Chicago. Congreso de la Asociación Americana de Cardiología. Gador. Colección

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1 Colección Es una publicación de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica Año 2, Vol. 2, Nº 5 - Diciembre 21 Congreso de la Asociación Americana de Cardiología Chicago 21 Sociedad Iberoamericana de Información Científica Gador

2 Congreso de la Asociación Americana de Cardiología, Chicago 21 Congreso de la Asociación Americana de Cardiología, Chicago 21 Diego Conde Cardiólogo, médico de planta del Servicio de Cardiología Clinica, Jefe de la seccion Guardia Externa del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA) Introducción El congreso anual de la American Heart Association es uno de los eventos científicos más trascendentes del mundo de la cardiología y el más antiguo de ellos. En esta ocasión, el congreso se llevó a cabo durante los días 13 a 17 de noviembre pasado en la ciudad de Chicago, Illinois, Estados Unidos. En este Congreso se presentan tradicionalmente los trabajos científicos ue arrojan los resultados de mayor trascendencia para la especialidad, ue son los llamados latebreaking clinical trials. Este es el congreso de Cardiología ue ofrece mayores dificultades para ue un trabajo científico sea aceptado. Tal es la rigurosidad y dificultad, ue es el único congreso ue cobra para la aceptación de un abstract. La concurrencia a dichas presentaciones se realiza a sala llena y la estrella de este congreso han sido los resultados obtenidos en los estudios sobre insuficiencia cardíaca. Por ello seleccionamos para este número los considerados de mayor impacto clínico en la práctica cotidiana. Panorama de Chicago Conocida colouialmente como Second City (la segunda ciudad) o Windy City (la ciudad del viento), es la tercera ciudad con mayor número de habitantes en los Estados Unidos, detrás de Nueva York y Los Angeles. Chicago se encuentra en el estado de Illinois, a lo largo de la costa suroeste del lago Míchigan. El clima es de tipo continental y por consiguiente es muy variado, ya ue en verano se pueden registrar temperaturas máximas entre 3 C y 35 C, y mínimas desde 15 C hasta 2 C. En invierno, las máximas abarcan desde los -1 C hasta los 5 C y las mínimas desde los -2 C hasta -5 C. La ciudad de Chicago tiene una población de personas, de los cuales son: 35.3% afroamericanos; 3.6% blancos (caucásicos o descendientes de europeos); 28.2% latinoamericanos y 4.9% de origen asiático. Es una ciudad muy atractiva y particular en cuanto a su aruitectura, ya ue varía entre grandes rascacielos modernos y edificaciones históricas imponentes construidas en el siglo XIX. Unidad Temática I: Insuficiencia cardíaca RAFT. La hipótesis de la cual partió este estudio es ue el agregado de un resincronizador a un cardiodesfribrilador implantable en pacientes con insuficiencia cardíaca con síntomas leves a moderados y un intervalo QRS ancho podría disminuir la mortalidad y el número de hospitalizaciones. Este estudio se realizó por intención de tratar e incluyó pacientes con insuficiencia cardíaca de clase funcional II o III según la clasificación de la New York Heart Association (NYHA) con una fracción de eyección de 3% o menos, y una duración del intervalo QRS de 12 milisegundos o más, o marcapaseo con una duración del QRS de 2 milisegundos o más, ue se encontraran en ritmo sinusal o fibrilación/aleteo auricular con una frecuencia cardíaca en reposo menor o igual a 6 latidos por minuto y una frecuencia cardíaca menor a 9 latidos por minuto en la caminata de 6 minutos, ue fueron aleatorizados a recibir un cardiodesfribilador implantable (CDI) solo o asociado a un resincronizador (CDI+R). El punto final primario fue muerte por cualuier causa u hospitalización por insuficiencia cardíaca. Las características basales fueron similares en ambos grupos. La media de seguimiento fue de 4 ± 2 meses para todos los pacientes y de 44 ± 18 meses para los sobrevivientes. De los 94 pacientes del grupo CDI, 899 (99.4%) se colocaron el dispositivo y de los 894 de los pacientes del grupo CDI+R, 888 (99.3%) también lo hicieron. Así, se incluyeron 899 pacientes en el grupo CDI y 888 en el grupo CDI+R. Un total de 12 pacientes reuirieron transplante cardíaco durante el curso del estudio (5 en el grupo CDI y 7 en el grupo CDI+R). En el grupo CDI el número de pacientes ue se cruzaron de rama y recibieron resincronizador fue 36 (4%) antes de ue se produjera el