Fracturas del cuello del fémur

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1 15 Jornadas , 2001 Fracturas del cuello del fémur DR. A. HERNÁNDEZ LECUONA; DR. M. ALMENARA MARTÍNEZ; DR. J.A. MEDINA HENRÍQUEZ; DR. E. NAVARRO GARCÍA; DRA. S. SILVA BORREGO Introducción Las fracturas de cuello femoral son práctica clínica diaria de cualquier hospital. El envejecimiento paulatino de la población incrementa su incidencia año tras año. Si bien el terreno y el pronóstico vital es el mismo que en las fracturas del macizo trocantérico, el tratamiento va a estar condicionado por las malas condiciones mecánicas y vasculares de consolidación, haciéndonos temer la aparición de una pseudoartrosis o necrosis, seguidas de artrosis postraumática. Anatomía de la cadera La articulación de la cadera es una enartrosis con un amplio grado de movilidad, cuya estabilidad viene dada en su mayor parte por los relieves óseos. El acetábulo tiene forma de herradura con una fosa más profunda, teniendo el cartílago articular forma de herradura cerrándolo esta herradura se encuentra el ligamento transverso del que sale el ligamento redondo que discurre hasta la fosita de la cabeza femoral. Este ligamento tiene como función principal vehicular la arteria foveolar que se encarga de la vascularización de una pequeña zona de la cabeza femoral. El cuello se dispone con una inclinación de 125 a 130 y en anteversión de 15 (±8). Estructura ósea La cortical interna del cuello va a ser muy gruesa a nivel de la unión cervicodiafisaria, soportando grandes tensiones, Koch calculó que por debajo del trocánter menor esta zona soporta fuerzas de compresión de hasta 540 Kg. En el extremo proximal de fémur la trabéculas óseas se encuentran organizadas siguiendo las líneas de fuerza que se originan a este nivel. La primera descripción del patrón trabecular interno corresponde a Ward en 1839(1). El patrón trabecular principal consiste en trabéculas de compresión primarias y trabéculas de tensión primarias (Figura1). Confluyendo hacia el centro de la cabeza femoral, originando una zona de mayor densidad ósea y resistencia donde debe de implantarse el material de osteosíntesis. El área triangular del cuello que está delimitada por las trabéculas de tensión y compresión primarias se denomina triángulo de Ward, siendo una zona de escasa resistencia a este nivel el material de osteosíntesis tiene una mal integración. Figura 1. A nivel del trocánter existe un grupo secundario de tensión y de compresión Con edad estas trabéculas se van reabsorbiendo debilitando esta zona. El grado de osteoporosis que presenta el paciente se puede observar por la disminución de la densidad de las trabéculas de compresión y tensión primarias y secundarias. Se ha intentado cuantificar el grado de osteoporosis. Uno de los sistemas más difundidos es el de Sing (2) que divide el grado de pérdida de densidad ósea en seis estadios. El estadio VI corresponde a hueso normal y el estadio 1 a la osteoporosis mayor. La subjetividad de estos sistemas hace que tengan poca utilidad y no se empleen en la práctica diaria. Primero se pierden las trabéculas de tensión lo que refleja una osteoporosis moderada. La pérdida de las trabéculas de compresión refleja grados más avanzados de osteoporosis. Vascularización de la cadera Al contrario que el macizo trocantérico que presenta una rica vascularización, la cabeza femoral presenta una vascularización mucho más vulnerable, que ha sido estudiada principalmente por Trueta y Harrinson (3). Existen tres pedículos vasculares de importancia decreciente: Pedículo principal posterosuperior: Nace en la arteria circunfleja posterior dividiéndose en ramas posteriores y posterosuperiores subsinoiviales frágiles en caso de fractura. Penetrando en la cabeza cerca del reborde cartilaginoso. Irriga los tres cuartos superiores de la cabeza femoral. Pedículo