Solicitud de Grandes Empresas

Transcripción

1 Solicitud de Grandes Empresas para Inscripción Grupal y Cambios Los planes médicos y de seguro de vida o por AD&D son proporcionados por Health Net of California, Inc. y/o Health Net Life Insurance Company (juntas son Health Net ). Los planes dentales HMO son proporcionados por Dental Benefit Providers of California, Inc., y los planes de seguro de indemnización y dentales PPO son proporcionados por Unimerica Life Insurance Company (juntas son DBP ). Los planes de la vista son proporcionados por Fidelity Security Life Insurance Company y cuentan con los servicios de EyeMed Vision Care, LLC (juntas son Fidelity ). Ni DBP ni Fidelity están afiliadas a Health Net. Las obligaciones conforme a los planes dentales y de la vista no son obligaciones de Health Net, ni están garantizadas por esta. Bienvenido a Health Net Pasos simples para completar el formulario: 1. Revise los materiales incluidos en su paquete de inscripción. Asegúrese de comprender las opciones de cobertura que están disponibles para usted a través de su empleador. 2a. Si rechaza la cobertura para usted o sus dependientes, es necesario que complete la sección 7. No complete las demás secciones. 2b. Si acepta la cobertura para usted o sus dependientes, es necesario que complete las secciones 1, 2, 3, 5 y 8. La Ley de Cuidado de Salud Asequible (por sus siglas en inglés, ACA) exige a Health Net que proporcione al Servicio de Rentas Internas (por sus siglas en inglés, IRS) la confirmación de la cobertura de cuidado de la salud para usted, como suscriptor, y para los dependientes cubiertos. El IRS usa esta información para confirmar que los afiliados cuentan con una cobertura esencial y que no están sujetos a la disposición de pago individual de responsabilidad compartida de la ACA. Asegúrese de que su número de Seguro Social (por sus siglas en inglés, SSN) sea el correcto tanto para usted como para cada dependiente que esté inscribiendo. Para obtener más información sobre la disposición de pago individual de responsabilidad compartida, diríjase a Individual-Shared-Responsibility-Provision. 3. Si decide inscribirse en los planes HMO, ExcelCare HMO, SmartCare HMO, HMO Variable Copay, Salud HMO y Más, Salud Mexico, Elect Open Access (EOA), Elect (POS), Select (POS), PureCare HSP o Dental HMO, debe seleccionar un grupo médico participante (por sus siglas en inglés, PPG), un médico de atención primaria (por sus siglas en inglés, PCP) o un proveedor dental. Asegúrese de completar los nombres y números como aparecen en la herramienta en línea ProviderSearch de Health Net. Nota: Si no selecciona un PPG, PCP y/o proveedor dental, se seleccionará uno por usted. 4. Si decide inscribirse en un plan de seguro PPO o EPO, no es necesario que seleccione un PPG o PCP para inscribirse. 5. Haga una copia de la solicitud completada para sus registros. Si necesita hacer una corrección, tache y coloque sus iniciales. No utilice un corrector. Solamente para uso administrativo: Empresa/Grupo Existente PO Box 9103 Van Nuys, CA Empresa/grupo nuevo Envíe toda la documentación completada a su ejecutivo de cuentas o agente de seguro médico designado. LGEEFORM 1/16 1

2 Debe ser completada por el empleador Nombre del empleador: Fecha de vigencia solicitada: Número del grupo del empleador (seguro médico): Fecha de elegibilidad para el empleado (solamente para nueva contratación): Igual que la fecha de contratación Otra: Importante: Escriba con letra de molde en todas las secciones usando tinta negra. Usted tiene derecho a consultar un Resumen de Beneficios y Cobertura (por sus siglas en inglés, SBC) antes de elegir un plan. Comuníquese con su empleador si no tiene el SBC del plan que ha seleccionado. 