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1 Pegar foto 1. FORMULARIO DE ADMISIÓN El formulario debe ser escrito en computadora Enviar el formulario por a antes de la fecha límite de inscripción. Enviar el formulario original por correo postal. Este formulario debe ser firmado por el estudiante y por la universidad de origen. 1. Seleccionar el programa a cursar 2. Apellido/s (como figura en el pasaporte) 3. mbre/s (como figura en el pasaporte) 4. Sexo Femenino Masculino 5. Fecha de Nacimiento DIA/ MES/AÑO 6. Nacionalidad Pág. 1

2 7. País de Residencia 8. Número de Pasaporte 9. Lugar de emisión del pasaporte 10. Fecha de vencimiento del Pasaporte DIA/ MES/AÑO 11. Domicilio en el país de procedencia a. Calle b. Ciudad c. Estado/Provincia/Región d. País e. Código Postal 12. Teléfono Universidad de procedencia a. Calle b. Ciudad c. Estado/Provincia/Región d. País e. Código Postal f. Teléfono 15. Carrera de estudio Pág. 2

3 16. Especialidad 17. Promedio general (especificar cuál es la escala que fue utilizada) 18. Persona a llamar en caso de emergencia a. Apellido/s y mbre/s b. Teléfono de la casa c. Teléfono del trabajo d. dirección de 19. Tiene familia, amigos o conocidos en Argentina? a. Apellido/s y mbre/s b. Calle c. Ciudad d. Estado/Provincia/Región e. Teléfono 20. Tiene experiencia en viajes al extranjero y/o países de habla hispana? 21. Describa cuál 22. Describa sintéticamente rasgos de su personalidad (gustos, hobbies, intereses, etc.) 23. Cómo conoció nuestros programas? Pág. 3

4 ALOJAMIENTO Completar solamente si quiere vivir en casa de familia. La UBP no se responsabiliza por los alojamientos independientes el alumno quiere realizar un cambio de familia, debe notificarlo al CRI 15 días antes de que termine el mes. ALOJAMIENTO EN CASA DE FAMILIA A. 24. Período de estadía Viviré en casa de familia durante todo el programa Viviré en casa de familia solo por el primer mes 25. Es vegetariana/o? SI NO 26. Tiene alguna restricción especial en la alimentación? 27. Fuma? 28. Le molestaría vivir con personas que fuman dentro de la casa? 29. Le molestaría vivir con niños menores de 10 años? 30. Le molestaría vivir con una pareja sin hijos? 31. Le molestaría vivir con una persona mayor? 32. Le molestaría vivir con una persona viuda o soltera? 33. Le molestaría vivir en una casa que tenga animales? Pág. 4

5 34. Preferiría usted ser el único estudiante de intercambio en la casa de familia? 35. Está acostumbrada/o a vivir con otra persona o a compartir una habitación con otra persona? 36. Preferiría vivir en una casa de familia con muchas actividades y movimiento o en una más tranquila? Casa con actividades y movimiento Casa más tranquila 37. Necesita silencio para poder estudiar? 38. En qué horario estudia normalmente? 39. Es ordenada/o o desordenada/o? 40. Es tímida/a o sociable? 41. En qué horario se acuesta usted usualmente los días de semana? 42. Tiene algún hobby o interés especial? ( la respuesta es si, descríbalo) Cuál? 43. Qué tipo de diversión está acostumbrada/o a realizar los fines de semana? 44. Tiene usted algún otro hábito que crea que deba ser considerado al momento de asignar una casa de familia? ( la respuesta es si, descríbalo). Pág. 5

6 INFORMACIÓN MÉDICA Ocultar información médica es motivo de expulsión del Programa de Intercambio. La información entregada es confidencial y será mantenida en secreto. La información suministrada en la ficha médica es crucial para: a. Contratar el seguro de salud obligatorio que exige el Programa de Intercambio. b. Asignar al/la estudiante en una casa de familia adecuada. La demora en enviar esta ficha podría perjudicar nuestra habilidad para asegurar cobertura médica y acomodar a sus necesidades de alojamiento. La UBP trabaja con OSDE ( una compañía altamente confiable en Argentina, la cual cubre el 100% de atención médica, incluyendo internación y cirugía, y el 40% de los medicamentos. El requerimiento de este seguro de salud es obligatorio e indispensable para los alumnos extranjeros. ( a excepción de los estudiantes que viene a través de la Red ISEP) 45. Altura [en metros o centímetros] 46. Peso [en kilogramos] 47. Estado general de salud Excelente Muy Bueno Bueno Malo 48. Antecedentes de cirugía 49. Fecha de cirugía / / día/mes/año [escribir en números] 50. Tipo de cirugía 51. Tiene colocado marcapaso o prótesis? 52. Antecedentes psiquiátricos a. Tiene antecedentes de enfermedades psiquiátricas? b. Se encuentra actualmente bajo tratamiento psiquiátrico? Pág. 6

7 c. En caso de haber seleccionado «si» en 15.a. y 15.b indique cuál/cuáles Psicoterapia Psicofármacos Internaciones psiquiátricas Antecedentes de internaciones clínicas a. Fecha / / día/mes/año [escribir en números] b. Motivo 54. Se encuentra actualmente bajo algún tratamiento? a. o no? b. Medicación c. Diagnóstico d. Evolución e. Médico tratante f. Dirección del médico g. Teléfono del médico 55. Última vez que se realizó estudios o análisis. a. Fecha / / día/mes/año [escribir en números] Pág. 7

8 b. Cuál fue la razón? c. Obtuvo resultados normales? 56. Padece enfermedades congénitas o hereditarias? 57. Padece alguno de sus familiares enfermedades congénitas o hereditarias? 58. Cuáles? (En caso de haber respondido «si» en 20) 59. Ha recibido transfusiones de sangre? 60. Cuál fue el motivo? (En caso de haber respondido «si» en 22) 61. Está usted embarazada? 62. Se encuentra cursando actualmente alguna enfermedad que requiera estudios o internación en los próximos meses? 63. Cuál o cuáles? (En caso de haber respondido «si» en 25) 64. Tiene dificultades en la visión o en la audición? 65. Cuál o cuáles? (En caso de haber respondido «si» en 27) 66. Es alérgico? A qué? 67. Ha presentado alguna vez las siguientes patologías? (señale lo que corresponda) Pág. 8

9 a. Presión arterial elevada b. Enfermedad coronaria c. Diabetes d. Tipo de diabetes e. Enfermedades infectocontagiosas f. Fuma? g. Otras patologías 68. tiene usted restricciones alimentarias? (vegetariano, celíaco, entre otras) Obtenga aquí más información con respecto a los beneficios otorgados por OSDE (seguro de Salud) FIRMA DEL SOLICITANTE... FIRMA Y SELLO DEL MEDICO Pág. 9

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