Sindrome de Muerte Súbita del Lactante

Transcripción

1 Sindrome de Muerte Súbita del Lactante Dr. Manuel Rocca Rivarola Director del Departamento Materno Infantil. Hospital Universitario Austral. Jefe del Servicio de Pediatría del Hospital Universitario Austral. Director de la Carrera de especialización en pediatría, Facultad de Ciencias Biomédicas, Universidad Austral. Profesor adjunto a cargo de la Cátedra de pediatría de la Facultad de Ciencias Biomedicas.Universidad Austral. Ex Coordinador del Comité de muerte súbita del lactante de la Asociación Latinoamericana de Pediatría y de la Sociedad Argentina de Pediatría Introducción. Una de las situaciones más trágicas y desesperantes que le puede suceder a unos padres es la pérdida de un hijo por el Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL). El niño aparentemente sano, antes de acostarlo en su cuna, fallece inesperadamente horas más tarde. Definimos a este síndrome como la muerte de un niño menor de 1 año que ocurre, aparentemente, durante el sueño y no puede ser explicada luego de una investigación exhaustiva, que incluye: una autopsia completa, la investigación de las circunstancias de la muerte y la revisión de la historia El SMSL constituye en países desarrollados una de las principales causas de mortalidad infantil postneonatal, su incidencia disminuyo de manera evidente luego del establecimiento de las campañas de prevención, logrando en los primeros 10 años un alto cumplimiento de las medidas preventivas con un descenso significativo en la mortalidad. A pesar de todo el esfuerzo realizado, continua siendo una causa importante de mortalidad postneonatal, sobretodo en poblaciones con mayor nivel de pobreza o en niños con antecedentes de prematurez. En nuestro país el SMSL persiste como la tercera causa de mortalidad postneonatal con 281 defunciones para el año 2010 y 211 defunciones para el año 2011, sin contar otras causas de muerte como accidentes que obstruyen 1

2 la respiración, según datos brindados por la Dirección de Estadísticas e información en salud del Ministerio de Salud de la Nación para Diciembre En el año 2012, se registraron 2686 defunciones posneonatales (de 1 mes a 1 año de vida). El 26,9% de estas defunciones se produjeron en el domicilio. La primera causa de las defunciones domiciliarias del año 2012 (n = 278 niños) corresponde a las que están registradas en el grupo Mal definidas y desconocidas, que incluye el SMSL. En la historia y desde hace siglos se sabe que los lactantes pueden morir súbita e inesperadamente. Ya en el Antiguo Testamento, en el primer libro de los Reyes, en el juicio Salomónico, se dice << y una noche el hijo de esta mujer murió>>. Durante cientos de años se creía que las muertes súbitas de los lactantes se debían a sofocación causada por el cuerpo de la madre. Tal es así, que en 1732 se presento en la Real Sociedad de Londres, el Arcuccio, instrumento diseñado para evitar el Overlaying o asfixia durante el Colecho. La muerte en cuna ha sido un problema de difícil solución a lo largo de la historia médica. Los hallazgos del alargamiento del timo crearon la teoría del status timo-linfático, atribuyendo la muerte a asfixia, por engrosamiento y alargamiento del timo, causa que fue aceptada hasta pasados los años 40, tratando a los niños con radiación profiláctica del timo. Afortunadamente este tratamiento dejo de utilizarse debido a la aparición de carcinoma de tiroides subsiguiente a la radiación tímica. Posteriormente en la historia del SMSL, surge la teoría del infanticidio (ahogamiento) y asfixia del niño con los padres como únicos responsables, esta teoría dura hasta la década del 50 donde se empieza a buscar una explicación fisiopatológica más racional a esas muertes, estableciendo claras diferencias entre muerte violenta y muerte súbita. En 1963, en la ciudad de Seattle (EEUU), se celebró la primera Conferencia Internacional en SMSL, pero fue recién en 1969 en la segunda Conferencia convocada por el National Institute of Health de EEUU, donde se llego a un acuerdo sobre la definición. Se reconoce la necesidad de investigar la muerte súbita frustra (actualmente llamada evento de aparente amenaza a la vida (ALTE) y la necesidad de crear protocolos estándar de necropsias. El interés por este tema ha quedo marcado y son numerosos los países que cuentan con fundaciones nacionales dedicadas exclusivamente al SMSL que aúnan esfuerzos para la investigación, búsqueda e identificación de las potenciales víctimas, prevención y ayuda a los padres y familiares de hijos fallecidos por el síndrome de muerte súbita del lactante. Hipótesis fisiopatológica en el SMSL. La etiopatogenia del SMSL, es desconocida en la actualidad y las variadas teorías se sustentan en hipótesis más o menos complejas, que en su mayor parte son atractivas y sugerentes. Lo más probable ante la aparición de tantas hipótesis, es que la muerte súbita del lactante sea de causa multifactorial, donde interactúan una serie mecanismos madurativos y constitucionales de comienzo en la vida intrauterina, gestando un lactante con mayor vulnerabilidad, relacionada esta con su incapacidad para responder a las variables medioambientales que condicionarían alteraciones en sus funciones vitales y en el control cardiorespiratorio. Modelo para la muerte súbita del lactante. El SMSL podría darse como resultado de la combinación parcial o total de tres factores, a saber: Los llamados 2

