PREVENCIÓN SECUNDARIA A TRAVÉS DE LA REHABILITACIÓN CARDIACA: DISLIPEMIA. Jesús Vallejo Carmona

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1 PREVENCIÓN SECUNDARIA A TRAVÉS DE LA REHABILITACIÓN CARDIACA: DISLIPEMIA Jesús Vallejo Carmona

2 Relación entre Colesterol y Riesgo de CI: Estudios Epidemiológicos Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) (n=361,662) Framingham Study (n=5209) Incidencia de CI por 1000 Tasa Mortalidad por CI en 10 año (Muertes/1000) Colesterol Sérico (mg/dl) Reducción del 1% en CT resulta en Disminución del 2% en el riesgo de CI Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81: Castelli WP. Am J Med. 1984;76: Colesterol Sérico (mg/100 ml) Por cada 1% de aumento en CT se incrementa en 2% el riesgo de CI

3 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. 2011

4 Prevención Secundaria Prevención Primaria y = 0,1629x 4,6776 R2 = 0, P < 0,0001 y = 0,0599x R2 = 0,9305 P < 0, WOSCOPS-P WOSCOPS-S CARDS 3 ASCOT-S JUPITER HPS-S CARE-P LIPID-S 10 PROVE-IT CARE-S TNT-AT IDEAL 5 PROVE-IT-PR ALLIANCE ASCOT-P 2 HPS-P 4S-S LIPID-P 15 AFCAPS-P AFCAPS-S 20 4S-P cldl (mg/dl) cldl (mg/dl) Estudios de Regresión de placa y = 0,0004x 0,0267 R2 = 0,6116 P = 0,001 0,05 0,04 LCAS-P PLAC-1-P REGRESS-P CCAIT-P PLAC-1-S 0,03 0,02 ASTEROID 0,01 MAR-S CCAIT-S MAAS-P REGRESS-S LCAS-S 0,00 REVERSAL -0,01 MARS-P MAAS-S cldl (mg/dl)

5 MEDIOS PARA DISMINUIR EL C-LDL: MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS FÁRMACOS: Estatinas Secuestradores de Ácidos biliares Inhibidores de la absorción del colesterol Ácido nicotínico Combinación de fármacos Futuro próximo: Ac monoclonal PCSK9 AFÉRESIS

6 MEDIOS PARA DISMINUIR EL C-LDL Medidas higiénico-dietéticas para reducir el CT y C-LDL Magnitud efecto Nivel de evidencia Reducir ingesta grasas saturadas +++ A Reducir ingesta grasas trans +++ A Aumentar ingesta de fibra ++ A Reducir ingesta de colesterol ++ B Utilizar alimentos funcionales con fitosteroles +++ A Reducir exceso peso corporal + B Aumentar actividad física + A Modificado Rev Esp Cardiol, 2011; 64(12) e1-e60

7 Cholesterol Treatment Trialists (CTT) COLLABORATION 1 mmol C-LDL(40 mg/dl) 22% ECV The Lancet 2010; 376:

8 Reiner Z, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart J 2011; 32:

9 Eficacia de las estatinas Comparación del descenso de niveles de c-ldl para cada tratamiento de estatina ATORVASTATINA FLUVASTATINA LOVASTATINA PRAVASTATINA SIMVASTATINA Weng TC, et al. J Clin Pharm Ther 2010;35: ROSUVASTATINA

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12 Stone NJ, et al ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline

13 Posicionamiento del Comité Español Interdisciplinario de Prevención Cardiovascular y la Sociedad Española de Cardiología en el tratamiento de las dislipemias. Divergencia entre las guías europea y estadounidense Pacientes con ECV clínica (prevención secundaria) Otros pacientes de muy alto riesgo DM o DM con FRCV y/o daño de órgano diana Enfermedad renal crónica grave (FGe < 30 ml/min/1,73 m2) SCORE % Posicionamiento y recomendaciones Comentario Se sigue recomendando el objetivo de cldl: < 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l) o u a redu ió % del valor inicial La mayoría de los pacientes necesitarán dosis altas de estatinas potentes; en la práctica, ello minimiza las diferencias entre las guías Supone una disminución del coste y de los efectos adversos de los fármacos en sujetos con valores iniciales de cldl poco elevados (hecho no tan infrecuente en población mediterránea como la española) Rev Esp Cardiol. 2014;67: Vol. 67 Núm.11

