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1 Contenido Listado de Clínicas Aliadas Orden de consultas y/o exámenes especiales Planilla de solicitud reembolsos y/o carta aval

2 LISTADO DE CLINICAS ALIADAS CENTRO DE SALUD UBICACIÓN DIRECCION TELEFONOS Centro Médico Amazonas Amazonas - Pto. Ayacucho Av. Rómulo Gallegos Puerto Ayacucho Centro Médico Ambulatorio Dr. Pedro Zerpa Amazonas - Pto. Ayacucho Av. 23 de Enero al lado del EDIF. MARANATHA diagonal al Hospital Jose Gregorio Hernandez /4707 Centro Médico Anaco Anzoátegui - Anaco Av. Zulia. Al lado del cuerpo de bomberos /1904 Centro Medico Mazzarri-Rey, C.A. Anzoategui - el Tigre Calle 20. Sur N 8 / AL LADO DE INTERCABLE Centro Médico Zambrano Anzoátegui - Barcelona Av. Caracas Edif. Centro Medico Zambrano Barcelona Centro Clínico Santa Ana Anzoátegui - Pto. La Cruz / Caribe Av. Principal. N 43. Urb. Caribe. Puerto La Cruz / /9262 Centro de Especialidades Médicas Virgen del Valle Anzoátegui - Pto. La Cruz Final calle 1 Urb.Chuparin Policlínica Puerto La Cruz Anzoátegui - Pto. La Cruz / 5 de julio Av. 5 de Julio, Nº. 40, C/c. Ca. Arismendi Policlinica del Ojo Anzoátegui - Pto. La Cruz Ctro. Comercial Judibana (CADA) Local 6 Av. Stadium / Meditotal Anzoátegui -Lecheria Av. Intrcnal Productos Clínicos Anzoategui -Pto. La Cruz CA. MENDOZA Centro Clínico San Fernando Apure - San Fernando Av.Mérida Centro Médico Guadalupe Apure - San Fernando Calle independencia Ed. Sernica, PB, local. 1, Urb. Centro, San Fernando de Apure Centro Clinico Coromoto Apure - San Fernando El Cañito, San Fernando De Apure /GPR Policlinico Jose Maria Vargas Apure - San Fernando Ca.El Encuentro Centro Médico del Sur Apure - San Fernando Av. Revolución. Edif. Centro Médico del Sur. San Fernando de Apure. Estado Apure Centro Médico Cagua Aragua - Cagua Calle Pichincha Este. N Cagua Unidad Medica Quirúrgica Dra. Haidee Rodriguez, C.A. Aragua - Cagua Av. Fco. De Miranda Este. Csa 74- Sector Punto Fresco. Cagua Policlínica Centro, C.A. Aragua - Cagua Calle Comercio N entre Bermudez y Pichincha /

3 Centro de Obstetricia y Cirugía Nuestra Señora de Fátima - Aragua - Cagua calle Piar cruce c/c Bermudez. Cagua - Aragua Centro Clínico La Fontana Aragua - La Victoria Calle Los Mangos con Av. Fco. Solano López. Urb. Las Delicias. Torre Los Mangos. Piso2 Ofic. 2-A Clínica Calicanto Aragua - Maracay / Calicanto Av. Sucre Norte. N 43. Edif. Clínica Calicanto. Urb. Calicanto MARACAY /50-23/81-17 Clínica de Ojos de Aragua Aragua - Maracay Av.19 De Abril C/calle La Capilla Clínica Lugo Aragua - Maracay Av. 19 de Abril - Edf. Clínica Lugo Policlínica Andrés Bello Aragua - Maracay Av. Anres Bello No. 57, La Cooperativa /22-97/52-98 Policlínica Maracay Policlinica Centro Aragua - Maracay Aragua - Cagua Calle López Aveledo Norte No. 5 Urb. Calicanto (Frente a la Maestranza) Maracay Calle Comercio Norte entre calles Bermúdes y Pichincha # y Cagua Instituto Policlinica Turmero Aragua- Turmero Calle 25 de Marzo. N 96. Aragua Policlinica Santa Rosa Aragua - Maracay Ca. San Miguel Clinica Guadalupe (Inversiones Virgen de Guadalupe Aragua - Maracay Urb. Calicanto. Calle Coromoto con 2da. Transversal # 14. Maracay Centro Medico El Limon Aragua - Maracay Av. Ppal, El Limón, Nª. 70, Al Lado de la Farmacia Instituto Policlïnico de Turmero Aragua -Turmero Prolongación Av. Bolívar, Turmero Centro Médico Maracay Aragua-Maracay Av. Las Delicias. Edif. Centro Médicop Centro Medico Achaguas Aragua-La Victoria Calle Vicentilli c/c Carabobo Centro Medico Santa Marta Aragua-Maracay Av. Constitucion Este Edificio Ctro.med. Santa Martha, Local 171 Urbanización La Barraca Centro Oftalmológico Schulz Aragua-Maracay Ca. Vargas Norte, N Clinica El Viñedo Aragua-Maracay Calle 139, Nº Clinica de Rehabilitacion Elvifer Aragua-La Victoria AV. Victoria CC Cilento Piso 4 Oficina Policlínica Villa de Cura, C.A. Aragua-Villa de Cura Callejón N 3 Sector "Los Coloraditos" al lado del Bco. de Vzla /