3 factores propios del desarrollo, los factores intrínsecos que generan mayor vulnerabilidad y los factores de riesgo extrínseco o medio-ambientales. Los dos primeros factores interrelacionados incluyen los sistemas de control que regulan las funciones neurológicas y cardiorrespiratorias infantiles básicas y constituyen la edad crítica del desarrollo y condiciones intrínsecas de mayor vulnerabilidad, entre ellos el sexo, la prematuridad, los aspectos genéticos, el cigarrillo intrauterino, entre otros. Estos se refieren al manejo adecuado de las funciones relacionados a los controles autonómicos, cardíacos y respiratorios, así como al comportamiento infantil durante el sueño/despertar y la propensión a despertarse durante la noche. Los niños que eventualmente fueron víctimas del SMSL han experimentado durante el sueño apneas obstructivas significativamente más frecuentes, menor movimiento corporal, mayor control simpático del ritmo cardíaco, una relación desincronizada entre los controles cardíacos simpáticos y vágales al final de la noche, así como menor propensión a despertarse mientras dormían. Las características respiratorias y cardíacas que se encontraron en las víctimas futuras del SMSL podrían estar relacionadas con una mayor susceptibilidad a las desregulaciones respiratorias y cardíacas durante el sueño. Estos resultados podrían representar un retraso en la maduración de los mecanismos vitales de control. La menor cantidad de veces que despiertan repentinamente del sueño podría revelar una menor propensión de estos niños a despertarse y resucitar solos en caso de producirse una falla respiratoria o circulatoria aguda. Estos resultados neurofisiológicos son compatibles en lo anatómico con los clásicos descubrimientos dentro del tronco cerebral en las víctimas del SMSL, Hannah C Kinney y colaboradores encontraron que el núcleo arcuato, en la superficie ventral de la médula, presenta una hipoplasia muy significativa en los niños con SMSL. Naeye comunicó que la mitad de los casos de SMSL tenían una proliferación anormal de fibras astrogliales en el cerebro, lo cual indica una historia de hipoxia crónica y Cole y col. observaron anomalías en la ultraestructura de los cuerpos carotideos de las víctimas. Recientes publicaciones suman a estos factores los aspectos genéticos, el componente genético de muerte inesperada de un lactante se puede dividir en dos categorías, los primeros son mutaciones que dan lugar a trastornos genéticos que constituyen la causa de la muerte por sí mismos y los segundos son polimorfismos que podrían predisponer a los niños a la muerte en situaciones críticas. Distinguir entre estas dos categorías es esencial. Los casos en los que se identifica una mutación causante de un trastorno genético letal no deben ser diagnosticados como SMSL. Dentro de ellas las deficiencias en el metabolismo de los ácidos grasos se han estudiado ampliamente. La mutación más investigada es la mutación A985G en el de cadena media acyl - CoA deshidrogenasa ( MCAD) de genes, que es la mutación más frecuente que causa la deficiencia de MCAD. El síndrome de QT largo (SQTL) es otra afección hereditaria propuesta como la causa de la muerte en algunos casos de muerte inesperada. El SQTL es causado por mutaciones en genes que codifican canales iónicos cardíacos, y las mutaciones en los genes KVLQT1 y SCNA5 han sido identificadas. Los polimorfismos (por ejemplo, en el gen de la IL - 10 y ADNmt) son variantes de genes normales que podrían generar una respuesta subóptima en situaciones críticas y de este modo predisponer a los niños a un SMSL. Para los niños genéticamente predispuestos, una combinación de, por ejemplo, una ligera infección, posición prona, y un ambiente cálido puede desencadenar un círculo vicioso con un mecanismo de muerte, incluyendo hipertermia, respiración irregular, hipoxemia y autoresuscitation defectuoso, llevando eventualmente a hipoxia severa, coma y la muerte. Las enfermedades infecciosas respiratorias y sistémicas pueden contribuir en el SMSL. Cuando se realizan estudios neurofisiológicos en niños sanos, se puede demostrar que las infecciones de las vías respiratorias favorecen el desarrollo de controles vitales anormales de las vías superiores y aumentan las dificultades para despertar del sueño. Hallazgos recientes sugieren una hiperestimulación del sistema inmunitario mucoso en el SMSL, quizás causada 3

