PREVAC.COM.AR DOCUMENTO DE DIFUSION DE SEGURIDAD AEREA INFORME FINAL INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE AVIACIÓN INFORMACIÓN REGISTRAL

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1 PREVAC.COM.AR DOCUMENTO DE DIFUSION DE SEGURIDAD AEREA INFORME FINAL INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE AVIACIÓN INFORMACIÓN REGISTRAL ID PREVAC.COM FUENTE JIAAC ID. ORIG. Informe Nº 1191 FECHA Y HORA LUGAR AERONAVE 16 de enero de :40 (hora local argentina) Mar del Plata 1200 m. mar adentro, frente a Parque Camet. Curtiss Wright C46 Commando MATRICULA LV-GED c/n DESIG. Nº VUELO 177/205 PROPIETARIO TIPO OPERACIÓN OPERADOR Austral S.A.I.C. Transporte aéereo regular de pasajeros Austral S.A.I.C.

2 Pag2/15 Informe de Investigación de Accidente Nro PARTE I INFORMACION GENERAL Fecha: Lugar: Aeronave: Motores: Hélices: Propietario: 16 de enero de 1959, a las 21:40 horas A 1200 m. de la costa, frente al Parque Camet - Mar del Plata, Provincia de Buenos Aries (AR) Marca: Curtiss Wright - Modelo: C-46 - Matrícula: LV-GED Con certificado de aeronavegabilidad Nro. 2831, válido hasta el 3 de marzo de Nro. de serie: Fabricado por Curtiss Wright, bajo especificación CAA 3ª2 y especificaciones STC- SA4-33; SA2-94. Tenía una actividad estimada a la fecha de su conversión (20 de diciembre de 1957) era de 2911:21 horas. De acuerdo a las constancias de los historiales, todos los directivos (mandatarios) de aeronavegabilidad, emitidos hasta el 20 de diciembre de 1957 fueron cumplidos, estando el avión dentro de los requisitos de la especificación 3A2 del CAA y encotnrándose completamente equipado con las unidades requeridas por aquélla y modificado de acuerdo a los STC SA4-33 y STC 5A2-94, de la Aircraft Engineering Fundation Inc. De Forth, Texas, cumpliendo con los requisitos necesarios para ser certificado en la categoría de transporte, de acuerdo con los t rminos de la CABSR Posición 1: Pratt & Whitney R N de serie ; modelo original R ; con 565:20 horas. Posición 2: Pratt & Whitney R N de serie ; modelo original R ; con 394:40 horas. Dos hélices Hamilton Standard, modelo de cubo 23 E 50, modelo de palas 6491A65. Recorridas por última vez el 30 de mayo de Austral S.A.I.C. Clasificación: Fatal

3 Pag3/15 Víctimas Muertos Heridos Ilesos Desaparecido Total s Tripulación Pasajeros Total Tipo de Vuelo: Transporte regular de pasajeros (línea aérea). PARTE II INVESTIGACION Registrador de Datos de Vuelo y Registrador de Voces de Cabina La aeronave no contaba con ninguno de estos dispositivos.(¹) Información Meteorológica Aeroparque Jorge Newbery Dolores: Chaparrones aislado, visibilidad 10 Km. 8/8 Sc 300/600 m.; 6/8 Ac 3000 m. y Cumulus Potentes 3/ m. Dolores - Mar del Plata: Chaparrones; visibilidad 6 Km. 8/8 Fracto Stratus 100/200 m. altos cúmulus y altos stratus 6/8 a 3000 m. Avisos: Chaparrones. Aeroparque Dolores techo 200 m., visibilidad 3/5 Km. Dolores - Mar del Plata: Precipitaciones; techo 100/200 m. Vientos: Aeroparque - Mar del Plata Bahía Blanca: 1000 m. dirección 210, velocidad 35 Km/h 2000 m. dirección 210, velocidad 40 Km/h 3000 m. dirección 330, velocidad 40 Km/h turbulencia moderada-severa con cúmulus potentes y cúmulus nimbus. QAM de aeroparque de las 19.50, hora del despeque: techo 300/600 m. visibilidad 10 Km. nubes 6/8. Mar del Plata: desde las 18/19 hs. en QGO (²). Visibilidad 200/400 m. techo 100 m. A las mejorando; techo 100/200 m. visibilidad 10 Km. Bahía Blanca: Visibilidad 15/20 Km. techo sin restricciones. Alternativa Azul: visibilidad 10/15 Km. techo 300/600 m. La situación meteorológica en el lugar del accidente y los efectos costeros que pudieron influir en el hecho, son los siguientes: a. La situación meteorológica de superficie fue de un aporte de aire marítimo provocado por un anticiclón (zona de alta presión) del orden de los 1020 milibares, que se había estado desplazando muy lentamente desde el WSW y el cual, en el momento del accidnete estaba centrado en las cercanías de bahía blanca.