inferior: Nace de la arteria circunfleja anterior. Sus ramas avanzan por los frénulos capsulares y no se suelen ver afectadas en caso de fractura. Pedículo interno: Lo forman las arterias presentes en el ligamento redondo. Encargándose de la irrigación solamente de una zona próxima a' la inserción femoral del ligamento. La mayor parte de la irrigación va a corresponder a las arterias del pedículo posterosuperior que se comportan como arterias terminales siendo muy vulnerables sobretodo en caso de fracturas en la unión hueso-cartílago o con un desplazamiento importante (Figura 2). Sólo en un 20% de los casos la circulación colateral va poder hacerse cargo de la irrigación de esta zona si los vasos resultan dañados. Figura Departamento Hospital Universitario Insular. U.L.P.G.C. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

2 DR. A. HERNÁNDEZ LECUONA; DR. M. ALMENARA MARTÍNEZ; DR. J,A. MEDINA HENRÍQUEZ; DR. E. NAVARRO GARCÍA; DRA. S. SILVIA BORREGO Las fracturas del cuello del fémur representan el 19.24% de todas las fracturas y el 45.5% de las fracturas de cadera (4). Es una fractura de ancianos, la edad media es de 74 años y menos de un 10% se dan en menores de 50 años. Existe un predominio femenino de 2/1. El mecanismo de producción clásico en el anciano es la caída casual. A menudo cabe la duda si la fractura se produjo por la caída o la caída por la fractura secundaria a una debilidad extrema de la estructura ósea. En el joven la causa más común son accidentes de alta energía como los accidentes de tráfico, apareciendo hasta en un 50% lesiones asociadas y en un 20% fracturas de la diáfisis del fémur. En el politraumatizado debido a un accidente de alta energía es imprescindible la realización de una radiografía de pelvis sobretodo si el paciente se encuentra inconsciente, con el objeto de descartar la existencia de este tipo de fracturas o de pelvis que de otra manera pueden pasar desapercibidas. En el anciano estas lesiones se asocian a una alta mortalidad, en el primer trimestre llega a ser entre el 15 y el 25%. No sé a podido demostrar que existan tratamientos con menor mortalidad que otros, así tampoco la deambulación precoz se han podido relacionar con una disminución de la mortalidad, otro tema sería la calidad de vida del paciente. Lo que va a ser determinante en la tasa de mortalidad, van a ser las patologías asociadas que presenta el paciente. Entre las complicaciones orgánicas responsables de la muerte las insuficiencias cardiorrespiratorias ocupan el primer lugar (45%), seguido por los trastornos neurológicos (20%). 83.2: Desplazamiento moderado con traslación vertical y rotación externa. 83.3: Desplazamiento notable. Clasificación Existen tres métodos de clasificación principales, La clasificación de Garden (5) que mide el grado de desplazamiento y suele ser la más utilizada en la bibliografía. La clasificación de Pauwels (6) basada en el ángulo de la fractura a nivel del cuel lo femoral con la horizontal, siendo sólo posible clasificar las fracturas muy desplazadas una vez reducidas. Y la clasificación AO (7) en la que estas fracturas se encontrarían en el grupo 31 (Fémur proximal), Tipo 8, este tipo se divide en 3 grupos y cada grupo en tres subtipos. Figura 3. Clasificación de Garden. (Figura 3). Tipo 1: Fracturas incompletas en las que la cortical inferior permanece intacta Tipo 11: Fracturas completas sin desplazamiento. Tipo 111: Fractura con desplazamiento parcial. Existiendo todavía un contacto parcial entre los dos fragmentos mayor del 50%. Tipo IV: Fracturas con desplazamiento completo o contacto menor del 50% entre los dos fragmentos. Figura 4. Clasificación de Pauwels. (Figura 4) Tipo 1: La línea de fractura forma un ángulo con la horizontal inferior a 30. Tipo 11: Forma un ángulo entre 30 y 50. Tipo 111: Con un ángulo >de 50. Clasificación AO (Tipo 8): Signos y síntomas