Cinasas e inhibidores de cinasas Perspectiva del Hematólogo y del Biólogo Molecular

Transcripción

1 Cinasas e inhibidores de cinasas Perspectiva del Hematólogo y del Biólogo Molecular Alberto Alvarez-Larrán Beatriz Bellosillo Servicios de Hematología y Anatomía Patológica Hospital del Mar, Barcelona

2 Leucemia mieloide crónica 1845: Bennett describe la leucemia mieloide crónica Bennett J: Case of hypertrophy of the spleen and liver in which death took place from suppuration of the blood. Edinburgh Med Surgical J 1845, 64:

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4 1960 Peter Nowell y David Hungerford Nowell P, Hungerford D: A minute chromosome in human chronic granulocytic leukemia. Science 1960, 132:1497.

5 1973: Janet D Rowley 46,XY,t(9;22)(q34;q11.2) Rowley JD: Letter: A new consistent chromosomal abnormality in chronic myelogenous leukaemia identified by quinacrine fluorescence and Giemsa staining. Nature 1973, 243:

6 1983 Cr.9 Cr.22 BCR ABL1 Abelson murine leukemia viral oncogene homolog 1 Tirosina cinasa Breakpoint cluster region Serina/Treonina cinasa

7 Cr.9 Cr.22 9q+ 22q- (Cr. Filadelfia) BCR BCR-ABL1 ABL1

8 Descripción LMC Identificación cromosoma Ph Identificación t(9;22) Descripción Bcr-Abl Bcr-Abl aumenta actividad TK

9 Drucker BJ. Translation of the Philadelphia chromosome into therapy for CML. Blood. 2008;112: )

10 BCR (22q11.2) ABL (9q34)

11 ABL1 Ib Ia a2 a11 BCR e1 e2 e3e4 e5e6 e7e e 23 m-bcr M-BCR b1 b2 b3 b4 b5 µ-bcr c1 c2 c3 c4 BCR-ABL1 ARNm Proteínas de fusión e1a2 e13a2 (b2a2) e14a2 (b3a2) e19a2 (c3a2) e1 a2 a11 e1 b1 b2 a2 a11 e1 b1b2b3 a2 a11 e1 c1c2c3 a2 a11 P190 LAL/LMC P210 LMC P210 LMC P230 LMC

12 BCR ABL e13a2(b3a2) e13e14 a2 a3 e14a2(b2a2) BCR e13 a2 a3 ABL1 b3a2 b2a2 228 pb 153 pb MAR

13 Monitorización molecular cuantificación tránscritos BCR-ABL mutaciones dominio cinasa BCR-ABL Enfermedad Residual Determinación resistencia

14 Curva estándar de BCR-ABL MAR

15 Curva estándar de BCR-ABL- interpolación de casos MAR

16 Curva estándar de gen control (GUSB-betaglucuronidasa) MAR

17 Curva estándar de gen control - interpolación de casos MAR

18 nº copias BCR-ABL1 nº copias GEN CONTROL X 100 MAR

19 Monitorización molecular cuantificación tránscritos BCR-ABL mutaciones dominio quinasa BCR-ABL Enfermedad Residual Determinación resistencia

20 Mutaciones de BCR-ABL1 Melo J and Chuah C Cancer Lett 2007;249:

21 Estudio de mutaciones en la cinasa ABL1 Secuencia wild type Secuencia mutada C >T ACT>ATT Treonina (T) > Isoleucina (I) en el aminoácido 315 T315I MAR

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23 LMC: SUPERVIVENCIA SEGUN TRATAMIENTO Tratamiento Srv mediana* Sin tratamiento 2,5 Busulfán 4 Hidroxiurea 5 Interferón 6-6,5 * Años

24 Conclusions STI571 is well tolerated and has significant antileukemic activity in patients with CML in whom treatment with interferon alfa had failed. Our results provide evidence of the essential role of BCR-ABL tyrosine kinase activity in CML and demonstrate the potential for the development of anticancer drugs based on the specific molecular abnormality present in a human cancer.

