Endoprótesis aórtica para la reparación electiva del aneurisma de aorta abdominal/ Elective Endovascular Repair for Aortic Abdominal Aneurysm

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1 ISSN Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Informe de Respuesta Rápida N 101 s IECS Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria Ciudad de Buenos Aires Argentina info@iecs.org.ar Informe de Respuesta Rápida N 101 Abril 2007 Endoprótesis aórtica para la reparación electiva del aneurisma de aorta abdominal/ Elective Endovascular Repair for Aortic Abdominal Aneurysm

2 El Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) es una institución independiente, sin fines de lucro, formada por un grupo de profesionales provenientes de las ciencias médicas y de las ciencias sociales dedicados a la investigación, educación y cooperación técnica para las organizaciones y los sistemas de salud. Su propósito es mejorar la eficiencia, equidad, calidad y sustentabilidad de las políticas y servicios de salud. Financiamiento: esta evaluación fue realizada gracias a los aportes de entidades públicas, organizaciones no gubernamentales y empresas de medicina prepaga para el desarrollo de documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Conflicto de interés: ninguno Informe de Respuesta Rápida: este modelo de informe constituye una respuesta rápida a una solicitud de información. La búsqueda de información se focaliza principalmente en fuentes secundarias (Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias, revisiones sistemáticas y meta-análisis, guías de práctica clínica, políticas de cobertura) y los principales estudios originales. No implica necesariamente una revisión exhaustiva del tema, ni una búsqueda sistemática de estudios primarios, ni la elaboración propia de datos. Esta evaluación fue realizada en base a la mejor evidencia disponible al momento de su elaboración. No reemplaza la responsabilidad individual de los profesionales de la salud en tomar las decisiones apropiadas a la circunstancias del paciente individual, en consulta con el mismo paciente o sus familiares y responsables de su cuidado. Informe de Respuesta Rápida N 101 Endoprótesis aórtica para la reparación electiva del aneurisma de aorta abdominal Fecha de realización: Abril 2007 ISSN Copias de este informe pueden obtenerse del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria, Ciudad de Buenos Aires, Argentina. Tel. /Fax: (+54 11) / info@iecs.org.ar IECS Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria. Derechos reservados. Este documento puede ser libremente utilizado solo para fines académicos. Su reproducción por o para organizaciones comerciales solo puede realizarse con la autorización expresa y por escrito del Instituto.

3 Este documento es un informe técnico del Grupo de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria Dirección Dr. Federico Augustovski Dr. Andrés Pichon-Riviere Investigadores Dra. Andrea Alcaraz Dr. Ariel Bardach Dr. Lisandro Colantonio Dr. Daniel Ferrante Dr. Sebastián García Martí Dr. Demián Glujovsky Dra. Analía López Dr. Alejandro Regueiro Para citar este informe: Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria ( Endoprótesis aórtica para la reparación electiva del aneurisma de aorta abdominal. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Informe de Respuesta Rápida N 101, Buenos Aires, Argentina. Abril 2007.

4 RESUMEN Endoprótesis aórtica para la reparación electiva del aneurisma de aorta abdominal Contexto clínico Se considera aneurisma aórtico a cualquier dilatación de la arteria aorta superior a 3 cm de diámetro anteroposterior. La etiología más frecuente es la aterosclerosis. Puede localizarse en cualquier parte de la aorta, pero es más frecuente a nivel abdominal. Se calcula que la incidencia es de 6 casos por cada personas/año, con predominio en el sexo masculino. La mayoría son asintomáticos en el momento del diagnóstico y su hallazgo suele efectuarse durante un examen de rutina. La historia natural de los aneurismas de la aorta depende de su tamaño y de la debilidad de la pared arterial pero tienden a la expansión y ruptura. La mayoría de las sociedades científicas recomiendan la reparación del aneurisma por el alto riesgo de ruptura para los pacientes: sintomáticos, con AAA infrarrenal o yuxtarrenal mayores a 5-5,4 cm o con AAA suprarrenal o AA toracoabdominal superiores a 5,5-6 cm. La tecnología El tratamiento de elección para la reparación electiva del AAA se realiza mediante cirugía convencional a cielo abierto, con una mortalidad perioperatoria de 2 a 8%. La colocación de una endoprótesis aórtica por vía endovascular, se postula como tratamiento alternativo en aquellos casos con localización infrarrenal y morfología adecuada. Objetivo Evaluar la evidencia disponible sobre la utilidad de la endoprótesis aórtica para la reparación electiva del aneurisma de aorta abdominal Métodos Se realizó una búsqueda bibliográfica en: bases de datos electrónicas (MEDLINE, LILACS, EMBASE, Colaboración Cochrane, Trip Database, CRD de York), agencias de evaluación de tecnologías sanitarias, financiadores de salud y buscadores genéricos de Internet. Se priorizaron metaanálisis, revisiones sistemáticas y ensayos clínicos aleatorizados (ECA). Resultados principales Un metanálisis y dos revisiones sistemáticas reportan una mortalidad a 30 días de 2-5%, un riesgo de fuga ( endoleak en inglés) de 5,9-13,1% a 30 días y de 5,4-10% en el año posterior. Las tasas de conversión a cirugía a cielo abierto fueron de alrededor del 5% a 30 días. Pacientes con AAA de 5 cm o más candidatos para cirugía convencional: Un ECA del año 2004 que incluyó 345 pacientes con AAA de al menos 5 cm, con seguimiento a 30 días, reportó una tasa de mortalidad de 4,6% en el grupo cirugía y de 1,4% en el grupo de endoprótesis (RR 3,9 IC 95% 0,9 a 32,9). El punto final combinado de mortalidad más complicaciones severas fue de 9,8% en el grupo cirugía y 4,7% en el grupo endovascular (RR

