Aunque pueden darse reacciones adversas a prácticamente cualquier alimento, la mayoría se debe a un número limitado de los mismos.

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1 Página 1 de 12 GUIA DE MANEJO DE ALERGIAS POR 1. JUSTIFICACION Aunque pueden darse reacciones adversas a prácticamente cualquier alimento, la mayoría se debe a un número limitado de los mismos. El predominio de reacciones adversas a alimentos específicos puede depender de la edad de los pacientes y de los hábitos alimentarios de una población concreta. Todos los alimentos pueden ser potencialmente sensibilizantes. Sin embargo, en la mayoría de los casos, cuando se excluyen las sensibilizaciones sin relevancia clínica, la mayor parte de los pacientes reaccionan sólo a unos pocos alimentos. Los alimentos implicados son los más consumidos, y las diferentes sensibilizaciones suelen aparecer en el mismo orden de incorporación de los alimentos a la dieta del niño. En nuestro entorno pediátrico, el huevo (proteínas de la clara fundamentalmente) es el alérgeno alimentario más frecuentemente involucrado en las reacciones de hipersensibilidad, seguido de la leche y el pescado. La leche de vaca es el primer alimento no homólogo que recibe el niño en cantidades importantes; siendo, por tanto, el primer antígeno alimentario con el que se entra en contacto y el primero que puede causar reacciones adversas. En el niño mayor predominan las sensibilizaciones a vegetales como frutos secos, frutas y leguminosas, pescados y mariscos. La alergia alimentaria se ha considerado con cierto escepticismo en medios científicos, debido a varias razones, como el que se haya diagnosticado de manera abusiva ciertos síntomas y signos clínicos en relación con la ingesta de alimentos, y el que los datos epidemiológicos sean diferentes de unos autores a otros. Esta discordancia viene determinada por recurrir a procedimientos diagnósticos inadecuados, a la escasez de estudios objetivos y controlados y, sobre todo, a la utilización incorrecta de la terminología. 2. CONCEPTOS Se considera reacción adversa a un alimento cualquier respuesta clínicamente anormal que se pueda atribuir a la ingestión, contacto o inhalación de un alimento o de sus derivados o de un aditivo contenido en el mismo. Esta definición, tan amplia, engloba reacciones o situaciones muy diversas, de diferente patogenia.

2 Página 2 de 12 La Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología (AAAAI) elaboraron y publicó en 1984 una clasificación y un decálogo de definiciones, para unificar conceptos y no crear errores o confusiones aplicando términos incorrectamente. También existe otro apartado que podría incluirse, para un mejor conocimiento de las reacciones adversas alimentarias, como es el de: Aversión alimentaria: incluye aquellos casos de rechazo y de intolerancia psicológica en los que la reacción desagradable está provocada por emociones asociadas a un alimento, pero que no es reproducible cuando el alimento está enmascarado. Reacción adversa a un alimento. Es la respuesta clínica anormal que presentan determinados individuos, atribuida a la ingesta de un alimento (o un aditivo), el cual es perfectamente tolerado por la gran mayoría de las personas. Alergia o hipersensibilidad alimentaria. Es la reacción adversa que presenta un individuo tras la ingesta de un alimento de patogenia inmunológica comprobada. Se produce sólo en algunos individuos previamente sensibilizados y puede ocurrir después de muy pequeñas cantidades de alimento. Intolerancia alimentaria. Es la respuesta clínica a un alimento en cuya patogenia no interviene o no se ha podido demostrar un mecanismo inmunológico. Puede incluir respuestas de tipo farmacológico, metabólico o de idiosincrasia. Anafilaxia alimentaria. Corresponde a la reacción inmunológica de hipersensibilidad ocasionada por un alimento y mediada por anticuerpos IgE y liberación de mediadores. Es sinónimo de hipersensibilidad o alergia inmediatas.