25 Drucker BJ. Translation of the Philadelphia chromosome into therapy for CML. Blood. 2008;112: )

26 Inhibidores de tirosina-cinasa (TKI) en la LMC Imatinib eficaz in vitro Fase 1 y 2: imatinib en LMC-FC Imatinib versus interferon en LMC de novo Dasatinib y nilotinib en LMC-FC resistente a imatinib Dasatinib y Nilotinib versus imatinib en LMC de novo Ponatinib en LMC con mutación T315I

27 Inhibidores de tirosina-cinasa (TKI) Mejoría en la supervivencia de los pacientes Cambios en la práctica clínica habitual Repercusión económica

28 % responding Cumulative Best Response at 12 and 60 months on First-line Imatinib % 85% 69% 80% 84% CHR MCyR CCyR Months since randomization to Imatinib 98% 92% 87% NEJM 2006; 355:

29 Survival Without AP/BC by Level of CyR at 12 months on First-line Imatinib 100 % without AP/BC Estudio IRIS Imatinib n= 553 IFN n= 553 Response at 12 months CCyR PCyR No MCyR n= 509 Estimated rate at 54 months n= % } } n= 86 95% p<0.001 p=0.20 n= 73 81% Months since randomization

30 Ensayos clínicos aleatorizados de TKI en primera línea en LMC-FC IRIS DASISION ENESTnd PETHEMA Imatinib Dasatinib Imatinib Nilotinib Imatinib Imatinib 400 mg 100 mg 400 mg 600 mg 400 mg 400 mg n=553 n=259 n=260 n=282 n=283 n=204 Intervalo Dx-IM, meses 2 (0-10) 1 (0-10) 1 (0-6) 0.5 (0-6) Sokal alto riesgo 18% - 28% 16% Hasford alto riesgo - 19% - 5% RCC a 12 meses 69% 83% 72% 80% 65% 79%** RMM a 12 meses NR 46% 28% 44% 22% 63%** Progresión FA/CB, n (%) 8 (1)* 5 (2)* 9 (3)* 2 (1)* 11 (4)* 3 (1)* 7%*** (4)*** * a 12 meses, ** a 18 meses, *** a 5 años, NR: no reportado

31 Toxicidad extra-hematológica en pacientes con LMC tratados con nilotinib o dasatinib Dasatinib Nilotinib Derrame pleural +++ +/- Hipertensión pulmonar + +/- Derrame pericárdico + +/- Hiperglucemia +/- +++ Aumento lipasa +/- +++ Vasculopatía progresiva (nr) reportado en > 15% de todos los pacientes, ++ en 5-14%, + en 1-4%, +/- < 1% de todos los pacientes Valent P, Haematologica 2011

32 Posibles estrategias de tratamiento de primera línea en LMC Inhibidor de 2ª generación a todos los pacientes Imatinib a todos los pacientes y cambiar según respuesta Tratamiento adaptado al riesgo Sokal bajo riesgo: imatinib Sokal riesgo alto: Nilo/Dasa

33 LMC: ESTUDIO INICIAL CLÍNICO-HEMATOLÓGICO: Esplenomegalia Bioquímica Confirmar FC Cálculo Sokal Hemograma con fórmula manual AMO: recuento blastos y promielocitos CITOGENÉTICA: Cariotipo MO: 20 metafases FISH no necesario MOLECULAR PCR cuantitativa en sp Tipo transcrito BUSQUEDA DONANTE Familiar si edad < 20 años Familiar o no emparentado si FA o CB

34 LMC: SEGUIMIENTO CLÍNICO-HEMATOLÓGICO: Control medicación Esplenomegalia Bioquímica Cada 15 días hasta el mes 3 Cada 3-4 meses posteriormente Hemograma CITOGENÉTICA: Cariotipo MO: 20 metafases FISH no necesario MOLECULAR PCR cuantitativa en sp Mes 3, 6, 12 y 18 Posteriormente anual Progresión molecular con pérdida RMM Cada 3 meses el primer año Cada 4-6 meses posteriormente No respuesta citogénetica Estudio de mutaciones Progresión molecular con pérdida RMM

35 Respuesta a tratamiento, nº de células leucémicas y %BCR-ABL % Nº células leucémicas Respuesta completa hematológica Respuesta completa citogenética Respuesta molecular mayor Respuesta molecular completa (BCR-ABL indetectable ) 10% 1% 0,1% 0,01% 0,001% 0,0001% BCR-ABL% (according to the International Scale)

