PATOLOGÍAS OSTEOMUSCULARES DE MIEMBRO SUPERIOR RELACIONADAS A LA LABOR DEL FISIOTERAPEUTA Y TERAPEUTA OCUPACIONAL

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1 PATOLOGÍAS OSTEOMUSCULARES DE MIEMBRO SUPERIOR RELACIONADAS A LA LABOR DEL FISIOTERAPEUTA Y TERAPEUTA OCUPACIONAL DIANA MARIA CASTRO RODRIGUEZ ASESOR: DR. JUAN CAMILO VASQUEZ SALUD PÚBLICA ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIA DE LA SALUD OCUPACIONAL OBSERVATORIO DE LA SALUD PÚBLICA SITUACIÓN DE LA SALUD MEDELLÍN 2011

2 PATOLOGÍAS OSTEOMUSCULARES DE MIEMBRO SUPERIOR RELACIONADAS A LA LABOR DEL FISIOTERAPEUTA Y TERAPEUTA OCUPACIONAL DIANA MARIA CASTRO RODRIGUEZ ASESOR: DR. JUAN CAMILO VASQUEZ SALUD PÚBLICA ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIA DE LA SALUD OCUPACIONAL Trabajo de Grado para optar al titulo de especialista en Gerencia en Salud Ocupacional MEDELLÍN 2011

3 Nota de aceptación Firma Nombre: Presidente del jurado Firma Nombre: Jurado Firma Nombre: Jurado Medellín, 16 de Marzo de 2011

4 DEDICATORIA Con mi triunfo doy gracias a Dios. Se lo dedico a mis padres y hermanos por su sacrifico y apoyo incondicional. Y a mi Esposo por su amor y colaboración. Y al fruto de este amor tan grande: Santiago

5 AGRADECIMIENTOS El autor expresar sus agradecimientos a: Dr Juan Camilo Vásquez Sádder Se agradece a la familia por creer y desear siempre lo mejor. A todas las amistades que brindaron apoyo y animo, en especial en los momentos más difíciles.

6 CONTENIDO pág. 1 INTRODUCCIÓN 14 2 PATOLOGÍAS OSTEOMUSCULARES CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES OSTEOMUSCULARES ETIOLOGÍA DE PATOLOGÍAS OSTEOMUSCULARES FACTORES DE RIESGOS OCUPACIONALES 23 3 LOMS PREVALENTES EN EL TERAPEUTA OCUPACIONAL Y FISIOTERAPEUTA SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO (STC) EPICONDILITIS ENFERMEDAD DE DE QUERVAIN 46 4 TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓN DE LAS LOMS LABORALES EN FISIOTERAPEUTAS Y TERAPEUTAS FÍSICOS TRATAMIENTO TRATAMIENTO STC LABORAL TRATAMIENTO DE LA EPICONDILITIS TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE QUERVAIN REHABILITACIÓN 54 7

7 5 PREVENCIÓN DE LAS LOMS LABORALES EN FISIOTERAPEUTAS Y TERAPEUTAS FÍSICOS PREVENCIÓN IDENTIFICACIÒN DE FACTORES DE RIESGOS 62 6 CONCLUSIONES 65 8

8 LISTA DE FIGURAS Figura 1. Túnel carpiano. 33 Figura 2. Signos de Phalen y Tinel 38 Figura 3. Movimientos que permite el codo 41 Figura 4. Dolor en la zona del epicóndilo 44 Figura 5. Prueba de la silla 45 Figura 6. Estiramiento de muñeca. 59 Figura 7. Estiramiento de muñeca y manos. 59 Figura 8. Estiramiento de manos y dedos. 60 Figura 9. Estiramiento de flexores de muñeca. 60 Figura 10. Extensores de muñeca. 61 Figura 11. Ejercicios de musculación. 61 9

9 LISTA DE TABLAS Tabla1. Riesgos asociados a lesiones osteomusculares en orden de importancia 22 Tabla 2. Incidencia de principales factores en la generación de LOMS. 28 Tabla 3. Relaciones Causales entre factores de riesgo físico en el trabajo y el desarrollo de LOMS 29 Tabla 4. Frecuencia de los diagnósticos de enfermedad profesional realizada por las EPS. Años 2001 y

10 RESUMEN Este trabajo consisten en una revisión bibliográfica y se realiza con el fin de tener una visión clara de las diferentes patologías osteomusculares que se presentan, en el Terapeuta Ocupacional y el Fisioterapeuta, a nivel de miembro superior como consecuencia de movimientos repetitivos, ausencia de periodos de descanso, vibración y fuerzas de impacto, factor psicosocial, condiciones ambientales, entre otras. Las Lesiones Osteomusculares de Miembro Superior (LOMS) no son nuevas. Varias series de casos clínicos y epidemiológicos han sido reportados incluso desde comienzos del siglo XIX. Tales estudios se han centrado en la naturaleza multifactorial de las LOMS. Punnet y Wegman de sus investigaciones informan de la existencia de numerosas encuestas en población trabajadora que concluyen que la prevalencia acumulada de síntomas de extremidad superior oscila entre 20% a 30% en diversos países (EEUU, Canadá, Finlandia, Suecia e Inglaterra), también se sabe que el conjunto de enfermedades músculo esqueléticas contribuye con la mayor proporción de ausentismo e incapacidades al ser comparado con otros grupos de enfermedades. Las LOMS comprenden varias condiciones clínicas definidas e indefinidas de músculos, tendones o nervios en la extremidad superior debido a múltiples factores. Las LOMS, se encuentran entre los problemas más importantes de salud en el trabajo, tanto en los países desarrollados como en los en vía de desarrollo, pero poco se conoce sobre la historia natural en los trabajadores expuestos a trabajos repetitivos. El trabajo repetido de miembro superior se define como la realización continuada de ciclos de trabajo similares; cada ciclo de trabajo se parece al siguiente en la secuencia temporal, en el patrón de fuerzas y en las características espaciales del movimiento. En la literatura no se encuentran estadísticas sobre el comportamiento de las LOMS en los Terapistas Ocupacionales y los Fisioterapeutas. El objetivo principal de esta revisión bibliográfica es identificar cuales son los factores de riesgos que conllevan a las 12