4 Pag4/15 Información Mecánica b. La situación meteorilógica de altura, si bien con falta de algunos datos observadcionales, peritía completar el cuadro anterior, comprobándose la poca extensión vertical del núcleo anticiclónico. c. La capa de stratcúmulus formada abarcaba el sector SE de la Provincia de Buenos Aires y a la ruta seguida por el avión, desde las cercanías de Dolores hasta Mar del Plata. Como era dable esperar, se produjeron en esas zonas lloviznas y lluvias débiles inermitentes. d. La visibilidad general no era inferior a 4 Km. Los techos, en general, superiores a 100 metros, excepto en el momento de la precipitación. e. En lo referente a las influencias de la topografía de la zona en la producción de turbulencia mecánica o térmica cabe destacar: Efecto Costero: El choque del viento contra la línea de la costa produce un flujo turbulento, en especial hacia el interior del continente, que se traslada hasta cierta distancia en el mismo sentido de la corriente y abarca un cierto espesor de la atmósfera baja. Zona Arbolada: La barrera de árboles significa, ante el viento, otro tipo de obstáculo de efecto parecido al anterior. Efectos Dinámicos puros: La distinta velocidad y dirección del flujo en los niveles bajos conduce también, para ciertos valores del viento, a flujos turbulentos. Turbulencia Térmica: Los diferentes calentamientos provocados por la superficie sobre la que se desplaza el aire (océano, suelo, superficies arboladas, etc.) crea movimientos verticales que conforman otro tipo de turbulencia. a. El Servicio de Hidrografía Naval de la Secretaría de Marina, concluyó qe la altura promedio de las olas entre el día 16 y 17 de enero, oscilaba entre un mínimo de 50 centímetros a un máximo de 1,20 m. en períodos de 8 a 10 segundos, con una longitud de 100 a 189 m. y una velocidad en de 12 a 17 m/s. La aeronave resultó completamente destruída. El accidente se produjo de noche y en condiciones meteorológicas adversas. La investigación técnica concluyó que: Configuración de la aeronave en el momento del impacto: a. La aeronave entró con un ángulo de picado de unos 5 y un ángulo de balanceo sobre la derecha de aproximadamente 7. El tren de aterrizaje y los flaps se encontraban replegados; la

5 Pag5/15 velocidad de avance se estmó que correspondía a la de crucero aproximadamente. Ambos motores en operación normal. b. La aeronave hizo impacto con el agua, primero con la mitad inferior del motor posición dos, el que se despredió provocando un movimiento de rotación principal, dando lugar a fuerzas de inercia que ocasionaron el desprendimiento del motor posición uno y de ambas alas. Esto surge del estudio de los siguientes elementos recuperados y que conforman el peritaje técnico: Ala izquierda incluyendo una porción de la sección central desde estación 130 pulgadas, aproximadamente. Ala derecha incluyendo una porción de la sección central desde estación 100 pulgadas aproximadamente. Cono de cola desde estación 670 pulgadas, aproximadamente; plano de deriva y timón de dirección. Trozo de estructura (recubrimiento del fuselaje parte superior lateral derecha), entre estaciones 340 y 370 pulgadas, aproximadamente. Trozo de pala de hélice izquierda. El punto de caída ha sido calculado a 1200 m. de la costa de acuerdo al lugar de ubicación de los testigos que observaron al avión en el momento de precipitarse al agua, debiendo tenerse en cuenta para ello los valores consignados en los gráficos agregados a la investigación (NdeR: Los graficos no están incorporados a la publicación). Movimiento durante el impacto: 1. Choque localizado en la mitad inferior del motor derecho con desprendimiento del motor derecho. 2. Rotura de los largueros delanteros; desprendimiento del plano exterior derecho. 3. Comienzo de un giro positivo (NdelT: haca la derecha) alrededor del eje Y. 4. Rotación positiva del plano central en el plano XY. Movimiento relativo del plano con respecto al fuselaje. 5. Movimiento de rotación del piso; fraccionamiento variado. 6. Movimiento de rotación del avión alrededor del eje X1 desplazado 25 con respecto al eje X. 7. Rotura de cuadernas de fuselaje entre estación 270 y 500, lado derecho al nivel del piso, desprendimiento del panel lateral del fuselaje. 8. Desprendimiento de motor izquierdo por fuerzas de inercia.

