SEGURO GRUPAL PARA PEQUEÑAS EMPRESAS FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIOS

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "SEGURO GRUPAL PARA PEQUEÑAS EMPRESAS FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIOS"

Transcripción

1 SEGURO GRUPAL PARA PEQUEÑAS EMPRESAS FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIOS Health Net de California, Inc. y/o Health Net Life Insurance Company (en conjunto las Entidades de Health Net ) ofrecen planes médicos y Vida/AD&D. Dental Benefit Providers of California, Inc. brinda planes Dental HMO, y los planes Dental PPO e Indemnización están suscritos por Unimerica Insurance Company (en conjunto las Entidades de DBP ). Fidelity Security Life Insurance Company ofrece planes para la vista que están a cargo de Eyemed Vision Care LLC (en conjunto, las Entidades de Fidelity ). Ni las Entidades de DBP ni las Entidades de Fidelity están afiliadas a las Entidades de Health Net. Las obligaciones que surgen de los planes dentales y para la vista no son obligaciones de las Entidades de Health Net, ni están garantizadas por éstas. Bienvenido a Health Net PASOS SENCILLOS PARA COMPLETAR EL FORMULARIO: 1) Revise los materiales que se adjuntan en su paquete de inscripción. Asegúrese de comprender las opciones de cobertura que están disponibles para usted a través de su empleador. 2) Revise y seleccione cuidadosamente las opciones de plan que se adapten mejor a sus necesidades y a las de los miembros de su familia que estén cubiertos. 3) Si decide inscribirse en la HMO, la Red Silver de HMO, HMO Salud con Health Net, SELECT (POS), ELECT Open Access (EOA), la Red Silver de EOA o un plan Dental HMO (DHMO), debe elegir su proveedor dental, su grupo médico y su médico de cabecera. Asegúrese de completar con los s y números tal como aparecen en el Directorio de Proveedores de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO) de Health Net, o llame al Centro de Atención al Cliente de 8:00 a.m. a 6:00 p.m., de lunes a viernes, para solicitar asistencia. Seguro Grupal para Pequeñas Empresas (inglés): Seguro Grupal para Pequeñas Empresas (español): Seguro Grupal para Pequeñas Empresas (mandarín): Health Net Vida: Health Net Dental: Health Net Vision: ) Si elige una Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization, PPO) o Flex Net, no es necesario que escoja un médico de cabecera o un grupo médico para inscribirse. 5) Conserve una copia de la solicitud completa para sus registros. Empresa/Grupo Existente Post Office Box 9103 Van Nuys, California Nueva Empresa/Grupo Envíe toda la documentación completa a su Ejecutivo de Cuenta o Agente designado. SBG2008EEFORM (10/08)

2 FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIO DE HEALTH NET PARA SEGURO GRUPAL PARA PEQUEÑAS EMPRESAS (Para la inscripción son necesarias las secciones 1, 2, y 8. Para renuncias, sólo la sección 7 es necesaria.) IMPORTANTE: COMPLETE EN LETRA DE IMPRENTA Y CON TINTA NEGRA TODAS LAS SECCIONES. FECHA DE VIGENCIA NOMBRE DEL EMPLEADOR NÚMERO DEL GRUPO DEL EMPLEADOR (Médico) NÚMERO DE SEGURO SOCIAL 1 COBERTURA SELECCIONADA PPO PPO 10 PPO 20 PPO 30 PPO 40 PPO 10 PPO 20 PPO 30 PPO 40 POS POS 10 POS 20 DENTAL HSA HSA 2000 HSA 3000 HSA 4000 HSA 1500 HSA 2500 HSA 3500 HSA 4500 HRA HRA 3000 HRA 5000 HMO HMO 10 HMO 20 HMO 30 HMO 40 HMO 10 HMO 20 HMO 30 HMO 40 DHMO HN Value Plan HN Plus Plan RED SILVER DE HMO HMO 10 HMO 20 HMO 30 HMO 40 HMO 10 HMO 20 HMO 30 HMO 40 EOA EOA 10 EOA 20 EOA 30 EOA 40 EOA 10 EOA 20 EOA 30 EOA 40 RED SILVER DE EOA EOA 10 EOA 20 EOA 30 EOA 40 EOA 10 EOA 20 EOA 30 EOA 40 DPPO Plus Plan Preferred Value Plan Value Plan H n OPCIONES Options PPO 250 Options PPO 500 Options PPO 1500 Options PPO 1750 Options PPO 3000 (compatible con HSA) Options PPO 4000 (compatible con HSA) Options EOA 25 Options EOA 35 Options HMO 25 Options HMO 35 Options HMO 25 Silver Options HMO 35 Silver 1Disponible en Orange y en algunos códigos postales de los condados de Los Angeles, Riverside, San Bernardino y San Diego. 2Disponible en los condados de Los Angeles, Orange y Ventura. 3Disponible en algunos códigos postales de los condados de San Diego e Imperial. VISION PPO Preferred Preferred Value 10-2 SALUD CON HEALTH NET Salud HMO y Más 1 Salud HMO y Más 15 Salud HMO y Más 25 Salud PPO 2 Salud EPO 2 Salud Mexico 3 FLEX NET Indemnización (sólo fuera del área de servicio) MOTIVOS DEL CAMBIO: Cambio de plan Cambio de dirección/ Eliminar un dependiente (incluya los s a continuación) Otro MOTIVO DE LA SOLICITUD: Nueva contratación Fecha de contratación / / Inscripción abierta Fecha de pérdida de la / / Fecha de vigencia de COBRA 4 / / Agregar un dependiente: Evento habilitante Fecha del evento habilitante / / 4 Generalmente, los empleadores que normalmente contrataron a 20 empleados o más durante el año calendario anterior están sujetos a COBRA federal. Los empleadores que contrataron entre 2 y 19 empleados durante al menos el 50% de los días hábiles del año calendario anterior están sujetos a Cal-COBRA. Consulte con su asesor legal si necesita ayuda para determinar qué ley se aplica a su caso. 2 INFORMACIÓN PERSONAL DEL EMPLEADO Apellido Primer Inicial del 2.º Masculino Femenino Dirección de residencia Ciudad Estado Código postal Fecha de nacimiento Puesto de trabajo N.º de teléfono ( ) Fecha de contratación Clase / / N.º de teléfono del trabajo ( ) N.º de Dept. Estado del empleo asalariado por hora Dirección de correo electrónico Estado civil Soltero/a Casado/a Pareja doméstica Nombre del médico (, apellido) SBG2008EEFORM (10/08) 1 CA61362 (10/09)