1. Información sobre el plan de salud (Seleccionar cobertura). HMO HMO SmartCare HMO 1 ExcelCare HMO 2 Salud HMO y Más 3 EOA ExcelCare EOA 2 Select POS EPO Otro: PPO PPO OOS PPO PPO compatibles con HSA PPO compatibles con OOS HSA PPO compatibles con HSA Integradas PPO compatibles con HSA Integradas (No elegir) PPO compatibles con HRA Integradas Cobertura Dental y de la Vista Dental (DHMO) Dental (DPPO) Vision (PPO) 2. Motivo de la solicitud Cambio de plan Cambio de dirección/nombre Eliminar dependiente Otro: 3. Información personal sobre el empleado Nueva contratación Inscripción abierta Período de inscripción especial COBRA Fecha del evento que califica: / / Fecha de vigencia: / / Agregar dependiente: Fecha del evento que califica: Matrimonio / / Recién nacido/adopción/tutela legal/orden judicial Pérdida de cobertura anterior Otro (especificar): Apellido: Nombre: Inicial del Hombre Dirección de residencia: Ciudad: Estado: Código Postal: Mujer Cargo laboral: N. de teléfono: ( ) Fecha de contratación: / / N. de teléfono del trabajo: ( ) N. de dpto.: Dirección de correo electrónico: Estado civil: Soltero Casado Pareja doméstica Si está disponible, preferiría recibir comunicaciones e información del plan en español: Es este su PCP actual? LGEEFORM 1/16 2

3 Últimos 4 dígitos de su n. de Seguro Social: Nombre del empleado: 4. Información sobre la familia: enumere a todos los familiares elegibles que se inscribirán. (Adjunte hojas adicionales si es necesario). Cónyuge/pareja doméstica Apellido: Nombre: Inicial del H M Dirección de residencia: Marque aquí si es la misma que el suscriptor Ciudad: Estado: Código Postal: Es este su PCP actual? Hijo Discapacitado: Apellido: Nombre: Inicial del Hija Dirección de residencia: Marque aquí si es la misma que el suscriptor Ciudad: Estado: Código Postal: Es este su PCP actual? Hijo Discapacitado: Apellido: Nombre: Inicial del Hija Dirección de residencia: Marque aquí si es la misma que el suscriptor Ciudad: Estado: Código Postal: Es este su PCP actual? Hijo Discapacitado: Apellido: Nombre: Inicial del Hija Dirección de residencia: Marque aquí si es la misma que el suscriptor Ciudad: Estado: Código Postal: Es este su PCP actual? LGEEFORM 1/16 3

4 Nombre del empleado: 5. Usted o sus dependientes tienen otra cobertura de cuidado de la salud? No Sí Si la respuesta es Sí, complete esta sección (incluso si tiene Medicare). Usted Nombre: Nombre de la otra compañía de seguros: Fecha de inicio de la cobertura Fecha de finalización de la cobertura anterior Cónyuge Pareja doméstica Fecha de finalización de la cobertura anterior Hijo Hija Fecha de finalización de la cobertura anterior Hijo Hija Fecha de finalización de la cobertura anterior Hijo Hija Fecha de finalización de la cobertura anterior Nombre: Motivo de la finalización de Nombre: Motivo de la finalización de Motivo de la finalización de Nombre: Motivo de la finalización de Nombre: Motivo de la finalización de N. de grupo/ N. de identificación de la póliza: N. de grupo/ N. de identifica ción de la póliza: N. de grupo/ N. de identifica ción de la póliza: N. de grupo/ N. de identifica ción de la póliza: N. de grupo/n. de identificación de la póliza: Médica: Dental: De la vista: Nombre de la otra compañía de seguros: Fecha de inicio de la cobertura Es esta la cobertura primaria de su dependiente? Médica: Dental: De la vista: Nombre de la otra compañía de seguros: Fecha de inicio de la cobertura Es esta la cobertura primaria de su dependiente? Médica: Dental: De la vista: Nombre de la otra compañía de seguros: Fecha de inicio de la cobertura Es esta la cobertura primaria de su dependiente? Médica: Dental: De la vista: Nombre de la otra compañía de seguros: Fecha de inicio de la cobertura Es esta la cobertura primaria de su dependiente? Últimos 4 dígitos de su n. de Seguro Social: Médica: Dental: De la vista: 6. Seguro de vida a plazo fijo