Formación en drogodependencias. Curso de tratamiento de las adicciones

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1 Formación en drogodependencias. Curso de tratamiento de las adicciones 1. Caso clínico de mujer dependiente del alcohol 2. Varón de 45 años, consumidor crónico de cocaína 3. Varón con dependencia a benzodiacepinas 4. Paciente heroinómana tratada en un programa de sustitución con metadona 5. Caso clínico de varón dependiente del alcohol 6. Varón consumidor de heroína y cocaína fumadas, tratado en un centro de día 7. Varón de 20 años con crisis de pánico consumidor de drogas de diseño y cannabis 8. Varón fumador de 40 cigarrillos diarios 9. Mujer drogodependiente tratada en una comunidad terapéutica 10. Paciente consumidor de cannabis 11. Mujer con patología dual: drogodependencia y trastorno mental asociado 12. Drogodependiente con patología orgánica múltiple 13. Paciente drogodependiente tratado en una unidad de desintoxicación hospitalaria (UDH) Lección 13 Paciente drogodependiente tratado en una unidad de desintoxicación hospitalaria (UDH) Jefe de Unidad de la Desintoxicación Hospitalaria Regional. Complejo Hospitalario de Ávila (SACYL). Ávila. España. CASO CLÍNICO Varón de 36 años de edad, con estudios primarios; en la actualidad está en paro, si bien ha tenido una vida laboral amplia, como camarero, peón en la construcción etc. Como antecedentes familiares de interés, refiere que su padre era alcohólico, y que es el segundo de 4 hermanos, los cuales no presentan adicciones. Acude a desintoxicación hospitalaria, tras una historia toxicológica de escalada típica de las adicciones a drogas; empezó a fumar a los años, con consumos de cannabis a los 15 años, refiere que todo su grupo lo consumía. Al principio los consumos eran esporádicos para posteriormente ser casi diarios, lo que llevó acarreado su fracaso escolar. En esa época también empieza con consumos periódicos de alcohol y de pastillas (speed, éxtasis), y de forma muy esporádica, los fines de semana, alguna raya de cocaína. Esta situación se mantiene unos años, y a los 18 años prueba la heroína, que le produjo sensación de mareos y náuseas, y no volvió a probarla en días; en esta ocasión el consumo fue más placentero, luego se hizo cotidiano hasta llegar a ser diario. A la vez seguía consumiendo el resto de las sustancias; probó que tras el consumo de cocaína, si consumía heroína, la situación era más placentera, se encontraba más relajado, y quizá perdurara más la sensación de la cocaína, por lo cual el consumo de cocaína y heroína se hizo diario y siempre asociando ambas sustancias, consumidas por vía inhalatoria, salvo en raras ocasiones en que utilizó la vía endovenosa. El paciente no es consciente de su problema hasta que al cabo de unos meses que decide dejarlo y no consumir, presenta su primer síndrome de abstinencia, por lo que decide acudir al médico, quien le remite a un centro de atención a drogodependientes (CAD), donde le ofertan la posibilidad de un programa de mantenimiento con metadona (PMM). Al día siguiente comienza a tomar el agonista opiáceo y se ajusta la dosis (1 mg de metadona por 2 mg de heroína); el paciente se mantiene en este programa durante años, pero realizando durante este tiempo consumos de dosis menores de heroína relativamente frecuentes, según se detecta en los controles semanales de orina. El consumo de cocaína es más mantenido, y a la vez se incrementa el consumo de alcohol asociado a hachís y benzodiacepinas, prescritas por su médico de atención primaria. Esta situación se repite periódicamente durante años, en los cuales se alternan períodos de entradas y salidas en PMM y en programas libres de drogas realizados de forma ambulatoria, con escasos períodos de abstinencia. Ante esta situación el equipo del CAD que le trata, decide ofrecerle de nuevo un programa libre de drogas, cuyo primer paso antes de la deshabituación es la desintoxicación, a lo que el paciente accede y es por lo que se encuentra en la Unidad de Desintoxicación Hospitalaria Regional. El caso es comentado por el médico (M) de la Unidad de Desintoxicación Hospitalaria (UDH) con el residente (R1) que recibió al paciente. R1: Tenemos un paciente que ingresa en la UDH a las 10 horas para desintoxicarse del consumo de opiáceos (heroína y metadona), acompañado por un familiar. Presenta además consumos de cocaína diarios, ambas sustancias fumadas; a la vez también consume benzodiacepinas y hachís, y de forma menos (515) JANO 25 FEBRERO-3 MARZO VOL. LXVIII N.º