4 por factores microbianos. Una simple estimulación mucosa puede conducir a un aumento de la producción de citocina que desencadena, él circulo vicioso, primero activando el sistema inmunitario y luego deprimiendo la respiración. Lo cual conduce a una hipoxia y en algunos casos a la muerte. La interleucina-1/10, ha sido propuesta como un vinculo mediador inmunológico entre las infecciones y la apnea, al igual que una porción de la fracción C4 del complemento, como se explico en los predisponentes por polimorfismos genéticos. Otro gen que ha sido investigado es el gen transportador de la serotonina, y una asociación entre l0s largas alelos de este gen y el SMSL se ha demostrado. La serotonina influye en una amplia gama de sistemas fisiológicos, así como las interacciones entre los sistemas inmunitario y nervioso, y los resultados de disminución de la unión serotonérgica en partes del tronco cerebral, junto con los hallazgos en el gen transportador de la serotonina, puede indicar que la serotonina juega un papel regulador importante en dicha entidad.. Los Factores extrínsecos o factores de riesgo ambiental aumentan las posibilidades de padecer SMSL. Como posición prona al dormir, exceso de abrigo o alta temperatura ambiente durante el sueño, el hábito de fumar en el ambiente extrauterino del niño, el colecho, entre otros. La disminución del 50% a 70% de la mortalidad posneonatal informada en zonas donde se llevaron a cabo campañas preventivas, refleja la importante función de contribución que estos factores tienen en la muerte súbita. Estas condiciones de riesgo evidentemente modifican de manera significativa los controles neurológicos y cardiorrespiratorios vitales de los niños. Los niños sanos estudiados durante el sueño en posición prona por ejemplo presentan cambios en el ritmo autónomo, respiratorio y cardíaco y en los controles al despertar similares a aquellos informados en víctimas futuras de Muerte Súbita. Si combinamos los tres grupos de factores (etapa del desarrollo, mayor vulnerabilidad y medio ambiente), se puede enunciar que un niño tiene mayor riesgo de Muerte Súbita cuando se produce una deficiencia en los controles cardiorrespiratorios y/o autónomos durante el sueño. El riesgo aumenta aún más cuando el niño tiene poca propensión a despertarse mientras duerme y, por lo tanto, de resucitar sin ayuda externa. Por lo tanto, el accidente se produce cuando una infección o una condición ambiental desfavorable agravan el comportamiento cardiorrespiratorio y/o de sueño/despertar del niño. Epidemiología y Factores de riesgo implicados en la muerte súbita infantil. La identificación de los factores epidemiológicos de riesgo pone de manifiesto una gran variedad de circunstancias que se asocian de una u otra manera a tener mayor posibilidad de padecer SMSL. Según la definición del SMSL, en teoría cualquier niño puede ser candidato a presentar este síndrome y sabemos también que del total de niños fallecidos súbitamente, más del 75 % de los casos, no posee antecedentes de prematurez, ni de hermanos con muerte súbita, ni han padecido episodios relacionados con apneas o eventos de aparente amenaza a la vida (ALTE), de aquí los enormes problemas en definir aquella condición de niño de alto riesgo para SMSL. Factores epidemiológicos generales. Dentro de los factores generales se consideran entre otros la edad, sexo, clima y recurrencia en hermanos: 4

5 Edad: El 90 % de los casos de SMSL ocurren antes de los 6 meses de vida, siendo los hijos de madres fumadoras los que fallecen a edades más tempranas. El pico más elevado se presenta entre el primero y el cuarto mes de vida. Históricamente fue considerado el SMSL como un evento raro en el primer mes, pero en el período en los Estados Unidos, casi el 10% de los casos codificados como SMSL ocurrieron durante el primer mes. El SMSL es poco común después de 8 meses de edad Sexo: La mayor parte de los estudios realizados revelan que los varones tienen mayor riesgo que las mujeres con una relación 2/1.En el trabajo realizado en la morgue judicial de la Ciudad de Buenos Aires la preponderancia fue ligera con un 54% de varones. Clima: Varios estudios históricos publicados en diversas latitudes confirmaron que la frecuencia del SMSL, se duplica en los meses de invierno. En nuestro país más el 55% de los casos se producen en los 4 meses más fríos del año, Junio, julio, Agosto y Septiembre. Investigaciones recientes en los Estados Unidos revelan luego de las campañas de prevención que existe una disminución significativa de la variación estacional del 16,3% en 1992 al 7,6% en 1999, refiriendo menos impacto o influencia estacional. Por lo que la tasa de disminución para cada año no fue influenciada significativamente por la temporada. Recurrencia de SMSL en hermanos. Aunque en la bibliografía es contradictorio, la mayoría de las publicaciones concuerdan que los hermanos de las víctimas presentan un mayor riesgo de padecerlo, siendo este sumamente reducido (de menos del 1 por ciento). Actualmente están siendo identificadas ciertas familias con mayor riesgo de muerte en cuna, diagnosticados erróneamente como SMSL, teniendo alguno de estos lactantes trastornos genéticos, como errores congénitos del metabolismo (Deficiencia de Acyl Co-A deshidrogenasa), otros víctimas de maltrato (Sd.de Munchausen), etc. Como se señaló anteriormente, una serie de raras sola mutaciones de genes por ejemplo, la mutación A985G en el de cadena media de AcylCo-A deshidrogenasa- MCAD y el gen SCN5A gen en el síndrome de QT largo han sido identificado en la muerte en la cuna. Otras causas de muerte en cuna, diagnosticados erróneamente como SMSL se producen en víctimas de maltrato y homicidio encubierto; siendo en muchos casos difícil de determinar con certeza, por lo que las estimaciones de la tasa de recurrencia en este caso dependerá tanto en la rigurosidad de la investigación inicial y la puntualidad, eficacia y la fiabilidad del proceso judicial. La primera observación de