4 Maternidad La Floresta Aragua-Maracay Calle Comercio. N 1. Urb. La Floresta.. Edif. Maternidad. La Floresta. Maracay Ambulatorio Quirurgico Los Angeles Barinas - Barinas C.C. VEMECA, 1ER. Piso, Locales 24, 25 Y , Barinas Centro Clínico La Fe Barinas - Barinas Barinas Centro Materno Infantil La Carolina Barinas - Barinas Calle Camejo Nº Clínica Nuestra Señora del Pilar Barinas - Barinas Calle Aramendi entre Av. Garguera y Vuelvan caras Nro Clínica Unicor Barinas - Barinas Calle Arismendi entre Av. Paez y Rondón, Edif. SARINA MZZ Hospital Privado San Juan Barinas - Barinas Av/Rondón esquina c/c Mérida U.C.A. Barinas Barinas - Barinas Calle Arzobispo Méndez Edif Patricia Fte Plaza Zamora Y Banco Exterior Instituto Diagnostico Varyna Barinas - Barinas/ Alto Barinas Av. Raul Blonval López. c/c Av. Venezuela. Edifc. Instituto Diagnóstiuco Varyna. Urb. Alto Barinas Hospital de Clinicas Santo Domingo Barinas - Barinas Urb. El Centro / Centro Clinico del Llano Barinas - Barinas Calle Arismendi NO , E/AV. Ricaurte Y AV. Paez /5358 Centro Medico Barinas Barinas - Barinas Barinas Centro Diagnostico de Occidente Barinas - Barinas Av. Rondon entre calle ARISMENDI Y Cedeño Centro Oftalmologico Alianza Bolivar - Cda. Bolivar / Unare Av. Guarapiche, C. C. Roraima, Loc Centro Ambulatorio de Cirugía (CACERCA) Bolívar - Cdad. Bolívar Centro Clínico Andrés Bello Bolívar - Cdad. Bolívar Av. Av. Andrés Bello, Ciudad Bolívar Estado Bolívar Centro de Diagnóstico Guayana Bolívar - Cdad. Bolívar AV. San Vicente de Paul, Centro Diagnósticxo Guayana Centro Médico Orinoco Bolívar - Cdad. Bolívar Av. Cigal c/c calle Independencia, Av. Casacoima Clínica Materno Quirúrgico La Milagrosa Bolívar - Cdad. Bolívar Paseo Heres c/c Avenida Bolívar / Clínica Nuestra Señora de Las Nieves Bolívar - Cdad. Bolívar Avenida Upata - Diagonal a la E/S El Carmen - PDV Clínica San Pedro Bolívar - Cdad. Bolívar Av. Mario Briceño Iragorri, Ciudad Bolívar Estado Bolívar

5 Instituto Clínico Infantil Bolívar - Cdad. Bolívar AV. San Antonio de Berrio, El Roble, San Felix Policlínica Santa Ana Bolívar - Cdad. Bolívar / San Felix Av. 17 de Diciembre al lado del Banco Caribe Policlinica Ciudad Guayana, C.A Bolivar-Pto. Ordaz Calle Bolivia frente a Villa Colombia Clínica La Esperanza Bolívar - Pto. Ordáz A, Av. Fuerzas Armadas. Maturín Clínica Pto. Ordáz Bolívar - Pto. Ordáz Vía Venezuela Esquina Av. Bolivia frente al C.C. Venezuela. Puerto Ordaz Hospital de Clínicas CECIAMB, C.A. Bolívar - Pto. Ordáz Av. Atlántico. Carrera Guanipa detrás del CC Rio Caura Instituto Urologico Guayana Bolívar - Pto. Ordáz Torre ANGI, P-1, Apto. 1C, Vía Venezuela. Villa Colombia Clínica CICA, C.A. Bolívar - Upata Calle Miranda Nro Upata Centro Medico Upata Bolivar-Upata Av.V.Rodríguez Centro Clínico Guerra Méndez (C.A. ESCULAPIO) Carabobo - Valencia CALLE RONDON, C/C AV. 5 DE JULIO No Centro Pediátrico Santa María Carabobo - Valencia Av. Uslar c/c Independencia Instituto de Especialidades Quirúrgica Los Mangos Carabobo - Valencia Urb. Los Mangos C/110 No U.C.A. La Floresta Carabobo Centro Quirurgico Cardiovascular Carabobo - Valencia Urb. Los Mangos C/110 No Clinica Santa Monica Carabobo - Valencia / Michelena Urb. Michelena cruce con Branger N Instituto Clinico San Blas Carabobo - Valencia San Blas, Av. Ricaurte entre Comercio y Páez Nro Instituto Docente de Urologia Carabobo - Valencia / La Viña Av. Carabobo con Calle Carabobo, Urb. La Viña Instituto de Cirugia C.A Carabobo-Valencia Policlínico Bejuma Carabobo - Bejuma Av. Los Fundadores. c/c Bethencourt. Bejuma /7477/4648 Policlinica El Morro Carabobo Centro Policlínico Valencia Carabobo - Valencia /La Viña Urb. La Viña

