Evaluación videoelectroencefalográfica complementada. ictal con análisis espectral y de las fuentes generadoras

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1 Evaluación videoelectroencefalográfica complementada con análisis espectral y de las fuentes generadoras del electroencefalograma en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal medial resistente a los fármacos ORIGINAL L.M. Morales-Chacón, J. Bosch-Bayard, J.E. Bender-del Busto, I. García-Maeso, L. Galán-García EVALUACIÓN VIDEOELECTROENCEFALOGRÁFICA COMPLEMENTADA CON ANÁLISIS ESPECTRAL Y DE LAS FUENTES GENERADORAS DEL ELECTROENCEFALOGRAMA EN PACIENTES CON EPILEPSIA DEL LÓBULO TEMPORAL MEDIAL RESISTENTE A LOS FÁRMACOS Resumen. Objetivo. Evaluar la contribución de la monitorización prolongada videoelectroencefalográfica (video-eeg) complementada con análisis espectral y de las fuentes generadoras del electroencefalograma (EEG) en la identificación de la zona epileptogénica de pacientes con epilepsia del lóbulo temporal medial candidatos a cirugía resectiva no lesional. Pacientes y métodos. Se evaluaron los patrones electrográficos del inicio ictal en más de 667 crisis correspondientes a 41 pacientes con diagnóstico clínico de epilepsia parcial resistente a fármacos. Para el análisis se utilizaron el software Harmonie y la tomografía eléctrica de resolución variable (VARETA). Resultados. Mediante video-eeg se determinó que el 53,6% de los pacientes evaluados presentaba crisis parciales complejas de origen temporal; éstas se caracterizaron por una frecuencia media de 5,56 ± 1,56 Hz, mientras que las no temporales presentaron una frecuencia en el rango de 9,17 ± 3,32 Hz. La localización topográfica de la frecuencia ictal dominante durante el período de energía espectral máxima en los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal permitió distinguir a un grupo de pacientes con crisis mesiales y otros no mesiales que superaron el número determinado por la inspección visual del EEG: un 78,9 frente a un 47,3%, respectivamente. Se evidenció una coincidencia del 100% entre la zona de inicio ictal definida por EEG de superficie complementada con análisis espectral, el generador de esta actividad definido por VARETA y la zona epileptogénica. Conclusiones. La información localizadora aportada por el video-eeg complementada con el análisis espectral y de las fuentes del EEG permite localizar de forma no invasiva la zona epileptogénica en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal medial aun cuando los estudios imaginológicos estructurales evidencian ausencia o bilateralidad de anomalías. [REV NEUROL 2007; 44: ] Palabras clave. Análisis espectral y de las fuentes generadoras del electroencefalograma. Epilepsia del lóbulo temporal. Videoelectroencefalograma. Aceptado tras revisión externa: Proyecto Cirugía de Epilepsia. Centro Internacional de Restauración Neurológica. Ciudad Habana, Cuba. Correspondencia: Dra. L.M. Morales Chacón. Centro Internacional de Restauración Neurológica. Avda. 25, n.º 15805, e/158 y 160. C.P Playa, Ciudad Habana, Cuba , REVISTA DE NEUROLOGÍA INTRODUCCIÓN A pesar de que el electroencefalograma (EEG) se considera el método clínico más importante para documentar la epileptogenicidad y de la utilidad incuestionable del monitoreo del videoelectroencefalograma (video-eeg) de superficie para identificar el área de inicio de las crisis parciales, pueden existir errores en la localización aportada por el EEG interictal, e incluso por el ictal, tanto para los registros invasivos como para los no invasivos [1,2]. Esto se debe a que el sitio de propagación de las crisis no siempre puede distinguirse en su inicio; además, los cambios eléctricos en el inicio ictal pueden ser sutiles y difíciles de identificar mediante la inspección visual. Estos aspectos resultan muy importantes en la evaluación de la epilepsia del lóbulo temporal (ELT), donde la distinción entre el síndrome de epilepsia temporal medial (ETM) y el de epilepsia temporal neocortical (ETN), especialmente en los casos no lesionales, es crucial para garantizar unos resultados posquirúrgicos adecuados [3-5]. Debido a la proliferación de métodos novedosos de análisis no lineal de sistemas dinámicos y al interés por desarrollar dispositivos para el control de las epilepsias, informes recientes sugieren que la combinación de los métodos cuantitativos que realizan el cálculo del espectro en el dominio de la frecuencia y los registros electroencefalográficos multicanales puede detectar patrones ictales con una resolución temporal que supera la revelada por la inspección visual pura del EEG [6-8]. Asimismo, el mapeo o cartografía funcional del cerebro humano resulta hoy posible gracias al desarrollo de métodos de neuroimágenes funcionales que permiten estudiar la función cerebral con una resolución espacial buena; destacan la tomografía por emisión de fotón único (SPECT), la tomografía por emisión de positrones, la resonancia magnética (RM) funcional y otras como el EEG y el magnetoencefalograma con resolución temporal alta. El éxito de estos métodos en las investigaciones básicas ha incrementado su utilización en la solución de interrogantes clínicas [9-12]. El análisis simultáneo de la información ofrecida por el video-eeg ictal con análisis espectral y de las fuentes generadoras del EEG en el dominio del tiempo pudiera incrementar las potencialidades para estimar la región epileptogénica. Es objetivo de este trabajo evaluar la contribución del video-eeg con la colocación de electrodos extracraneales adicionales complementada con un análisis espectral y de las fuentes generadoras del EEG en la identificación de la zona epileptogénica de pacientes con epilepsia del lóbulo temporal medial candidatos a la cirugía resectiva no lesional aun cuando los estudios imaginológicos estructurales evidencian ausencia o bilateralidad de anomalías en las estructuras mesiales. REV NEUROL 2007; 44 (3):

2 L.M. MORALES-CHACÓN, ET AL PACIENTES Y MÉTODOS Se evaluó a 41 pacientes con crisis parciales complejas refractarias a tratamiento médico de origen temporal presumible considerados candidatos al tratamiento quirúrgico. Todos los casos fueron hospitalizados en la unidad de telemetría video-eeg del Centro Internacional de Restauración Neurológica y se les aplicó un programa de evaluación prequirúrgica protocolizado en nuestra institución que comprendía historia clínica, anamnesis, examen físico general y neurológico completo, sistema de monitorización video- EEG (con la evaluación promedio de 16,2 crisis/pacientes en 11,3 ± 4,12 días), evaluación neuropsicológica, neuropsiquiátrica, resonancia magnética (RM) (equipo Magnetom Simphony de 1,5 T), SPECT cerebral interictal e ictal, espectroscopia de hidrógeno por RM, estudios de inmunidad humoral y celular en periferia y dosificación de fármaco antiepiléptico (FAE). Este trabajo se dividió en tres etapas para su ejecución: Etapa 1: evaluación de los cambios conductuales y estudio de la topografía y la distribución del patrón electroencefalográfico en la zona de inicio ictal obtenidos mediante video-eeg de superficie en pacientes con crisis parciales refractarias a tratamiento médico de localización presumiblemente temporal. Etapa 2: análisis de la zona de inicio ictal con la utilización de análisis espectral compactado del electroencefalograma ictal en los pacientes categorizados con crisis del lóbulo temporal. Etapa 3: estudio del valor lateralizador del video-eeg complementado con un análisis espectral y de las fuentes generadoras del EEG en pacientes con ETM con ausencia o bilateralidad de anomalías imaginológicas estructurales. Etapa 1 Sistema de monitorización video-eeg Para la monitorizaación se empleó el sistema de registro digital video-eeg Stellate con el software Harmonie de producción canadiense. Se utilizó el sistema internacional de colocación de electrodos incluyendo extracraneales adicionales, a saber, cigomáticos (Cg1-2), temporales anteriores verdaderos (T1-2) y supraorbitarios (SO1-2). Asimismo, se monitorearon el electrocardiograma y el electrooculograma. Se registró de forma continua a los pacientes ingresados en la unidad de telemetría video-eeg durante 24 horas hasta registrar el número suficiente de crisis con características adecuadas de visualización y calidad del registro de EEG. El período de evaluación varió según la frecuencia de las crisis y la disponibilidad del paciente. Los ritmos ictales se revisaron inicialmente en un montaje bipolar y referencial con un filtro tradicional (LLF 1 Hz, HLF 70 Hz) y posteriormente con un filtro pasa banda más estrecho (2-20 Hz) con el objetivo de minimizar los artefactos musculares. La frecuencia de digitalización utilizada fue de 200 Hz. En el módulo de edición, los registros se evaluaron en montaje referencial (se utilizó como electrodo de referencia uno colocado entre la posición de los electrodos Fz y Cz denominado FCz), montaje bipolar anteroposterior (AP) y montaje transverso incluyendo una cadena de electrodos que incorporaba los temporales adicionales. Clasificación de las crisis registradas mediante monitorización video-eeg Una vez registradas las crisis se clasificaron en dos categorías según las características del EEG en el inicio ictal. El criterio de localización utilizado fue la amplitud máxima observada en el montaje referencial complementada con la utilización de mapas de voltaje: Localizadas en el lóbulo temporal: descarga rítmica unilateral con amplitud máxima en los electrodos cigomáticos y en los temporales anteriores o medios como primer cambio electrográfico. No temporales: cuando la descarga en el inicio ictal no cumplía las características de amplitud máxima en los electrodos cigomáticos y en los temporales anteriores o medios como primer cambio electrográfico. Éstas, a