6 Pag6/15 9. Fin del giro positivo alrededor del eje Y y choque del cono de cola a partir de la estación 615 con balanceo de 30 sobre el estabilizador izquierdo. 10. Destrucción del timón de profundidad izquierdo y desprendimiento del estabilizador correspondiente desde la estructura del cono. 11. Rebote del cono de cola con rotura y desprendimiento de la estructura, balanceo sobre el estabilizador derecho hasta 10 y choque con rotura de la estructura hasta la toma del fuselaje; giro negativo del cono desprendido alrededor de un eje transversal, ubicado aproximadamente en estación 715 del fuselaje. 12. Rotación del fuselaje, continuando la iniciación del punto 4 ; rotura del plano central en estación 82 - estación 107 izquierda; desprendimiento del plano izquierdo. Descripción del movimiento El choque, producido a velocidad normal de crucero o probablemente algo menor, provocó fuerzas localizadas en la zona del motor posición 1 y barquilla correspondiente. El movimiento del avión se trasformó en una combinación de traslación y rotación, esto último alrededor de un plano muy cercano al piso del avión. El eje de este movimiento estuvo entre las estaciones 480 y 520 transversales del fuselaje y estación 4 longitudinal derecha, también del fuselaje. Existió asimismo una rotación secundaria alrededor de un eje Y1 de balanceo que permitió el impacto de la cola con balanceo a la izquierda y posteriormente a la derecha, lo que provocó su rotura. La rotación predominante fue alrededor del eje Z1 (vertical) y a ella se deben los desprendimientos de ala y motor izquierdo por fuerzas de inercia. Tripulación de Vuelo Piloto al Mando: Poseedor de la licencia de Piloto de Transporte de Línea Aérea, con su documentación en plena validez, registraba 5726:00 horas en Aerolíneas s, de las cuales 1061:40 horas lo fueron como piloto al mando y 4664:20 como copiloto, discriminándose así: Como piloto al mando, 975:31 diurnas, 86:09 nocturnas y ninguna por instrumentos. Como copiloto 3213:07 diurnas, 1451:13 nocturnas y 1002:30 por instrumentos. En la empresa Austral había desarrollado un total de 1119:35 horas, todas como piloto al mando y en el tipo de avión accidentado, de las cuales 749:25 son nocturnas y 340:45 por instrumentos. Se encontraba excedido en 22 horas en los últimos 90 días respecto de los máximos reglamentarios. Copiloto: Poseía la licencia de Piloto de Transporte de línea aérea con su documentación en plena validez. Registraba un total 981:35 horas diurnas, 469:50 horas nocturno y 135:35 por instrumentos. Se encontraba excedido en 3:50 horas del máximo reglamentario. Reseña del Vuelo: La aeronave despegó del aeroparque de la Ciudad de Buenos Aires a las 19:50 horas, en vuelo programado entre Aeroparque - Mar del Plata - Bahía Blanca, con alternativa en los aeródromos de salida y de destino, Ezeiza y Azul. La operación fue autorizada por el Control de Area de la Regional Centro para un vuelo IFR con plan de Vuelo N 177/205, nivel de crucero 2400 m. de altura hasta Mar del Plata,

