DIRECTIVA. AUDITORIA MEDICA EN LOS HOSPITALES DE MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD E INSTITUTOS ESPECIALIZADOS DEL MINSA (Documento de Trabajo)

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1 DIRECTIVA AUDITORIA MEDICA EN LOS HOSPITALES DE MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD E INSTITUTOS ESPECIALIZADOS DEL MINSA (Dcument de Trabaj) I. OBJETIVOS A. Objetiv General Establecer ls mecanisms y prcedimients para la realización sistemática de la Auditria Médica en ls Hspitales de mediana y alta cmplejidad e Instituts Especializads del MINSA. B. Objetivs Específics 1. Establecer las pautas para la cnstitución de Cmités de Auditria en ls Hspitales de mediana y alta cmplejidad e Instituts Especializads del MINSA. 2. Establecer ls mecanisms y prcedimients para la realización de auditrias de histrias clínicas en base a requisits mínims en ls Hspitales de mediana y alta cmplejidad e Instituts Especializads del MINSA. 3. Establecer ls mecanisms y prcedimients para la realización de auditrias de cass específics que cuentan cn prtcls guías clínicas que revisten imprtancia pr su trascendencia para la rganización de salud. II. BASE LEGAL - Cnstitución Plítica del Perú (Ley 27365) - Códig Civil (Ley 23403) - Códig Penal (Ley 635) - Ley General de Salud (Ley 26842) - Ley del Trabaj Médic - Códig de Ética del Clegi Médic del Perú - Ley del Códig de Ética de la Función Pública - Sistema de Gestión de la Calidad en Salud (RM N SA/DM). - Reglament de Organización y Funcines del Ministeri de Salud. - Reglament de Organización y Funcines de ls Hspitales. - Reglament de Organización y Funcines de ls Instituts Especializads. III. AMBITO DE APLICACIÓN El presente dcument es un esfuerz de la Dirección General de Salud de las Persnas que cncierne a ls Hspitales de Mediana y Alta cmplejidad, así cm a ls Instituts Especializads del MINSA. IV. DEFINICIONES Histria clínica: Es el dcument médic legal únic, acumulativ e integrad que reúne tds ls frmularis dnde se registran, de manera rdenada y clara, ls acts relativs a la identificación del usuari, al prces que afecta la

2 salud de la persna, a sus diagnóstics, a su evlución y a la cnducta terapéutica desarrllada en las unidades prestadras de servicis de salud. La estructura de la histria clínica cnsiderada para efects de la presente directiva será: Dats de filiación (Nmbres y apellids, lugar de nacimient, edad, dmicili, dcument de identificación, N de segur [scial, SIS, etc, de ser el cas], cupación, nmbre de la persna acmpañante respnsable) Hja gráfica de funcines vitales Anamnesis (mtiv de cnsulta, enfermedad actual y antecedentes) Examen físic (general y reginal) Diagnóstic presuntiv Plan de trabaj Terapéutica y seguimient Evlución clínica, de estar hspitalizad Hja de cnsentimient infrmad, de ser el cas Hja de autrización de prcedimient quirúrgic, de ser el cas Exámenes auxiliares Diagnóstic definitiv Epicrisis y/ resumen de Histria Clínica En cas de part, histria clínica perinatal y partgrama Event centinela: Es td incidente seri y fácilmente recncible que puede ser evitad tal cm una muerte prevenible, una cmplicación clínica una epidemia pr alguna enfermedad transmisible entre tras que pueden afectar la calidad de la atención en la rganización de salud. Cas clínic: Cuadr mórbid patlógic que padece una persna y que tiene las cndicines para cnsiderarse cm ejempl clínic. Evidencia Médica: Es el mejr cncimient médic dispnible en la actualidad prveniente de la experiencia clínica individual y de la investigación científica, una vez asegurada su revisión crítica y exhaustiva. Guía de Atención Clínica: Cmpilación de dats, pcines e instruccines dispnibles cn relación a cuadrs clínics que pueden presentar ls pacientes, que rientan en la mdalidad de acción más adecuada y cn mayres evidencias científicas. Cnstituye una rientación y n una mdalidad de cumplimient bligatri. Se acmpañan en general de prtcls terapéutics. Prtcl de Atención Clínica: Listad de técnicas y recurss de un prces de atención. Actúa cm guía perativa. Garantiza efectividad cn el menr riesg y cn el menr cst. Dcument en el cual se describe la secuencia del prces de atención de un paciente en relación a su estad de salud entidad nslógica. Lista de Cheque: Es la relación de punts, acápites items que permiten recger categrías específicas de infrmación que requieren btenerse y que sirven de guía durante el prces de auditria. Cmité de Auditria: Es el órgan cnstituid en la rganización de salud, dependiente de la Oficina / Unidad de Gestión de la Calidad, ubicad dentr del Área de Garantía y Mejra de la Calidad, encargad de realizar auditrias de md regular y cntinu de las histrias clínicas de ls servicis y de ls cass de events centinelas y de trs de interés para la institución que sean slicitads pr la Dirección General de la rganización de salud pr alguna razón en particular. Al cab de su actividad, emitirá un infrme de auditria dirigid al Jefe de la Oficina / Unidad de Gestión de la Calidad de la rganización de salud.

