QUIERO DEJAR DE SER OBESO BYPASS GASTRICO Ó DERIVACION GASTRICA

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1 QUIERO DEJAR DE SER OBESO BYPASS GASTRICO Ó DERIVACION GASTRICA Dr. Alejandro Weber Sánchez Director del Grupo Omega y Excelencia en Cirugía. Jefe del Departamento de Cirugía. Hospital Ángeles de las Lomas La obra humana más bella, es la de ser útil al prójimo. Sófocles. La cirugía bariátrica se inició a mediados de los años 50 a raíz de las investigaciones del doctor Viktor Hendrikson en Suecia, y de los doctores Kremen, Linner y Nelson efectuadas en perros en los Estados Unidos. Ellos comprobaron que la resección o el acortamiento del intestino delgado producía una pérdida predecible de peso, y basados en este trabajo efectuaron el primer bypass (corto circuito) o derivación yeyuno-ileal en una mujer de 34 años que pesaba 173 kilos 1. Fueron Kremen y sus asociados quienes introdujeron el concepto de que la obesidad severa era una enfermedad tan seria, que ameritaba corrección quirúrgica. Sin embargo estas derivaciones producían severas complicaciones como diarreas y deficiencias nutricionales que podían llevar a insuficiencias orgánicas o incluso a la muerte. 2 Debido a estas malas evoluciones, el Dr. Edward Mason e Ito en 1969, buscaron otras alternativas encontrando que la derivación gástrica producía una pérdida de peso igual a la de las cirugías intestinales, pero disminuía las complicaciones metabólicas. Así desarrollaron un tipo de bypass gástrico en donde el intestino se unía a la bolsa del estómago construida en forma de U invertida, y posteriormente desarrollaron otra cirugía conocida como gastroplastía vertical con banda que por aproximadamente 20 años, fue la cirugía más practicada en los Estados Unidos. Sin embargo los efectos secundarios de estas, hicieron necesario hacer modificaciones. Estas modificaciones del bypass, coincidían en que: a) la bolsa gástrica (reservorio, debía ser pequeño: de 10 a 30cc-, b) la comunicación entre el 1

2 estómago y el intestino (anastomosis) debía ser también pequeña -apx. 1cm-, c) el intestino que se une con el estómago debía ser desfuncionalizado en forma de Y-; y d) la longitud del intestino desfuncionalizado que se conecta al estómago, debía tener una longitud mínima de 60 cm antes de conectarse nuevamente con el resto del intestino que lleva los jugos biliares y pancreáticos. Todo lo anterior para tener los mejores resultados funcionales con las menores complicaciones y efectos secundarios. Las indicaciones actuales para el bypass gástrico dadas en 1993 por la Conferencia Nacional de Consenso de los Institutos de Salud sobre Obesidad Mórbida son: que el paciente tenga un IMC igual o mayor a 40 kg/m 2 ó de 35 con comorbilidades. Es especialmente adecuado para los pacientes que son comedores de dulce por su efecto de dumping (provoca intolerancia a los alimentos muy dulces) y para aquellos pacientes más ansiosos a los que les cuesta trabajo disciplinarse en sus hábitos alimenticios y que por ello no son candidatos adecuados para la banda. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con obesidad mórbida pueden ser candidatos a este procedimiento, especialmente los que tengan un Índice de Masa Corporal mayor ya que es un procedimiento que combina el efecto restrictivo (por la pequeña bolsa gástrica) y derivativo (por las nuevas conexiones intestinales). Como todos los pacientes que van a cirugía bariátrica, los pacientes de bypass deben entender el procedimiento y sus consecuencias, tienen que estar dispuestos a continuar su seguimiento de manera adecuada para prevenir complicaciones y no tener adicciones al alcohol u otras substancias. Las contraindicaciones incluyen las enfermedades o condiciones que pongan el riesgo de la cirugía en niveles inaceptables, problemas emocionales no controlados como 2