2 alarmante en la actualidad, alcohol. Ayer recibimos el protocolo de derivación remitido por la oficina del Comisionado Regional para la Droga, donde se nos confirma lo que el paciente nos refiere. Con el protocolo de derivación se adjunta una analítica de hace unas semanas, donde se refleja una función hepática ligeramente alterada en cuanto a las trasaminasas; el resto de los parámetros bioquímicos son normales. Es portador crónico de hepatitis C y está vacunado frente a la hepatitis B (tiene unos anticuerpos aceptables), por lo cual no precisa revacunación actualmente. No es portador del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ya que ha realizado los consumos siempre por vía inhalatoria. Ha tenido algunos ingresos hospitalarios, casi siempre en relación con sobredosis y en una ocasión con un brote alucinatorio. Presenta lesiones cutáneas en diferente fase de evolución posiblemente en relación con el rascado por cocaína. M: Parece que se trata de un caso típico de desintoxicación: un varón politoxicómano con una permanencia media en el consumo de unos años, con algunos intentos fallidos de abstinencia, y que empieza a comprender la naturaleza de su enfermedad, es decir, que es crónica y con recaídas frecuentes; esta situación es fundamental que la comprenda tanto el paciente como su familia, ya que se trata de una enfermedad crónica y recidivante. Se ha informado al paciente y a su familia en qué consiste la desintoxicación? R1: Sí, he informado al paciente y a su familia que la desintoxicación es el tratamiento aplicado a las personas dependientes de drogas. La duración media es muy variable, al tratarse de pacientes con consumos muy diferentes respecto a las dosis y la asociación de sustancias, y también varían las vías de administración, y la situación orgánica y psíquica de los pacientes, por lo cual el tratamiento no es estándar, ni tampoco su duración (habitualmente suele ser aproximadamente de unas 3 semanas), y está basado en medidas farmacológicas, higienicodietéticas y de reeducación de conductas (hábitos de vida, horarios, costumbres) destinadas a disminuir y hacer lo más tolerable posible el síndrome de abstinencia que aparece al suprimir el consumo, y tratar de restablecer el equilibrio y el normal funcionamiento del organismo en general y en particular del sistema nervioso central, alterado por las drogas. La desintoxicación no debe interpretarse como la curación o la solución definitiva de la adicción, sino como un paso más dentro del programa global (desintoxicación, deshabituación, rehabilitación). La ventaja de realizarlo en un medio hospitalario es que requiere un menor esfuerzo por parte del paciente, al tener muchas de sus funciones resueltas. Se les ha informado de que la desintoxicación se va a realizar con medicación, que puede tener efectos secundarios colaterales de diferente grado gravedad. La medicación se administrará enmascarada, para evitar la ansiedad que ello pueda acarrear. Se advierte de que puede existir interacción con otros fármacos que tome el paciente de forma clandestina. Asimismo, se informa de que a pesar de que tomen la medicación pueden existir síntomas de abstinencia, si bien atenuados, y que una vez que salgan de la UDH con medicación o sin ella puede existir el riesgo de sobredosis si vuelve a consumir, debido a que su organismo se ha adaptado a una situación nueva. El consentimiento informado se lo he dado para que lo lean más detenidamente y nos los entreguen firmado. M: Es importante recalcar el tiempo medio de estancia en la unidad, ya que esto les crea una gran ansiedad, derivada quizá de su falta de concienciación respecto de su enfermedad. Ellos piensan que con estar unos días es suficiente para subsanar el problema. Es muy importante hacerles comprender que se trata de una enfermedad crónica y recidivante, lo que significa que una persona con la enfermedad desarrollada una vez que realice un solo consumo, la recaída es segura en menor o mayor tiempo, de ahí la importancia de esta comprensión. También el