MESA DE ASEGURAMIENTO PRESENTACION DE PROPUESTA SECTOR MEDICO Y PROFESIONALES DE LA SALUD

Transcripción

1 MESA DE ASEGURAMIENTO PRESENTACION DE PROPUESTA SECTOR MEDICO Y PROFESIONALES DE LA SALUD Se establece que cada uno de los sectores representados en esta Mesa de Aseguramiento expondrá y dejará constancia escrita de sus posiciones y sus propios puntos de vista, los que quedarán reflejados textualmente en la relatoría final, puesto que cada uno tiene sus propias apreciaciones que no necesariamente quedarían reflejadas en una síntesis definida por un único relator. Sobre esta base metodológica que le da transparencia a la Mesa y respeta las diferentes posiciones se presenta el presente escrito para que se incluya integralmente en la relatoría final, así como los de los demás sectores que participan. DOMINIOS (EL QUÉ) 1. Cuál debe ser el objeto del Aseguramiento (y su alcance)? En primer lugar, se dejó constancia y diferencia de opinión, sobre el marco preestablecido en este Dominio. Expresamos que en el escenario de una Reforma estructural, así presentada por el mismo Gobierno Central, no podría limitarse el tema al universo del Aseguramiento Clásico. Caben otras opciones válidas, como la de un Sistema Nacional de Salud, que ha sido expuesto por la Academia Nacional de Medicina, por ejemplo. O un Sistema de Seguridad Social, sin el tradicional Modelo de Aseguramiento Privado, que se sintetiza en nuestra propuesta. Se plantea la discusión de si lo que existe actualmente es un sistema de aseguramiento comercial o de aseguramiento social, puesto que sus características legales, financieras, de vigilancia y control, de responsabilidades, cubrimientos y limitaciones son bien diferentes. Con respecto a la pregunta, el precepto constitucional que define a la salud como un derecho fundamental, autónomo, constituye el norte conceptual de la propuesta de los médicos aquí representados. Vemos viable su cumplimiento sólo si se garantiza, en un contexto conceptual de Bienestar, la intervención de los determinantes de la salud. Así que se parte de la base de un Sistema de Seguridad Social en Salud, de carácter obligatorio, único, y de protección social de contingencias, financieras de las personas, así como de la Gestión de Riesgos en Salud, administrado y dirigido por un Ente Público, bajo la Rectoría del Ministerio de la Salud. 1

2 Como consecuencia de lo anterior, las prestaciones asistenciales se concretan en un plan de beneficios según necesidades, actualizado con criterios de eficiencia y calidad tecnológica. Y por otra parte, en un Plan Nacional de Salud Pública, sustentado en políticas, objetivos, prioridades, acciones individuales y colectivas, de responsabilidad del Estado, a través de programas verticales, asociados a los programas de Promoción y Prevención. La Atención Primaria en Salud sería el instrumento operativo de intervención sobre los determinantes en Salud, concretado en programas inter y transectoriales que compromete las esferas responsables de cada área, puesto que el abordaje del tema de la Salud no solo le corresponde al Sector que atiende directamente la Salud. Disenso: Los representantes de la Cepal, y de Fasecolda, proponen mantener el modelo actual de aseguramiento, dándole prioridad a la atención de la enfermedad, con competencia regulada y libertad de elección. 2. Cómo será la participación del Aseguramiento suplementario (inclusive en los reaseguros)? En nuestra propuesta se diferencian el acceso a los servicios de atención en salud a todo aquel que lo requiera, del proceso de afiliación al Sistema. Así que la iniciativa privada se concreta en ofrecer los planes complementarios ó los de medicina prepagada, formalizados en seguros privados que ofrecen ingreso y acceso directo a prestaciones asistenciales diferenciadas por hotelería, sin apelar a los canales del sistema. También podrán vender pólizas de seguros comerciales de salud con diferentes coberturas para quienes las deseen adquirir voluntariamente. Consideramos los reaseguros como una opción que pueda facilitar la cobertura en las enfermedades de Alto Costo y enfermedades huérfanas y bajo ninguna circunstancia se pude trasladar la función de riesgo o gestión a los propios prestadores. 3. Cuál es la propuesta de provisión NO POS No compartimos el modelo POS por discriminativo y limitado per se, aún en sus mejores escenarios, pues conducirá siempre a zonas grises y a niveles altos de incertidumbre, discusión estéril y omisiones en las responsabilidades que tienen que ser subsanadas por los jueces. En consecuencia, descartamos el NO POS. Proponemos la prestación de servicios según necesidades bajo la razonabilidad e idoneidad profesionales sustentados en la autorregulación institucional y profesional, con un claro régimen de inhabilidades y conflicto de intereses. La diatriba POS y NO POS ha conducido a incentivos perversos para diferentes actores y dispara los costos y gastos en salud, por lo que consideramos que volver al mismo tema es retomar modelos que han sido muy deteriorantes para el 2