grupal, si corresponde (Adjunte una hoja aparte para los beneficiarios adicionales o eventuales). Cobertura de seguro de vida y AD&D: Beneficiario del seguro de vida (nombre completo): Parentesco: % Beneficiario del seguro de vida (nombre completo): Parentesco: % Beneficiario del seguro de vida (nombre completo): Parentesco: % Beneficiario del seguro de vida (nombre completo): Parentesco: % 1 Disponible en la totalidad o en parte de los condados de Los Angeles, Orange, Riverside, San Bernardino, San Diego, Santa Clara y Santa Cruz. 2 Disponible en la totalidad o en parte de los condados de Kern, Los Angeles, Orange, Riverside, San Bernardino, San Diego, San Francisco, Santa Clara, Stanislaus y Ventura. 3 Disponible en el Condado de Orange y en los códigos postales seleccionados de los condados de Kern, Los Angeles, Riverside, San Diego y San Bernardino. Contrato del Plan se refiere al Contrato Grupal de Servicios y a la Evidencia de Cobertura de Health Net of California, Inc. y/o Dental Benefit Providers of California, Inc.; Póliza de Seguro se refiere a la Póliza Grupal y al Certificado de Seguro de Health Net Life Insurance Company, Unimerica Life Insurance Company y/o Fidelity Security Life Insurance Company. LGEEFORM 1/16 4

5 Nombre del empleado: 7. Rechazo de la cobertura (Complete esta sección en el caso de que usted o sus dependientes elegibles rechacen cualquier cobertura). Información personal sobre el empleado Apellido: Nombre: Inicial del Rechazo de la cobertura médica para: Mí Cónyuge Pareja doméstica Dependientes Nombres: Rechazo de la cobertura médica para: Mí Cónyuge Pareja doméstica Dependientes Nombres: Rechazo de la cobertura médica para: Mí Cónyuge Pareja doméstica Dependientes Nombres: Últimos 4 dígitos de su n. de Seguro Social: N. de Seguro Social/N. de identificación de matrícula: Motivo: Otra cobertura grupal mediante este empleador Cobertura individual Otra cobertura grupal mediante otro grupo (por ej., empleador del cónyuge) Otro: Motivo: Otra cobertura grupal mediante este empleador Cobertura individual Otra cobertura grupal mediante otro grupo (por ej., empleador del cónyuge) Otro: Motivo: Otra cobertura grupal mediante este empleador Cobertura individual Otra cobertura grupal mediante otro grupo (por ej., empleador del cónyuge) Otro: SI USTED RECHAZA LA COBERTURA, DETÉNGASE UN MOMENTO Y LEA CON ATENCIÓN He decidido rechazar la cobertura para mí y/o para mis dependientes. Reconozco que es posible que mis dependientes y yo tengamos que esperar para inscribirnos hasta el siguiente Período de inscripción abierta anual o hasta el Período de inscripción especial por un evento que califique. Mi empleador me ha explicado las coberturas disponibles y he tenido la oportunidad de solicitar las coberturas disponibles. Además, al firmar a continuación, certifico que el motivo de mi rechazo de la cobertura es exacto según lo indican las marcas de verificación anteriores. Firma del empleado: Fecha: (Firme solo si rechaza la cobertura. Si firmó por error, tache la firma y coloque sus iniciales). 8. Aceptación de la cobertura (La firma es obligatoria). UTILIZACIÓN Y DIVULGACIÓN DE LA INFORMACIÓN PROTEGIDA SOBRE LA SALUD: Reconozco y entiendo que los proveedores de cuidado de la salud pueden divulgar mi información de salud o la de mis dependientes a Health Net, DBP y/o Fidelity. Health Net, DBP y/o Fidelity utilizan y pueden divulgar esta información a los efectos de tratamiento, pago y operaciones del plan de salud, incluso, entre otros, la administración de la utilización, la mejora de la calidad y los programas de manejo de enfermedades o administración de casos. Health Net proporciona a los afiliados un Aviso de Prácticas de Privacidad que describe cómo utiliza y divulga la información protegida sobre la salud; los derechos de la