3 Página 3 de 12 Reacción alimentaria anafilactoide. Es la reacción ocasionada por el alimento, clínicamente similar a la anafiláctica y ocasionada por una liberación de mediadores químicos no inmunológica. Intoxicación alimentaria. Es el efecto indeseable causado por la acción de un alimento o aditivo, sin la intervención de mecanismo inmunológico alguno, que puede resultar tóxico cuando se consume en grandes cantidades. Las toxinas pueden encontrarse en los propios alimentos o ser liberadas por microorganismos contaminantes. Intoxicación alimentaria por contaminación alimentaria. Es el efecto ocasionado por alimentos contaminados por agentes infecciosos y toxinas microbianas, por la polución ambiental (metales pesados) o por el uso inadecuado de productos químicos agrícolas. Idiosincrasia alimentaria. Es la respuesta cualitativa y cuantitativamente anormal a un alimento o a un aditivo, no relacionada con sus acciones fisiológicas o farmacológicas y cuya patogenia no es inmunológica. Aparece en determinados grupos de personas que pueden estar genéticamente predispuestas. Reacción alimentaria farmacológica. Es la que se produce ante un alimento o aditivo y los productos químicos naturales o añadidos que producen un efecto farmacológico en el individuo. Suele desencadenarse por la acción de alimentos que contienen aminas. Reacción alimentaria metabólica. Es la reacción adversa ante un alimento o aditivo, ocasionada por su acción sobre el metabolismo del individuo. Suele presentarse por diversas causas no inmunológicas, como la administración

4 Página 4 de 12 simultánea de ciertos fármacos, errores innatos del metabolismo y deficiencias enzimáticas. 3. CLASIFICACIÓN La Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica (EAACI) publicó en 1995 una clasificación en la que diferencia dos grandes grupos (reacciones tóxicas y reacciones no tóxicas), según que la respuesta sea independiente o no del propio individuo (tabla II). Las reacciones tóxicas pueden afectar a cualquier individuo y las no tóxicas sólo afectan a algunos individuos predispuestos. Éstas últimas pueden estar mediadas por un mecanismo inmunológico (alergia alimentaria) o no inmunológico (intolerancia alimentaria). Las reacciones alérgicas a alimentos deben distinguirse, por tanto, de las reacciones de intolerancia alimentaria y de las reacciones tóxicas por alimentos. Estos dos últimos tipos se caracterizan por ser dosis-dependientes, es decir, las

5 Página 5 de 12 manifestaciones clínicas que producen son tanto más intensas cuanto mayor sea la cantidad de alimento o aditivo alimentario ingerido. Esta relación dosis-respuesta puede no existir en las reacciones alérgicas, de tal forma que, en algunas de estas situaciones, dosis muy pequeñas pueden dar lugar a una respuesta clínica exagerada. Otra característica peculiar de las reacciones tóxicas es que pueden ocurrir en cualquier individuo, siempre que ingiera el alimento en cantidad suficiente. En cambio, tanto en las reacciones alérgicas como en las de intolerancia, la aparición de manifestaciones clínicas ante la ingestión de un producto determinado, a una dosis determinada, está únicamente en relación con las características del individuo, de tal forma que esa misma dosis es perfectamente tolerada por cualquier otro individuo, por lo demás sano. Pero, a pesar de estas diferencias, a veces las reacciones tóxicas, las de intolerancia o las alérgicas pueden dar lugar a cuadros clínicos muy parecidos. Dentro de la alergia alimentaria se incluyen tanto las reacciones de patogenia inmunológica mediadas por IgE (hipersensibilidad o alergia de tipo inmediato), como las producidas por cualquier otro mecanismo inmunológico conocido (reacciones no mediadas por IgE). Es característico de las primeras la presencia de títulos altos de anticuerpos de la clase IgE frente al alimento. En las segundas puede encontrarse aumento de anticuerpos específicos pertenecientes a otras clases de inmunoglobulinas, complejos inmunes o, más probablemente, respuestas de inmunidad mediada por células. También es posible la existencia de una participación mixta, es decir, parcialmente mediadas por IgE y por células, en grado variable. En cualquier caso, además de la evidencia de relación de dependencia entre la ingestión de un alimento y la aparición de síntomas, es necesario que estos parámetros inmunológicos alterados estén directamente involucrados en la fisiopatología responsable de los síntomas.