5 2,1 IC 95% 0,9 a 5,4). El estudio EVAR (2004) incluyó 1082 pacientes mayores de 60 años, con AAA de al menos 5,5 cm. La mortalidad a 30 días fue menor en el grupo endoprótesis (1,7% versus 4,7%; p=0,009). La necesidad de intervenciones secundarias fue mayor en el grupo endoprótesis (9,8% versus 5,8%; p=0,02). En el seguimiento a 4 años (2005), la mortalidad fue del 28% en ambos grupos (p=0,46). La proporción de pacientes con complicaciones dentro de los 4 años fue de 41% en el grupo endoprótesis y 9% en el grupo quirúrgico (p<0,0001). Otro estudio publicado en el 2005 incluyó 351 pacientes con AAA de al menos 5 cm. La sobrevida a dos años fue de 89,6% para el grupo cirugía y de 89,7% para el grupo endoprótesis. No hubo diferencias significativas en la sobrevida relacionada con el aneurisma, ni en la sobrevida libre de complicaciones moderadas o severas. Pacientes con AAA de 5,5 cm,o más no candidatos para cirugía convencional por alto riesgo quirúrgico: El estudio EVAR 2 publicado en el año 2005 aleatorizó 338 pacientes a endoprótesis versus no tratamiento. La edad promedio fue de 76 años. La mortalidad a 30 días en el grupo endoprótesis fue del 9%. La mortalidad global a 4 años fue del 64%, sin diferencias significativas entre ambos grupos (p=0,25). No hubo diferencias en la calidad de vida de ambos grupos pero el costo fue superior en el grupo endoprótesis ( versus 4983). Pacientes con AAA de 4 a 5,5 cm: Aunque no esta indicada la cirugía a cielo abierto para este grupo de pacientes, se postula la endoprótesis dado que se trata de un procedimiento menos invasivo que permitiría evitar la ruptura. No se localizaron ECA que hayan comparado endoprótesis con conducta expectante en estos pacientes. Una cohorte de 315 pacientes con AAA con estas características que recibieron endoprótesis fueron comparados con datos publicados de 527 pacientes con conducta expectante. No hubo una diferencia significativa en la tasa de ruptura. La mortalidad total fue superior en el grupo control (8,6% versus 6,4% al año; p=0,02). Guías de práctica clínica: Existe consenso entre diversas sociedades científicas acerca de reservar la indicación de endoprótesis para aquellos pacientes con anatomía apropiada y con un riesgo de muerte moderado a alto (6 a 10%) en la cirugía a cielo abierto. Todos los consensos son anteriores a la publicación del estudio EVAR 2. Financiadores de Salud: Las políticas de cobertura son disímiles o están ausentes entre los financiadores consultados. El Programa Médico Obligatorio de Argentina, no considera su cobertura. Costos: El costo de la endoprótesis en Argentina varía entre $ (pesos argentinos 2007) y

6 $56.000, a lo que hay que sumarle el costo de la colocación que es de aproximadamente $8.000 e incluye 3 días de internación, derechos, y honorarios. Conclusiones No existe en la actualidad evidencia de buena calidad metodológica que avale el uso de endoprótesis en AAA menores a 5 cm. La reparación electiva con endoprótesis no demostró un beneficio adicional en aquellos pacientes con AAA de 5 cm o más que sean candidatos para cirugía convencional. Si bien la mortalidad perioperatoria es menor, ésta es equiparable en ambos grupos a largo plazo. Además, los pacientes con endoprótesis requieren un seguimiento intensivo por un mayor número de complicaciones, fundamentalmente a expensas del desarrollo de fugas (endoleaks). Para aquellos pacientes con AAA de 5,5 cm o más con alto riesgo quirúrgico para la cirugía a cielo abierto, es necesario el desarrollo de nuevos estudios para valorar si es más beneficioso colocar una endoprótesis o no realizar ninguna intervención, ya que este es el subgrupo de pacientes que más podría beneficiarse con dicho tratamiento.

7 ABSTRACT Elective Endovascular Repair for Aortic Abdominal Aneurysm Clinical Setting An aortic aneurysm is any dilatation exceeding 3 cm of the anteroposterior diameter of the aorta. Its most common etiology is atherosclerosis. It can be found anywhere in the aorta, but its most frequent location is abdominal. Its incidence is estimated to be 6 cases every 100,000 subjects/year, and it occurs mainly in men. Most subjects are asymptomatic at the time of diagnosis and its finding often takes place during routine physical examination. The natural history of aortic aneurysm depends on its size and the arterial wall weakness, but they tend to expand and rupture. Most scientific societies recommend aneurysm repair because of their high-risk of rupture in the following patients: symptomatic, with infrarenal or juxtarenal AAA over cm or with suprarenal AAA or thoracoabdominal AA over cm. The technology The treatment of choice for the elective AAA repair is open conventional surgery, with a 2-8 % perioperative mortality rate. Elective endovascular graft has been proposed as an alternative treatment for those patients with infrarenal location and adequate morphology. Purpose To assess the available evidence on the usefulness of elective endovascular repair for abdominal aortic aneurysm. Methods A search was started on: Internet databases (MEDLINE, LILACS, EMBASE, Cochrane Collaboration, Trip Database, York s CRD), health technology assessment agencies and health sponsors and Internet general search engines. Priority was given to meta-analysis, systematic reviews and randomized clinical trials (RCT). Main results A meta-analysis and two systematic reviews report a 2-5% mortality rate at 30 days, with a % risk of endoleak at 30 days and % during the following year. The rate of conversion to open surgery was about 5% at 30 days. AAA of at least 5 cm dia that are eligible for conventional surgery A RCT of 2004 which enrolled 345 patients with AAA less than 5 cm dia, with a 30-day follow-up, reported a 4.6% mortality rate for the surgery group and 1.4% for the endovascular repair group (RR 3.9 CI 95% 0.9 to 32.9). The combined endpoint of mortality plus severe complications was 9.8% for the surgery group and 4.7 for the endovascular group (RR 2.1 CI 95% 0.9 to 5.4). The EVAR trial (2004) enrolled 1,082 patients over 60 years of age with AAA of at least 5.5 cm dia. Mortality at 30 days was lower for the endovascular group (1.7% versus 4.7%; p=0.009). The need