persona de acceder y solicitar modificaciones, restricciones y un informe de la divulgación de la información protegida sobre la salud; y los procedimientos para presentar quejas. El Aviso de Prácticas de Privacidad de Health Net está incluido en la Evidencia de Cobertura o el Certificado de Seguro para la cobertura asegurada por Health Net. También puedo obtener una copia de este aviso en el sitio web en o a través del Centro de Comunicación con el Cliente de Health Net. Las leyes de California prohíben que las compañías de seguros de salud exijan o utilicen una prueba de VIH como condición para obtener una cobertura de seguro de salud. RECONOCIMIENTO Y ACUERDO: Entiendo y acepto que, al inscribirme en Health Net, DBP y/o Fidelity o al aceptar sus servicios, yo y cualquier dependiente inscrito tenemos la obligación de comprender y cumplir los términos, las condiciones y las disposiciones del Contrato del Plan o la Póliza de Seguro. Leí y comprendí los términos de esta solicitud, y mi firma a continuación indica que la información provista en esta solicitud es completa, verdadera y correcta a mi leal saber y entender, y que acepto estos términos. ACUERDO DE ARBITRAJE VINCULANTE: Yo, el Solicitante, comprendo y acepto que cualquier disputa entre mi persona (incluido cualquiera de mis familiares inscritos, herederos o representantes personales) y Health Net deberá someterse a un arbitraje inapelable y vinculante en vez de a un juicio o ante un jurado. Este acuerdo de arbitraje incluye cualquier disputa que surja de la Evidencia de Cobertura, el Certificado de Seguro o mi membresía o cobertura de Health Net, o que esté relacionada con estos, según se establece en cualquier teoría legal. Este acuerdo de arbitraje de cualquier disputa se aplica incluso si otras partes, como los proveedores de cuidado de la salud, o sus agentes o empleados, están involucrados en la disputa. Entiendo que, al estar de acuerdo en someter todas las disputas a un arbitraje inapelable y vinculante, todas las partes, incluida Health Net, están renunciando a su derecho constitucional de que sus disputas sean resueltas en un tribunal de justicia ante un jurado. Además, entiendo que las disputas que yo pueda tener con Health Net que involucren reclamos por negligencia médica (es decir, que los servicios médicos prestados fueran innecesarios o no autorizados, o que fueran prestados de manera indebida, negligente o incompetente) también están sujetas a un arbitraje inapelable y vinculante. Entiendo que en la Evidencia de Cobertura o el Certificado de Seguro se incluye una disposición de arbitraje más detallada. Es posible que el arbitraje obligatorio no SE aplique a determinadas disputas si el plan del Empleador está sujeto a ERISA, 29 U.S.C Mi firma a continuación indica que comprendo y acepto los términos de este Acuerdo de Arbitraje Vinculante, y acepto presentar cualquier disputa a arbitraje vinculante, en vez de presentarla ante un tribunal. Firma del empleado: Fecha: (Firme únicamente si acepta la cobertura. Si firmó por error, tache la firma y coloque sus iniciales). LGEEFORM 1/16 5

6 Comuníquese con el Centro de Comunicación con el Cliente de Health Net a los números de teléfono gratuitos que aparecen a continuación si necesita ayuda para completar este formulario o si tiene preguntas sobre su cobertura: Inglés Cantonés Coreano Mandarín Español Tagalo Vietnamita Si tiene preguntas sobre su cobertura dental, de la vista o seguro de vida, llame a: Dental De la vista Seguro de vida Si tiene preguntas sobre su PPG o PCP, llame directamente a su PPG o comuníquese con los Servicios de Proveedores de Health Net al Usted puede utilizar su copia del formulario de inscripción de Health Net como su tarjeta de identificación temporal hasta que reciba su tarjeta de identificación