VCT: Tratamiento

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1 Tratamiento del Sobrepeso/Obesidad Con que contamos hoy? Problemas: 1/3 de la población obesa presenta obesidad severa a muy severa. Mitos nutricionales: H de C y proteínas Dietas heterodoxas y milagrosas Programas de tratamiento no avalados por ciencia Falta de regulación Escasa jerarquización de la obesidad. Escasa formación en currícula en general y en carreras de grado de los agentes de salud. Evaluación inicial Historia Clínica con anamnesis y examen fisico completo Historia Clínica nutricional y evaluación antropométrica Historia de la obesidad: Edad de inicio, evolución del peso a lo largo de la vida, tratamientos previos Historia Alimentaria: Registro alimentario, número de comidas, volumen, tiempo que se dedica a las comidas, preferencias alimentarias Patrón de comidas Ejercicio: actividad física espontánea y programada Tratamientos realizados, duracion de los mismos, causas de abandono, resultados PLAN ALIMENTARIO. CUAL? DIETA ATKINS Ventajas: TG HDL colesterol Saciación Saciedad Desventajas: Excesivamente reducida en HC Cetosis con deshidratación e incremento de metilglioxal

2 Proteínas = Riesgo enf renal/hepática/dbt/ gota Grasa Saturada y Colesterol = Riesgo CV Fibra Vitaminas C, D, A, E, B1, B5, B6, Ac.fólico Ca, Mg, K, Zn, Cu, Fitoquímicos Biomarcadores inflamatorios Baja adherencia largo plazo No entrena alimentación balanceada y saludable Evidencia en Obesidad A corto plazo: Mayor pérdida peso que dieta hipograsa (Foster 2003, Samaha 2003, Brehm 2003, Yancy 2004) A largo plazo los resultados son variados: 1 año: Mayor pérdida de peso que hipograsa (Gardner 2007 ) Otros No hallaron diferencia (Foster 2003, Stern 2004, Dansinger 2005, Yancy 2010) 2 años: Mayor pérdida de peso que hipograsa (Shai 2008) Otro No halló diferencia (Foster 2010) Mayor tasa de abandono que hipograsa Mayor reganancia de peso al discontinuar dieta (Vetter 2010) VLCD (DIETA DE MUY BAJAS CALORÍAS) Evidencia en Obesidad: Descenso rápido primeros tres meses ( 20 kg) A largo plazo los resultados no difieren de las LCD Indicaciones: IMC >30 kg/m 2, <65 años. Fracaso con dietas hipocalóricas habituales. Obesos que necesiten perder peso rápidamente por cirugía, con comorbilidades asociadas. Tiempo máx uso: sem. Bajo estricto control médico Contraindicaciones: Absolutas: arritmias, angina inestable, embarazo, lactancia, falla renal o hepática, lupus, Cushing, fármacos antineoplásicos o esteroides, IMC <25 kg/m 2. Relativas: falla cardiaca congestiva, fármacos adrenérgicos, diuréticos perdedores de potasio, alteraciones electrolíticas, adolescentes, historia de TCA. Consenso SAN para el abordaje dietoterapéutico del sobre peso y la obesidad Expectativas terapéuticas: Pérdida del 5-10% del peso inicial, alcanzada en un período de 6 meses a 1 año y mantenimiento a largo plazo del peso alcanzado.

3 La velocidad del descenso no debe ser mayor al 1% del peso actual por semana. Selección del tipo de plan de alimentación VCT: déficit calórico diario de 500 a 1000 Kcal de ingesta calórico previa, no menor a 1200 Kcal/día en la mujer y 1500 kcal/día en el hombre Distribución de Macronutrientes % hidratos de carbono, con disminución de los refinados, 15-20% proteínas 30% grasas, con disminución de saturadas (<7%) y trans (<1%), con reemplazo por grasas saludables (omega 3) TERAPIA CONDUCTAL? Dietar involucra sustituir el control fisiológico por control cognitivo FÁRMACOS? CUANDO? CUAL? Guía tratamiento anti-obesidad IMC(kg/m 2 ) Tratamiento Dieta, Ejercicio, TCC Fármacos comorbilidades + + Cirugía bariátrica comorbilidades Simpaticomiméticos: Los agentes adrenérgicos suprimen el apetito al incrementar la transmisión catecolaminérgica y la actividad del SNS, mediante : estimulación de los receptores adrenérgicos alfa 1 (fenilpropanolamina) aumento de la liberación de noradrenalina fentermina y dietilpropión bloqueo de su recaptación (mazindol)

