NEW HAMPSHIRE. Manual de Membresía. Servicios de Membresía: TTY:

Transcripción

1 Manual de Membresía Servicios de Membresía: TTY:

2 Permanezca conectado con Meridian Sitio de Internet de Meridian: Visítanos en la página de internet: hoy mismo! Consejos de salud preventiva Directorio electrónico de Información sobre Manejo de Proveedores Médicos (para enfermedades y atención a encontrar un proveedor medico enfermos crónicos cerca de donde vives) Políticas de Privacidad Enlaces de internet útiles Información del programa de Boletines informativos para Coordinación de Atención nuestros afiliados Médica Y mucho más Escanea este código de respuesta rápida (QR) con el lector QR de tu teléfono celular inteligente o tableta, para visitar el sitio de internet de Meridian. Live Chat Si necesitas ayuda cuando estés navegando el sitio de internet de Meridian, platica con un representante de Servicios de Membresía usando el Live Chat. Live Chat es nuestro sistema de mensajería instantánea, donde podrás hablar con un Representante en vivo. Para usar esta función, visita Ahí verás el botón de Ayuda en vivo (Live Help), en la parte superior de la página. Haz clic en ese botón para iniciar el chat. Live Chat está disponible de lunes - viernes de 8 a.m. - 8 p.m. My MHP (Portal para nuestros afiliados) Disponible sólo para nuestros afiliados, My MHP es una manera fácil y segura de manejar tu información de salud. Puedes utilizar My MHP para: Pedir que te cambien de doctor PCP Reemplazar tu tarjeta de membresía Cambiar tu dirección o número de teléfono Solicitar un Manual de Membresía Localizar un doctor PCP, especialistas y proveedores médicos para el cuidado de la vista, en el área donde vives. Puedes inscribirte a My MHP en el sitio de Internet También puedes llamar a Servicios de Membresía al para obtener ayuda. Necesitarás el número de tu tarjeta de Medicaid para inscribirte. Descarga la aplicación para celular: MeridianRx Ver la página 23 para más

3 Estimado socio afiliado de Meridian, Gracias por elegir Meridian Health Plan! Estamos aquí para proporcionarte atención médica de calidad para ti y tu familia. Meridian Health Plan cubre una amplia variedad de servicios y beneficios. Este manual te ayudará a entender la cobertura que tienes, lo cual a su vez te ayudará a obtener los servicios de salud que necesites. Queremos que quedes satisfecho con los servicios de salud. Si tienes alguna pregunta, llama al número gratuito de Servicios de Membresía de Meridian al: También puedes visitar nuestra página de internet para más información ( Llama por favor a Servicios de Membresía al si necesitas una copia impresa de cualquier información de la página de internet. El Manual de Membresía de Meridian se revisa una vez al año. Si llega a haber cambios al manual, te lo notificaremos a través de boletines informativos y otras correspondencias. Gracias de nuevo por unirte a la familia Meridian. Deseándote buena salud, David B. Cotton, MD CEO Plan de Meridian Health

4 Índice Permanezca conectado con Meridian Carta de Bienvenida Números importantes Área de servicio Servicios de Membresía Tu tarjeta de membresía Notas importantes de identificación Servicios de Intérprete Deficiencias Auditivas y Visuales Transportación para visitas médicas de rutina Proveedor Primordial de Servicio Médico (PCP) Cómo escoger un doctor PCP Cómo cambiar de doctor PCP Cómo obtener atención médica con tu doctor PCP Atención Médica Urgente y de Rutina Necesitaré un especialista? Atención Hospitalaria Beneficios Servicios con cobertura de Meridian Servicios con cobertura de DHHS Servicios sin la cobertura de Meridian ni de DHHS Atención médica de Emergencias Autorización previa Cobertura de Farmacia y medicamentos con receta Lejos de casa Programas Especiales de Atención Médica Coordinación de Cuidados Médicos Coordinación de Atención a la Maternidad Coordinación de Atención a la Salud del Comportamiento Coordinación de Atención Médica para el control del peso Manejo de casos complejos Manejo de Enfermedades

5 Índice Salud Preventiva Salud Preventiva de los niños Salud Preventiva de la Mujer Mujeres Embarazadas Planificación Familiar Salud Preventiva del Hombre Recursos Communitarios de Salud Mujeres, Bebes y Niños (WIC por sus siglas en inglés) Primeros Apoyos y Servicios, Centrados en la Familia Programa de Medicaid para Escuelas Derechos y Responsabilidades Prácticas de Privacidad Fraude, Derroches y Abusos Quejas Apelaciones Otra Información Importante Cómo Meridian toma decisiones sobre la atención médica Nueva Tecnología Programa de Mejora de la Calidad Instrucciones de Salud por anticipado Si recibes una factura o estado de cuenta Coordinación de Beneficios Cómo cancelar tu inscripción con Meridian Health Plan Necesitas ayuda? Hablas español? Por favor contacta a Meridian al

6 Números Importantes En caso de Emergencia Servicios de Membresía de Meridian Health Plan TTY/TTD para personas con deficiencias auditivas Transporte (para cuando no hay emergencia) Servicios de Salud del Comportamiento MeridianRx (Farmacia) Servicios al Cliente de Medicaid de New Hampshire Mujeres, Bebes y Niños (WIC ) x Área de Servicio La red de atención médica de Meridian Health Plan incluye a Proveedores Primordiales de Servicio Médico (PCP), especialistas y hospitales en todo New Hampshire. Meridian está autorizado para atender en todo el estado de New Hampshire. Coos Grafton Carroll Belknap Sullivan Merrimack Strafford Cheshire Hillsborough Rockingham 5