8 of a second intervention was higher in the endovascular repair group (9.8% versus 5.8%; p=0.02). During 4 year follow-up (2005), the mortality rate was 28% for both groups (p=0.46). The number of patients who presented complications during the 4-year follow-up was 41% in the endovascular group and 9% in the surgical group (p<0.0001). Another trial published in 2005 enrolled 351 patients with AAA of at least 5 cm dia. Survival at two years was 89.6% for the surgery group and 89.7% for the endovascular group. There were no significant differences in aneurysm-related survival, or in moderate or severe complication-free survival. AAA of at least 5.5 cm dia were not candidates for conventional surgery because of their high surgical risk. The EVAR2 trial published in 2005 randomized 338 patients to endovascular repair versus no treatment. Mean age was 76 years old. Mortality at 30 days for the endovascular group was 9%. Overall mortality at 4 years was 64%, with no significant differences between both groups (p= 0.25). There were no differences in quality of life for both groups but the cost was higher for the endovascular group ( 13,632 versus 4,983) 4 to 5.5 cm dia AAA Although open surgery is not indicated for this type of patients, endovascular repair is proposed because it is a less invasive procedure that would prevent rupture. No RCTs were found comparing endovascular repair with a wait-and-see approach to these patients. A 315 cohort of AAA patients with these characteristics treated with endovascular repair was compared with published data of 527 patients for whom the wait-and-see approach was used. There were no significant differences in rupture rate. Total mortality was higher in the control group (8.6% versus 6.4% at one year; p=0.02) Clinical Practice Guidelines: There is consensus among the different scientific societies about choosing endovascular repair for those patients with adequate anatomy and with moderate to high risk of death (6 a 10%) during open surgery. All the mentioned consensus appeared before the EVAR2 trial was published. Health Sponsors: Coverage policies are very different or not mentioned by the health sponsors consulted. Argentina s Mandatory Medical Plan (PMOE, from Spanish) does not include its coverage. Costs: The cost of an endovascular graft in Argentina is between $ (Argentine pesos 2007) and $56.000, plus placement cost which is about $8000 and includes three days of hospital stay, rights and honors. Conclusions There is no evidence of good methodology quality to date to support the use of endovascular

9 repair in AAA smaller than 5 cm diameter. The elective endovascular repair did not show an additional benefit in those patients with AAA at least 5 cm dia who are candidates for conventional surgery. Although perioperative mortality is lower, it is similar for both groups in the long run. Besides, patients with endovascular repair need a closer follow-up because of a greater number of complications, mainly due to endoleaks. For those patients with AAA at least 5.5 cm dia at high risk for open surgery, it is necessary to conduct new trials to determine whether it is more beneficial to endovascular repair, or not to perform any intervention, since this is the sub-group of patients that could benefit the most from this procedure.

10 1. INTRODUCCION El término aneurisma aórtico se utiliza para referirse a cualquier dilatación de la arteria aorta, usualmente representando una debilidad subyacente en la pared en esa zona. Este cambio físico en el diámetro aórtico puede ocurrir en forma secundaria a un defecto intrínseco en la construcción proteica de la pared aórtica, por trauma, por infección, o debido a la destrucción progresiva de las proteínas aórticas por enzimas. La etiología más frecuente es la aterosclerosis. Se asocia a otras enfermedades como hipertensión arterial, tabaquismo, enfermedad coronaria, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, síndrome de Marfan, sífilis, etc. Si bien hay consenso acerca de que el diagnóstico de aneurisma debería determinarse por fórmulas que ajusten el diámetro a la edad y a la superficie corporal, o bien relacionando el diámetro de la zona dilatada con el de los segmentos sanos; en la práctica se utiliza como límite un diámetro anteroposterior de la aorta superior a 3 cm para realizar el diagnóstico. La prevalencia de los aneurismas de la aorta parece ir en aumento debido probablemente al incremento en la expectativa de vida sumado al avance tecnológico en los métodos de diagnóstico. Se calcula que la incidencia es de 6 casos por cada personas/año. Pueden localizarse en cualquier parte de la aorta, pero son más frecuentes a nivel abdominal. La prevalencia de aneurisma de aorta abdominal (AAA) varía ampliamente según el subgrupo de individuos que se considere, según edad, sexo, historia familiar y consumo de tabaco. A rasgos generales la prevalencia de AAA de 2,9 a 4,9 cm de diámetro es de 1,3% para hombres entre 45 y 54 años y de 12,5% para hombres de entre 75 y 84 años. En cambio para las mujeres estos valores son de 0% y 5,2% respectivamente. La edad de los pacientes en el momento del diagnóstico oscila en promedio entre los 59 y los 69 años, con predominio en el sexo masculino con una relación de 4:1. La mayoría de los AAA son infrarrenales y se extienden hasta la bifurcación aórtica, comprometiendo el origen de las renales en menos del 5%. Generalmente son fusiformes y con trombos en su interior. La mayoría son asintomáticos en el momento del diagnóstico y su hallazgo suele efectuarse durante un examen de rutina. La presencia de un tumor abdominal pulsátil es el signo más frecuente, cuando existe la posibilidad de interponer el borde de la mano que palpa entre la parrilla costal y el tumor nos acerca el diagnóstico de aneurisma infrarrenal. El dolor es el síntoma más común localizado con mayor frecuencia en la zona lumbar. La ruptura de estos aneurismas se asocia con shock, dolor intenso y distensión abdominal. Si no son tratados, los AAA tienden a volverse progresivamente más grandes, aunque el ritmo de crecimiento es impredecible en cada individuo. El riesgo resulta principalmente de su potencial ruptura, causando una hemorragia interna masiva con una mortalidad superior al 80%. 1-6

