SEGURO GRUPAL PARA PEQUEÑAS EMPRESAS FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIOS

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1 SEGURO GRUPAL PARA PEQUEÑAS EMPRESAS FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIOS Health Net de California, Inc. y/o Health Net Life Insurance Company (en conjunto las Entidades de Health Net ) ofrecen planes médicos y Vida/AD&D. Dental Benefit Providers of California, Inc. brinda planes Dental HMO, y los planes Dental PPO e Indemnización están suscritos por Unimerica Insurance Company (en conjunto las Entidades de DBP ). Fidelity Security Life Insurance Company ofrece planes para la vista que están a cargo de Eyemed Vision Care LLC (en conjunto, las Entidades de Fidelity ). Ni las Entidades de DBP ni las Entidades de Fidelity están afiliadas a las Entidades de Health Net. Las obligaciones que surgen de los planes dentales y para la vista no son obligaciones de las Entidades de Health Net, ni están garantizadas por éstas. Bienvenido a Health Net PASOS SENCILLOS PARA COMPLETAR EL FORMULARIO: 1) Revise los materiales que se adjuntan en su paquete de inscripción. Asegúrese de comprender las opciones de cobertura que están disponibles para usted a través de su empleador. 2) Revise y seleccione cuidadosamente las opciones de plan que se adapten mejor a sus necesidades y a las de los miembros de su familia que estén cubiertos. 3) Si decide inscribirse en la HMO, la Red Silver de HMO, HMO Salud con Health Net, SELECT (POS), ELECT Open Access (EOA), la Red Silver de EOA o un plan Dental HMO (DHMO), debe elegir su proveedor dental, su grupo médico y su médico de cabecera. Asegúrese de completar con los s y números tal como aparecen en el Directorio de Proveedores de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO) de Health Net, o llame al Centro de Atención al Cliente de 8:00 a.m. a 6:00 p.m., de lunes a viernes, para solicitar asistencia. Seguro Grupal para Pequeñas Empresas (inglés): Seguro Grupal para Pequeñas Empresas (español): Seguro Grupal para Pequeñas Empresas (mandarín): Health Net Vida: Health Net Dental: Health Net Vision: ) Si elige una Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization, PPO) o Flex Net, no es necesario que escoja un médico de cabecera o un grupo médico para inscribirse. 5) Conserve una copia de la solicitud completa para sus registros. Empresa/Grupo Existente Post Office Box 9103 Van Nuys, California Nueva Empresa/Grupo Envíe toda la documentación completa a su Ejecutivo de Cuenta o Agente designado. SBG2008EEFORM (10/08)