7 Servicios de Membresía Bienvenido a Meridian Health Plan! Nuestro departamento de Servicios de Membresía está preparado para ayudarte a obtener el mayor provecho de Meridian. Puedes llamar al número gratuito de Servicios de Membresía al Lunes - viernes, de 8 a.m.-8 p.m. El Departamento de Servicios de Membresía puede ayudarte si necesitas: Más información acerca de los beneficios Ayuda para localizar un Proveedor Primordial de Servicio Médico (PCP) Cambiar de doctor PCP Una nueva tarjeta de membresía de Meridian o un manual Cambiar tu dirección o número de teléfono Obtener información sobre el plan básico Cuando llames, asegúrate de tener listo el número de tu tarjeta de Medicaid de New Hampshire. También puedes contactar a Servicios de Membresía a través de nuestro programa de ayuda en internet: Live Chat. Live Chat está listo para ayudarte de lunes - viernes de 8 am - 8 pm en el sitio de internet: Tu tarjeta de membresía Tendrás dos tarjetas de membresía o credenciales: tu tarjeta de membresía de Meridian y tu tarjeta de Medicaid de New Hampshire. Favor de traer ambas tarjetas todo el tiempo. La tarjeta de membresía de Meridian se verá así: Esta tarjeta de membresía de Meridian tendrá la siguiente información: Nombre del socio afiliado Número de la tarjeta de Medicaid Fecha de nacimiento Información de contacto y nombre de tu doctor PCP Número de teléfono de Servicios de Membresía Otras instrucciones especiales 6

8 La tarjeta de Medicaid de New Hampshire se verá así: Esta tarjeta de Medicaid tendrá la siguiente información: Nombre del Socio afiliado Número de identificación de Medicaid Notas Importantes de identificación Lleva ambas tarjetas de identificación contigo cuando vayas al médico o a la farmacia No permitas que ninguna otra persona use tus tarjetas Puede que también tengas que mostrar una identificación con fotografía. Esto se hace para asegurarse de que la persona correcta sea la que esté utilizando la tarjeta Cuando tengas un bebé, comunícate con el trabajador social de Medicaid de Nueva Hampshire asignado a tu caso, lo más pronto posible. El trabajador social lo agregará a tu expediente. Esto inicia el proceso de inscripción de tu bebé en Meridian Cuando tengas un bebé, tu bebé quedará bajo la cobertura médica del plan Meridian al momento de nacer. Tienes que llamar al número de teléfono de Servicios de Membresía para decirnos: la fecha de cuando diste a luz, el nombre de tu bebé, el número de la tarjeta de Medicaid de tu bebé que te haya dado el trabajador que maneja tu caso. El bebé recibirá una tarjeta de membresía e información dentro de 30 días Si necesitas ayuda para elegir un doctor PCP para tu bebé, por favor llama a Servicios de Membresía al Si tu nombre llega a cambiar, llama a tu trabajador social para actualizar los registros Si aún no tienes la tarjeta de membresía, por favor llama a Servicios de Membresía al para que te ayuden. Si todavía no tienes la tarjeta de Medicaid New Hampshire, llama por favor a Servicios al cliente de Medicaid de New Hampshire al x4344. Servicios de Intérprete Meridian conseguir un intérprete que te ayude a comunicarte con nosotros o con tu médico, en cualquier idioma. Los servicios de interpretación son gratis para los socios afiliados de Meridian. Llama por favor a Servicios de Membresía para que te ayuden. Hablas español? Por favor contacta a Meridian al

9 Deficiencias Auditivas y Visuales Para nuestros socios afiliados con problemas de audición, ofrecemos Servicios de TTY / TTD sin costo alguno. La línea TTY / TTD está disponible las 24 horas del día los 7 días de la semana en el número También tenemos en internet el programa de ayuda Live Chat donde puedes mandarle mensajes instantáneos a un Representante de Servicios de Membresía. Puedes usar Live Chat Lunes a Viernes De 8 am - 8 pm en el sitio de internet: Para nuestros socios afiliados con problemas de visión, ofrecemos el Manual de Membresía de Meridian y otros materiales, en Braille. Nuestra página de internet también cuenta con botones para agrandar la letra para que sea más fácil de leer. Transportación para visitas médicas de rutina Los socios afiliados de Meridian cuentan con opciones de transportación de ida y de regreso para ir al doctor, a citas de salud mental, a las farmacias, con los proveedores de equipos médicos duraderos y a los Centros de Salud Comunitarios. También puedes obtener el reembolso de la gasolina que uses para trasladarte de ida y vuelta al consultorio del doctor. Tienes que llamar al por lo menos cinco días antes de tu cita para hablar acerca de tus opciones. Si quieres el reembolso de gasolina, debes llamar antes de tu visita al consultorio. Cuando llames para obtener información de transporte o reembolso de gasolina, ten preparado: Tu nombre, número de tu tarjeta de Medicaid y fecha de nacimiento La dirección y número de teléfono a donde tienen que ir por tí La dirección y número de teléfono a donde vas a ir La fecha y hora de la cita El nombre de tu proveedor médico Para aprender más acerca de tus opciones de transporte o para cancelar tu viaje, por favor llama al Si tienes que cancelar tu viaje, debes hacerlo tan pronto como te sea posible. Si necesitas transporte para una cita por enfermedad o urgencia que ocurra en menos de cinco días, por favor llama a Servicios de Membresía para obtener ayuda para arreglar la transportación. 8

10 Proveedor Primordial de Servicio Médico La mayor parte de tu atención médica será proporcionada por tu Proveedor Primordial de Servicio Médico (doctor PCP). Tu doctor PCP te mandará con otros proveedores en caso que necesites atención especializada. También tu doctor PCP trabajará junto contigo para mantenerte saludable. Qué es un Proveedor Primordial de Servicio Médico? Un proveedor primordial de servicio médico es una persona que practica la medicina. Un proveedor puede ser un doctor, una enfermera, un asistente de médico o cualquier persona que aparece en Cómo escoger un doctor PCP. Cómo escoger un doctor PCP Con Meridian Health Plan, puedes escoger tu propio doctor PCP. Puedes tener un PCP para toda la familia o puedes escoger varios PCP para cada miembro de la familia. Puedes escoger cualquiera de los siguientes proveedores médicos como tu doctor PCP: Un médico general Especialista en Medicina Familiar Practicante Licenciado en Enfermería (enfermera con capacitación especial) Asistente médico (supervisado por un médico) Internista (doctor o proveedor médico para adultos) Pediatra (doctor o proveedor médico para los niños / adolescentes) Ginecólogo obstetra (OB/GYN) (doctor o proveedor médico para las mujeres) LLAVES para la ATENCIÓN El consultorio de tu doctor PCP es tu centro de atención médica. Allí se coordinarán todos los aspectos relacionados con la atención médicay se asegurarán de que obtengas los servicios que necesites. Por favor, llama a Servicios de Membresía de inmediato para escoger a tu doctor PCP. El departamento de Servicios de Membresía puede ayudarte a encontrar un PCP en el área por donde vivas. Si no escoges un PCP al completar el papeleo de inscripción, Meridian escogerá uno por tí. También puedes encontrar un doctor PCP con el Directorio de Proveedores Médicos en nuestra página de internet: 9