3 NÚMERO DE SEGURO SOCIAL 3 INFORMACIÓN SOBRE LA FAMILIA Incluya a todos los miembros elegibles de la familia que se afiliarán. (Si es necesario, adjunte más hojas) Cónyuge M Apellido Primer Inicial del 2.º Pareja doméstica F Fecha de nacimiento Tipo de dependiente que excede la edad límite No corresponde Nombre y Apellido del Médico Apellido Primer Inicial del 2.º Fecha de nacimiento Tipo de dependiente que excede la edad límite Discapacitado Estudiante de tiempo completo Respaldo de más del 50% Nombre y Apellido del Médico Apellido Primer Inicial del 2.º Fecha de nacimiento Tipo de dependiente que excede la edad límite Discapacitado Estudiante de tiempo completo Respaldo de más del 50% Nombre y Apellido del Médico Apellido Primer Inicial del 2.º Fecha de nacimiento Tipo de dependiente que excede la edad límite Discapacitado Estudiante de tiempo completo Respaldo de más del 50% Nombre y Apellido del Médico Apellido Primer Inicial del 2.º Fecha de nacimiento Tipo de dependiente que excede la edad límite Discapacitado Estudiante de tiempo completo Respaldo de más del 50% Nombre y Apellido del Médico SBG2008EEFORM (10/08) 2 CA61362 (10/09)

4 NÚMERO DE SEGURO SOCIAL 4 CUENTAN USTED O SUS DEPENDIENTES CON OTRA COBERTURA MÉDICA? Si es así, complete esta sección, incluyendo. Usted Nombre Nombre de la Otra Aseguradora Fecha de inicio de la Cónyuge Pareja doméstica Nombre Nombre de la Otra Aseguradora Fecha de inicio de la N.º de Id. de la Médico: Dental: Vista: Médico: Dental: Vista: /HICN /HICN Nombre Nombre de la otra aseguradora Fecha de inicio de la Médico: Dental: Vista: /HICN Nombre Nombre de la otra aseguradora Fecha de inicio de la Médico: Dental: Vista: /HICN Nombre Nombre de la otra aseguradora Fecha de inicio de la Médico: Dental: Vista: /HICN Nombre Nombre de la otra aseguradora Fecha de inicio de la Médico: Dental: Vista: /HICN 5 SU EMPLEADOR COMPLETA ESTA SECCIÓN (si solicita un plan Vida/AD&D Grupal.) Fecha de Vigencia Salario anual Ocupación Tipo de póliza Monto de Vida/AD&D 6 SEGURO DE VIDA GRUPAL TEMPORAL Si corresponde. (Adjunte hojas por separado para los beneficiarios adicionales o eventuales.) Cobertura de Vida Si la respuesta es Sí, solicito Vida/AD&D $ Vida para dependientes $ Beneficiario de Vida ( completo) Relación % Beneficiario de Vida ( completo) Relación % Beneficiario de Vida ( completo) Relación % Beneficiario de Vida ( completo) Relación % SBG2008EEFORM (10/08) 3 CA61362 (10/09)

5 NÚMERO DE SEGURO SOCIAL 7 RECHAZO DE COBERTURA (complete esta sección si usted o sus dependientes elegibles rechazan alguna cobertura.) Rechazo de la cobertura médica por: Usted Cónyuge Pareja Doméstica Dependiente(s) Rechazo de la cobertura dental por: Usted Cónyuge Pareja Doméstica Dependiente(s) Rechazo de la cobertura para la vista por: Usted Cónyuge Pareja Doméstica Dependiente(s) Motivo: Otra cobertura grupal a través de este empleador Cobertura Individual Otra cobertura grupal de otro grupo (por ejemplo a través del empleador del cónyuge) Otros Motivo: Otra cobertura grupal a través de este empleador Cobertura Individual Otra cobertura grupal de otro grupo (por ejemplo a través del empleador del cónyuge) Otros Motivo: Otra cobertura grupal a través de este empleador Cobertura Individual Otra cobertura grupal de otro grupo (por ejemplo a través del empleador del cónyuge) Otros LEA DETENIDAMENTE. Mi empleador me explicó las distintas coberturas disponibles. Tuve la oportunidad de solicitar las coberturas disponibles. Decidí no inscribirme ni inscribir a mis dependientes. Al rechazar la cobertura entiendo que mis dependientes y yo quizás debamos esperar hasta el próximo período de Inscripciones Abiertas o hasta el próximo evento que califique para inscribirnos. Además, a través de mi firma a continuación certifico que el motivo por el que rechazo la cobertura es genuino, según indican las marcas de verificación anteriormente. Firma del empleado Fecha (FIRMAR SÓLO SI SE RECHAZA LA COBERTURA. SI FIRMÓ EQUIVOCADAMENTE, TACHE Y ESCRIBA SUS INICIALES.) 8 ACEPTACIÓN DE COBERTURA (firma obligatoria.) USO Y DIVULGACIÓN DE LA INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA: Reconozco y entiendo que los proveedores de atención médica pueden divulgar información sobre mi salud o la salud de mis dependientes a las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity. Las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y las Entidades de Fidelity usan y pueden divulgar esta información a los fines del tratamiento, pago y actividades relacionadas con el plan de salud, como por ejemplo la gestión de utilización, las mejoras en la calidad y los programas de administración de casos o enfermedades. El Aviso de las Prácticas de Privacidad de Health Net está incluido en la evidencia de cobertura o en el certificado de seguro para cobertura suscrito por las Entidades de Health Net. También puedo obtener una copia de este Aviso en el sito web o a través del Centro de Atención al Cliente de Health Net. AVISO: Para su seguridad, la ley de California exige que se incluya en este formulario lo que figura a continuación. Toda persona que a sabiendas presente un reclamo fraudulento o falso por el pago de una pérdida es culpable de un delito y puede estar sujeta a multas y a reclusión en una prisión estatal. Las leyes de California les prohíben a las compañías de seguro de salud que utilicen o exijan una prueba de VIH como condición para obtener la cobertura del seguro de salud. RECONOCIMIENTO Y ACUERDO: Entiendo y estoy de acuerdo en que al inscribirme en las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity o al aceptar sus servicios, tanto yo como mis dependientes inscritos estamos obligados a entender los términos, las condiciones y las disposiciones del Contrato del Plan o de la de Seguro y a cumplir con ellos. He leído y entendido los términos de esta Solicitud y, al firmar a continuación, indico que la información brindada en esta Solicitud está completa y es verdadera y correcta, y que acepto estos términos. ACUERDO DE ARBIRTRAJE VINCULANTE: Sujeto a los términos del Contrato del Plan o de la de Seguro (que pueden prohibir el arbitraje obligatorio de ciertas disputas si el Contrato del Plan o la de Seguro están sujetos a la sección 1001 y subsiguientes de ERISA, 29 U.S.C.), Yo, el Empleado, entiendo y estoy de acuerdo en que cualquier y todo conflicto o discrepancia que pueda surgir entre las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity y yo (incluidos mis representantes personales, herederos o familiares inscritos) con respecto a la interpretación general, interpretación del derecho, ejecución o violación de este Contrato del Plan o de Seguro, o con respecto a otros asuntos relacionados con mi afiliación a las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity, o que surjan de dicha afiliación, estén estos basados en agravios, contratos u otros, y estén o no involucrados terceros, tales como proveedores de atención médica, o sus agentes o empleados, se deberá presentar para realizar un arbitraje vinculante y definitivo en lugar de un juicio ante un tribunal o con jurado. Entiendo que, al acordar presentar todos los conflictos para un arbitraje vinculante y definitivo, todas las partes, incluidas las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity, renuncian a su derecho constitucional de resolver los conflictos ante un tribunal judicial con jurado. Entiendo también que cualquier conflicto que yo pueda tener con las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity sobre reclamos por negligencia médica también está sujeto a un arbitraje vinculante y definitivo. Se incluye una disposición más detallada sobre el arbitraje en el Contrato del Plan o la de Seguro. Al firmar a continuación, confirmo que acepto presentar cualquier conflicto para que se realice un arbitraje vinculante. Firma del empleado Fecha Contrato del Plan se refiere al Acuerdo de Servicios Grupales y Evidencia de Health Net of California, Inc. y/o de Dental Benefit Providers of California, Inc.; de Seguro se refiere a la Grupal y al Certificado de Seguro de Health Net Life Insurance Company, Unimerica Insurance Company y/o de Fidelity Security Life Insurance Company. SBG2008EEFORM (10/08) 4 CA61362 (10/09)