paciente tiene que entender que la desintoxicación no es la solución definitiva, sino un paso más de un programa libre de drogas. Es necesario hacer especial énfasis en que no hay medicación mágica que solucione la desintoxicación y la enfermedad; no debe esperar que el médico les cree una nueva adicción farmacológica y iatrogénica, por ejemplo a las benzodiacepinas, medicación utilizada usualmente de forma excesiva y a la ligera en este tipo de paciente. Le habrás explicado en el contrato terapéutico que la curación es un proceso voluntario, que es él quien tiene que decidirla. R1: Sí, le di el contrato terapéutico que utilizamos, y le expliqué los puntos más importantes, como puede ser que se realizarán controles diarios de orina, con el fin de evitar consumos clandestinos, que el paciente debe respetar el horario establecido, que forma parte del plan terapéutico, que durante la desintoxicación no se pueden recibir visitas ni hacer llamadas telefónicas, y la familia será informada puntualmente del proceso por el personal facultativo; también fue informado de que diariamente se pasa una escala de Goolf para evaluar el proceso de desintoxicación y la necesidad o no de cambios en la medicación. En esta fase la trabajadora social también intenta la resolución de asuntos legales o de cualquier otra índole para evitar distraer la atención del paciente en temas ajenos a la desintoxicación. También se le informó de la existencia de un cuestionario de calidad asistencial, que se le entregará al finalizar su estancia en la UDH. M: Al ingreso es el momento de hacer la historia clínica realizando un reconocimiento físico completo por aparatos, y solicitando una analítica con función hepática, renal e ionograma, y determinación de magnesio, calcio, marcadores cardíacos (sobre todo en cocainómanos), y un análisis sistemático de orina, así como un electrocardiograma y un estudio radiológico de tórax y abdomen, esto de forma rutinaria. Se le puede también hacer un estudio de tuberculina (si hace ya un tiempo que se le realizó el último) para detectar tuberculosis, y se les ofrece la posibilidad de iniciar la vacunación frente a la hepatitis B, si no están vacunados. Igualmente es necesario ajustar y valorar la medicación que toman habitualmente prescrita por otros médicos, todo ello encaminado al conocimiento de la situación orgánica del paciente. Actualmente, y ante las alteraciones que venimos observando en los electrocardiogramas (especialmente trastornos de la repolarización, en concreto ondas T picudas de ramas simétricas), se les realiza la determinación de marcadores cardíacos (mioglobina, troponina I y creatinfosfocinasa), que suelen ser normales, observándose que al cabo de unos días se normaliza la repolarización. R1: Al realizar la serología de la hepatitis encontramos que el paciente es portador crónico de la hepatitis C, a pesar de que consumió en pocas ocasiones heroína por vía intravenosa. Tuvo un inicio de vacunación frente a la hepatitis B en uno de sus intentos de rehabilitación pero no lo completó al coincidir con una recaída. No es portador del VIH. Refiere algunos ingresos hospitalarios en relación con sobredosis y en una ocasión que se pasó de cocaína, un cuadro paranoide. En la exploración física llama la atención el deterioro psicofísico del paciente, con pérdida importante de peso desde que ha recaído; está intranquilo, ansioso, expectante, demanda medicación continuamente por miedo, según refiere, al tan temido mono, al llevar 24 h sin consumir. Repite constantemente no lo pasaré mal. Como signos físicos presenta a la auscultación pulmonar: roncus y algún sibilante en ambos campos con disminución global del murmullo vesicular; a la auscultación cardíaca: taquicardia sinusal, sin ruidos añadidos; en 30 JANO 25 FEBRERO-3 MARZO VOL. LXVIII N.º (516)