11 El Directorio de Proveedores Médicos incluye doctores PCP, sus direcciones, los horarios del consultorio y los idiomas que hablan. También puedes utilizar este Directorio para encontrar especialistas, hospitales, farmacias y otros tipos de apoyo a la atención médica. Si deseas obtener una copia impresa del Directorio de Proveedores Médicos por favor llama a Servicios de Membresía. También en el Directorio de Proveedores podrás encontrar más información sobre las especialidades y los títulos profesionales de los proveedores médicos, incluyendo la facultad de medicina donde estudió, donde hizo la residencia y la certificación de la Barra Médica, o bien, visita los siguientes sitios de internet: Barra Americana de Especialidades Médicas: Asociación Médica Americana: Asociación Americana de Osteopatía: Cómo cambiar de doctor PCP En Meridian queremos que estés contento con tu doctor PCP. Si deseas cambiar de doctor PCP, llama a Servicios de Membresía para decirles qué nuevo doctor PCP te gustaría tener. También puedes pedir cambiar de doctor PCP a través del Portal para Socios Afiliados en internet: My MHP. Visita para saber más sobre esto. Si tu doctor PCP deja la Red de Proveedores de Meridian Health Plan, te enviaremos una carta. Se te dará otro PCP que quede a 30 minutos o a 30 millas de donde vivas. O también puedes escoger otro doctor PCP del Directorio de Proveedores. Meridian trabajará junto contigo para asegurarse de que tus necesidades de atención médica queden satisfechas. Meridian dará seguimiento del número de veces que cambies de doctor PCP. Meridian tiene el derecho de revisar tu solicitud de cambio para en caso de que llegue a afectar la coordinación de tu atención médica. Cómo obtener atención médica con tu doctor PCP Tu PCP llegará a conocerte bien y estará a tu disposición cuando necesites asistencia médica. El consultorio de tu doctor PCP es tu centro de atención médica. El consultorio organizará toda tu atención médica y se asegurará de que recibas la atención que necesites. Ahí se mantendrán todos sus registros médicos. Obtendrás una mejor atención médica dado que tu PCP conocerá todas las necesidades para el cuidado de tu salud. Si tienes alguna pregunta sobre tu salud o atención médica, puedes comunicarse con el consultorio de tu doctor PCP las 24 horas del día, los 7 días de la semana. 10

12 LLAVES para la ATENCIÓN Para ayudarte a hablar con tu doctor, el programa Ask Me 3 dirigido por la Fundación Nacional de Seguridad para el Paciente te proporciona tres preguntas para hacerle a tu proveedor médico en una cita de atención médica ya sea para ti o para un ser querido. Las preguntas son: 1 Cuál es mi problema mayor? 2. Qué tengo que hacer? 3. Por qué es importante que lo haga? Hacer preguntas te ayudará a saber cómo mantenerte sano o como mejorar tu salud. Para obtener más información acerca de Ask Me 3, visita Ask Me 3 es una marca comercial registrada de la Fundación Nacional de Seguridad para el Paciente (NPSF). Meridian Health Plan no está afiliado con NPSF o avalado por dicha fundación. Cuando necesites ver a tu doctor PCP, llama al consultorio para hacer una cita. Recuerda: Servicios de Membresía de MHP puede ayudarte a hacer la cita. La cita es importante: tómala en serio y llega al consultorio puntualmente. Si no puedes asistir a tu cita, llama al consultorio tan pronto como puedas. Puedes pedir una nueva cita cuando llames para cancelarla. Si no llamas para cancelarla, algunos consultorios no te permitirán realizar otra cita. LLAVES para la ATENCIÓN Qué debes llevar cuando visites a tu doctor PCP? Tu tarjeta de membresía de Meridian Tu tarjeta de Medicaid Una identificación con fotografía Todos los medicamentos que tomes, incluyendo vitaminas y medicamentos de venta libre Una lista de las preguntas que quieras hacer 11

13 Cuando vayas a tu cita, tendrás que esperar unos minutos luego de registrarte. Después, vas a tener que esperar otros minutos más en el cuarto de examinación. El tiempo normal de espera es de 30 minutos. A veces el tiempo de espera es mayor cuando el proveedor médico tiene una emergencia. Los tiempos de espera en las clínicas donde te atienden sin cita previa, también son más largos. Atención médica urgente y de rutina La atención urgente es para dolencias como dolor de garganta, infección de oído o fiebre, las cuales deben ser examinadas a la brevedad posible pero no ponen en riesgo tu vida. Para atención urgente, tu doctor PCP debe programarte una cita en un plazo de horas. La atención médica de rutina es para situaciones como consultas médicas de bienestar, exámenes médicos escolares, análisis de detección, exámenes de la vista, análisis de laboratorio y radiografías anuales. Para atención médica de rutina de adultos, tu PCP debe programarte una cita en un plazo de 30 a 45 días. Para niños menores de 18 meses, tienes que conseguir la cita en un plazo de dos semanas. Para niños mayores de 18 meses, tienes que conseguir cita en un plazo de cuatro semanas. Llama a Servicios de Membresía si tienes alguna pregunta sobre los tiempos de espera para las citas. Los socios afiliados de Meridian pueden solicitar que se les den servicios médicos no urgentes fuera del condado o fuera del estado de donde vivan en ciertas situaciones. Antes de que se aprueben estos servicios solicitados, las solicitudes son examinadas por un Director Médico de Meridian quien determinará: Si es médicamente necesario; Si el servicio se puede obtener de un proveedor médico de la red; y Si el proveedor médico que esté fuera del estado tiene los títulos profesionales y las licencias adecuadas Por favor, consulte la página 15 para obtener más información sobre atención médica de emergencia fuera de la red. Por favor, consulte la página 24 para obtener más información sobre la recepción de los servicios fuera de casa. Necesitaré un especialista? Tu doctor PCP está capacitado para ofrecerte la mayoría de tu atención médica. Si tu doctor PCP considera que necesitas un especialista, trabajará junto contigo para escoger uno. Tu doctor PCP organizará las cosas para tu atención médica con el especialista. 12