6 Si necesita ayuda para completar este formulario o si tiene alguna pregunta sobre su cobertura, llame al Centro de Atención al Cliente de Health Net a los números de teléfono gratuitos que figuran a continuación: Inglés Cantonés Koreano Mandarín Español Tagalo Vietnamita Si tiene dudas sobre su cobertura dental o para la vista, llame a los siguientes números: Dental Vista Si tiene alguna pregunta sobre su médico o grupo médico, comuníquese directamente con su grupo médico o llame a su Proveedor de Servicios de Health Net al Puede usar su copia del formulario de inscripción de Health Net como tarjeta de identificación temporaria hasta que reciba su tarjeta de identificación permanente. Personas inscritas en HMO, Red Silver de HMO, Salud con Health Net HMO, SELECT (POS), ELECT Open Access (EOA), Red Silver de EOA, EPO y Dental HMO: Selección del Grupo Médicos Participante (PPG), Médico de Cabecera (PCP) y del Proveedor Dental. Tenga en cuenta que si no selecciona un Grupo Médico Participante (Participating Physician Group, PPG), un Médico de Cabecera (Primary Care Physician, PCP) o un Proveedor Dental para usted y para cada uno de sus dependientes elegibles, el Grupo Médico Participante, el Médico de Cabecera y el Proveedor Dental le serán asignados. Atención de Emergencia y de Urgencia Si su situación pone en peligro la vida o es una emergencia: Llame al 911 o diríjase al hospital más cercano. Si su situación no es tan grave: Si no puede comunicarse con su Médico de Cabecera o con el grupo médico, o si necesita atención médica de inmediato, diríjase al hospital o centro médico más cercano. Si se encuentra fuera del área de servicio de su grupo médico: Diríjase al hospital o centro médico más cercano o llame al 911. En cualquier caso, comuníquese con su Médico de Cabecera o con el Grupo Médico Participante tan pronto como sea posible para informarles sobre su situación. Personas inscritas en PPO, FLEX NET Atención de Emergencia y de Urgencia Si su situación pone en peligro la vida o es una emergencia: Llame al 911 o diríjase al hospital más cercano. Llame al número que corresponda dentro de las 48 de ser admitido o tan pronto como sea posible. CERTIFICACIÓN PREVIA Usted, el afiliado, es responsable de obtener los certificados necesarios para ciertos servicios. Consulte el certificado de su plan para obtener la lista de servicios que requieren certificación previa. Para certificaciones previas llame al Enfermedades Preexistentes y Cobertura Meritoria Su cobertura bajo los planes de beneficios PPO, EPO y Flex Net puede estar sujeta a limitaciones por enfermedades preexistentes por un período máximo de seis meses desde la fecha de vigencia de su inscripción. De acuerdo con la ley estatal y federal, Health Net Life Insurance Company reconocerá cualquier que usted documente al momento en que solicita inscribirse en PPO, EPO o FLEX NET, siempre que dicha califique como cobertura meritoria según definen las leyes federales y estatales. La cobertura meritoria se aplicará para reducir (en forma parcial o total) la limitación de la enfermedad preexistente, que podrá aplicarse a su cobertura según esta póliza. Si usted no puede presentar documentación de cobertura meritoria de buena fe al momento de la inscripción, Health Net Life Insurance Company podrá brindarle asistencia para que obtenga la documentación necesaria, si así lo solicita. Nota: La cobertura anterior que se haya interrumpido por un período de 63 días (o 180 días si su empleador anterior terminó la cobertura) o más, no califica como cobertura meritoria. Incapacidad: Si usted o un miembro de su familia presentaban una incapacidad desde la fecha de terminación de cobertura con un asegurador de salud anterior y si la pérdida de cobertura se debió a la terminación de la póliza de seguro del empleador, usted tendrá derecho a recibir una extensión de los beneficios de salud según lo dispuesto en la sección del Código de Seguros de California. Bajo esta ley, la aseguradora anterior conserva la responsabilidad hasta que ocurra primero uno de los siguientes eventos: (a) el afiliado ya no esté totalmente incapacitado; (b) se paguen los beneficios máximos de la aseguradora anterior; o (c) haya pasado un período de 12 meses consecutivos desde la fecha en que terminó la cobertura con la aseguradora anterior. Productos/Entidades: Health Net of California, Inc. ofrece los siguientes productos: ELECT Open Access, Red Silver de EOA, HMO, Salud HMO y SELECT POS. Health Net Life Insurance Company ofrece los siguientes productos: Flex Net, PPO, Salud con Health Net EPO & PPO, Vida y AD&D. Dental Benefit Providers of California, Inc. ofrece los siguientes productos: Dental HMO (DHMO). Unimerica Insurance Company ofrece los siguientes productos: Dental PPO e Indemnización Dental. Fidelity Security Life Insurance Company ofrece los siguientes productos a cargo de EyeMed Vision Care, LLC: PPO Vision. Rechazo : Si usted rechaza la cobertura para usted o para algún dependiente elegible en favor de otra cobertura de algún otro seguro de salud y luego pierde esa cobertura, o si adquiere un nuevo dependiente por matrimonio, nacimiento, adopción o por entrega en adopción, usted y su dependiente podrán ser elegibles para derechos especiales de inscripción. Debe solicitar la inscripción especial dentro de los 30 días de la pérdida de cobertura o de la adquisición de un nuevo dependiente. SBG2008EEFORM (10/08) CA61362 (10/09)

7 CA61362 (10/09) Health Net of California, Inc. es una subsidiaria de Health Net, Inc. Health Net Life Insurance Company es una subsidiaria de Health Net, Inc. Health Net es una marca de servicio registrada de Health Net, Inc. Todos los derechos reservados.

8 Spanish CA56407 (1/09) Health Net of California, Inc. and Health Net Life Insurance Company are subsidiaries of Health Net, Inc. Health Net is a registered service mark of Health Net, Inc. All rights reserved.