3 la exploración abdominal: ligera hepatomegalia, no dolorosa y lesiones de rascado; el resto de la exploración es normal. En las extremidades no presenta edemas, ni signos de trombosis venosa profunda, y los pulsos periféricos son permeables. Las exploraciones complementarias presentan como alteraciones más llamativas una discreta elevación de transaminasas, de la gammaglutamiltranspeptidasa y lactatodeshidrogenasa; la función renal es normal; el ionograma (Na y K), el calcio, el magnesio y el fósforo también son normales. La radiología de tórax presenta una estructura enfisematosa, sin condensaciones ni derrame; la de abdomen es normal, con distribución hidroaérea aumentada pero sin niveles, con abundantes heces en el colon y la ampolla rectal. El electrocardiograma presenta una taquicardia sinusal, con T picudas de ramas simétricas y marcadores cardíacos normales. Se ha solicitado una ecografía abdominal que presentó una ligera hepatomegalia sin lesiones ocupantes de espacio. M: Nos enfrentamos a un paciente politoxicómano, que consume como drogas de base la heroína y la cocaína asociadas, ambas inhaladas, y como soporte ante el déficit o los menores consumos de estas sustancias toma benzodiacepinas, que al principio de la enfermedad fueron prescritas por el médico y ahora las utiliza el paciente sin control y a demanda. También presenta un abuso en el consumo de alcohol, sin que reúna criterios clínicos ni de consumo para etiquetarlo de alcohólico en la actualidad, y también de hachís. Me gustaría que repasáramos, de forma muy somera, la neurobiología de la drogadicción, en cuanto a las 3 principales sustancias que nos ocupan en este paciente: heroína, cocaína y benzodiacepinas (hipnóticos, sedantes, ansiolíticos). R1: De forma muy superficial, hay que recordar que todas las drogas de abuso interactúan, inicialmente, con las proteínas localizadas en la parte extracelular de las sinapsis específicas. Por ejemplo, los opiáceos activan los receptores opiáceos y la cocaína inhibe las proteínas de recaptación de los neurotransmisores monoamina (dopamina, norepinefrina y serotonina). Sin embargo, aunque los efectos iniciales son extracelulares, muchos de estos efectos se alcanzan mediante vías mensajeras que transmiten estas acciones extracelulares. Así, los elementos neuronales en la región del área tegumentaria ventral y del núcleo accumbens son responsables de las propiedades de refuerzo de los opiáceos, e implican mecanismos de acción de los opiáceos dependientes e independientes de la dopamina. Las acciones de refuerzo de la cocaína se asocian, específicamente, con el sistema dopaminérgico mesocorticolímbico. Cómo trataríamos a este paciente? M: Una vez reconocidos los sustratos neurobiológicos, y comprobado que el estado físico general del paciente es aceptable y no hay contraindicaciones para iniciar la desintoxicación de sus adicciones, realizamos el tratamiento. Es necesario saber que los objetivos específicos del tratamiento son, en términos generales, los siguientes: establecer y mantener una alianza terapéutica; mantener una vigilancia del estado clínico del paciente, resolviendo las situaciones que se nos puedan plantear en la abstinencia; elaborar, de acuerdo con el equipo de derivación, un plan de tratamiento posterior para prevenir las recidivas; proporcionar unas bases de educación terapéutica acerca de los trastornos por consumo de sustancias, y reducir la morbilidad y las secuelas de ellos. Dada la complejidad de estos pacientes, y en algunos casos de forma mas específica, los que presentan patología dual, el tratamiento lo debe llevar un equipo multidisciplinar. Las categorías del tratamiento farmacológico son: a) medicación para el tratamiento de los estados de intoxicación y abstinencia; b) medicación para reducir los efectos de refuerzo de las sustancias de abuso; c) medicación que desincentive el consumo de sustancias al inducir consecuencias desagradables, mediante una interacción farmacológica o la asociación del consumo de la sustancia con una situación desagradable inducida por un fármaco; d) tratamiento de sustitución con un agonista, y e) medicación para tratar los trastornos psiquiátricos asociados. Pero debemos centrarnos en los síntomas de abstinencia e intoxicación, si bien éstos son de menor importancia en una UDH, pero el tratarse de una situación de emergencia creo que todos los médicos deben conocerlos, sobre todo los de atención primaria y urgencias, ya que pueden ocurrir en cualquier situación dado el perfil de este tipo de paciente. R1: Por ejemplo, para que ocurra esta circunstancia en la intoxicación aguda por cocaína se requiere un consumo reciente (en minutos u horas), estar colocado, y se relaciona con