3 Auditria Médica: Es el análisis crític y sistemátic de la calidad del act médic, incluyend a ls prcedimients diagnóstics y a las decisines terapéuticas, al us de ls recurss y a ls resultads de ls misms que repercutan en ls desenlaces clínics y en la calidad de vida del paciente, cn la finalidad de mejrar la calidad en ls servicis de salud, y debe ser realizada pr prfesinales médics capacitads pr frmación y/ pr pericia en un tema médic específic. Auditria de Histria Clínica: También llamada Análisis de la Calidad de las Histrias Clínicas es aquella auditria cuy bjet de estudi es la Histria Clínica y sus resultads dependerá de la frma cm se encuentra rganizada la infrmación existente en ella. Auditria de Cas: Sn aquellas en las que pr su implicancia en las plíticas de la institución, su carácter legal, su cmplejidad requieren un manej especial que bliga a la participación de diferentes especialidades médicas. La participación de ls integrantes de este tip de auditria se fundamenta en el análisis de la Histria Clínica y sus anexs y en el cnsens técnic-científic basad en el cncimient académic legal y que regula el trabaj prfesinal. En casines, exige el manej de cargs y descargs pr quienes participarn en el prces de atención. Será llevada a cab pr un equip cnfrmad pr tres integrantes del Cmité de Auditria y un perit en el tema médic que es materia del cas. Infrme de Auditria: Descripción escrita de las características y circunstancias bservadas durante el prces de auditria y que se emite al términ de ésta. Sistema auditad: Es la ttalidad de la rganización de salud la parte de ella que es smetida, dentr del marc de esta directiva, a auditria de histrias clínicas a auditrias de cass. V. DISPOSICIONES ESPECIFICAS 5.1. ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES DEL COMITÉ DE AUDITORIA MÉDICA El Cmité de Auditria tendrá la siguiente cmpsición: En Hspitales de mediana y alta cmplejidad: Ls Jefes de ls siguientes Departaments sus representantes autrizads pr dichas Jefaturas: Medicina Cirugía Pediatría Ginec-Obstetricia Emergencia y Cuidads Crítics Anestesilgía y Centr Quirúrgic Departament de Patlgía Clínica y Anatmía Patlógica Diagnóstic pr Imágenes En Instituts Especializads: Ls Jefes de ls Departaments de Investigación, Dcencia y Atención Especializada sus representantes autrizads pr dichas Jefaturas Ls Jefes de ls Departaments de Apy al Diagnóstic y Tratamient sus representantes autrizads pr dichas Jefaturas El Cmité de Auditria estará cnstituid para la realización de sus funcines pr: Un Crdinadr que rdene y garantice el crrect desarrll de las actividades de auditria que realice el Cmité. Sus funcines serán las siguientes: Crdinar y cnducir el trabaj del Cmité de Auditria