punto final primario, y 6 (6.6%) luego de la hospitalización por insuficiencia cardíaca. En el grupo CDI+R 53 pacientes (6%) no recibió el resincronizador por falla o mal funcionamiento del cable ventricular izuierdo. El punto final primario se produjo en 364 de los 94 pacientes (4.3%) en el grupo CDI, en comparación con 297 de los 894 pacientes (33.2%) del grupo CDI+R (Figura 1). El tiempo transcurrido para ue se alcanzara el punto final primario fue más prolongado en el grupo CDI+R (hazard ratio [HR],.75; intervalo de confianza del 95% [IC]: ; p <.1). En el análisis estadístico a los 5 años, la mortalidad en el grupo CDI+R fue de 28.6% comparado con 34.6% del grupo CDI, lo ue muestra una diferencia estadísticamente significativa a favor del grupo con resincronizador (Figura 2). El tiempo transcurrido hasta ue se alcanzó el punto final primario fue mayor en el grupo CDI+R (HR,.75; IC 95%: ; p =.3). En cuanto al número necesario a tratar (NNT), se necesitaría tratar 14 3

3 colección uid novi? Probabilidad de supervivencia Probabilidad de supervivencia Hazard ratio,.75 (IC 95%, ) p = Años de seguimiento Figura 2. Muerte en cualuier momento del seguimiento. CDI+R.4 CDI.2 Hazard ratio,.75 (IC 95%, ) p = Años de seguimiento Pacientes en riesgo CDI+R CDI Figura 1. Muerte u hospitalización por insuficiencia cardiaca. CDI+R pacientes durante 5 años con un CDI+R para poder prevenir una muerte. En total, 1 18 pacientes (56.6%) fueron hospitalizados al menos una vez durante el seguimiento. Cuatrocientos cuatro pacientes en el grupo CDI y 423 en el CDI+R fueron hospitalizados por causa cardíaca (HR para el grupo CDI+R, 1.4; p =.56). El número de complicaciones asociadas a la colocación de los dispositivos durante los primeros 3 días fue de: 118 de los 888 pacientes en el grupo CDI+R y 61 pacientes de los 898 del grupo CDI (p <.1). Las conclusiones de este estudio son ue en los pacientes con insuficiencia cardíaca de clase funcional II o III, con una duración del QRS prolongada y disfunción ventricular izuierda, el agregado de resincronizador al cardiodefibrilador implantable reduce la mortalidad y la hospitalización por insuficiencia cardíaca. Estos resultados fueron acompañados de mayor número de eventos adversos asociados al procedimiento. Durante la sesión en la cual se presentó este trabajo se destacó ue la diferencia estadística a favor de utilizar CDI esta estrategia se presentó en los pacientes ue presentaban un QRS de 15 milisegundos o más y en auellos ue presentaban bloueo completo de rama izuierda, sin ue se encontrara beneficio estadísticamente significativo en el resto de los grupos. ASCEND. Este es un estudio aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo, sobre el uso de nesiritide. El nesiritide es un recombinante del péptido natriurético humano tipo B (BNP) de utilización por vía intravenosa. Se incluyeron en el estudio pacientes ue presentaban un cuadro de insuficiencia cardíaca aguda descompensada: fueron asignados a tratamiento con nesiritide y a recibir placebo. El punto final primario fue mejoría de la disnea y mortalidad por cualuier causa u hospitalización por insuficiencia cardíaca a los 3 días. Se estableció como significativo un valor de p igual o menor de.5. Las características basales de la población fueron las siguientes: 42% diabéticos, 6% portadores de una miocardiopatía isuémico-necrótica, 8% presentaban una fracción de eyección menor del 4%, presión sistólica media de 124 mm Hg, y frecuencia cardíaca promedio de 82 latidos por minuto. El valor de BNP fue de 99 pg/ml, NT-proBNP de 4 5 pg/ml, y una creatinina promedio de 1.2 mg/dl. El tratamiento comenzó dentro de las 24 horas de hospitalizado el paciente y se continuó de 1 a 7 días. A las 24 horas la disnea no presentó diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (3.4% vs. 27.5%, p =.7). A los 3 días, la incidencia de muerte u hospitalización fue similar entre ambas ramas (9.4% vs. 1.1%, p =.31). La mortalidad (3.6% vs. 4.%, p >.5) y la hospitalización por insuficiencia cardíaca (6.% vs. 6.1%, p >.5) tampoco presentaron diferencias estadísticamente significativas. La incidencia de insuficiencia renal (31.4% vs. 29.5%, p =.11) fue similar entre ambos grupos. Como conclusión, el nesiritide no se asoció a mejoría de la disnea, ni el punto final primario combinado de muerte y hospitalización a los 3 días en pacientes internados por insuficiencia cardíaca aguda descompensada. EMPHASIS-HF. Este trabajo fue un estudio aleatorizado, a doble ciego, en el ue se incluyeron pacientes con insuficiencia cardíaca clase funcional II según la NYHA y una fracción de eyección menor del 3%, o entre 3% y 35% con una duración del QRS mayor de 13 milisegundos, a recibir eplererona hasta 5 mg por día o placebo, concomitantemente al tratamiento recomendado para esta enfermedad. La aleatorización de los pacientes se realizó dentro de los 6 meses de haber tenido una internación por causa cardíaca o si tenían valores de BNP de por lo menos 25 pg/ml, 4