14 Qué es un especialista? Un especialista es un médico para ciertos tipos de atención médica como cardiología (salud del corazón), ortopedia (salud de huesos y articulaciones) o ginecología (salud de la mujer) Puedes recibir atención de cualquier proveedor de la red Meridian sin necesidad de una orden de referencia. Utiliza el Directorio de Proveedores Médicos de Meridian en internet para encontrar una lista de especialistas, doctores PCP y otros proveedores médicos en el área donde vives, que estén dentro de la red. Para más información, llama a Servicios de Membresía al Atención hospitalaria Cuando necesites atención médica en un hospital, tu doctor PCP hará por ti los arreglos necesarios. En caso de una emergencia, otro médico del hospital puede cumplir la función de tu doctor PCP para asegurarse de que obtengas la atención que necesites. La atención hospitalaria es como para dar a luz, o para atenderse por una enfermedad maligna. También incluye toda la atención médica que obtengas en el hospital, como análisis de laboratorio o radiografías. Si recibes atención médica en un hospital pero tu doctor PCP no fue el que ordenó dicha atención médica, llámalo tan pronto como seas admitido (registrado) en el hospital. Si no puedes llamar, pídele a un familiar o a un amigo que se comunique con tu doctor PCP. Va a ser muy importante que llames a tu doctor PCP inmediatamente y hagas una visita al consultorio dentro de los siete días posteriores de haber sido dado de alta. Durante esta consulta de seguimiento en el consultorio del doctor, puedes hablar y organizar tu cuidado médico luego de haber salido del hospital. Beneficios Servicios cubiertos por Meridian Esta es una lista de servicios que el Plan Meridian cubre para nuestros socios afiliados. Tu certificado de cobertura (CoC) tiene la lista completa de servicios bajo esta cobertura. Si deseas obtener una copia impresa del CoC o tienes preguntas sobre tus beneficios, llama a Servicios de Membresía al NOTA: Los socios afiliados de Meridian NO tienen que hacer ningún pago extra por servicios médicos dentro de la cobertura. 13

15 Salud Mental Atención ambulatoria de salud mental La salud mental es un tipo de atención médica que ofrece servicios de salud mental y consejería. Meridian cubre estos servicios de salud mental. Para estos servicios médicos no necesitas una orden de referencia. Nuestro personal de salud mental puede ayudarte a obtener los servicios que necesites. Por favor llámanos al , ya que podemos ayudarte a encontrar un proveedor médico y hacer una cita. Todos los servicios son confidenciales. Servicios de salud mental / servicios psiquiátricos Servicios por abuso de sustancias Servicios del Centro Comunitario de salud Mental (CMHC) Atención médica infantil Atención del recién nacido Inmunizaciones y vacunas Servicios de Evaluaciones Periódicas Tempranas, Diagnóstico y Tratamiento (EPSDT) (menores de 21 años) Análisis de plomo Prótesis auditivas (menores de 21 años) Visitas al consultorio Las consultas con un psiquiatra son ilimitadas. Si estás viendo otro tipo de proveedor médico que no sea psiquiatra: a los socios afiliados de 21 años en adelante se les cubre hasta 18 consultas, a los socios afiliados menores de 21 se les cubre hasta 24 consultas. Los servicios para pacientes internados en hospitales psiquiátricos, los servicios ambulatorios con hospitalización psiquiátrica parcial y los servicios de salud mental por enfermedades mentales graves o trastornos emocionales graves están cubiertos. Por favor llámanos al Los servicios por abuso de sustancias están cubiertos si son en centros de cuidados intensivos y clínicas de servicios médicos. Los servicios que recibas en el Centro Comunitario de Salud Mental local están cubiertos. Los exámenes médicos de los recién nacidos están cubiertos. Las circuncisiones realizadas en los varones recién nacidos antes de salir del hospital están cubiertos. Puedes conseguir las en el consultorio de tu doctor PCP o en el Centro de Salud Comunitario. Las Inmunizaciones y vacunas están cubiertas de acuerdo con el calendario de vacunación de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y la Academia Americana de Pediatría. Los servicios cubiertos incluyen: Consultas de rutina para niños Evaluación del desarrollo Examen de la vista Evaluación del Comportamiento Vacunas Exámenes auditivos Los análisis de plomo en la sangre son un servicio cubierto y se puede hacer en el consultorio del doctor PCP o el Centro de Salud de la Comunidad. El primer análisis de plomo en la sangre se debe hacer antes de que el niño cumpla 1 año de edad. Una segundo análisis se debe hacer antes de que el niño tenga 2 años de edad. También están cubiertos los análisis de plomo en la sangre para los niños entre 3-6 años de edad si nunca se los hicieron antes. No hay límite en las evaluaciones o consultas auditivas. Por favor, pónte en contacto con tu PCP para obtener una orden de referencia. Puede que necesites autorización previa y tu información clínica para obtener estos dispositivos. Las consultas de bienestar general para niños, las consultas de rutina y las consultas por enfermedad están cubiertas. Los exámenes médicos para la escuela y los deportes están cubiertos. Los servicios de pediatría y de practicante de enfermería familiar certificado están incluidos. 14