muerte súbita en hermanos, fue comunicada en Es para destacar que un miembro de una pareja de gemelos tiene una incidencia mayor de SMSL, que un lactante que ha nacido solo. Se han reportado una serie de casos describiendo que ambos gemelos se encontraron muertos al mismo tiempo, o murieron con un intervalo de tiempo de 24 horas. Aunque el riesgo para el gemelo se ha establecido aproximadamente en un 4 por ciento, el riesgo para un gemelo sobreviviente, después de las 24 horas, probablemente sea similar al de cualquier hermano. El Instituto de Salud de los Estados Unidos ha recomendado el monitoreo domiciliario para aquellos niños que hubieran tenido dos hermanos con diagnostico de SMSL Ante el antecedente de un solo hermano fallecido, la decisión de monitoreo domiciliario es individual, dependiendo del deseo de la familia y la opinión del médico tratante. 5

6 El SMSL ocurre en todos los estratos sociales, pero es más común en sobretodo en los últimos 10 años en situaciones de pobreza e indigencia. En los casos de hermanos con SMSL, es importante modificar las prácticas del cuidado infantil y cumplir con las actuales medidas de prevención sobre sueño seguro y en los casos de hermanos con muerte en cuna o sea sin estudios postmorten adecuados, es necesario descartar los trastornos genéticos, (metabólicos y cardiológicos) que forman parte de los diagnósticos diferenciales del síndrome de muerte súbita del lactante. Factores de Riesgo prenatales y maternos. Existen numerosos factores de riesgo prenatales ya reconocidos. Dentro de ellos hay factores específicos y no específicos, es decir relacionados también con otras causas de mortalidad infantil postneonatal. Dentro de los mismos se describen varias situaciones: Familias en situación económica desfavorable, Madres jóvenes (Menores de 20 años). Enfermedades durante el embarazo (anemia, hemorragias), intervalos intergestacionales cortos, deficientes cuidados y controles prenatales, cigarrillo durante el embarazo, Adicción a diferentes drogas, alcohol, etc. Controles prenatales. Diversos estudios han señalado que el riesgo de muerte súbita del lactante, es mayor si la madre realizo su primer control antenatal después de los tres meses de embarazo, si las visitas fueron escasas y si no recibió clases de educación prenatal. De la misma forma aquellos recién nacidos que no recibieron controles de salud en las primeras semanas de vida, tienen tres veces mayor riesgo que los que habían realizado dicho control. En el estudio realizado por el National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), el 59 % de las madres del grupo de SMSL no estaban casadas o en pareja estable, y tuvieron un riesgo relativo de 2,9 a 3,9 en comparación con el grupo control. Otros datos que aporta la investigación epidemiológica es que cuando el tiempo o los intervalos entre embarazos son cortos se incrementa el riesgo de SMSL. Los eventos prenatales tales como placenta previa, ruptura prematura de membranas y desprendimiento placentario aumentan el riesgo de SMSL Cigarrillo durante el embarazo. Él habito de fumar durante el embarazo reduce en el recién nacido, su peso (> 200 gr.), la talla, los perímetros cefálico, torácico y pliegue tricipital. Estas características permitieron a Nieburg y col, definir el Sd.de tabaquismo fetal. El monóxido de carbono y la nicotina aumentan la carboxihemoglobina fetal y reducen el flujo sanguíneo placentario, llevando a una clara disminución de la oxigenación del tejido fetal. La nicotina es un potente agente farmacológico al igual que su metabólico la cotinina que se elimina por riñón, atravesando la membrana placentaria con igual nivel en sangre de cordón que en suero materno, produciendo 6

7 retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) y compromiso del sistema nervioso central. La nicotina a través de su metabolitos produce una alteración en el metabolismo de las catecolaminas y la maduración cerebral con alteración en la migración y mielinizacion cerebral, entorpeciendo de esta manera los mecanismos de defensa a la hipoxia. Existen numerosas observaciones que asocian de manera significativa él hábito de fumar durante el embarazo con la SMSL. Si la madre fuma durante el embarazo el riesgo de SMSL para su hijo es de 2 a 4 veces mayor, que el de la madre no fumadora. Más de 60 estudios han examinado la relación entre el tabaquismo materno durante el embarazo y el riesgo de SMSL. El riesgo relativo asociada con el tabaquismo materno fue RR = 2.86 (IC = 2.77, %) antes y RR después del parto de = 3,93 (IC = 3.78, %) Alrededor de un tercio de los casos de SMSL se podría haber evitado si todos los fetos fallecidos no hubieran estado expuestos al tabaquismo materno durante el embarazo. Es complejo distinguir el efecto del tabaquismo materno durante el embarazo activo o el pasivo, pero si se pudieron obtener datos cuando la madre no fuma y el fumador es el padre ( exposición al humo de tabaco en el ambiente), Siete de estos estudios que se han llevado a cabo dan un riesgo relativo aproximado de 1,49, otro trabajo realizado en Holanda refiere que la contaminación ambiental por cigarrillo ambiental y Postnatal fue identificado como un factor importante de riesgo para SMSL de alrededor de 2.5 veces mayor cuando uno de los