11 diferentes LOMS en el ámbito laboral del Terapeuta Ocupacional y el Fisioterapeuta causando ausentismo laboral. Es importante tener en cuenta que la prevención de los desórdenes músculo-esqueléticos se ataca desde la ergonomía, es por esto que se deben implementar intervenciones ergonómicas integrales para variar las condiciones de riesgos generadoras de estos problemas, incrementando así la calidad de vida laboral y por ende la productividad y la competitividad. Este protocolo trata de vigilar el riesgo de lesión músculo-esquelética como consecuencia de tareas repetitivas, en la zona de cuello-hombro y en la zona de la mano-muñeca fundamentalmente. De esta forma el ámbito laboral de estas disciplinas son múltiples, debido, que su desempeño es donde el individuo se mueve, es decir, donde existe, se recrea, trabaja teniendo como resultado una mejor calidad de vida. 13

12 1 INTRODUCCIÓN La Fisioterapia es la profesión del área de la salud cuyo objeto de estudio es la comprensión y manejo del movimiento corporal humano, como elemento esencial de la salud y el bienestar del hombre. Es la responsable de las acciones de promoción del desarrollo cinético del hombre, prevención y recuperación de sus alteraciones y participación en los procesos de habilitación y rehabilitación de las personas con posibilidades cinéticas diferentes. Los ámbitos de acción del fisioterapeuta son múltiples, desempeñándose en donde el hombre se mueve, es decir, donde vive, trabaja y se recrea aportando al desarrollo humano y a la calidad de vida de las comunidades. La Terapia Ocupacional es una profesión liberal de formación universitaria que aplica sus conocimientos en el campo de la seguridad social y la educación y cuyo objetivo es el estudio de la naturaleza del desempeño ocupacional de las personas y las comunidades, la promoción de estilos de vida saludables y la prevención, tratamiento y rehabilitación de personas con discapacidades y limitaciones, utilizando procedimientos de acción que comprometen el autocuidado, el juego, el esparcimiento, la escolaridad y el trabajo como áreas esenciales de su ejercicio. El Sistema Músculo - Esquelético en conjunto con el sistema nervioso proporciona la estabilidad y movilidad necesarias para la actividad física. Las LOMS son la primera causa de invalidez permanente en cualquier ámbito laboral, producida por la falta de un entorno con características ergonómicas en los lugares de trabajo, es por ello que se quiere dar a conocer por medio de esta revisión bibliográfica cuales son los factores de riesgos relacionados a las diferentes patologías osteomusculares que afectan a los profesionales de Terapia Ocupacional y Fisioterapia, siendo estas conocedoras de la biomecánica del cuerpo humano, la mecánica corporal y métodos preventivos los cuales son parte de su formación. El comité científico para los desordenes músculo - Esqueléticos de la Comisión Internacional de Medicina del Trabajo (ICOH) describe las lesiones osteomusculares relacionadas con el trabajo como una amplia gama de desordenes y enfermedades 14

13 inflamatorias y degenerativas que causan dolor y daño funcional. Las LOMS son lesiones de los músculos, tendones, bursas y estructuras adyacentes que suelen afectar a las siguientes partes del cuerpo: hombros, codos, manos, muñecas, rodillas y pies. Constituyen un problema de salud pública, de alta y creciente incidencia que implican grandes costes laborales. Un estudio sobre la carga de las enfermedades y accidentes ocupacionales a nivel mundial indica que las LOMS representan una incidencia anual cercana al 31%, haciendo de estos problemas los más comunes en los trabajadores de todo mundo. Los Fisioterapeutas y Terapeutas Físicos son propensos a sufrir LOMS por la naturaleza propias de su trabajo, la cual es repetitiva y su labor intensiva. Las estructuras de mayor compromiso son la región lumbar seguida de manos y muñecas. Las LOMS relacionadas con el trabajo son una de las enfermedades ocupacionales más frecuentes en el mundo y actualmente constituyen la primera causa de morbilidad profesional en Colombia. Se presentan en todos los sectores económicos, siendo enfermedades con un impacto importante en la calidad de vida de los trabajadores, una de las principales causas de pérdida de días laborales en las empresas, con una significativa repercusión socioeconómica. En términos de días perdidos de trabajo y de la invalidez resultante esta estimado en 215 mil millones de dólares por año, en los Estados Unidos. En los estados miembros de la Unión Europea, indican que los costos económicos de todas las enfermedades y accidentes en el trabajo, alcanzan una cifra entre el 2,6 al 3,8% del Producto Interno Bruto (PIB), donde 40% a 50% de esos costos son debidos a las LOMS. Adicionalmente, los costos de los periodos de incapacidad laboral hacen que los impactos de las enfermedades osteomusculares se conviertan en uno de los hechos más trascendentales en los aspectos de planificación administrativa de salud. Las LOMS de origen laboral, también llamadas Lesiones por Trauma Acumulativo, son definida por la NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health) como un grupo de condiciones que involucran las lesiones crónicas de los nervios, tendones, músculos, ligamentos, articulaciones y otras estructuras de apoyo del cuerpo que originan 15

14 enfermedades agudas o crónicas las cuales causan múltiples factores de riesgo de la persona, ambiente laboral y extra laboral. La OMS (Organización Mundial de la Salud) las define como desórdenes relacionados con el trabajo. Para la Agencia Europea para la Seguridad y la Salud en el Trabajo, son alteraciones que sufren estructuras corporales como los músculos, articulaciones, tendones, ligamentos, nervios, huesos y el sistema circulatorio, causadas o agravadas fundamentalmente por el trabajo y los efectos del entorno en el que éste se desarrolla. El factor común es el abuso físico ejercido sobre los tendones, tejido muscular y óseo, seguido por dolor e inflamación y en ocasiones por lesiones de nervios periféricos. Por ser disciplinas, tanto la Terapia Ocupacional como la Fisioterapia, cuyo eje de acción se basa en la rehabilitación, se evidencia que en el desempeño laboral de estas profesiones, se presentan casos de patologías osteomusculares asociadas al sobre esfuerzo físico y movimientos repetitivos. Se puede considerar que estas lesiones se relacionan a ambientes de trabajo que se interrelacionan con diferentes variables biológicas, ergonómicas y del medio psicosocial, por lo cual son lesiones con manifestaciones clínicas y patológicas del sistema músculoesquelético. Atendiendo a su localización, las lesiones osteomusculares se pueden clasificar en dos grandes grupos: las que afectan a la espalda y la columna vertebral y las que afectan a las extremidades tanto superiores como inferiores. Estudios han demostrado que las posturas de trabajos, muy exigentes, como: bipedestación con flexión o torsión constante de tronco, levantamiento constante de cargas ligeras o pesadas, manejo constante de materiales manuales, halar o empujar, pinzar más de 2 libras, manipular más de 10 libras, posición de cuclillas o arrodillado, aplicación de fuerzas y desviaciones posturales significativas de espalda, cuello y muñecas, sumados al estrés y la tensión emocional a la que se encuentran sometidos los trabajadores, son factores que pueden influir en la aparición de éstos procesos dolorosos. Las LOMS son la causa del 45% de todas las enfermedades crónicas, de más de la mitad de los casos de discapacidad prolongada y con un costo que se aproxima al 20% de los recursos sanitarios. Además se ha establecido que el ausentismo de profesionales de 16

