CEFALEA Estructuras encefálicas y craneales sensibles y no sensibles al dolor
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- Francisco José Mora Mendoza
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1 CEFALEA 1. - Estructuras encefálicas y craneales sensibles y no sensibles al dolor Estructuras craneales sensibles: Cuero cabelludo, músculos, tejido celular subcutáneo y periostio Estructuras encefálicas sensibles: Duramadre sobre todo basal, arterias, senos y venas encefálicas, pared ependimaria (dudosa) Estructuras insensibles: Hueso, sustancia blanca, sustancia gris, parénquima cerebeloso, tronco encefálico, piamadre, aracnoides y plexos coroideos El hecho de conocer las vías anatómicas relacionadas con el dolor de cabeza, puede llevar a una aproximación diagnóstica más acertada. Las estructuras intracraneanas sensibles al dolor, reciben inervación del trigémino principalmente, así como del IX y X pares y raíces sensitivas C2 y C3. Las estructuras de la fosa craneal anterior y media son inervadas por el V par, por lo cual el dolor se irradia a los dos tercios anteriores del cráneo La inervación de la fosa posterior procede de las raíces cervicales superiores y en menor grado de las fibras sensitivas del IX y X pares, por lo cual el dolor se irradia a la porción posterior de la cabeza y el cuello, pudiendo generar incluso espasmo muscular, lo cual puede confundirse en ocasiones con lesiones tumorales en esta localización, con trastornos cervicales o con cefalea por tensión muscular. El dolor procedente del cuello con frecuencia se irradia a la región frontal y orbitaria. Se ha planteado que es debido a la proximidad y continuidad de las vías del dolor de la sustancia gelatinosa, la vía espinal del trigémino y a los procesos centrales de las raíces cervicales superiores 5. Existen mecanismos mixtos y más complejos que juegan un papel de importancia en la presentación clínica de las cefaleas 2. -Principales mecanismos de las cefaleas Vaso dilatación: Las arterias en su adventicia están inervadas por filamentos axonales amielínicos sensibles al estiramiento. Cuando una arteria se contrae, puede producirse un déficit neurológico por caída de la perfusión pero no existe dolor. Cuando estos vasos se dilatan, el estiramiento despolariza los receptores especializados y los potenciales de acción son conducidos centralmente e interpretados por la corteza sensorial como dolor. Inflamación Todo proceso inflamatorio produce dolor como característica propia. Probablemente el dolor es mediado por quimiorreceptores locales. Si el proceso inflamatorio se localiza en la cabeza (sinusitis, otitis, mastoiditis, abscesos dentales, etc.) con mayor razón se produce cefalea. Tracción y desplazamiento de estructuras intracraneanas Las meninges, arterias y senos venosos tienen receptores químicos y al estiramiento. Cuando
2 estos receptores son estimulados por procesos intra craneanos se producirá dolor, el cual puede ser de distribución difusa o localizada hacia el área más afectada. Neurogénico Es un mecanismo pobremente entendido, pero responsable de los dolores neurálgicos, neuralgias y los llamados antiguamente "equivalentes convulsivos". Es posible que en el origen de las migrañas los mecanismos neuronales inhibitorios jueguen un papel importante en los síntomas transitorios deficitarios observados. Se ha encontrado que en el mecanismo neurogénico intervienen estrechamente el núcleo del rafé medio y el locus ceruleus. El principal neurotransmisor es la 5-hidroxitiramina. 3. Definición de cefaleas primarias y secundarias a.-primarias: La cefalea constituye de por sí toda la enfermedad, las más clásicas son la Migraña, cefaleas en racimo y las tensionales b).-secundarias: La cefalea es un síntoma mas de una afección orgánica cerebral o sistémica incluye numerosas causas tales como procesos expansivos, infecciones agudas y crónicas, patología vascular, patología de origen traumático, etc Anamnesis en cefalea: Importancia y datos fundamentales Localización Características Intensidad: Una clasificación sencilla recomendada por la Asociación Americana para el estudio de las cefaleas es: Grado I: Cefalea que está presente pero que no requiere intervención médica. No interfiere con ninguna actividad. Grado II: Interfiere ligeramente en las funciones, requiere algún analgésico común Grado III: Intensa, interfiere con las funciones, pero el paciente es capaz de continuar la función a pesar de la cefalea. Grado IV: Una cefalea que es totalmente incapacitante. Periodicidad Paroxismos Duración