4 Internación por insuficiencia cardíaca o mortalidad por causa cardiovascular (%) Congreso de la Asociación Americana de Cardiología, Chicago 21 o si el valor del Pro-BNP era de al menos 5 pg/ml en los hombres y 75 pg/ml en las mujeres. El punto final primario estaba compuesto por muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca. Fueron aleatorizados pacientes a recibir tratamiento con eplerenona y fueron asignados a placebo. Con respecto a las características basales, no había diferencias significativas entre los dos grupos y todos los pacientes estaban recibiendo el tratamiento farmacológico recomendado para la insuficiencia cardíaca sistólica. La dosis media en los grupos eplerenona y placebo fueron, respectivamente, 39.1 ± 13.8 mg y 4.8 ± 12.9 mg. Diecisiete pacientes (1.2%) en el grupo eplerenona y 15 pacientes (1.1%) en el grupo placebo se perdieron durante el seguimiento. La media de seguimiento para todos los pacientes fue de 21 meses, por lo ue el seguimiento fue de pacientes/año. La muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca se produjo en 249 pacientes (18.3%) en el grupo tratado con eplerenona y 356 pacientes (25.9%) en el grupo placebo (Figura 3). El HR para el punto final primario en el grupo eplerenona, comparado con el grupo placebo, fue de.63 (IC 95%: ; p <.1). El efecto de la eplerenona también fue consistente en los diferentes subgrupos. La muerte por cualuier causa u hospitalización por insuficiencia cardíaca se produjo en 27 pacientes (19.8%) en el grupo eplerenona, en comparación con 376 pacientes (27.4%) del grupo placebo (HR,.65; IC 95%: ; p <.1). En total, fallecieron 171 pacientes (12.5%) en el grupo eplerenona y 213 (15.5%) del grupo placebo (HR,.76; IC 95%: ; p =.8) (Figura 4). Un total de 147 muertes en el grupo eplerenona (1.8%) y 185 en el grupo placebo (13.5%) fueron atribuidas a causa cardiovascular (HR,.76; IC 95%: ; p =.1). Durante el curso del estudio, 188 pacientes (13.8%) tratados con eplerenona y 222 pacientes (16.2%) ue estaban recibiendo placebo interrumpieron el tratamiento debido a efectos adversos (p =.9). Al mes no se registraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al incremento de los niveles de creatinina sérica en ambos grupos, como tampoco en relación con el aumento de los niveles de potasio sérico. Como conclusión se puede decir entonces ue, dados estos hallazgos, la eplerenona comparada con placebo Hazard ratio,.63 (IC 95%, ) p <.1 Eplerenona Hazard ratio,.76 (IC 95%, ) p = Eplerenona Años a partir de la distribución aleatoria Años a partir de la distribución aleatoria Figura 3. Figura 4. Mortalidad por cualuier causa (%) reduce el riesgo de muerte y de hospitalización en pacientes con disfunción sistólica de clase funcional II. Esto implica ue hoy en día la eplerenona haya ganado terreno, a partir de la evidencia científica, para los pacientes con insuficiencia cardíaca en clase funcional II, algo ue no posee la espironolactona ya ue se la utilizaba de manera empírica por su posible beneficio. Este trabajo es sin dudas uno de los más importantes presentados en este congreso, ya ue la eplerenona, ue se había impuesto a la espironolactona para su empleo luego del infarto de miocardio, aduiere actualmente más importancia aun en la insuficiencia cardíaca, lo ue llevará seguramente en un corto plazo a su uso sistemático y rutinario en esta patología. Unidad Temática II: Arritmias ROCKET-AF. Este es un estudio a doble ciego, de fase III, ue incluyó más de 14 pacientes con fibrilación auricular. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir una vez al día 2 mg (o 15 mg si tenían disfunción renal moderada al momento de la selección) de rivaroxabán, un inhibidor directo del factor Xa, o warfarina en una dosis ajustada para alcanzar un RIN de 2.5. Los pacientes incluidos eran de alto riesgo, el 55% de ellos tenía antecedentes de accidente cerebrovascular (ACV) previo, el 9% eran hipertensos y el 9% presentaba un puntaje CHADS 2 de 3 o más. El rivaroxabán no fue inferior, en comparación con la warfarina, en términos del punto final primario (la combinación de ACV y embolia fuera del sistema nervioso central (EFSNC), pero fue superior a la warfarina cuando los investigadores analizaron el riesgo de ACV o EFSNC en el período de 4 meses (Tabla 1). El rivaroxabán no fue superior a la warfarina en el análisis de superioridad por intención de tratar. 5