11 La historia natural de los aneurismas de la aorta depende de su tamaño y de la debilidad de la pared arterial. La incidencia de ruptura en los aneurismas de la aorta menores de 5 cm es del 1 al 2% anual, con una velocidad de progresión de 0,2 cm/año; mientras que cuando el aneurisma es mayor de 5 cm la incidencia de ruptura es de alrededor del 20%, con una velocidad de progresión de la enfermedad de 0,3 a 0,8 cm/año. La mortalidad a los 5 años es del 50 al 65% en aquellos casos con diámetro superior a 5,5 cm. 7 En cuanto al seguimiento de los pacientes con AAA, el Colegio Americano de Cardiología recomienda la reparación del aneurisma por el alto riesgo de ruptura para los pacientes sintomáticos, para aquellos con AAA infrarrenal o yuxtarrenal mayores a 5-5,4 cm, y para los que presentan AAA suprarrenal o AA toracoabdominal superiores a 5,5-6 cm. Para los pacientes con AAA entre 4 y 5-5,4 cm recomiendan monitoreo con ecografía abdominal o tomografía computada cada 6 a 12 meses para controlar el grado de expansión y cada 2 a 3 años si el diámetro es inferior a 4 cm. 8 En la emergencia el tratamiento de elección es la cirugía convencional a cielo abierto, que tiene una mortalidad del 40 al 70%. Para el tratamiento electivo se cuenta tanto con dicha cirugía como con las endoprótesis aórticas LA TECNOLOGIA El tratamiento estándar para la reparación electiva del AAA se realiza mediante cirugía convencional a cielo abierto, con anestesia general. El acceso es mediante incisión abdominal y se procede a retirar el segmento dilatado y colocar una prótesis artificial en su lugar. La cirugía dura aproximadamente 4 horas, con una mortalidad perioperatoria de 2 a 8%. El período de internación posterior es de aproximadamente una semana. Una vez superado el postoperatorio, la tasa de complicaciones es mínima. El tratamiento alternativo es la colocación de una endoprótesis aórtica. Este procedimiento se realiza con anestesia local o general, mediante punción de ambas arterias femorales para la colocación de un catéter que por vía arterial retrógrada localiza la endoprótesis en el sitio elegido. Por dicho catéter se introduce la prótesis. Esta consiste en un tubo de poliéster recubierto por una malla tubular (stent en inglés) que bajo monitoreo radioscópico se localiza y se abre dentro del vaso dilatado, de manera de excluir este segmento de la circulación y, por lo tanto, detener el crecimiento y eventual ruptura del aneurisma. El procedimiento dura aproximadamente 2 horas y el período de internación posterior es de 24 a 48 horas. El riesgo de ruptura del aneurisma durante el procedimiento es más elevado que en la cirugía convencional y requiere monitoreos posteriores seriados por una tasa mayor de complicaciones.

12 Para poder realizar este procedimiento el acceso femoral debe ser adecuado, el aneurisma debe ser de localización infrarrenal y tener una morfología adecuada para la colocación de la prótesis. Solo alrededor del 20% de los pacientes con AAA cumplen todos los requerimientos OBJETIVO Evaluar la evidencia disponible sobre la utilidad de la endoprótesis aórtica para la reparación electiva del aneurisma de aorta abdominal. 4. METODOLOGÍA Se realizó una búsqueda bibliográfica hasta Noviembre de 2006 en bases de datos electrónicas (MEDLINE, LILACS, EMBASE, Colaboración Cochrane, Trip Database, CRD de York); agencias de evaluación de tecnologías sanitarias (Agencia Canadiense, Agencia Catalana, NICE, Base de datos de INAHTA), financiadores de salud (AETNA, MEDICARE, MEDICAID, Blue Cross Blue Shield, NHS), y buscadores genéricos de Internet. En las bases de datos electrónicas se utilizaron diferentes combinaciones de las siguientes palabras clave: endovascular, repair, aortic, aneurysm, stent, EVAR, endograft, costefectiveness, coverage AND policy, Se priorizaron metaanálisis, revisiones sistemáticas y estudios clínicos aleatorizados controlados. 5. RESULTADOS Se reportan un metanálisis y 2 revisiones sistemáticas de adecuada calidad metodológica, 7 estudios clínicos aleatorizados y controlados, una serie de casos con control histórico y un registro de uso tutelado en España. También se seleccionaron 5 estudios de costo-efectividad, 4 guías de práctica clínica, 2 evaluaciones de tecnologías sanitarias y 3 políticas de cobertura. Metanálisis: Walschot y colaboradores 10 en el año 2002 publicaron un meta-análisis de 39 artículos publicados entre Octubre de 1995 y Octubre de 1999, con un total de 2387 pacientes seguidos 30 días y 1645 con una mediana de seguimiento de 13,9 meses (4-29). La mortalidad perioperatoria (< 30 días) fue de 3,7% y 5% al año. El riesgo de fuga (endoleak) y conversión a cirugía convencional fue de 13,1% y 5% a 30 días y de 5,4% y 1,4% el año posterior. Los factores de riesgo independientes de mortalidad perioperatoria fueron la anestesia general, el sexo femenino, el desarrollo de fugas (endoleaks), la hipertensión arterial, el sexo femenino, la