9

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIO DEL AFILIADO

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIO DEL AFILIADO FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIO DEL AFILIADO NOMBRE DEL EMPLEADOR FECHA DE VIGENCIA DE LA COBERTURA NÚMERO DEL GRUPO DE EMPLEADORES (Médico) IMPORTANTE LLENE TODAS LAS SECCIONES EN LETRA DE MOLDE Y

Más detalles

Solicitud de Grandes Empresas

Solicitud de Grandes Empresas Solicitud de Grandes Empresas para Inscripción Grupal y Cambios Los planes médicos y de seguro de vida o por AD&D son proporcionados por Health Net of California, Inc. y/o Health Net Life Insurance Company

Más detalles

SOLICITUD DE CONTRATO DE SERVICIO GRUPAL O DE PÓLIZA GRUPAL PARA PEQUEÑAS EMPRESAS

SOLICITUD DE CONTRATO DE SERVICIO GRUPAL O DE PÓLIZA GRUPAL PARA PEQUEÑAS EMPRESAS SOLICITUD DE CONTRATO DE SERVICIO GRUPAL O DE PÓLIZA GRUPAL PARA PEQUEÑAS EMPRESAS Nuevas ventas Renovación 1 INFORMACIÓN SOBRE EL PLAN DE SALUD PPO PPO 10 PPO 20 PPO 30 PPO 40 PPO 10 PPO 20 PPO 30 PPO

Más detalles

SOLICITUD PARA PEQUEÑAS EMPRESAS PARA ACUERDO DE SERVICIOS GRUPALES/PÓLIZA GRUPAL

SOLICITUD PARA PEQUEÑAS EMPRESAS PARA ACUERDO DE SERVICIOS GRUPALES/PÓLIZA GRUPAL SOLICITUD PARA PEQUEÑAS EMPRESAS PARA ACUERDO DE SERVICIOS GRUPALES/PÓLIZA GRUPAL Nuevas ventas Renovación 1 INFORMACIÓN DEL PLAN DE SALUD PPO PPO 10 PPO 20 PPO 30 PPO 40 PPO 10 PPO 20 PPO 30 PPO 40 HSA

Más detalles

Solicitud de seguro médico

Solicitud de seguro médico Solicitud de seguro médico Envío de solicitud Envíe esta solicitud completada por correo o por fax a la siguiente dirección: Sharp Health Plan for Individuals and Families Atención: Underwriting 8520 Tech

Más detalles

Solicitud de seguro médico

Solicitud de seguro médico Solicitud de seguro médico Presente la solicitud Envíela completada por correo o por fax a la siguiente dirección: Sharp Health Plan for Individuals and Families Attention: Underwriting 8520 Tech Way,

Más detalles

Solicitud de seguro médico

Solicitud de seguro médico Solicitud de seguro médico Envío de la solicitud Envíe esta solicitud completa por correo o por fax a: Sharp Health Plan for Individuals and Families Attention: Underwriting 8520 Tech Way, Suite 200 San

Más detalles

Solicitud de inscripción/cambio para empleados de California (de 51 a 100 empleados elegibles)

Solicitud de inscripción/cambio para empleados de California (de 51 a 100 empleados elegibles) Solicitud de inscripción/cambio para empleados de California (de 51 a 100 empleados elegibles) EN CUMPLIMIENTO DE LA LEY DE CALIFORNIA, SIEMPRE QUE APAREZCA EL TÉRMINO CÓNYUGE SE INTERPRETARÁ TAMBIÉN COMO

Más detalles

Solicitud de Pequeñas Empresas

Solicitud de Pequeñas Empresas Solicitud de Pequeñas Empresas de Contrato Grupal de Servicios/Póliza Grupal Los planes Médicos y de Seguro de Vida/AD&D son proporcionados por Health Net of California, Inc. y/o Health Net Life Insurance

Más detalles

Solicitud de Pequeñas Empresas

Solicitud de Pequeñas Empresas Solicitud de Pequeñas Empresas de Contrato Grupal de Servicios/Póliza Grupal Los planes médicos y de Seguro de Vida/AD&D son proporcionados por Health Net of California, Inc. y/o Health Net Dental Benefit

Más detalles

Formulario de Inscripción (Texas)

Formulario de Inscripción (Texas) Formulario de Inscripción (Texas) Instrucciones Sección 1: Información Personal Por favor llene la información solicitada. Cuando llene la pregunta sobre origen étnico optativa, por favor use la siguiente

Más detalles

FORMULARIO DE INSCRIPCION para SYNOD of the Pacific Noviembre 1, 2015 Octubre 31, 2016

FORMULARIO DE INSCRIPCION para SYNOD of the Pacific Noviembre 1, 2015 Octubre 31, 2016 FORMULARIO DE INSCRIPCION para SYNOD of the Pacific Noviembre 1, 2015 Octubre 31, 2016 Informacion del empleado Iglesia/Nombre de Organización: Localización (ie Ciudad/Estado) de Contratación Título de

Más detalles

Solicitud del empleado Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company

Solicitud del empleado Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Solicitud del empleado Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Planes de Blue Shield para grupos de 2 a 50 empleados elegibles Vigente a partir del 1 de julio

Más detalles

Responda cada pregunta. Las solicitudes incompletas serán rechazadas y le serán devueltas.

Responda cada pregunta. Las solicitudes incompletas serán rechazadas y le serán devueltas. Kaiser Permanente CHILD HEALTH PLAN Solicitud de inscripción Instrucciones: Complete esta solicitud usando únicamente tinta negra o azul. El solicitante debe tener 19 años de edad o más. Usted es el solicitante

Más detalles

Small Business Health Options Program (SHOP, Programa de opciones de salud para pequeños negocios)

Small Business Health Options Program (SHOP, Programa de opciones de salud para pequeños negocios) Small Business Health Options Program (SHOP, Programa de opciones de salud para pequeños negocios) Solicitud para los empleados Llene este formulario para solicitar cobertura de salud SHOP de su empleador

Más detalles

HMO, PPO Y EPO PLANES DE SALUD DE GRUPO

HMO, PPO Y EPO PLANES DE SALUD DE GRUPO SALUD CON HEALTH NET DE GRUP0 HMO, PPO Y EPO PLANES DE SALUD DE GRUPO salud sin fronteras Salud con health net La familia de opciones accesibles de atención de la salud para Latinos La salud es un interés

Más detalles

Estado Código postal. * Anthem Blue Cross debe cumplir con la exigencia del Servicio de Impuestos Internos de recopilar esta información.

Estado Código postal. * Anthem Blue Cross debe cumplir con la exigencia del Servicio de Impuestos Internos de recopilar esta información. Solicitud de inscripción del empleado EmployeeElect para grupos pequeños de 1 50 miembros California Los planes de atención médica son proporcionados por Anthem Blue Cross. Los planes de seguro son proporcionados

Más detalles

Formulario de cambio/inscripción

Formulario de cambio/inscripción Formulario de cambio/inscripción Gracias por elegir Empire. Complete los elementos para que procesemos su inscripción de manera rápida y precisa. Una vez que haya completado este formulario, firme en el

Más detalles

SOLICITUD Y CAMBIO EN LA PÓLIZA INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE SOLICITUD

SOLICITUD Y CAMBIO EN LA PÓLIZA INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE SOLICITUD * SOLICITUD Y CAMBIO EN LA PÓLIZA INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE SOLICITUD Desprenda estas instrucciones de la solicitud antes de comenzar. Utilice solo un bolígrafo con tinta negra o azul.