3 Interferencias con sus actividades diarias Evolutividad Irradiación Factores desencadenantes Factores atenuantes Elementos acompañantes 5. - Migraña: Definición, incidencia, personalidad y sexo Se describía en Babilonia que afectaba a sus víctimas como "un destello luminoso provocando en el enfermo la incandescencia de una estrella en el cielo, de tal forma que no encontraba paz y tenía que correr en la noche como agua". Galeno, acuñó el término hemicránea.. En 1979 el grupo de investigación de Migraña y Cefalea de la Federación Mundial de Neurología definió la migraña como: "un trastorno familiar, caracterizado por episodios recurrentes de cefalea de intensidad, frecuencia y duración variables". La migraña comienza habitualmente en la adolescencia, pero un 20% de los adultos con migraña empezaron a tener cefalea antes de los 10 años de edad. En la Argentina se estima que el 23 % de la población la sufre En los adultos las mujeres la sufren en mayor proporción 4:1 Se transmite en forma autosómica dominante. Se ha reportado un antecedente familiar hasta en un 90% de los casos, cuando menos en uno de los padres La personalidad del migrañoso ha sido motivo de una vasta literatura; por lo general se trata de personalidades muy formales.estructuradas, rígidas de lenta adaptación social, poco afectas a deportes multitudinarios, atildados y cuidadosos en su vestir, organizados y previsores 6. Clínica de las migrañas clásicas Antecedentes familiares de igual padecimiento ( 70-90%) Predominio del sexo femenino ( 4:1) Personalidad muy estructurada Comienzo en la niñez y adolescencia Crisis bien definidas de cefaleas recurrentes Cefalea de características pulsatiles Fotofobia y algoacusia muy frecuentes
4 Presencia de signos vegetativos acompañantes tales como vómitos, sudoración, etc. No se acompañan de déficit neurológico 7. - Tratamiento de terreno y preventivo en migraña Deben contemplarse en primer lugar, todas las medidas de régimen de vida que puedan incidir en la presentación de crisis. Para ello es necesario cubrir aquellos factores precipitantes que se hayan detectado. Cabe aquí, además, introducir cambios en la dieta, en el ritmo de sueño, en determinados hábitos de consumo, como el alcohol, la supresión de determinadas medicaciones, modificar condiciones físicas ambientales, como estímulos sensitivos intensos, etc. Siguiendo en una línea de actuación preventiva, cuyo objetivo es evitar la aparición de ataques, puede estar justificada, la indicación de pautas farmacológicas. Estas se establecerán según diferentes criterios: a) evolutivo; por la frecuencia de presentación. Podemos considerar que más de dos crisis al mes, permiten contemplar esta posibilidad de tratamiento. b) respuesta al tratamiento de la crisis; cuando las medidas para el control del ataque, no resulten satisfactorias, sea por una escasa respuesta, por las dosis de producto requeridas, o por una mala tolerancia. c) Presunción de complicaciones; cuando la severidad de las crisis sea por la presencia de auras prolongadas o por la tendencia a evolucionar en estatus, lo haga aconsejable. d) Circunstancias especiales; de carácter social o laboral, en que la repercusión de la incapacidad transitoria que genera la crisis pueda indicar su prevención. Respecto a los productos a utilizar, podemos considerar como fármacos de primera elección los beta-bloqueantes y los calcio antagonistas. Beta-bloqueantes Los que ofrecen mayor nivel de efectividad son el propanolol, nadolol, atenolol y timolol. Se pueden considerar una indicación absoluta, para el tratamiento de la migraña, cuando ésta coexiste con hipertensión arterial y/o temblor esencial. Calcio antagonistas Con un origen bioquímico muy diferente, este grupo de fármacos, comparte el carácter común de antagonizar la penetración celular del calcio iónico. Los que han
5 mostrado mayor eficacia en el tratamiento preventivo de la migraña son los derivados del grupo de la piperazina (flunarizina, nicardipina, nimodipina). El más investigado y con mayor eficacia es la flunarizina, que reduce tanto la frecuencia de las crisis como mejora el índice de migraña. Otros fármacos útiles Son del manejo del especialista y los mas usados son: Ácido valproico Amitriptilina 8. - Tratamiento de las crisis migrañosas Para cortar la evolución de una crisis de migraña pude ser útil y además suficiente la administración de un analgésico simple como el acetilsalicílico o el paracetamol. Los antiinflamatorios no esteroides, como el ibuprofeno, el naproxeno y el diclofenac sódico han demostrado niveles de eficacia muy estimables para el tratamiento de la crisis de migraña. Desde hace muchos años se pudo comprobar una muy buena respuesta, con el uso de los derivados ergóticos. se trata de un producto especifico, para el tratamiento de la migraña El tartrato de ergotamina, es el más clásico de los productos utilizados para paliar la crisis de migraña. Presenta a tal efecto, un alto nivel de eficacia. su absorción, tanto oral, como rectal, es buena. Su mecanismo de acción sé vehiculiza a través de la su actividad vasomotora ya que es un potente vasoconstrictor gracias a su mimetismo