euforia, hiperalerta, grandiosidad y afectación del juicio. Los síntomas clínicos incluyen 2 o más de los siguientes: taquicardia, midriasis, hipertensión, hipertermia muy severa (hasta 45 ºC), diaforesis o escalofríos, náuseas y vómitos, discinesia o distonía, agitación psicomotriz, crisis convulsivas, coma y delirios paranoides; ente las complicaciones cardíacas: infarto agudo de miocardio, arritmias supraventriculares y miocardiopatía dilatada; complicaciones en sistema nervioso central: accidentes cerebrovasculares, hemorragia subaracnoidea, cefalea y convulsiones; complicaciones respiratorias: edema agudo de pulmón y hemorragia pulmonar. M: Cómo trataríamos la intoxicación aguda por cocaína y sus complicaciones? R1: Las complicaciones se tratan de forma específica cuando se presentan; el resto son síndromes autolimitados y requieren de forma habitual una asistencia de apoyo; en el caso de la cocaína no existe ningún antídoto. Se realiza un tratamiento sintomático y el paciente puede beneficiarse de la administración de benzodiacepinas (diazepam, principalmente, que según mi experiencia es la de más fácil manejo y mejores resultados en estos pacientes) por vía intravenosa, que pueden sedar al paciente y coadyuvar en una crisis convulsiva. Otro fármaco a utilizar es el propanolol. También son útiles los neurolépticos atípicos, que con las nuevas presentaciones, tanto en solución como en las formas Velotab y formas inyectables, son de fácil administración; además así se evitan los tan desagradables cuadros paranoides y psicosis alucinatorias visuales o auditivas. En cuanto a las medidas higiénicas, conviene mantener al paciente en un ambiente frío, hacer una reposición hidroelectrolítica por vía intravenosa con suero glucosado (hay hipoglucemia y depleción de volumen) y suero fisiológico. Conviene saber, además, que el jarabe de ipecacuana, la diuresis forzada, el lavado gástrico, el carbón activado, la hemodiálisis o la hemoperfusión no son útiles para el tratamiento de la intoxicación aguda en estos pacientes. Posteriormente, sería conveniente informar adecuadamente al paciente de las secuelas médicas adversas que puede producir el consumo regular y mantenido de cocaína. M: Y qué ocurre en la intoxicación aguda por heroína? R1: La intoxicación aguda por heroína presenta unos síntomas más conocidos; así la intoxicación por heroína por vía intravenosa produce un arrebato eufórico subjetivo, de gran poder reforzador. Los signos físicos son: contracción pupilar, hipotermia, sedación intensa, estupor, coma, íleo paralítico, retención urinaria, edema pulmonar no cardiogénico, habla confusa y afectación en la atención o la memoria, y depresión respiratoria con hipoventilación que puede ser fatal. El tratamiento de elección es el antídoto (0,4-2 mg por vía subcutánea o endotraqueal de naloxona; dosis máxima: 10 mg); la dosis letal de heroína varía según la tolerancia. A: Qué encontraríamos en una intoxicación aguda por benzodiacepinas? (517) JANO 25 FEBRERO-3 MARZO VOL. LXVIII N.º

4 R1: El diagnóstico de la intoxicación aguda por benzodiacepinas se realiza por determinación de tóxicos en la orina. Las benzodiacepinas son también depresoras del sistema nervioso central, producen sedación y depresión respiratoria que puede ser causa de muerte y cuyo tratamiento de elección es el antídoto (flumazenilo [Anexate ampollas de 0,5 mg = 5 ml o 1 mg = 10 ml] a dosis de 0,30 mg, que se puede repetir cada minuto hasta una dosis máxima de 2 mg). También son útiles el jarabe de ipecacuana, el lavado gástrico, según el tiempo desde el consumo, y el carbón activado repetido. M: Creo que este repaso es muy útil aunque sé que es muy conocido en nuestro ámbito, pero conviene hacer un recordatorio, pues en ningún escalón del proceso de tratamiento de estos pacientes se está libre de que se presente alguna de estas emergencias, si bien en el ámbito hospitalario la situación, como es lógico, es mas improbable. Cómo seguiríamos el tratamiento de este paciente? R1: En el caso que nos ocupa, tenemos un paciente politoxicómano (heroína, cocaína y benzodiacepinas); como sabemos, la desintoxicación de benzodiacepinas implica el cese en el consumo de estas sustancias, para lo cual evitaremos, dentro de lo posible, el síndrome de abstinencia en las personas