Más detalles

Formulario de Inscripción Fecha de vigencia solicitada

Formulario de Inscripción Fecha de vigencia solicitada La solicitud debe completarse a máquina o con tinta azul o negra. Fecha de vigencia de la cobertura: La cobertura sólo está disponible para la inscripción durante el período de inscripción abierta anual,

Más detalles

Solicitud del empleado

Solicitud del empleado De Anthem Blue Cross Life and health Insurance Company: o Hospital BeneFits Beneficios únicamente de internación o Hospital BeneFits Plus Internación más beneficios limitados de consultas al médico o Hospital

Más detalles

Parte 1: Información del solicitante principal. C12900-HCR-SP Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield 1

Parte 1: Información del solicitante principal. C12900-HCR-SP Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield 1 Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Este documento tiene como objetivo solicitar

Más detalles

SOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS

SOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS División de Seguros SOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS Este formulario debe usarse para la solicitud inicial de cobertura que realice un

Más detalles

Solicitud de inscripción/cambio de plan dental Aetna Life Insurance Company Aetna Dental of California Inc. Aetna Health of California Inc.

Solicitud de inscripción/cambio de plan dental Aetna Life Insurance Company Aetna Dental of California Inc. Aetna Health of California Inc. Solicitud de inscripción/cambio de plan Aetna Life Insurance Company Aetna Dental of California Inc. Aetna Health of California Inc. Aetna Life Insurance Company 151 Farmington Avenue Hartford, CT 06156

Más detalles

Formulario de inscripción en Anthem Blue Cross

Formulario de inscripción en Anthem Blue Cross ormulario de inscripción en Anthem Blue Cross Envíe el formulario de inscripción completo a su empleador. Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Anthem Blue Cross, Anthem

Más detalles

Para inscribirse en CarePoint Health Plans, proporcione la siguiente información, por favor: Plan de CarePoint Advantage (PPO) Plan $0.

Para inscribirse en CarePoint Health Plans, proporcione la siguiente información, por favor: Plan de CarePoint Advantage (PPO) Plan $0. Enrollment Form Por favor, comuníquese con CarePoint Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en CarePoint Health Plans, proporcione la siguiente información,

Más detalles

Solicitud de inscripción para el plan HMO

Solicitud de inscripción para el plan HMO Solicitud de inscripción para el plan HMO Gracias por permitirnos ayudarlo. Este es su formulario de solicitud de inscripción y cambio. Debido a que nuestro objetivo es facilitarle el proceso de inscripción,

Más detalles

CALIFORNIA. Solicitud del grupo de empleadores de pequeñas empresas Con vigencia a partir del 1 de julio de 2005. GH-SMG-APP-1 (Rev.

CALIFORNIA. Solicitud del grupo de empleadores de pequeñas empresas Con vigencia a partir del 1 de julio de 2005. GH-SMG-APP-1 (Rev. Solicitud del grupo de empleadores de pequeñas empresas Con vigencia a partir del 1 de julio de 2005 GH-SMG-APP-1 (Rev. 07/05) Solicitud de grupo para pequeñas empresas Código fuente Importante: complete

Más detalles

Aviso anual de cambios para 2015

Aviso anual de cambios para 2015 Amida Care True Life Plus (HMO) es ofrecido por Amida Care, Inc. Aviso anual de cambios para 2015 Usted está actualmente inscrito como miembro de Amida Care True Life Plus. El próximo año, habrá algunos

Más detalles

Formulario de solicitud de inscripción/cambio del plan individual y familiar de Florida

Formulario de solicitud de inscripción/cambio del plan individual y familiar de Florida Cigna Health and Life Insurance Company (Cigna) Formulario de solicitud de inscripción/cambio del plan individual y familiar de Florida Nuestros planes médicos sólo están disponibles en las siguientes

Más detalles

Red Health Care Network de Texas. Paquete de aviso al empleado

Red Health Care Network de Texas. Paquete de aviso al empleado Red Health Care Network de Texas Paquete de aviso al empleado Contenido 2 Paquete de Aviso al Empleado de la Red Health Care Network de Texas 6 Formulario de Recibo AIG Plan de la red Health Care Network

Más detalles

Formulario de inscripción complementaria del plan individual y familiar de Colorado

Formulario de inscripción complementaria del plan individual y familiar de Colorado Nombre del solicitante primario Identificación del formulario de inscripción Sección A. Tipo de solicitud Cigna Health and Life Insurance Company (Cigna) Formulario de inscripción complementaria del plan

Más detalles

Health Net of california, INC.

Health Net of california, INC. Health Net of california, INC. MEDICARE ADVANTAGE 2013 FORMULARIO BREVE DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Nombre del Plan En el que se Inscribirá: Health Net Healthy Heart (HMO) (incluye cobertura de medicamentos

Más detalles

INSTRUCCIONES DE RECLAMOS DE SEGURO DE ACTIVIDADES PARA LA IGLESIA LOCAL O ESCUELA

INSTRUCCIONES DE RECLAMOS DE SEGURO DE ACTIVIDADES PARA LA IGLESIA LOCAL O ESCUELA INSTRUCCIONES DE RECLAMOS DE SEGURO DE ACTIVIDADES PARA LA IGLESIA LOCAL O ESCUELA Para procesar los reclamos de una manera oportuna, por favor siga estas instrucciones detalladamente para lesiones que

Más detalles

Solicitud de inscripción

Solicitud de inscripción Planes dentales individuales y familiares Solicitud de inscripción Cómo presentar una solicitud para un seguro dental de Blue Cross Blue Shield of Arizona Complete toda la información de la solicitud,

Más detalles

Planes de Seguro EPO. Individuales y Familiares. Disponibles a través de Health Net.

Planes de Seguro EPO. Individuales y Familiares. Disponibles a través de Health Net. Planes Individuales y Familiares Planes de Seguro EPO Individuales y Familiares Disponibles a través de Health Net. Para obtener cobertura, visite www.healthnet.com y solicite su inscripción hoy mismo!

Más detalles

2016 Formulario para Solicitar Inscripción Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con el plan.

2016 Formulario para Solicitar Inscripción Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con el plan. Página 1 de 7 2016 Formulario para Solicitar Inscripción Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con el plan. UnitedHealthcare Dual Complete RP (Regional PPO SNP) R3175-003

Más detalles

INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN SIN PRUEBA DE ASEGURABILIDAD

INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN SIN PRUEBA DE ASEGURABILIDAD INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN SIN PRUEBA DE ASEGURABILIDAD Todas las secciones deberán estar completas para asegurar un correcto procesamiento. ESCRIBA EN LETRA DE IMPRENTA,

Más detalles

1. Información del participante y firma

1. Información del participante y firma es una organización superior con un objetivo común, crear una cartera para usted que le proporcione la máxima protección mientras maximiza su ahorro fiscal. SOLICITUD PARA REEMBOLSOS DE RECLAMOS MEDICOS

Más detalles

EASY CHOICE MEDICARE ADVANTAGE PLANS INDIVIDUAL ENROLLMENT FORM

EASY CHOICE MEDICARE ADVANTAGE PLANS INDIVIDUAL ENROLLMENT FORM EASY CHOICE MEDICARE ADVANTAGE PLANS INDIVIDUAL ENROLLMENT FORM Cómo inscribirse en Easy Choice 1 Por favor lea este formulario de inscripción en su totalidad para asegurarse de que comprende la información.