padres fuman.) Además existe una relación dosis-respuesta. Si la madre fuma de 1 a 10 cigarrillos por día el riesgo es de 1,87 veces; si fuma más de 20 cigarrillos al día, es de 5 veces mayor. Se ha demostrado también que la exposición pasiva luego del nacimiento está asociado con un mayor riesgo, probablemente si ambos padres fuman el riesgo es mayor debido a que la dosis total de exposición es mayor. El cigarrillo consumido durante el embarazo o posteriormente, aumenta las posibilidades de abortos, retardo de crecimiento intrauterino, asma y SMSL, a través de la reducción del flujo placentario (25% menor), de potenciar los efectos de toxinas bacterianas, de producir alteraciones directas sobre los vasos pulmonares; desencadenando un mayor numero y duración de apneas obstructivas y afectando en el niño, directamente el mecanismo del despertar por el estimulo hipoxico. Debido a que el despertar es un reflejo esencial para sobrevivir, una alteración del mismo puede derivar en una amenaza importante para la vida. Lewis y Bosque, reportaron que los hijos de madres fumadoras tenían una menor respuesta a despertarse ante una situación de hipoxia a la edad de 2-3 meses cuando eran evaluados durante el sueño y Franco y col publicaron que los recién nacidos y los niños a los 3 meses de edad con exposición prenatal al cigarrillo requieren un umbral auditivo más elevado para despertar Aproximadamente el 14 % de las mujeres australianas fuman durante el embarazo, En Estados Unidos, aproximadamente el 25 % de las mujeres en edad fértil actualmente fuma cigarrillos, y sólo un pequeño porcentaje de estas mujeres dejan de fumar después de conocer que están embarazadas. En nuestro país el porcentaje de embarazadas que fuman oscila entre el 11% y el 13.6%. Los datos relevados evidencian un serio problema de salud materna y perinatal, siendo aún más preocupante al considerar las cifras de exposición ambiental al tabaco, una de cada cuatro madres convive con fumadores. 7

8 Drogas, alcohol y SMSL. El consumo de drogas, por ejemplo opiáceos, marihuana, cocaína, heroína u otras drogas, generan un riesgo entre 5 a 10 veces superior de padecer SMSL, demostrado por Davidson y col. En el Estado de California, los niños hijo de madres droga dependientes, tenían una incidencia de 8,9 casos cada 1000 nacidos vivos comparado con el resto de la población que era de 1,2 Un estudio realizado en la ciudad de Nueva York durante 10 años y luego de analizar variables (raza, madre adolescente, paridad, tabaquismo materno, peso de nacimiento) mostró mayor incidencia de SMSL en presencia de ingesta de drogas ilícitas durante el embarazo: metadona (OR 3,7), heroína (OR 2,3), cocaína (OR 1,3). Se ha informado una alta incidencia de muerte en cuna en hijos de mujeres infectadas con el virus de inmunodeficiencia humana tipo 1.Una incidencia de 7,3 por mil nacidos vivos, siendo interesante destacar que los niños no documentaron síntomas clínicos de infección. La muerte súbita inexplicable podría ser una manifestación directa de la infección HIV coexistente con regulación autonómica cardíaca anormal o del efecto adverso que produciría la infección materna sobre el crecimiento y desarrollo fetal, independientemente de que el hijo haya adquirido o no la infección. El consumo de alcohol parece ser un factor de riesgo para el síndrome de muerte súbita del lactante, aunque no está claro si el alcohol es un factor independiente de riesgo o un factor de riesgo asociado con otros factores conocidos como colecho o cigarrillo Estas medidas indican que los mayores picos de consumo de alcohol,como las fiestas de Año Nuevo y los fines de semana se correlacionan con un aumento de SMSL en un 33%, y los hijos de madres que consumen alcohol tienen muchas más probabilidades de morir de SMSL que son hijos de los no consumidores de alcohol madres. Factores de riesgo neonatal y postneonatal. Dentro del grupo de factores de riesgo neonatal y postneonatal, analizaremos los siguientes ítems: Prematuridad y bajo peso al nacer, apnea del prematuro, signos de enfermedad que preceden a la muerte, síntomas siniestros, lactancia artificial, Posición del lactante para dormir y evento de aparente amenaza a la vida. Prematuridad y bajo peso al nacer. Los recién nacidos prematuros tiene un riesgo aumentado de morir a causa del Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL). Por ejemplo, en el Distrito de Los Angeles, en 1996, la incidencia de SMSL era de 1.5 por cada 1000 RN vivos, sin embargo para una edad gestacional (EG) < de 37 semanas, la incidencia se incrementaba 5 veces. Mallory H y col publicaron en 2013 un trabajo evaluando la relación de prematuridad y SMSL entre el 2005 y 2007 en los Estados Unidos, luego de las campañas. El OR ajustado de SMSL entre los bebés más prematuros (24-28 semanas de gestación) se incrementó significativamente en comparación con los recién nacidos a término, OR (adj) = 2,57 (intervalo de confianza del 95% = 2,08, 3,17). A pesar de la marcada disminución en la incidencia de muerte súbita desde el año 1987, el riesgo de SMSL entre los lactantes prematuros sigue siendo elevado. El peso al nacer es un factor de riesgo importante para el SMSL, aunque debemos recordar también, que este factor está presente en otras causas de muerte postneonatal. 8