5 colección uid novi? Con respecto al sangrado, la tasa de hemorragia mayor sin repercusión clínica no presentó diferencias entre ambos grupos, con menor sangrado fatal y hemorragia intracraneal en la rama de rivaroxabán. Presentaron hemorragia mayor 395 pacientes, 3.6 por cada 1 pacientes-año en la rama warfarina y 386 pacientes, 3.45 por cada 1 pacientes-año en la rama rivaroxabán (p =.576) (Tabla 2). Como conclusión podemos decir ue en los pacientes con fibrilación auricular con riesgo incrementado para ACV, el uso de rivaroxabán no fue inferior a la warfarina, sin presentar un exceso de hemorragia mayor ni eventos adversos serios. La edad media de los 663 pacientes aleatorizados, fue 61 años, 44% eran mujeres, el índice de masa corporal fue Tabla 1. Eventos Punto final primario, no inferioridad Punto final primario, superioridad en el seguimiento Punto final primario, intención de tratar Muerte cardiovascular, ACV, embolismo ACV hemorrágico ACV isuémico Rivaroxabán (n = 7 81) Warfarina (n = 7 9) Hazard ratio p (IC 95%).79 ( ) <.1.79 ( ).88 ( ).86 ( ).59 ( ).94 ( ) Figura 5. p = Porcentaje de pacientes ue alcanzaron el punto final primario Omega 3 de 31 kg/m 2 y presentaba fibrilación auricular paroxística el 82%. El punto final primario fue el primer episodio recurrente de fibrilación auricular/aleteo auricular sintomático en pacientes con fibrilación auricular paroxística. El punto final secundario fue el primer episodio de fibrilación auricular/aleteo recurrente sintomático en pacientes con fibrilación auricular persistente. El punto final primario se alcanzó en el 52% de los pacientes ue recibieron omega 3 en comparación con el 48% del grupo placebo (p =.26). El punto final secundario fue registrado en el 5% del grupo omega 3 versus el 33% de los pacientes en el grupo placebo (p =.9). La conclusión de este estudio fue ue el tratamiento con ácido omega 3 no es efectivo para prevenir la fibrilación auricular sintomática. Tabla 2. Eventos Hemorragia mayor y menor Hemorragia mayor Hemorragia intracraneal Rivaroxabán (n = 7 81) Warfarina (n = 7 9) Hazard ratio (IC 95%) 1.3 ( ) 1.4 (.9-1.2).67 ( ) p P-OM3. El objetivo de este ensayo fue evaluar el tratamiento con ácido omega 3 en comparación con placebo en pacientes con fibrilación auricular paroxística sintomática o fibrilación auricular persistente. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir ácido omega 3 en una dosis de 8 gramos por día la primera semana y luego 4 g por día (n = 332) o placebo (n = 331). El 39% de los participantes recibían inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/antagonistas de la angiotensina, y 45% recibían estatinas. Unidad Temática III: Prevención cardiovascular ASCOT. Se analizaron pacientes ue habían participado del estudio ASCOT, ue comparó el efecto de la atorvastatina en la disminución de los niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) en relación con placebo. Los investigadores encontraron ue los niveles basales de LDLc y de proteína C-reactiva (PCR) eran predictores de eventos cardiovasculares. La edad promedio de la población analizada fue de 65 años, predominantemente masculina, con un nivel de colesterol total por debajo de 25 mg/dl. En el grupo de tratamiento las estatinas redujeron un 4% los niveles de LDLc; también se registró una reducción media del 27% de los niveles de PCR durante el seguimiento de 6 meses. Durante el seguimiento de 5.5 años se produjeron 485 eventos cardiovasculares. Estos casos fueron comparados con una población de control de personas, con ajuste por edad y sexo. Los pacientes ue se encontraban tomando atorvastatina tuvieron niveles más bajos de LDLc 6