El paciente tipo con esta fractura que va a llegar a un servicio de urgencias, va a ser un anciano que refiere una caída casual tras la cual ha sido incapaz de levantarse. Presentando dolor a nivel inguinal que aumenta a la movilización activa o pasiva del miembro afecto, a la palpación del trocá nter y percusión del talón. El miembro se va encontrar desplazado y en rotación externa en las fracturas desplazadas. La sintomatología de una fractura de cuello incompleta o desplazada en valgo pueden ser poco importantes, pudiendo llegar el paciente deambulando y referir sólo dolor al mover o apoyar el miembro afecto. Grupo 81 :Fractura de cuello, subcapital, con desplazamiento leve: 81.1: Impactada en valgo > : Impactada en valgo < : No impactada. Grupo 82: Fractura de cuello, transcervical. 82.1: 8asicervical. 82.2: Mediocervical en abducción. 82.3: Mediocervical por cizallamiento. Pruebas complementarias: Grupo 83: Fractura de cuello, transcervical, no impactada, desplazada: 83.1: Desplazamiento moderado en varo y rotación externa. 36 Diagnóstico En muchos casos una radiografía simple antera-posterior de la cadera afecta va a ser suficiente para el diagnóstico y clasificación de la fractura. En caso Epidemiología

3 Fracturas del cuello del fémur Tratamiento En la actualidad el tratamiento ortopédico de estas fracturas se reserva sólo en el caso de pacientes inoperables por su mal estado general o que previamente estaban encamados y la fractura está impactada o presenta escaso desplazamiento. Aunque no se ha demostrado que la deambulación precoz mejore las cifras de mortalidad si va ha existir un aumento de la calidad de vida del paciente pudiéndole movilizar sin dolor. Podemos dividir las posibilidades de tratamiento en dos grandes grupos: - Osteosíntesis: Conseguir la consolidación de la fractura mediante un montaje que si es estable permite la movilización precoz y en algunos casos el apoyo. Las complicaciones más comunes son el desmontaje del sistema como inmediato y la pseudoartrosis y necrosis como tardías. Artroplastias: En todos los casos permite que el enfermo se levante y recupere el apoyo precozmente, evitando los riesgos de la osteosíntesis. Las complicaciones y la durabilidad no están tampoco garantizadas. Osteosíntesis El clavo trilaminar de Smith-Petersen fue el primer sistema que se usó con éxito en estas fracturas. En la actualidad existen diversos sistemas que podemos usar. Para su colocación colocaremos al paciente en la mesa ortopédica y tras la reducción de la fractura procederemos a la osteosíntesis. Conseguir una adecuada reducción es fundamental para evitar complicaciones, una reducción deficiente va a aumentar las tasas de necrosis avascular y pseudoartrosis de manera importante. En un primer momento intentaremos la reducción cerrada bajo visión del intensificador de imágenes en la mesa de tracción, si no se consigue procederemos a la reducción abierta si está indicado. seguimos una buena reducción cerrada habrá que realizarla abierta o colocar una prótesis de cadera. Maniobras de reducción cerrada Existen diversos métodos descritos no siendo ninguno efectivo en todos los casos. Con la intención de preservar el aporte sanguíneo los movimientos deben ser suaves y no está recomendado intentarlo más de 2-3 veces. El método más sencillo es la aplicación de tracción suave y rotación interna siendo descrito por Green y Gray (10) y también por Garden. Leadbetter describió otra técnica en la que realiza una flexión de la cadera a 90 con liguera rotación interna del muslo, a continuación aplica tracción en el eje del fémur. Luego realiza un movimiento de circunducción en abducción del miembro, manteniendo la rotación interna y lo coloca en extensión en la mesa. Algunos autores prohíben el uso de maniobras de fuerza como esta, por el daño que puedan causar en la vascularización (11). Otro