15 salud, debido a LOMS es de un 54,1% por lumbalgias y dorsopatías, 24,2% por síndrome del túnel del carpo, 10,65 % por tendinopatías y un 3,7 % por hernia discal. En Colombia, un estudio realizado por el Instituto de Seguros Sociales en 1997, sobre el síndrome del túnel del Carpo en 248 trabajadores de diferentes actividades económicas, mostró una prevalencia del 20,9%, en primer lugar en la industria alimenticia, seguido del sector floricultor. En un estudio del perfil epidemiológico, realizado, por la Administradora de Riesgos Profesionales Colmena, en 1998, se encontró que en las empresas de más de 60 trabajadores, el 29% de ellos estaban sometidos a sobre esfuerzos y el 51% a posturas inadecuadas en su labor. Además de el estudio realizado por la Universidad del Cauca (2006) referente a la aparición de dolor musculo-esquelético en fisioterapeutas. Un estudio realizado entre los años 2001 a 2005 por el Ministerio de Protección Social, con respecto a LOMS, determino que la primera causa de morbilidad de origen profesional es el Síndrome del Túnel Carpiano (32%). Adicionalmente hay cuatro diagnósticos que merecen destacarse por su tendencia continua al incremento durante los años 2002 a 2004 son ellos: el síndrome de manguito rotador (prevalencia de 6.2%), epicondilitis 5.3% y tenosinovitis del estiloides radial (De Quervain) 3.9% y la cervicalgìa 1%. Los factores que más inciden para el desarrollo de las LOMS relacionados con el trabajo, a nivel ergonómico son: repetición, fuerza, carga estática, posturas incorrectas o permanecer mucho tiempo en la misma postura, precisión, presión directa, demanda visual y vibración. Estos desordenes son encontrados con más frecuencia en trabajadores que desarrollan labores manuales intensas. Es por ello que la salud ocupacional tiene como pilar fundamental lograr el más alto grado de bienestar físico, mental y social de la comunidad trabajadora, protegiéndolos de los factores de riesgos que perjudiquen el proceso de la salud dentro del medio laboral. Es fundamental para ello, desarrollar hábitos y costumbres saludables, crear ambientes apropiados y al mismo tiempo, que es necesario, corregir las deficiencias ambientales y 17

16 rechazar aquellas pautas de comportamiento que no conducen a la consecución de un bienestar físico, mental y emocional. 18

17 2 PATOLOGÍAS OSTEOMUSCULARES Las lesiones osteomusculares relacionados con el trabajo son de naturaleza multifactorial y se han asociado a movimientos repetitivos, esfuerzos prolongados, posturas inadecuadas y prolongadas, levantamiento de cargas frecuentes o pesadas, altas demandas de trabajo, puestos de trabajo con alcances inadecuado, frío, vibraciones, presión local, carga estática y factores de riesgo psicosociales. Son entidades comunes y potencialmente discapacitantes, pero aun así prevenibles, que comprenden un amplio número de patologías clínicas específicas que incluyen enfermedades de los músculos, tendones, vainas tendinosas, síndromes de atrapamientos nerviosos, alteraciones articulares y neurovasculares. Los trastornos osteomusculares se producen cuando se da una falta de condiciones ergonómicas en el puesto de trabajo. Cuando ocurren lesiones o daños en el aparato locomotor se presentan alteraciones en los patrones de movimiento humano, lo cual trae como consecuencia problemas asociados a la autonomía y el control para desplazarse o ejercer fuerza y realizar movimientos. En algunas ocasiones incluso llega a limitar la capacidad individual para ejecutar las tareas domésticas cotidianas y laborales. La patología osteomuscular afecta a la espalda, especialmente la zona lumbar, las manos, muñecas, los codos, los hombros y también los pies y rodillas si el trabajo requiere estar arrodillado mucho tiempo o movimiento repetitivos en los pies. Como se menciono anteriormente dicha patología se puede ocasionar por trabajos que conllevan movimientos repetitivos rápidos o forzados; posturas y/o posiciones fijas durante largos períodos de tiempo; manipulación de cargas entre otras. Estudios realizados por El Ministerio de Protección Social (2006) dan a conocer que las lesiones osteomusculares se presentan con mayor frecuencia en algunos sectores, como los son: el sector salud, la aeronavegación, la minería, la industria procesadora de alimentos, el curtido de cueros, y la manufactura. Los trastornos de miembro superior 19

18 también son muy frecuentes en aquellos sub-sectores u oficios donde es muy intensiva la utilización de las manos tales como los trabajos de oficina, los servicios postales, las actividades de limpieza, así como la inspección industrial y el empaquetado. Según el informe de enfermedad profesional en Colombia , cuando se agrupan los diagnósticos por sistemas, se observa que de dichos diagnósticos los que afectan al sistema músculo esquelético representan el 65% (777 casos) del total. Al valorar los diagnósticos separadamente, el síndrome del túnel del carpo se considera como la primera causa de morbilidad profesional en el régimen contributivo, pasó de representar el 27% de los diagnósticos en el 2001 a ser el 32% en el Algunas LOMS pueden tener síntomas bien definidos, por ejemplo: Epicondilitis (irritación del tendón en los músculos del antebrazo), Síndrome del Túnel del Carpiano (irritación del nervio mediano responsable del cerrado del dedo índice y una mitad del dedo anular), Tendinitis de Muñeca (inflamación de los tendones de la muñeca) y la Hernia Discal (desplazamiento de un fragmento de un disco intervertebral que al comprimir el nervio adyacente es dolorosa). Existen otras clases de lesiones osteomusculares de origen laboral que afectan al cuello y las extremidades superiores, que son lesiones provocadas por esfuerzos o movimientos continuados que afectan a las partes blandas de las articulaciones. Las manifestaciones asociadas a las lesiones osteomusculares son: Dolor en músculos y articulaciones. Pérdida de fuerza y sujeción en las manos. Sensación de hormigueo en brazos Y/o manos. Pérdida de la sensibilidad. 2.1 CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES OSTEOMUSCULARES Son muchas las patologías y dolencias que se pueden enmarcar dentro de las lesiones osteomusculares. Una clasificación propuesta por González-Maestre, relaciona dos posibles clasificaciones de las lesiones osteomusculares y subcategorías dentro de estas: 1. Según el elemento dañado 20