6 Centro Clinico La Milagrosa Carabobo - Valencia Av. Sucre c/c Puerto Cabello, diagonal al colegio Lisandro Lecuna / Hospital Metropolitano del Norte C.A. Carabobo - Valencia / Naguanagua Sector La Florida, Av. Valencia; No. 96-A-300, Naguanag Clínica Guerra Mas Carabobo - Pto. Cabello Calle Sta. Barbara, C/C Miranda al lado de CANTV. PTO cabello Ceoval Uno Carabobo - Valencia av. Bolivar Norte. Torre Venezuela Piso Clínica La Isabelica Carabobo - Valencia Avenida 2, Este - Oeste Urb. La Isabelica Clínica Los Colorados Carabobo - Valencia / Los Colorados Urb. Los Colorados Calle 111 N 103-A / Centro de Especialidades Q. Sta. Barbara Bendita Carabobo - Valencia Urb. La Isabelica, Av. Principal Grupo Médico Carabobo Carabobo - Valencia Valencia /3229 Clinica de Corazòn Valencia Carabobo - Valencia / El Viñedo Urb. El Viñedo Clinica Docente los Jarales Carabobo - Valencia Av. El Parque, Cruce con Calle Arterial Operadora Sermeca Carabobo - Valencia / El Viñedo Av. Andres Bello con calle 139 El Viñedo Policlínica Guacara Carabobo - Guacara Vigirima Zona La Emboscada Hemodinamistas de Carabobo, C.A Carabobo - Valencia / Naguanagua Av. Valencia. Hospital Metropolitano del Norte, PB. Local 13, Naguanagua Instituto Oftalmologico de Laser Carabobo - Valencia Urb. El Viñedo, Av. 106 c/c calle 139-A, C.C La Grieta, piso 1, local 13,14, Centro de Especialidades Panamericano Carabobo - Moron Carretera Morón-San Felipe a 80 Mts. de La Encrucijada de Morón Poloclinica las industrias Carabobo-Valencia Urb. Flor Amarillo Centro Clínico La Coromoto Cojedes - San Carlos Urb. Miranda, sector Banco Obrero, Vereda 01, No Hospital Clínica Cojedes Cojedes C/Páez entre av/bolívar y Principal Centro Médico Nazareth Cojedes - San Carlos Av/ Ricaurte entre c/bolívar y Sucre /8880 Centro Médico Quirúrgico González Pineda Cojedes - San Carlos Urb. Miranda entre Av. José Laurencio Silva y Prolongación Carabobo. Sector Banco Obrero Clínica de Salud Integral "Madre María" - CLIMMCA Cojedes - San Carlos calle Alegría N