Más detalles

FORMULARIO DE ELECCIÓN DE PLAN 2015

FORMULARIO DE ELECCIÓN DE PLAN 2015 FORMULARIO DE ELECCIÓN DE PLAN 2015 ATRIO Health Plans Condados de Marion y Polk 2270 NW Aviation Drive, Suite 3 Roseburg, OR 97470 541-672-8620, 1-877-672-8620 o TTY/TDD 1-800-735-2900 Para inscribirse

Más detalles

Si tiene preguntas sobre como completar este formulario, Llame al GHPP al 1 (916) 327-0470 o llame gratis al 1 (800) 639-0597.

Si tiene preguntas sobre como completar este formulario, Llame al GHPP al 1 (916) 327-0470 o llame gratis al 1 (800) 639-0597. PROGRAMA PARA PERSONAS DISCAPACITADAS GENETICAMENTE GENETICALLY HANDICAPPED PERSONS PROGRAM (GHPP) SOLICITUD PARA DETERMINAR ELEGIBILIDAD Cuando llene esta solicitud, por favor revise las instrucciones

Más detalles

2015 SilverScript / /.

2015 SilverScript / /. 2015 SilverScript Razones de Elegibilidad para el Período de Inscripción Anual Me voy a inscribir entre el 10/15/14 12/7/14 el actual Período de Inscripción Anual. Razones de Elegibilidad para el Período

Más detalles

Formulario de Solicitud de Inscripción 2013

Formulario de Solicitud de Inscripción 2013 Formulario de Solicitud de Inscripción 2013 ID guía de alcance: Fecha de entrada en vigencia propuesta: Para inscribirse en Simply Healthcare Plans, Inc., suministre la siguiente información: Señale en

Más detalles

SOLICITUD DEL EMPLEADO - CALIFORNIA

SOLICITUD DEL EMPLEADO - CALIFORNIA Pending Regulatory Approval 1 of 4 OLICITUD DEL EMPLEADO - CALIFORNIA FECHA DE INICIO DE LA COBERTURA: 1 de enero de 2014 Grupos Pequeños - Empleados Enroll@eeChangeHealth.com Fax: (610) 374-6986 Por favor,

Más detalles

Estimado Participante,

Estimado Participante, 1901 Las Vegas Blvd. So. Suite 107 Las Vegas, Nevada 89104-1309 (702) 733-9938 www.culinaryhealthfund.org Estimado Participante, Se nos ha informado que usted y/o su(s) dependiente(s) han estado involucrados

Más detalles

Aviso de prácticas de privacidad Salud de Estudiante de Aetna

Aviso de prácticas de privacidad Salud de Estudiante de Aetna Aviso de prácticas de privacidad Salud de Estudiante de Aetna Este Aviso de prácticas de privacidad se aplica a los planes de beneficios de salud asegurados por Aetna. No se aplica a los planes que una

Más detalles

Estimado Participante,

Estimado Participante, 1901 Las Vegas Blvd. So. Estimado Participante, Se nos ha informado que usted y/o su(s) dependiente(s) han estado involucrados en un accidente en el cual otra persona podría ser responsable por las lesiones

Más detalles

Paquete de Sociedad de Convivencia

Paquete de Sociedad de Convivencia 305 West 44 th Street New York, NY 10036 (212) 586-6400 ext. 4269 Fax: (212) 459-1699 www.hotelfunds.org Paquete de Sociedad de Convivencia Una traducción de este formulario se provee para la conveniencia

Más detalles

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Comuníquese con Affinity Health Plan si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Affinity Health Plan, proporcione la siguiente

Más detalles

Planes de Seguro EPO

Planes de Seguro EPO Planes Individuales y Familiares Covered California Planes de Seguro EPO Individuales y Familiares Disponibles a través de Covered California Si desea obtener cobertura, visite www.coveredca.com para solicitarla

Más detalles

Formulario de elección de inscripción individual

Formulario de elección de inscripción individual Formulario de elección de inscripción individual Contacte con Phoenix Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Phoenix Health Plans, proporcione la siguiente

Más detalles

Planes de Seguro EPO. Individuales y Familiares

Planes de Seguro EPO. Individuales y Familiares Planes Individuales y Familiares Covered California Planes de Seguro EPO Individuales y Familiares Disponibles a través de Covered California Si desea obtener cobertura, visite www.coveredca.com para solicitarla

Más detalles

Formulario Breve de Solicitud de Inscripción en Medicare Advantage 2015

Formulario Breve de Solicitud de Inscripción en Medicare Advantage 2015 Planes Health Net Medicare Advantage Formulario Breve de Solicitud de Inscripción en Medicare Advantage 2015 Nombre del Plan En el que se Inscribirá: Health Net Healthy Heart (HMO) (incluye cobertura de

Más detalles

Parte 1: Información del solicitante principal. C12900-HCR-SP Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield 1

Parte 1: Información del solicitante principal. C12900-HCR-SP Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield 1 Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Este documento tiene como objetivo solicitar

Más detalles

UN PLAN FLEXIBLE QUE SE ACOMODA A SU VIDA

UN PLAN FLEXIBLE QUE SE ACOMODA A SU VIDA UN PLAN FLEXIBLE QUE SE ACOMODA A SU VIDA 6009768 (8/05) Health Net of California, Inc. es una subsidiaria de Health Net, Inc. Health Net es una marca registrada. Derechos reservados. Consulado General

Más detalles

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP 1. Información de su hogar. Nombre de la persona principal en el hogar: Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP Nombre: Inicial: Apellido: Título: Calle: Apt #: Dirección: Teléfono Ciudad: Estado:

Más detalles

Información importante sobre sus beneficios dentales Arizona

Información importante sobre sus beneficios dentales Arizona Planes y beneficios de calidad para la salud Vida saludable Bienestar financiero Soluciones inteligentes Información importante sobre sus beneficios dentales Arizona Dental Maintenance Organization (DMO)

Más detalles

Formulario de Inscripción Individual para el año 2014

Formulario de Inscripción Individual para el año 2014 Formulario de Inscripción Individual para el año 2014 Blue Shield Medicare Basic Plan (PDP) y Blue Shield Medicare Enhanced Plan (PDP) Si necesita información en otro idioma o en otro formato (braille),

Más detalles

Buenas noticias: Puede obtener la cobertura de salud de Medi-Cal gratis!