serotoninérgico Contraindica su uso la presencia de cualquier patología vascular coronaria o periférica. Se establece como limite de su consumo las dosis de 6mg/día y de 12 mg/semana.;es habitual el abuso de esta medicación y dado que es de venta libre la auto proscripción es la regla Se han descrito casos de múltiples infartos cerebrales por la acción vasoconstrictora de la ergotamina Partiendo de la demostrada eficacia ergótica, se llega al diseño y síntesis del llamado grupo triptanos cuya semblanza químico-espectral con la serotonina es notoria. Se comporta como un agonista selectivo de los receptores 5HT1.No cruza, o lo hace escasamente, la barrera hematoencefalica. Carece por tanto de actividad directa sobre el sistema nervioso central. No posee tampoco efecto analgésico. Su evidente valor terapéutico para el tratamiento de la migraña, radica en su potente acción vasoconstrictora
6 eficacia está probada, cuando su administración es precoz, respecto al inicio de la crisis. Permite la administración oral, subcutánea o por inhalación vía nasal. El rango de eficacia se sitúa, a las dos horas de su administración oral, en una mejoría franca del 80% de crisis tratadas. Entre sus efectos secundarios se citan prurito, sensación de calor, opresión y hormigueos más o menos generalizados. Por su acción vasoonstrictora, estará contraindicado ante la presencia o presunción de coronariopatias En un 25% de crisis tratadas, se observa recurrencia, es decir tras una mejoría inicial clara, a las pocas horas, se produce una reagravación y habitualmente se controla con la administración de una nueva dosis. El momento optimo para la aplicación de los triptanos, es lo más precozmente posible, al inicio de la cefalea 9. - Clínica de las cefaleas en racimos Es conocida en la literatura medica también como: cefalea histaminica, Cluster headache, Cefalea de Horton, eritroprosopalgia, etc. Cefalea primaria, fronto-orbitaria, unilateral, de origen desconocido, con franco predominio del sexo masculino; se caracteriza por dolor de gran intensidad en forma de crisis en racimos o salvas, que afectan al paciente durante días o semanas y luego misteriosamente desaparecen Precedidas de lagrimeo y rinorrea conllevan una marcada dilatación y congestión en zona peri ocular por lo que algunos autores la denominan migraña roja Resulta llamativo en algunos pacientes, la reiteración de idénticos horarios en que se presentan de las crisis 10-Tratamiento de las cefaleas en racimos Los fármacos más usados en la profilaxis de la cefalea en racimos son: prednisona, metisergida y verapamil. El litio ( mg/día) es el tratamiento de elección en la forma crónica de esta enfermedad. En los ataques agudos, el tratamiento más efectivo es la inhalación de oxígeno (9 lts/min), siendo otras medidas útiles la administración de lidocaína intranasal (que bloquea el ganglio esfeno palatino) asociación de ergotamina y cafeína y los triptanos en general
7 11.-Cefalea por arteritis temporal La arteritis de células gigantes es la arteriopatía inflamatoria no infecciosa más frecuente en la práctica neurológica. Produce un cuadro clínico más o menos completo de cefalea, fiebre, síndrome constitucional, claudicación de la musculatura masticatoria y lingual, así como dolor y discapacidad funcional de las cinturas escapular y pélvica si se acompaña de polimialgia reumática. La cefalea es generalmente unilateral, persistente, de carácter terebrante o lancinante, y disminuye gradualmente con el tiempo. Es más frecuente en hombres y se presenta de forma casi exclusiva a partir de los 55 años, siendo la edad más común de aparición en torno a los 70 años. En la mayoría de los casos la VSG se halla por encima de 50 mm/h. aunque una cifra normal no excluye el diagnóstico. Afecta con preferencia a las arterias de gran y mediano calibre, especialmente a las ramas craneales de los troncos supra-aórticos, pudiendo generar síntomas locales clásicos por vasculitis de ramas de la carótida externa y complicaciones neurológicas como ceguera por neuropatía óptica isquémica anterior (NOIA) y, en menor medida, infartos cerebrales con propensión por los territorios tributarios del tronco vertebro basilar. 12-Cuadro clínico de las cefaleas tensionales La cefalea tensional se define como episodios recurrentes de dolor de cabeza que duran desde minutos a varios días. Generalmente, el dolor es opresivo, cervico-occipital de intensidad leve o moderada, bilateral y no empeora con las actividades físicas habituales. Las náuseas están generalmente ausentes, en contraposición con la migraña, pero puede existir fotofobia o fonofobia. La clasificación de la IHS distingue dos formas de cefalea tensional: Episódica y crónica. La diferencia principal entre ambas es la frecuencia de presentación. Clásicamente la cefalea tensional comienza en cualquier momento del día y aumenta progresivamente conforme avanza el día, a diferencia de la migraña que puede ser intensa ya al despertarse. Suele asociar sensación de rigidez cervical. El dolor, de corta duración en la forma aguda episódica, en la forma crónica puede durar hasta semanas. Los pacientes no presentan "aura" ni, en general, náuseas, vómitos o fotofobia. Se asocia con frecuencia a depresión y ansiedad. Tratamiento: los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) son eficaces para su