6 Página 6 de 12 En la actualidad, el único mecanismo patogénico bien conocido de alergia alimentaria es el mediado por IgE. 4. ALERGENOS ALIMENTARIOS Cada alimento contiene gran número de sustancias con capacidad alergénica, si bien suele haber uno o varios alergenos mayores y otros alergenos secundarios o menores. Unos son característicos del alimento particular, otros pueden ser compartidos por especies de la misma o próxima familia (p. ej., pescados, leguminosas) y otros pueden estar presentes incluso en familias alejadas filogénicamente

7 Página 7 de CLÍNICA La clínica más frecuente que puede aparecer, bien aislada o acompañada de otros síntomas, es la sintomatología cutánea, fundamentalmente urticaria y/o angioedema. La dermatitis atópica suele ser, en caso de hipersensibilidad, mediada por un mecanismo generalmente retardado (mecanismo celular por linfocitos). Los síntomas digestivos (suelen acompañar a los síntomas cutáneos) son fundamentalmente el rechazo del alimento, náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea, aislados o en combinación, y de instauración brusca. El síndrome de alergia oral se caracteriza por eritema peri bucal, prurito oral u oro faríngeo, que aparece al ingerir ciertos alimentos, sobre todo frutas frescas y otros vegetales crudos. El asma de forma aislada es rara y suele acompañar a otros síntomas generalizados. En ocasiones, en individuos muy sensibilizados, puede aparecer asma, rinitis o rinoconjuntivitis no sólo por ingestión sino por inhalación de pequeñas partículas del alimento. La anafilaxia, bien por afectación de varios órganos conjuntamente, o la anafilaxia generalizada grave, aparece en pacientes con intensa sensibilización y se caracteriza por dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, dificultad respiratoria, cianosis, dolor torácico, urticaria, angioedema, arritmia, hipotensión y shock.

8 Página 8 de 12 Frecuentemente los síntomas se presentan mcombinados y ninguno es específico de un mecanismo determinado ni de un alimento. Los anticuerpos específicos de la clase IgE, detectables por métodos in vivo (prueba cutánea) o in vitro ( R A S T, CAP o similares), indican la existencia de una hipersensibilidad inmediata. Sin embargo, su presencia frente a un alimento no siempre va paralela a las manifestaciones clínicas dependientes del mismo. 4.2 DIAGNÓSTICO Se plantea a dos niveles: Demostración de la existencia de reacción adversa a un alimento (diagnóstico clínico) y que se realiza mediante la realización de un diagnóstico de sospecha por la historia clínica detallada y un diagnóstico de confirmación mediante la prueba de eliminación del alimento y la provocación con el mismo. Diagnóstico del mecanismo inmunológico (diagnóstico patogénico), cuyas posibilidades reales, en la actualidad, quedan prácticamente limitadas a las reacciones de hipersensibilidad inmediata, mediadas por Anticuerpos IgE. Se demuestra mediante pruebas cutáneas y cuantificación de la IgE sérica total y la determinación de IgE específica frente a los alergenos alimentarios s o s p e c h o s o s. Pero el orden cronológico será, lógicamente, el siguiente: Diagnóstico de s o s p e c h a (historia clínica). Diagnóstico p a t o g é n i c o (pruebas cutáneas, IgE total, IgE específicas). Diagnóstico de c o n f i r m a c i ó n (prueba de eliminación/provocación). Todo diagnóstico debe comenzar con la realización de una historia clínica detallada y una exploración física. En la anamnesis se deben describir los síntomas y signos aparecidos en relación con la ingesta del alimento, tiempo de latencia entre la ingesta y los síntomas, cantidad del alimento involucrado, si se ha repetido la reacción en caso de nuevo contacto o ingesta del alimento y tiempo transcurrido desde el último episodio.

9 Página 9 de 12 La historia clínica nos sugerirá probablemente la reacción inmunológica subyacente, que trataremos de demostrar mediante pruebas cutáneas (in vivo) y pruebas de laboratorio (in vitro). Las pruebas cutáneas se realizan por la técnica de prick con alérgenos alimentarios glicerinados y estandarizados, y en ocasiones, mediante técnica de prick-prick con el alimento natural. Estas pruebas cutáneas constituyen una herramienta de gran valor en este proceso diagnóstico, tanto por su valor predictivo positivo, como por su altísimo valor predictivo negativo. Sólo en algunas ocasiones (pacientes con sospecha de reacción inmunológica retardada) se realizarán las pruebas epicutáneas (parche) con los alimentos sospechosos. En el laboratorio se determinarán IgE total e IgE específica frente al alimento o alguna fracción proteica del mismo (RAST, CAP system). La relación entre la reactividad inmunológica (demostración de anticuerpos IgE) y la respuesta clínica es altamente variable para los distintos alimentos. Finalmente, debemos confirmar si existe o no respuesta clínica mediante la eliminación del alimento sospechoso y la prueba de provocación controlada posterior. Siempre debe realizarse la provocación en un centro hospitalario que disponga de personal especializado, entrenado y equipo de reanimación. Ésta se podrá realizar mediante provocación oral abierta, a ciego simple o doble ciego controlado con placebo. La provocación del alimento sospechoso sólo está contraindicada en el caso de que la clínica sufrida por el niño haya sido grave y exista riesgo de reproducirse con la prueba de provocación, existiendo una historia clínica clara que relacione la ingesta con los síntomas y siendo la prueba cutánea e IgE específica positivas. En niños con sintomatología crónica (dermatitis atópica, urticaria crónica) con posible implicación de uno o varios alimentos, deben excluirse éstos de la dieta durante una o dos semanas, antes de su reintroducción de forma controlada, individual y escalonada.