9 La apnea del recién nacido prematuro, es un fenómeno de su desarrollo y habitualmente se resuelve favorablemente entre las 34 y 36 semanas de edad gestacional. Ningún estudio ha mostrado relación entre la severidad de las apneas en el periodo previo al alta y la subsecuente aparición de eventos de aparente amenaza a la vida (ALTE) o el SMSL. Es para destacar que en un estudio reciente se comprobó que alrededor de un 90% de prematuros evaluado por neumografia previa al alta, presentaron apneas significativas centrales u obstructivas, siendo en un porcentaje relativamente alto, no detectados por el grupo médico tratante. La relación entre la apnea del prematuro y el SMSL, es un tema de profunda investigación en la actualidad. Signos de enfermedad que preceden a la muerte y síntomas siniestros. Los estudios de tipo epidemiológico informan que los resfríos o síntomas respiratorios leves están presentes con una frecuencia del 40 % aproximadamente, en los niños fallecidos. También se encontró un aumento de síntomas gastrointestinales en comparación con los grupos controles. Investigaciones realizadas en Australia, relacionaron casi la mitad de los casos de SMSL con una cepa enteropatogena de Escherichia coli intestinal. En un estudio realizado por Richard Hardoin y colaboradores en Texas, USA. Sobre la historia de las víctimas y las familias de pacientes con SMSL, con relación a los llamados síntomas premonitorios, (impresiones vágales, sensaciones, observaciones físicas de algo que no anda bien), sobre 174 casos de muerte súbita y 568 controles, estas fueron vividas por el 21.8% de los padres con hijos fallecidos por SMSL, con relación al 2.6% del grupo control siendo estas diferencias estadísticamente significativas. Lactancia materna y SMSL. Diversos meta análisis realizados con el ajuste de factores de confusión y otros riesgos asociados al Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL) observaron que la lactancia materna se asocia a un 36% de disminución del riesgo del SMSL. El estudio de Hauck publicado durante el año 2011, mostró una reducción del riesgo de SMSL, con un OR de 0,40 para algún tipo de lactancia materna en el análisis Univariado y 0,36 en el análisis multivariado. Con lactancia materna exclusiva, el Efecto protector fue aun más pronunciado (OR= 0,27 en el análisis univariado). El efecto protector de la lactancia materna en la disminución de la incidencia del SMSL es independiente de la posición de dormir boca arriba, como lo ha demostrado un estudio de casos-control de lactantes que dormían en posición supina. Se ha calculado que más de 900 vidas de lactantes por año podrían salvarse en los Estados Unidos de América si el 90% de las madres amamantaran en forma exclusiva durante los primeros seis meses de vida del niño. La lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida y el destete después del año de vida, es la intervención más efectiva, con el potencial de prevenir más de un millón de muertes por año La Lactancia materna (LM) es reconocida como la forma más óptima de alimentación temprana dados sus innu- 9

10 merables beneficios sobre la salud materna y de los niños, tanto a corto como a largo plazo, un reciente trabajo presentado por nuestro grupo de trabajo revelo que la lactancia materna en el partido de Pilar, Prov. Buenos aires Argentina fue de 84.9% al alta postparto y de 48.6% a los 4 meses de vida, dichos resultados concuerdan con aquellos hallados por el Ministerio de Salud en la Encuesta de Lactancia Materna 2007, en este último se hallaron valores a los 4 meses de edad de 46% para la LM exclusiva. Utilización de chupete y SMSL. A partir de 1990 varios estudios epidemiológicos llevados adelante por Ed. Mitchell y P. Fleming definieron que el chupete protege al niño del SMSL, Demostrando que los niños que utilizan chupete durante el sueño presentaron 1,5 a 4 veces menos riesgo de presentar SMSL. En el año 2005 Hauck y col. Publicaron un meta-análisis de todas las investigaciones a la fecha realizadas, como conclusión se afirmó que existe una fuerte asociación entre la utilización del chupete y la disminución del riesgo del SMSL. Debido a las dudas generadas sobre su impacto negativo en la lactancia materna (factor protector en muerte súbita) se prefirió no incluir el uso del chupete en las campañas de prevención, hasta que la última recomendación de la Academia Americana de Pediatría en el año 2011 definió al chupete con factor protector. El uso del chupete es una práctica habitual y un 50% de los niños lo utilizan a los 4 meses de vida. Varias investigaciones que evaluaron los despertares y la utilización del chupete evidenciaron que los niños que utilizan chupete poseen un menor umbral auditivo al despertar que aquellos que no lo utilizan. El niño suele despertarse más fácilmente cuando el chupete cae de su boca mientras duerme. Por otro lado otras hipótesis fisiopatológicas hablan de que el chupete ayuda a mantener libre la vía aérea, porque modifica la posición de la lengua, favoreciendo que la lengua se mantenga en posición anterior y aumentando el tono muscular de la vía aérea. El uso de chupete también modifica controles autonómicas cardíacas durante los dos períodos de sueño estos hallazgos podrían ser de interés para los mecanismos implicados en la aparición de la muerte súbita del lactante durante el sueño. No todos los estudios confirman la asociación entre el uso del chupete y la disminución del índice y duración de la lactancia materna, aparentemente el ofrecer el chupete sólo podría perjudicar la lactancia si se lo introduce durante los primeros cinco días de vida Las Recomendaciones de la AAP son: 1. Ofrecer chupete al niño durante la noche o la siesta. No obligue al niño a aceptar el chupete. No introduzca el chupete en la boca del niño cuando éste se ha dormido. 