7 Pag7/15 dentro de Aerovías (color amarillo N 46). El despegue se efectuó normalmente con 35 minutos de demora con respecto al horario fijado, por meteorología en Mar del Plata, con un peso total de Kg (dentro de los límites permitidos), con 2510 litros de combustible, autonomía prevista de 3:40 horas y etapa Aeroparque - Mar del Plata estimada en 1:22 horas. Después del despegue la aeronave prosiguió su vuelo normalmente entrando en contacto con el Control de Aproximación Baires, quien a las 19:51 le comunica que Mar del Plata se encuentra en QGO (²). El piloto da su entendido informando que continuaría el vuelo esperando nuevos informes en ruta. A las 19:58 se le informa que a la llegada a Brandsen comunique su posición. A las 20:02 el avión cumple esta exigencia y se le pasa un nuevo QAM de Mar del Plata de las 20:00 horas, el que consignaba "viento 20 Kts. Visibilidad 10 Km; techo cubierto 8/8 de fracto stratus altura 100/150 m. presión milibares; temperatura 15 grados, punto de rocío 15 ". Siendo las 20:07 la aeronave deja la zona de control de aproximación Baires y establece enlace con el centro de control de área, quien recibe a las 20:40 una retransmisión de la estación dolores mediante la cual la aeronave da su QTH; Nivel de vuelo 1800 m. estima aterrizaje en Mar del Plata a las 21:20. El control de Area a su vez les comunica a las aeronaves LV-ADM de Aerolíneas s y al Austral GED, que seguían la misma ruta y destino, el QAM de Mar del Plata que consignaba "visiblidad 10 Km. cubierto 8/8; techo 100 m.". el piloto al mando del GED da su entendido y comunica que prosigue su vuelo. A las 21:12 la aeronave efectúa un llamado a la TWR Mar del Plata y a las 21:18 esta autoriza el descenso a una altura de 750 m. informándole el reporte meteorológico de aeródromo "visibilidad 3/5 Km. techo 100/150 m. reducido por llovizna; viento en superficie 20 nudos de los 180 ". A las 21:15 horas se le comunica al GED un nuevo reporte: "Visibilidad 4 Km.; techo 150/200 m. QFE milibares". El piloto al mando a su vez manifiesta que hace contacto visual a 450 m. por lo que la TWR le pide ratificación, confirmando aquél. Siendo las 21:40 aproximadamente, los testigos presenciales que deponen en la investigación, todos del ambiente aeronáutico, observan que el avión inicia su aproximación en recta final para pista 12, llegando al umbral con 80 a 100 m. de altura. El operador de torre en servicio y un mecánico de aviación que se encontraba a unos cien metros de cabecera, manifiestan que la aeronave venía desplazada del eje longitudinal de la pista efectuando maniobras hacia la izquierda y luego hacia la derecha tratando de enfrentarla, prosiguiendo el vuelo a la misma altura. Llegado el avión a la mitad de la pista aproximadamente, todos los testigos coinciden en afirmar que el piloto trató de forzar el aterrizaje efectuando un descenso picado con un ángulo de 45 grados. El operador, por su parte, expresa que al tener la impresión de que el avión se iba largo, le comunicó tal situación, repitiéndoselo tres veces, y al notar que el piloto persistía en su intento de aterrizar cuando había pasado la mitad de la pista y faltando unos doscientos metros aproximadamente para llegar al final, teniendo en cuenta los obstáculos exitentes (pinos y eucaliptus) de una altura de catorce metros, lo alertó diciéndole "Dé motor", repitiéndoselo dos o tres veces. Esta afirmación es corroborada por el piloto al mando del LV-ADM que se encontraba ya aterrizado en Mar del Plata y en comunicación con la Torre de Control y también por el piloto del LV-ADN, que se hallaba en zona para aterrizar. La aeronave fue vista entonces que restablecía su vuelo y tomaba altura, escuchándose los motores puestos a pleno con el evidente propósito de efectuar una operación de escape, la que fue llevada a cabo normalmente, siguiendo los testigos la trayectoria del avión por las luces de posición ya que en esos momentos llovía intensamente y la visibilidad se hacía dificultosa, observándose que la aeronave alcanzaba a sobrepasar los árboles que tenía a su frente, prosiguiendo normalmente el vuelo en dirección al mar, sin contestar los insistentes llamados