16 Atención médica infantil Barniz de Fluoruro Atención médica de la Mujer Recetas de anticonceptivos Planificación familiar Obstétrica y atención a la maternidad Atención médica para el bienestar de las mujeres Esterilización Abortos Se cubren si están en el formulario de medicamentos y si son recetados por un proveedor médico: Los Anticonceptivos orales, las inyecciones y diafragmas Depo-Provera Las píldoras anticonceptivas de emergencia, según sea necesario La planificación familiar ofrece asesoría, suministros, anticonceptivos, consulta general de rutina y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual (ITS). Los servicios de planificación familiar son privados. Tu doctor PCP o el obstetra / ginecólogo (OB / GYN) también pueden proporcionar estos servicios. A cada embarazada con membresía, Meridian le proporciona un coordinador de atención a la maternidad que la ayudará a encontrar y organizar la atención médica necesaria. El cuidado médico en hospital y con el doctor antes de que nazca tu bebé (atención prenatal), en el parto y luego del nacimiento del bebe (atención posparto) están cubiertas. Las socias afiliadas pueden elegir un Obstetra (OB) o ginecólogo/obstetra para la atención prenatal y la atención posparto, sin necesidad de una orden de referencia. La atención médica con una partera certificada, las clases de parto y las clases de crianza están cubiertas. No se necesita autorización previa. Nuestras socias afiliadas pueden consultar a un obstetra o ginecólogo / obstetra para consultas de rutina, mamografías, pruebas de Papanicolaou y planificación familiar. No se necesita orden de referencia. La esterilization requiere autorización previa. Están cubiertos si son médicamente necesarios según lo defina la ley estatal de New Hampshire. Sala de Emergencias y Atención Médica Urgente/Servicios en Hospital Atención médica en la sala de emergencias, cuidado médico posterior a la estabilización, ambulancias y otros transportes de emergencia. Los niños de 6 meses a 3 años de edad pueden recibir un examen bucal y barniz de fluoruro durante las consultas regulares de bienestar del niño, hasta dos veces por año. * Los doctores PCP y pediatras deben estar capacitados por la Academia Americana de Pediatría y certificados anualmente. La atención en la sala de Emergencias es para situaciones médicas que pongan en riesgo tu vida o que puedan provocarte un daño grave a la salud si no recibes atención en forma inmediata. A continuación se detallan algunos ejemplos de emergencias: Convulsiones Hemorragia incontrolable Dolor en el pecho Temperatura alta Problemas graves para respirar Heridas de arma blanca o arma de fuego Pérdida del conocimiento (mareos o desmayos) Huesos fracturados La atención de emergencias es un beneficio dentro de nuestra cobertura que no necesita autorización previa y que puede recibirse fuera de la red, el c ual incluye la atención médica posterior a la estabilización. La atención médica posterior a la estabilización incluye todos los servicios relacionados con un cuadro clínico de urgencias que se le brindan a un socio después de haber sido estabilizado, con el fin de mantener estable su condición o para mejorar o resolver su cuadro clínico. Los servicios de ambulancia para traslado de emergencia también son un beneficio dentro de la cobertura. 15

17 Sala de Emergencias y Atención Médica Urgente/Servicios en Hospital Atención médica para pacientes internados Consultas de atención médica urgente Atención médica ambulatoria Rehabilitación Cardiaca y pulmonar Atención médica a domicilio Visitas al consultorio Enfermera Registrada de Práctica Avanzada Terapia de rehabilitación Queda cubierta cuando sea médicamente necesaria. Aplica a los hospitales y centros de rehabilitación. Favor de consultar la página 20 para la cobertura de los centros de enfermería especializada. Puede que sea necesaria una autorización previa. La atención médica urgente se necesita cuando hay problemas que requieren atención médica inmediata, pero que no ponen en riesgo la vida. A continuación se detallan algunos ejemplos de atención médica urgente: Dolor de garganta o tos Dolor de espalda Dolor de cabeza por tensión Dolor de oído Síntomas de resfrío o gripe Orinar con frecuencia Malestares menores Lesiones menores Las consultas en un centro de atención médica urgente son un beneficio cubierto. Queda cubierta cuando sea medicamente necesario, con autorización previa. Atención médica de enfermería especializada y otros servicios de enfermería especializada, como la terapia física y asistentes de enfermería con licencia, a domicilio, quedan cubiertos cuando sean médicamente necesarios. Se requiere autorización previa. Las visitas al consultorio (exámenes físicos de rutina, atención médica de rutina y consultas por enfermedad) tienen cobertura. Nuestros afiliados pueden ver a una enfermera registrada de práctica avanzada (APRN) para recibir atención médica. Los siguientes quedan cubiertos cuando sean médicamente necesarios para restaurar la función después de una enfermedad grave o lesión: Fisioterapia Terapia ocupacional Terapia del lenguaje. Servicios de Cuidado Personal Guardería Médica para adultos Servicio privado de enfermería Atención especializada (consultas médicas y clínicas) Hay un límite de un total de 80 unidades. Cada unidad es de 15 minutos de duración. Una sesión puede incluir múltiples unidades. Estas 80 unidades se pueden utilizar para 1 terapia o una combinación de terapias. Servicios de Cuidado Personal te ayuda con actividades de la vida diaria (bañarse, vestirse, preparar la comida y a hacer las compras) y están cubiertos cuando sean médicamente necesarios. Requieren autorización previa. Guardería Médica para Adultos ofrece un descanso a los que cuidan un enfermo en casa, mientras que el socio afiliado enfermo recibe la prestación de servicios de salud, servicios terapéuticos y actividades sociales que sean medicamente necesarios. Se requiere autorización previa. Servicio privado de enfermería le brinda atención de enfermería en el hogar a nuestros socios afiliados que necesiten servicios de enfermería continua, que vaya más allá de la atención médica a domicilio. Este servicio queda con cobertura cuando sea médicamente necesario. Se requiere autorización previa. No se necesita autorización para las consultas con doctores especialistas. Habla con tu doctor PCP acerca de si necesitas o no consultar a un médico de atención especializada. Tu doctor PCP te referirá con un especialista cuando sea necesario. 16