4 Garantizar la bjetividad en el trabaj de ls integrantes del Equip Auditr del Cmité de Auditria Designar a ls integrantes y al auditr líder del equip auditr. Asignar respnsabilidades y funcines en el Equip Auditr del Cmité de Auditria Establecer ls mecanisms de cntrl de ls integrantes del Equip Auditr del Cmité de Auditria Representar al Cmité de Auditria en td mment que sea requerid Elabrar la slicitud de accines crrectivas y una prpuesta de accines preventivas para el sistema auditad Elevar el Infrme Final, la Slicitud de accines crrectivas y el plan de accines preventivas al Jefe de la Oficina / Unidad de Gestión de la Calidad Elevar, si la hubiera, la slicitud de atención al cas de presunta respnsabilidad penal que amerite una investigación exhaustiva identificad durante alguna auditria de cas al Jefe de la Oficina / Unidad de Gestión de la Calidad Un Equip Auditr que está baj la respnsabilidad del Crdinadr del Cmité. Se cnstituirá en función al tip de auditria al cas materia de auditria, cntempland en su cmpsición a un perit para las auditrias de cass, y que realizará las funcines perativas del Cmité tales cm: Realizar la planificación de la auditria a realizar Verificar que ls elements del sistema a auditar existan y estén efectivamente implementads Permanecer atents y registrar tdas las bservacines y, cuand es psible, la causa de las n cnfrmidades Recpilar y analizar la evidencia relevante, infrmand de inmediat y verbalmente las n cnfrmidades al servici auditad Mantener una cnducta ética y de reserva frente a la infrmación btenida en el servici auditad Elabrar el Infrme Final de Auditria y elevarl al Crdinadr del Cmité de Auditria MECANISMOS Y PROCEDIMIENTOS EN AUDITORIAS DE HISTORIAS CLINICAS A) OBJETIVO Verificar el llenad cmplet de ls frmats y la crrección de la frma de registrs de la histria clínica así cm evaluar la calidad de la infrmación registrada en ellas. B) PROCEDIMIENTOS La auditria de histrias clínicas se realizará en tres etapas que sn las siguientes: 1. Planificación de la Auditria: Es el mment más imprtante de la auditria ya que de realizarse adecuadamente garantiza el éxit de ls prcedimients. Se realizará 24 hras antes de la ejecución de la auditria y seguirá ls siguientes pass: a. El Cmité de Auditria ntificará cn pr l mens 15 días de anticipación de la realización de ls prcedimients de auditria de histrias clínicas al sistema auditad, slicitand brindar las facilidades necesarias al equip auditr para desempeñar sus funcines. b. El equip auditr designad pr el Crdinadr del Cmité de Auditria identificará al sistema auditad.

5 c. El equip auditr definirá la muestra de histrias clínicas que slicitará al sistema auditad, la que crrespnderá al 30% del ttal de histrias clínicas de persnas atendidas en el mes. d. El equip auditr diseñará su plan de auditria en el cual cnsignará ls siguientes dats: i. Nmbre del sistema auditad ii. Fecha y hra de reunión inicial cn el sistema auditad iii. Fecha de inici y términ de la auditria en el sistema auditad iv. Fecha y hra de reunión de cierre de la auditria cn el sistema auditad v. Tiemp del prces de la infrmación btenida vi. Fecha de elabración y elevación del Infrme Final de Auditria a la Crdinación del Cmité de Auditria. 2. Ejecución de la Auditria a. El equip auditr sstendrá una reunión inicial para presentarse ante ls representantes del sistema auditad y slicitar las histrias clínicas necesarias para el desarrll de ls prcedimients de auditria. La selección de las histrias clínicas será al azar. b. El equip auditr realizará la auditria de las histrias clínicas siguiend ls pass de la Lista de Cheque para Auditrias de Histrias Clínicas (Ver Anex 3). c. Una vez finalizad ls prcedimients de auditria de las histrias clínicas, el equip auditr sstendrá una reunión de cierre de la auditria cn ls representantes del sistema auditad a quienes infrmará verbalmente sbre las n cnfrmidades mayres identificadas. 3. Infrme Final de la Auditria a. El equip auditr iniciará y culminará el prces de elabración y redacción del Infrme Final de la Auditria a las 24 hras siguientes a la ejecución de ésta en el sistema auditad. b. El equip auditr cnslidará la infrmación recgida en la Lista de Cheque para Auditria de Histrias Clínicas, teniend especial cuidad en la identificación de las n cnfrmidades mayres y menres. c. El equip auditr redactará el infrme final de la auditria cnsignand en él ls siguientes elements: i. Plan de Auditria ii. Breve descripción del prces de ejecución de la auditria de histrias clínicas iii. N cnfrmidades mayres y menres identificadas iv. Prcentaje de histrias clínicas auditadas cn cnfrmidad cn las características estructurales y requisits cnsiderads para las histrias clínicas según la definición sugerida en esta directiva v. Prpuesta de accines crrectivas vi. Prpuesta de accines preventivas vii. Cnclusines viii. Recmendacines ix. Fecha y hra de finalización del Infrme Final de Auditria x. Nmbre, DNI, N de Clegiatura Médica y firma de ls integrantes del equip auditr d. El auditr líder del equip elevará el Infrme Final de Auditria al Crdinadr del Cmité de auditria para su cncimient y dispsición.