13 edad > de 70 años y la falta de experiencia del equipo. Los factores de riesgo independientes de mortalidad a largo plazo fueron el sexo femenino, la necesidad de conversión a cirugía a cielo abierto y las complicaciones sistémicas, siendo factores protectores el examen clínico previo al alta y el seguimiento precoz a 30 días. Revisiones sistemáticas: Adriaensen y colaboradores 11 publicaron en el año 2002, una revisión sistemática en la que se incluyeron 9 estudios con un total de 1318 procedimientos. La pérdida sanguínea promedio fue de 456 ml para el grupo endoprótesis y 1202ml para el grupo cirugía (p=0,003). Los pacientes del grupo endoprótesis pasaron en promedio 0,5 días en terapia intensiva y 3,9 días en el hospital y los pacientes con tratamiento quirúrgico 2,2 días en terapia (p=0,04) y 10,3 días en el hospital (p=0,02). La mortalidad a 30 días fue del 3% para el grupo endovascular (IC 95% 0,02 a 0,04) y de 5,5% para el grupo quirúrgico (IC 95% 2,1 a 6,6%). No hubo diferencias significativas en la tasa de complicaciones entre ambos grupos en este mismo período. Katzen y colaboradores 1 en otra revisión sistemática publicada en el año 2005, incluyeron 10 estudios. La mortalidad a 30 días fue de hasta 2%. El desarrollo de fugas (endoleak) fue elevada reportando valores de entre 5,9 y 11% a 30 días, 7,4 a 10% a 12 meses, 20% a 2 años, 25,6% a 60 meses, incluso una serie reporta 65% a 3 años. Las tasas de ruptura tardía reportadas fueron inferiores al 1% en todas las series. Las tasas de conversión fueron de entre 1,5% a 12 meses hasta 7% a 4 años, salvo un estudio que reportó 30% a 3 años. Ensayos clínicos aleatorizados que incluyeron pacientes con AAA de 5 cm o más candidatos para cirugía convencional: Cuypers y colaboradores 12 en el año 2001 publicaron los resultados de un estudio clínico aleatorizado y controlado que incluyó 76 pacientes que fueran elegibles tanto para cirugía como para tratamiento endovascular. 57 pacientes recibieron endoprótesis y 19 cirugía. Los cambios hemodinámicos y la incidencia de isquemia miocárdica por electrocardiograma o ecocardiograma transesofágico fueron menores con endoprótesis. Prinssen y colaboradores 13 en el año 2004 publicaron un estudio clínico aleatorizado multicéntrico con 345 pacientes con diagnóstico de AAA de 5 cm o más de diámetro, que fueran candidatos tanto para cirugía convencional como para endoprótesis aórtica. El seguimiento fue a 30 días. La tasa de mortalidad fue de 4,6% en el grupo cirugía convencional y de 1,4% en el grupo de endoprótesis (RR 3,9 IC 95% 0,9 a 32,9). El punto final combinado de mortalidad más complicaciones severas fue de 9,8 en el grupo cirugía y 4,7 en el grupo endovascular (RR 2,1 ICC 95% 0,9 a 5,4).

14 Greenhalt y colaboradores 14 publican en el año 2004 el estudio EVAR pacientes mayores de 60 años, con AAA 5,5 cm o más de diámetro, fueron aleatorizados a endoprótesis o cirugía convencional. La mediana de edad fue de 74 años y el tamaño promedio del AAA fue de 6,5 cm. La mortalidad a 30 días fue superior en el grupo cirugía (4,7% versus 1,7%; p=0,009). La necesidad de intervenciones secundarias fue más frecuente en el grupo endoprótesis (9,8% versus 5,8%; p=0,02). En el seguimiento a 4 años publicado en el año 2005, la mortalidad fue del 28% en ambos grupos (p=0,46). La proporción de pacientes con complicaciones postoperatorias dentro de los 4 años fue de 41% en el grupo endoprótesis y 9% en el grupo quirúrgico (p<0,0001). Blankensteijn y colaboradores 15 en el año 2005 publicaron los resultados de un estudio multicéntrico aleatorizado con 351 pacientes con AAA de al menos 5 cm, a endoprótesis o cirugía convencional. La edad promedio fue de 70 años. La sobrevida a dos años fue de 89,6% para el grupo cirugía y de 89,7% para el grupo endoprótesis. No hubo diferencias significativas en la sobrevida relacionada con el aneurisma, ni en la sobrevida libre de complicaciones moderadas o severas. Ensayos clínicos aleatorizados que incluyeron pacientes con AAA de 5,5 cm o más que no fueran candidatos para cirugía convencional por alto riesgo quirúrgico: Greenhalt y colaboradores 16 publicaron en el año 2005 el estudio EVAR 2 que incluyó a 338 pacientes de 60 años o más, que no fueran candidatos a cirugía a cielo abierto y que tuvieran aneurismas de 5,5 cm o más de diámetro. Fueron aleatorizados a endoprótesis o no intervención. La edad promedio fue de 76 años. La mortalidad a 30 días en el grupo endoprótesis fue del 9%. La mortalidad global a 4 años fue del 64%, sin diferencias significativas entre ambos grupos (p=0,25). No hubo diferencias en la calidad de vida de ambos grupos pero el costo fue superior en el grupo endoprótesis ( versus 4983). Estudios que incluyeron pacientes con AAA de 4 a 5,5 cm: Aunque no esta indicada la cirugía a cielo abierto para este grupo de pacientes, se postula la endoprótesis dado que se trata de un procedimiento menos invasivo que permitiría evitar la progresión y ruptura. No se localizaron ECA que hayan comparado endoprótesis con conducta expectante en estos pacientes. Zarins y colaboradores 17 publicaron en el 2005 los resultados comparativos de una cohorte de 315 pacientes con AAA de entre 4 y 5,5 cm de diámetro y edad entre 60 y 76 años que recibieron tratamiento con endoprótesis con datos publicados de seguimiento de 527 pacientes con similares características y conducta expectante con seguimiento con estudios de