método es el descrito por Whitman, consistente en aplicar tracción sobre el miembro en extensión, seguido de rotación interna en extensión y abducción, acabando con adducción en rotación interna. Reducción abierta La vía de abordaje más común es la de Watson-Jones, Tras abrir la cápsula obtendremos una visión directa de la fractura. La manipulación de la cabeza es en ocasiones muy complicada y más si tenemos el miembro en tracción excesiva. La flexión de la cadera unos nos puede ayudar en la tarea. Para conseguir la reducción podemos ayudarnos insertando una aguja de kirschner en el hueso esponjoso de la cabeza o apalancarla con un peristotomo. Una vez conseguida la reducción procederemos a la osteosíntesis con algunos de los sistemas que empleamos a continuación. Métodos de osteosíntesis Los dos métodos más utilizados van a ser los tornillos canulados y los sistemas tornillos-placas tipo DHS o similares. Los tornillos canulados son adecuados para casi todas las facturas una vez reducidas (Figura 5). Su colocación se hará en donde más densidad ósea hay, en el centro de la cabeza, intentando evitar zonas con poca consistencia como la porción inferior. La colocación de tres tornillos en triángulo es suficiente en las fracturas Garden tipo 11, en las de tipo 111 y IV sería recomendable la colocación de 4. Hay que tener cuidado en colocar los tornillos intraarticularmente, siendo esto más frecuente en las fractures tipo Garden 1 (12). Parámetros de reducción adecuada El ángulo entre diáfisis y cuello tiene que quedar comprendido entre130 y 150. Se puede tolerar un valgo de hasta 15 mayor, esto puede dar una mayor estabilidad excepto en los casos con conminución pastero-medial, valgas excesivos van a dar un aumento de la necrosis avascular y de cambios artrósicos degenerativos a medio-largo plazo derivados de la falta de congruencia articular. Para reducir el valgo reduciremos la tracción. Una reducción en varo nos va a dar un aumento de las pseudoartrosis, un aumento de la tracción nos puede reducir convenientemente la fractura. Según Chua D (9) y otros autores el factor de peor pronóstico para la pseudoartrosis y el desmontaje de la osteosíntesis es el varo. En la rad iografía la axial la anteversión del cuello femoral debe estar entre 0-15, no son tolerables reducción con un margen> a10 de estos límites. Un método para evaluar la reducción es usando el índice de alineación de Garden, este es el ángulo comprendido entre la cortical medial de la diáfisis y el sistema de trabéculas de compresión principal. La reducción será adecuada cuando este ángulo esté comprendido entre 160 y 180 en la proyección antero-posterior. En la proyección axial este ángulo puede tener un margen de 20 de la línea de rectitud de 180 a lo largo del cuello del fémur. Cuando sea necesario proceder a una nueva reducción pondremos primero el miembro en reducción externa forzada ya que la reducción interna bloquea los fragmentos y nos impiden que se movilicen. Si en 2 o tres intentos no con- Figura de duda o que queramos ver si existe conminución posterior (lo que irá asociado a una alta inestabilidad), una proyección axial va a ser de utilidad. Si las radiografías son negativas pero existe un diagnóstico de sospecha mantendremos al paciente en descarga hasta la realización de otras pruebas diagnósticas. La tomografía puede ser de utilidad pero ya está desfasada por otras pruebas. La RMN ha demostrado ser la prueba más útil en estos casos teniendo una muy alta sensibilidad, en caso de que sea negativa podemos casi asegurar que el paciente no tiene fractura (8). En algunos pacientes lo que veremos en la RMN será una lesión ósea que no podremos asegurar que sea una fractura. En estos casos si persiste el dolor dejaríamos al paciente en observación y realizaríamos una gammagrafía con Tecnecio 99 entre los 3 días y una semana después.