7 ARSUVE, s.a. Servicio de Oncología Médica D.C. - Caracas La Floresta Av. Ppal. La Floresta con calle Santa Ana. Instituto Médico La Floresta. P.B. Caracas / 4125/ C.A. Hospitalizaciòn Instituto de Diagnostico D.C. - Caracas / San Bernardino Av. Anauco, San Bernardino, Caracas Centro de Especialidades Médico Odontologicas D.C. - Caracas / Sta. Mónica Av. Arturo Michelena, e/reinaldo Jhan y Simón Planas Centro Clinico Vista California D.C. - Caracas / Los Ruices+ Calle Trieste, Los Ruices Sur, Caracas Centro Integral de Atenc. Pediatrica El Avila D.C. - Caracas / Altamira Clínica el Ávila, anexo A, Av. San Juan Bosco, Altamira Norte, Centro Materno del Este D.C. - Caracas / Sbna. Grande Av. Francisco Solano con calle El Cristo. Clínica Vidamed Centro Médico Loira D.C. - Caracas / El Paraiso Av. Loira. Edif. Centro Médico Loira. Piso 1.Ofic.. Presidencia. Urb Loira El Paraiso Clínica EL Ávila D.C. - Caracas - Altamira 6ta. Transversal Altamira, entre Av. San Juan Bosco y 6ta. Av Unidad de Rescate Vascular Collet D.C. - Caracas - Altamira 6ta. Transversal Altamira, entre Av. San Juan Bosco y 6ta. Av. Clínica El Avila. Piso 3 consultorio / Clinica las Ciencias D.C. - Caracas / Los Chaguaramos Calle Los Abogados. Entre Av. Las Ciencias y Av. Estadio. Los Chaguaramos Clínica Félix Boada / Sistesalud D.C. - Caracas / Baruta Ca. Bolívar, Edf. Clínica Boada Clínica Vista Alegre D.C. - Caracas / Vista Alegre Calle 3 Urb. Vista Alegre /2055 Clinica Bello Campo D.C. - Caracas / Bello Campo Av. Fco. De Miranda. Cruce Av. Ppal de Bello Campo. Edif. Bello Campo. Piso Clinica Jimenez Muñoz D.C. - Caracas / Las Acacias Urbanización Las Acacias Av. El Parque con Av. Gran Colombia Fundacion Hospital Ortopedico Infantil D.C. - Caracas Av. Andrés Bello, Sector Guaicaipuro Instituto de Clinicas y Urologia Tamanaco D.C. - Caracas / San Román Calle Chivacoa, sección San Román. Urb. Las Mercedes Instituto de Microcirugia Ocular Caracas D.C. - Caracas / Prados del Este Av. Río Caura, Torre Humboldt, P-1, Ofic Instituto de Otorrinolaringologia D.C. - Caracas / San Bernardino Av. Cajigal, N Neurocardin System, C.A. D.C. - Caracas / San Bernardino Policlínica La Arboleda. Piso 1. Av. Cajigal conav. Panteón. San Bernardino / Centro Médico Infantil El Cafetal D.C. - Caracas / El Cafetal Av. Ppal. El Cafetal cruce con calle la escuela. Chuao /0044 Instituto Medico Quirurgico Dr. Jimenez Rojas D.C.- Caracas / Los Chaguaramos Urb. Los Chaguáramos, Calle Humboldt, Caracas

8 Instituto de Radio Terapia y Medicina Nuclear D.C. - Caracas Clínica Sanatrix D.C. - Caracas / Campo Alegre Urb. Campo Alegre, 4ta.Av. cruce con Calle Centro Médico Monte Ulia, C.A. D.C. - Caracas / Los Palos Grandes 1ra Av. Los Palos Grandes. Edif. Monte Ulia. PB. Local /63.53 Poloiclinica Mendez Gimon D.C. - Caracas / la Florida Av. Andrés Bello. La Florida Policlínica Las Mercedes D.C. - Caracas / llas Mercedes Av. Principal Las Mercedes Policlinica la Arboleda D.C. - Caracas / San Bernardino Avenida Cajigal, San Bernardino Servicios UMQ Nva. Caracas D.C. - Caracas / Catia Calle Colombia Con Esq. Principal Los Magallanes Edf.UMQ Nueva Caracas Salusclinic D.C. - Caracas / La Candelaria Urb. La Candelaria, Calle Alcabala a Peligro,Nª Instituto Metropolitano Docente de Urología D.C. - Caracas / La Campiña Av. Libertador. Entre calles Negrin y el Empalme. Edif. Libertador. N 75. PB La Campiña / Unidad Oftalmologica Gonzalez Sirit D.C. - Caracas / Altamira Av, Benain Pinto C/C Av. Luis Roche, Altamira Unidad Ambulatoria de Microcirugía Ocular El Recreo D.C. - Caracas/ Bello Monte Centro Comercial El Recreo. Torre Sur. Piso 3.. Ofic Bello Monte Unidad Quirúrgica Esmeralda, C.A. D.C. - Caracas / San Bernardino Av. Los Proceres de San Bernardino. Edif. Unidad Quirúrgica San Bernardino. Caracas / Unidad Clinico Quirurgica Noreste D.C. - Caracas / La California Norte Av. Fco. De Miranda. Edif. Centro Seguros La Paz.Piso 2 La California Norte Unilit de Venezuela D.C. - Caracas / San Bernardino Av. Sucre, Instituto Médico Integral, Sótano Centro Oftalmologico Chuao D.C. - Caracas / Chuao Av. Río de Janeiro, No. 80, Chuao Clinica Santa Sofia D.C. - Caracas / Sta. Sofia Urb. Santa Sofía, Av. Principal, El Cafetal Clínica Atias D.C. - Caracas / Los Rosales Av. Roosevelt Los Rosales Clínica A. Herrera Lynch D.C. - Caracas / San Bernardino Av. Jorge Washington cruce con Av. M.Montilla. San Bernardino / / 5531 VIDAMED Centro Médico Quirurgico D.C. - Caracas Av. Francisco Solano con calle El Cristo. Clínica Vidamed Instituto Médico La Floresta D.C. Caracas / La Floresta Urb. La Floresta Policlínica Delta Delta Amacuro - Tucupita Calle Jacinto Lara. Podelca