18 Atención médica ambulatoria Procedimientos de evaluación y diagnóstico Cirugía Cirugías para pacientes hospitalizados, pacientes externos ambulatorios, de emergencia y de reconstrucción Trasplantes de órganos Cuidados Paliativos Cuidados paliativos Otros Programas y Servicios con Cobertura Tratamiento del Asma Coordinación de Cuidados Médicos Las pruebas de laboratorio (incluyendo análisis de sangre, análisis de orina, análisis con tira reactiva, cultivos de orina y pruebas de embarazo), los servicios de radiología (rayos X) y otros servicios de diagnóstico, tienen cobertura. Ciertos servicios de radiología (rayos X para diagnóstico) están limitados a 15 por año. Puede que los servicios de audiología necesiten autorización previa. Las cirugías para pacientes hospitalizados y ambulatorios/externos están cubiertas cuando sean solicitadas por un proveedor médico de Meridian. Se requiere autorización previa para todas las admisiones programadas de hospitalización de pacientes y algunos servicios selectos. Las Cirugías ambulatorias/externas pueden realizarse en el departamento ambulatorio de un hospital o en un centro de atención quirúrgica independiente. La cirugía por emergencias médicas es un beneficio con cobertura. La cirugía plástica tendrá cobertura cuando sea médicamente necesaria para tratar una enfermedad o lesión. La cirugía oral queda con cobertura sólo cuando es para enfermedades de la boca y la mandíbula y lesiones cuando y no estaba planeada. La cirugía de reconstrucción de senos queda cubierta cuando es después de una mastectomía (extirpación del seno). La de reducción de senos tiene cobertura cuando sea médicamente necesaria y requiere autorización previa. Los trasplantes de órganos tienen cobertura. Requieren autorización previa. La atención médica en un centro de cuidados paliativos es para personas con una enfermedad que limita el tiempo de vida según lo decidido por su doctor. La mayoría de las veces, se ofrece en el hogar del paciente. Tu doctor te ayudará a coordinar la atención médica que necesites. La atención en un centro de cuidados paliativos requiere autorización previa. El equipo, los suministros y los servicios que están bajo cobertura incluyen medidores de flujo máximo, algunos espaciadores, nebulizadores y algunas máscaras, las consultas regulares con los proveedores médicos, las consultas con especialistas, otros suministros, así como algunos medicamentos para el asma. Tienen cobertura únicamente los medicamentos para el asma que se encuentran en el formulario de medicamentos. En Meridian podemos arreglar que asistas a un programa certificado educativo sobre el asma. La Coordinación de Cuidados Médicos es un programa que te enlaza con aquellos servicios y recursos que te ayudarán a mejorar tu salud, al mismo tiempo que coordina con tu equipo de atención médica y tus doctores, tu cuidado médico. Hay muchos niveles de la Coordinación de Cuidados Médicos, incluyendo Manejo de Casos Complejos, Coordinación de Atención a la Maternidad, Coordinación de la Salud del Comportamiento y Control del Peso. Manejo de Enfermedades Consulta la página 24 para más información acerca de este programa. El Manejo de Enfermedades es para los socios afiliados que tienen asma, diabetes, enfermedades del corazón y enfisema / COPD. El programa de Manejo de Enfermedades trabaja junto contigo y tus proveedores médicos para mantenerte por buen camino. Consulta la página 28 para más información. 17

19 Otros Programas y Servicios con Cobertura Atención a la Diabetes El equipo, los suministros y los servicios que tienen cobertura incluyen algunos glucómetros y lancetas, dispositivos para la inyección de insulina, bombas, algunas jeringas y agujas y zapatos terapéuticos moldeados. Todos los servicios requieren de receta médica. Puede que algunos servicios requieran autorización previa. El asesoramiento sobre nutrición para diabéticos con un instructor certificado en diabetes, queda cubierto para todos nuestros socios afiliados. Diálisis Equipo médico Duradero (DME por sus siglas en inglés) Atención médica de los ojos y lentes Aparatos para el oido Clases/ asesoramiento sobre nutrición (recetadas por un médico) Cuidados de Podología (pie) Las recetas y medicamentos de venta libre (OTC por sus siglas en inglés) Los glucómetros y otros suministros se te envían de forma gratuita a través de Healthy Living Medical Supply. Si tienes preguntas acerca de tu medidor o necesitas más suministros, llama a Healthy Living Medical Supply al La diálisis y otros servicios médicamente necesarios se proporcionan para la etapa terminal de la enfermedad renal. El Equipo Médico Duradero (DME) consiste en elementos que tienen un propósito médico. No se utilizarían si la persona no estuviera enferma. Las sillas de ruedas y camas de hospital son ejemplos de DME. Meridian cubre la mayoría de los suministros y el equipo DME, pero necesitarás una receta de tu médico y tienes que usar un proveedor de DME que participe con Meridian. Algunos DME también pueden requerir una determinación de necesidad médica y / o autorización previa de Meridian. El exámen de la vista está cubierto cada 12 meses (una vez al año). El reemplazo de lentes está cubierto únicamente cuando tu prescripción cambie por 0.5 dioptrías o más. Las reparaciones sólo a las partes rotas de los lentes, se te cubren una vez al año. La evaluación o consulta auditiva tiene cobertura cada 2 años. Favor de ponerte en contacto con tu doctor PCP para obtener una orden de referencia. Puede que necesites autorización previa y tu información clínica para obtener estos aparatos. Los Servicios o el Asesoramiento Nutricional deben ser dados por un dietista certificado. Queda con cobertura cuando se proporciona para ciertas condiciones médicas. Tienes que ser referido por un doctor de Meridian. Tu doctor PCP puede enviarte a un podólogo para atención médica especializada. Las consultas para cuidado de los pies se limitan a 4 por año. Meridian es un plan en el que los medicamentos genéricos son los obligatorios. Un medicamento genérico es lo mismo que un medicamento de marca. Siempre se te darán medicamentos genéricos mientras que estén disponibles. Todos los medicamentos tienen un límite de suministro de 30 días por receta. Se te cubren muchos medicamentos de venta libre mientras que sean recetados por un proveedor médico de Meridian. Meridian no cubrirá los medicamentos con receta que se prescriban para experimentación, investigación, o con indicaciones, dosis o vías de administración no aprobadas por la FDA (Departamento de Administración de Comida y Narcóticos). Para más detalles, por favor consulta el formulario del Meridian en el sitio de internet: También puedes llamar a Servicios de Membresía al para solicitar una copia impresa o si tienes alguna pregunta. Protésis y ortopedia Los socios afiliados de 18 años en adelante tendrán que pagar $1 por su parte para surtir recetas con medicamentos genéricos y $2 de su parte para surtir recetas con medicamentos de marca. No hay que hacer ningún pago cuando se surten recetas para nuestros afiliados menores de 18 años. Estos artículos requieren autorización previa. 18