6 Congreso de la Asociación Americana de Cardiología, Chicago 21 y una reducción significativa en el número de eventos cardiovasculares en comparación con el grupo placebo. Sin embargo, en uienes recibían atorvastatina, los niveles de PCR por debajo de la media no se asociaron con una reducción del número de eventos cardiovasculares en comparación con el grupo placebo, luego de realizarse el ajuste estadístico. Este estudio se contrapone al JUPITER, ue había mostrado una reducción en el número de eventos cardiovasculares (37%), en auellos pacientes ue tomaban estatinas, a pesar de los niveles normales de colesterol y sin otros factores de riesgo, excepto los valores de PCR. El análisis del estudio ASCOT no sustenta la hipótesis de ue los niveles de PCR mejoran la predicción de eventos cardiovasculares o ue la disminución de los niveles de PCR producida por las estatinas reduciría los eventos cardiovasculares. DEFINE. Este es un estudio aleatorizado, a doble ciego, con control placebo para determinar la eficacia y seguridad del anacetrapib en pacientes con enfermedad coronaria o con alto riesgo de presentarla. Los pacientes seleccionados fueron auellos ue estaban tomando estatinas y presentaban un nivel de LDLc acorde a lo recomendado por las guías de práctica clínica. Fueron aleatorizados 811 pacientes a recibir anacetrapib 1 mg por día o placebo durante 18 meses. El punto final primario fue el cambio en los niveles de LDLc a las 24 semanas, con respecto a los valores basales. El punto final secundario fue el cambio de los niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de alta desidad (HDLc) a las 24 semanas, en relación con los valores basales. Los participantes tenían una edad promedio de 63 años, el 54.7% tenía enfermedad coronaria conocida, y el 45% factores de riesgo para enfermedad coronaria. Los niveles basales medios de HDLc fueron de 41 mg/dl, y los de LDLc, de 81 mg/dl. El 99.3% de los sujetos estaban tomando estatinas. El porcentaje de pacientes ue interrumpieron el tratamiento fue del 14.6% en el grupo anacetrapib, y el 17.4% en el grupo placebo, sin diferencias significativas. La media de tratamiento con anacetrapib fue de 424 días, en tanto ue los participantes del grupo control recibieron el placebo durante una media de 483 días. Completaron el seguimiento el 99.1% y el 99.4% de los pacientes de los grupos anacetrapib y placebo, respectivamente. A las 24 semanas, los niveles de LDLc habían disminuido de 81 a 45 mg/dl en el grupo anacetrapib, en comparación con la reducción de 82 a 77 mg/dl en el grupo placebo, es decir ue se logró una reducción del 39.8% con anacetrapib, comparado con el placebo. Los niveles de HDLc se incrementaron de 41 a 11 mg/dl en el grupo anacetrapib, en tanto ue en el grupo placebo el aumento fue de 4 a 46 mg/dl, lo ue significa un incremento de 138.1% con anacetrapib en comparación con placebo (p <.1). En el grupo tratado con anacetrapib, el nivel de apolipoproteína B disminuyó un 21%, mientras ue el de apolipoproteina A-I se incrementó 44.7% con respecto al placebo (p <.1). El tratamiento con anacetrapib se asoció con una reducción del 31.7% de los niveles de colesterol no HDL, con una reducción del 36.4% en los de apolipoproteína A, y con una reducción de 6.8% en los niveles de triglicéridos; A LDLc (mg/dl) Figura 6. B HDLc (mg/dl) Figura Anacetrapib Anacetrapib Semanas Semanas todos estos valores comparados con respecto al grupo placebo. No se encontraron diferencias en cuanto a los niveles de PCR entre ambos grupos. Tampoco se hallaron diferencias entre ambos grupos en cuanto al porcentaje de efectos adversos o a la interrupción del tratamiento. El tratamiento con anacetrapib tuvo un efecto considerable sobre los niveles de LDLc y HDLc, con un perfil de 7

7 colección uid novi? seguridad aceptable, sin los efectos adversos cardiovasculares ue se habían observado con el torcetrapib. Symplicity HTN-2. Este es el primer estudio en seres humanos aleatorizado, controlado, en el ue se utilizó la desnervación renal, a través de radiofrecuencia por medio de catéteres, con la finalidad de lograr el descenso de la presión arterial en pacientes hipertensos. Los participantes eran individuos hipertensos ue no respondían al tratamiento con múltiples drogas (más de tres fármacos antihipertensivos). Fueron aleatorizados 52 pacientes a recibir el tratamiento de desnervación, en tanto ue 54 participantes actuaron como controles y recibieron sólo tratamiento farmacológico. No se registraron diferencias significativas en las características basales de ambos grupos. Las cifras tensionales promedio eran de 178/98 mm Hg en el grupo de desnervación y de 178/97 mm Hg en el grupo control. La edad promedio fue de 58 años y