9 Centro de Especialidades Tucupita Delta Amacuro - Tucupita Cl. Junin. Ruíz Pineda. Tucupita. Delta Amacuro Instituto Falconiano de Emerg. Medicas Falcón - Coro Av. Miranda, Quinta Salinas, Coro Centro Clínico Coro Falcón - Coro Ca.Buchivacoa Centro Clinico Morrocoy Falcón - Coro Tucacas Centro Pediatrico Falcon, C.A Falcon-Coro Los Medanos C/ Calle Norte Coro Clínica San Juan Bosco Falcón - Coro Av. Los Medanos coro Clínica Virgen de Guadalupe Falcón - Coro Prolongación Av. Los Médanos, (Fte. al Terminal) Especialidades Quirurguicas Los Medanos Falcón - Coro Avenida, Los Medanos, Sector San Juan Bosco Frente al Centro Comercial Las Tejas Policlínica de Especialidades Punto Fijo Falcón - Punto Fijo Av. Paseo Los Andes, Urb. Casacoima Policlínica Paraguana Falcón - Punto Fijo Av. Jacinto Lara c/c calle Comercio de Caja de Agua Centro Médico Orituco Guárico / Altagracia de Orituco Carretera Nacional Vía Oriente, a 50 metros de la. Alcabala de La Guardia Nacional, Altagracia de Orituco edo. Guarico Centro Profesional Colonial (Centro Médico Calabozo) Guárico / Calabozo Calle 4, Esq.Carrera 10, Calabozo Clínica Cedeño Guárico - San Juan de los Morros Av. Bolívar, No. 65, diagonal a la Zona Educativa Clínica Pérez Guillen Guárico - Calabozo Calle 6 entre carreras 13 y Clínica Urologica Quirúrgica Betania Guárico URB. Romulo Gallegos Av.. 1 Sector 1 N Instituto Clínico Urologico de Nuevas Tecnologías Guárico Av.R.Gallegos Maternidad 5 de Julio Guárico - Valle de la Pascua Calle 5 de Julio, No Policlínica Del Llano Guárico - Altagracia de Orituvco Calle 5 de Julio, No Policlínica San Juan C.A. Guárico ARAURE, URB. LOS LAURELES Policlínica Villa de Cura Guárico Calle Isaias Medina, Nro

10 Clinica Irene Guarico Zaraza Centro Medico Unare Guarico - Zaraza Calle Altagracia frente al Grupo Francisco Salias Sociedad Mèdica Integral Clínica Guarico Guárico Ca.G.Padrön Centro Profesional Colonial (Centro Medico Calabozo) Guárico - Calabozo Carrera 10, Calle Servicios Clinicas Los Llanos Guarico-Valle de la Pascua Valle de la Pascua-Edo. Guárico U.E.M. Santa Rosalia Guárico - San Juan de los Morros Calle Guaiqueria, Urb. La Tropical, San Juan de Los Morros Policlínica La Pascua Guárico - Valle de la Pascua Ca.Guasco Centro Medico San Francisco Lara - Barquisimeto Ca. 15, e/carreras 22 y Centro Oftalmológico Antonio Nur Lara - Barquisimeto Carrera 18. Esquina Calle 24. Torre Ayacucho. PB Local PB01. Barquisimeto Centro Clinico Valentina Canabal Lara - Barquisimeto Urb. Residencial del Este. Calle Bolivia con Av. Crispulo Benitez Policlínica Carora Lara - Carora Calle Carabobo con Calle Rivas Centro Medico de Oncologia Lara -Barquisimeto Calle 41 entre Carreras 20 y Centro Médico Quirúrgico Hospital Privado Lara-Barquisimeto Av. Pedro León Torres, c/c calle / Centro Medico San Juan Lara-Barquisimeto Carrera. 16, /Ca. 37 y 38, Centro Médico San Juan Centro Médico San Luis Lara-Barquisimeto Carrera 29, entre Calle 21 y Clínica Infantil Santa Cruz Lara-Barquisimeto Carrera 29 entre calles 19 y 20 Nro Clínica Razetti de Barquisimeto Lara-Barquisimeto Carrera 21 con calle Oncológico Barquisimeto Lara-Barquisimeto Ca. 41, e/carreras 20 y Policlínica Cabudare Lara-Cabudare Calle Vicente Amengual con Guillermo Alvizu Policlinica San Javier Lara-Barquisimeto Av. Andrés Bello entre Carreras 33 y Unidad Quirurgica La Trinidad, C.A Lara-Barquisimeto e/ca. 9 y 10, N carrera