2. No se debe embeber el chupete en sustancias dulces o azucaradas. 3. En el caso de los niños amamantados, debe ofrecerse el chupete cuando el niño ya ha cumplido el primer mes de vida, para asegurar que la lactancia se encuentre bien establecida. 10

11 Colecho y síndrome de muerte súbita del lactante. Se define el colecho, al escenario en la cual el niño duerme en la misma cama que su madre (y /o comparte la cama con otros miembros de la familia) todas las noches, durante por lo menos 4 horas. Desde la década del 90 existe una fuerte controversia sobre los beneficios y perjuicios del colecho como habito para dormir y su relación con la muerte súbita de lactante, sabemos por estudios fisiológicos que el contacto cercano durante el sueño entre el bebe y su madre tiene beneficios que incluyen: despertares sincronizados entre ambos, mayor numero de despertares, una mejor estabilidad cardiorrespiratoria y oxigenación, mejor termorregulación y la mayor prevalencia y duración de la lactancia como así también un aumento en la producción de la leche materna. Sin embargo posteriores evidencias epidemiológicas refieren que no hay ninguna investigación que demuestre fehacientemente que el colecho disminuye los riesgos del SMSL, siendo en algunos casos un factor de riesgo sobre todo en aquellas familias que las madres fuman o ingieren alcohol o drogas, si también se realiza con otros integrantes de la familia o en conjunto con padres y hermanos, cuando el niño es muy pequeño menor de 12 o 14 semanas de vida o si se realiza en otro lugar como por ejemplo en un sofá. En una reciente publicación realizada por Vennemann MM y col. en Alemania que realizo un meta-análisis sobre la relación de riesgo entre el colecho y el síndrome de muerte súbita del lactante, Once estudios cumplieron los criterios de inclusión, El OR combinado para los SMSL en todos sobre compartir o no compartir la cama era 2,89 (95 % CI, 1,99 a 4,18). El riesgo fue mayor para los bebés de madres fumadoras (OR: 6,27, IC del 95%: 3,94 a 9,99), y los lactantes <12 semanas de edad (OR: 10,37, IC del 95% 4,44 a 24,21). Como conclusión según la evidencia actual en países industrializados realizar colecho es un factor de riesgo para SMSL y está especialmente exacerbado cuando los padres son fumadores o es practicado en niños muy pequeños. Una práctica, por demás segura, que comparte casi todas las ventajas del colecho, sin los riesgos que éste implica, es aquella en la cual el bebe duerma en la misma habitación con sus padres (Cohabitación), en una cuna ubicada al lado de la cama de los mismos, hasta los 6 meses de edad. La superficie de descanso blanda constituye un factor de riesgo consistente para el SMSL. Hay estudios que muestran un aumento de 5 veces el riesgo de SMSL en superficies blandas, llegando hasta 21 veces (IC 95%: 7,8-56,2) si se combina con posición prono. La mayoría de los fallecimientos durante el sueño, están asociados con la presencia de almohadas, acolchados y sistemas de contención. Sería prudente recordarle a los padres que la oportunidad más segura para establecer una relación de contacto piel a piel, es aquella durante la cual tanto la madre como el bebe están despiertos y alertas Posición prona o boca abajo del lactante para dormir. Existen numerosos estudios que han revelado la estrecha asociación de dormir boca abajo (Decúbito prono) con un incremento evidente en el riesgo de padecer SMSL. La observación inicial epidemiológica procedió de países asiáticos, Ej. Hong Kong, donde las familias nunca ponen a dormir boca abajo a los niños, ni siquiera los asiáticos residentes en países occidentales, presentando tasas de incidencia en SMSL extremadamente bajas comparada con países occidentales. Esta postura en decúbito prono durante el sueño, ha sido el factor de riesgo objeto de mayor número de estudio y publicaciones. Hay autores que indican asociación entre posición prona y muerte súbita, con un riesgo más frecuente para la posición prona de 1,4 hasta 12,5. (Susan Beal, H.Trier y colaboradores) Prácticamente en la mayoría de los trabajos publicados se demuestra que existe un riesgo aumentado de padecer muerte súbita cuando el niño duerme en decúbito prono, no habiendo un solo trabajo publicado hasta la 11