36 EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA EN LA LMC RESPUESTA HEMATOLÓGICA COMPLETA: Leucocitos < 10x10 9 /L (fórmula normal) Basófilos < 5% Plaquetas < 450 x10 9 /L Significado pronóstico establecido Ausencia de esplenomegalia RESPUESTA CITOGENÉTICA: Completa: 0% metafases Ph+ Parcial: 1-35% Ph+ Menor: 36-65% Ph+ Mínima: 66-95% Ph+ Nula: > 95% Ph+ Significado pronóstico establecido Controversia momento consecución RESPUESTA MOLECULAR Completa: transcritos bcr/abl no detectables Mayor: ratio BCR-ABL/gen control < 0,10 Baccarani et al, JCO 2009 Significado pronóstico controvertido

37 Imatinib Respuesta progresiva 100 Ratio BCR-ABL/GUS (%) ,1 0,01 19-jul-06 RHC 18-oct ene-07 4-sep-07 RCC 13-abr dic ago mar jun sep jun-11 0, abr sep ene may ene oct-11

38 Imatinib Intolerancia Nilotinib 400 mg 300 mg 100 RHC 12-nov-07 Ratio BCR-ABL/GUS (%) ,1 0,01 02-jun-08 RCC 06-feb oct nov mar jun oct ene abr jul ene oct may oct-11 0,001

39 Resistencia primaria Respuesta hematológica con citopenias jun sep dic jun oct mar % Ph+ 22-mar ago % Ph+ 28-mar jun oct-11 Ratio BCR-ABL/GUS (%) 1 0,1 0,01 100% Ph+ Imatinib Nilotinib Dasatinib Estudio mutaciones ABL1: NEGATIVO 0,001

40 Resistencia secundaria Imatinib Dasatinib Nilotinib 400 mg 600 mg 100 RHC Toxicidad Ratio BCR-ABL/GUS (%) ,1 0,01 RCC 24-feb abr sep oct mar oct sep dic nov may ene dic jul sep abr abr-09 RCC 70% Ph+ Mutación M351V 08-sep-11 0, jul-09 0, oct ene may ene may-11

41 Resistencia secundaria Imatinib Dasatinib Nilotinib 400 mg 600 mg 100 RHC Toxicidad Ratio BCR-ABL/GUS (%) ,1 0,01 RCC 24-feb abr sep oct mar oct sep dic nov may ene dic jul sep abr abr-09 RCC 70% Ph+ Mutación M351V 08-sep-11 0, jul-09 0, oct ene may ene may-11

42 Conclusiones El tratamiento de la leucemia mieloide crónica se basa en la inhibición de la proteína quimérica BCR-ABL La obtención de la respuesta citogenética completa es equivalente a la curación funcional de la enfermedad La monitorización molecular es fundamental en el seguimiento de la respuesta

43 Drucker BJ. Translation of the Philadelphia chromosome into therapy for CML. Blood. 2008;112: )

44 Descripción LMC Identificación cromosoma Ph Identificación t(9;22) Descripción Bcr-Abl Bcr-Abl aumenta actividad TK

45 Respuesta molecular Mayor: ratio BCR-ABL1 (copias BCR- ABL/copias gen control x 100) 0,10% 4.0: MAR

46 Indice de Sokal Factores de riesgo Edad, años Esplenomegalia, cm Blastos sp, % Plaquetas, x10 9 /L SRV 5 años 4 años 2.5 años RR 0.8 < > 1.2 Sokal et al, Blood 1984

47 Con el fin de inhibir la proteína BCR-ABL1 Nicholas Lydon, Brian Druker, y Charles Sawyers desarrollan, a finales de los 90, el Imatinib. Su utilización clínica es aprobada por la FDA en Mayo de 2001

48 % responding Cumulative Best Response at 12 and 60 months on First-line Imatinib % 85% 69% 80% 84% CHR MCyR CCyR Months since randomization to Imatinib 98% 92% 87% NEJM 2006; 355:

49 % without AP/BC Survival Without AP/BC by Level of CyR at 12 months on First-line Imatinib Estudio IRIS Imatinib n= 553 IFN n= 553 Response at 12 months CCyR PCyR No MCyR n= 509 Estimated rate at 54 months n= % } } n= 86 95% p<0.001 p=0.20 n= 73 81% Months since randomization

50 ACT >ATT T315I