su vez, se clasificaron en: a) lateralizada: descarga rítmica en un hemisferio cerebral sin constatarse una amplitud máxima de la descarga ictal en la región temporal; b) no localizada: crisis con actividad ictal bilateral no lateralizada, o aquellas cuyo inicio no pudo determinarse por artefactos musculares o de movimiento; c) extratemporal: crisis con una descarga distintiva al inicio ictal localizada en la región frontal, parietal, central u occipital. En todas las crisis registradas se analizó la distribución en el inicio electrográfico y durante el evento ictal considerando los patrones de evolución. Para calificar un ritmo como patrón se valoró su persistencia durante al menos 3 s. Se definieron en cada crisis los siguientes patrones de actividad ictal: Actividad rítmica: frecuencias alfa, theta o delta. Actividad arrítmica. Actividad rápida paroxística: en el rango de la frecuencia beta. Actividad epileptiforme repetitiva: al menos tres descargas de puntas repetitivas; supresión: reducción > 50% de la amplitud de base o < 10 μv). Para realizar el análisis estadístico se agruparon los electrodos involucrados en el inicio ictal electrográfico en la zona temporal (T1-2, Cg1-2, F7-F8, T3-4, T5-6) y no temporal (para el resto de los electrodos). Se analizó la relación de dependencia entre los electrodos involucrados en el inicio ictal y las categorías definidas utilizando χ 2. Para la estimación de las diferencias significativas entre las categorías definidas se utilizó la prueba t de Student para muestras independientes. Los cambios conductuales registrados se tabularon para la presencia de crisis parciales complejas, crisis automotoras, crisis especiales, crisis motoras y crisis tonicoclónica generalizadas. Se evaluó la relación de dependencia entre estas variables conductuales y la clasificación electrográfica del patrón ictal. Etapa 2 En un intento por refinar la localización en los pacientes categorizados como temporales se realizó un análisis espectral del patrón ictal electroencefalográfico utilizando todos los canales de registro con énfasis en los electrodos temporales; para ello empleamos la función análisis espectral compactado del EEG (CSA del inglés) implementada en el software Harmonie. Las series espectrales compactadas se definen como el ploteo de varios gráficos espectrales en épocas consecutivas de una señal de un canal de EEG. En cada gráfico espectral se representa la energía del canal sobre el rango de frecuencia durante una época (segmento de tiempo utilizado para calcular un espectro). Se seleccionaron ventanas en el registro garantizando un período de tiempo mínimo para el análisis que comprendía 12 s antes del inicio ictal electrográfico definido visualmente y 36 s posteriores. No se incluyó el inicio ictal conductual. Se evaluaron en cada paciente tres crisis como mínimo y se determinó la frecuencia 1 o 2 para las cuales se alcanza el pico de energía espectral máxima en los eventos electroencefalográficos ictales evaluados; éstos se denominaron CSA1 y CSA2. Se calculó para cada paciente el valor medio de la frecuencia dominante para las tres crisis y se determinó también el tiempo en el cual la frecuencia dominante ictal alcanza la energía espectral máxima (t1) y el intervalo interpico (para los picos espectrales CSA1 y CSA2); a éste se lo denominó t2. Basada en los datos aportados por el CSA en términos de ventana temporal, localización y frecuencia, se emitió una clasificación de las crisis en dos categorías: temporales mesiales y temporales no mesiales. Se estableció la relación entre las categorías definidas por el análisis espectral y los resultados de las imágenes de RM. Igualmente se relacionaron con los resultados de la clasificación realizada tomando en consideración el análisis visual del patrón ictal (electroencefalográfico y conductual). Etapa 3 Para la investigación de este objetivo se identificaron pacientes de nuestra muestra que cumplieran los siguientes requisitos: Crisis parciales complejas categorizadas mediante un registro video- EEG ictal complementado con un análisis espectral, como las crisis temporales mesiales (según el punto 2). Estudios de neuroimágenes con ausencia o bilateralidad de anomalías imaginológicas estructurales. Resección quirúrgica que involucrara el lóbulo temporal. Evolución posquirúrgica considerada en la clase 1 de Engel (técnica de referencia). Seguimiento posquirúrgico mínimo de un año. Para el análisis de las fuentes generadoras del EEG en la zona de inicio ictal utilizamos una implementación en el dominio del tiempo del método de tomografía eléctrica de resolución variable (VARETA). Éste plantea una solución suavizada (spline), discreta y distribuida al problema inverso, es decir, permite obtener la distribución de fuentes generadoras de corriente a 140 REV NEUROL 2007; 44 (3):