el 35% eran mujeres. A los 6 meses, en el grupo de desnervación la presión arterial sistólica descendió un promedio de 33.4 mm Hg, mientras ue la presión arterial arterial diastólica disminuyó en promedio 12.5 mm Hg, en comparación con un aumento de.9 mm Hg en la presión sistólica y un peueño descenso de la presión diastólica (.3 mm Hg) en el grupo de tratamiento farmacológico. El 39% de los pacientes ue recibieron el tratamiento de desnervación alcanzó el objetivo de lograr una presión arterial menor de 14/9 mm Hg, comparado con el 6% de uienes recibieron tratamiento farmacológico. El estudio no mostró eventos adversos serios vinculados con el procedimiento, ni tampoco complicaciones cardiovasculares o renales. La conclusión de los investigadores es ue dados los excelentes resultados, deberían realizarse futuros estudios para evaluar los posibles efectos beneficiosos de este tratamiento para los pacientes resistentes a la terapia convencional. Unidad Temática IV: Cardiología intervencionista BASKET PROVE. El estudio Basket fue de carácter retrospectivo, se llevó a cabo en un solo centro, y participaron 826 pacientes. Según sus resultados, los pacientes ue habían recibido stents liberadores de drogas en vasos con un diámetro de 3 mm o más tenían peor evolución a largo plazo, ue auellos en los cuales se utilizaron stents convencionales. En el estudio Basket Prove se propuso evaluar a personas ue necesitaban la colocación de un stent de un diámetro de 3 mm o más. Los participantes fueron aleatorizados, a simple ciego, a recibir stents liberadores de sirolimus (n = 775), stents liberadores de everolimus (n = 774) o stents metálicos (n = 765). No hubo diferencias en las características basales de la población del estudio. El 75% de los pacientes presentaban un síndrome coronario agudo; la mitad de ellos con elevación del segmento ST. El punto final primario estaba compuesto por muerte cardiovascular o infarto no fatal a los 2 años de seguimiento. Al año de seguimiento, el 82% de los pacientes se encontraban en tratamiento con aspirina y clopidogrel. Mientras ue al segundo año de seguimiento sólo el 19% continuaba recibiendo clopidogrel. A los 2 años de seguimiento alcanzaron el punto final primario (muerte cardiovascular o infarto de miocardio no fatal) el 2.6% del grupo sirolimus, el 3.2% del grupo everolimus y el 4.8% del grupo stent metálico. No hubo diferencias significativas entre los tres grupos, como tampoco entre los grupos de stents farmacológicos entre sí. Tampoco se apreciaron diferencias significativas en lo ue respecta a muerte cardiovascular o a infarto de miocardio no fatal cuando fueron analizados separadamente, ni entre los diferentes grupos en relación con la aparición de trombosis intra-stent. El 2.4% de los pacientes tuvieron hemorragia mayor, el 76% de ellos durante el primer año, cuando se encontraban tomando dos antiagregantes plauetarios. La conclusión del estudio fue ue en pacientes ue reuieren colocación de stent en arterias coronarias largas, no se encontraron diferencias significativas entre los distintos grupos (stents liberadores de sirolimus, stents liberadores de everolimus y stents metálicos). Dos grandes cuestionamientos ue se le realizaron a este trabajo son ue, dado el bajo número de participantes, su poder estadístico puede ser insuficiente, y ue durante la última parte del protocolo se levantó el cegamiento a los pacientes, lo ue pudo haber comprometido los resultados terapéuticos. Closure I. El objetivo de este estudio fue evaluar el beneficio de realizar el cierre percutáneo del foramen oval permeable (FOP) comparado con el tratamiento farmacológico en pacientes con antecedentes de ACV criptogénico o accidente isuémico transitorio (AIT). Los participantes fueron asignados al azar a recibir el dispositivo percutáneo STARFlex (n = 447) o farmacoterapia (n = 462). Los ue recibieron el dispositivo percutáneo fueron tratados con 75 mg/día de clopidogrel durante 6 meses y 325 mg de aspirina día por 2 años. Los asignados a tratamiento farmacológico recibieron 325 mg/día de aspirina o warfarina con un RIN de 2 a 3, o la combinación 8