4 DR. A. HERNÁNDEZ LECUONA; DR. M. ALMENARA MARTÍNEZ; DR. J.A. MEDINA HENRÍQUEZ; DR. E. NAVARRO GARCÍA; DRA. S. SILVIA BORREGO días puede empezar a deambular incorporándose a su vida previa en poco tiempo. A largo plazo aquellos pacientes en los que se ha practicado una osteosíntesis y esta ha consolidado convenientemente van a tener una gran ventaja con respecto con respecto a aquellos que se les ha colocado una prótesis. Las ventajas de una artroplastia serían: Movilización precoz, con menos complicaciones derivadas del encamamiento. Elimina las complicaciones más frecuentes de estas fracturas, la necrosis avascular y la pseudoartrosis. Se ha intentado evaluar preoperatoriamente el estado vascular de la cabeza femoral. La gammagrafia no ha demostrado tener sensibilidad ni especificidad suficientes, pero parece ser que la RMN potenciada con gadopentetato de dimeglumina, realizada en las primeras 24 horas podría diferenciar las cabezas femorales bien prefundidas mediante angiografía de sustracción de aquellas que no lo están. En un futuro esta técnica diagnóstica nos podría dar la indicación. La artroplastia reduce el riesgo de reintervenciones debidas a complicaciones. Mientras que a los pacientes a los que se les ha practicado una osteosíntesis sé reintervienen los 2 primeros años entre el 20 y el 36%, la tasa de reo pe ración tras artroplastia es entre el 6 y el18%. Las desventajas: Cuando aparece un fallo mecánico de la prótesis o una infección las intervenciones que hay que realizar son complicadas y los resultados van en sentido descendente. En pacientes jóvenes una artroplastia puede significar en el tener que reoperarse un buen número de veces a lo largo de su vida. Las artroplastias son operaciones más traumáticas para el paciente que las osteosíntesis. Teniendo un mayor tiempo de exposición y un mayor sangrado. La mortalidad inmediata para estos pacientes es algo mayor llegando a igualarse al mes. Los dos tercios de los pacientes tratados mediante osteosíntesis tendrán un resultado aceptable que durará el resto de sus vidas. Figura 6Como complicaciones, la necrosis avascular se presenta en menos de un 10% en las fracturas sin desplazar y hasta en un 80% en las Garden Tipo IV. A veces es sintomática y no tiene porque acompañarse de pseudoartrosis. Es necesaria la reintervención en una tercera parte de los pacientes. La pseudoartrosis va a aparecer al año en el 10-30% de los casos, siendo necesaria la reintervención en tres de cada cuatro pacientes. Artroplastias Artroplastia parcial cefálica: es la más utilizada, ideal en un paciente con un cotila sano y poca demanda funcional y/o esperanza de vida. Normalmente cementada es estable e indolora desde el primer momento (Figura 7). En pacientes que han tenido una mayor demanda funcional pueden llegar a afectar al cartílago acetabular teniendo que reconvertir a una prótesis total. En algunos modelos, en este caso, no es necesario cambiar el vástago femoral sino sólo la cabeza. Artroplastia parcial bipolar: Interpone entre el cotila y la cabeza femoral una cúpula móvil, con el fin de reducir la fricción entre la cabeza femoral y el cotila y tener mayor duración. Las indicaciones serían similares que en las prótesis parciales cefálicas. No estando demostrado que aporten ventajas significativas. Artroplastia total: Dan buenos resultados sobretodos en pacientes ancianos activos y con un buen estado general. Por el contrario la intervención es más complicada, el componente acetabular se fija más peor que en los pacientes intervenidos por coxartrosis, ya que estos tienen una mayor capa dura de hueso subcondral debido a la coxartrosis. Indicaciones Diversos estudios comparando osteosíntesis vs artroplastias a corto plazo, dan mejores resultados a las artroplastias, el paciente a los pocos 38 Existen diversos algoritmos para el tratamiento de estas fracturas, en general todos coinciden que en pacientes menores de 65 años de edad, con buen estado general se procedería a realizar una reducción abierta si fuera necesario(11) (19) (20), estando la artroplastia descartada en principio, excepto que el paciente tuviera previamente una degeneración de la articu lación coxofemoral importante. Con pequeñas variaciones los diferentes protocolos suelen ser similares. Fractura no desplazada o impactada en valgo: Tornillos canulados Fractura desplazada: Fisiológicamente < de 75 años: Reducción cerrada + osteosíntesis Si no es posible: o < 65 años reducción abierta + osteosíntesis o >65 años artroplastia Fisiológicamente > de 75 años: Artroplastia Artroplastias: Poco deambulante y poco colaborador,le prótesis parcial cefálica Deambulante y colaborador,le prótesis parcial bipolar Coxartrosis, AR, tumor, fracaso de osteosíntesis,le prótesis total Existen tornillos absorbibles que en diversos estudios no se han encontrado diferencias con respecto al uso de tornillos metálicos (13). Si existe osteopenia importante o conminución de la cortical lateral es más estable la colocación de un sistema tornillo-placa, acompañado de tornillos accesorios para controlar las fuerzas torcionales (Figura 6). En jóvenes no es un sistema recomendable pudiéndose producir una diástasis de los fragmentos debido a la dureza del hueso.

