Transcripción

1 Formación continuada Manejo práctico del paracetamol en la Oficina de Farmacia El grupo farmacológico de los analgésicos posiblemente sea uno de los más amplios y variados dentro del arsenal terapéutico Este hecho puede obedecer a la gran demanda que se da para situaciones en las que es necesario combatir el dolor y también la dispersión tan marcada de resultados que presentan estos fármacos, por lo que a lo anterior se añade el interés de los fabricantes en la obtención de un producto que ofrezca resultados eficaces Francisco Zaragozá Catedrático de Farmacología Universidad de Alcalá Los antiinflamatorios no esteroídicos constituyen el grueso más importante del grupo Abreviadamente y de modo convencional, se les conoce por su acrónimo AINE y tienen como denominador común la capacidad de comportarse como analgésicos, antitérmicos y antiinflamatorios Dentro de este grupo, de modo tradicional, se incluye desde hace más de 50 años un fármaco, el paracetamol, que, sin embargo, presenta la singularidad de carecer de propiedades antiinflamatorias, aunque posee las otras dos, es decir, la capacidad de combatir el dolor y la fiebre Cuando se determinó el mecanismo molecular de acción de los AINE, se postuló que la triada de efectos derivaba básicamente del bloqueo del enzima ciclooxigenasa (COX) encargado de la biosíntesis prostaglandínica a través de la cascada del ácido araquidónico Asimismo, buena parte de sus efectos no deseados son consecuencia de la producción de dicho mecanismo sobre otros sustratos orgánicos Consecuentemente se planteó un problema, aún no resuelto completamente, en relación con el paracetamol: cómo es posible que posea ese comportamiento selectivo?, cuál es la causa?, qué mecanismo de acción presenta? Todas estas cuestiones tienen su importancia práctica, porque, entre otras cosas, no presenta los efectos adversos de los AINE y, por tanto, desde el punto de vista de su manejo, parte de una posición diferenciada AULAdelafarmacia Junio

2 : Medicamentos y servicios profesionales Origen del paracetamol El N-acetil-para-aminofenol, acetaminofen o paracetamol fue introducido en terapéutica por un error de administración A un paciente al que en 1894 se le prescribieron unas obleas de naftaleno para combatir una parasitosis intestinal, el farmacéutico confundió este producto con acetanilida La observación del descenso de temperatura que indujo, hizo que comenzase la administración con este fin, si bien la aparición de cianosis en mucosas por metahemoglobinemia propició su abandono Posteriormente, con el desarrollo de la química de síntesis, se introdujo el para-etoxi derivado de acetanilida, el cual recibió el nombre de fenacetina Al no producir alteraciones sobre la hemoglobina, fue largamente utilizado junto con el ácido acetilsalicílico, la dimetilaminofenazona y la cafeína en forma de obleas, para combatir los síntomas gripales y catarrales durante más de 20 años hacia la mitad del siglo pasado La demostración de nefrotoxicidad inducida por la asociación de fenacetina y el ácido acetil-salicílico aconsejó cambiar la fenacetina a favor de su metabolito activo, el paracetamol, que a su vez había sido sintetizado con anterioridad Las estructuras químicas de estos productos quedan recogidas en la Figura 1 Situación actual Figura 1 Estructuras químicas del paracetamol, acetanilida y fenacetina La progresión en los estudios clínicos han demostrado que la eficacia analgésica del paracetamol se ve claramente incrementada con la administración de 1 g, hecho que han reconocido las principales agencias internacionales del medicamento Las propiedades del paracetamol como analgésico y antitérmico han sido ampliamente estudiadas Su eficacia, unida a la escasez de reacciones adversas que manifiesta, propició su inclusión en la O M de que desarrolló el R D 2730/81 referente a Especialidades Farmacéuticas Publicitarias, pudiendo, en consecuencia, formar parte tanto de productos financiados por el sistema de salud español como de medicamentos de consejo farmacéutico Según la Ley 16/97 de Regulación del Servicio Farmacéutico, el propio farmacéutico tiene obligación de informar, como especialista en el medicamento, a cualquier paciente que así se lo requiera, y en particular, al resto de los profesionales sanitarios, en relación con todos los medicamentos Este hecho reviste aún más importancia, si cabe, en el caso de los que no requieren prescripción médica Por este motivo, al que se añaden los constantes avances que se realizan en investigación farmacológica, conviene realizar revisiones periódicas de medicamentos que, como el paracetamol, siguen en constante estudio En este sentido, llama la atención el número de especialidades farmacéuticas que contienen paracetamol El interés hacia este fármaco ha ido en aumento, y así podemos comprobar que el Catálogo de Especialidades del Consejo de Farmacéuticos recoge 84 medicamentos que lo poseen Esta obra sigue la clasificación ATC y sitúa al paracetamol en el grupo N02BE (analgésicos y antipiréti- 50 Junio 2005 AULAdelafarmacia