8 Pag8/15 efectuados por el operador de Torre. Por su parte, el único sobreviviente de este accidente, expresa que al aterrizar observó que se encendieron los faros de ala efectuando el avión un descenso normal mientras llovía intensamente, teniendo la impresión que la aeronave había tocado la pista un poco recostada sobre la derecha, escuchando de inmediato el ruido de los motores trabajando a plena potencia, por lo que estimó que se trataba de tomar altura. Mientras ello ocurría advirtió que tanto el pasaje como las azafatas permanecían en sus puestos aparentemente tranquilos y éstas últimas sentadas y atadas. Una vez que la aeronave sobrepasó los árboles que se encontraban en el extremo de la pista, y teniendo en cuenta que los testigos que se hallaban en el aeródromo no pudieron seguir el vuelo de la aeronave en su trayectoria hacia el mar, ésta se reconstruye con el testimonio de los dos únicos testigos presenciales que el investigador pudo hallar a tales fines y que estaban situados a unos ciento cincuenta metros de la costa frente a la cual cayó le GED, como así por lo declarado por el pasajero antes mencionado. Dichos testigos que se encontraban dentro de una casilla de madera, al escuchar el avión, extrañados por el fuerte ruido de los motores y a pesar de la lluvia, salieron y observaron que la aeronave volaba a una altura que estiman entre cuarenta y sesenta metros en descenso, con los motores funcionando normalmente y con todas las luces encendidas como otros aviones que han visto pasar por el lugar, sobrevolando la casilla donde ellos se hallaban, sacudiéndola violentamente, por cuyo motivo siguieron observando que la aeronave, siempre en descenso, como si fuera a aterrizar, se internó en el mar y pocos instantes después escucharon un fuerte ruido viendo que las luces de la cola hacían las últimas señales, e inmediatamente oyeron otro ruido como si fuera una explosión. A su vez, el pasajero, sobre este aspecto declara que la aeronave continuó en vuelo normal cuando escuchó que los motores trabajaban a plena potencia, hasta que en un momento dado sintió un ruido y una sensación de desgarramiento, como si se arrancara alguna parte de la estructura del avión sobre el costado derecho, luego un impacto no muy violento hacia delante y sobre la izquierda, sintiéndose lanzado hacia el frente sin llegar a golpear con el asiento. Después de esto observó que entraba agua en gran cantidad por la parte superior de la cabina, desprendiéndose el cinturón y levantándose, se encontró en el mar. PARTE III CONCLUSIONES Conclusiones 1. De lo expuesto en "Meteorología" y teniendo en cuenta las características de la aeronave accidentada, se descarta terminantemente la influencia del factor meteorológico costero en la caída del avión al mar, ya que los efectos de turbulencia mecánica y turbulencia térmica se consideran despreciables como para deducir que la aeronave haya sido llevada al agua por una descendente, pues precisamente de los estudios realizados surge que los efectos del choque del viento (torbellino) son desplazados en superficie hacia el interior costero por el mismo flujo general del viento y tienen mayor influencia las ascendentes que las descendentes. 2. Tampoco se admite el choque de la aeronave contra una ola de mucha altura, pues como se ha comprobado, las mismas no alcanzaron gran magnitud como para que pudiera ocurrir tal supuesto. 3. Habiendo efectuado el piloto la operación de escape normalmente debió seguir tomando altura ya que nada se lo impedía, ya que se ha probado que los motores funcionaban con toda normalidad y que los mandos no se hallaban bloqueados,

9 Pag9/15 Causas Fundamento ajustándose al procedimiento de vuelo por instrumentos con el objeto de volver a realizar la aproximación. 4. No hubo incendio o explosión a bordo. Tal lo afirmado por testigos, el pasajero sobreviviente, la inspección ocular realizada en los cuerpos de las víctimas y en los restos del avión recuperados del agua, y por último las comprobaciones científicas realizadas en el cadáver del piloto, exhumado siete meses después a estos fines, determinando la pericia médica que no tenía señales ni vestigio alguno de quemaduras. 5. El piloto continuó el vuelo visual después de la maniobra de aproximación frustrada. Lo que surge de: a. El vuelo hasta el impacto era normal, salvo el leve descenso que acusaba la aeronave, estimado en un ángulo de unos cinco grados; o sea un descenso a todas luces incontrolado y no advertido por los pilotos. b. De haberse ajustado al procedimiento indicado en la carta de aproximación por instrumentos, ante el aterrizaje frustrado el piloto debió haber efectuado el escape iniciando el ascenso con rumbo 123 hasta 600 m. de altura, solicitando instrucciones a la TWR. No ajustarse el piloto al mando, durante una operación de escape, al procedimiento de vuelo por instrumentos, intentando continuar visual de noche y en condiciones meteorológicas adversas, permitiendo que la aeronave perdiera altura hasta tocar con la superficie del mar, siendo causas concurrentes: 1. Error de cálculo durante el procedimiento de aproximación por instrumentos, por falta de familiarización del piloto al mando con el aeropuerto, en esta clase de operación. 2. Probable estado psicológico temporal derivado de la situación crítica a la que estuvo sometido el piloto, que afectó su capacidad y pericia. 3. Radiobaliza fuera de servicio y balizamiento precario para el estado del tiempo imperante en el momento de la aproximación. 4. Deficiente despacho operativo de la aeronave, por parte del explotador. Se fundamenta la causa de este accidente en las siguientes razones: 1. Habiendo efectuado el piloto la operación de escape normalmente debió seguir tomando altura ya que nada se lo impedía, pues de la investigación resulta probado categóricamente que los motores funcionaban con toda normalidad y que los mandos no se hallaban bloqueados, ajustándose al procedimiento de vuelo por instrumentos con el objeto de volver a realizar la aproximación. Concretando: a) Está probado que los motores funcionaban normalmente. Ello se asienta en todos los testigos presenciales, en este caso particular de relevanteimportancia, pues la mayoría son del ambiente aeronáutico y el pasajero sobreviviente persona acostumbrada al vuelo, de profesión ingeniero, ratificado todo todo ello por la forma en que el avión ascendió con pasaje y carga completa, salvando a último momento los obstáculos que tenía a su frente durante el aterizaje frustrado, y por el peritaje técnico realizado en los restos del avión, con precisas determinaciones de los impactos, formas de roturas y esfuerzos combinados de rotación y traslación, perfectamente localizados en el material recuperado.

