Dr. Felipe A. Jofré Director Asociado IGBA

Transcripción

1 Dr. Felipe A. Jofré Director Asociado IGBA

2 Diagnóstico C Para un definitivo diagnóstico de Endometriosis, la inspección visual de la pelvis en la laparoscopía es el gold standard de la investigación, a menos que la enfermedad sea visible en la vagina o en otra parte. Eviden cia Nivel 3

3 Cuándo debemos tratarla? TRATAMIENTO QUIRURGICO: La resección laparoscópica de las lesiones y la adhesiolisis para mejorar la fertilidad en la endometriosis leve a moderada ha mostrado mejores resultados que la laparoscopía diagnóstica (Maheux et al 1997, Jacobsen et al 2004) Evidencia Grado 1a Nivel A

4 Diagnóstico - Histología GPP Histología Positiva confirma el diagnóstico de endometriosis, la histología negativa no la excluye. Si la histología debería ser obtenida de la enfermedad peritoneal solamente, al día de hoy esto es controversial. La Inspección Visual es usualmente adecuada pero la confirmación histológica de al menos una lesión es ideal. En casos de endometriomas ováricos (>4 cm de diámetro), y en la enfermedad profundamente infiltrante, la histología debe ser obtenida para identificar endometriosis y excluir raras instancias de malignidad.

5 Diagnóstico - Histología GPP Si el paciente tiene síntomas sugestivos de endometriosis, ser tratados sin un definitivo diagnóstico, luego un tratamiento hormonal para reducir el flujo menstrual es apropiado. (ver sección Tratamiento empírico ). GPP El manejo de la endometriosis severa y profundamente infiltrante es complejo. Más allá, si la enfermedad de tal severidad es sospechada o diagnósticada, debe ser referida a un centro con la experiencia necesaria para ofrecer todos los tratamientos disponibles en un contexto multidisciplinario, incluída la Cirugía Lapàroscopica de avanzada y la laparotomía, esto es fuertemente recomendado.

6 Factores a evaluar antes de iniciar el Tratamiento 1. Diagnostico Laparoscopico y Biopsia 2. Localizacion y Extension de la Enfermedad 3. Ultrasonografia 4. Ca Examen clinico 6. V.A.S. del dolor 7. Deseo de Fertilidad 8. Evaluacion Psicologica 9. Dieta adecuada 10. Actividad Fisica

7 Tratamiento Quirurgico Precauciones Examen vagino-rectal Colon por enema Fibrocolonoscopia Urograma Excretor RNM Equipo Interdisciplinario Preparacion Colonica Antibioticoterapia Cateterizacion ureteral Suturas especiales Suturas mecanicas Equipamiento adecuado Instrumental adecuado Experiencia Quirurgica

8 Tratamiento Quirurgico Precauciones

9 Tratamiento Quirurgico Mecanismo de Recurrencia Temprano Reseccion Incompleta Enfermedad Microscopica (rapida progresion) Tardio Enfermedad Microscopica (lenta progresion) Implantacion Metaplasia Celomica Restos Mullerianos

10 Recurrence Rates After Conservative Laparoscopic Excision of Endometriosis 359 patients with histologically proven disease Follow-up with annual mailings Mean follow-up 2 years 81 patients had repeat surgery Only 28/65 biopsies were positive Cumulative 5 year recurrence rate was 19% 35 patients had disease at new location Redwine BD: Fertil Steril 1991;56:628

11 Endometriosis y Fertilidad En la paciente con Endometriosis y deseo de fertilidad, el médico puede asistirla 17 días o toda la vida, de acuerdo a la opción que el médico elija, se verá el resultado del embarazo y/o su calidad de vida futura

12 Very effective Efectividad de los Tratamientos Hummelshoj 01/2006 Moderate effective Slightly effective Not effective Slightly worse Much worse Means are based on those trying at least one type of treatment within each category (painkillers n =6043, hormones n =5669, surgery n =5478, complementary n =2716) EAPPG Pain and Quality of Life Survey, (n=7025) Dr. Felipe Jofré 2007

13 XX

14 Fisiopatologia ENDOMETRIOSIS ESTADIO I-II ENDOMETRIOSIS ESTADIO III-IV Mayor inflamacion Peritoneal Alt Bioquimica Mayor afectacion del Ovario Endometrioma Alteracion de la fisiologia ovarica Menor % fertilizacion Mayor % post cirugia Menor calidad ovocitaria Menor % fertilizacion Menor calidad embrionaria