14 Posicionamiento del Comité Español Interdisciplinario de Prevención Cardiovascular y la Sociedad Española de Cardiología en el tratamiento de las dislipemias. Divergencia entre las guías europea y estadounidense Empleo de fármacos distintos de las estatinas Se debería considerar los inhibidores de la absorción como ezetimiba o las resinas, además de las estatinas, como tratamiento combinado para lograr los objetivos de cldl. La hipertrigliceridemia y/o el chdl bajo son factores de riesgo independientes que se debe tener en cuenta. Requieren una modificación intensa del estilo de vida y considerar fármacos (fibratos) si persisten. Otra opción para reducir los triglicéridos son los ácidos grasos omega-3 La hipertrigliceridemia moderada se asocia con mayor riesgo cardiovascular que la más grave (triglicéridos > 900 mg/dl), que es un factor de riesgo de pancreatitis que requiere tratamiento per se (fibratos). Los resultados del estudio IMPROVE IT ayudarán a precisar el papel de la terapia combinada Rev Esp Cardiol. 2014;67: Vol. 67 Núm.11

15 % pacientes fuera de objetivo C-LDL ICP Bypass 2015 (diabéticos) 771 Revasculariaación coronaria 73.4% 31.5% Pérez de Isla L, et al. Prevalencia de niveles inapropiados de colesterol LDL en pacientes con enfermedad coronaria y/o diabetes tipo 2. Rev Clin Esp Nov;212(10): Guallar-Castillón et al. Magnitud y manejo de la hipercolesterolemia en la población adulta de España, : el estudio ENRICA. Rev Esp Cardiol. 2012;65(6): González-Juanatey et al. Magnitud y características del riesgo residual lipídico en pacientes con antecedentes de revascularización coronaria: estudio ICP-Bypass. Rev Esp Cardiol. 2011;64(10): P. Manzón-Ramos et al. Control de factores de riesgo cardiovascular en pacientes diabético revascularizados: un subanálisis del estudio ICP-Bypass. Rev Esp Cardiol. 2105;68(2):

16 EUROASPIRE IV Unión Europea España Abandono de tabaco Control óptimo de PA c-ldl<70 mg/dl Adaptado de Galve et al Rev Esp Cardiol. 2014;67:

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18 PRIMERA VISITA Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de las guías clínicas de la ESC/EAS? SI Su paciente recibe tratamiento con estatinas? SI Actúe como en 2ª visita NO No se aplica NO Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima* (*)Inicie tratamiento a la mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción hepática, ancianos (>75 años), interacciones farmacológicas

19 SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses) El olesterol LDL de su pa ie te es inferior a 70 mg/dl está entre 70 y 90 mg/dl Mantenga el tratamiento es igual o superior a 90 mg/dl Inicie coadministración con Ezetimiba (si no está en dosis máximas de estatina valore doblar dosis al mismo tiempo) con dosis máxima tolerada de estatina con dosis media de estatina Inicie coadministración con Ezetimiba Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente

20 Control de la Hipercolesterolemia en los Programas de Prevención Secundaria y Rehabilitación Cardiaca.- La Educación Sanitaria. El Ejercício Físico. El Control del Peso. Optimización del tratamiento farmacológico.

21 Cuestiones por resolver en el manejo de la Dislipemia. Es beneficioso y seguro disminuir aún más el C-LDL: < 70 mg/dl?. Cómo manejar la Dislipemia Aterogénica?. Debe ser el C-HDL bajo un objetivo terapéutico?.