15 imágenes. El grupo endoprótesis fue de mayor edad (70 versus 69; p=0,009), mayor tamaño de aneurisma (5 versus 4,6 cm; p<0,001), menor cantidad de mujeres (7% versus 18%: p<0,001), mayor prevalencia de hipertensión y diabetes y menor de tabaquismo. No hubo una diferencia significativa en la tasa de ruptura la ajustar por tiempo de seguimiento. Sin embargo la tasa de ruptura fatal fue superior en el grupo control (0,8 versus 0,2% anual; p<0,001). La mortalidad total fue superior en el grupo control (8,6% versus 6,4% al año; p=0,02). Estudios clínicos aleatorizados que incluyeron parámetros de calidad de vida: Prinssen y colaboradores 18 en el año 2004 publicaron el estudio DREAM que aleatorizó 153 pacientes a cirugía convencional o endoprótesis y fue diseñado para medir el desarrollo de disfunción sexual. La media de edad fue de 71 años. La misma estaba presente en el 66% de los pacientes del grupo quirúrgico y 74% en el grupo endoprótesis, sin constituir una diferencia significativa. La disfunción se acentuó en ambos grupos pero fue más marcada en el grupo cirugía, sin embargo a los 3 meses ambos grupos habían regresado a la línea de base. La misma autora reporta también en el año 2004, los resultados de calidad de vida de los pacientes de este estudio. Se administró el cuestionario EuroQol-5D en el preoperatorio, a 3 y 6 semanas del procedimiento, y a 3, 6 y 12 meses. Si bien en el postoperatorio temprano hubo una ventaja pequeña pero significativa a favor de la endoprótesis, a los 6 y 12 meses los pacientes reportaron mejor calidad de vida con el tratamiento quirúrgico. Lottman y colaboradores 19 en el año 2004 publicaron un estudio que aleatorizó 57 pacientes a endoprótesis y 19 a cirugía a cielo abierto. La media de edad fue de 69 años. Se administraron los cuestionarios SF36 y EuroQol antes del tratamiento y a 1 y 3 meses de seguimiento. La calidad de vida al mes fue mejor en el grupo endoprótesis, debido al beneficio en los dominios de función física, limitaciones debidas a problemas físicos, vitalidad y dolor. Sin embargo a los 3 meses no hubo diferencias entre los grupos. Soulez y colaboradores 20 en el año 2005 publicaron un estudio aleatorizado de 40 pacientes de bajo riesgo quirúrgico y anatomía apropiada a cirugía convencional o endoprótesis aórtica. Tres pacientes requirieron conversión a cirugía o intervenciones repetidas en el grupo endoprótesis y uno en el grupo control. No hubo diferencias entre los grupos en autonomía funcional ni calidad de vida medida por el puntaje de Karnofsky y el cuestionario SF-36. No hubo diferencias en la escala de dolor en el postoperatorio temprano pero el dolor fue menor en el grupo quirúrgico al mes de seguimiento. El consumo de analgésicos opioides fue mayor en el postoperatorio del grupo quirúrgico. El promedio de hospitalización fue menor en el grupo endoprótesis (4,5 versus 11,5 días; p=0,001).

16 Registro de seguimiento tutelado: El Instituto de Salud Carlos III de Madrid, España, en el año 2005, 21 publica los resultados del seguimiento de pacientes con prótesis intravasculares en AAA a través de un registro multicéntrico. En dos años de duración del registro se incluyeron 547 casos en forma prospectiva y 188 en forma retrospectiva en 32 centros. La edad media fue de 72,3 años y el 97% fueron hombres. El 85% de los pacientes estaban asintomáticos al momento del diagnóstico. El 78% de los pacientes tenía riesgo moderado a alto (75% fumador, 70% hipertensión arterial, 68% afectación pulmonar). El 66% recibió la indicación por riesgo quirúrgico elevado para la cirugía convencional. El diámetro promedio fue de 5,94 cm ± 1,37. El 16% requirió by-pass femoro-femoral y el 14% embolización hipogástrica derecha. El 78% de los dispositivos utilizados son bifurcados y el 17% aorto uni-ilíacos. El 19% de los pacientes presenta complicaciones de la intervención intraluminal, siendo las fugas la complicación más común (53% de los pacientes con complicaciones). El 24% de los pacientes ha presentado complicaciones postoperatorias, principalmente las relacionadas con el acceso (hemorragia y linforragia) y con la prótesis (sobre todo fugas). La estancia media hospitalaria fue de 7 días. La mortalidad al alta del paciente es del 1,6% (todos los casos en pacientes de alto riesgo) y la mortalidad acumulada a 36 meses es del 18,9%. En este estudio, a diferencia de otros registros europeos, los pacientes con AAA pequeños (diámetro <50 mm) presentaron mayor porcentaje de procedimientos asociados a la intervención intraluminal y mayor porcentaje de fugas tipo I y tipo III. La estancia media hospitalaria fue ligeramente superior a la de otras series. Sin embargo, el porcentaje de mortalidad encontrado fue semejante al del registro Europeo Eurostar. Guías de práctica clínica: Se revisaron las recomendaciones de las sociedades de cardiología más reconocidas en nuestro medio. En general existe consenso acerca de los límites para indicar la reparación del aneurisma, siendo de aproximadamente 5,5 cm de diámetro anteroposterior para hombres y de 5 cm para mujeres. Estos valores pueden ser menores para pacientes jóvenes o que presentan síntomas o que tienen alto riesgo de ruptura (hipertensión arterial severa, cirugía previa, enfermedad pulmonar obstructiva crónica); y pueden ser mayores para pacientes con múltiples comorbilidades. El Colegio Americano de Cardiología en sus guías de práctica clínica del año 2005, 8 considera la posibilidad de colocación de endoprótesis aórtica solo para aquellos pacientes con aneurisma aórtico infrarrenal, con o sin compromiso de las arterias ilíacas, en quienes el riesgo de complicaciones para cirugía a cielo abierto sea alto debido a enfermedad cardiopulmonar u otra enfermedad asociada. En caso de realizar este procedimiento sugieren monitoreo con