adictas o con abuso en el consumo. El abuso en el consumo de benzodiacepinas se da tanto en la población general como entre los adictos a otras sustancias, tanto por sus efectos sedantes y calmantes, y por su capacidad de potenciar los efectos eufóricos de otras clases de drogas, como automedicación para evitar los sentimientos abrumadores como la ansiedad. La dependencia física se puede desarrollar con el consumo de dosis bajas durante meses o años o dosis altas durante semanas o meses. La tolerancia a los efectos hipnoticosedantes se puede desarrollar en 2-3 semanas. Las benzodiacepinas más utilizadas por este tipo de pacientes son el alprazolam y cloracepato dipotásico, a dosis altas pero variables. M: Cómo sería el síndrome de abstinencia de benzodiacepinas y su tratamiento? R1: Se caracteriza por ansiedad, insomnio, dolorimiento osteomuscular, calambres, anorexia, alucinaciones, ataxia, temblor fino, alteraciones de la percepción acústica y visual, ideación paranoide, depresión psíquica y convulsiones. Para tratarlo se administra un sedante con tolerancia cruzada para prevenir los síntomas de abstinencia y se va disminuyendo gradualmente. El más utilizado es el diazepam a dosis de mg en 3 tomas, que se va disminuyendo un 10% cada día; esta pauta es clásica y de buenos resultados. También, según mi experiencia, se puede utilizar los anticomiciales, como la gabapentina, a dosis alta de inicio y subir en 4-5 días a dosis de hasta mg/día en 3 tomas, con buena tolerancia, buenos resultados y mínimos efectos adversos. La dosis es muy variable para cada individuo y para cada situación, aunque debemos aclarar que nuestra experiencia es principalmente con pacientes adictos a la heroína y con dependencia secundaria de las benzodiacepinas; se debe tener la precaución, como en cualquier anticomicial, de hacer una retirada gradual. M: Cómo haremos en este caso la desintoxicación de heroína? R1: En la UDH trataremos de evitar un síndrome de abstinencia agudo al interrumpir de forma brusca la toma de heroína. Clínicamente, se presenta en el adulto a las 2 h de la última dosis con: rinorrea, lagrimeo, bostezos, sudoración, la intensidad de los síntomas y los signos progresa hasta alcanzar el máximo a las h, con sueño, despertar agitado, midriasis, piloerección, inquietud, intranquilidad, dolor abdominal, diarrea, espasmos intestinales, taquicardia, hipertensión y dolor osteomuscular. Posteriormente, y al cabo de unos días, lo que se evidencia principalmente es la persistencia o la instauración de insomnio multifactorial, que suele requerir tratamiento farmacológico. En la unidad se controla diariamente esta sintomatología cumplimentando una escala de síndrome de abstinencia de opiáceos; nosotros utilizamos la de Goolf, que junto con los datos que aporta el servicio de enfermería, nos informan de la situación del paciente en el proceso de desintoxicación. Para la evaluación del dolor también se pasa la escala de EVA para el dolor. En función de estos parámetros se ajusta la medicación o se sigue con el plan instaurado al principio. M: Cómo continuaríamos posteriormente el tratamiento de deshabituación, una vez superada la desintoxicación? R1: En el ámbito ambulatorio se puede hacer con agonistas opiáceos como tratamientos de sustitución o mantenimiento frente a la abstinencia; el principal es la metadona oral, en comprimidos o en solución, que se disuelve en agua, zumos, etc., y que se puede ajustar (1 mg sustituye a 2 mg de heroína). Estos pacientes posteriormente pueden optar a una desintoxicación de metadona bien ambulatoria, bien hospitalaria. Si se opta por la desintoxicación ambulatoria se suele bajar un 10% cada semana; en el hospital, lógicamente, la reducción es más rápida y siempre ayudada de otras sustancias para evitar el síndrome de abstinencia de opiáceos; la reducción suele ser en torno al 10% diario. M: Qué fármacos nos pueden ayudar tanto en el proceso de desintoxicación como de deshabituación? R1: Son útiles la clonidina, que es un medicamento hipotensor, antagonista-alfaadrenérgico, utilizado para la desintoxicación de heroína y metadona desde el año 1978, que suprime la activación del núcleo coeruleus, donde teóricamente se producen muchos de los síntomas de la abstinencia a opiáceos. Puede producir