5 Fracturas del cuello del fémur Bibliografía 1. WARD FO: Human Anatomy.LondonRenshaw SINGH M, NAGRATH AR, MAIN PS.: Changes in Trabecular Pattern of the upper end of the femur asan index of osteoporosis. J Bone JT Surg, 1970, 52A: TRUETA J, HARRINSON MH.: Normal vascular anatomy of the femoral head in the adult man. J Bone JT Surg, 1953, 35B: OROZCO R, SALES JM, VIDELA M.: Atlas de osteosíntesis fracturtas de huesos largos. Masson. Barcelona, GARDEN RS.: Low-angle fixation in fractures of the femoral neck. J Bone JT Surg, 1961, 43B: PAUWELS S.: Atlas zur bioomecanik der gesunden und kraken Hüfte. Springer-Verlag. Berlín MÜLLER ME, ALLOGOWER M, SCHENEIDER R, WILLENEGGER H.: Manual de osteosíntesis. Springer-Verlag. New York KLIGMAN M, ROFFMAN M.: Magnetic resonance imaging for suspected femoral neck fractures. Harefuag, 1997, May 15; 132 (10); CHUA D ET AL: Predictors of early failure of fixation in the treatment of displaced subcapital hip fractures. J Orthop Trauma. Vol 12. No 4. p BLAIR B, KOVAL KJ, KUMMER F, ZUCKERMAN JD.: Basicervica/ fractures of the proximal femur. A biomechanical study of 3 interna/ fixation techniques. Clinical Orthopacdics & Related Rescard. (306): , 1994 Sep. 11. KEMPF 1, DIAGRENAT D, KARGER C.: Fractures de l'extrémité supérieure du femur. Encycli. Med Chiir. Elsevier,Paris, A-10, 1993, 28p 12. Hernigou P. Besnard P.: Articular penetration is more likely in Garden-1 fractures of the hip. Journal of Bone & Joint Surgery - British Volume. 79(2):285-8, 1997 Mar 13. JUKKALA-PARTTIO K, PARTIO EK, HELEVIRTA P, POHJONENT.: Treatment of subcapital femoral neck fractures with bioabsorbab/e or meta/líe screw fixation. A preliminary report. Ann Chir Gynaecol, 2000; 89(1 ): GREEN JT, GAV FH.: High femoral neck fracture treated by multiple-nail fijation. A survey of 100 cases. Clin Orthop 1958; 50, BRAV TJ, SMITH-HOOEFER E, HOOPERR A.: The displaced femoral neck fracture. Interna/ fixation versus bipolar. Clin-Orthop May (230), JOHNSON JT. CROTHERS 0.: Nailing versus prosthesis for femoral-neck fractures. A critica/ review of long-term results in two hundred and thirty-nine consecutive prívate patients. J Bone Joint Surg Am. 57(5):686-92, 1975 Jul 17. GEBHARD-J-S. AMSTUTZ-H-C. ZINAR-0-M. DOREV-F-J.: A comparison of total hip arthroplasty and hemiarthroplasty for treatment of acute fracture of the femoral neck.division of Orthopaedic Surgery, UCLA School of Medicine. Clin-Orthop Sep. (282). P MEHLHOFF-T; LANDON-GC; TULLOS-HS.: Total hip arthroplasty following fai/ed interna/ fixation of hip fractures. Veterans Administration Medical Center, Houston, Texas. Clin-Orthop Aug(269): JAMES L, GUVTON: Fracturas de la cadera, acetábulo y pelvis. Campbell, Cirugía Ortopédica Madrid. (48), GUSTILO R, KYLE R, TEMPLEMAN D: Fracturas de cadera. Fracturas y luxaciones.mosby-doyman, 1995, Madrid,