17 estudios de imágenes seriados para determinar la presencia de fuga (endoleak), valorar la estabilidad de la prótesis y determinar la necesidad de nuevas intervenciones. La Sociedad Canadiense de Cirugía Vascular en una publicación del año 2005, 28 considera que la indicación de endoprótesis es para aquellos pacientes con anatomía apropiada, con un riesgo de muerte moderado a alto (6 a 10%) en la cirugía a cielo abierto. La Sociedad española de Cardiología en su publicación del año 2000, 29 no se expide explícitamente acerca de las indicaciones para la endoprótesis aórtica, pero el documento localizado es anterior a la publicación de los estudios de mayor seguimiento. No se localizaron documentos de la Sociedad Europea de Cardiología referentes a este tema. La Sociedad Argentina de Cardiología en su consenso del año 2004, 7 considera que si se cuenta con una anatomía apropiada, la colocación de endoprótesis puede ser el método preferido para los pacientes más añosos, de alto riesgo, con abdómenes hostiles u otras circunstancias clínicas que aumentan el riesgo de cirugía convencional, como edad mayor de 75 años, enfermedad pulmonar con un VEF1 reducido (< 1 L), enfermedad hepática con hipertensión portal, o alto riesgo cardiovascular (capacidad funcional < 4 mets). El punto de corte sugerido es el mismo que para la cirugía convencional. Es importante recalcar que ninguna de estas guías incluyó al momento de su confección los resultados del estudio EVAR 2. Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias: La Agencia Canadiense CCOHTA en su reporte del año 2002, 30 considera que no hay evidencia suficiente para el uso de endoprótesis aórtica, pero sus recomendaciones son anteriores a los estudios más importantes con endoprótesis. La Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Instituto de Salud Carlos III de Madrid, España, en su publicación del año 1997, 31 considera el uso de endoprótesis aórtica como una terapéutica viable y prometedora con aceptables resultados iniciales, con una incidencia no desdeñable de fracasos y complicaciones relacionados con la prótesis, la curva de aprendizaje y el sistema de implantación. Sugiere la necesidad de ECA de seguridad y eficacia para avalar la indicación. 6. IMPLICANCIAS ECONÓMICAS El costo de la endoprótesis en Argentina varía entre $ (pesos argentinos 2007) y $56.000, a lo que hay que sumarle el costo de la colocación que es de aproximadamente $8.000 e incluye 3 días de internación, derechos, y honorarios. A su vez se localizaron 5 estudios que incluyeron tanto parámetros de costos como de efectividad/utilidad con el tratamiento con endoprótesis comparado con cirugía convencional

18 realizados en otros países. Uno de ellos fue realizado en Canadá, tres en Estados Unidos y uno en Gran Bretaña. Sin embargo, es difícil extrapolar los datos de utilidad y, fundamentalemente, los costos de dichos países desarrollados a Argentina. Forbes y colaboradores 22 presentan en 2002 los resultados de 7 pacientes que recibieron reparación con endoprótesis comparados con 31 pacientes con reparación quirúrgica. El seguimiento fue de 2 a 14 meses. El costo en dólares canadienses fue superior en el grupo endovascular ($ versus $ 4.823, p=0,004). El costo incremental asociado a la reducción de la estadía hospitalaria fue de $1.605 por día. Bosch y colaboradores 23 publicaron en el año Los datos de efectividad fueron obtenidos de la literatura publicada (al momento de la búsqueda bibliográfica solo contaban con metaanálisis de series de casos) y los costos del sistema MEDICARE. La costo-efectividad incremental fue de $9.905 por QALY (dólares estadounidenses por año de vida ajustado a calidad). El análisis fue sensible a los cambios en las complicaciones sistémicas, tasa de fallas a largo plazo y ruptura de aneurisma. Bowen y colaboradores 24 en el 2005 reportan un análisis intermedio utilizando los datos de efectividad de 4 estudios, uno de ellos fue una serie de casos y tres ECA que se mencionan en este reporte 12, 13, 16. La costo-efectividad incremental de endoprótesis comparada con cirugía convencional fue de $22580 por QALY. Sin embargo este valor fue muy sensible a la tasa de rupturas y al costo de las complicaciones. Los autores concluyen que es necesario incluir los resultados de seguimiento de largo plazo para poder tomar conclusiones acerca de la costoefectividad. Patel y colaboradores 25 en 1999 reportan resultados similares a los estudios mencionados previamente. Michaels y colaboradores 26 en 2005 publican un modelo económico probabilístico con una cohorte de pacientes de 70 años con diámetro del AAA de 5,5cm representando a los pacientes del estudios EVAR 1 14 y DREAM 27 y otra de 80 años con diámetro de 6,5cm representando a los pacientes del estudio EVAR Reportan valores de costo-efectividad incremental de por QALY y 8579 por QALY para cada uno de los grupos, concluyendo que podría constituir una alternativa costo-efectiva en pacientes similares al estudio EVAR POLITICAS DE COBERTURA Solo se localizaron datos de cobertura entre los siguientes financiadores: Aetna de Estados Unidos en su política de cobertura de setiembre de 2006, 32 considera a la endoprótesis aórtica médicamente necesaria para la reparación de AAA infrarrenal y aneurismas aorto-ilíacos.