6 C) DISPOSICIONES FINALES 1. El Crdinadr del Cmité de Auditria elabrará la slicitud de accines crrectivas y una prpuesta de accines preventivas. 2. El Crdinadr del Cmité de Auditria elevará el Infrme Final, la Slicitud de accines crrectivas y el plan de accines preventivas al Jefe de la Oficina / Unidad de Gestión de la Calidad para su registr y cncimient. 3. Cn el Vist Buen de la Jefatura de la Oficina de Gestión de la Calidad, se enviará el respnsable principal del sistema auditad, una cpia del Infrme Final de Auditria, la Slicitud de Accines Crrectivas y el Plan de Prpuestas de Accines Preventivas. 4. El sistema auditad infrmará de ls avances en la implementación de la crreccines slicitadas a la Oficina / Unidad de Gestión de la Calidad cn cpia a la Crdinación del Cmité de Auditria. 5. El sistema auditad crdinará y cnsensuará cn la Oficina / Unidad de Gestión de la calidad la Plan Definitiv de Accines Preventivas; la Oficina / Unidad de Gestión de la Calidad brindará al sistema auditad, el sprte técnic necesari para la implementación del Plan MECANISMOS Y PROCEDIMIENTOS EN AUDITORIAS DE CASOS A) OBJETIVO Evaluar el manej de ls cass clínics cnsiderads cm events centinela de prblemas en la calidad de atención en la rganización de salud y verificar el us de prtcls guías de atención clínica en este manej. B) PROCEDIMIENTOS La auditria de cass clínicas se realizará en tres etapas que sn las siguientes: 1. Planificación de la Auditria: Es el mment más imprtante de la auditria ya que de realizarse adecuadamente garantiza el éxit de ls prcedimients. Se realizará 24 hras antes de la ejecución de la auditria y seguirá ls siguientes pass: a. El Cmité de Auditria ntificará cn pr l mens 15 días de anticipación de la realización de ls prcedimients de auditria de cass al sistema auditad, slicitand brindar las facilidades necesarias al equip auditr para desempeñar sus funcines. b. El equip auditr designad pr el Crdinadr del Cmité de Auditria identificará al sistema auditad. c. El equip auditr evaluará tds ls cass de events centinela que se presentarn en el mes en el sistema auditad y, cada tres meses, evaluará en el cumplimient de ls prtcls guías de atención clínica en el manej del 10% de ls cass atendids en el sistema auditad, ls que serán seleccinads de manera aleatria. d. El equip auditr determinará la relación de dcuments que requerirá para la realización de la auditria l que incluirá entre trs a ls prtcls y guías de atención clínica y a la evidencia médica más relevante y dispnible sbre ls cass que se auditará. También determinará la dcumentación a slicitar al sistema auditad para realizar la auditria tal cm las histrias clínicas crrespndientes a ls cass, sus prtcls y/ guías de atención clínica, entre trs. e. El equip auditr diseñará su plan de auditria en el cual cnsignará ls siguientes dats: i. Nmbre del sistema auditad ii. Fecha y hra de reunión inicial cn el sistema auditad

7 iii. Tipificación de ls cass seleccinads que serán auditads iv. Fecha de inici de la auditria en el sistema auditad v. Fecha esperada de reunión de cierre de la auditria cn el sistema auditad vi. Tiemp esperad de prces de la infrmación btenida vii. Fecha esperada de elabración y elevación del Infrme Final de Auditria a la Crdinación del Cmité de Auditria. 2. Ejecución de la Auditria a. El equip auditr sstendrá una reunión inicial para presentarse ante ls representantes del sistema auditad y slicitar las histrias clínicas cnsideradas en su plan de auditria y ls dcuments necesaris para el desarrll de ls prcedimients de auditria. b. El equip auditr realizará la auditria de ls cass referids verificand en ells el us de prtcls y/ guías de atención clínicas y realizand un prces de cmparación cn el manej cnsiderad en ests dcuments, pudiend cmplementarse la revisión cn el apy de la evidencia médica dispnible. En td mment, se tendrá en cuenta la pinión del perit integrante del equip auditr. Si el cas l amerita, se puede planificar entrevistas a actres claves del prces de atención de ests cass: el instrument de entrevista será diseñad pr el equip auditr según la cnveniencia del cas. Este prces tendrá una duración variable n pudiend, sin embarg, exceder ls 10 días de duración. b. A las 24 hras de haber finalizad ls prcedimients de auditria de ls cass cnsiderads, el equip auditr sstendrá una reunión de cierre de la auditria cn ls representantes del sistema auditad a quienes infrmará verbalmente sbre las n cnfrmidades mayres identificadas. 3. Infrme Final del Auditria a. El equip auditr iniciará y culminará el prces de elabración y redacción del Infrme Final de la Auditria a las 24 hras siguientes a la ejecución de ésta en el sistema auditad. b. El equip auditr cnslidará la infrmación recgida, cnsiderand se manera especial las n cnfrmidades mayres y menres. c. El equip auditr redactará el infrme final de la auditria cnsignand en él ls siguientes elements: i. Plan de Auditria ii. Breve descripción del prces de ejecución de la auditria de histrias clínicas, indicand ls tiemps de duración del prcedimient y ls nmbres de ls actres claves entrevistads, si se di el cas iii. N cnfrmidades mayres y menres identificadas. De identificarse algún cas de presunta respnsabilidad penal que amerite una investigación exhaustiva deberá ntificarse dentr de las n cnfrmidades mayres antepniend a dicha cnstatación el sub-títul GRAVE: iv. Prcentaje de cass de events centinelas auditads (mensual) y prcentaje de cass auditads que cumplen cn prtcls guías de atención clínica (trimestral) v. Prpuesta de accines crrectivas vi. Prpuesta de accines preventivas vii. Cnclusines viii. Recmendacines ix. Fecha y hra de finalización del Infrme Final de Auditria x. Nmbre, DNI, N de Clegiatura Médica y firma de ls integrantes del equip auditr