19 2. Según la zona del cuerpo donde se localiza. Entre las dos grandes categorías, existen subcategorías que se relacionan a continuación. Considerando al elemento dañado las lesiones osteomusculares se dividen en: Patologías articulares Patologías periarticulares Patologías óseas Considerando la zona del cuerpo donde se localiza la lesiones osteomusculares, se consideran las siguientes subdivisiones: Miembros superiores (zona del cuello y hombros; mano y muñeca; brazo y codo). Columna vertebral Miembros inferiores 2.2 ETIOLOGÍA DE PATOLOGÍAS OSTEOMUSCULARES Las causas de los desordenes osteomusculares son multicausal, es decir, se relaciona con múltiples factores de riesgos, los cuales no tienen límites en la manifestación de la enfermedad y, por lo tanto, sus asociaciones se identifican por estudios epidemiológicos. Para la OMS los factores de riesgos causantes de lesiones osteomusculares son de tipo físico, organización de trabajo, psicosociales, individuales y socio-culturales. Existen numerosos factores de riesgo que pueden ser causa de LOs, los cuales se pueden agrupa en Factores físicos y biomecánicos. Son debidos a exigencias físicas de las tareas relacionadas a cada profesión. entre los factores de este tipo se encuentran: Manipulación manual de cargas, como levantamientos, transportes, empujes; realización de movimientos repetitivos, se considera que un trabajo puede causar lesiones por repetición cuando su ciclo de ejecución es menor de 30 segundos o más del 50% del ciclo de trabajo; aplicación de fuerzas; vibraciones trasmitidas al cuerpo; presión mantenida sobre ciertas articulaciones; adopción de posturas forzadas; mantenimiento de posturas estáticas; otros como trabajos realizados en pequeños espacios, iluminación insuficiente, temperaturas inadecuada, ritmos elevados. 21

20 2.2.2 Factores organizativos y psicosociales. Son debido a trabajos con alta exigencia psicológica; trabajos monótonos y repetitivos; factores intrínsecos del empleo, como sobrecarga de trabajo, inexistencia de trabajo, pausas; horarios de trabajo, como jornada de trabajo continua, discontinua, a turnos; bajo nivel de satisfacción; factores extralaborales Factores Individuales y personales. Son factores de riesgos individuales asociados a las características propias del trabajador, los cuales conllevan a la generación de lesiones osteomusculares. Tiene que ver con la capacidad funcional del trabajador, hábitos y antecedentes. Las causas generadoras de estos tipos de factores son: historial médico, edad, sexo, capacidad física, obesidad, etc. Los riesgos físicos a los que más se exponen los trabajadores son las posturas forzadas y los movimientos repetitivos, seguidos de la manipulación de cargas y la realización de fuerzas importantes. La tabla 1 muestra los riesgos asociados a las lesiones osteomusculares ordenados de mayor a menor relevancia. Tabla1. Riesgos asociados a lesiones osteomusculares en orden de importancia Riesgo asociado a las LOs en orden de importancia Falta de actividad física Combinación de la exposición a factores de riesgo asociados con las LOs y factores de riesgo psicosociales Posturas estáticas Movimientos repetitivos Posturas forzadas Diseños ergonómicos inadecuados relacionados con el manejo manual de cargas Diseños ergonómicos inadecuados relacionados con pantallas de visualización de datos (no de oficina) Trabajo durante muchas horas que provocan una exposición más larga a riesgos asociados a las lesiones osteomusculares Diseño ergonómico inadecuado en interfaces hombre-máquina Trabajadores más viejos incapaces de hacer frente a las demandas físicas Aumento del ritmo de trabajo Mayor demanda de trabajo físico en las nuevas industrias Trabajo con pantallas de visualización de datos Tomada de la Agencia Europea para la Seguridad y la Salud en el Trabajo. Trastornos músculo - esqueléticos de origen laboral del cuello y las extremidades superiores: Resumen del Informe de la Agencia. FACTS. Agencia Europea para la Seguridad y la Salud en el Trabajo, 5, La carga física puede ser valorada mediante métodos biomecánicos y fisiológicos, pero la capacidad del individuo de tolerarla, depende de las características propias de cada 22

21 persona, es por esto que no ha sido posible determinar valores límites permisibles de exposición a la carga física. Existen condiciones propias de cada persona que pueden predisponer o en ocasiones generar los: edad, género, peso, hábito de fumar, patologías sistémicas, patologías congénitas, secuelas de trauma. En la NIOSH se establece que los factores individuales pueden influir en el grado de riesgo de exposiciones específicas, Sin embargo, existe poca evidencia de que estos factores individuales actúen sinérgicamente con los factores físicos. 2.3 FACTORES DE RIESGOS OCUPACIONALES Se evidencia diferentes factores de riesgo relacionados con el trabajo, cada segmento corporal se encuentra relacionado a uno de estos factores. La NIOSH (1997) define cuatro causas o factores generadores de LOMS, relacionados con el trabajo: Repetitividad, fuerza, postura y falta de reposo Movimientos repetitivos. Son aquellos movimientos continuos efectuados de manera cíclica las cuales se mantienen durante el trabajo y que comprende el mismo movimiento que compromete áreas corporales generando sobre cargas en el sistema músculo esquelético, dolor, fatiga muscular y lesiones. Los movimientos repetitivos están dados por los ciclos cortos de trabajo (menor a 30 segundos o 1 minuto) o alta concentración de movimientos (mayores del 50%), que utilizan pocos músculos. Realizar los mismos movimientos una y otra vez producen contracturas o desgarros de partes del cuerpo. El trabajo repetitivo está definido como la realización continuada de ciclos de trabajo similares. Cada ciclo se parece al siguiente en tiempo, esfuerzo y movimientos aplicados. El tiempo de cada ciclo, para considerarse repetitivo varía según distintos estudiosos del tema, pero se podría hablar de ciclos que van de unos pocos segundos a 30 segundos de duración. Ya esta admitido que la repetitividad se asocia a determinados trastornos relacionados con el trabajo, como tendinitis, síndrome del túnel carpiano entre otras dolencias. 23