permanente. Atención de emergencia y atención requerida de urgencia Si su situación es de riesgo vital o una emergencia: llame al 911 o vaya al hospital más cercano. Si su situación no es tan grave: si no puede llamar a su médico de atención primaria o grupo médico, o si necesita atención médica de inmediato, vaya al hospital o al centro de atención de urgencia más cercano. Si se encuentra fuera del área de servicio de su grupo médico: vaya al hospital o al centro médico más cercano, o llame al 911. En cualquier caso, comuníquese con su médico de atención primaria o grupo médico participante lo antes posible para informarles sobre su condición. Llame al número que aparece en su tarjeta de identificación dentro de las 48 horas posteriores a la admisión o lo antes posible. Certificación previa Usted, el afiliado, es responsable de obtener la certificación para determinados servicios. Revise el certificado de su plan para obtener una lista de los servicios que requieren certificación previa. Para obtener una certificación previa, llame al Condiciones que producen discapacidad Si usted, o un familiar suyo, tenía una discapacidad en la fecha de terminación de la cobertura con una aseguradora de salud anterior y la pérdida de la cobertura se debió a la terminación de la póliza de seguro del empleador, es posible que tenga derecho a una extensión de los beneficios de salud de acuerdo con el Código de Seguros de California, sección Conforme a esta ley, la aseguradora anterior sigue siendo responsable hasta que cualquiera de las siguientes situaciones ocurra primero: (a) el afiliado ya no esté totalmente discapacitado; (b) se paguen los beneficios máximos de la cobertura de la aseguradora anterior; o (c) haya transcurrido un período de 12 meses consecutivos desde la fecha en que finalizó la cobertura con la aseguradora anterior. Productos/Entidades Health Net of California, Inc. ofrece los siguientes productos: HMO, ExcelCare HMO, SmartCare HMO, HMO Variable Copay, HMO y Más, Salud Mexico, Elect Open Access (EOA), Elect (POS), PureCare HSP y Select (POS). Health Net Life Insurance Company ofrece los siguientes productos: PPO, PPO HSA, EPO, Flex Net y Salud Mexico. Dental Benefit Providers of California, Inc. ofrece el siguiente producto: Dental HMO (DHMO). Unimerica Life Insurance Company ofrece los siguientes productos: PPO Dental e Indemnity Dental. Fidelity Security Life Insurance Company ofrece el siguiente producto, que cuenta con los servicios de EyeMed Vision Care, LLC: PPO Vision. Rechazo de la cobertura Si usted rechaza la cobertura para usted o para un dependiente elegible por tener cobertura conforme a otro seguro de salud y pierde esa cobertura, o si tiene un nuevo dependiente debido a matrimonio, nacimiento, adopción o ubicación para adopción, usted y su dependiente pueden ser elegibles para derechos de inscripción especial. Usted debe solicitar la inscripción especial dentro de los 60 días de haber perdido la cobertura o de tener un nuevo dependiente. LGEEFORM 1/16 6

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8 FRM000463ZH00 (1/15) ca_comm_nola_app_off-ex_epo In California, Health Net group and Individual & Family insurance plans are underwritten by Health Net Life Insurance Company. Health Net group and Individual & Family Plans HMO and POS health plans are offered by Health Net of California, Inc. Health Net is a registered service mark of Health Net Inc. All rights reserved. Health Net of California, Inc. y Health Net Life Insurance Company son subsidiarias de Health Net, Inc. Health Net y Salud con Health Net son marcas de servicio registradas de Health Net, Inc. Todas las demás marcas comerciales/marcas de servicio identificadas continúan siendo propiedad de sus respectivas compañías. Todos los derechos reservados. LGEEFORM 1/16