3 EEG ICTAL Figura 1. Relación entre el patrón electrográfico ictal alfa (A), theta (T), beta (B) y delta (D) y la categorización de las crisis en temporal y no temporal según la localización del inicio ictal (t = 4,44, 34; p 0,0009 para muestras independientes). partir del voltaje medido en los electrodos en cada instante de tiempo. En VARETA, las fuentes están restringidas a la sustancia gris por el uso de una máscara probabilística que prohíbe las soluciones donde la máscara es cero, por ejemplo, en la sustancia blanca o el líquido cefalorraquídeo [13]. En este trabajo la máscara se obtuvo a partir de las RM individuales y se estimó el J(t) vector de los componentes x, y, z de la corriente primaria, discretizada sobre un enrejillado dentro del cerebro a partir de los vectores de voltaje medidos en el cuero cabelludo V(t). Para el cálculo de las soluciones inversas se seleccionaron épocas caracterizadas por un mínimo de seis ondas ictales estereotipadas durante un período de ritmo ictal estable de hasta 10 s de duración. Las variables conductuales se tabularon mediante el análisis de los vídeos de las crisis registradas en cada paciente y se determinó la frecuencia de ocurrencia de las que a continuación relacionamos: auras, arresto de actividad y/o disminución de respuesta, automatismos, distonía unilateral, actividad clónica unilateral, desviación de la cabeza, afasia postictal y vocalización ictal. Para la demostración estadística de la lateralización del inicio ictal se definió una variable que establecía el valor diferencia para la energía espectral izquierdo (I)/derecho (D), con un intervalo de confianza (IC) del 95%, la cual facilitó crear una segunda variable clasificatoria D e I en relación con el resultado de la diferencia calculada. Finalmente se realizó la prueba de hipótesis, la cual resultó confirmatoria si se demostraba que los valores de la variable diferencia se separaban significativamente (no se solapaban), tomando en consideración la lateralización de los signos clínicos. En todos los casos se tomaron como valores con significación estadística aquellos con p < 0,05 y se utilizó como medida de dispersión la desviación estándar. RESULTADOS Etapa 1 Tomando en consideración las características del EEG en el inicio ictal se categorizaron como temporales 160 crisis en 22 pacientes. En 507 crisis correspondientes a 14 pacientes no se constató esta topografía del patrón en el inicio ictal y se clasificaron como no temporales. Se apreció una relación de dependencia con significación estadística entre los electrodos involucrados en el inicio ictal y las categorías definidas χ 2 (1) = 17,54; p < 0,01. Hubo cinco pacientes en los que el video-eeg permitió visualizar las crisis habituales comunicadas sin ningún cambio electrográfico asociado a la actividad conductual; se clasificaron como crisis no epilépticas o pseudocrisis. Todos los pacientes categorizados como temporales presentaron crisis con patrón en el inicio ictal rítmico theta; de éstos, seis presentaron crisis en las que el patrón era alfa y dos en los que era delta. Estos resultados expresan la variabilidad intercrisis aun en un mismo paciente. Así las cosas, aunque el patrón rítmico theta resultó el observado con más frecuencia en las crisis categorizadas como temporales, la relación de dependencia patróntopografía no alcanzó significación estadística, χ 2 (6) = 15,8; p < 0,14, expresando la variabilidad intercrisis en el patrón electrográfico ictal. Al agrupar y promediar las frecuencias observadas en el inicio ictal en cada patrón de crisis/paciente encontramos entonces que las crisis del lóbulo temporal se caracterizaron por una frecuencia de 5,56 ± 1,56 Hz mientras que las no temporales presentaron una frecuencia en el rango de 9,17 ± 3,32 Hz. Con esta aproximación se identificaron diferencias significativas entre las frecuencias promedio en el inicio ictal entre ambas categorías (t = 4,44, 34; p < = 0,0009 para muestras independientes) (Fig. 1). Desde el punto de vista conductual, los pacientes con inicio electrográfico ictal en la región temporal se distinguen significativamente de los que no son temporales por la presencia de crisis parciales complejas con componente automático, así como por el número menor de crisis motoras y la ausencia de crisis especiales. No hubo diferencias significativas entre los grupos temporales y no temporales de nuestra casuística para la presencia de auras y la desviación de la cabeza. En resumen, en nuestra muestra el patrón de actividad rítmica en el rango de frecuencia theta en el inicio ictal, asociado a la presencia de crisis parciales complejas fundamentalmente durante la vigilia, así como la ausencia de crisis especiales permitieron distinguir a los pacientes con crisis temporales de aquellos en los que las crisis tenían otra topografía. Etapa 2 Al realizar el ploteo de los gráficos espectrales (perfil espectral o ploteo de tendencia espectral) de épocas