22 Según el Ministerio de Protección Social, el movimiento repetitivo se considera como factor de riesgo de carga física cuando: Existe concentración del movimiento. Hay falta de variedad en el movimiento que lleva a fatiga estructural. Cuando el diseño de tareas es por eficiencia. En el trabajo se utilizan pocos elementos y/o herramientas. Utilización de pocos músculos o uno. Movimientos en igual dirección. Cuando hay asociación de fuerza y movimiento. Algunos movimientos que pueden llegar a ser lesiones de movimiento repetitivo incluye: Acción repetitiva de la mano o el brazo Agacharse desde la cintura Agarrando o apretando objetos Alzar la mano o el hombro frecuentemente Postura. Se define como la relación de las diferentes partes del cuerpo en equilibrio. La postura de trabajo, es la que un individuo adopta y mantiene, para realizar su labor. La postura ideal y óptima dentro de esta concepción seria: La posición de los diferentes segmentos corporales con respecto al eje corporal con un máximo de eficacia y el mínimo de consumo energético, además de un buen confort en su actividad. Las posturas en general se han clasificado en activas e inactivas. Las inactivas son aquellas adoptadas para el reposo o sueño y las activas son las que necesitan de la actividad muscular para mantenerlas, en especial los músculos antigravitatorios. Las posturas son consideradas factor de riesgo de carga física cuando son: Prolongada. Cuando se adopta la misma postura por más del 75% de la jornada laboral. Mantenidas. Cuando se adopta una postura biomecánicamente correcta por dos (2) o más horas continúas sin posibilidad de cambios. Si la postura es biomecánicamente incorrecta, se considerará mantenida cuando se mantiene por veinte (20) minutos o más. 24

23 Estas posturas se caracterizan por posiciones donde los movimientos son muy pequeños junto con las posturas inactivas las cuales causan carga estáticas en los diferentes músculos, tales como estar sentado por largos periodos de tiempo. Estas posturas son las primeras en ocasionar lesiones a nivel lumbar. Inadecuadas. Cuando el trabajador por hábitos posturales, o por el diseño del puesto de trabajo adopta una postura incorrecta. Forzadas o extremas. Cuando se adoptan posturas por fuera de los ángulos de confort. Posturas Antigravitacionales: Posicionamiento del cuerpo o un segmento en contra de la gravedad Fuerza por levantamiento y transporte de cargas. se caracteriza por mover o lanzar objetos de alturas bajas a alturas superiores el cual se diferencia de la fuerza propiamente dicha en cuanto a los movimientos fuertes. Los movimientos forzosos incluyen otra forma de mover objetos como: empujar, halar y otros esfuerzos. La manipulación manual de cargas es una tarea que como factor de riesgo de carga física, puede producir fatiga física o lesiones como contusiones, cortes, heridas, fracturas y lesiones musculo-esqueléticas en zonas sensibles como son los hombros, brazos, manos y espalda. La fuerza por levantamiento y transporte manual de cargas, se convierte en un factor de riesgo de carga física cuando: Utilizamos músculos pequeños o de poca potencia y/o resistencia muscular, para realizar fuerzas o levantar y/o transportar pesos, teniendo en cuenta que la fuerza desarrollada por un músculo es directamente proporcional al área transversal del músculo. La capacidad de fuerza de un músculo es de 2 a 4 cm2. /por Kg de peso. Así los músculos que por su tamaño y potencia deben usarse para hacer esfuerzos al levantar pesos, son los glúteos, de los muslos y piernas. Cuando el esfuerzo realizado no es proporcional al tiempo de recuperación. Cuando el esfuerzo se realiza sobre una carga estatica alta. Cuando los métodos de realizacion de la fuerza y/o el tipo de herramienta con la que se hace la fuerza no son soportados, los agarres son insuficientes y por el impacto. 25

24 2.3.4 Trabajo Físico pesado. Es el trabajo que demanda alta energía o implica grandes cantidades de fuerza física. La fuerza se refiere a la tensión producida en los músculos por el esfuerzo requerido para el desempeño de una tarea. Existe la siguiente clasificación del riesgo derivado de la fuerza cuando: Se realiza el esfuerzo en carga estática. Se realiza el esfuerzo en forma repetida. Los tiempos de descanso son insuficientes. Se superan las capacidades del individuo. La identificación, personalización, y las cuantías de las LOMS se relacionan con las actividades ejecutadas por las terapeutas físicas y ocupacionales dentro de su ejercicio laboral, se evidencia la exposición al factor de riesgo de tipo ergonómico, debido a la alta demanda física y psicológica necesaria para el manejo, tratamiento y rehabilitación de usuarios en situación de discapacidad. Por lo tanto un correcto análisis postural y de la biomecánica del cuerpo humano permitirá tener una clara visión de técnicas para observar el comportamiento del trabajador en su jornada laboral lo que permite identificar en las disciplinas mencionadas las exposiciones a los factores de riesgos más frecuentes que desencadenan patologías determinantes en su tarea cotidiana. Las alteraciones osteomusculares son los motivos más usuales para la realización de programas asistenciales en la intervención en el rol del fisioterapeuta y terapeuta ocupacional, los cuales generan impactos de orden socioeconómico, por las incapacidades y ausencias laborales que ellas desencadenan. Así mismo, reconocer un perfil el cual pueda sintetizar las características demográficas, epidemiológicas y de atención en las diferentes patologías osteomusculares relacionadas al rol del terapeuta ocupacional y físico para puntualizar los programas de atención que minimicen los factores de riesgos que se presentan en las afecciones osteomusculares. 26