8 d. El auditr líder del equip elevará el Infrme Final de Auditria al Crdinadr del Cmité de auditria para su cncimient y dispsición. C) DISPOSICIONES FINALES 1. El Crdinadr del Cmité de Auditria elabrará la slicitud de accines crrectivas y una prpuesta de accines preventivas. En cas de haberse identificad un cas de presunta respnsabilidad penal que amerite una investigación exhaustiva, el Crdinadr del Cmité de Auditria elabrará una slicitud de atención al cas referid. 2. El Crdinadr del Cmité de Auditria elevará el Infrme Final, la Slicitud de accines crrectivas, el plan de accines preventivas y, si la hubiera, la slicitud de atención al cas de presunta respnsabilidad penal que amerite una investigación exhaustiva al Jefe de la Oficina / Unidad de Gestión de la Calidad para su registr y cncimient. 3. Cn el Vist Buen de la Jefatura de la Oficina de Gestión de la Calidad, se enviará el respnsable principal del sistema auditad, una cpia del Infrme Final de Auditria, la Slicitud de Accines Crrectivas y el Plan de Prpuestas de Accines Preventivas. Si existiera una slicitud de atención a un cas de presunta respnsabilidad penal que amerité una investigación exhaustiva, el Jefe de la Oficina / Unidad de Gestión de la Calidad elevará un infrme al Directr General de la Organización de Salud, cn cpia al representante del sistema auditad, para su prces crrespndiente. 4. El sistema auditad infrmará de ls avances en la implementación de la crreccines slicitadas a la Oficina / Unidad de Gestión de la Calidad cn cpia a la Crdinación del Cmité de Auditria. 5. El sistema auditad crdinará y cnsensuará cn la Oficina / Unidad de Gestión de la calidad la Plan Definitiv de Accines Preventivas; la Oficina / Unidad de Gestión de la Calidad brindará al sistema auditad, el sprte técnic necesari para la implementación del Plan. VI. RESPONSABILIDADES Técnic-Nrmativa: - Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud (DGSP-MINSA). Operativa: - Dirección General de ls Hspitales de Mediana y Alta cmplejidad e Instituts Especializads. - Oficina u Unidad de Gestión de Calidad de ls Hspitales de Mediana y Alta cmplejidad e Instituts Especializads. - Jefaturas de Departament de ls Hspitales de Mediana y Alta cmplejidad e Instituts Especializads VII. DISPOSICIONES FINALES 7.1 TIEMPO DE LOS PROCEDIMIENTOS Auditrias de Histrias Clínicas: 72 hras Auditrias de Cas: Máxim 15 días