10 Pag10/15 B) Reafirma este concepto el hecho de que la aeronave haya proseguido el vuelo recorriendo cuatro kilómetros aproximadamente hasta el lugar de caída, con una configuración normal de vuelo, primero en ascenso a plena potencia y luego en descenso suave hasta hacer impacto contra el agua; lo contrario supondría una caída anterior por falta de sustentación o entrada en pérdida. Ello evidentemente no ha sucedido, ya que, luego de la situación crítica en que se encontró, de haber ocurrido este supuesto, el avión se hubiera aplastado inmediatamente después de aplicar potencia y no hubiera salvado los obstáculos, o hubiera caído después de pasarlos. La aeronave recorrió cuatro kilómetros sobrevolando montes de árboles de unos catorce metros de altura y finalmente pasó por sobre una línea de alta tensión que corre paralela a la costa y está situada junto a ésta, de doce metros de altura. Tampoco cayó aplastada en el mar, pues los impactos, como ya se ha expresado, demuestran que el avión soportó esfuerzos a velocidad de crucero aproximadamente. Además los traumatismos que ocasionaron la muerte de los ocupantes del avión muestran heridas múltiples con aplastamiento de tórax y estallido de cráneo; sólo tres pasajeros murieron de asficxia por inmersión, prueba de lo violento del impacto. A su vez el médico forense manifiesta que a su juicio los restos de las personas que examinó, murieron por impacto por desplazamiento horizontal. 2. No hubo bloqueo de mandos. Las maniobras realizadas por el avión, antes, durante y después del procedimiento de aproximación frustrado con virajes y picado de cuarenta y cinco grados, recuperación y ascenso, demuestran categóricamente este razonamiento. 3. No hubo incendio o explosión a bordo. Lo afirman todos los testigos, el pasajero, la inspección ocular realizada en los cuerpos de las víctimas y en los restos del avión recuperados del agua, y por último las comprobaciones científicas realizadas en el cadáver del piloto, exhumado siete meses después a estos fines, determinando la pericia médica que no tenía señales ni vestigio alguno de quemaduras. 4. La continuación del vuelo en visual, se apoya en los siguientes razonamientos: a) De acuerdo a lo expuesto anteriormente, el vuelo hasta el impacto era normal, salvo el leve descenso que acusaba la aeronave, estimado en un ángulo de unos cinco grados; o sea un descenso a todas luces incontrolado y no advertido por los pilotos. b) De haberse ajustado al procedimiento indicado en la carta de aproximación por instrumentos, ante el aterrizaje frustrado el piloto debió haber efectuado el escape iniciando el ascenso con rumbo 123 hasta QNH 600 metros, soblicitando instrucciones a la Torre de Control (TWR). De la inspección técnica ya mencionadase determinó que la configuración de la aeronave en el momento del toque con el agua era de tren y flaps replegados, velocidad aproximada de crucero y en suave viraje a la derecha. De ello se infiere que el piloto ante la crítica situación por la que había atravesado, su falta de familiarización con el aeródromo y su estado emocional por el momento vivido como se demostrará más adelantebuscó las referencias visuales, y las únicas que tenía estaban situadas a la derecha de su rumbo, o sea las profusas luces de la ciudad de Mar del Plata, que le permitirían orientarse para una nueva aproximación. Por la época, el día y la hora, la ciudad, lugar de turismo y esparcimiento, estaba completamente iluminada, con sus grandes letreros luminosos, visibles desde el lugar donde ocurrió el accidente, aún cuando las condiciones del tiempo eran desfavorables, pues de acuerdo con los informes meteorológicos la visibilidad oscilaba entre cuatro y diez kilómetros y la distancia que media entre el sitio en que cayó la aeronave y la línea de costa más próxima a la ciudad es de 3 a 4 kilómetros. Si a ello se suma la falta de horizonte al internarse en el mar, es evidente que el piloto buscara esa