25 3 LOMS PREVALENTES EN EL TERAPEUTA OCUPACIONAL Y FISIOTERAPEUTA Las LOMS son uno de los trastornos relacionados con los trabajos más comunes, que afectan a millones de trabajadores de todos los sectores laborales, pueden producirse en cualquier tipo de trabajo y sector laboral. La terapia Ocupacional y la Fisioterapia son disciplinas del área de la salud cuyo eje principal es el estudio, la comprensión, y el movimiento del cuerpo humano, como elemento esencial de la salud y el bienestar del individuo. De esta manera el ámbito de acción de estas disciplinas son múltiples porque se desempeñan donde el hombre se mueve, es decir, donde vive, trabaja y se recrea, aportando al desarrollo humano y a la calidad de vida de la comunidad; sin embargo es contradictorio que siendo estas disciplinas conocedoras de la anatomía y fisiología del cuerpo, principios de la biomecánica corporal y conceptos preventivos sean susceptibles a lesiones músculo esqueléticas, siendo estas la principal causa de ausentismo laboral en las disciplinas mencionadas. Los movimientos posibles de miembro superior son muy amplios. Aquellos que se extralimiten de la neutralidad son susceptibles de producir patologías: Hombro: brazo pegado al cuerpo menos de 30 en cualquier dirección. Codo entre 0 a 90, es decir, entre antebrazo extendido o formando ángulo recto. Muñeca en posición neutra sin flexión dorsal o palmar, con desviación cubital o radial. Las LOMS relacionadas con el trabajo se producen como consecuencia de la exposición a diversos factores de riesgo. Los siguientes factores incrementan el riesgo de LOMS (hombros, brazo, antebrazo, codos, muñecas, manos y dedos): Malas posturas Movimientos muy repetitivos Movimientos manuales enérgicos Vibración mano-brazo Como perciben los trabajadores la organización del trabajo (factores psicosociales) Entornos de trabajo fríos 27

26 Cómo se organiza el trabajo Presión mecánica directa sobre los tejidos corporales La tabla 2 muestra los factores que más inciden en la generación de LOMS. En la tabla 3 se presenta la relación causal entre factores de riesgo físico en el trabajo y el desarrollo de LOMS. Tabla 2. Incidencia de principales factores en la generación de LOMS. Factor de Riesgo Fracción Atribuible % (Rango) Repetición Fuerza 78 Repetición y Fuerza Repetición y Frío 89 Vibración Tomada de Guía de Atención Integral Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo - esqueléticos (DME) relacionados con Movimientos Repetitivos de Miembros Superiores (Síndrome de Túnel Carpiano, Epicondilitis y Enfermedad de De Quervain (GATI- DME). Colombia, Identificar los factores de riesgos asociados a la labor del terapeuta ocupacional y el fisioterapeuta se deberá de realizar una lista de chequeo o verificación que permita identificar causas importantes de la frecuencia de la aparición de enfermedad osteomuscular a nivel de miembro superior, por medio de las cuales se implementara programas de promoción y prevención que nos ayudaran a minimizar la presencia de LOMS en las disciplinas mencionadas. Es importante instituir recomendaciones ergonómicas para las tareas de carácter repetitivas suministrando la orientación necesaria con el fin de incrementar la calidad de vida laboral y por ende la productividad disminuyendo el ausentismo laboral. El trabajo repetido de miembro superior se define como la realización continuada de ciclos de trabajo similares; cada ciclo de trabajo se parece al siguiente en la secuencia temporal, en el patrón de fuerzas y en las características espaciales del movimiento. 28

27 Tabla 3. Relaciones Causales entre factores de riesgo físico en el trabajo y el desarrollo de LOMS Mano/Muñeca Parte del Cuerpo Cuello y Cuello/Hombro Hombro Codo Síndrome del túnel carpiano Tendinitis Síndrome mano/brazo Factor de riesgo Repetición Fuerza Postura Vibración Postura Fuerza Repetición Vibración Repetición Fuerza Postura Combinación Repetición Fuerza Postura Vibración Combinación Repetición Fuerza Postura Combinación Vibración Tomada de Evidencias epidemiológicas entre factores de riesgo en el trabajo y los desórdenes músculoesqueléticos. Piedrahíta Lopera H. Mapfre medicina, 2004; vol. 15, n 3. Se puede apreciar en las tablas 2 y 3 que los riesgos físicos allí presentes son riesgos que se presentan en la labor profesional cotidiana de los Fisioterapeutas y Terapeuta físico. Para los desórdenes de extremidades superiores, la repetición, la fuerza y la vibración son particularmente importantes como factores relacionados con el trabajo. Las LOMS, son producidos por microtrauma (desgarres, esguinces) en los tejidos blandos durante períodos largos de tiempo (meses, años). A menudo son difíciles de identificar la causa de la lesión. 29

28 La puesta en práctica por los fisioterapeutas y el terapeuta físico de técnicas físicas incluidas (las manuales) requiere de una gran habilidad, los mejores aditamentos no son capaces de sustituir la mano que palpa; es a causa del ejercicio profesional que la mano experimente transformaciones, al igual que los demás miembros superiores. Estudios realizados por el Comité de Salud y Seguridad de Londres en el 2005, encontró que los fisioterapeutas sufren dolor músculo esquelético por la naturaleza de su trabajo: intensivo y repetitivo Al igual que los terapeutas físicos. En dicho estudio se reportó que la región lumbar, manos y muñecas son la que están más comprometidas a sufrir LOMS. Las LOMS están divididas en las siguientes categorías: Trastornos del tendón Trastornos de los nervios Trastornos Neurovasculares Dentro de la categoría de trastornos de tendón se pueden encontrar las siguientes patologías: Tendinitis Quistes ganglionares Tenosinovitis Bursitis En los trastornos de nervios, se pueden determinar los síndromes: Túnel de carpo Canal de Guyon Túnel radial Y en los trastornos neurovasculares se presentan los síndromes: Por vibración Salida torácica Pocos estudios se han realizado en Colombia acerca de los riesgos de LOMS que pueden padecer los Fisioterapeutas y Terapeutas ocupacionales. A continuación se relacionan estudios a nivel nacional e internacional que han abarcado el tema, entre otros. 30