20 Otros Programas y Servicios con Cobertura Programa para el control del peso Medicamento para desistir de fumar (dejar de fumar) Transporte (cuando no hay emergencia) Camioneta con acceso a silla de ruedas Centro de Salud Comunitario (CHC por sus siglas en inglés) Clínicas Rurales (RHC por sus siglas en inglés) Otros Programas y Servicios con Cobertura Exenciones de servicios basados en el hogar y la comunidad. Los programas para controlarse el peso son un beneficio con cobertura siempre que sean médicamente necesario. Anterior es requisito tener una autorización previa. Solo algunos medicamentos para dejar de fumar tienen cobertura. Estos medicamentos pueden requerir autorización previa o terapia escalonada antes de que poder recibirlos. Hay muchas opciones de transporte disponibles, de ida y vuelta para ir al consultorio del doctor, a las citas relacionadas con salud mental, a la farmacia, con los proveedores de DME y a los Centros Comunitarios de Salud. Por favor llama al para preguntar sobre tus opciones de transporte. Se cubren hasta 24 viajes, ya sea de ida o de ida y vuelta. Si necesitas más de 24 viajes, requieres de autorización previa. Por favor llama a para arreglar la transportación en camioneta con acceso a silla de ruedas. Un Centro de Salud Comunitario (CHC) ofrece atención primaria y atención preventiva de la salud. Un CHC también puede ofrecerte servicios de salud bucal y mental. Puedes ir a cualquier CHC de cualquier condado. Para esto no necesitas una orden de referencia de tu doctor PCP. Las clínicas rurales (RHC) dan atención a la salud en zonas rurales con pocos médicos. No se requiere autorización para obtener servicios en las clínicas rurales. Siempre y cuando estés inscrito en Meridian Health Plan, no hay un máximo anual o de por vida de cobertura de beneficio. Meridian Health Plan no te negará ningún servicio, basados únicamente en razones de objeción moral o religiosa. Meridian Health Plan es solamente responsable de los servicios autorizados por Meridian o de los que requieran cobertura de acuerdo con el contrato firmado con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de New Hampshire. Servicios con la cobertura del Departamento de Nueva Hampshire de Salud y Servicios Humanos (DHHS por sus siglas en inglés) La siguiente es una lista de los servicios médicos que cuentan con la cobertura del DHHS. Tienes que usar tu tarjeta de Medicaid de New Hampshire para obtener estos servicios. Esta lista no incluye completamente todo. Las exenciones de Servicios Basados en el Hogar y la Comunidad de New Hampshire (HCBS por sus siglas en inglés) son los programas de Medicaid del gobierno federal que tienen reglas separadas o exenciones. Esto te da más opciones de cómo y dónde recibir los servicios. Están a disposición de las personas con discapacidad y las personas mayores que necesitan servicios y apoyos que les permitan permanecer en sus hogares. New Hampshire tiene actualmente 3 exenciones de Medicaid HCBS: Discapacidades del Desarrollo Trastornos cerebrales Adquiridos Apoyo en casa Por favor, póngase en contacto con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de la Oficina de Servicios de Desarrollo de New Hampshire en el x 5034 o para ver si tu o un miembro de tu familia es elegible para una de estas exenciones. 19

21 Otros Programas y Servicios con Cobertura Cuidados dentales (menores de 18 años) El cuidado dental regular es bueno para la salud. El programa de Medicaid del Estado Nueva Hampshire cubre la atención dental para todos los inscritos en Medicaid a través del programa Sonrisas de New Hampshire. No necesitas una orden de referencia de tu doctor PCP para ver al dentista. Los niños deben empezar a ir con el dentista desde los dos años de edad. El dentista revisará el desarrollo dental de tu hijo. Puedes aprender cómo mantenerle los dientes sanos. Para encontrar un dentista, llama al programa Sonrisas de New Hampshire al x 4344 o También tenemos disponibles servicios de traducción o de interpretación. Llama al x 8361 o para estos servicios. También puedes llamar a Servicios de Membresía al para más información. Centros de Enfermería Especializada Programa para desistir de fumar (dejar de fumar) * Meridian cubre un examen oral y el barniz de fluoruro para niños de 6 meses - 3 años en las consultas regulares para el bienestar del niño hasta dos veces por año. Consulta la página 15 para obtener más información. Los servicios que no están cubiertos por Meridian están cubiertos por el programa Medicaid de New Hampshire. La Línea de Ayuda de New Hampshire contra el Tabaco puede ayudarte a dejar el tabaco. Este programa gratuito te proporciona asesores capacitados para ayudarte a dejar de fumar. Llama a la Línea de Ayuda de New Hampshire contra el Tabaco, al 800-QUIT-NOW ( ) o visita Los usuarios de TTY pueden llamar al Para obtener sugerencias que te ayuden a dejar de fumar, llama al GET-A-TIP ( ). Servicios sin la cobertura de Meridian o del DHHS La siguiente lista no incluye completamente todo: Cualquier servicio que no haya sido aprobada por su doctor PCP, excepto la atención de emergencias, atención de bienestar de la mujer, atención de maternidad, cuidado de salud mental, inmunizaciones, planificación familiar, las visitas de CHC, visitas pediátricas y cuidado de la vista o bien, como se indique en este manual Cirugía cosmética electiva Medicamentos procedimientos o equipo experimentales y/o de investigación Atención a la infertilidad y medicina para la disfunción eréctil Cualquier servicio que no sea médicamente necesario Médicamente necesario significa que los servicios tendrán cobertura para prevenir, diagnosticar, corregir, mejorar o curar enfermedades que pongan en peligro la vida, causen dolor, den lugar a una enfermedad o que puedan causar o empeorar una discapacidad o defecto físico Los servicios médicamente necesarios deben ser apropiados para una cuestión específica de salud o cuando no hay opción para otro tipo de atención igualmente eficaz 20