consecutivas de las crisis en los pacientes categorizados con crisis del lóbulo temporal, se evidenció una frecuencia ictal dominante global en el rango de 5,9 ± 1,3 Hz. En 20 de los 22 casos se determinó una segunda frecuencia pico a los 6,24 ± 2 Hz que no se utilizó para el análisis. La localización topográfica de la frecuencia ictal dominante durante el período de energía espectral máxima permitió distinguir a un grupo de pacientes con crisis mesiales y otros con crisis no mesiales que superaron el número determinado por la inspección visual del EEG solamente (Figs. 2, 3 y 4). Este análisis clasificó el 52,7% de las crisis en temporales mesiales y el resto se categorizó como no mesial. El análisis de las variables conductuales para los grupos temporales mesiales y no mesiales no evidenció diferencias estadísticamente significativas entre ambos p > 0,05. Relación entre la presencia de esclerosis mesial definida por RM y la clasificación de ELT definida por video-eeg ictal complementado con análisis espectral Como se muestra en las tablas I y II, la lateralización y la localización de la frecuencia media dominante durante el período de poder espectral máximo permitieron incrementar la detección de topografía inferomesial en los pacientes con crisis temporales; se logró predecir la ETM en el 78,94% de ellos tomando como referencia los resultados de las IRM, mientras el análisis visual del video-eeg logró una predicción del 47,34%. Así las cosas, no se encontraron diferencias significativas entre la localización aportada por las IRM y la información topográfica del video-eeg complementado con análisis espectral compactado (p = 0,75), lo que demuestra la utilidad potencial del análisis espectral del patrón del EEG en el inicio ictal para definir la ETM. Etapa 3 Se definió una variable diferencia que establecía el valor diferencia para la energía espectral entre lados (I-D), con un IC del 95%, D ( 17,25; 108,32), media de 62,79 e I (12,10; 76,43), media de 44,26, la cual facilitó crear una segunda variable clasificatoria. Esta aproximación evidenció lateralización según el inicio ictal electrográfico en el 100% de los pacientes con ETM con ausencia o bilateralidad de anomalías imaginológicas estructurales. En nuestra serie de pacientes con ETM se presentaron crisis parciales complejas en el 100% de los casos. Éstas se caracterizaron por un patrón de REV NEUROL 2007; 44 (3):

4 L.M. MORALES-CHACÓN, ET AL arresto de actividad y disminución de respuesta, asociados secuencialmente a la presencia de automatismos oroalimentarios en el 66,6% y gestuales ipsilaterales al área epileptogénica en el 70,2% de los pacientes. En el 55,5% de los casos se constató una desviación tardía de la cabeza precediendo la aparición de crisis tonicoclónicas generalizadas en 10,9 ± 3,99 s. Los signos clínicos con valor lateralizador en la muestra fueron los automatismos gestuales ipsilaterales al área epileptogénica χ 2 (3) = 12; p < 0,007 y la desviación tardía de la cabeza, contralateral a la zona epileptogénica en el 90% de los pacientes que la presentaron. Ambos signos mostraron una relación de dependencia significativa con la lateralización χ 2 (17) = 36,6; p = 0,003. La realización del análisis de cluster para todas las variables clínicas también evidenció que estas variables eran las que más se acercaban a la variable lateralidad. El resto de los signos clínicos no evidenció relación de dependencia con la lateralización de la zona epileptogénica. Al realizar la prueba de hipótesis se demostró que las diferencias espectrales del EEG en el inicio ictal separan significativamente la lateralización D e I en pacientes con ETM atendiendo a los signos clínicos, a los automatismos gestuales y a la desviación tardía de la cabeza. Corroboramos estadísticamente que éstos resultaron los signos clínicos con valor lateralizador en nuestra muestra. Confirmación mediante solución inversa distribuida En nuestro trabajo utilizamos el método de localización de fuentes distribuidas (VARETA) como método confirmatorio adicional de la zona electrográfica de inicio ictal, definida por un análisis visual y espectral en los pacientes sometidos a cirugía (n = 10). Este método permitió el análisis de la solución inversa para el patrón ictal. En la figura 5 se muestra la presencia de un generador en la región temporal del hemisferio derecho en una paciente sometida a lobectomía temporal anterior estándar derecha libre de crisis al año de la cirugía. La utilización de este método en nuestro trabajo permitió determinar un generador de actividad epileptiforme ictal que coincidió en lateralización y localización con la zona epileptogénica en todos los pacientes con ETM sometidos a lobectomía temporal exitosa. Se evidenció, pues, una coincidencia entre la zona de inicio ictal definida por el video-eeg de superficie complementada con un análisis espectral, el generador de