Buenas noticias: Puede obtener la cobertura de salud de Medi-Cal gratis! P.O. Box 989009, West Sacramento, CA 95798-9850 Buenas noticias: Puede obtener la cobertura de salud de Medi-Cal gratis! Cómo obtengo la cobertura de salud gratis? Como usted tiene CalFresh puede obtener

Más detalles

Cigna Health and Life Insurance Company (Cigna) Formulario de solicitud de inscripción/cambio del plan individual y familiar de Tennessee

Cigna Health and Life Insurance Company (Cigna) Formulario de solicitud de inscripción/cambio del plan individual y familiar de Tennessee Nombre del solicitante primario Identificación del formulario de inscripción Cigna Health and Life Insurance Company (Cigna) Formulario de solicitud de inscripción/cambio del plan individual y familiar

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre de 2014 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios de Salud y su Cobertura de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare como Afiliado a

Más detalles

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial Contenido Qué es una inscripción especial?... 1 Cuál es mi fecha de vigencia?... 2 Qué son los cambios en su vida?... 3 Califico para recibir

Más detalles

Cement Mixer. The. NOVEDAD ~ Tarjeta de Identificación del Plan Médico. www.norcalcementmasons.org. Cáncer de la Mama, Factores de Riesgo

Cement Mixer. The. NOVEDAD ~ Tarjeta de Identificación del Plan Médico. www.norcalcementmasons.org. Cáncer de la Mama, Factores de Riesgo John Q Mason Identification Number MEMBER ID Group No. Plan Code: Coverages: PLAN DESCRIPTION 1 PLAN DESCRIPTION 2 CEMENT MASON HEALTH AND WELFARE TRUST FUND FOR NORTHERN CALIFORNIA Cement Mixer The Un

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre de 2014 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios de Salud y su Cobertura de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare como Afiliado a

Más detalles

Formulario de solicitud de inscripción para 2015

Formulario de solicitud de inscripción para 2015 Formulario de solicitud de inscripción para 2015 Póngase en contacto con Health First Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Health First Health Plans,

Más detalles

Ingreso anual total máximo 1 persona 35.310 USD 2 personas 47.790 USD 3 personas 60.270 USD 4 personas 72.750 USD 5 personas 85.

Ingreso anual total máximo 1 persona 35.310 USD 2 personas 47.790 USD 3 personas 60.270 USD 4 personas 72.750 USD 5 personas 85. Gracias por su interés en el Programa de asistencia y apoyo a pacientes Shire Cares. Si tiene dificultades para pagar sus medicamentos de Shire, este programa está diseñado para usted. El tipo de asistencia

Más detalles

Los cambios a la atención médica llegarán pronto

Los cambios a la atención médica llegarán pronto Los cambios a la atención médica llegarán pronto Permítanos ayudarle a elegir el plan de seguro médico que mejor se ajuste a sus necesidades Llame al 800-531-4456, visite bcbstx.com o bien, comuníquese

Más detalles

FORMEN00202 EN-002-02

FORMEN00202 EN-002-02 FORMEN00202 EN-002-02 Anexo individual de Connect for Health Colorado Instrucciones: Si envía esta solicitud a través de Connect for Health Colorado, también complete y envíe este anexo. Si tiene que incluir

Más detalles

Amerivantage (HMO) Formulario de Solicitud de Inscripción Individual 2016

Amerivantage (HMO) Formulario de Solicitud de Inscripción Individual 2016 Amerivantage (HMO) Formulario de Solicitud de Inscripción Individual 2016 Asegúrese de completar todo el formulario de inscripción. Luego, envíe por correo el formulario a P.O. Box 659403, San Antonio,

Más detalles

Los cambios a la atención médica llegarán pronto

Los cambios a la atención médica llegarán pronto Los cambios a la atención médica llegarán pronto Permítanos ayudarle a elegir el plan de seguro médico que mejor se ajuste a sus necesidades Llame al 866-793-8111, visite bcbsok.com o bien, comuníquese

Más detalles

Formulario de solicitud de inscripción individual

Formulario de solicitud de inscripción individual Formulario de solicitud de inscripción individual Please contact VillageHealth if you need information in another language or format (Braille). Por favor comuníuese con VillageHealth si necesita información

Más detalles

Instrucciones para la solicitud de inscripción: año del plan 2016

Instrucciones para la solicitud de inscripción: año del plan 2016 Instrucciones para la solicitud de inscripción: año del plan 2016 Léalas antes de completar su formulario de solicitud de inscripción. Usted es elegible para inscribirse en los Planes de salud Care N Care

Más detalles

LOS CAMBIOS DE CONDICIÓN LABORAL REQUIEREN HACER ELECCIONES MÉDICAS PROTEJA SUS DERECHOS

LOS CAMBIOS DE CONDICIÓN LABORAL REQUIEREN HACER ELECCIONES MÉDICAS PROTEJA SUS DERECHOS LOS CAMBIOS DE CONDICIÓN LABORAL REQUIEREN HACER ELECCIONES MÉDICAS PROTEJA SUS DERECHOS ADMINISTRACIÓN DE SEGURIDAD DE BENEFICIOS DEL EMPLEADO DEPARTAMENTO DEL TRABAJO DE EE.UU. Los cambios de condición

Más detalles

Solicitud de inscripción/cambio/cancelación

Solicitud de inscripción/cambio/cancelación Para acelerar el proceso de inscripción, proporcione toda la información y llene todas las secciones pertinentes. Grupos de entre 26 y 50 empleados Solicitud de inscripción/cambio/cancelación Para acelerar

Más detalles

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial Usted puede cambiar su cobertura de atención médica o solicitarla durante un periodo de inscripción abierta anual. Fuera del periodo de inscripción abierta, puede inscribirse o cambiar su cobertura si

Más detalles

Formulario de solicitud de inscripción individual

Formulario de solicitud de inscripción individual Formulario de solicitud de inscripción individual 1400 E. Southern Avenue, Suite 735 Tempe, AZ 85282 Póngase en contacto con SCAN Health Plan Arizona si necesita información en otro idioma o formato (braille).

