ANEXO LISTADO PRECIOS MAXIMOS DE OPERACIÓN

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1 00143 ACICLOVIR - - TAB mg TAB ACIDO ACETILSALICILICO - - TAB mg TAB ACIDO ACETILSALICILICO - - TAB mg TAB ACIDO FOLICO 200 ug TAB ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEPTAHIDRATO (Equivalente de Hierro elemental) - - TAB - TAB 400 ug mg ADAPTADOR RUSH - 3 TAMAÑOS - UNI - UNI AEROCAMARA ADULTO - - UNI - UNI AEROCAMARA LACTANTE - - UNI - UNI AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE Nø 27 G X 1 5/8" - - UNI - UNI AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE Nø 27 G X 1" - - UNI - UNI AGUJA DE SUTURA ABDOMINAL - 75 MM - UNI - UNI AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE Nø 21 G X 1 1/2" - - UNI - UNI AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE Nø 21 G X 1" - - UNI - UNI AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE Nø 23 G X 1" - - UNI - UNI ALBENDAZOL - - TAB mg TAB ALBENDAZOL - 20 ml - SUS mg/5 ml SUS ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 70% - 1 L - SOL - SOL ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 70% - 60 ml - SOL - SOL ALCOHOL YODADO - 1 L - FCO - FCO ALCOHOL YODADO - 30 ml - FCO - FCO ALGODON HIDROFILO - 50 g - UNI - UNI ALGODON HIDROFILO g - UNI - UNI ALITA DESCARTABLE (SCALP VEIN) N UNI - UNI ALITA DESCARTABLE (SCALP VEIN) N UNI - UNI ALITA DESCARTABLE (SCALP VEIN) N UNI - UNI ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO ml - SUS mg/5 ml SUS AMINOFILINA 25mg/ml - 10 ml INY AMIKACINA SULFATO - 2 ml - INY mg INY AMIKACINA SULFATO - 2 ml - INY mg INY AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO - - TAB mg mg TAB AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO - 60 ml - SUS mg mg/5 ml SUS AMOXICILINA - - TAB mg TAB AMOXICILINA - - TAB mg TAB AMOXICILINA ml - SUS mg/5 ml SUS AMOXICILINA - 60 ml - SUS mg/5 ml SUS AMOXICILINA - 60 ml - SUS mg/5 ml SUS AMPICILINA SODICA - - INY - 1 g INY ASPIRADOR QUIRURGICO - - UNI - UNI ATENOLOL - - TAB mg TAB ATORVASTATINA TAB. 20 mg TAB ATROPINA SULFATO - 1 ml - INY - 1 mg/ml INY AZITROMICINA - - TAB mg TAB BACITRACINA ZINC + NEOMICINA SULFATO - 15 g - CRM UI mg/100 g CRM BAJALENGUA DE MADERA ADULTO - - UNI - UNI BECLOMETASONA DIPROPIONATO DOSIS - AER ug/dosis AER BENCILPENICILINA PROCAINICA - - INY UI INY BENCILPENICILINA SODICA - - INY UI INY BENZATINA BENCILPENICILINA - - INY UI INY BENZATINA BENCILPENICILINA - - INY UI INY BENZATINA BENCILPENICILINA - - INY UI INY BENZOATO DE BENCILO ml - LOC - 25 g/100 ml LOC BETAMETASONA - 20 g - CRM - 50 mg/100 g CRM BISMUTO SUBSALICILATO ml - SUS mg/5 ml SUS BOLSA COLECTORA DE ORINA ADULTO ml - UNI - UNI BOLSA COLECTORA DE ORINA X 100 ml - - UNI - UNI CALCIO CARBONATO - - TAB mg TAB CALCIO GLUCONATO - 10 ml - INY mg/ml INY CAPTOPRIL - - TAB - 25 mg TAB