2 FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIO DE HEALTH NET PARA SEGURO GRUPAL PARA PEQUEÑAS EMPRESAS (Para la inscripción son necesarias las secciones 1, 2, y 8. Para renuncias, sólo la sección 7 es necesaria.) IMPORTANTE: COMPLETE EN LETRA DE IMPRENTA Y CON TINTA NEGRA TODAS LAS SECCIONES. FECHA DE VIGENCIA NOMBRE DEL EMPLEADOR NÚMERO DEL GRUPO DEL EMPLEADOR (Médico) NÚMERO DE SEGURO SOCIAL 1 COBERTURA SELECCIONADA PPO PPO 10 PPO 20 PPO 30 PPO 40 PPO 10 PPO 20 PPO 30 PPO 40 POS POS 10 POS 20 DENTAL HSA HSA 2000 HSA 3000 HSA 4000 HSA 1500 HSA 2500 HSA 3500 HSA 4500 HRA HRA 3000 HRA 5000 HMO HMO 10 HMO 20 HMO 30 HMO 40 HMO 10 HMO 20 HMO 30 HMO 40 DHMO HN Value Plan HN Plus Plan RED SILVER DE HMO HMO 10 HMO 20 HMO 30 HMO 40 HMO 10 HMO 20 HMO 30 HMO 40 EOA EOA 10 EOA 20 EOA 30 EOA 40 EOA 10 EOA 20 EOA 30 EOA 40 RED SILVER DE EOA EOA 10 EOA 20 EOA 30 EOA 40 EOA 10 EOA 20 EOA 30 EOA 40 DPPO Plus Plan Preferred Value Plan Value Plan H n OPCIONES Options PPO 250 Options PPO 500 Options PPO 1500 Options PPO 1750 Options PPO 3000 (compatible con HSA) Options PPO 4000 (compatible con HSA) Options EOA 25 Options EOA 35 Options HMO 25 Options HMO 35 Options HMO 25 Silver Options HMO 35 Silver 1Disponible en Orange y en algunos códigos postales de los condados de Los Angeles, Riverside, San Bernardino y San Diego. 2Disponible en los condados de Los Angeles, Orange y Ventura. 3Disponible en algunos códigos postales de los condados de San Diego e Imperial. VISION PPO Preferred Preferred Value 10-2 SALUD CON HEALTH NET Salud HMO y Más 1 Salud HMO y Más 15 Salud HMO y Más 25 Salud PPO 2 Salud EPO 2 Salud Mexico 3 FLEX NET Indemnización (sólo fuera del área de servicio) MOTIVOS DEL CAMBIO: Cambio de plan Cambio de dirección/ Eliminar un dependiente (incluya los s a continuación) Otro MOTIVO DE LA SOLICITUD: Nueva contratación Fecha de contratación / / Inscripción abierta Fecha de pérdida de la / / Fecha de vigencia de COBRA 4 / / Agregar un dependiente: Evento habilitante Fecha del evento habilitante / / 4 Generalmente, los empleadores que normalmente contrataron a 20 empleados o más durante el año calendario anterior están sujetos a COBRA federal. Los empleadores que contrataron entre 2 y 19 empleados durante al menos el 50% de los días hábiles del año calendario anterior están sujetos a Cal-COBRA. Consulte con su asesor legal si necesita ayuda para determinar qué ley se aplica a su caso. 2 INFORMACIÓN PERSONAL DEL EMPLEADO Apellido Primer Inicial del 2.º Masculino Femenino Dirección de residencia Ciudad Estado Código postal Fecha de nacimiento Puesto de trabajo N.º de teléfono ( ) Fecha de contratación Clase / / N.º de teléfono del trabajo ( ) N.º de Dept. Estado del empleo asalariado por hora Dirección de correo electrónico Estado civil Soltero/a Casado/a Pareja doméstica Nombre del médico (, apellido) SBG2008EEFORM (10/08) 1 CA61362 (10/09)

3 NÚMERO DE SEGURO SOCIAL 3 INFORMACIÓN SOBRE LA FAMILIA Incluya a todos los miembros elegibles de la familia que se afiliarán. (Si es necesario, adjunte más hojas) Cónyuge M Apellido Primer Inicial del 2.º Pareja doméstica F Fecha de nacimiento Tipo de dependiente que excede la edad límite No corresponde Nombre y Apellido del Médico Apellido Primer Inicial del 2.º Fecha de nacimiento Tipo de dependiente que excede la edad límite Discapacitado Estudiante de tiempo completo Respaldo de más del 50% Nombre y Apellido del Médico Apellido Primer Inicial del 2.º Fecha de nacimiento Tipo de dependiente que excede la edad límite Discapacitado Estudiante de tiempo completo Respaldo de más del 50% Nombre y Apellido del Médico Apellido Primer Inicial del 2.º Fecha de nacimiento Tipo de dependiente que excede la edad límite Discapacitado Estudiante de tiempo completo Respaldo de más del 50% Nombre y Apellido del Médico Apellido Primer Inicial del 2.º Fecha de nacimiento Tipo de dependiente que excede la edad límite Discapacitado Estudiante de tiempo completo Respaldo de más del 50% Nombre y Apellido del Médico SBG2008EEFORM (10/08) 2 CA61362 (10/09)