8 El dolor es generalmente bilateral, sordo, opresivo, de moderada intensidad, referido por el paciente como "un casco" o "una banda que le aprieta la cabeza", con sensación dolorosa al tocarse el pelo. 13.-Criterios diagnósticos y de exclusión de las cefaleas tensionales Diagnósticos: Al menos 10 episodios de cefalea que duren entre 30 minutos y 7 días y que tengan al menos 2 de las siguientes características: Calidad: Opresiva, no pulsátil Intensidad: Leve o moderada Localización: Bilateral Que no se agrave con los esfuerzos físicos Que no se acompañen de nauseas y vómitos Ausencia de fonofobia y fotofobia Exclusión: Asociada a traumas craneales Secundarias a patología cerebro vascular Secundarias a lesiones estructurales intra craneanas Asociadas a consumo de fármacos o su supresión Asociadas a alteraciones metabólicas Todo tipo de dolor facial (ocular, oral, cervical, temporomandibular, etc.) 14-Tratamiento de las cefaleas tensionales En la cefalea tensional es de gran importancia la terapia no medicamentosa. El entrenamiento para la relajación y biorrealimentación ha disminuido la frecuencia y severidad de las migrañas y de las cefaleas de tipo tensional. En pocas palabras este enfoque se centra en la evaluación y en la modificación de circunstancias ambientales y comportamientos que contribuyan a la cefalea. Bajo la supervisión de un especialista, se alienta al paciente a minimizar los impedimentos causados por la cefalea, reconociéndose como básicamente sano y en control de su entorno. Un aspecto importante del programa es el aprendizaje de la relajación, la respiración abdominal y la creación de imágenes visuales. El terapeuta demuestra las técnicas de relajación y suministra material para la ejercitación domiciliaria. Es necesario el dominio de la relajación, al demostrar que las respuestas fisiológicas pueden ser controladas voluntariamente.
9 Varios tratamientos medicamentosos, han sido utilizados para la cefalea tensional. Las medicaciones mas usadas son los analgésicos no esteroides, analgésicos de acción central, analgésicos antiinflamatorios y antidepresivos tricíclicos 15- Aspectos generales de las arteritis temporales Cefalea fundamentalmente del anciano, se caracteriza por dolor sobre el territorio de la arteria temporal superficial y sus ramas abarcando la región temporofrontal.es siempre unilateral; Corresponde habitualmente a una arteritis de células gigantes; la arteria se presenta sensible a la palpación engrosada.dolorosa e irregular Presenta una velocidad de eritrosedimentacion muy acelerada y debe hacerse el diagnostico lo más precoz posible, ya que de extenderse la afección la próxima arteria es la oftálmica con la ceguera correspondiente 16.-Tratamiento de las arteritis temporales Ya que se trata de una inmunopatia es necesario atenuar el conflicto antigenoanticuerpo, con el uso de inmunomoduladores, corticoides y analgésicos que se adaptaran a las necesidades de cada paciente En oportunidades se hace reseccion de la arteria con buenos resultados y además ofrece la posibilidad de confirmar en diagnostico por biopsia 17. -Uso e indicaciones de métodos complementarios en cefaleas en general Inicialmente toda cefalea secundaria debe ser investigada en forma exhaustiva a fin de establecer la etiología Las primarias clásicas se tratan inicialmente; si hay relevo de la signosintomatología se controlan clínicamente, eventualmente se puede solicitar una interconsulta con el especialista Los signos acompañantes que obligan a usar imagenologia urgente son: Presencia de signos focales neurológicos Alteración de conciencia Rigidez de nuca y columna Fiebre Edema de papila Hipertensión arterial severa y/o refractaria Vómitos centrales Hipertensión de fontanelas Curso progresivo
10 18- Cefaleas en afecciones sistémicas Son cefaleas secundarias concomitantes o no con la afección clínica, que cuando es notoria, facilita la interpretación Las más frecuentes en la practica diaria son: Síndrome general infeccioso Manifestación paraneoplasica Intoxicación endógenas y exogenas 19- Signos de alarma ante una cefalea Signos focales neurológicos Rigidez de nuca y columna Hipertensión arterial severa Fiebre Edema de papila Trastornos de conciencia Macrocefalia y aumento de la tensión de las fontanelas Vómitos cerebrales sin nauseas y en chorro
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