Más detalles

Formulario de Inscripción

Formulario de Inscripción Health Net of California, Inc. Planes Individuales y Familiares CommunityCare HMO y PureCare HSP Formulario de Inscripción La solicitud debe completarse a máquina o con tinta azul o negra. Fecha de vigencia

Más detalles

Permítanos ayudarle a elegir el plan de seguro médico que mejor se ajuste a sus necesidades

Permítanos ayudarle a elegir el plan de seguro médico que mejor se ajuste a sus necesidades Permítanos ayudarle a elegir el plan de seguro médico que mejor se ajuste a sus necesidades Llame al (855) 361-1212, visite bcbsil.com o comuníquese con un agente independiente de Blue Cross and Blue Shield

Más detalles

INSTRUCCIONES PARA LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL Región de Colorado Plan Individual

INSTRUCCIONES PARA LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL Región de Colorado Plan Individual Empezar aquí - Cortar y separar las páginas en la orilla perforada antes de completar el formulario Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) o Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medicaid

Más detalles

University Centers of Excellence

University Centers of Excellence Acuse de Recibo del Aviso de Privacidad He recibido el Aviso de Privacidad de University Centers of Excellence durante esta visita. Entiendo que puedo obtener una copia de cualquier futuro Aviso actualizado

Más detalles

Lista de verificación de atención de caridad

Lista de verificación de atención de caridad Lista de verificación de atención de caridad Nombre del paciente: (Apellido) (Nombre) (Inicial del segundo nombre) N.º DE CUENTA: _ N.º DE SEGURO SOCIAL: Solicitud completa de atención de caridad Comprobante

Más detalles

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc. 2101 East Jefferson St. Rockville, MD 20852 Kaiser Permanente para Individuos y Familias Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción

Más detalles

Paquete Para Reportar Un Accidente. 1.888.627.7586 www.careworks.com

Paquete Para Reportar Un Accidente. 1.888.627.7586 www.careworks.com Paquete Para Reportar Un Accidente 1.888.627.7586 www.careworks.com Accidentes de Trabajo. Tome Los Pasos Correctos. Ayudando a Simplificar EMPLEADO ACCIDENTADO 4 INSTRUCCIONES 1 2 3 4 Immediatamente notifique

Más detalles

Permítanos ayudarle a elegir el plan de seguro médico que mejor se ajuste a sus necesidades

Permítanos ayudarle a elegir el plan de seguro médico que mejor se ajuste a sus necesidades Permítanos ayudarle a elegir el plan de seguro médico que mejor se ajuste a sus necesidades Llame al (855) 372-1212, visite bcbsok.com o comuníquese con un agente independiente de Blue Cross and Blue Shield

Más detalles

Notificación sobre las Pólizas de Confidencialidad

Notificación sobre las Pólizas de Confidencialidad Notificación sobre las Pólizas de Confidencialidad Ésta Notificación sobre las Pólizas de Confidencialidad se aplica a los planes de beneficios de Aetna que son emitidos en forma de seguro y a los beneficios

Más detalles

Notificación anual de cambios para 2016

Notificación anual de cambios para 2016 1 Cigna-HealthSpring Preferred Plus HMO ofrecido por Cigna HealthCare of Arizona, Inc. Notificación anual de cambios para 2016 En este momento, usted está inscrito como miembro de Cigna-HealthSpring Preferred

Más detalles

Estado de Oklahoma Autoridad de Oklahoma para el Cuidado de la Salud

Estado de Oklahoma Autoridad de Oklahoma para el Cuidado de la Salud Estado de Oklahoma Autoridad de Oklahoma para el Cuidado de la Salud Esta solicitud es para niños, mujeres embarazadas, adultos con hijos menores de edad y personas que buscan servicios de formulario.

Más detalles

Evidencia de cobertura combinada, divulgación de información,

Evidencia de cobertura combinada, divulgación de información, 2015 limitaciones Service To Seniors (HMO) OC Preferred (HMO) Desert Preferred Choice (HMO) Evidencia de cobertura combinada, divulgación de información, y exclusiones Este folleto resume la Evidencia

Más detalles

Información Importante acerca de la Atención Médica para personas que sufren Una Enfermedad Ocupacional o un Accidente de Trabajo

Información Importante acerca de la Atención Médica para personas que sufren Una Enfermedad Ocupacional o un Accidente de Trabajo Everest National Insurance Company Complete la Notificación Escrita para Empleados: Red de Proveedores Médicos (Título 8, Código de Regulaciones de California, sección 9767.12) La ley de California requiere

Más detalles

Lista de términos y definiciones de seguros para traducción uniforme

Lista de términos y definiciones de seguros para traducción uniforme Término valor actuarial Ley de Atención Médica Asequible (Affordable Care Act) cargo permitido Definición El porcentaje del total de costos promedio para beneficios cubiertos en un plan. Por ejemplo, si

Más detalles

Formulario de solicitud de inscripción individual

Formulario de solicitud de inscripción individual 3800 Kilroy Airport Way, Suite 100 Long Beach, CA 90806 Formulario de solicitud de inscripción individual Póngase en contacto con SCAN Health Plan si necesita información en otro idioma o formato (braille).

Más detalles

Información sobre la solicitud para el Programa de seguro médico para niños (CHIP), Medicaid para niños y CHIP Perinatal

Información sobre la solicitud para el Programa de seguro médico para niños (CHIP), Medicaid para niños y CHIP Perinatal Información sobre la solicitud para el Programa de seguro médico para niños (CHIP), para niños y CHIP Perinatal CHIP CHIP ofrece cobertura a niños desde el nacimiento hasta los 18 años que no reúnen los

Más detalles

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial Fechas de vigencia Inscripción Usted puede cambiar su cobertura de atención médica o solicitarla durante un periodo de inscripción abierta anual. Fuera del periodo de inscripción abierta, puede inscribirse

Más detalles

Criterios obligatorios de elegibilidad para el SPBP

Criterios obligatorios de elegibilidad para el SPBP Nombre legal completo: 1 : 8 FORMULARIO DE SOLICITUD PARA EL PROGRAMA DE BENEFICIOS FARMACÉUTICOS ESPECIALES ESTADO DE PENNSYLVANIA - DEPARTAMENTO DE SALUD Tiene preguntas sobre la solicitud o sobre cómo

Más detalles

Presentación de Ventas Los Planes de Medicare de Arizona Diseñados Pensando en Usted

Presentación de Ventas Los Planes de Medicare de Arizona Diseñados Pensando en Usted Presentación de Ventas Los Planes de Medicare de Arizona Diseñados Pensando en Usted PHOENIX ADVANTAGE (HMO) PHOENIX ADVANTAGE SELECT (HMO) H5985_004-2016SPAv2 Aprobado QUE PUEDE ESPERAR DE ESTA PRESENTACION

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre de 2015 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios de Salud y su Cobertura de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare como Afiliado a

Más detalles

Para consideraciones de seguro médico/de salud para todas las etapas de vida

Para consideraciones de seguro médico/de salud para todas las etapas de vida Para consideraciones de seguro médico/de salud para todas las etapas de vida Consideraciones especiales para parejas con hijos mayors que no viven en casa o personas de edad avanzada En esta etapa, las

Más detalles

Aviso anual de cambios para 2016

Aviso anual de cambios para 2016 Molina Medicare Options Plus HMO SNP, proporcionado por Molina Healthcare of New Mexico Aviso anual de cambios para 2016 Actualmente, está inscrito como miembro del plan Molina Medicare Options Plus HMO

Más detalles

UNA GUÍA SENCILLA PARA ENTENDER EL MEDICARE. Cortesía de. Una Guía Sencilla para Entender el Medicare

UNA GUÍA SENCILLA PARA ENTENDER EL MEDICARE. Cortesía de. Una Guía Sencilla para Entender el Medicare UNA GUÍA SENCILLA PARA ENTENDER EL MEDICARE Cortesía de QUÉ ES MEDICARE? Medicare es un programa federal de seguro de salud que comenzó en el 1965 y es administrado por los Centros de Servicio de Medicare

Más detalles