4 NÚMERO DE SEGURO SOCIAL 4 CUENTAN USTED O SUS DEPENDIENTES CON OTRA COBERTURA MÉDICA? Si es así, complete esta sección, incluyendo. Usted Nombre Nombre de la Otra Aseguradora Fecha de inicio de la Cónyuge Pareja doméstica Nombre Nombre de la Otra Aseguradora Fecha de inicio de la N.º de Id. de la Médico: Dental: Vista: Médico: Dental: Vista: /HICN /HICN Nombre Nombre de la otra aseguradora Fecha de inicio de la Médico: Dental: Vista: /HICN Nombre Nombre de la otra aseguradora Fecha de inicio de la Médico: Dental: Vista: /HICN Nombre Nombre de la otra aseguradora Fecha de inicio de la Médico: Dental: Vista: /HICN Nombre Nombre de la otra aseguradora Fecha de inicio de la Médico: Dental: Vista: /HICN 5 SU EMPLEADOR COMPLETA ESTA SECCIÓN (si solicita un plan Vida/AD&D Grupal.) Fecha de Vigencia Salario anual Ocupación Tipo de póliza Monto de Vida/AD&D 6 SEGURO DE VIDA GRUPAL TEMPORAL Si corresponde. (Adjunte hojas por separado para los beneficiarios adicionales o eventuales.) Cobertura de Vida Si la respuesta es Sí, solicito Vida/AD&D $ Vida para dependientes $ Beneficiario de Vida ( completo) Relación % Beneficiario de Vida ( completo) Relación % Beneficiario de Vida ( completo) Relación % Beneficiario de Vida ( completo) Relación % SBG2008EEFORM (10/08) 3 CA61362 (10/09)

5 NÚMERO DE SEGURO SOCIAL 7 RECHAZO DE COBERTURA (complete esta sección si usted o sus dependientes elegibles rechazan alguna cobertura.) Rechazo de la cobertura médica por: Usted Cónyuge Pareja Doméstica Dependiente(s) Rechazo de la cobertura dental por: Usted Cónyuge Pareja Doméstica Dependiente(s) Rechazo de la cobertura para la vista por: Usted Cónyuge Pareja Doméstica Dependiente(s) Motivo: Otra cobertura grupal a través de este empleador Cobertura Individual Otra cobertura grupal de otro grupo (por ejemplo a través del empleador del cónyuge) Otros Motivo: Otra cobertura grupal a través de este empleador Cobertura Individual Otra cobertura grupal de otro grupo (por ejemplo a través del empleador del cónyuge) Otros Motivo: Otra cobertura grupal a través de este empleador Cobertura Individual Otra cobertura grupal de otro grupo (por ejemplo a través del empleador del cónyuge) Otros LEA DETENIDAMENTE. Mi empleador me explicó las distintas coberturas disponibles. Tuve la oportunidad de solicitar las coberturas disponibles. Decidí no inscribirme ni inscribir a mis dependientes. Al rechazar la cobertura entiendo que mis dependientes y yo quizás debamos esperar hasta el próximo período de Inscripciones Abiertas o hasta el próximo evento que califique para inscribirnos. Además, a través de mi firma a continuación certifico que el motivo por el que rechazo la cobertura es genuino, según indican las marcas de verificación anteriormente. Firma del empleado Fecha (FIRMAR SÓLO SI SE RECHAZA LA COBERTURA. SI FIRMÓ EQUIVOCADAMENTE, TACHE Y ESCRIBA SUS INICIALES.) 8 ACEPTACIÓN DE COBERTURA (firma obligatoria.) USO Y DIVULGACIÓN DE LA INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA: Reconozco y entiendo que los proveedores de atención médica pueden divulgar información sobre mi salud o la salud de mis dependientes a las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity. Las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y las Entidades de Fidelity usan y pueden divulgar esta información a los fines del tratamiento, pago y actividades relacionadas con el plan de salud, como por ejemplo la gestión de utilización, las mejoras en la calidad y los programas de administración de casos o enfermedades. El Aviso de las