15 Afecta la Fertilidad Si More commonly founded in infertility patient Mahmoohd and Templeton Pregnancy rates are higher in treated patient Marcoux - Maheux et al 1997 Pregnancy rates with donor sperm insemination is lower with endometriosis Jansen 1986 Pregnancy with IVF is lower with endometriosis Barnhart et al 2002

16 Afecta la Fertilidad Si Poor quality of oocytes Hull el al 1998 Norenstedt et al Lowe quality embryos with a reduced ability to implant Simon et al 1994 Arici 1996

17 Está relacionada la Endometriosis con la Infertilidad? Practice Committe of ASRM Relación entre la Endometriosis y la Infertilidad Distorsión de la Anatomía Pelviana Alteración de la función peritoneal Alteración Hormonal y de la Inmunidad celular Dificultad en la Implantación Fert & Steril 2006;86 (suppl 4): 156

18 Está relacionada la Endometriosis con la Infertilidad? Practica Diaria Retraso en el Diagnóstico Alteración en la función ovulatoria LUF FLI Anormal crecimiento Folicular Pico prematuro de LH Múltiples cirugías en cada paciente con secuelas Alteración y disminución de la Reserva ovárica Resultados Costos y Coberturas Argentina 2007

19 Endometriosis 1. Sospecha y Diagnostico de EDT 2. Endometriosis Extensa y Recurrente 3. Endometrioma y F.A. 4. Preservacion de la fertilidad

20 Problemas EDT y ART Edad de la Paciente Anatomia Pelvica Cx Previas Reserva ovarica Esquemas de HOC Calidad Ovocitaria Endometrioma Resultados Preservacion de la fertilidad Receptividad Endometrial

21 Anatomia Cx Previas Laparoscopias Laparotomias Coagulacion Estadio Endometriomas

22 Cuándo debemos diagnósticarla y Cómo? ULTRASONIDO: Comparada con la laparoscopía, el ultrasonido TV, no tiene valor en el diagnóstico de la Endometriosis Peritoneal, pero es una herramienta útil tanto para diagnosticar como para excluir la presencia de un endometrioma (Moore et al 2002), por otro lado podría tener utilidad en la enfermedad que involucra al intestino y la vejiga. Nivel A RNM: Tiene valor limitado como herramienta diagnóstica comparado con la Laparoscopía (Ang et al 2001) Nivel A MARCADORES: El Ca 125 puede estar elevado en la endometriosis, pero comparado con la laparoscopía no tiene valor diagnóstico (Mol et al 1998) Nivel A

23 Cuándo debemos diagnósticarla y Cómo? LAPAROSCOPIA: Para el definitivo diagnóstico de la endometriosis, la visión de la Pelvis mediante la laparoscopía es considerada el Gold Estándar, la biopsia es recomendada. Evidencia Grado 3, Nivel C CLASIFICACION: Todas tienen valor limitado y se correlacionan pobremente con los síntomas pero puede tener valor pronóstico en la infertilidad y su manejo (Chapron et al 2003, D Hooge et al 2003) Evidencia Grado 3 Nivel C

24 Cuándo debemos tratarla? TRATAMIENTO HORMONAL: La supresión de la función ovárica para mejorar la fertilidad en la Endometriosis mínima a moderada, no es efectiva y no debería Ser ofrecida como esa única indicación (Hughes et al 2004). No hay aún adecuada evidencia de su utilidad en la endometriosis severa Evidencia Grado 1a, Nivel A TRATAMIENTO QUIRURGICO: La resección laparoscópica de las lesiones y la adhesiolisis para mejorar la fertilidad en la endometriosis leve a moderada ha mostrado mejores resultados que la laparoscopía diagnóstica (Maheux et al 1997, Jacobsen et al 2004) Evidencia Grado 1a Nivel A

25 Cuándo debemos tratarla? RESECCION QUIRURGICA Y TASA DE EMBARAZO: Sólo hay 3 trabajos (Adamson et al 1993, Guzik et al,1997 Osuga et al 2002) Muestran que hay una correlación negativa entre el estadio de la enfermedad y la tasa de embarazo En pacientes con EDT que se les realizó resección quirúrgica Siendo el último de ellos el que mostró diferencias Estadisticamente significativas Evidencia Grado 3, Nivel B QUISTECTOMIA: Los endometriomas > a 3 cms se recomienda la quistectomía Por sobre la coagulación o punción (Beretta et al 1998, Chapron et al 2002) la no escición de la capsula se asocia a altos indices de recurrencia (Vercellini et al 2003) Evidencia Grado 1b Nivel A