3 alcoholismo o abuso de sustancias, y relativamente la imposibilidad para entender la cirugía y sus consecuencias. La preparación se hace en la forma descrita en el capítulo de: Ruta crítica para preparar a los pacientes para cirugía, haciendo énfasis en la dieta líquida que deben observar por cuando menos 3 días antes del procedimiento para facilitar la cirugía y evitar complicaciones. El bypass gástrico ha tenido desde su introducción y sigue teniendo hasta la actualidad, múltiples variantes de tipo técnico, lo cual como es obvio, hace variar también sus resultados, sin embargo, actualmente es la operación estándar contra la que se comparan las demás en cuanto a su efectividad. La cirugía en su versión más aceptada y común, (Fig. 1) divide el estómago en dos partes, una muy pequeña que constituye el reservorio o bolsa gástrica donde llegará el alimento en forma muy restringida por su tamaño (apx. 15 ml. tamaño de una pelota de golf-); y el resto del estómago (aproximadamente el 85% restante), que se separa y cierra para no recibir alimento, pero queda en su lugar para que continúen sus funciones de secreción de ácido, que verterá de manera habitual al duodeno. Este nuevo reservorio o bolsa gástrica de 15 ml. de capacidad, drenará por un orificio de apx. 1 cm de diámetro construido en la cirugía, a una parte del intestino que será llamada ahora asa alimentaria. La longitud de este segmento del intestino es variable y proporcional a lo que se quiera derivar la comida de los procesos digestivos y absortivos (ya que se saltará la mezcla normal de los nutrientes con los jugos gástricos, pancreáticos y biliares lo cual disminuirá su digestión y absorción). Es decir, a mayor obesidad del paciente se tiende a dejar más larga esta asa alimentaría antes de conectarla de nuevo con el intestino. 3

4 Además de la porción de estómago desfuncionalizado (la porción grande que no recibe comida), el duodeno y un segmento de apx cm del intestino que le sigue a este, conocida como yeyuno que conduce los jugos gástricos, pancreáticos y biliares, llamada ahora asa biliopancreática, quedará también desfuncionalizada, pues como está cerrada la parte final del estómago, no le llegarán tampoco los alimentos. Al terminar este segmento de cm, se divide el intestino. El segmento que queda después de esta división, se asciende para conectarlo a la nueva bolsa o reservorio gástrico (asa alimentaria). La nueva unión (anastomosis) del asa alimentaria con el asa biliopancreática, se lleva a cabo a niveles diferentes dependiendo como se mencionó, del grado de obesidad del paciente. Estas dos porciones del intestino se conectan en forma de Y, siendo una de las ramas superiores de la Y el asa alimentaria y la otra el asa biliopancreática. (Fig. 2) El segmento inferior de la letra, será el asa común donde se une la comida con las secreciones, y a partir de la cual, la digestión y absorción se inicia de manera normal. Por lo general la división y las uniones entre el estómago y el intestino se hacen con la ayuda de engrapadoras como se explicó en el capítulo de Técnicas en cirugía bariátrica. Sin embargo también puede realizarse sin ellas o utilizando suturas manuales además de las grapas, dependiendo de la técnica del cirujano. Igualmente puede ser realizada con un abordaje tradicional abierto o mediante cirugía laparoscópica, con las ventajas de este método que se explican en el capítulo correspondiente. En algunos casos se deja un drenaje (pequeño tubo con orificios) al exterior para recolectar la sangre y secreciones de la cirugía y se deja por algunos días dependiendo de cuanto se recolecte. Este drenaje puede ser muy importante en caso de que existe una fuga pues en ocasiones puede contenerla y evitar una cirugía de urgencia. La estancia hospitalaria varía pero en general es entre 3 a 4 días, y usualmente antes de iniciar la 4

