GUÍA DE MANEJO ENFERMEDAD VARICOSA DE MIEMBROS INFERIORES DEPARTAMENTO CIRUGÍA GENERAL

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1 DE PÀGINA 1 de 9 GUÍA DE MANEJO ENFERMEDAD VARICOSA DE MIEMBROS DEPARTAMENTO CIRUGÍA GENERAL Adaptación, Realización y Revisión de la presente guía: No NOMBRE FUNDACIÓN HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO DE FIRMA 1 2 COORDINADOR DE CIRUGIA GENERAL DR. JUAN F. MUÑOZ CIRUJANO VASCULAR REVISÓ Y ADAPTÓ REVISÓ Y ADAPTÓ

2 DE PÀGINA 2 de 9 TABLA DE CONTENIDO 1. OBJETIVO ALCANCE CLASIFICACION DE LA EVIDENCIA DEFINICION DE TERMINOS RECOMENDACIONES GENERALES CRITERIOS PARA REMISION HACIA HOSPITALIZACION: RECOMENDACIONES AL PACIENTE Y FAMILIA: DEL MANEJO MEDICO DEL POSTOPERATORIO RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACION DE LA ADHERENCIA: ALGORITMO ANALISIS COSTO - BENEFICIO COMO SE EVITARON LOS POTENCIALES ERRORES EN LA FORMULACIÓN DE LA GUÍA TABLA DE EVIDENCIA BILIOGRAFIA... 9

3 DE PÀGINA 3 de 9 1. OBJETIVO Determinar una conducta general para la atención de los pacientes con enfermedad varicosa de los miembros inferiores, en cuanto a diagnostico, tratamiento y seguimiento. 2. ALCANCE La guía esta dirigida a médicos en ejercicio que atiendan pacientes en el Hospital Infantil Universitario de San José La población objetivo son los pacientes con enfermedad varicosa atendidos en el Hospital Infantil Universitario de San José 3. CLASIFICACION DE LA EVIDENCIA Las fuentes principales de la evidencia fueron las guías para los trastornos crónicos de las venas de Asociación Colombiana de Angiología y Cirugía Vascular, el Texto de Cirugía Vascular de Rutherford, guias del fórum venoso de la real sociedad de gran Bretaña y guías de profilaxis antitrombótica de Colegio americano de chest phisician (evidencia tipo 1- ) y opinión de expertos (evidencia tipo 4) 4. DEFINICION DE TERMINOS Varice: Dilatación y tortuosidad de una vena Clasificación etiológica: PRIMARIA: Aquella enfermedad venosa sin una causa etiológica directa SECUNDARIA: Aquella enfermedad venosa con una causa etiológica directa, entre ellas: POSTROMBOTICAS INSUFICIENCIA VENOSA PELVICA FISTULAS ARTERIOVENOSAS CONGENITAS ADQUIRIDAS Clasificación clínica: Teniendo en cuenta los hallazgos a la anamnesis y examen físico GRADO 1: Telangiectasias GRADO 2: Varices reticulares, troncos secundarios GRADO 3: Varices de troncos principales (Safenas mayor y menor)

4 DE PÀGINA 4 de 9 GRADO 4: Varices con complicaciones Cambios tróficos en la piel Varicorragia Varicotrombosis Clasificación 2: Tabla 1 Tabla 1 Clasificación Clínica de la CEAP (Clínica Etiología Anatomía - fisiopatología) C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6 No signos visibles o palpables de enfermedad varicosa Telangiectasias o varices reticulares Varices mayores a 3mm Edema Cambios tróficos en la piel y TCS pigmentación eczema, lipdermatoesclerosis o atrofia blanca Ulcera venosa cicatrizada Ulcera venosa activa Safenectomía interna: Extracción de la vena safena interna en su totalidad o un segmento de ella Safenectomía externa: Extracción de la vena safena externa en su totalidad o un segmento de ella Ligadura de perforantes: Disección y ligadura de las venas que comunican el sistema profundo y el superficial Varicectomía Suprapatelar: Resección de varices en el muslo Varicectomía Infrapatelar: Resección de varices en la pierna Escleroterapia: Cierre de las colaterales varicosas por medio de la instilación de sustancias intraluminalmente Embolización venosa: Oclusión de una vena para generar una pérdida de flujo por ella