11 Pag11/15 referencia visual. Por otra parte coincide con la trayectoria para orientarse y poder realizar nuevamente la aproximación hacia la pista 12, volando previamente sobre la ciudad. 5. El error de cálculo en el procedimiento de aproximación, no admite dudas y fue el motivo de la operación de escape. No necesita más fundamento que los ya recongidos y que se exponen en este informe. 6. Su falta de familiarización con el aeropuerto resulta de los siguientes elementos de juicio: a) el piloto mientras estuvo al serevicio de Aerolíneas s nunca efectuó vuelos en esa ruta. El personal del aeropuerto de Mar del Plata, alguno con más de diez años de actuación en el lugar, no lo conocían ni recuerdan haberlo visto operar. La empresa manifiesta que los días 22, 23 y 24 de febrero de 1958 el piloto realizó vuelos de Aeroparque Mar del Plata con el avión LV-PEV. La Dirección General de Aviación Comercial no tiene conocimienot de estos vuelos; por su parte, Aeroparque registra toda esta actividad pero con el avión PEU y no con el PEV, no figurando el piloto accidentado. Mar del Plata a su vez también informa que los vuelos se realizaron con el PEU, pero que únicamente el día 22 de febrero el piloto efecuó tres operaciones en vuelo VFR como copiloto, no figurando en los demás vuelos de los días 23 y 24 como integrante de la tripulación. Vale decir que hacía un año que no operaba en esa pista. Lo había hecho en tres oportunidades el mismo día, nunca en vuelo IFR, ni como piloto al mando. b) El despachante de la empresa destacado en el Aeroparque manifiesta que antes de partir el piloto le solicitó que le mostrara la carta de aproximación de Mar del Plata, dándole aquel referencias de la dirección en que se encontraba la pista. c) Por su parte, el radiooperador de a bordo del avión ADM de Aerolíneas s, que debía partir con la misma ruta y destino, manifiesta en la investigación que hallándose en el Aeroparque previo a la salida, el piloto le pidió que le informara la ubicación del radiofaro con respecto a la cabecera de pista a utilizar, por cuanto no estaba en servicio la radiobaliza interna, y cómo era el balizamiento nocturno, toda vez que era la segunda oportunidad que hacía un vuelo de esa clase. Esto último confirma lo informado por las autoridades del aeropuerto de Mar del Plata en el sentido de que el piloto, el día 22 de febrero de 1958, realizó entre las tres operaciones mencionadas anteriormente, un aterrizaje nocturno VFR a las 23:00 horas, como copiloto. De ellos es fácil concluir que el piloto al mando del GED no estaba familiarizado con el aeropuerto ni con las radioayudas. 7. Su probable estado psicológico temporal se atribuye a las siguientes causas: a) A la falta de familiarización expuesta, sumado al estado de QGO (²) del aeropuerto antes de la partida y durante la mayor parte del vuelo en ruta. A este respecto es conveniente hacer notar que al mismo radiooperador, trupulante del ADM, el piloto del GED le expresó también en Aeroparque que si ellos salían, él lo haría, prueba de su indecisión para realizar el vuelo. b) Al error de cálculo en la aproximación; su indecisión durante el problema de entrada queriendo forzar un aterrizaje imposible o muy difícil en las condiciones en que se encontraba - emasiado alto en cabecera, con velocidad y pasado ya la mitad de la pista, unido al piso resbaladizo por la lluvia- al extremo que el Operador de Torre de Control debió indicarle insistentemente que se iba largo y luego que diera motor, hasta que decidió el escape.