cuadros de hipotensión severos, por lo cual su uso se debe restringir al ámbito hospitalario. Una pauta es reducir la metadona hasta 20 mg/día y, posteriormente, pasar a clonidina 0,1-0,3 mg 3 veces al día durante 2 días y luego 0,2-0,7 mg 3 veces al día, durante 8-14 días, y posteriormente suprimirla. Se debe suspender si la presión arterial es menor de 85/55 mmhg. El dextropropoxifeno (Deprancol ) es un analgésico antiinflamatorio, agonista opiáceo, utilizado para la desintoxicación de heroína, fácil de manejar y con buena tolerabilidad y escasa interacción con otros fármacos también utilizados en la desintoxicación. Se utiliza en pauta decreciente. Según nuestra experiencia, se puede retirar en 7 días; se comienza con una dosis de mg/día en 3 tomas y se bajan 150 mg/día hasta la retirada total. Puede producir efectos secundarios, como trastornos de la visión (visión borrosa), que son reversibles sin que sea necesario retirar el medicamento, espasmo de la vía biliar, estreñimiento y broncospasmo. La naltrexona es un antagonista opiáceo que bloquea los receptores opiáceos, previniendo los efectos eufóricos de refuerzo de la sustancia. Su uso a largo plazo da lugar a una extinción gradual de la conducta de búsqueda de droga. En nuestra unidad la utilizamos asociada a la clonidina; el cambio puede empezarse con la administración de dosis bajas graduales de naltrexona (antagonista); la combinación parece acortar el período de abstinencia a 3-4 días sin aumentar la sintomatología. Aunque nosotros tenemos poca experiencia en este tipo de desintoxicación. La buprenorfina es un agonista/antagonista opiáceo mixto que precipita una abstinencia leve por su actividad antagonista; en dosis de 2-4 mg suele ser agonista, mientras que más de 8 mg es más puramente antagonista. Se ha descrito un protocolo de paso brusco de heroína o metadona a buprenorfina en dosis de 2-6 mg/día durante un mes y un mantenimiento posterior con naltrexona. En principio tiene buenos resultados. 32 JANO 25 FEBRERO-3 MARZO VOL. LXVIII N.º (518)

5 En nuestra unidad asociamos también a las sustancias anteriores anticomiciales como la gabapentina, para evitar síntomas específicos de la desintoxicación. Ésta se usa como ansiolítico y para corregir el dolor neuropático tan frecuente en estos pacientes. Otros fármacos a utilizar pueden ser el topiramato, como controlador y modulador de impulsos, y la lamotrigina, medicamentos fáciles de utilizar y con un margen de seguridad amplio. Actualmente se utilizan mucho, y con ellos se están realizando diferentes trabajos en este campo de las drogadicciones. En nuestra ya dilatada experiencia han conseguido erradicar el uso de benzodiacepinas, casi al completo, en nuestra unidad. Los analgésicos también son de uso diario; se utilizan principalmente antiinflamatorios no esteroideos clásicos, como el ibuprofeno, a dosis variables según sea necesario, y paracetamol a dosis de 1 g, pautados o a petición del paciente según su sintomatología, con resultados aceptables, dentro de lo posible, ya que sustituir la potencia analgésica de los opiáceos que consumen estos pacientes es imposible. Otro síntoma importante en estos pacientes es el insomnio, por lo que muchas veces se utilizan hipnóticos; nos inclinamos por los hipnóticos no benzodiacepínicos a dosis ligeramente mayores de las utilizadas habitualmente, con resultados muy variables, y siempre seguimos en la actualidad el consenso sobre el tratamiento farmacológico del insomnio publicado en Clinical Drug Investigation en M: Es necesario recordar también que estos pacientes pueden traer otras medicaciones añadidas, como antirretrovirales y quimioprofilaxis antituberculosis, y los que tienen patología dual, tratamiento psiquiátrico, por lo cual las interacciones farmacológicas pueden ser un obstáculo en los procesos de desintoxicación, sobre todo en estos últimos pacientes. Por eso aportamos siempre un protector gástrico que puede ser un omeprazol o pantoprazol. Y ante la dependencia de cocaína sola o en asociación qué podemos hacer en nuestra unidad? R1: En la sintomatología de la abstinencia de cocaína, Gawin y Kléber identifican 3 etapas: Fase I: disforia inmediata que consiste en depresión, anhedonia, insomnio, ansiedad, irritabilidad e intenso deseo de