3 Formación continuada Figura 2 Mecanismo de acción de los AINE COX-1 FISIOLOGÍA cos) a diferencia de muchas obras de Farmacología, como antes se ha mencionado Tal vez por tratarse de una molécula tan veterana y experimentada, no ha existido gran interés en determinar su auténtico mecanismo de acción Ensayos in vitro demostraron su capacidad de interaccionar con la COX, pero esto solamente justifica sus efectos, sin aclarar la ausencia de actividad antiinflamatoria Sin embargo, recientemente se ha evidenciado su actuación bloqueante de una isoforma de la COX (COX-3) que únicamente se expresaría a nivel central (Chandrasekharan, PNAS-2002), lo que explica la selectividad de comportamiento Asimismo, su débil actuación sobre COX-1 y COX-2 justifica la escasa producción de efectos adversos sobre la mucosa gástrica, así como sobre las plaquetas (Figura 2) Ácido Araquidónico AINE Paracetamol COX-3 Constitutiva COXIB COX-2 Inducible FISIOPATOLOGÍA Vías de administración y dosis La vía más común de utilización es la oral, si bien puede ser administrado en forma de supositorios en aquellos casos en los que el paciente no admite la deglución A pesar de las cifras erráticas que presenta la vía rectal, es interesante la existencia de esta oferta, fundamentalmente dirigida a niños y a pacientes con vómitos Dejando aparte este hecho, el paracetamol se presenta en forma de cápsulas, comprimidos, comprimidos dispersables, sobres efervescentes, suspensión (jarabe o gotas) e inyectables de administración por infusión intravenosa La escasa solubilidad en agua del paracetamol ha propiciado que algunos laboratorios farmacéuticos investigaran y desarrollaran formas farmacéuticas con el fin de mejorar su biodisponibilidad o la posibilidad de poder ser administrado por vía intravenosa Es el caso de las formas efervescentes y las bucodispersables, que han supuesto un claro avance En lo referente a comprimidos y granulados efervescentes, la biodisponibilidad se ve mejorada por la propia efervescencia que favorece el vaciado gástrico, con lo que, al pasar antes el contenido al intestino delgado, se absorbe más rápidamente Dicha absorción sigue una cinética de primer orden, de forma que, al principio, la cantidad absorbida es mayor y, a medida que va decreciendo la concentración de paracetamol en la luz intestinal, se reduce su velocidad de absorción (Figura 3) Conviene añadir que la biodisponibilidad del paracetamol es dosisdependiente; así, la concentración que se alcanza en la circulación se incrementa con la dosis administrada (Tabla I) El pico de concentración que se consigue en este caso es muy importante de cara a su eficacia, guardando correlación con la experiencia obtenida de las formas de administración por perfusión continua A este respecto hay que añadir que las últimas formas farmacéuticas de administración I V han supuesto un avance tecnológico considerable al solubilizar el paracetamol mediante la formación de un complejo con manitol en la proporción 1:5 En cuanto a las dosis administradas, dependen de la indicación así como del peso y la edad del paciente Tradicionalmente, la dosis analgésica empleada de paracetamol era de 10 mg/kg en cada toma, espaciadas un mínimo de 4 horas, por lo cual, los comprimidos utilizados para adultos contenían entre 500 y AULAdelafarmacia Junio

4 : Medicamentos y servicios profesionales Figura 3 Cinética lineal del paracetamol Tabla 1 Datos farmacocinéticos 650 mg de principio activo para combatir el dolor y la fiebre No obstante, la progresión en los estudios clínicos demostraron que la eficacia analgésica del paracetamol se veía claramente incrementada con la administración de 1 g, hecho que reconocieron las principales agencias internacionales del medicamento, aceptando la dosis de 1 g en las siguientes indicaciones: Tratamiento del dolor de intensidad moderada, como dolor músculo-esquelético, artrosis, artritis reumatoide, cefalea, dolor dental y dismenorrea, con una pauta recomendada de 1 g cada 6 horas a una dosis máxima de 4 g al día En el año 2000, el American College of Reumatology (ACR) realizó una puesta al día de sus guías para actualizar los tratamientos de la artrosis, así como la European League Against Rheumatism (EULAR) y la Sociedad Americana de Geriatría Estas instituciones coinciden al recomendar el empleo del paracetamol como fármaco de primera elección en la artrosis, basándose en que presenta una eficacia equivalente a los AINE en pacientes con sintomatología de intensidad moderada, a lo que hay que añadir la mayor seguridad del paracetamol frente a aquéllos Efectos adversos e interacciones En este apartado, conviene recordar algunas cuestiones referentes sobre todo a las posibles alteraciones hepáticas que puede ocasionar el paracetamol así como las ventajas que puede ofrecer al asociarlo con otros analgésicos La ficha técnica recoge de modo exhaustivo las precauciones que se deben guardar con su administración A pesar de la escasez de 52 Junio 2005 AULAdelafarmacia