esta actividad definido por VARETA y la zona epileptogénica (criterio tomado como método de referencia). Figura 2. Segmento del electroencefalograma ictal que muestra el inicio ictal en la región temporal del hemisferio izquierdo. Nótese la amplitud máxima en el montaje referencial en el inicio ictal (18:05:36-18:05:55) en la posición de los electrodos F7, T3, T5, T1 y Cg1. DISCUSIÓN La demostración electrográfica del inicio ictal, aun en la actualidad, constituye el método más lógico para documentar la localización de la zona epileptogénica [14-16]; sin embargo, aunque algunos investigadores han descrito las características espaciotemporales del EEG durante las crisis parciales complejas [17,18], existen muy pocos intentos en la bibliografía por categorizar los patrones ictales [1-19]. Se reconocieron en nuestra muestra tres tipos de patrones en las crisis registradas, a saber: patrón rítmico (theta, alfa y delta), actividad rápida paroxística y actividad epileptiforme repetitiva, los cuales no fueron mutuamente excluyentes. La evaluación del patrón ictal arrojó la existencia de una variabilidad intercrisis/ paciente en el 40,8% de los casos evaluados, expresada en la presencia de diferentes frecuencias ictales que conforman el patrón incluso en las crisis registradas en un mismo paciente. No se encontró relación de dependencia entre esta variabilidad en los diferentes gru- Figura 3. Series espectrales compactadas del patrón en el inicio ictal en una paciente con epilepsia del lóbulo temporal. Se muestra el segmento correspondiente a los 1,12 min (18:05:33-18:06:15) del inicio ictal en una paciente con crisis parciales complejas del lóbulo temporal izquierdo. Nótese la energía espectral máxima del patrón en el inicio ictal para las frecuencias theta en las derivaciones F7, T3 y T1 en relación con las homólogas contralaterales. El eje de las y muestra el tiempo, y el de las x, la frecuencia del espectro. 142 REV NEUROL 2007; 44 (3):

5 EEG ICTAL Figura 4. Mayor energía espectral del patrón en el inicio ictal en el electrodo T1 en relación con T5, lo cual permitió la definición de epilepsia temporal mesial. Tabla I. Porcentaje de predicción del análisis visual del videoelectroencefalograma ictal para la distinción entre epilepsia temporal medial (ETM) y epilepsia temporal lateral (ETL). Se tomó como criterio de verdad, para definir la ETM, la presencia de esclerosis mesial definida por las imágenes de resonancia magnética (n = 19). Predicho Observado ETM ETL Total Correcto (%) ETM ,00 ETL , ,35 Tabla II. Porcentaje de predicción del análisis visual del videoelectroencefalograma ictal complementado con un análisis espectral compactado para la distinción entre epilepsia temporal medial (ETM) y epilepsia temporal lateral (ETL). Se tomó como criterio de verdad, para definir la ETM, la presencia de esclerosis mesial definida por las imágenes de la resonancia magnética (n = 19). Predicho Observado ETM ELT no mesial Total Correcto (%) ETM ,00 ELT no mesial , ,94 pos estudiados (temporales frente a no temporales). Consideramos, en primer lugar, que es importante considerar la variabilidad ictal cuando intentamos formular una hipótesis acerca de la zona epileptogénica. En este trabajo, utilizando electrodos extracraneales adicionales que permiten una cobertura mayor del lóbulo temporal, encontramos una relación estadísticamente significativa entre el patrón rítmico a la frecuencia theta y las crisis originadas en el lóbulo temporal. La frecuencia en el inicio ictal de las crisis no temporales fue diferente estadísticamente a la de las temporales; se verificaron frecuencias rápidas en la banda de frecuencia alfa en las crisis extratemporales (frontales), lo cual puede ser la expresión de las diferencias en los circuitos corticales intrínsecos, como han planteado otros autores [21,22]. Se sugiere de estudios previos que la frecuencia y la extensión espacial del inicio ictal electrográfico se relacionan con las conexiones anatómicas, mientras que el sustrato patológico determina la morfología de éste, lo cual es predictivo de la evolución posquirúrgica, y se plantea la existencia de una interacción compleja entre la localización anatómica y el sustrato patológico que determina la descarga eléctrica ictal [17-23]. La diferenciación entre la ELT y la extratemporal es importante para optimizar la selección de pacientes para cirugía. Aquellos con ELT resultan candidatos quirúrgicos excelentes y se comunica que entre el 67 y el 90% de los casos alcanza la condición de libre de crisis [24-26]. En contraste, la epilepsia extratemporal requiere con mayor frecuencia registros invasivos para identificar la zona epileptogénica y delinear la corteza elocuente; además, los resultados de la cirugía son peores que para los temporales [27]. Los estudios comunicados en la bibliografía relacionados con el patrón ictal carecen, en su mayoría, de la