22 Atención Médica de Emergencias La atención de emergencias es para las situaciones médicas que ponen tu vida en peligro o que pueden provocar un daño grave a la salud si no se recibe atención en forma inmediata. A continuación se detallan algunos ejemplos de emergencias: Cortes o quemaduras graves Lesiones en la cabeza o los ojos Dolor en el pecho Fiebre alta Problemas graves para respirar Heridas de arma blanca o de bala Pérdida del conocimiento (desmayo o desvanecimiento) Huesos fracturados Si crees que necesitas ir a la sala de emergencias, no manejes tú mismo al hospital. Si no hay nadie que te lleve, llama al 911. Si no hay el servicio del 911 en el área donde vives, llama al servicio de la ambulancia más cercano a tu domicilio. Meridian Health Plan cubre la atención médica proporcionada en cualquier sala de emergencias, independientemente de si la sala de emergencias forma parte o no de la red de Meridian. No necesitas autorización previa para recibir atención en emergencias, incluyéndose la atención médica de estabilización posterior. Dicha atención de estabilización posterior incluye toda la atención relacionada con un problema de salud de emergencia médica, que se da luego de que uno de nuestros afiliados se ha estabilizado. La estabilización da a nuestros afiliados la oportunidad de mantener su condición estable o para mejorar o resolver su condición. Después de ir a la sala de emergencias, debes llamar a tu PCP dentro de un término de 24 horas. Tu PCP se asegurará de darte el seguimiento médico que necesites. No estás seguro? Llama a tu doctor PCP. Puedes llamar a tu doctor PCP las 24 horas, los 7 días de la semana. Tu doctor PCP puede ayudarte a decidir si necesita atención de emergencia. Si tu doctor PCP no te devuelve la llamada, llama a la línea de atención fuera de horario de Meridian al Autorización Previa Qué es la autorización previa (PA por sus siglas en inglés)? Meridian cubre muchos servicios y medicamentos sin una orden de referencia o sin revisión médica. Sin embargo, algunos servicios, como la cirugía y algunos medicamentos necesitan autorización previa. En cuanto a los servicios médicos, tu proveedor médico tiene una lista de servicios que requieren autorización previa. Si necesitas un servicio que requiere esta PA, tu proveedor médico tiene que llenar un formulario de solicitud de Autorización Previa y enviarlo a Meridian. Consulta la página 23 para obtener información sobre PAs para la farmacia. Nota: Se debe aprobar la solicitud de autorización previa antes de poder recibir el servicio. 21

23 Cómo sabré si la PA es aprobada? Tu doctor será notificado una vez que se apruebe la PA. Llama a tu médico para verificar el estatus de la autorización. Si tu médico no conoce el estatus, llama a Servicios de Membresía. Tenía una PA con un Plan de Medicaid diferente. Mi PA se transferirá con Meridian? La PA será validada hasta por un máximo de 90 días de calendario para asegurar la continuidad de la atención médica, si tu doctor está de acuerdo en seguir dándote tratamiento. A las mujeres afiliadas con Meridian que están en su segundo o tercer trimestre del embarazo o hasta 60 días de haber dado a luz se les permitirá continuar recibiendo los servicios. Mi PA sigue aplicando si me cambio de plan de salud? Si decides cambiar de plan de salud, el nuevo plan puede o no aceptar las PAs que tenías con Meridian. Cobertura de Farmacia y de Recetas Médicas Meridian Health Plan tiene un contrato con MeridianRx, un administrador de beneficios de farmacia (PBM). MeridianRx establece lugares para que nuestros afiliados puedan surtir sus recetas. Para encontrar una farmacia de la red MeridianRx cerca de donde vives, visita el sitio de internet de MeridianRx en y selecciona Pharmacy Lookup (búsqueda de Farmacia) en el menú de Enlaces Rápidos (Quick Links). También puedes llamar a Servicios de Membresía si necesitas ayuda para localizar una farmacia. Preguntas Frecuentes sobre Farmacias Qué es un formulario? El formulario de Meridian es una lista de medicamentos seguros que se utilizan para tratar a personas enfermas y mejorar la salud. Meridian utiliza asesoramiento clínico de doctores, farmacéutico y otros expertos médicos para completar esta lista de medicamentos. El formulario tiene medicamentos que requieren receta y también algunos otros de venta libre. Algunos medicamentos están excluidos y por lo tanto no están en el formulario. Estos medicamentos no están disponibles en Meridian. Si necesitas medicamentos, tu proveedor médico debe darte una receta por escrito. Puedes ver el formulario actualizado de Meridian en nuestro sitio de internet: Selecciona Socios (Member), luego Información de Farmacias (Pharmacy info) en el menú del lado izquierdo. Si quieres una copia impresa del formulario puedes llamar a Servicios de Membresía al

24 Qué es una autorización previa (PA)? Los medicamentos de formulario son medicamentos que Meridian cubrirá los cuales se enumeran en el formulario. Algunos de estos medicamentos que están en el formulario requieren autorización previa. Para esos casos tu proveedor médico puede llenar un formulario de solicitud de Autorización Previa y enviarlo a Meridian. Hay medicamentos que no están en el formulario por lo que Meridian no los paga a menos que haya una excepción. Hay algunos medicamentos que no están en el formulario y que el Estado de New Hampshire descarta de los beneficios de Medicaid por lo que no pueden considerarse como excepción. Nota: Tenemos que aprobar la autorización previa antes de que puedas surtir la receta. Qué es la terapia escalonada? A veces se puede utilizar más de un medicamento para tratar tu condición médica. La terapia escalonada significa que primero se debe intentar con un medicamento antes de se pueda probar con otro. Tu médico o farmacéutico te puede explicar qué medicamento se debe intentar primero. Cómo puedo solicitar una excepción al formulario? Si un medicamento del formulario no te funciona o el fármaco te hace mal, tu proveedor médico puede pedir un medicamento diferente para tratar tu condición de salud. Si este medicamento diferente no está en el formulario, el proveedor tendrá que llenar un formato de excepción al formulario. Nota: Tenemos que aprobar la excepción al formulario antes de que puedas surtir la receta. Tengo que pagar por los medicamentos? Los socios afiliados de 18 años en adelante, tendrán que pagar de su parte $1 para surtir recetas con medicamentos genéricos y $2 para surtir con medicamentos de marca. No se tiene que hacer ningún pago para surtir las recetas de nuestros socios afiliados menores de 18 años. MeridianRx móvil Con la aplicación gratuita MeridianRx móvil para teléfono celular, tendrás una manera fácil y conveniente de obtener tu información personal de salud y otras herramientas para ayudarte a manejar tu salud. Podrás: Obtener una versión electrónica de tu tarjeta de membresía Localizar la información de tu doctor PCP Obtener instrucciones de cómo llegar manejando hasta el consultorio del doctor PCP o a la farmacia Ponerte en contacto con Meridian por teléfono o correo electrónico Ver detalles de cualquier receta médica que hayas surtido en los últimos 30, 60 o 90 días Buscar una farmacia cerca de donde vives Mantenerte saludable con recordatorios de bienestar 23