Prácticas de Privacidad de Health Net está incluido en la evidencia de cobertura o en el certificado de seguro para cobertura suscrito por las Entidades de Health Net. También puedo obtener una copia de este Aviso en el sito web o a través del Centro de Atención al Cliente de Health Net. AVISO: Para su seguridad, la ley de California exige que se incluya en este formulario lo que figura a continuación. Toda persona que a sabiendas presente un reclamo fraudulento o falso por el pago de una pérdida es culpable de un delito y puede estar sujeta a multas y a reclusión en una prisión estatal. Las leyes de California les prohíben a las compañías de seguro de salud que utilicen o exijan una prueba de VIH como condición para obtener la cobertura del seguro de salud. RECONOCIMIENTO Y ACUERDO: Entiendo y estoy de acuerdo en que al inscribirme en las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity o al aceptar sus servicios, tanto yo como mis dependientes inscritos estamos obligados a entender los términos, las condiciones y las disposiciones del Contrato del Plan o de la de Seguro y a cumplir con ellos. He leído y entendido los términos de esta Solicitud y, al firmar a continuación, indico que la información brindada en esta Solicitud está completa y es verdadera y correcta, y que acepto estos términos. ACUERDO DE ARBIRTRAJE VINCULANTE: Sujeto a los términos del Contrato del Plan o de la de Seguro (que pueden prohibir el arbitraje obligatorio de ciertas disputas si el Contrato del Plan o la de Seguro están sujetos a la sección 1001 y subsiguientes de ERISA, 29 U.S.C.), Yo, el Empleado, entiendo y estoy de acuerdo en que cualquier y todo conflicto o discrepancia que pueda surgir entre las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity y yo (incluidos mis representantes personales, herederos o familiares inscritos) con respecto a la interpretación general, interpretación del derecho, ejecución o violación de este Contrato del Plan o de Seguro, o con respecto a otros asuntos relacionados con mi afiliación a las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity, o que surjan de dicha afiliación, estén estos basados en agravios, contratos u otros, y estén o no involucrados terceros, tales como proveedores de atención médica, o sus agentes o empleados, se deberá presentar para realizar un arbitraje vinculante y definitivo en lugar de un juicio ante un tribunal o con jurado. Entiendo que, al acordar presentar todos los conflictos para un arbitraje vinculante y definitivo, todas las partes, incluidas las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity, renuncian a su derecho constitucional de resolver los conflictos ante un tribunal judicial con jurado. Entiendo también que cualquier conflicto que yo pueda tener con las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity sobre reclamos por negligencia médica también está sujeto a un arbitraje vinculante y definitivo. Se incluye una disposición más detallada sobre el arbitraje en el Contrato del Plan o la de Seguro. Al firmar a continuación, confirmo que acepto presentar cualquier conflicto para que se realice un arbitraje vinculante. Firma del empleado Fecha Contrato del Plan se refiere al Acuerdo de Servicios Grupales y Evidencia de Health Net of California, Inc. y/o de Dental Benefit Providers of California, Inc.; de Seguro se refiere a la Grupal y al Certificado de Seguro de Health Net Life Insurance Company, Unimerica Insurance Company y/o de Fidelity Security Life Insurance Company. SBG2008EEFORM (10/08) 4 CA61362 (10/09)