realización de análisis cuantitativo de éste por las dificultades técnicas que impone el tratamiento de esta actividad [28]. En nuestro trabajo se abordó el análisis espectral de la actividad electroencefalográfica ictal utilizando el CSA y se estimaron los generadores de ésta con el empleo de soluciones inversas distribuidas. Se han descrito diferentes cambios espectrales del EEG en pacientes con crisis parciales complejas [25]. El patrón más frecuente se caracteriza por la atenuación global de la actividad de base, sin valor topográfico, seguido de la aparición de frecuencias rítmicas que contienen información localizadora [29,30]. Al analizar estos patrones rítmicos lateralizadores, Risinger et al encuentran una correlación alta entre el patrón ictal a 5 Hz o a frecuencias más rápidas en la localización esfenoidal y/o temporal y la presencia del inicio ictal temporomesial ipsilateral. A pesar de resultar este patrón bien específico, desafortunadamente posee una sensibilidad del 40-50% [31]. Este último hallazgo se confirmó por un estudio de diferenciación frecuencial de los patrones ictales en crisis temporales laterales frente a mesiales, que encuentra que las primeras se caracterizaban por un patrón de frecuencia típica de 2-5 Hz [32]. Las crisis con inicio en la región temporal lateral tienen una tendencia fuerte a invadir el hipocampo y, por tanto, no resulta fácil su diferenciación de las crisis con origen temporal mesial sin la utilización de EEG con electrodos profundos [14,33]. El análisis topográfico de la frecuencia ictal dominante en nuestro estudio clasificó el 52,7% de las crisis en temporal mesial y el resto no se categorizó como tal. La realización del CSA nos permitió identificar dos frecuencia ictales predominantes en el patrón ictal: una a 5,5 ± 1,3 Hz, en el caso de los pacientes clasificados como temporomesiales, y otra a 6,3 ± 2,4 Hz, en los temporales no mesiales. La combinación del análisis visual del patrón con el análisis espectral utilizando CSA resultó superior al uso individualizado de la información aportada por cada uno de ellos. Esta metodología, que contempló las frecuencias ictales predominantes del patrón observado, así como su topografía, permitieron localizar el inicio ictal en el aspecto mesial del lóbulo temporal en más del 50% de los pacientes, lo cual no difiere significativamente de la presencia de esclerosis mesial evidenciada por las RM. REV NEUROL 2007; 44 (3):

6 L.M. MORALES-CHACÓN, ET AL 1. Wendling F, Hernández A, Bellanger JJ, Chauvel P, Bartolomei F. Interictal to ictal transition in human temporal lobe epilepsy: insights from a computational model of intracerebral EEG. J Clin Neurophysiol 2005; 22: Pastor J, Hernando-Requejo V, Domínguez-Gadea L, De Llano I, Meilán-Paz ML, Martínez-Chacón JL, et al. Impacto de la experiencia para el mejoramiento de la evolución quirúrgica en epilepsia del lóbulo temporal. Rev Neurol 2005; 41: Pacia S, Devinsky O, Perrine K, Ravdin L, Luciano D, Vázquez B, et al. Clinical features of neocortical temporal lobe epilepsy. Ann Neurol 1996; 4: Figura 5. Mapeo tomográfico del patrón de inicio ictal en una paciente con epilepsia del lóbulo temporal derecho sometida a lobectomía temporal derecha. Esta paciente se encuentra sin crisis a los 12 meses de evolución posquirúrgica. Nótese la existencia de un generador en el lóbulo temporal derecho. BIBLIOGRAFÍA En nuestro estudio se evidenció que la información localizadora aportada por el análisis espectral del patrón electrográfico ictal incrementa la detección de inicio ictal temporal mesial comparado con la metodología estándar, resultado de importancia vital en pacientes con atrofia hipocampal bilateral o con estudios imaginológicos estructurales normales. Aunque se espera que los métodos de localización de fuente, ya sea utilizando dipolos o soluciones inversas distribuidas, reemplacen la utilización de registros intracraneales, esto no ha ocurrido debido a las dificultades para aplicar estas técnicas a la actividad epileptiforme ictal, la cual ofrece la información más fiable para la determinación del área epileptogénica [34]. Se han aplicado diferentes algoritmos a los datos de pacientes epilépticos con el objetivo de localizar el foco de la descarga eléctrica patológica [8,9]. En contraste con el modelo de dipolos equivalentes, el método de localización de fuentes distribuidas no localiza un punto activo en el cerebro; más que eso, asume áreas extensas activas, lo cual es el caso en la actividad epiléptica [35-37]. La utilización del método de localización de fuentes distribuidas (VARETA) en nuestro trabajo permitió determinar un generador de actividad epileptiforme ictal que coincidió en lateralización y localización con la zona epileptogénica en pacientes con ETM sometidos a lobectomía temporal exitosa, aun cuando los estudios imaginológicos estructurales evidencian la ausencia o la