5 dieta líquida se realiza un examen con rayos X y medio de contraste para asegurarse que no hay problema para el paso de alimento, que el tránsito intestinal se da sin problemas y que no existen fugas de las uniones realizadas. Si la cirugía se realizó por vía laparoscópica, prácticamente a la semana del procedimiento casi todos los pacientes están realizando sus actividades normales. Como en todas las cirugías bariátricas, nuestro grupo es estricto en recomendar a los pacientes que observen una dieta de líquidos por 4 semanas que va variando en consistencia (ver capítulo de dieta inicial después de la cirugía) para evitar complicaciones. Las complicaciones postoperatorias tempranas en el paciente con obesidad no son tan fáciles de detectar como en otros casos y por ello debe haber un alto índice de sospecha ante cualquier dato anormal de la evolución como dolor fuerte que no cede con analgésicos, vómitos repetidos, fiebre o escalofríos o una frecuencia de los latidos del corazón muy elevada (por arriba de 110 por minuto). En estos casos hay que dar aviso pronto para tomar las medidas necesarias para descartar cualquier problema. Las visitas al medico serán por lo general; a la semana, a las dos y cuatro semanas después de la operación, una vez al mes durante el primer semestre. Una vez cada tres meses durante el segundo semestre y, cuando el peso se ha estabilizado, como mínimo una vez al año. Las ventajas del bypass como muestran estudios comparativos con otros procedimientos puramente restrictivos (como la banda gástrica ajustable), son que el bypass gástrico es la cirugía que logra mayor baja de peso y mantenerla a más largo plazo. Al año de la cirugía generalmente los pacientes han perdido un 77% de su exceso de peso. 3 Sin embargo requiere que el paciente coma de acuerdo con las indicaciones: muy bien 5

6 masticado, lo que tolere su reservorio, lentamente y evitando las comidas muy dulces para evitar complicaciones. A diferencia de la banda gástrica, el bypass gástrico es mejor tolerado y permite comer prácticamente todo tipo de comida, no requiere ajustes y provee una mejor calidad de vida que con los procedimientos restrictivos. Sin embargo por este hecho, es importante que el paciente cuide su alimentación para evitar que con el tiempo la cirugía pueda perder efectividad. La restricción gástrica combinada con elementos de derivación intestinal y malabsorción proporciona un doble efecto para bajar de peso, por la sensación de plenitud rápida con poca comida, y la menor absorción por la derivación intestinal que acrecienta su efecto. Además el efecto secundario conocido como dumping (vaciamiento rápido) que se experimenta al comer alimentos muy dulces o comida en grandes cantidades, sudoración, náusea, taquicardia, debilidad, sensación de desmayo o diarrea-, además de ser controlable si se evitan estos alimentos, es protector en el sentido que evita la ingestión de estas fuentes potenciales de calorías. No requiere de ajustes como la banda, y aunque su seguimiento es menos rígido que con ésta, requiere de revisiones periódicas ya que es importante determinar la posibilidad de efectos secundarios como la falta de hierro, vitaminas solubles en grasa (liposolubles): A, D. E. K y vitamina B 12, que puede derivar en anemia ó de calcio que puede llegar a la osteoporosis, para corregirlos apropia y oportunamente. La derivación del ácido y las sales biliares normales puede dar lugar a gases, irritación o úlceras en las uniones (anastomosis). Por último la visualización endoscópica y radiográfica del estómago e intestino excluido es difícil después de la cirugía, pudiendo ser difícil detectar úlceras o enfermedades malignas de estos segmentos con los métodos convencionales. Una de nuestras pacientes de edad madura nos comentaba antes de su cirugía: yo de ningún modo optaría por la banda, eso de estar vomitando y tener que 6

7 estármela ajustando no es para mi, a pesar de que se que el riesgo quirúrgico con el bypass es mayor que con la banda, prefiero mil veces el bypass. Tiene como inconvenientes que al ser una cirugía más grande y agresiva tiene un potencial mayor de complicaciones y mortalidad. El bypass gástrico es una cirugía compleja que se lleva a cabo en personas que por el grado de obesidad se consideran de alto riesgo. 4 La mortalidad general de la cirugía se reporta del 1% con una tasa de complicaciones perioperaotrias de 8.5% 5 que es mayor a la de la banda gástrica o la gastrectomía vertical. Es evidente que el riesgo se eleva entre mayor sea la obesidad y viceversa. Las complicaciones perioperatorias son las de otras operaciones del tracto digestivo como infección, sangrado, obstrucción intestinal y fugas de los sitios de las anastomosis principalmente. Estas complicaciones son prevenidas con una depurada técnica quirúrgica, pero aún así, de presentarse, deber ser detectadas y corregidas lo más pronto posible para evitar catástrofes. Sus complicaciones a largo plazo por otra parte, son menores que las de la banda gástrica ajustable y se refieren principalmente a los problemas nutricionales que pueden desarrollarse de no tener un control y seguimiento adecuado a largo plazo. Es frecuente la duda de si esta cirugía es reversible. En realidad ningún procedimiento bariátrico se debe efectuar con la idea de revertirlo posteriormente, ya que la tendencia al aumento de peso lo tendrán los pacientes de por vida. En este sentido el bypass no es reversible, sin embargo lo que si es posible, es que en caso de presentarse algún problema es posible corregirlo, incluso de ser necesario con cirugía. Carlos comenta después de haber bajado 95 kilos con su bypass: quisiera decirles a todas aquellas personas con obesidad, que para mí, esta cirugía ha 7