26 Reserva Ovarica

27 miu / ml LH FSH PUBERTY MENOPAUSE miu / ml 0 PREPUBERTAL REPRODUCTIVE MENOPAUSAL

28 Endometrio y Endometriosis Disminucion de la receptividad Endometrial Disminucion de las integrinas alfa y beta 3 Disminucion de LIF Disminucion Hoxa 10 Hoxa 11 Aumento de la Aromatasa Disfuncion de la expansion subendometrial

29 HOC - Hiperestimulacion Ovarica Controlada Fertilización asistida de baja complejidad Fertilización asistida de alta complejidad

30 Inductores de la ovulación: Anti estrógenos Gonadotrofinas de postmenopáusicas FSH-HP Recombinantes GnRH pulsátil GnRh Inhibidores de la aromatasa Citrato de clomifeno Tamoxifeno Recombinantes : FSH r LH r HCG r

31 Randomized Trials evaluating the benefit of ovulation induction in EDT Fedele et al 1992 GnRh a FSH LH Cycle fecundity % Treatment / Control Deatoon et al 1990 CC-IIU Tummon et al 1997 FSHr-IIU 11 2

32 ART en EDT

33 Endometrioma y ART

34 Endometrioma y IVF Sin ventajas con repetidas cirugias sobre IVF (Pagidas 1996) La quistectomia reduce la respuesta ovarica a las gonadotrofinas (Loh 1999) La remocion quirurgica de los endometriomas aparece disminuyendo las tasas de embarazo en ART (Aboulghar 2003) La quistectomia laparoscopica no tiene efecto alguno (Canis y Marconi 2002) La vaporizacion de las paredes del quiste con Laser no altera los resultados (Donnez 2001) La aspiracion bajo ultrasonido tiene resultados variables (Dicker 1991 y Suganuwa 2002) y un aumento del riesgo de infeccion (Nargund 1995)

35 Ovocito o Endometrio Cross over oocyte donation study Pellicer et al 2001 Ovocitos normales de Pacientes controles a Pacientes con EDT Ovocitos de pacientes con EDT a pacientes controles Igual % implantacion Reducido % implantacion Todas las pacientes eran Estadio III y IV

36 Tratamientos Medicos Previos a ART Corticoides (Kim 1997) RCT pero no repetido solo Cuando autoanticuerpos estan presentes 42.6% con Corticoides vs 22.8% control P < 0.05 Danazol (Tei 1998) RCT pero no repetido 40% con Danazol x 12 semanas vs 19.5% control P < 0.05 Analogos GnRh (Oheninger 1989, Dicker 1990, Dale 1990, Nakamura 1992, Curtis 1992, Marcus 1994, Chedid 1995, Ruiz Velazco 1998)

37 Tratamientos con Analogos Previos a ART Oheninger et al 1989 Dale et al 1990 Dicker et al 1992 RCT Curtis et al 1993 Marcus et al 1994 Dicker et al 1994 Chedid et al 1995 Nakamura et al 1998 Fabregues et al 1998 Ruiz Velazco et al 1998 Nakagawa et al 2000 Surrey et al 2002 RCT Rickes et al 2002 RCT Sahebkashaf et al 2003

38 Preservacion de la Fertilidad

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41 Cómo debemos tratarla? Prevalencia de Endometriosis 47% Prevalencia de patología no endometriósica de significación clínica cuando la endometriosis no está presente 40%

42 Cómo debemos tratarla? ESQUEMAS DE INDUCCION DE LA OVULACION INHIBIDORES DE LA AROMATASA TRATAMIENTO CON ANALOGOS PREVIO A LA FIV PUNCION DE ENDOMETRIOMAS CALIDAD OVOCITARIA Y EMBRIONARIA

43 Qué hay de Nuevo en Endometriosis e Infertilidad?

44 Que espera la mujer con EDT de su médico Conocimiento Diagnóstico Contención Un socio para el manejo de su dolor Resultados Embarazo Dr. Felipe Jofré 2007

45 CONCLUSIONES La Endometriosis debe ser sospechada siempre en una pareja que nos consulta por infertilidad La laparoscopia deberia realizarse siempre antes de proponer un tratamiento de alta complejidad, mas aun cuando los estudios son normales La cirugia debe ser lo mas amplia y conservadora posible El manejo del Endometrioma tanto para la induccion de la ovulacion como para la F.A. es controversial Si debemos realizar una cirugia sobre un ovario ya operado, deberiamos pensar en la criopreservacion de tejido ovarico.

46 Muchas Gracias!!!