22 Es beneficioso y seguro disminuir aún más el C-DLD: < 70 mg/dl?. IMPROVE-IT (AHA-2014): pts con SCA, C-LDL medio al inicio de 95 mg/dl, 27% diabéticos. Simvastatina +Ezetimibe: C-LDL descendió de 95 a 54 mg/dl y en el grupo de Simvastatina+Placebo de 95 a 70 mg/dl. Reducción Significativa en el objetivo principal del estudio: Muerte Cardiovascular+IAM+Angina Inestable+Revascularización Coronaria + AVC: RRA 2.0%, RRR 6.4%. También hubo una reducción significativa de los objetivos secundarios. En cuanto a la seguridad no hubo aumentos significativos de efectos secundarios con relación al grupo placebo. Anticuerpos Monoclonales inhibidores del PCSK9 PCSK9 R. C-LDL FOURIER (Evolocumab) ODYSSEY OUTCOMES (Alirocumab) SPIRE (Bococizumab). C-LDL

23 Cómo manejar la Dislipemia Aterogénica?. Dislipemia Aterogénica: Triglicéridos elevados + C-HDL bajo + particulas pequeñas y densas de C-LDL. AIM-HIGH (Ac. Nicotínico de liberación prolongada+estatina): Suspendido prematuramente por falta de eficacia.. HPS2-THRIVE (Ac. Nicotínico de liberación prolongada/laropiprant+estatina): Suspendido prematuramente por un aumento del riesgo de miopatia. ACCORD (pacientes diabéticos: Simvastatina+Fenofibrato): sólo se obtuvo beneficio en pa ie tes o TGC g/dl y C-HDL g/dl.

24 Debe ser el C-HDL bajo un objetivo terapéutico? Torcetrapib (ILLUMINATE) Dalcetrapib (Dal-OUTCOME) Anacetrapib (REVEAL) Evacetrapib (ACCELERATE) Efecto sobre CETP Inhibición completa Modulación Inhibición completa Inhibición completa Efecto sobre c-hdl % % Efecto sobre c-ldl % Sin cambios Dosis/día 60 mg 600 mg 100 mg 500 mg TA/niveles de aldosterone Aumento TA y aldosterona Sin cambios Sin cambios Sin cambios Seguridad Incremento de eventos cardiovasculares y muerte Seguro Seguro Seguro Fase clínica Suspendido por falta Suspendido por falta Fase III de seguridad de eficacia Fase II % % Clin Invest Arterioscl. 2014;26:78-84 % %

25 PREVENCIÓN SECUNDARIA A TRAVÉS DE LA REHABILITACIÓN CARDIACA: DISLIPEMIA. CONCLUSIONES: La Hipercolesterolemia es un factor de riesgo muy importante para el desarrollo y la progresión de la ECV aterosclerótica. El C-LDL debe ser la diana del tratamiento para disminuir el riesgo CVA. En pacientes de Muy Alto Riesgo cardiovascular (Prevención Secundaria), el objetivo es alcanzar un C-LDL < 70 mg/dl o una reducción igual o superior al 50% del valor basal (guías europeas 2011/2012). Las Estatinas son el fármaco de elección: se usaran estatinas potentes y a dosis máximas.

26 PREVENCIÓN SECUNDARIA A TRAVÉS DE LA REHABILITACIÓN CARDIACA: DISLIPEMIA. CONCLUSIONES: Para conseguir ese objetivo es fundamental romper la Inercia Terapéutica y aumentar la Adherencia al tratamiento. El tratamiento de otras Dislipemias: Dislipemia Aterogénica / niveles bajos de CHDL, actualmente no esta bien establecido. Los resultados del IMPROVET-IT y de los ensayos con Ac. Monoclonal PCSK9, tal vez modifiquen nuestra practica actual: reforzando el tratamiento combinado de fármacos hipolipemiantes y estableciendo nuevos objetivos para el C-LDL ua to ás ajo ejor.

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