8 sido la mejor decisión que pude haber tomado. Si me preguntaran que si en la otra vida lo volvería a hacer, les aseguro que lo haría con los ojos cerrados El by pass es en la actualidad una técnica segura y efectiva, es la mejor opción para la mayoría de los pacientes con obesidad mórbida y la que puede darles una mejor calidad de vida, sin embargo requiere un grupo médico con gran experiencia y de la cooperación del paciente, para obtener resultados óptimos. 8

9 REFERENCIAS 1. Kremen AJ, Linner JH, Nelson CH. An experimental evaluation of the nutricional importante of proximal and distal small intestine. Ann Surg 1954; 140: O Leary P. Historical perspectiva on intestinal bypass procedures. In: Griffen WO, Printen KJ, eds. Surgical Management of Morbid Obesity. New Cork : Marcel Dekker; : Wittgrove AC, Clark GW. Laparoscopic gastric bypass roux-en-y 500 patients: Technique and results with 3-60 months follow-up. Obesity Surgery 2000 Jun 10(3): Pories WJ, Scout JR. Gastric bypass in Obesity Surgery Martin Louis F. McGraw Hill New York. 2004: 11: Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG,, et al. Who World have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. Ann Surg 1995: 222: Enciclopedia médica en Español. 9

10 Esófago Vesícula biliar Reservorio gástrico Estómago desfuncionalizado Asa biliopancreática (60-70 cm) Páncreas Asa alimentaria (longitud variable) Asa común Fig. 1 Esquema que muestra los elementos fundamentales del by pass gástrico: un pequeño reservorio o bolsa gástrica que se vacía por medio de un asa de intestino desfuncionalizada de longitud variable. Por el otro lado el resto del estómago desfuncionalizado que continúa produciendo ácido y que está en continuidad con el resto del intestino que conduce los jugos biliares y pancreáticos necesarios para la digestión. Por último ambos extremos se unen en un asa común donde se lleva a cabo la digestión del alimento. 10

11 Fig. 2 Bypass gástrico en Y de Roux. Se muestra cómo está dividido el estómago, el reservorio gástrico (a), el asa de intestino alimentaria (b), el resto del estómago desfuncionalizado (c), el duodeno (d), La vesícula biliar y su conducto que drena al duodeno(e), el páncreas y su conducto que también drena al duodeno (f), el asa biliopancreática (g), la anastomosis en Y (h) y el asa intestinal común (i). (tomado y modificado de Encicplopedia médica en Español) 11

12 El by pass gástrico restringe la capacidad alimentaria y absortiva del tracto digestivo. Las indicaciones actuales para el bypass gástrico son: que el paciente tenga un IMC igual o mayor a 40 kg/m 2 ó de 35 con comorbilidades. Se realiza una pequeña bolsa gástrica. Que se separa del resto del estómago, el cual mantiene sus funciones, y se une a un asa de intestino desfuncionalizado por el cual el alimento será conducido saltando la digestión normal, hasta conectarse nuevamente con el resto del intestino que lleva los ácidos gástricos, la bilis y los jugos pancreáticos para digerir la comida. Logra la mayor baja de peso y el mejor mantenimiento del peso del paciente a largo plazo. Es la cirugía que logra mayor baja de peso y la mantiene a más largo plazo. Requiere que el paciente coma muy bien masticado, sólo lo que tolere su reservorio, lentamente y evitando comidas muy dulces para evitar complicaciones Permite comer casi todo tipo de alimento y provee una mejor calida de vida al paciente. El dumping o vaciamiento rápido es el efecto adverso más frecuente causado por comer alimentos muy dulces El paciente operado de by pass requiere revisiones médicas periódicas, ya que se puede presentar falta de hierro, vitaminas y calcio. 12