Avances en el Laboratorio Reumatológico

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1 Avances en el Laboratorio Reumatológico Curso de Medicina Interna Avanzada Sociedad Médica de Santiago, Junio 2007 Temas a tratar Artritis Reumatoide (AR) Anticuerpos Anti-Péptido Citrulinado Cíclico (Anti-CCP) Vasculitis ANCA positivas Anticuerpos Anti-MPO y Anti-PR3 Síndrome Anti-Fosfolípidos (SAF) Anticuerpos Anti-! 2 Glicoproteína-I (Anti-! 2 GP I) Lupus Eritematoso Sistémico Anticuerpos anti-dna por Farr 1

2 Anticuerpos en AR Examen ideal Artritis Reumatoide Sensible Específico Aparición precoz Capacidad pronóstica Anticuerpos en AR Factor Reumatoide (FR) Sensible (73%), 75 a 80% de los pacientes en algún momento de su evolución Poco específico (82%) 5 a 7% de la población general sana son sero (+) Adultos mayores (sanos) la positividad puede llegar a 25% También en ETC, infeccciones crónicas, etc. A mayor título mayor especificidad 2

3 Anticuerpos en AR Factor Reumatoide (FR) Valor predictivo positivo bajo en la población general Capacidad pronóstica Enfermedad articular agresiva Compromiso extraarticular Barato y ampliamente disponible Anti-CCP Autoanticuerpo más específico conocido para AR: dirigidos contra antígenos citrulinados Citrulinación es un cambio prostraduccional generado por la deaminación de la arginina CCP = Péptidos sintéticos que exponen sitios citrulinados Autoimmunity Reviews 6 (2006)

4 Contenidos en línea SAVALnet Distintas proteínas citrulinadas: filagrina, fibrina y otras Citrulinación es secundaria a inflamación crónica Arthritis Research & Therapy 2005, 7:R458-R467 Anti-CCP Mayor proporción de IgG anti-ccp en líquido sinovial (LS) que en suero de pacientes con AR Correlación en títulos de anti-ccp en LS y suero No hay anticuerpos anti-ccp en LS de artrosis Producción local en la articulación inflamada Especificidad de los anticuerpos en AR estaría dad por una reacción humoral anormal Arthritis Rheum 2004; 50 (11):

5 J Autoimmun. 2005; 25 (S1): Nat Clin Pract Rheumatol Aug;2(8):

6 Anti-CCP ELISA: Positivo! 25 U (se debe evaluar con cuidado a pacientes con anti-ccp! 25 U y < 50 U) Anticuerpos de aparición temprana (años) Positivos inesperados: enfermedad latente? Artritis indiferenciada: > 90% de los pacientes anti-ccp (+) desarrolla AR VPP > 90% VVN ± 75% Anti-CCP Correlación con la severidad de la AR Curso clínico más agresivo Mayor daño radiológico: correlación con la presencia y desarrollo de erosiones Títulos asociados a la actividad Autoimmunity Reviews 6 (2006)

7 Ann Rheum Dis 2006; 65: Ann Rheum Dis 2006; 65:

8 Valor predictivo Anti-CCP Artritis indiferenciadas tempranas (promedio < 5 meses de evolución a la toma de anti-ccp): OR de 25 (95% CI 18 a 35) Ann Rheum Dis 2006; 65: Valor predictivo Anti-CCP Donantes de sangre sanos Ann Rheum Dis 2006; 65:

9 Anti-CCP Anti-CCP: Cuándo pedir? AR precoz artritis indiferenciadas FR negativo 40% de los pacientes FR seronagativos son anti-ccp positivos (Arthritis Rheum 2000;43:1831-5; Ann Rheum Dis 2004; 63: ) Duda diagnóstica Seguimiento? Síndrome Anti-Fosfolípidos Criterios Revisados de Clasificación del Síndrome Anti- Fosfolípidos Anti-cardiolipinas (acl) Anticoagulante lúpico (LAC) Anti-! 2 glicoproteína-i (anti-! 2 GP-I) J Throm Haemost 2006; 4:

10 SAF Anticuerpos anti-cardiolipinas están dirigidos contra fosfolípidos: Participan en la cascada de la coagulación Están presentes sobre la membrana de plaquetas En membrana de células endoteliales Dirigidos contra proteínas plasmáticas que unen fosfolípidos como! 2 GP-I y anexina Rheum Dis Clin N Am 2006 (32) Blood 2007; 109:

11 Blood 2007; 109: Anticuerpos Anti-_ 2 Glicoproteína I Pueden estar presentes a pesar de la ausencia de acl o LAC Ante sospecha clínica importante se deben solicitar Habitualmente los anticuerpos patogénicos aquellos cuya unión a fosfolípidos está mediada por! 2 GP I Rheum Dis Clin N Am 2006 (32)