5 Formación continuada efectos adversos, podemos observar que en aquélla se llama la atención sobre la posibilidad de que el paciente sufra una hepatopatía o sea alcohólico En el primer caso, como por ejemplo, en hepatitis vírica, se aumenta el riesgo de hepatotoxicidad; en el segundo, conviene evitar su administración prolongada y reducir la dosis diaria a la mitad Lo mismo se puede afirmar en casos de insuficiencia renal grave o en determinadas anemias Para tratar las intoxicaciones por paracetamol existe una acetilcisteína-antídoto preparada para administración I V La acetilcisteína, como donador de grupos sulfhidrilo, protege al hepatocito de los metabolitos tóxicos del paracetamol al restaurar los depósitos hepáticos de glutation reducido ( barredor de estos metabolitos) o servir como sustrato para su eliminación En lo referente a las interacciones con otros fármacos, hay que considerar aquéllas que utilizan su misma vía de catabolización, por la posibilidad de incrementar la toxicidad de éstos (anticoagulantes, cloramfenicol, etc ) No obstante, el paracetamol se puede asociar a analgésicos opioides (tramadol, codeína, etc ) o a AINE, con el fin de obtener un efecto sinérgico y lograr una mayor eficacia tanto en el tratamiento de los dolores postoperatorios como en el de la artritis reumatoide, o bien para reducir la dosis de fármaco necesaria para alcanzar la analgesia deseada y evitar la incidencia de efectos adversos Actitud del farmacéutico Los consejos y recomendaciones de uso que puede proporcionar el farmacéutico en relación con el paracetamol, se desprenden claramente de los apartados anteriores Figura 4 Escalera analgésica del dolor postoperatorio de EuroPain Figura 5 Modificación de la escalera de la OMS AULAdelafarmacia Junio

6 : Medicamentos y servicios profesionales Figura 6 Estudio Dolor en Europa Causa más frecuente de dolor Es un fármaco eficaz bien tolerado y presenta un buen perfil de compatibilidad con otros Por ello, los posibles algoritmos que se puedan proporcionar quedan recogidos en las escalas del dolor que recogen las Figuras 4 y 5 Por otra parte, existen bastantes alternativas en cuando a la oferta de formas farmacéuticas, lo que facilita la adecuación a cada necesidad (incluso de sabores) Antes de aconsejar paracetamol en un tratamiento analgésico o antitérmico conviene conocer si existe una terapia concomitante para actuar en consecuencia, según se ha especificado antes En los procesos febriles, con el fin de contrarrestar este síntoma, el paracetamol es el fármaco de primera elección a la dosis habitual de mg/kg hasta 60 mg/kg/día En los casos de ausencia de intolerancia, proporciona buenos resultados (sobre todo en fiebre alta en la infancia) la alternancia de administración de paracetamol y un AINE como el ibuprofeno Si hay vómitos que impidan la administración oral, se elegirán los supositorios a pesar de sus inconvenientes En lactantes, la administración en gotas permite ajustar la dosis correctamente y facilita las tomas La variedad de sabores en los jarabes que se fabrican actualmente, ofrece alternativas para todos los gustos Los comprimidos bucodispersables y comprimidos masticables se elegirán en función de las situaciones y necesidades de cada paciente Los comprimidos y sobres efervescentes presentan la comodidad de su administración para quienes tienen dificultad de deglución, con la ventaja de su rápida absorción Asimismo, en situaciones especiales como dolor post-quirúrgico, se ofrece la posibilidad de la administración intravenosa en bolo o infusión En cuanto a la dosis, aún existen reticencias infundadas para la administración de 1 g Es cierto que en dolores leves es efectiva la dosis de 650 mg para un adulto, pero no lo es menos que es necesario tener en cuenta el peso, aunque sea de modo aproximado, para actuar de forma práctica No obstante, debe quedar claro que la máxima eficacia se consigue con la dosis de 1 g para un adulto, y en algunas situaciones de dolor crónico, la dosis es de 4 g/día (1 g/ 6 horas) No olvidemos que la artrosis es la causa más frecuente de dolor crónico (Figura 6) Asimismo recordamos una frase recogida en Drug update (2002) que dice: Los analgésicos empleados para tratar el dolor leve o moderado de trastornos frecuentes y autolimitantes, como la cefalea tensional, la dismenorrea, el dolor dental y el dolor agudo de espalda, son paracetamol, aspirina, ibuprofeno y algunos AINE de prescripción obligatoria Finalmente, respondiendo a las muchas preguntas que se formulan en relación con el embarazo, hay que afirmar que el paracetamol está incluido en la categoría B de la FDA y se puede emplear en todas las etapas de la gestación y la lactancia A f i 54 Junio 2005 AULAdelafarmacia