2 01532 CARBAMAZEPINA - - TAB mg TAB CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO - N 18 - UNI - UNI CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO - N 20 - UNI - UNI CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO - N 22" - UNI - UNI CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO - N 24" - UNI - UNI CEFALEXINA - - TAB mg TAB CEFTRIAXONA SODICA - - INY - 1 g INY CIPROFLOXACINO - - TAB mg TAB CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE - - UNI - UNI CLINDAMICINA - - TAB mg TAB CLINDAMICINA - 4 ml - INY mg INY CLORANFENICOL - - TAB mg TAB CLORANFENICOL PALMITATO - 60 ml - SUS mg/5 ml SUS CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO - - INY - 1 g INY CLORFENAMINA MALEATO - - TAB - 4 mg TAB CLORFENAMINA MALEATO - 1 ml - INY - 10 mg/ml INY CLORFENAMINA MALEATO ml - JBE - 2 mg/5 ml JBE CLOTRIMAZOL - - OVU mg OVU CLOTRIMAZOL - 20 g - CRM - 1 g/100 g CRM CLOTRIMAZOL - 20 ml - SOL - 1 g/100 ml SOL DEXAMETASONA - - TAB ug TAB DEXAMETASONA FOSFATO - 2 ml - INY - 4 mg/2ml INY DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO ml - JBE - 15 mg/5 ml JBE DEXTROSA - 1 L - INY - 5 g/100ml (5%) INY DEXTROSA - 20 ml - INY mg/ml (33 %) INY DIAZEPAM - - TAB - 10 mg TAB DIAZEPAM - - TAB - 5 mg TAB DIAZEPAM - 2 ml - INY - 5 mg/ml INY DICLOFENACO - 3 ml - INY - 25 mg/ml INY DICLOXACILINA - - TAB mg TAB DICLOXACILINA - - TAB mg TAB DICLOXACILINA ml - SUS mg/5 ml SUS DICLOXACILINA - 60 ml - SUS mg/5 ml SUS DIGOXINA - - TAB ug TAB DIMENHIDRINATO - - TAB - 50 mg TAB DIMENHIDRINATO - 5 ml - INY - 50 mg INY DOXICICLINA - - TAB mg TAB ENALAPRIL - - TAB - 10 mg TAB EPINEFRINA (COMO CLORHIDRATO O TARTRATO) - 1 ml - INY - 1 mg INY EQUIPO DE VENOCLISIS - - UNI - UNI EQUIPO MICROGOTERO CON CAMARA - - UNI - UNI ERGOMETRINA MALEATO - - TAB ug TAB ERGOMETRINA MALEATO - 1 ml - INY ug/ml INY ERGOTAMINA TARTRATO (CON O SIN CAFEINA) - - TAB - 1 mg TAB ERITROMICINA - - TAB mg TAB ERITROMICINA ml - SUS mg/5 ml SUS ERITROMICINA - 60 ml - SUS mg/5 ml SUS ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO - - TAB - 10 mg TAB ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO - 1 ml - INY - 20 mg INY ESPARADRAPO - - UNI - 4'' X 10 YARDAS UNI ESPARADRAPO ANTIALERGICO MM X 5 M - UNI - UNI ESPARADRAPO DE PLASTICO 2" X 10 yd - - UNI - UNI ESPARADRAPO DE PLASTICO 3" X 10 yd - - UNI - UNI ESPARADRAPO DE TELA 1/2" X 4.5 yd - - UNI - UNI ESPARADRAPO HIPOALERGICO (PLASTIFICADO) - - UNI - 5 CORTES X 10 YARDAS UNI ESPARADRAPO HIPOALERGICO (PLASTIFICADO) 1 " X 10 yd - - UNI - UNI EUGENOL LIQUIDO - 20 ml - FCO - FCO FENITOINA SODICA - - TAB mg TAB

3 03454 FENOBARBITAL SODICO - - TAB mg TAB FENOTEROL - 20 ml - AER - 5 mg/ml AER FENOXIMETILPENICILINA POTASICA - - TAB UI TAB FERROSO SULFATO HEPTAHIDRATO - - TAB mg TAB FERROSO SULFATO HEPTAHIDRATO ml - JBE - 75 mg/5 ml JBE FITOMENADIONA - 1 ml - INY - 10 mg/ml INY FLUCONAZOL - - TAB mg TAB FORMOCRESOL - 1 onz - FCO - FCO FRESA D/D A/V CONO INVERTIDO - - UNI - CHICO UNI FRESA D/D A/V CONO INVERTIDO - - UNI - MEDIANO UNI FRESA D/D A/V REDONDA - - UNI - CHICO UNI