3 conjunto del Sistema y ha afectado profundamente las relaciones de los pacientes con los médicos y las instituciones. Disenso: Fasecolda propone continuar con el modelo POS con reglas claras. Opción: POS con exclusiones 4. Portabilidad y movilidad Proceso progresivo hacia la prestación de servicios según necesidades, sin barreras geográficas ni administrativas para el acceso. La condición de habitante del territorio nacional será la única justificación de los servicios. No existirán barreras documentales o de identificación. La condición de cotizante estará signada por el contrato de trabajo decente y estable. Mientras no exista estabilidad laboral, la evasión y la elusión serán constantes afectaciones y la movilidad de las personas un incierto e intrincado escenario. A su vez, la evasión al Sistema se ha convertido en un instrumento de la flexibilización laboral. 5. Prevención El concepto de prestaciones para la salud y el bienestar debe sustentarse en Promoción y Prevención, asumida por los entes territoriales. La regulación del gasto y la calidad de la atención están ligadas y determinadas por una política de P y P de responsabilidad estatal. 6. Incentivos Orientados por indicadores de salud. No en la producción y contabilidad de eventos y acciones, sino por resultados en salud. Tales como el mejoramiento progresivo de la morbilidad y la mortalidad evitables. Los incentivos financieros precipitan el control de costos con cuotas de participación por procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Se deteriora la calidad e irrumpen los problemas éticos. El comportamiento rentista que caracteriza el actual Sistema incuba, también, en todos los actores del Sistema, lentificación de los flujos de fondos y de los pagos, retención de recursos, fenómenos perniciosos de bancarización prolongada, apalancamiento del déficit con recursos ajenos, distorsiones contables sobre las causaciones. Basta señalar como ejemplo el Fosyga, que apalanca en enorme proporción el déficit fiscal de la Nación y traslada fondos para la utilización de la Banca privada mientras el Sistema de Salud requiere de esos fondos para su natural curso financiero. 7. Selección de Riesgos El Sistema de Seguridad Social es de carácter obligatorio. Por lo tanto, no se 3

4 presenta el riesgo de selección adversa, tal como se describe en la Teoría Administrativa. Lo que sí se ha observado es el proceso de descreme y competencia desleal, menos evidente a partir de la extinción del seguro social, que respondía por los sectores más vulnerables y por mayor volumen de enfermedades de alto costo. 8. Información La ausencia de Información técnica, homologable, con lenguaje unificado, afecta todos los niveles del sistema: rectoría, administración, atención, financiamiento, salud pública etc. El Sistema Único de Información es la única alternativa viable para darle viabilidad integral al Sistema 9. Administración Proponemos un Ente estatal que cumpla funciones de Afiliación para los procesos financieros, mas no para el acceso a los servicios de salud. Este Ente debe administrar contingencias, y en una Bolsa Única Centralizada recaudar cotizaciones, realizar transferencias, captar las rentas cedidas, etc. Se sustenta en los conceptos de progresividad de los recursos y estabilidad financiera. Ejerce la función de Pagador. Desarrolla los sistemas de contratación de servicios, a través de Redes privadas, públicas, mixtas, de sector solidario y otros. Con la constitución de subcuentas maneja por separado los ingresos ECAT (SOAT) y los aportes parafiscales del Sistema de Riesgos Profesionales. De esta manera se elimina la costosa intermediación y las desviaciones de recursos parafiscales a fines diferentes de los que señala la ley. El Ministerio de la Salud desarrolla los planes verticales prioritarios de Salud Pública y coordina las acciones colectivas e individuales de P y P, por conducto de los Entes Territoriales. 10. Gobernabilidad y Rendición de cuentas de Aseguradores/Administradores Toda la información que maneja el Sistema debe ser de acceso público y disponible a petición del interesado. La rendición de cuentas se da por parte del Estado hacia la comunidad, con la difusión periódica de indicadores de salud y resultados cualitativos de mejoramiento progresivo. No sólo resultados financieros. 11. Verticalización Las Administradoras de Planes de Beneficios (EPS, EPSS y ARP) por medio de la intermediación de los recursos públicos parafiscales y fiscales, han traspasado la función social determinada por la Ley y con la permisividad del ente rector del Sistema de Salud y la laxa vigilancia de parte de las Superintendencias (SUPERSALUD, SUPERFINANCIERA y de INDUSTRIA Y COMERCIO), se han convertido en entes que ejercen acciones como monopolios sobre algunos sectores específicos y como oligopolios sobre el conjunto de sus respectivos 4