11 Clinica Acosta Ortiz Lara-Barquisimeto Carrera 19, No , Clinica de Oido Nariz y Garganta Lara-Barquisimeto Calle 8, entre Carrera 21 y Clinica Idet de Barquisimeto Lara-Barquisimeto Barquisimeto Carrera 22 entre Calle 11 y Policlinica Barquisimeto Lara-Barquisimeto A. Paseo Los Leones Hospital Clinico Panamericano Merida / El Vigia Urb.Buenos Aires, Av. 3, con calle 2. El Vigía Centro Clínico Dr. Marcial Ríos Mérida - Mérida Av. Urdaneta con Calle Tulipan Clínica La Inmaculada Mérida- El Vigia Calle 8, No , Barrio La Inmaculada.- El Vigía Grupo Médico Mérida Mérida - Mérida Av. Urdaneta Edif. Clinica Mérida sector El Llano casa N Instituto Clínica Ocular Mérida Avenida Las Américas. C.C. Mamayeya Piso Instituto Médico Quirúrgico Mérida Centro Clínico Vargas Mérida - El Vigia Av. Don Pepe Rojas. Edif. Centro Clínico Vargas. Piso n1,2 y 3. Ofic Sector Romulo Gallegos. EL Vigia Clínica Dr. Luis Razetti Mérida - El Vigia Av. 15, No Grupo Cardiovascula Andino Mérida - Mérida AV. URDANETA CASA NRO SECTOR EL LLANO Clinica de Emergencias Medicas Merida Unidad Quirurgica Los Andes Merida Av. Las Americas Sector Santa Bárbara Este Edif. José. Emilio P.B. Edo. Mérida Centro Clinico San Juan Merida Av. 17, San Isidro, El vigia Centro Medico Los Samanes Merida AV. LAS ACACIAS, RES. LOS SAMANES Clínica Roa Mérida - Tovar Calle 5, E Corozo Clinica Dr. Jose Gregorio Hernandez Merida - Vigia Ct Panamericana Clinica de la Mujer y el Niño Merida - Vigia AV. EL EDIF. NO 9-75, PISO 1 Y 2, LOCAL PLANTA BAJ SECTOR LA INMACULADA, EL VIGIA

12 Instituto Clinica Ocular Mérida - Mérida Av. Las Américas C.C. Mamayeya Piso Fundación de Ojo Santa Lucia Miranda Servicio de Atencion Medica Permanente (Buenaventura) Miranda Medicentro Miranda Miranda Centro medico la Candelaria Miranda - Charallave Centro Médico Paso Real Miranda - Charallave Carretera Charallave - Ocumare, Urb. Paso Real Policlinica los Valles(Unidad Urologica Dr. Francisco Montes Miranda - Charallave Centro Medico Quirurgico Dra. Iris Marquez Miranda - Charallave Centro Medico Materno San Felipe Miranda-Caucagua Centro Clínico Rojas Espinal Guatire Miranda - Guarenas, Guatire Centro Médico Hospital Privado San Martín de Porres Miranda - Guatire Av. Villa Heroica, Antigua Carretera Nacional Guatire Centro Médico Docente El Paso Miranda - Los Teques Final calle Guaicaipuro, sector Punta Brava; C.C. Punta Brava Centro Médico Docente Los Altos Miranda - San Antonio de los Altos Oficentro El Picacho, Piso Intituto Medico Quirurgico Rivas Miranda - Los Teques Calle Ribas, Nro. 71, transversal a la Torre Chocolate /3190 Grupo Médico Tuy Miranda - Ocumare del Tuy Av. Rivas, frente a la Plaza del Estudiante Centro Medico del Tuy Miranda -Sta. Teresa del Tuy Calle Las Brisas c/c Falcón Policlinica la Macarena Miranda - Los Teques Policlínica Maturín Monagas - Maturín Policlínica Maturin. Av. Fuerzas Armadas c/c N Unidad de Cirugía Ambulatoria General SMCA Monagas Policlínica Elhoim Monagas - Maturín Av. Fuerzas Armadas c/c calle Hospital Metropolitano Maturín Monagas - Maturín Av. José Antonio Páez con Av. Cruz Peraza