FRESA D/D A/V REDONDA - - UNI - GRANDE UNI FRESA D/D A/V REDONDA - - UNI - MEDIANO UNI FUCSINA BASICA Q.P - 25 g - FCO - FCO FURAZOLIDONA - - TAB mg TAB FURAZOLIDONA ml - SUS - 50 mg/5 ml SUS FUROSEMIDA - - TAB - 40 mg TAB FUROSEMIDA - 2 ml - INY - 10 mg/ml INY GASA ABSORBENTE 100 yd - - UNI - UNI GASA ENRROLLADO CONFORME - - UNI - 4 X 4.1 UNI GASA QUIRURGICA 10 cm X 1 m - - UNI - UNI GASA QUIRURGICA ESTERIL - - UNI - 10 X 10 CM UNI GENTAMICINA ml - SOL - 3 mg/ ml SOL GENTAMICINA SULFATO - 2 ml - INY - 10 mg/ml INY GENTAMICINA SULFATO - 2 ml - INY - 40 mg/ml INY GENTAMICINA SULFATO - 2 ml - INY - 80 mg/ml INY GLIBENCLAMIDA - - TAB - 5 mg TAB GUANTES DESCARTABLES - - UNI - 7 1/2 UNI GUANTES QUIRURGICOS DESCARTABLES - - UNI - 6 1/2 UNI GUANTES QUIRURGICOS DESCARTABLES - - UNI - 7 UNI GUANTES QUIRURGICOS DESCARTABLES - - UNI - 7 1/2 UNI GUANTES QUIRURGICOS DESCARTABLES - - UNI - 8 UNI GUANTES QUIRURGICOS DESCARTABLES - - UNI - 8 1/2 UNI HIDROCORTISONA SUCCINATO SODICO - 2 ml - INY mg INY HOJA DE BISTURI DESCARTABLE - - UNI - 15 UNI HOJA DE BISTURI DESCARTABLE - - UNI - 21 UNI IBUPROFENO - - TAB mg TAB IBUPROFENO ml - SUS mg/5 ml SUS IBUPROFENO - 60 ml - SUS mg/5 ml SUS JERINGA DESCARTABLE 10 ml CON AGUJA 21G X 1 1/2" - - UNI - UNI JERINGA DESCARTABLE 20 ml CON AGUJA 21 G X 1 1/2" - - UNI - UNI JERINGA DESCARTABLE 3 ml CON AGUJA 21 G X 1 1/2" - - UNI - UNI JERINGA DESCARTABLE 5 ml CON AGUJA 21 G X 1 1/2" - - UNI - UNI JERINGA DESCARTABLE DE INSULINA 1 ml CON AGUJA 27 G X 5/8" - - UNI - UNI JERINGA DESCARTABLE DE TUBERCULINA 1 ml CON AGUJA 25 G X 3/8" - - UNI - UNI KETOCONAZOL - - TAB mg TAB LACTULOSA ml g/5 ml - SUS FCO LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPINEFRINA ml - INY - 20 mg + 10 ug/ml INY LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES - 20 ml - INY - 2 g/100ml (2 %) INY LIMADURA DE PLATA - Onza - FCO - FCO LORATADINA - - TAB - 10 mg TAB LORATADINA - 60 ml - JBE - 5 mg/5 ml JBE MAGNESIO SULFATO - 10 ml - INY mg/ml INY MANITOL - 1 L - INY - 20 g/100ml (20 %) INY MASCARA ASEPTICA DESCARTABLE - - UNI - UNI MEBENDAZOL - - TAB mg TAB MEBENDAZOL - 30 ml - SUS mg/5 ml SUS MERCURIO TRIDESTILADO g - FCO - FCO

4 04677 METAMIZOL SODICO - 2 ml - INY - 1 g INY METFORMINA 850 MG TABLETA TAB METILDOPA - - TAB mg TAB METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO - - TAB - 10 mg TAB METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO - 2 ml - INY - 5 mg/ml INY METRONIDAZOL - - OVU mg OVU METRONIDAZOL - - TAB mg TAB METRONIDAZOL ml - SUS mg/5 ml SUS NAPROXENO - - TAB mg TAB NIFEDIPINO - - TAB - 10 mg TAB NISTATINA -12 ml - 100,000 UI/ml - SUS NITROFURAL g - CRM mg/100 g CRM NITROFURANTOINA - - TAB mg TAB NORFLOXACINO - - TAB mg TAB OMEPRAZOL - - TAB - 20 mg TAB OXIDO DE ZINC - FCO - PLV - 1 Lb/100 mg PLV OXITOCINA - 1 ml - INY - 10 UI INY PAÑALES DESCARTABLES - - UNI - (Maternidad) UNI PARACETAMOL - - TAB mg TAB PARACETAMOL - 10 ml - SOL mg/ ml SOL PARACETAMOL - 60 ml - JBE mg/5 ml JBE PAÑAL CALZON DESCARTABLE PARA NIÑO TALLA PEQUE O - - UNI - UNI PERMETRINA g - 5 g/100 g CRM PEROXIDO DE HIDROGENO 3% USP (AGUA OXIGENADA 10 V) - 1 L - SOL - SOL PEROXIDO DE HIDROGENO 3% USP (AGUA OXIGENADA 10 V) - 60 ml - SOL - SOL PICOSULFATO SODICO - - TAB - 5 mg TAB POLIGELINA ml - INY g/100ml (3.5 %) INY POTASIO CLORURO - 10 ml - INY g/100ml INY PREDNISONA - - TAB - 5 mg TAB PREDNISONA - - TAB - 50 mg TAB RANITIDINA - - TAB mg TAB RANITIDINA - - TAB mg TAB RANITIDINA - 2 ml - INY - 25 mg/ml INY SALBUTAMOL DOSIS - AER ug/dosis AER SALBUTAMOL SULFATO - - TAB - 4 mg TAB SALBUTAMOL SULFATO ml - JBE - 2 mg/5 ml JBE SALES DE REHIDRATACION ORAL g - PLV - PLV SODIO BICARBONATO - 20 ml - INY g/100ml (8.4 %) INY SODIO CLORURO - 1 L - INY mg/100 ml (0.9 %) INY SODIO CLORURO - 20 ml - INY - 20 g/100 ml (20 %) INY SODIO CLORURO ml - INY mg/100 ml (0.9 %) INY SOLUCION POLIELECTROLITICA ml - SOL - SOL SONDA NASOGASTRICA - - UNI - 12 UNI SONDA NASOGASTRICA - - UNI - 14 UNI SONDA NASOGASTRICA - - UNI - 16 UNI SONDA NASOGASTRICA - - UNI - 8 UNI SONDA VESICAL TIPO FOLEY 2 VIAS Nø 14 F, BALON 5 ml - - UNI - UNI SONDA VESICAL TIPO FOLEY 2 VIAS Nø 16 F, BALON 5 ml - - UNI - UNI SONDA VESICAL TIPO FOLEY 2 VIAS Nø 18 F - - UNI - UNI SULFACETAMIDA - 12 ml - SOL mg/ ml SOL SULFADIAZINA DE PLATA g - 1 g/100 g - CRM UNI SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA - - TAB mg + 80 mg TAB SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA - - TAB mg mg TAB SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA - 60 ml - SUS mg + 40 mg/5 ml SUS SUTURA CATGUT CROMICO - - UNI - N.0 C/A 1/2 CR 30 MM UNI SUTURA CATGUT CROMICO - - UNI - N.0 S/A UNI SUTURA CATGUT CROMICO - - UNI - N.1 C/A 1/2 CR 30 MM UNI SUTURA CATGUT CROMICO - - UNI - N.2/0 C/A 1/2 CR 30 MM UNI

5 17159 SUTURA CATGUT CROMICO - - UNI - N.2/0 S/A UNI SUTURA CATGUT CROMICO - - UNI - N.3/0 C/A 1/2 CR 25 MM UNI SUTURA CATGUT CROMICO - - UNI - N.4/0 C/A 1/2 CR 15 MM UNI SUTURA CUTANEA ADHESIVA 6 mm X 75 mm - - UNI - UNI SUTURA DE SEDA NEGRA TRENZADA NΠ4/0 C/A - 1/2 CR 25MM - UNI - UNI SUTURA NYLON AZUL MONOFILAMENTO - 3/0 1/2 CC - UNI - UNI SUTURA NYLON AZUL MONOFILAMENTO - 6/0 3/8 CC - UNI - UNI SUTURA SEDA NEGRA - - UNI - 5/0 C/A UNI SUTURA SEDA NEGRA 3/0 C/A 3/8 CIRCULO CORTANTE 25 mm X 75 cm - - UNI - UNI SUTURA SEDA NEGRA TRENZADA - 6/0 1/2 MC1 - UNI - UNI TERMOMETRO CLINICO - ORAL - UNI - UNI TERMOMETRO CLINICO - RECTAL - UNI - UNI TETRACICLINA CLORHIDRATO - 6 g - UNG - 1 g/100 g UNG VENDA COBAN - 4" X 5 YARD - UNI - UNI VENDA DE GASA 2" X 5 yd - - UNI - UNI VENDA ELASTICA 2" X 5 yd - - UNI - UNI VENDA ELASTICA 3" X 5 yd - - UNI - UNI VENDA ELASTICA 4" X 5 yd - - UNI - UNI VENDA ELASTICA 6" X 5 yd - - UNI - UNI VIOLETA GENCIANA ml - SOL % SOL VIOLETA GENCIANA - 30 ml - SOL % SOL YODO POVIDONA - 1 L - SOL - 10 g/100 ml SOL YODO POVIDONA - 1 L - SOL g/100 ml SOL

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