8 Congreso de la Asociación Americana de Cardiología, Chicago 21 de ambas drogas. La edad promedio fue de 46 años, el 48% eran mujeres y el 38% tenían un aneurisma del tabiue interauricular de 1 mm o mayor. El punto final primario fue ACV recurrente o AIT dentro de los 2 años, mortalidad por cualuier causa dentro de los 3 días, o muerte por causa neurológica entre el día 31 y los 2 años de seguimiento. El punto final primario se produjo en el 5.9% de los pacientes ue recibieron el dispositivo percutáneo versus el 7.7% del grupo de farmacoterapia (p =.3). Dentro de los 2 años, el número de ACV fue 12 vs. 13 (p =.77), y el número de AIT fue 13 vs. 17 (p =.39), en igual orden. En el grupo de tratamiento farmacológico no hubo diferencias estadísticamente significativas para los tratados sólo con aspirina vs. warfarina. El porcentaje de complicaciones vasculares mayores en el grupo ue recibió el dispositivo percutáneo fue de 3.2% vs. % en el grupo de farmacoterapia (p <.1). En tanto ue se produjo hemorragia mayor en el 2.6% del grupo con el dispositivo percutáneo en comparación con 1.1% del grupo de tratamiento farmacológico (p =.11). La conclusión de este trabajo es ue en los pacientes con antecedentes de ACV o AIT criptogénico o ambos, portadores de FOP, el cierre de este último con el dispositivo percutáneo no fue superior al tratamiento farmacológico para reducir el punto final primario combinado. Se puede desprender de este trabajo también la conclusión de ue no es útil, por el momento, el uso sistemático y rutinario de esta clase de dispositivos, lo cual lógicamente no invalida su uso en poblaciones seleccionadas, como es el caso de pacientes con contraindicación para anticoagulación, ACV o AIT recurrente, o pacientes en edad fértil, para evitar el tratamiento anticoagulante. Unidad Temática V: Cardiología clínica ACT. Este estudio incluyó pacientes con riesgo de nefropatía por contraste ue iban a ser sometidos a un procedimiento angiográfico. Se definieron factores de riesgo de padecer una posible nefropatía por contraste: edad mayor de 7 años, insuficiencia renal crónica, diabetes, insuficiencia cardíaca, fracción de eyección menor del 45% o shock. Los pacientes se dividieron al azar en dos grupos: a recibir acetilcisteína 1 2 mg 2 veces al día (n = 1 172) o placebo (n = 1 136). Todos los participantes fueron sometidos a una prehidratación sobre la base de solución salina y bicarbonato. El seguimiento fue de 3 días. La edad media de los pacientes fue de 68 años, 38% eran mujeres, 15% presentaba insuficiencia renal crónica, 61% padecía diabetes, 67% había sido sometido a una angiografía coronaria, y el volumen medio de contraste recibido fue de 1 cm 3. El punto final primario fue el incremento de los niveles de creatinina en un 25% o más con respecto al basal. El punto final secundario fue mortalidad total, mortalidad cardiovascular, reuerimiento de diálisis, duplicación de los niveles de creatinina y efectos adversos. El punto final primario se produjo en el 12.7% de los pacientes en el grupo aceltilcisteína vs. el 12.7% del grupo placebo (p =.97). La duplicación de los niveles de creatinina tuvo lugar en 1.1% vs. 1.5% (p =.41); la mortalidad total, en 2% vs. 2.1% (p =.8); la mortalidad cardiovascular en 1.5% vs. 1.6% (p =.97), y los eventos adversos serios en 1.3% en comparación con 2.2% (p =.9), respectivamente, para los grupos acetilcisteína vs. placebo. Como conclusión se desprende ue para los pacientes con riesgo de padecer nefropatía por contraste al ser sometidos a un procedimiento angiográfico, el uso de acetilcisteína no fue efectivo para la prevención, como tampoco para los otros puntos finales secundarios. Gravitas. Este estudio aleatorizado, a ciego con control placebo, incluyó pacientes con resistencia plauetaria luego de una angioplastia coronaria con stent farmacológico, asignados a recibir 6 mg de clopidogrel, y luego 15 mg/día (n = 1 19) vs. 75 mg/día (n = 1 15). El punto final primario fue muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio o trombosis del stent a los 6 meses. El punto final secundario fue hemorragia moderada o grave según el estudio GUSTO. El dispositivo utilizado para determinar la actividad plauetaria fue la prueba VerifyNow P2Y12 a las horas luego de la angioplastia coronaria. La resistencia plauetaria fue definida como unidad de reactividad plauetaria mayor o igual a 23. Todos los pacientes fueron tratados con 81 a 162 mg/día de aspirina. La edad media fue de 64 años, el 35% eran mujeres, 44% eran diabéticos y el 6% padecían angina crónica estable. A los 3 días persistían con alta reactividad plauetaria el 4% de los pacientes ue recibían 15 mg/día de clopidogrel vs. 62% de los tratados con 75 mg/día (p <.1). El punto final primario combinado tuvo lugar en 2.3% de los pacientes tratados con 15 mg/día de clopidogrel vs. 2.3% de los ue recibían el tratamiento de 75 mg/día (p =.98). La hemorragia moderada o grave se produjo en 1.4% vs. 2.3% sin diferencias estadísticamente significativas (p =.1). La conclusión del estudio fue ue en los pacientes con 9