6 Si necesita ayuda para completar este formulario o si tiene alguna pregunta sobre su cobertura, llame al Centro de Atención al Cliente de Health Net a los números de teléfono gratuitos que figuran a continuación: Inglés Cantonés Koreano Mandarín Español Tagalo Vietnamita Si tiene dudas sobre su cobertura dental o para la vista, llame a los siguientes números: Dental Vista Si tiene alguna pregunta sobre su médico o grupo médico, comuníquese directamente con su grupo médico o llame a su Proveedor de Servicios de Health Net al Puede usar su copia del formulario de inscripción de Health Net como tarjeta de identificación temporaria hasta que reciba su tarjeta de identificación permanente. Personas inscritas en HMO, Red Silver de HMO, Salud con Health Net HMO, SELECT (POS), ELECT Open Access (EOA), Red Silver de EOA, EPO y Dental HMO: Selección del Grupo Médicos Participante (PPG), Médico de Cabecera (PCP) y del Proveedor Dental. Tenga en cuenta que si no selecciona un Grupo Médico Participante (Participating Physician Group, PPG), un Médico de Cabecera (Primary Care Physician, PCP) o un Proveedor Dental para usted y para cada uno de sus dependientes elegibles, el Grupo Médico Participante, el Médico de Cabecera y el Proveedor Dental le serán asignados. Atención de Emergencia y de Urgencia Si su situación pone en peligro la vida o es una emergencia: Llame al 911 o diríjase al hospital más cercano. Si su situación no es tan grave: Si no puede comunicarse con su Médico de Cabecera o con el grupo médico, o si necesita atención médica de inmediato, diríjase al hospital o centro médico más cercano. Si se encuentra fuera del área de servicio de su grupo médico: Diríjase al hospital o centro médico más cercano o llame al 911. En cualquier caso, comuníquese con su Médico de Cabecera o con el Grupo Médico Participante tan pronto como sea posible para informarles sobre su situación. Personas inscritas en PPO, FLEX NET Atención de Emergencia y de Urgencia Si su situación pone en peligro la vida o es una emergencia: Llame al 911 o diríjase al hospital más cercano. Llame al número que corresponda dentro de las 48 de ser admitido o tan pronto como sea posible. CERTIFICACIÓN PREVIA Usted, el afiliado, es responsable de obtener los certificados necesarios para ciertos servicios. Consulte el certificado de su plan para obtener la lista de servicios que requieren certificación previa. Para certificaciones previas llame al Enfermedades Preexistentes y Cobertura Meritoria Su cobertura bajo los planes de beneficios PPO, EPO y Flex Net puede estar sujeta a limitaciones por enfermedades preexistentes por un período máximo de seis meses desde la fecha de vigencia de su inscripción. De acuerdo con la ley estatal y federal, Health Net Life Insurance Company reconocerá cualquier que usted documente al momento en que solicita inscribirse en PPO, EPO o FLEX NET, siempre que dicha califique como cobertura meritoria según definen las leyes federales y estatales. La cobertura meritoria se aplicará para reducir (en forma parcial o total) la limitación de la enfermedad preexistente, que podrá aplicarse a su cobertura según esta póliza. Si usted no puede presentar documentación de cobertura meritoria de buena fe al momento de la inscripción, Health Net Life Insurance Company podrá brindarle asistencia para que obtenga la documentación necesaria, si así lo solicita. Nota: La cobertura anterior que se haya interrumpido por un período de 63 días (o 180 días si su empleador anterior terminó la cobertura) o más, no califica como cobertura meritoria. Incapacidad: Si usted o un miembro de su familia presentaban una incapacidad desde la fecha de terminación de cobertura con un asegurador de salud anterior y si la pérdida de cobertura se debió a la terminación de la póliza de seguro del empleador, usted tendrá derecho a recibir una extensión de los beneficios de salud según lo dispuesto en la sección del Código de Seguros de California. Bajo esta ley, la aseguradora anterior conserva la responsabilidad hasta que ocurra primero uno de los siguientes eventos: (a) el afiliado ya no esté totalmente incapacitado; (b) se paguen los beneficios máximos de la aseguradora anterior; o (c) haya pasado un período de 12 meses consecutivos desde la fecha en que terminó la cobertura con la aseguradora anterior. Productos/Entidades: Health Net of California, Inc. ofrece los siguientes productos: ELECT Open Access, Red Silver de EOA, HMO, Salud HMO y SELECT POS. Health Net Life Insurance Company ofrece los siguientes productos: Flex Net, PPO, Salud con Health Net EPO & PPO, Vida y AD&D. Dental Benefit Providers of California, Inc. ofrece los siguientes productos: Dental HMO (DHMO). Unimerica Insurance Company ofrece los siguientes productos: Dental PPO e Indemnización Dental. Fidelity Security Life Insurance Company ofrece los siguientes productos a cargo de EyeMed Vision Care, LLC: PPO Vision. Rechazo : Si usted rechaza la cobertura para usted o para algún dependiente elegible en favor de otra cobertura de algún otro seguro de salud y luego pierde esa cobertura, o si adquiere un nuevo dependiente por matrimonio, nacimiento, adopción o por entrega en adopción, usted y su dependiente podrán ser elegibles para derechos especiales de inscripción. Debe solicitar la inscripción especial dentro de los 30 días de la pérdida de cobertura o de la adquisición de un nuevo dependiente. SBG2008EEFORM (10/08) CA61362 (10/09)

7 CA61362 (10/09) Health Net of California, Inc. es una subsidiaria de Health Net, Inc. Health Net Life Insurance Company es una subsidiaria de Health Net, Inc. Health Net es una marca de servicio registrada de Health Net, Inc. Todos los derechos reservados.

8 Spanish CA56407 (1/09) Health Net of California, Inc. and Health Net Life Insurance Company are subsidiaries of Health Net, Inc. Health Net is a registered service mark of Health Net, Inc. All rights reserved.

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