bilateralidad de anomalías en las estructuras mesiales. En relación con las manifestaciones conductuales evaluadas con la técnica video-eeg en nuestro trabajo, los automatismos gestuales ipsilaterales al área epileptogénica y la desviación de la cabeza contralateral que precede la crisis tonicoclónica generalizada resultaron los síntomas clínicos con valor lateralizador demostrado estadísticamente. En nuestra muestra, el informe de aura fue muy bajo, lo que atribuimos al fenómeno de pérdida del aura, posiblemente relacionado con el tiempo de duración de la epilepsia (22,75 ± 9,22 años). Ray y Kotagal, en un estudio con crisis de origen temporal bien comprobadas, demuestran la existencia de una relación significativa entre el patrón de automatismo ipsilateral y la distonía contralateral a la zona ictal electrográfica [38,39]. Nosotros observamos automatismos ipsilaterales en el 66,6% de los pacientes, asociada a distonía ictal en el 11,1% de los pacientes. Carreño et al comunicaron que la postura distónica ocurre predominantemente contralateral a la región epileptogénica en la ETM e ipsilateral en la ETN, lo que asevera entonces que la asociación entre automatismo ipsilateral y postura distónica contralateral puede ser una característica de utilidad en la diferenciación de los tipos de ELT, pues esta última asociación se vio exclusivamente en pacientes con ETM [40,41]. La postura distónica y la versión de la cabeza son signos lateralizadores que pueden utilizarse en conjunción con otras investigaciones en la evaluación prequirúrgica [42]. La semiología ictal es una de las variables utilizadas con el objetivo de demostrar el sitio donde se originan las crisis del paciente; de hecho, se ha verificado que la lateralización mejora cuando esta variable se combina con el EEG ictal de superficie [43,44]. Una de las contribuciones más importantes de esta investigación resulta ser la localización del inicio electrográfico ictal registrado con electrodos extracraneales, potenciada con el análisis espectral y de las fuentes generadoras en el dominio del tiempo, para la definición prequirúrgica de la zona epileptogénica en pacientes con ETM que presentan ausencia o bilateralidad de anomalías en las estructuras mesiales en los estudios imaginológicos estructurales. En conclusión, la técnica video-eeg con colocación de electrodos extracraneales adicionales, complementada con el análisis espectral y de las fuentes del EEG, permite identificar de forma no invasiva la zona epileptogénica en pacientes con ETM aun cuando presentan ausencia de localización imaginológica estructural. Este resultado plantea la posibilidad de disminuir los registros invasivos en estos pacientes. 4. Foldvary N, Nashold B, Mascha E, Thompson EA, Lee N, McNamara JO, et al. Seizure outcome after temporal lobectomy for temporal lobe epilepsy: a Kaplan-Meier survival analysis. Neurology 2000; 54: Devinsky O. Diagnosis and treatment of temporal lobe epilepsy. Rev Neurol Dis 2004; 1: Blanke O, Lantz G, Seeck M, Spinelli L, Grave DP, Thut G, et al. Temporal and spatial determination of EEG-seizure onset in the frequency domain. Clin Neurophysiol 2000; 111: Ragazzo PC, Galanopoulou AS. Alfentanil-induced activation: a promising tool in the presurgical evaluation of temporal lobe epilepsy patients. Brain Res Brain Res Rev 2000; 32: REV NEUROL 2007; 44 (3):

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Analyses were performed using Harmonie software and variable resolution electrical tomography (VARETA). Results. Video- EEG was used to determine that 53.6% of the patients evaluated suffered complex partial seizures of a temporal origin; these were characterised by having an average frequency of 5.56 ± 1.56 Hz, while the non-temporal seizures displayed a frequency within the range 9.17 ± 3.32 Hz. The topographic location of the dominant ictal frequency during the period of maximum spectral energy in patients with temporal lobe epilepsy enabled us to draw a distinction between a group of patients with mesial seizures and those with non-mesial seizures that exceeded the number that was determined by visual inspection of the EEG, that is, 78.9 versus 47.3%, respectively. There was a 100% coincidence between the area where the seizures began as defined by surface EEG complemented with spectral analysis, the generator of this activity as defined by VARETA and the epileptogenic region. Conclusions. The localising information provided by video-eeg complemented with spectral and EEG source analysis allows for non-invasive location of the epileptogenic region in patients with medial temporal lobe epilepsy even when structural imaging studies show an absence or bilaterality of abnormalities. [REV NEUROL 2007; 44: ] Key words. Spectral and EEG source analysis. Temporal lobe epilepsy. Video-EEG. REV NEUROL 2007; 44 (3):

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