13 Centro Medico C.A. Monagas - Maturín Centro de Especialidades Medicas Monagas-Maturín Centro Medico Oriental de Salud Monagas-Maturín Grupo Medico Caripito Monagas - Maturín Centro Médico Quirúrgico La Fe Nueva Esparta - Pampatar Avenida. Jovito Villalba.Urb. Jorge Coll Maternidad El Ángel Nueva Esparta Unidad Quirúrgica 3 Nueva Esparta Centro Clínico Margarita Nueva Esparta - Porlamar Calle Marcano C/C Calle Díaz, Porlamar Nueva Esparta Referencia Farmacia Táchira Centro Médico Maneiro Nueva Esparta - Porlamar Calle Maneiro c/c Calle Monagas, sector Cruz de La Misión Centro Médico El Valle Policlínica Costa Azul Nueva Esparta - Porlamar Nueva Esparta - Porlamar Av. Rafael Tovar via Valle del Espíritu Santo,Sector el / Conuco Largo, Isla de Margarita Av. Francisco Esteban Gómez Centro Comercial El Parque, Local 1, La Arboleda, Porlamar Isla de Margarita Clínica de Fracturas Nueva Esparta - Porlamar Clínica Juan Griego Nueva Esparta - Juan Griego Sector Laguna Honda, 2da. Transversal Unidad Oftalmológica del Caribe Nueva Esparta - Porlamar Centro Clínico Las Mercedes Portuguesa Centro de Emergencia Medica Los Próceres Portuguesa Centro Médico Portuguesa Portuguesa - Guanare Carrera 4 al lado de la Concha Acústica Nro Centro de Especialidades Medicas San Rafael Portuguesa Clínica Cardiológica Portuguesa Medica Portuguesa (Policlínico José María Vargas) Portuguesa Clínica Santa María Portuguesa - Acarigua Av. Páez. Acarigua. Portuguesa

14 Centro de Especialidades Dr. Luis Razetti (INV. GUANARE) Portuguesa - Guanare Emergencias Médicas San Antonio Portuguesa - Guanare Hospital Clínico del Este Portuguesa - Guanare Av. 23 de Enero al lado de la Iglesia Lourdes, Esquina Páez Clínica José Gregorio Hernández Portuguesa - Guanare Policlínica Portuguesa Portuguesa -Acarigua Clínica Josefina de Figuera Sucre - Cumaná Calle Las Parcelas el Pui-Pui, Clínica Oriente Sucre - Cumaná Vía Carretera Cumaná - Cumanacoa. Edif. Clínica Oriente Clínica Bello Monte Sucre Av. Universitaria, Sector El Mangle Clínica San Pablo Sucre Clínica Santa Rosa Sucre 7ma Trasversal Edf. Clinico Santa Rosa Policlínica Carúpano Sucre - Carupano Av. Libertad frente al Parque Miranda Hospital Clínico "San Vicente de Paul" Sucre - Cumaná Calle Vargas, c/c 4 de Julio, Cumaná Clínicas de Especialidades Sucre - Cumaná Centro Medico Quirurg. El Saman Táchira Centro Médico Quirúrgico La Trinidad Táchira Unidad Quirúrgica 2000 Táchira Centro Oftalmológico Metropolitano Táchira Centro Médico Rubio Táchira - Rubio Calle 10, No Centro Médico La Colonia Táchira - Rubio / La Colonia Calle 23, No ; Urb. La Colonia Clínica Oftalmológica Castillo Inciarte y Asociados Táchira - San Cristóbal Clínica de la Visión Santa Lucia Táchira -San Cristóbal