29 1. Dolor músculo-esquelético en fisioterapeutas del municipio de Popayán. Paola Vernaza Pinzón y Clara Inés Paz Peña. Ciencias de la salud, Vol 8, # 4. Universidad del Cauca Nacional 2. Work-Related Musculoskeletal Disorders in Physical Therapists: Prevalence, Severity, Risks, and Responses. Jean E Cromie, Valma J Robertson and Margaret O. Best. Physical therapy. Vol 80, No. 4, April 2000, pp Internacional. 3. Riesgos ergonómicos de los fisioterapistas de la ciudad de Quito. Martha K. Vélez V. V congreso internacional de ergonomía y IX encuentro binacional de ergonomía. Ciudad Juárez México. Internacional. 4. Enfermedades adquiridas por los fisioterapeutas en sus manos durante el ejercicio profesional. Marcia S. Hernández Zayas. Revista ciencias. Junio Internacional. 5. Work-related musculoskeletal disorders affecting members of the Chartered Society of Physiotherapy. Warren Glover, Alison McGregor, Claire Sullivan, Jan Hague. Physiotherapy, 91 (2005) Internacional. 6. Work-related neck and upper limb musculoskeletal disorders. European agency for safety and health at work. Peter Buckle, Jason Devereux. Luxembourg p. Tomando como referencia los estudios realizados a nivel nacional e internacional, las lesiones osteomusculares que a nivel de miembro superior se derivan, y más frecuentes, del desarrollo de la actividad profesional del fisioterapeuta y terapeuta físicos, se relaciona a continuación. Según el Informe de Enfermedad Profesional en Colombia , cuando se agrupan los diagnósticos por sistemas, se observa que los diagnósticos que afectan el sistema músculo esquelético representan el 65% (777 casos) del total. Al valorar los diagnósticos separadamente, el STC se consolida como la primera causa de morbilidad profesional en el régimen contributivo, pasó de representar el 27% de los diagnósticos en el 2001 a ser el 32% en el La epicondilitis y tenosinovitis de De Quervain se destacaron por su tendencia continua al incremento durante los años 2002 a 2004, ocupando el cuarto lugar en los dos años, con el 4 y 6% respectivamente. Se reportaron 39 casos de entesopatía a nivel de codo en el año 2002, ocupando el octavo lugar de enfermedad profesional. 31

30 Con respecto a los diagnósticos de las enfermedades profesionales detectadas por las EPS, en primer lugar se observa una coincidencia en los cuatro primeros diagnósticos de enfermedad profesional realizados por las EPS durante los años 2001 y 2002: a) Síndrome de Conducto Carpiano (SCC); b) Lumbago; c) Sordera Neurosensorial (SNS); y d) Sinovitis y Tenosinovitis (STS). 3.1 SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO (STC) El túnel carpiano es un canal o espacio situado en la muñeca que recibe el nombre de ocho huesos de la muñeca, llamados carpos, sujetos por un ligamento llamado ligamento carpiano transverso que forman una estructura similar a la de un túnel. Por el túnel carpiano pasan los tendones flexores de los dedos y el nervio mediano, el cual dá la sensación en el dedo pulgar, índice, mediano y anular. En la figura 1 se muestra el túnel carpiano. Si se hincha o inflaman los ligamentos y tendones, se reduce la abertura del túnel presionando el nervio mediano, ocasionando que parte de la mano duela o se sienta entumecida. El STC un trastorno de la muñeca y la mano. Se origina por la compresión del nervio mediano a su paso por el túnel carpiano, debido a cualquier proceso que provoque ocupación del espacio. La comprensión de un nervio periférico mixto (sensitivo y motor) produce una isquemia (sufrimiento celular causado por la disminución transitoria o permanente del riego sanguíneo y consecuente disminución del aporte de oxígeno) de sus fibras nerviosas dando lugar a una alteración de su metabolismo y su función. El síndrome del túnel del carpo puede ser tanto causado como agravado por el trabajo. El STC aparece en un 10% de la población adulta. Es más común en mujeres, entre los 35 y 60. Sin embargo, algunos estudios apuntan a que estas diferencias por sexo no son tanto por características personales (por ejemplo, factores hormonales o existencia de un canal del carpo más estrecho) sino más bien como consecuencia de diferencias en la ocupación de hombres y mujeres. Esto es, las mujeres suelen ocupar más puestos de trabajo con movimientos repetitivos. 32

31 Figura 1. Túnel carpiano. Tomada de Guías sobre enfermedades profesionales n 2: Síndrome del túnel carpiano laboral Unión general de trabajadores de España (UGT), En el ámbito laboral, la causa más frecuente es la inflamación de los tendones flexores de los dedos. La mayoría de los pacientes empleados que presentan síndrome del túnel del carpo, relacionan el trabajo con la lesión. Para la OMS en su publicación CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades 10 revisión), define el síndrome del túnel carpiano (CIE 10 G560) como una neuropatía por compresión del nervio mediano a través del túnel carpiano. En la investigación desarrollada por Hernández Zayas, en el 2010, acerca de las enfermedades profesionales adquiridas por fisioterapeutas, el STC fue el segundo trastorno que afecto a los fisioterapeutas con un 25% de la población bajo estudio. El STC puede ser tanto causado como agravado por el trabajo. Hasta el 65% de STC son de origen ocupacional. Los trabajos durante años, con actividades de precisión con manos y dedos, son posibles factores de riesgo para el STC. Los trabajos de manufactura manual presentan un mayor 33

32 porcentaje de síndrome del túnel carpiano en el ámbito laboral, siendo mayor el número de casos entre los trabajadores empleados en hospitales. La etiología del STC es multifactorial y los factores que intervienen en su patogénesis pueden dividirse según su origen en dos grupos: Anatómicos Por disminución del tamaño del túnel. Aumento del contenido del canal. Fisiológicos Neuropatías. Uso de drogas legales. Alteraciones del balance de líquidos Posición y uso de la muñeca. Labores manuales que impliquen repetitividad, fuerza, estrés mecánico, posturas inadecuadas, vibración o temperaturas extremas e inmovilización de la muñeca en posición no neutra (como en el caso de fractura). La característica de los factores de riesgo, relacionados con el trabajo, que están asociados con la aparición del síndrome del túnel carpiano son: Movimiento repetitivo de muñeca y dedos. Posturas forzadas mantenidas de la muñeca. Apoyos prolongados sobre el talón de la mano. Movimientos repetitivos de prensión o de pinza manual. Golpeo repetido con el talón de la mano. Utilización regular de herramientas vibrátiles Postura en flexión y extensión de dedos, manos y muñecas, así como, la desviación anular o radial que implique agarre, pronación y supinación combinada con el movimiento repetitivo en ciclos de trabajo. Fuerza ejercida en trabajo dinámico por manipulación de pesos en extensión y flexión de los dedos y la mano. El diagnóstico del STC es eminentemente clínico, pues aun en presencia de pruebas electrofisiológicas normales puede estar presente. Los síntomas del STC generalmente comienzan gradualmente. Los síntomas pueden ser en las dos manos a la vez en el 50% de los pacientes. 34