10 Página 10 de TRATAMIENTO La dieta de eliminación es el único tratamiento eficaz y el primero que debemos instaurar. Debe ser lo más estricta posible. Hay ocasiones que planteará esta dieta diversos problemas (de cumplimiento, nutricionales, psicológicos y de cierto rechazo con la reintroducción), así como en niños que presentan sensibilizaciones múltiples o reacciones anafilácticas ante cantidades mínimas del alimento. Se tendrá en cuenta la posible alergenicidad cruzada que pudiera existir de un determinado alimento, y las posibles fuentes ocultas o enmascaradas de algunos alimentos. El tratamiento farmacológico es puramente sintomático, en caso de reacción adversa por ingestión inadvertida. Se utilizan fundamentalmente antihistamínicos, beta adrenérgicos y corticosteroides, en dependencia de la clínica que presente, generalmente por ingestión inadvertida del alimento sensibilizante. El tratamiento de la anafilaxia grave producida por una reacción adversa alimentaria sólo difiere ligeramente de la anafilaxia idiopática, y es que, en caso de no existir una buena respuesta a la administración parenteral de adrenalina y otras medidas de reanimación iniciales, puede realizarse un lavado gástrico para evitar una mayor absorción del antígeno. A los pacientes con historia de reacción anafiláctica o muy grave, es preciso facilitarles adrenalina auto inyectable. Para la alergia a la leche de vaca, base de la alimentación de los lactantes, existen fórmulas alternativas a base de otra fuente proteica como la soja, hidrolizados de leche de vaca o incluso, en ocasiones muy especiales, fórmulas a base de aminoácidos.

11 Página 11 de BIBLIOGRAFÍA 1. American Academy of Allergy and Immunology (Comitte on Adverse Reacions to Foods), National Institute of Allegy and Infectious Diseases. Adverse Reactions to foods. National Institutes of Health, NIH Publication 1984; Primer estudio moderno en el que se aborda con rigor la problemática conceptual, clínica, diagnóstica y terapéutica de la alergia alimentaria. 2. Brujizeel-Koomen C, Ortolani C, Aas K y cols. Adverse reactions to food (an EAACI position paper). Allergy 1995; 50: Documento consensuado de la Sociedad Europea de Alergia, en el que se establece la definición de los términos de reacción adversa, alergia alimentaria, la caracterización de los alérgenos alimentarios y síntomas clínicos de alergia alimentaria. Se revisan las reacciones adversas a alimentos de mecanismo inmunológico y el diagnóstico de la alergia e intolerancia a alimentos. Finalmente discute la prevención y manejo del paciente con alergia alimentaria. 3. Curso de Formación Continuada en Alergología Infantil. Organizado por la Sociedad Española de Alergia e Inmunología Pediátrica (SEICAP) y la Sociedad de Pediatría Extrahospitalaria de la AEP (SPEH) y con la colaboración de Pharmacia. Realizado durante los años Reciente Curso de Formación dedicado fundamentalmente a residentes y pediatras de atención primaria, con una puesta al día de todos los temas más importantes a tener en cuenta en alergia infantil. 4. Martín Esteban M, Dalmau J, Domenech E, Bueno M, Cano I, Cornellá J, y cols. Recomendaciones sobre el uso de fórmulas para el tratamiento y prevención de las reacciones adversas a proteínas de leche de vaca. (Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría). An Esp Pediatr Documento del Comité de Nutrición de la AEP que revisa y aconseja las indicaciones clínicas de las fórmulas especiales y sus aspectos nutricionales.

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