9 7.2 CONTROL Las accines de cntrl de ls prcess de auditria médica estarán a carg de la Oficina/Unidad de Gestión de la Calidad la instancia que la Dirección General determine para cumplir estas funcines. La Oficina/Unidad de Gestión de la Calidad emitirá un infrme mensual de las actividades de cntrl así cm de la infrmación estadística generada pr ls prcess de auditria médica en ls Hspitales de mediana y alta cmplejidad e Instituts Especializads a la Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud a su instancia representativa en las Direccines de Salud. 7.3 INDICADORES A cntinuación se presentan alguns indicadres que pueden utilizarse para la evaluación del desempeñ de las Oficinas / Unidades de Gestión de la Calidad de ls establecimients de salud cn relación a ls prcess de auditria médica: Prcentaje de histrias clínicas auditada cn cnfrmidad: Númer de histrias clínicas auditadas cn cnfrmidad en el perid x 100 Ttal de histrias clínicas auditadas Prcentaje de cass de events centinela auditads: Númer de cass de events centinela auditads x 100 Ttal de cass de events centinela currids Prcentaje de cass auditads que cumplen cn prtcls guías de atención clínica: N de cass auditads que cumplen cn prtcls guías de atención clínica x 100 Ttal de cass auditads 7.4 MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD La Oficina/Unidad de Gestión de la Calidad es el órgan institucinal respnsable de realizar ls prcess de mejra cntinua de la calidad dentr de la rganización de salud. Tda la infrmación generada pr ls prcess de auditria médica será evaluada y prcesada en la Oficina/Unidad de Gestión de la Calidad la instancia similar determinada pr la Dirección General del establecimient de salud a fin de generar prpuestas de mejra cntinua de la calidad de ls servicis, para l cual diseñará de manera participativa cn dichs servicis ls cicls de mejra de la calidad (planificar, hacer, estudiar y actuar) necesaris que deban desarrllarse para tal fin. VIII. ANEXOS

10 1.- FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS DIRECCIÓN GENERAL OFICINA / UNIDAD DE GESTION DE LA CALIDAD SISTEMA AUDITADO Recibe mensualmente infrme sbre ls resultads de las auditrias realizadas INICIO Cmité de Auditria Designa a ls integrantes y al auditr líder del equip auditr y les asigna funcines Equip auditr Reunión de presentación cn el Sistema auditad Realización de la auditria per se Realiza la Planificación de la Auditria de las histrias clínicas Reunión de cierre cn el Sistema auditad Cnslidación de la infrmación recgida en la Lista de Cheque Elabración del Infrme Final de Auditria Eleva Infrme Final de Auditria al Crdinadr del Cmité de Auditria Crdinadr Respnsable principal del Sistema Auditad Elabra slicitud de accines crrectivas y prpuesta de accines preventivas Recibe Infrme Final de Auditria, slicitud de accines crrectivas y prpuesta de accines preventivas Eleva Infrme Final, slicitud de accines crrectivas y plan de accines preventivas al Jefe de la Oficina / Unidad de Gestión de la Calidad Establece crngrama de crreccines y prgrama de sesines de trabaj de acuerd cn accines preventivas Jefe de la OGC / UGC Cn su V B, envía cpia del Infrme Final de Auditria, slicitud de accines crrectivas y prpuesta de accines preventivas al respnsable principal del Sistema Auditad Crdina y cncierta implementación de crreccines y de accines preventivas cn OGC / UGC a quien infrmará periódicamente de ls avances en las crreccines según acuerd Registra infrmación y elabra prpuestas de Planes de Mejra Cntinua de la Calidad Fin

11 2.- FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE AUDITORIA DE CASOS DIRECCIÓN GENERAL OFICINA / UNIDAD DE GESTION DE LA CALIDAD SISTEMA AUDITADO Recibe, si existiese, slicitud de atención de cas de presunta respnsabilidad penal para investigación exhaustiva para tma de decisión., Recibe mensualmente infrme sbre ls resultads de las auditrias realizadas INICIO Cmité de Auditria Designa a ls integrantes y al auditr líder del equip auditr y les asigna funcines Equip auditr Realiza la Planificación de la Auditria de las histrias clínicas N Reunión de presentación cn el Sistema auditad Realización de la auditria per se Se requiere entrevistar a actr clave? Cnslidación de la infrmación recgida Si Se entrevista a actr clave Elabración del Infrme Final de Auditria Reunión de cierre cn el Sistema auditad Crdinadr Eleva Infrme Final de Auditria al Crdinadr del Cmité de Auditria y, si existiera, slicitud de atención de cas de presunta respnsabilidad penal Respnsable principal del Sistema Auditad Elabra slicitud de accines crrectivas y prpuesta de accines preventivas Recibe Infrme Final de Auditria, slicitud de accines crrectivas y prpuesta de accines preventivas Eleva Infrme Final, slicitud de accines crrectivas, plan de accines preventivas y, si existiera, slicitud de atención de cas de presunta respnsabilidad penal al Jefe de la OGC / UGC Establece crngrama de crreccines y prgrama de sesines de trabaj de acuerd cn accines preventivas Jefe de la OGC / UGC Si existe slicitud de atención de cas de presunta respnsabilidad penal, se eleva slicitud a la Dirección General y se envía cpia del Infrme Final de Auditria, slicitud de accines crrectivas, de la prpuesta de accines preventivas y cpia de la slicitud de atención al cas de presunta respnsabilidad penal elevada a Dirección General al respnsable principal del Sistema Auditad Crdina y cncierta implementación de crreccines y de accines preventivas cn OGC / UGC a quien infrmará periódicamente de ls avances en las crreccines según acuerd Registra infrmación y elabra prpuestas de Planes de Mejra Cntinua de la Calidad Fin