33 Los síntomas que se pueden encontrar, se tiene: Dolor a nivel de la cara palmar de la muñeca, con posibilidad de irradiarse por el territorio del nervio mediano. Parestesias, que es la sensación de hormigueo o adormecimiento de los dedos de la mano, con posibilidad de irradiarse proximalmente. Deterioro sensitivo en la distribución del nervio mediano y atrofia en la musculatura de la eminencia tenar. Disestesias: Es difícil diferenciarlas de las parestesias y se presenta en situaciones más avanzadas de compresión nerviosa, cuando haya una mayor isquemia axonal que impide la puesta en marcha de la conducción nerviosa. Paresias: Se produce como consecuencia de la denervación de la musculatura tenar al aumentar la compresión nerviosa en duración e intensidad. A medida que la enfermedad progresa, El dolor puede repetirse varias veces a lo largo de la noche provocando alteraciones del sueño. Persistencia del dolor y de las parestesias durante el día principalmente en los dedos pulgar, índice y anular. Alteraciones del tacto en la punta de los dedos. Por ejemplo, dificultad para diferenciar lo frio de lo caliente. Dificultad para realizar movimientos delicados como cerrar el puño, abotonar una camisa o coser a causa de la debilidad de la musculatura. Irradiación del dolor en sentido ascendente por el antebrazo, brazo y hombro. En situaciones más avanzadas se producen: Trastornos del movimiento, disminución de la capacidad y fuerza para apretar las cosas. Por ejemplo, atarse los zapatos o coger objetos pequeños. Atrofia (disminución del tamaño del musculo) y pérdida de fuerza de la eminencia tenar; masa muscular de la mano que se encuentra en la base del pulgar. Fenómeno de Raynaud, es una afección en la se producen espasmos vasculares que bloquean el flujo sanguíneo a los dedos de las manos causados por movimientos repetitivos entre otras causas. En el informe titulado Informe de Enfermedad profesional en Colombia del Ministerio de Protección Social, muestra que la enfermedad profesional que se presenta con mayor frecuencia es el STC en ese periodo de tiempo. Las tablas 4 muestran en detalle la información. 35

34 Tabla 4. Frecuencia de los diagnósticos de enfermedad profesional realizada por las EPS. Años 2001 y Tomada de Informe de Enfermedad Profesional en Colombia Años Una oportunidad para la prevención Se puede apreciar de la tabla 4 que de las enfermedades profesionales en la lista, el 34% corresponden a trastornos del miembro superior. Al igual que durante los años 2001 y 2002 durante los años 2003 y 2004 el síndrome del conducto carpiano (SCC) continúa siendo la primera causa de morbilidad profesional en Colombia. Durante el año 2003, el 30% de los diagnósticos de enfermedad profesional correspondió a la mencionada patología. Esta cifra crece en el año 2004, cuando el SCC constituyó el 32% de todos los diagnósticos. Es decir, que durante este cuatrienio el SCC es la primera causa de morbilidad profesional, incrementándose de manera constante al pasar de 27% en el 2001 al 32% de todos los diagnósticos en el El estudio realizado por la NIOSH en 1997, acerca de evidencia epidemiológica, en donde se examinaron los factores en el puesto de trabajo y su relación con los LOMS, específicamente epicondilitis, STC y enfermedad de De Quervain. 36

35 En dicho estudio, se realizó una revisión de las investigaciones en donde se han estudiado los factores de riesgo el puesto de trabajo y su relación con el STC. A partir de la revisión, la NIOSH concluye lo siguiente: Existe evidencia de una asociación positiva entre el alto trabajo repetitivo y el STC. Existe evidencia de una asociación positiva entre la fuerza y el STC, así como entre la vibración y el STC. Se encontró una fuerte asociación entre los trabajos con exposición a la vibración segmentaría, específicamente en el uso de herramientas vibrantes con el STC. Existe fuerte evidencia de la relación entre la exposición a la combinación de los factores de riesgo (fuerza y repetición, fuerza y postura) con el STC. El STC se puede clasificar en Leve, Moderado y Severo. STC Leve (Mielínico sensitivo): Los síntomas tienen menos de 3 meses de duración. No hay déficit objetivo de la fuerza o de la sensibilidad. STC Moderado (Mielínico sensitivo - motor): los síntomas tienen más de 3 meses de evolución, hay alteración de las conducciones sensitivas y de las respuestas motoras. STC Severo (Axonal): hay déficit motor y sensitivo con atrofia de la eminencia tenar. Existen maniobras o pruebas que pueden ayudar al diagnostico del STC. El paciente realiza una serie de actividades que provocan signos o síntomas inmediatos, algunas de las maniobras son: Test de Phalen: Se examina el llamado signo de la mano flexionada en el que el paciente mantiene las manos en flexión palmar durante 1 minuto. En esta posición, con el dorso de las manos en contacto, se produce un aumento de la presión en el túnel carpiano y el paciente nota un incremento de las parestesias o sensación de hormigueo en el trayecto del nervio mediano. Signo de Tinel: Maniobra de percusión (golpear suave pero firmemente con un martillo terapéutico) sobre el trayecto anatómico del nervio mediano a su entrada en el túnel carpiano en la articulación de la muñeca, a nivel del pliegue de flexión de la muñeca. Es positivo cuando al percutir, el paciente, describe sensación de calambre y hormigueo que generalmente irradia hacia la mano. Para los dos signos anteriores ver estudios de Scott LaJoie y Cols, ver figura 2. 37

36 Figura 2. Signos de Phalen y Tinel Discriminación de dos puntos: Esta prueba mide la densidad de innervación periférica del sistema de adaptación lenta. Fue descrita en 1853 por Ernest Weber. El describió el uso de un compás cuyas puntas eran colocadas contra la piel, acercándolas, hasta que el paciente ya no podía distinguir los dos puntos. Se califica según la escala aceptada por la sociedad americana de cirujanos de mano: menos de 6mm normal; 6-10mm regular; 11-15mm pobre y por encima de 15mm sensibilidad protectora. Las limitaciones de esta prueba se deben a que se requiere de la cooperación del paciente y aplicación cuidadosa. El ambiente debe ser tranquilo y se debe prevenir el movimiento de la parte evaluada. Se describe una sensibilidad del 22 al 33% y una especificidad del 82 al 100%. Prueba de Compresión o Durkan: El examinador ejerce presión, con sus pulgares, sobre la cara palmar del carpo durante 30 segundos, o con un instrumento adecuado para tal función. La presencia de dolor o parestesias en la distribución del nervio mediano, distal al sitio de presión, confirma la presencia de STC. Test de Gilliat y Wilson: Las molestias provocadas por el STC se incrementan con la interrupción de la circulación sanguínea de la extremidad con un torniquete a nivel del brazo. Esto ocurre en menos de 15 segundos. Test de Thomas: La hiperabducción del pulgar y la extensión de la muñeca dan lugar a parestesias y hormigueo. 38