Formulario de Postulación Estudiante de Intercambio Application Form / Exchange Student

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1 Formulario de Postulación Estudiante de Intercambio Application Form / Exchange Student Información Personal Personal Information Nombres First Name Apellidos Last Name Dirección permanente Permanent Address Ciudad City País Country Teléfono 1 Telephone 1 Sexo Gender Fecha de Nacimiento Date of Birth (dd/mm/yy) Nacionalidad Nationality Extendido el Issue Date (dd/mm/yy) Código Postal Zip Code Teléfono 2 Telephone 2 Número de Pasaporte Passport Nº Válido hasta Expire Date (dd/mm/yy) Información Académica Academic Information Universidad de Origen Home University Programa Académico Undergraduate Degree Program Año que cursa Year Ciudad City / State País Country Programa Académico al que postula en la UDEP Undergraduate degree program that you re applying to at UDEP Administración de Empresas Administración de Servicios Arquitectura Ciencias de la Educación Comunicaciones de marketing Comunicación audiovisual Contabilidad y Auditoría Derecho Economía Historia y Gestión Cultural Ingeniería Civil Ingeniería Industrial y de Sistemas Ingeniería Mecánico Eléctrica Periodismo Psicología Lima: Piura: 1

2 Año Académico 2016 Semestre al que postula Semester at UDEP Semestre I (marzo julio): Term 1 (March - July) Semestre II (agosto diciembre): Term 2 (August - December) Idiomas Language Skills Los alumnos extranjeros que postulen a la UDEP cuya lengua materna no sea el español, deben acreditar conocimientos de español que corresponda al menos a un nivel intermedio-alto. La universidad de origen puede extender un certificado que acredite que el alumno ha cursado al menos cuatro semestres de español o equivalente para realizar sus estudios universitarios en español. All exchange students who apply to Universidad de Piura and whose native language is not Spanish, should demonstrate Spanish proficiency that corresponds at least to an upper- intermediate level. The Home University can provide a language certificate to the student, which accredits that the student has done at least four-semesters of Spanish or equivalent. Lengua Materna Your native language is Si tu lengua materna no es el español, por favor completa: If you are not a Spanish native speaker, please complete: Español/Spanish Otros idiomas Other languages: Inglés/English Francés/French Alemán/ German Otro/other 2

3 Aseguro que toda la información proporcionada en este formulario es verídica y que puede ser utilizada por la Universidad de Piura en todo el proceso de postulación a los programas de intercambio. I confirm that all the information provided in this application form is accurate and can be used by Universidad de Piura strictly for the exchange program procedures. Firma Postulante Student s signature Fecha: /_ /_ Date 3

4 Carta de motivación del estudiante en español (30 líneas) Letter of intention from the student in Spanish (30 lines) Nombre estudiante Name Fecha y Firma Date and signature 4

5 Página 5 de 6 Plan de estudios / Learning agreement Estudiante de Intercambio/ Exchange Student SEMESTRE/ SEMESTER Apellidos Family Name Nombres First Name (s) Programa Académico Undergraduate Degree Program Campus (Lima / Piura) Universidad de origen Home University ACADEMIC INFORMATION Courses you wish to take at Universidad de Piura during your exchange semester Código Code Asignatura Course Créditos locales Number of local credits Firma del alumno /Student signature Date/ Fecha:.... UNIVERSIDAD DE ORIGEN / HOME UNIVERSITY Confirmamos que el programa de estudios propuesto está aceptado. We confirm the proposed learning agreement is aproproved. Firma del Coordinador de la Facultad Faculty Coordinator s signature.... Firma del Coordinador de Relaciones Internacionales International Relations Coordinator s signature

6 Página 6 de 6 CHECKLIST Pedimos enviar los siguientes documentos adjuntos al formulario: Please be sure to send us the following documents: Historial Académico Academic records Carta de motivación del estudiante en español (30 líneas) (adjunta) Letter of intention from the student in Spanish (30 lines) (enclosed) Plan de estudios propuesto Learning agreement Fotocopia del Pasaporte Passport photocopy Certificado de Idioma Español (En el caso de que el español no sea su lengua materna) Certificate of Spanish Proficiency (if you are not a Spanish native speaker) Copia de su póliza de seguro médico Copy of international health insurance 2 fotos tamaño carnet/cédula 2 ID size photographs Por favor, enviar toda la información: Please send all the information requested scanned as a pdf document per Escaneada en un documento PDF a: Patricia López Verza Directora de Programas Internacionales Incoming ;

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