4 Fenproporex ("Tratobes"), lanfepramona, lfentermina, pemolina y mazindol ("Dimagrir", "Maxi-Tratobes" y "Samonter") "En la Argentina, si bien el consumo de pemolina ha disminuido, el consumo de mazindol ha experimentado un fuerte aumento, llegando a alcanzar cotas mundiales sin precedentes durante el período ". Drogas utilizadas para tratar la obesidad, pero no aprobadas por FDA para ese propósito. Fármacos aprobados para fines distintos de la pérdida de peso se utilizan para el tratamiento de la obesidad, incluyendo metformina, fluoxetina, bupropión, topiramato, y zonisamida Los médicos que deciden probar estos agentes los están usando off-label Metformina: DPP a 2.8 años metformina 2.9 kg, placebo kg. Grado de pérdida de peso relacionado a adherencia En adherentes, persistencia a 8 años Análogos GLP-1: Exenatide: pérdida de peso significativa vs glargina (sin prescripción de dieta o ejercicio) Liraglutide: pérdida de peso kg vs 2.8 kg placebo y 4.1 kg orlistat Combinaciones: Topiramato+ fentermina (Qsymia) Fentermina: aumenta recaptación y biodisponibilidad de NA Topiramato: Modula receptores GABA y glutamato Ef. adversos: parestesias, boca seca constipación insomnio y disgeusia. Aprobado por FDA CONQUER

5 SEQUEL Lorcaserín: agonista 5-HT2C Creencias del médico acerca del tratamiento de la obesidad (Europa): Sólo el 35% cree que tal tratamiento vale la pena el esfuerzo La mayoría se siente frustrada por la baja tasa de éxito del tratamiento 1 Creencias del médico acerca del tratamiento de la obesidad (EE.UU.): El 43% no cree que los pacientes reduciran sustancialmente el peso En general, los médicos se sienten frustrados cuando tratan pacientes con obesidad severa. La falta de tiempo, de herramientas médicas apropiadas, y de equipo calificado contribuye a esta frustración. Obesidad:Objetivos del tratamiento De los pacientes: requieren resultados inmediatos y visibles Del médico: - instalar hábitos de alimentación y físicos adecuados - reducción de hasta 10 % del peso, mantenido 1 año por lo menos - en obesos morbidos reduccion del 50% del Exceso de Peso y mantenido a 5 años - que el paciente aprenda a comer moderadamente, a ser más activo e incorporar esto como forma de vida Cuidado con tratamientos en los que sólo importa el descenso de peso Los desórdenes alimentarios se perpetúan con dietas muy restrictivas La evaluación de la conducta alimentaria es fundamental Tomar a la pérdida de peso como unico cambio es seguido, tarde o temprano por la recuperación del peso previo. Proceso de cambio en diversas áreas: Conducta alimentaria

6 Actitud y actividad fisica Adaptación social No importa tanto llegar a un nuevo peso sino aprender a ser más moderado en las comidas, más activo y también- más delgado Pero...la posibilidad de cambio tiene límites en cada individuo. Entender esos límites (de causa genética, metabólica, psicológica, conductual) es ya importante en el tratamiento Proponerse un peso poco realista crea las condiciones para un tratamiento frustrante El Peso a conseguir debe ser, ante todo un Peso posible POR ESO El tratamiento de la obesidad NO ES UNA DIETA PARA ADELGAZAR Requiere evaluacion especifica, estrategias adecuadas, equipo especializado tratante, frecuencia de contacto, esfuerzo y paciencia! La dieta más efectiva no es una dieta sino un cambio gradual en los patrones de alimentación y movimiento, que puede seguirse prolongadamente.

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