15 Centro Clínico San Cristóbal "Hospital Privado" Táchira - San Cristóbal Av. Guayana c/c Av. Las Pilas, Urb. Santa Inés / / Hospital Materno Infantil Los Andes Táchira - San Cristóbal Calle 14, entre carreras 21 y 22, Barrio Obrero Centro Clínico Dr. José Gregorio Hernández Táchira - La Fría Calle 5, No Centro de Cirugía San Sebastián Táchira - San Cristóbal Av. Principal de Pueblo Nuevo, No Centro Clínico Divino Niño Táchira - San Cristóbal Centro Clínico La Grita Táchira - La Grita Av. Francisco de Cáceres, No Centro de Emergencias Infantil Coromoto Táchira - San Cristóbal Policlínica Táchira Táchira - San Cristóbal Avenida 19 de Abril Edificio Policlínica Táchira San Cristóbal Estado Táchira Materno Quirúrgico Santa Lucía Táchira - San Juan de Colón Policlínica Rafael Rangel Trujillo Policlínica Trujillo Trujillo Centro Clínico María Edelmira Araujo Trujillo - Valera Centro Medico Bocono Trujillo - Bocono Centro Obstétrico Ginecológico "Dr. Luis Francisco Marcano" Vargas Unidad Médica El Cristo Vargas / Maiquetía Urb. Vilacha, Quinta Gloria.- Maiquetía Unidad Quirúrgica San Antonio Vargas / Catia La Mar Urb.- Week-End, de la Parroquia Catia La Mar Hospital San José Vargas Viaducto a desvío; frente a la Plaza Padre Machado Centro Clínico Pediátrico Glamar Vargas - Macuto Clínica Alfa Vargas - Maiquetía Centro Medico Camuribe Vargas - Maiquetía Boulevard Montecarlo con Constanza, Palmar Este. Caraballeda Policlínica San Felipe Yaracuy - San Felipe Av. 9 c/c calle 8. San Felipe

16 Policlínica Yaracuy Yaracuy - Av. 7 entre calle 9 y Clínica de Especialidades Médico Quirúrgicas Yaracuy - San Felipe Clínica de Ojos San Felipe Yaracuy - San Felipe Instituto de Espc. Quirúrgica San Ignacio Yaracuy - San Felipe Policlínica Sur del Lago Zulia - San Carlos del Zulia Calle 4 con Av. 4, No Centro Clínico La Sagrada Familia Zulia-Las Lomas Maracaibo. Calle 83 con Av. 63. Prolongación Amparo. Vía Las Lomas Maracaibo Centro Materno Infantil Santa Margarita Zulia Av. 15, Las Delicias, No Centro Médico José Muñoz Zulia Urb. Corazón de Jesús, Calle 79 (La Limpia). Fte. Cementerio Corazón de Jesús Centro Médico La Familia Zulia - La Rotaria Urb. La Rotaria, Av. 85 No Clínica Sierra Maestra Zulia - Maracaibo Av. Unión, Esquina con Av. 8, Urb. La Alambra, sector Sierra Maestra Clínica La Sagrada Familia Zulia - Carrasquero Av. Principal de Carrasquero frente a U.E. Carlos Urdaneta Clínica La Sagrada Familia C.O.L Zulia Calle 83 con Av. 63. Prolongación Amparo. Vía Las Lomas Maracaibo Instituto de Ojos Zulia - Maracaibo Av. 9 con Calle 73.- Maracaibo Policlínica Amado Zulia - Maracaibo Calle 76. Av. 3 y San MARTÍN. N 3Y-18. Maracaibo Policlínica La Sagrada Familia Zulia Calle 83 con Av. 63. Prolongación Amparo. Vía Las Lomas Maracaibo Policlínica Maracaibo Zulia Av. 8 Sta. Rita con calle 71, No Centro Medico Cabimas Zulia - Cabimas Av. Miraflores No Hospital Clínico Zulia - Maracaibo Av. 15 con calle 59 Urb. La Trinidad Policlínica Sur del Lago Zulia - San Carlos del Zulia Calle 4 con Av. 4, No

17 ORDEN DE CONSULTA Y/O EXAMENES ESPECIALES Nombre del Afiliado Titular: Nombre del paciente: C.I C.I Referido a la Atencion Medica.: Impresión Diagnostico: Examen(es) o Estudio(s) Especial(es) Solicitado(s): SOLO PARA SER LLENADO POR EL MEDICO TRATANTE Certifico que he atendido al paciente arriba descrito presentandole el siguiente servicio: Diagnóstico: Tratamiento Indicado: Observaciones: Ordenado por el Dr. (Nombre y Apellido) Firma Autorizada por Vidamed y/o UCV Firma del Afiliado Firma del Médico S.A.S

18 PLANILLA DE SOLICITUD REEMBOLSOS Y/O CARTA AVAL UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA SERVICIO REEMBOLSO CARTA AVAL OTROS TITULAR APELLIDOS Y NOMBRE CEDULA DE IDENTIDAD TELF PACIENTE APELLIDOS Y NOMBRE CEDULA DE IDENTIDAD TELF DOCUMENTOS RECIBIDOS FACTURAS ORIGINALES PRESUPUESTO RESULTADO DE EXAMENES (BIOPS. ECOS) INFORME MEDICO RX (PLACAS) COPIA DE LA CEDULA IDENTIDAD DE AMBOS OBSERVACIONES OBSERVACIONES GENERALES FIRMA DEL TITULAR FIRMA Y SELLO DE LA OFICINA RECEPTORA FECHA DE RECIBIDO

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