cocaína; gradualmente el deseo de cocaína disminuye y aparece el deseo de dormir, este proceso puede durar hasta 3 días. Fase II: deseo de droga más leve, aparece irritabilidad, ansiedad y capacidad disminuida de obtener placer; esto dura varios días y vuelve el deseo de consumir cocaína, sobre todo en el contexto de estímulos ambientales, lo cual lleva a otro ciclo de consumo activo que puede durar y repetirse cada 3-10 días. Fase III: se produce un período de deseo episódico leve de varias semanas de duración, principalmente en el contexto de estímulos ambientales condicionados. M: Qué tratamiento utilizaríamos en estos casos? R1: En la desintoxicación de cocaína no existe un tratamiento específico. No hay antagonista. Se han utilizado multitud de medicamentos y hay muchas vías abiertas. Se utilizan fármacos que tratan estados inducidos por la cocaína, como la intoxicación (ya vista), la abstinencia y el deseo (craving). Se han usado la bromocriptina y la amantidina, para mejorar el funcionamiento dopaminérgico (519)

6 durante el período de abstinencia, pero actualmente son poco utilizados. Los precursores de las monoaminas, el triptofano y la irosina, se utilizaron para tratar los síntomas del crash mediante el relleno de los neurotransmisores; actualmente no se los utiliza. La amitriptilina es un potente bloqueador de la recaptación de serotonina, que está implicada en la sensibilización a cocaína y sus síntomas negativos, como la ansiedad. El deseo y el consumo de cocaína disminuyeron con la administración de desipromina, pero se abandonó su uso dada su cardiotoxicidad. Se debe ser muy prudente en el uso de antidepresivos, como análogo complementario de la naltrexona. Los neurolépticos atípicos se están usando para evitar los tan desagradables brotes psicóticos, que se asocian a la abstinencia de cocaína, y según nuestra experiencia con resultados muy efectivos; hemos comprobado en nuestra casuística que en un porcentaje muy amplio de pacientes a los que no se les administra de entrada los neurolépticos, los brotes confusionales y psicóticos son casi la norma, pero que no se presentan en los pacientes a los que se les administra de forma temprana estos fármacos, y disminuyen mucho el deseo de droga. Por supuesto, las dosis son variables y diferentes para cada individuo, por lo cual creo que su utilización en las primeras fases de desintoxicación está muy justificada. La vigabatrina es un antiepiléptico que puede prevenir el consumo de la cocaína en consumidores crónicos, ya que reduce los valores de dopamina, lo que evita el subidón. El topiramato puede ser una opción terapéutica para mantener la abstinencia al controlar la impulsividad. Por último, las terapias conductuales (cognitivas), que en asociación con la farmacología son las que ofrecen mejores resultados en el tratamiento de estos pacientes. M: Resumiendo, este paciente con su politoxicomanía, podría ser tratado con dextropropoxifeno a dosis de inicio de mg/día en 3 tomas, con un descenso de 150 mg/día; gabapentina a dosis de 400 mg/8 h para posteriormente ir ajustando las dosis según el grado de ansiedad, dolor osteomuscular e insomnio; un neuroléptico atípico a dosis individualizadas y variables según la sintomatología y en ocasiones asociado a biperideno, y un hipnótico no benzodiacepínico. Quiero hacer hincapié en la gran demanda de medicación que estos pacientes tienen, por lo cual, y esto está ampliamente demostrado y documentado, la utilización de placebos no debe ser una práctica extraña. Posteriormente, y durante su permanencia en la unidad, se irán tratando los síntomas que puedan ir surgiendo, principalmente dolores osteomusculares (que responden bien a los antiin-flamatorios no esteroideos habituales), insomnio (que casi siempre suele responder a los hipnóticos no benzodiacepínicos) y la ansiedad (que cada vez crea menos problemas desde que se usan los anticomiciales). Los pacientes salen de la unidad con la idea clara de que no están curados sino desintoxicados y muchos de ellos con dosis mínimas pero necesarias de algunos de estos medicamentos durante largo tiempo, que posteriormente deben continuar la rehabilitación en otro servicio o CAD ambulatorio durante un largo período. (520)

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