12 Pag12/15 c) Todo ello y aún más, en la última parte de este procedimiento, el estado anímico del piloto perjudicó su capacidad y pericia, desorientándolo, siendo un factor concurrente que lo llevó al error de juicio cometido en la ejecución del procedimiento frustrado, queriendo aferrarse al vuelo visual buscando una referencia que lo orientara; la situación vivida momentos antes no le permitió discernir que el único camino seguro era volver al vuelo por instrumentos para realizar una nueva aproximación IFR, que evidentemente trató de eludir intentando orientarse con las referencias visuales de la ciudad. 8. Se ha descartado también una probable perdida de mandos por parte de la tripulación, como consecuencia de una súbita incapacidad, primero porque ello hubiera traído como consecuencia la caída de la aeronave sin control y no con toque en el agua en una configuración normal de vuelo, y luego porque debió haberse producido en ambos pilotos a la vez, lo cual es más improbable, y nos llevaría al caso anterior aún más agravado; todas las maniobras realizadas no lo insinúan como una hipótesis probable; pero es necesario hacerlo notar con el propósito de aclarar que no ha pasado desapercibido al análisis del Investigador. 9. Si bien el piloto tenía conocimiento de que la radiobaliza estaba fuera de servicio, no cabe duda que esta radioayuda hubiera sido un elemento de apoyo valioso para realizar la aproximación con mayor precisión. Además, el balizamiento portátil (bochones), en el momento de la aproximación final, fue precario, toda vez que unido a que las condiciones meteorológicas imperantes cuando la aeronave estaba próxima a finalizar la operación, empeoraron notablemente con llovizna fuerte y viento arrachado de cuarenta kilómetros por hora con ráfagas, tienen que haber influído para que el piloto viera disminuído el apoyo del balizamiento, reafirma este concepto lo declarado por los pilotos al mando de los aviones de Aerolíneas s ADM y ADN, que operaron ese día dentro de la hora que lo hizo el GED, en el sentido expuesto, aún cuando es necesario destacar que todos los testigos presenciales, tanto el personal del aeropuerto como el de la empresa, expresan que el balizamiento estaba perfectamente encendido, tanto en los laterales como en cabeceras. 10. Con respecto al deficiente despacho operativo por parte del explotador, es conveniente destacar: a) Tratándose del primer servicio que iniciaba, la empresa debió seleccionar una tripulación perfectamente familiarizada con la ruta y el aeropuerto donde debía operarse. El piloto al mando no se hallaba en esas condiciones con el estado del tiempo reinante, según se fundamente in-extenso en los puntos anteriores. b) El despacho no tiene objeciones en el aspecto reglamentario del Plan de Vuelo y salida de la aeronave, pues si bien el aeropuerto de Mar del Plata, se hallaba en QGO (²) al despegar el GED, estando operables las alternativas, el vuelo podía realizarse. c) En cambio, el explotador afectó un piloto para ese vuelo sin hallarse en las condiciones exigidas por la Disposición Nro. 854/55 de la entonces Dirección Nacional del Transporte Aéreo, agravado en este caso si se tiene en cuenta que el piloto nunca estuvo afectado a esa ruta, ni como piloto al mando ni como copiloto, como tampoco en vuelos IFR.

13 Pag13/15 PARTE IV RECOMENDACIONES Observaciones: De la presente investigación surgen diversas irregularidades que es necesario normalizar, y aún cuando pareciera ocioso repetir cual es el propósito que guia al hacer resaltar las observacoines que se desprenden, se considera necesario aclarar una vez más que ello tiende a poner en evidencia todo aquello que traiga como consecuencia ajustar los servicios para contribuir a una mayor seguridad de los vuelos; lo contrario haría estéril el trabajo que realiza la Junta, y así debe entenderse. Ellas son: Recomendaciones 1. La Empresa Austral utiliza mínimas meteorológicas inferiores a las establecidas por la Dirección General de Circulación Aérea y Aeródromos para el aeropuerto de Mar del Plata. Tal conclusión se apoya en lo declarado por el personal de la Compañía y de los informes agragados a la investigación, de lo que resulta una denegatoria expresa de la autoridad aeronáutica para operar con mínimas inferiores a las establecidas en el Notam 1/ La Empresa Austral transgredió la Resolución Nro. 678/57 por tener excedido en los tiempos máximos de vuelo en los últimos noventa días al piloto al mando y al copiloto. 3. La Empresa Austral utilizó un piloto que no se hallaba en las condiciones exigidas por los números 5, 6 y 7 de la Disposición Nro. 854/55 de la entonces Dirección Nacional del Transporte Aéreo. 4. El Operador de Torre de Control que atendió al GED desconocía las mínimas meteorológicas fijadas por la autoridad aeronáutica, así como si la Empresa tenía mínimas especiales. De acuerdo con las observaciones que surgen de esta investigación, que se detallan precedentemente, la junta aconsejó que la autoridad aeronáutica adoptara las medidas del caso para evitar la repetición de situaciones similares y propuso la consideración por parte de las autoridades que regulan el tránsito aéreo en el país, con el propósito de que se estudie, tal como lo propuso, el mejoramiento del balizamiento en el Aeropuerto de Mar del Plata, o en su defecto contemplar la posibilidad de establecer mínimas meteorológicas superiores a las que actualmente rigen en ese aeropuerto.

14 Pag14/15 ILUSTRACIONES ADICIONALES Fig. 1 Aeronave Curtiss C-46 de Austral similar a la accidentada. Fig. 2 Aeronave similar a la accidentada. Fotografía Peter Frei & Airliners.Net ( Notas PrevAc.Com.Ar (¹) Estos dispositivos no existían en esta época, y por lo tanto ni siquiera son mencionados en el informe original. El apartado es sólo de forma, con fines de estandarización, agregado en el momento de la transcripción, por una cuestión de uniformidad respecto de los informes modernos. Se ha modificado la

15 Pag15/15 estructura del informe adecuándolo a los estándares actuales para mayor claridad, pero no se ha modificado el contenido. (²) QGO: Señal del código radiotelegráfico Q3 (de tres letras) que significa prohibido aterrizar.