12 3.- LISTA DE CHEQUEO SUGERIDA PARA AUDITORIA DE HISTORIAS CLÍNICAS LISTA DE CHEQUEO PARA AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS La Histria Clínica cuenta cn ls siguientes SI Puntaje NO Puntaje frmats en el rden establecid: Dats de Filiación Nmbres y apellids Lugar de Nacimient Edad Dmicili Dcument de identificación N de segur (Scial, SIS, etc, de ser el cas) Ocupación Nmbre de la persna acmpañante respnsable Hja gráfica de funcines vitales Anamnesis Mtiv de cnsulta Enfermedad actual Antecedentes Examen físic General Reginal Diagnóstic presuntiv Plan de trabaj Terapéutica y seguimient Evlución Clínica (si es de hspitalización) Hja de cnsentimient infrmad (de ser el cas) Hja de autrización de prcedimient quirúrgic (de ser el cas) Exámenes auxiliares Diagnóstic definitiv Epicrisis y/ resumen de Histria Clínica Histria Clínica perinatal y partgrama (en cas de part) La Histria Clínica cntempla las siguientes SI Puntaje NO Puntaje características: La infrmación en sus frmats está registrada cn letra clara y legible Se utilizan abreviaturas sin pre-existencia de 0 1 manual de códigs y abreviaturas La infrmación en sus frmats está registrada cn lapicer Se han usad brradres substancias para 0 1 cubrir ls errres Al inici de cada antación se encuentra la hra y la fecha de registr Al final de cada antación figura el nmbre, el númer de clegiatura prfesinal y la firma del prfesinal que la generó que la avala, en cas que la antación hubiera sid generada pr un estudiante de medicina

13 NOTAS: 1.- La presente lista de cheque es una sugerencia mdificable; cualquier sugerencia mdificación es psible hacerla de manera crdinada cn la Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud. 2.- Ls puntajes asignads a las respuestas sn referenciales per, en términs generales, se pdrá cnsiderar la siguiente clasificación: BUENA HISTORIA CLÍNICA: HISTORIA CLÍNICA DEFICIENTE: De 20 punts a más Mens de 20 punts