9 colección uid novi? alta reactividad plauetaria, luego de ser sometidos a una angioplastia coronaria con stent farmacológico, el tratamiento con altas dosis de clopidogrel (15 mg/día) no demostró beneficio en la reducción del punto final combinado de muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio y trombosis del stent a los 6 meses de seguimiento. Este trabajo generó una fuerte polémica al respecto, ya ue un gran porcentaje de la población incluida eran pacientes con enfermedad coronaria crónica, cuyo me- canismo fisiopatológico es distinto del síndrome coronario agudo. En este último sí tendría mayor peso la antiagregación plauetaria para evitar eventos duros y sería probablemente de mayor relevancia el conocimiento de la posible resistencia plauetaria. Esta podría ser una de las causas ue pudieron influir fuertemente en el resultado de este trabajo, uitándole el posible beneficio al resultado de la reactividad plauetaria y la duplicación de la dosis de antiagregantes. Comentarios del Director En este congreso de la Sociedad Americana de Cardiología (American Heart Association [AHA]) se presentaron varios estudios de trascendencia clínica. Como es costumbre, voy a referirme brevemente a auellos ue, a mi criterio, son los más importantes. En el estudio Rocket AF se demostró la efectividad del rivaroxabán, un anticoagulante no dicumarínico, inhibidor del factor X por vía oral, contra la warfarina clásica a una razón de 2.5 en la fibrilación auricular. Tuvo mayor eficacia antitrombótica y menor sangrado ue el tratamiento estándar. Parece sumarse al dabigatrán como altenativas válidas de productos largamente esperados en Cardiología y Clínica Médica, es decir anticoagulantes seguros ue no reuieran controles de coagulación. Es más, los resultados del rivaroxabán parecen ser aun mejores ue los del dabigatrán. El segundo estudio importante es el EMPHASIS-HF. En forma similar a lo ue ocurre en el infarto de miocardio, en la insuficiencia cardíaca el agregado de eplerenona parece beneficiar claramente a los pacientes, en términos de reinternación por insuficiencia cardíaca, e incluso en la supervivencia, cosa ue no logró demostrar su antecesor, la espiro-nolactona. También parece necesario incorporar la eplerenona en esa indicación a nuestro vademécum personal. Un párrafo final para el CLOSURE 1. Este estudio comparó el cierre del foramen oval mediante un sistema percutáneo, en pacientes con foramen oval permeable ue habían sufrido un evento neurológico criptogenético con el tratamiento clásico de aspirina o anticoagulación. No hubo ventajas apreciables con el cierre percutáneo, si bien hubo una tendencia al beneficio, ue no alcanzó significación estadística, probablemente por el tamaño de la muestra y el bajo número de eventos. Hubo más complicaciones vasculares en el grupo intervenido. De todas maneras debe considerarse ue el seguimiento fue a 2 años en una población relativamente joven. En todo caso, el estudio sugiere ue no debe usarse el cierre en forma sistemática, lo ue no es lo mismo ue decir ue el procedimiento no sirve, como sugieren algunos; en casos seleccionados puede seguir siendo de utilidad. Dr. Marcelo Trivi Médico Cardiólogo. Director Científico de Quid Novi?, Serie Cardiología Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) SIIC, Consejo de Dirección: Edificio Calmer, Avda. Belgrano 43 (C192AAR), Buenos Aires, Argentina Tel.: comunicaciones@siicsalud.com La presente serie de Quid Novi? (QN), exclusivamente dedicada al Congreso de la Asociación Americana de Cardiología, Chicago 21, fue propuesta y patrocinada por Laboratorios Gador S. A. El Departamento Editorial de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) reprodujo con fidelidad las opiniones personales y los conceptos científicos escritos por el Dr. Diego Conde, Corresponsal Científico destacado en el evento. SIIC realizó la producción científica, literaria en castellano, la interpretación de lenguas extranjeras y la gráfica general de esta versión impresa. Colección Quid Novi? Registro Nacional de la Propiedad Intelectual en trámite. Hecho el depósito ue establece la Ley Nº