5 DE PÀGINA 5 de 9 5. RECOMENDACIONES GENERALES - LA ENFERMEDAD VARICOSA DEBE SER MANEJADA POR EL CIRUJANO VASCULAR. -El dúplex venoso esta indicado para aclarar diagnostico de enfermedad varicosa, determinar etiología de ella y planear el tratamiento quirúrgico. -El objetivo del tratamiento medico es mejorar los síntomas debidos a la hipertensión venosa en las extremidades en pacientes en quienes el tratamiento quirúrgico no esta indicado o no puede realizarse por alto riesgo quirúrgico, obesidad o condiciones locales -El objetivo del tratamiento quirúrgico es mejorar los síntomas, prevenir y tratar las complicaciones y mejorar la apariencia estética, reconociendo al mismo tiempo que las varices son una enfermedad crónica, progresiva e incurable -La insuficiencia venosa pélvica debe ser solucionada antes de intervenir las varices de miembros inferiores -El manejo de la enfermedad varicosa se realiza eliminando todos los puntos de fuga que originan la hipertensión venosa entendiendo por ellos los dependientes de las venas safenas mayor y menor y de las venas perforantes como tratamiento etiológico, esto tradicionalmente se realiza mediante cirugía: safenectomia interna, externa y ligadura de perforantes y actualmente se han desarrollado técnicas mínimamente invasivas que buscan el mismo objetivo: Ablación química con espuma, ablación térmica con laser, radiofrecuencia o vapor de agua. Adicionalmente se debe realizar varicectomía de los diferentes segmentos anatómicos comprometidos por la enfermedad (suprapatelares e infrapatelares) -Hallazgos en el dúplex de reflujo severo del sistema profundo o trombosis venosa profunda no recanalizada contraindican la cirugía Para la profilaxis antitrombótica tendremos en cuenta las recomendaciones de la tabla 2 provenientes del último consenso del ACCP. Consideramos la cirugía de varices convencional de riesgo moderado por ser una cirugía de más de 40 minutos y por la limitación funcional en el postoperatorio por el dolor por tanto se realizara profilaxis antitrombótica farmacológica con heparinas de bajo peso y adicionalmente soporte elástico. La cirugía mínimamente invasiva por ser con anestesia local y mínima limitación funcional no requerirá profilaxis antitrombótica a menos que tenga antecedente de eventos tromboticos venosos previos. Tabla 2 Niveles de riesgo de tromboembolismo y tromboprofilaxis recomentada en pacientes hospitalizados (tomado, traducido y modificado de Tabla 5 Antithrombotic and Thrombolytic Therapy 8th Ed: ACCP Guidelines paq 390s)

6 DE PÀGINA 6 de 9 DE RIESGO Riesgo de trombosis venosa profunda sin tromboprofilaxis Opciones de tromboprofilaxis sugeridas BAJO RIESGO Cirugía menor en pacientes sin limitaciones de movilidad Pacientes médicos con movilidad conservada MODERADO RIESGO Pacientes de cirugía general, ginecológica y urológica Alto riesgo de sangrado ALTO RIESGO Cirugía de cadera(remplazo por artrosis o fractura) o Remplazo de rodilla Trauma mayor, trauma raquimedular Antecedente de evento trombotico venoso previo Alto riesgo de sangrado Menor al 10% Ninguna medida en especial diferente a deambulación temprana y agresiva 10 al 40% Heparinas de bajo peso molecular en dosis recomendadas, heparina no fraccionada cada 8 o 12 h o fondaparinux Tromboprofilaxis mecánica 40 al 80% Heparinas de bajo peso molecular en dosis recomendadas, fondaparinux, warfarina manteniendo INR entre 2 y 3 Tromboprofilaxis mecánica -Indicaciones quirúrgicas: Varicorragia Varicotrombosis Cambios tróficos en la piel Estética No mejoría con el manejo medico adecuado por 6 meses -Requisitos para la cirugía Riesgo quirúrgico bajo Condiciones locales adecuadas Índice masa corporal menor a 28 - El seguimiento en pacientes de manejo medico sin empeoramiento se realizara cada 6 meses -El seguimiento en pacientes pop se realizara en la segunda semana postoperatoria, 2 meses y 6 meses. 6. CRITERIOS PARA REMISION HACIA HOSPITALIZACION: Infección con repercusión sistémica Varicorragia Trombosis venosa profunda Sangrado post operatorio con anemia aguda y repercusión sistémica

7 DE PÀGINA 7 de 9 7. RECOMENDACIONES AL PACIENTE Y FAMILIA: 7.1. DEL MANEJO MEDICO 1- Luego de baño diario elevar las extremidades por encima de la cabecera de la cama por 30 minutos y luego colocar medias de soporte elástico, usarlas todo el día y retirarlas antes de dormir. 2- Dormir con elevación de las extremidades 3- No permanecer de pie periodos mayores a 2 h 4- Humectar la piel una vez al día DEL POSTOPERATORIO 1. Reposo absoluto por 24 h y luego caminar 2. A las 24 h retirar vendajes y baño normal con agua y jabón 3. Siempre luego del baño recolocar el vendaje elástico 4. Dieta usual 5. Si presenta sangrado, dolor que no calme con analgésicos formulados, o signos de infección en extremidad como color rojo o supuración por heridas consultar a urgencias 8. RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACION DE LA ADHERENCIA: Se realizar auditoria trimestral de una muestra de 10 historias clínicas de pacientes con manejo quirúrgico y 10 historias clínicas de pacientes con manejo medico de la enfermedad varicosa para evaluar adherencia a la guía 9. ALGORITMO