12 Vasculitis ANCA Positivas Granulomatosis de Wegener y Micropoliangeítis (y Síndrome de Churg-Strauss) son vasculitis sistémicas idiopáticas asociadas fuertemente a la presencia de anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA) Nat Clin Pract Rheum 2006; 2 (12): Vasculitis ANCA Positivas ANCA están dirigidos contra distintos antígenos: proteinasa-3 o PR3 y mieloperoxidasa o MPO citoplasmáticos o de membrana P-ANCA: distribución perinuclear en neutrófilos (etanol), asociado principalmente a MPO C-ANCA: citoplasmático, asociado a PR-3 Atípicos: antígenos desconocidos Nat Clin Pract Rheum 2006; 2 (12):

13 Nat Clin Pract Rheum 2006; 2 (12): Anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos (c-anca IFI) ANCA-C: 40x 100x 13

14 Anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos (p-anca IFI) ANCA-P: 40x 100x 14

15 ANCA Se considera necesario al obtener un resultado positivo mediante IFI y confirmarlo mediante ELISA siempre (Colegio Americano de Patólogos, 2006). ANCA por IFI y ELISA aumenta su valor predictivo positivo (UpToDate 14.3, 2006) : VPP IFI: 45%, VPP ELISA: 83%, VPP IFI más ELISA: 88 ANCA Vasculitis ANCA Sensibilidad (%) PR-3 MPO Granulomatosis de Wegener Micropoliangeítis Síndrome de Churg-Strauss < 5 40 Adaptado de Kallenberg et al, Nat Clin Pract Rheum

16 ANCA Uso de ELISA Sensibilidades distintas según la técnica de ELISA usado (Rheumatology 2004;43: ) Positividad PR3-ANCA fluctúa de 53 to 80% con ELISA directo y de 72 to 76% con ELISA por captura Seguimiento de la actividad de la enfermedad (principalmente ELISA por captura o sandwich in house) Diagnóstico mediante mediante ELISA directo comercial Anticuerpos Anti-DNA (doble hebra) 60-83% de los LES tienen anti-dna (+), detectado por IFI, ELISA o Farr, en algún momento de su enfermedad 97% de especificidad para el diagnóstico de LES (Kavanaugh AF et al, Arthritis Rheum 2002) Asociación con la clínica: actividad - reactivaciones, nefritis 16

17 Anti-DNA y actividad del LES Anticuerpos Anti-DNA Discrepancias entre determinaciones de anticuerpos anti-dna (doble hebra) y las manifestaciones clínicas Tipo de anticuerpo (patogenicidad): isotipo (IgG, IgM), carga, capacidad de activar complemento, avidez Técnica para su determinación: ensayos difieren en la detección de distintos isotipos y distinta avidez especificidad J Rheumatology 2006; 33:

18 Ab anti-dna de hebra doble o simple son parte del repertorio de autoab naturales Baja afinidad IgM Poca reactividad con autoag Cambio de isotipo: IgM a IgG Mutación somática: aumenta la afinidad D Gladman et al, NEJM

19 Anticuerpos Anti-DNA Técnicas de detección de anticuerpos anti-dna IFI: Crithidia luciliae: dsdna ELISA: fácil y barato Anticuerpos Anti-DNA Técnicas de detección de anticuerpos anti-dna Radioinmunoprecipitación: técnica de Farr: anticuerpos de alta avidez IgG o IgM 19

20 Anti-DNA por Farr Se usa para el seguimiento Índices de actividad: SLEDAI y SLEDAI-2K (SLE Disease Activity Index, 1992 y 2002) Se ha asociado con nefritis lúpica (reactividad cruzada con antígenos/estructuras renales) Inconvenientes: Uso de radioactividad Caro Tiempo de TM Anti-DNA por Farr Comparación entre la eficacia de las 2 técnicas (Farr RIA y ELISA) para detectar anticuerpos anti-dna y su capacidad de medir actividad de la enfermedad Determinación de Farr y ELISA, evaluación clínica y de laboratorio, SLEDAI-2K 550 pacientes, 2940 visitas del 2000 al 2002 Correlación Farr y ELISA 0,46 (95% CI 0,39-0,52, p<0,0001) independiente del valor (1ª visita) Farr anormal se asocia significativamente a mayor SLEDAI-2K y a compromiso renal (121 pacientes) No se ve asociación con ELISA J Rheumatology2006; 33:

21 Conclusiones Anticuerpos Anti-Péptido Citrulinado Cíclico (Anti-CCP) Especificidad de > 95% Elevado valor predictivo positivo en artritis indiferenciada temprana y sujetos sanos Capacidad pronóstica Anticuerpos Anti-MPO y Anti-PR3 Son un complemento indispensable en la evaluación diagnóstica y seguimiento de las vasculitis ANCA positivas Conclusiones Anticuerpos Anti-! 2 Glicoproteína-I (Anti-! 2 GP I) Pueden estar positivos en ausencia de acl y LAC Anticuerpos anti-dna por Farr Utilidad en el seguimiento de pacientes con LES Ventajas sobre el ELISA: asociación con actividad (evaluado mediante escalas) y nefritis 21