19 MEDICAID 33 de Estados Unidos cubre el uso de la misma para pacientes con acceso vascular adecuado, cuyo riesgo para cirugía a cielo abierto sea inaceptablemente alto, y cuando el riesgo de ruptura sea alto debido a un diámetro mayor de 5 cm, o entre 4 y 5 cm pero con un crecimiento mayor a 0,5 cm en los últimos 6 meses, o el diámetro sea superior al doble del diámetro normal para la aorta infrarrenal. El Programa Médico Obligatorio de Argentina, no considera la cobertura de endoprótesis aórtica para AAA. 8. CONCLUSIONES No existe en la actualidad evidencia de buena calidad metodológica que avale el uso de endoprótesis en AAA menores a 5 cm. La reparación electiva con endoprótesis no demostró un beneficio adicional en aquellos pacientes con AAA de 5 cm o más que sean candidatos para cirugía convencional. Si bien la mortalidad perioperatoria es menor, ésta es equiparable en ambos grupos a largo plazo. Además, los pacientes con endoprótesis requieren un seguimiento intensivo por un mayor número de complicaciones, fundamentalmente a expensas del desarrollo de fugas (endoleaks). Para aquellos pacientes con AAA de 5,5 cm o más con alto riesgo quirúrgico para la cirugía a cielo abierto, es necesario el desarrollo de nuevos estudios para valorar si es más beneficioso colocar una endoprótesis o no realizar ninguna intervención, ya que este es el subgrupo de pacientes que más podría beneficiarse con dicho tratamiento.

20 9. BIBLIOGRAFIA 1. Katzen BT, Dake MD, MacLean AA, Wang DS. Endovascular repair of abdominal and thoracic aortic aneurysms. Circulation 2005;112(11): Branwald E ZD, Libby P. Branwald s Cardiología. Madrid: Marbán Libros SRL; Sakalihasan N, Limet R, Defawe OD. Abdominal aortic aneurysm. Lancet 2005;365(9470): Kamineni R, Heuser RR. Abdominal aortic aneurysm: a review of endoluminal treatment. J Interv Cardiol 2004;17(6): Ontario Ministry of Health and Long-Term C. Endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. Toronto: Medical Advisory Secretariat Ontario Ministry of Health and Long-Term Care (MAS); Schurink GW, Aarts NJ, van Bockel JH. Endoleak after stent-graft treatment of abdominal aortic aneurysm: a meta-analysis of clinical studies. Br J Surg 1999;86(5): Comité para Consenso de Patología de la Aorta. Consenso de Patología de la Aorta. Revista Argentina de Cardiología 2004;72(5): Hirsch A, Hazkal Z, Hertzer N. ACC/AHA 2005 Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic): for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society Collaborative Report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic):. J Am Coll Cardiol 2006;47: Treiman GS, Lawrence PF, Edwards WH, Jr., Galt SW, Kraiss LW, Bhirangi K. An assessment of the current applicability of the EVT endovascular graft for treatment of patients with an infrarenal abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 1999;30(1): Walschot LH, Laheij RJ, Verbeek AL. Outcome after endovascular abdominal aortic aneurysm repair: a meta-analysis. J Endovasc Ther 2002;9(1): Adriaensen ME, Bosch JL, Halpern EF, Hunink MG, Gazelle GS. Elective endovascular versus open surgical repair of abdominal aortic aneurysms: systematic review of short-term results. Radiology 2002;224(3): Cuypers PW, Gardien M, Buth J, Peels CH, Charbon JA, Hop WC. Randomized study comparing cardiac response in endovascular and open abdominal aortic aneurysm repair. Br J Surg 2001;88(8): Prinssen M, Verhoeven EL, Buth J, et al. A randomized trial comparing conventional and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2004;351(16): Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP, Powell JT, Thompson SG. Comparison of endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1), 30-day operative mortality results: randomised controlled trial. Lancet 2004;364(9437): Blankensteijn JD, de Jong SE, Prinssen M, et al. Two-year outcomes after conventional or endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2005;352(23): Greenhalgh RM. Endovascular aneurysm repair and outcome in patients unfit for open repair of abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 2): randomised controlled trial. Lancet 2005;365(9478): Zarins CK, Crabtree T, Arko FR, et al. Endovascular repair or surveillance of patients with small AAA. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29(5): ; discussion Prinssen M, Buskens E, Blankensteijn JD. Quality of life endovascular and open AAA repair. Results of a randomised trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27(2): Lottman PE, Laheij RJ, Cuypers PW, Bender M, Buth J. Health-related quality of life outcomes following elective open or endovascular AAA repair: a randomized controlled trial. J Endovasc Ther 2004;11(3): Soulez G, Therasse E, Monfared AA, et al. Pain and quality of life assessment after endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysms in patients at low risk. J Vasc Interv Radiol 2005;16(8): Luego Matos S, Polo de Santos M. Uso Tutelado del Tratamiento Intraluminal de los Aneurismas de Aorta Abdominal mediante Prótesis Intravasculares. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) - Instituto de Salud Carlos III - Ministerio de Sanidad y Consumo - Madrid: AETS - Instituto de Salud Carlos III, Madrid Marzo de Forbes TL, DeRose G, Kribs S, Harris KA. A cost-effectiveness analysis of standard versus endovascular abdominal aortic aneurysm repair. Canadian Journal of Surgery 2002;45(6): Bosch JL, Kaufman JA, Beinfeld MT, Adriaensen ME, Brewster DC, Gazelle GS. Abdominal aortic aneurysms: cost-effectiveness of elective endovascular and open surgical repair. Radiology 2002;225(2):

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