8 DE PÀGINA 8 de ANALISIS COSTO - BENEFICIO La cirugía es mas costo efectivo que el tratamiento farmacológico pues el efecto es mayor y se mantiene en el tiempo, el tratamiento farmacológico requiere ser continuo para mantener sus beneficios. El soporte elástico es un paliativo adecuado que no supera el efecto benéfico de la cirugía. El dúplex venoso de miembros inferiores y pélvico es de elección para confirmar diagnostico, clasificar patologías y planear tratamientos en los pacientes El tratamiento farmacológico es un tratamiento coadyuvante en el manejo de las varices y mejora los síntomas subjetivos del paciente, se benefician más los pacientes con enfermedad varicosa asociada a cambios tróficos en la piel y edema. Las técnicas mínimamente invasivas Ablación química con espuma, ablación térmica con laser, radiofrecuencia o vapor de agua, se presentan actualmente como una alternativa segura y efectiva frente a la cirugía convencional que permite una recuperación mas rápida de los pacientes, amplia la posibilidad de tratamiento a pacientes con condiciones locales desfavorables, obesos y con riesgo quirúrgico elevado y disminuye los costos de incapacidad lo cual compensa el aumento de los costos respecto al tratamiento quirúrgico tradicional. 11. COMO SE EVITARON LOS POTENCIALES ERRORES EN LA FORMULACIÓN DE LA GUÍA La principal fuente de información en relación al contenido de esta guía, esta basada en la evidencia aportada por los diferentes grupos de trabajo a nivel mundial. Igualmente se establece una correlación con las diferentes recomendaciones establecidas por las autoridades de salud pública, tanto a nivel local, como nacional e internacional. Consideramos igualmente que el análisis de esta evidencia por parte de los profesionales de la institución y su aplicación a nuestra comunidad, disminuyen en forma importante los sesgos y las posibles fuentes de error para la aplicación de las mismas. 12. TABLA DE EVIDENCIA DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIÓN: De acuerdo a los parámetros establecidos en tablas. JERARQUIA DE ESTUDIOS CLÍNICOS 1 Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado, adecuadamente, aleatorizado o de un Metaanalisis de alta calidad. RECOMENDACIONES SEGÚN LA JERARQUÍA

9 DE PÀGINA 9 de 9 DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIÓN: De acuerdo a los parámetros establecidos en tablas. Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado, adecuadamente GRADO A aleatorizado, o de un metaanálisis de alta calidad pero con probabilidad alta de resultados falsos positivos o falsos negativos. Evidencia obtenidos de experimentos controlados y no aleatorizados, pero bien diseñados en todos los otros aspectos. Evidencia obtenida de estudios analíticos observacionales bien diseñados, tipo Cohorte concurrente o de casos y controles, preferiblemente multicentricos y/o de más de un grupo de investigación. Evidencia obtenida de cohortes históricas (retrospectivas), múltiples series de casos tratados Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica no cuantificada, o en informes de comité de expertos. GRADO B GRADO C GRADO D GRADO E Existe evidencia satisfactoria (por lo general nivel 1), que sustenta la recomendación para la condición enfermedad situación bajo consideración. En situaciones muy especiales, este grado se puede aceptar con evidencia derivada de niveles 2 o 3, cuando el evento es mortalidad, especialmente ante una enfermedad previamente fatal. Existe evidencia razonable (por lo general nivel 2, 3.1, 3.2) que sustenta la recomendación para la condición enfermedad situación bajo consideración. Existe poca o pobre evidencia (por lo general nivel 3.3 o 4), que sustenta la recomendación para la condición enfermedad situación bajo consideración. Existe evidencia razonable (por lo menos general nivel 2, 3.1, 3.2) que sustenta excluir o no llevar a cabo la intervención para la condición enfermedad situación bajo consideración. Existe evidencia satisfactoria (por lo general nivel 1) que sustenta excluir o no lleva a cabo la intervención por la condición enfermedad situación bajo consideración. 13. BILIOGRAFIA Pizano N y cols. GUIAS COLOMBIANAS PARA EL DIAGNOSTICO Y EL MANEJO DE LOS DESORDENES CRONICOS DE LAS VENAS. Asociación Colombiana de Angiología y Cirugía Vascular Cronenwett J y cols. RUTHERFORD CIRUGIA VASCULAR. Elsevier. 6 ed. 2006

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