14 4.- ESPECIFICACIONES CONCEPTUALES La histria clínica cnstituye un instrument fundamental en el desarrll de las siguientes funcines: Cntribuir cn la asistencia y/ atención de salud Favrecer la dcencia y frmación cntinua de recurss humans en salud Planificar, rganizar, gestinar y evaluar la actividad asistencial de ls diferentes servicis y unidades del hspital Cntribuir al discernimient de aspects jurídic-legales relacinads cn la atención de salud Cntribuir cn el fnd históric dcumental del hspital. Requisits mínims cnsiderads en la presente estructura de la Histria Clínica: La infrmación registrada en ls frmats de la Histria Clínica debe ser registrada cn letra clara y legible. N se deberán utilizar abreviaturas (a mens que exista un manual de códigs y abreviaturas de la institución a dispnibilidad del persnal asistencial). Registrar la infrmación escrita cn lapicer. N usar brradres ni substancias para cubrir fallas errres: ante una falla errr, tachar el mism, clcar la antación invalidad, crregir al lad y firmar a cntinuación. Clcar al inici de cada antación la fecha y la hra de registr, cnsignand al final el nmbre, el númer de clegiatura prfesinal y la firma del prfesinal que la generó (es válid el us del sell del prfesinal siempre y cuand cnsigne su nmbre y su númer de clegi prfesinal). N dejar espacis en blanc en el text y al final del mism en ls frmats de la histria clínica para evitar registrs psterires a la redacción riginal pr parte de tercers del firmante. La evidencia médica se categriza en cuatr clases en las recmendacines que se facilitan en las guías clínicas: Grad I: Evidencia de estudis de diseñ rbust. Ls resultads cn clínicamente relevantes y cnsistentes cn pequeñas excepcines; ls resultads están exents de dudas acerca de su generalización, sesg defects en el diseñ. Ls estudis cn resultads negativs tienen un númer suficiente de cass cm para pseer un adecuad pder. Grad II: Evidencia de estudis de diseñ rbust per en ls que se presentan incertidumbres debid a incnsistencias dudas acerca de su generalización, sesgs defects en el diseñ en el tamañ adecuad de la muestra. También es de grad II evidencia cnsistente de estudis de un diseñ mens rbust. Grad III: Evidencia emergente de un númer limitad de estudis de diseñ flj. Estudis de diseñ rbust que n han sid cmpletads. Grad IV: basada en infrmes de cmentaristas médics a partir de su experiencia clínica sin apy de la literatura publicada. Si la muestra a auditar fue elegida crrectamente, la lista de cheque asegurará que la auditria se realice de acuerd a sus bjetivs. La lista de cheque revela n sól la idneidad del planeamient previ de la auditria pr parte del auditr sin que se cnstituye a la vez en evidencia de ls hallazgs de la investigación de auditria. Ls punts cnsiderads pr la lista de cheque deben cumplir cn ls siguientes requisits: Debe traducir exactamente la infrmación que desea encntrar Debe permitir evidenciar una circunstancia prevista Debe permitir el direccinamient de la pregunta hacia el actr específic del sistema auditad que está relacinad cn esa categría de la investigación Debe ser transparente y clar en cuant a su intencinalidad de investigación.

15 Estructura del Infrme de Auditria: Referencias de la auditria: Nmbre del auditr líder y de ls integrantes de su equip, nmbre del servici auditad y fecha de la auditria. Objetiv: Cnsignar el bjetiv de la auditria. Muestra auditada: Cnsignar el númer de histrias clínicas a auditar. Identificación de n cnfrmidades: Para est es fundamental diferenciar ls siguientes términs: Cnfrmidad: Es la crrespndencia y cncrdancia de la infrmación cnsignada en la histria clínica cn patrnes pre-definids para la rganización de salud, cm pr ejempl nrmas técnicas de histrias clínicas, prtcls guías de atención clínica, evidencia médica u tra clase de dcumentación referencial autrizada para el desempeñ de la rganización de salud. N cnfrmidad: Es la falta de crrespndencia y cncrdancia de l bservad durante el prces de auditria cn patrnes pre-definids para la rganización de salud. Su imprtancia radica en su significancia para el desempeñ de la rganización de salud. Debe categrizarse en función de su gravedad, denminándse a las graves n cnfrmidad mayr y a las mens graves, n cnfrmidad menr. Pr ejempl, se cnsidera cm n cnfrmidad mayr, grave, priritaria de ntificarse, crregirse y prevenirse, alguna de las siguientes: actividad planificada, según ls requisits de alguna nrma, que n se realizó actividad n realizada pr falta de cmprmis de la alta dirección gerencia de la rganización de salud. Determinación de accines crrectivas y preventivas: Se enunciarán lueg haber identificad las n cnfrmidades halladas y servirán para crregirlas y para prevenirlas según sea el cas. Acción crrectiva: Es tda acción que, en el marc de la mejra cntinua de la calidad del servici de salud, apunta a crregir a una n cnfrmidad específica. Es psible que una n cnfrmidad n pueda ser revertida en el crt plaz; sin embarg, la acción crrectiva cntempla la verificación periódica, usualmente cada tres meses, de ls avances pr revertir a la n cnfrmidad. Tda acción crrectiva deberá ser planificada y crngramada en función a la envergadura de la n cnfrmidad, estableciéndse ls plazs e indicadres necesaris para su seguimient hasta lgrar su efect. La acción crrectiva será slicitada al sistema auditad mediante slicitud del auditr. Acción preventiva: Es tda acción que, en el marc de la mejra cntinua de la calidad del servici de salud, tiene cm bjetiv plantear un varis mecanisms alternativs para evitar que una n cnfrmidad hallada se vuelva a presentar en l sucesiv. La acción preventiva será definida de manera participativa y clabrativa entre el auditr y el sistema auditad. Cnclusines: Cntemplan principalmente, ls hallazgs más imprtantes, ls plazs para rectificacines y ls cmprmiss del sistema auditad para prevenir la recurrencia de una n cnfrmidad detectada. Firma y Cmunicación. JGU/jgu