5 sistemas, ejerciendo una clara posición dominante sobre el conjunto del Sistema, los prestadores y sobre las industrias anexas. Bajo ninguna modalidad pueden las administradoras de planes de beneficios trascender las funciones determinadas por la ley y deberá restringirse la posición dominante de sus propietarios sobre otros sectores de la economía, para que se respeten los principios constitucionales. Sin embargo, en cualquier caso, es preferible que se busquen otros mecanismos para que la administración de los recursos de la salud no la ejerzan particulares que derivan su propio beneficio de los recursos parafiscales que constitucionalmente tienen destinación específica. 12. El Sistema General de Riesgos Profesionales - SGRP El SGRP se constituye financieramente sobre la base del aporte en dinero que obligatoriamente paga el empleador, como prestación social del trabajador que se ve afectado por la enfermedad profesional o el accidente de trabajo, con destinación específica. Sin embargo las Administradoras de Riesgos Profesionales ARP - han venido desconociendo la categoría de recurso parafiscal con destinación específica que tienen esos dineros, y vienen destinando una enorme proporción del mismo en actividades por fuera de lo que la ley les permite, asimilando estos recursos como si correspondiera a patrimonio propio de las ARP. Es así que una inmensa cantidad de ese dinero que significa un costo social enorme para el productor colombiano, se está derivando en gastos ajenos a su propósito constitucional y legal y han convertido las reclamaciones por ATEP en un proceso muy dificultoso para los trabajadores afectados. Adicionalmente, las EPS enfrentan innumerables conflictos en la identificación de la Enfermedad Profesional y el Accidente de Trabajo, y en el reconocimiento de las contingencias de salud por parte de las ARP. Hasta la fecha, el SGRP ha captado de los empleadores una suma superior a los 7 billones de pesos. Por estas circunstancias es que el margen bruto de utilidad de las ARP se encuentra en una cifra cercana al 60 % del aporte obligatorio que pagan los empleadores, convirtiendo esta figura en una de las más onerosas para el Sistema de Seguridad Social y que afecta en mayor proporción la competitividad del productor colombiano y los derechos del trabajador afectado. Las anomalías en la destinación de los recursos públicos parafiscales, además de otras que implican evasión de IVA y otros impuestos conexos, han sido puestas en conocimiento de los diferentes organismos competentes. Así que proponemos que el aporte para el SGRP, se unifique en el Ente Estatal que cumpla la función de cubrir todas las contingencias en salud de los afectados por ATEP y que simultáneamente cubra las contingencias económicas definidas en la ley. Con lo cual se terminan las litis frente al reconocimiento del ATEP y se cubre a los trabajadores afectados con el conjunto de sus beneficios laborales, sin esguinces, recortes, ni burlas. Con esta modificación estructural se eliminan los 5

6 parásitos financieros que usufructúan los beneficios de los trabajadores inválidos o enfermos con ocasión o a causa del trabajo. Dominios (EL CÓMO) 1. Ente Administrativo Público que desarrolla las funciones de:.-afiliación, como instrumento financiero y no de acceso a los servicios. Bajo la condición de habitante. Instrumentos: Base de Datos Única apoyada por la Registraduría Nacional del Estado Civil..-Administración del riesgo financiero de las personas y Gestión del riesgo en salud en dos instancias: a.- la pública, de responsabilidad del estado sobre las políticas, los planes, las acciones individuales y colectivas tanto de Salud Pública como de P y P.-Recaudo de las transferencias, rentas cedidas, solidaridad (cotizaciones), Cajas y otros, en la perspectiva de mantener fuentes, centralizar todos los recursos en una sóla Bolsa y con la premisa de que los Recursos no son finitos pero sí suficientes, según los cálculos de diferentes fuentes..-pagador de los proveedores con los mecanismos de facturación y auditoría concurrente. Gestión del Riesgo de los proveedores en los procesos de diagnóstico, tratamiento, recuperación y rehabilitación. El Ministerio de la Salud evaluará los resultados de gestión de riesgos en salud de las dos instancias. También desarrollará la Gestión de Riesgos Profesionales y operará en la administración de las contingencias prestacionales y asistenciales de las enfermedades y accidentes relacionados con el trabajo u ocupación. Los hospitales, clínicas y prestadores independientes (microempresarios) serán entidades públicas y privadas, que cumplirán con la gestión de riesgos en salud, en las responsabilidades concernientes a su función, ya sea de diagnóstico, tratamiento, recuperación o rehabilitación. Los hospitales públicos deberán cumplir con las metas en salud en todos los niveles de atención, y se privilegiará su responsabilidad social y el cumplimiento de los logros en salud. Los prestadores se regirán con un modelo de gestión Hospitalaria supervisado por la Supersalud. Cada institución tendrá un Comité de Pertinencia Científica auditado interna y externamente, e integrado por representantes de la Supersalud, del mismo Ente Estatal, del personal científico y de los usuarios. El control administrativo se desarrollará estableciendo topes de gasto administrativo e incentivos a la gestión, así como sanciones y castigos fiscales, como operan actualmente en los entes territoriales. 6