12 fecha que demuestre lo contrario. En los países donde se realizaron exitosas campañas médicas y publicitarias para evitar la posición prona para dormir, se han comprobado disminuciones de la incidencia de SMSL, entre 20 y 67%. Aparentemente no existen efectos adversos importantes de la posición supina para dormir y no se ha reportado ningún incremento de la morbimortalidad, relacionada a vómitos, aspiración o eventos de aparente amenaza a la vida, después que la posición para dormir fue modificada casi exclusivamente a supino en varios países. La plagiocefalia posicional o plagiocefalia sin sinostosis, puede estar asociada con la posición supina para dormir (OR: 2,5).En niños normales sanos, la incidencia de los Plagiocefalia sin sinostosis disminuye espontáneamente de 20 % a los 8 meses a 3 % a los 24 meses de edad. Por otro lado cuando el niño está despierto el tiempo boca abajo debe comenzar tan pronto como sea posible para promover el desarrollo motor, facilitar el desarrollo de los músculos de la parte superior del cuerpo, y reducir al mínimo el riesgo de plagiocefalia posicional. Se han propuesto diversas hipótesis que relacionan al decúbito prono con una mayor incidencia de muerte súbita. Incluyen Sofocación accidental, obstrucción orofaringea debido a obstrucción nasal, retroproyección del maxilar inferior, resistencia aumentada de la vía aérea, reinspiración del CO2 exhalado, compromiso del flujo sanguíneo cerebral durante la hiperextensión de la cabeza.etc. En 1991 y luego en el 2011, el Departamento de Salud de los Estados Unidos, la Academia Americana de Pediatría recomiendan: Los bebes en buen estado de salud deben dormir boca arriba para reducir el riesgo del SMSL. Las recientes publicaciones han demostrado que los riesgos de SMSL asociado a dormir de costado y boca abajo son similares en magnitud (OR: 2,0 y 2,6, respectivamente. La posición del sueño de costado es inherentemente inestable, y la probabilidad de que un niño ruede a la posición boca abajo desde la posición de sueño de costado es significativamente mayor que rodar a boca arriba. Los lactantes que no están acostumbrados a la posición prona y se colocan esporádicamente en dicha posición para dormir están en mayor riesgo que los que habitualmente se colocan boca abajo (OR ajustada: 8,7 a 45,4). Por lo tanto, es sumamente importante que todos los cuidadores utilicen la posición supina para dormir cada período de sueño. Se desaconseja la posición supina para dormir, exclusivamente en lactantes con condiciones especiales de reflujo gastroesofágico severo y malformaciones de vías respiratorias. La AAP apoya las recomendaciones de la Asociación Norteamericana de Gastroenterología Pediátrica y Nutrición, que establece que los niños con reflujo gastroesofágico deben ser colocados para dormir en posición supina, con la rara excepción de los niños en los que el riesgo de muerte por reflujo gastroesofágico es mayor que el riesgo de muerte por SMSL. Esta situación particular se podría darse por ejemplo en niños con trastornos de las vías respiratorias superiores en los que están alterados los mecanismos de protección de las vías respiratorias, anomalías anatómicas, como el tipo 3 o 4 hendiduras laríngeas, con reflujo gastroesofagico severo que no han sido sometidos a cirugía antirreflujo.o niños con malformaciones cráneo-faciales. (Ej. Síndrome de Pierre Robim) Durante el sueño los bebes boca abajo se mueven menos y tiene menos despertares que aquellos que duermen en decúbito supino. La posición prona minimiza la perdida de calor del niño, pudiendo intervenir directamente en su balance térmico y control autonómico, especialmente si esta sobreabrigado o si la temperatura del ambiente es elevada. La AAP recomienda que los niños deben ser colocados en posición supina para dormir hasta el año de edad. (Tabla 1).En aquellos niños de más de 5 meses que por sus pautas madurativas rolan y pasan boca abajo, se le debe permitir permanecer en la posición de sueño que él o ella asumió.los padres pueden estar tranquilos por la información de que la incidencia de SMSL comienza a disminuir después de 4 meses de edad. 12

13 Recomendaciones del Task Force on Sudden Infant Death Syndrome de EE. UU. (Tabla 1) Task force on sudden infant death syndrome. SIDS and other sleep-related infant deaths: expansion of recommendations for a safe infant sleeping environment. Pediatrics 2011;128 (5):e Recomendaciones de nivel A Posición en decúbito supino para dormir. Uso de superficie firme para dormir. Compartir habitación (room-sharing) sin compartir cama (bed-sharing). Evitar objetos blandos y ropa de la cama suelta en la cuna. Atención y cuidados prenatales regulares a mujeres embarazadas. Evitar exposición al tabaco durante embarazo y después del nacimiento. Evitar consumo de alcohol y drogas durante embarazo y después del nacimiento. Lactancia materna. Considerar ofrecer un chupete a la hora de la siesta y a la hora de acostarse. Evitar exceso de calor. No usar monitores cardiorrespiratorios a nivel domiciliario como estrategia para reducir el riesgo de SMSL. Difundir la campaña nacional para reducir los riesgos de SMSL, incluyendo una mayor atención a un ambiente seguro para dormir y a las maneras de reducir los riesgos de todas las muertes infantiles relacionadas con el sueño, como el SMSL, la asfixia y otras muertes accidentales. Pediatras, médicos de familia y todo el personal sanitario deben participar activamente en esta campaña. Recomendaciones de nivel B Vacunación de los niños de acuerdo a las recomendaciones de los calendarios vacunales vigentes, recomendaciones de AAP y CDC. Evitar los dispositivos comercializados para reducir el riesgo de SMSL. La postura despierto en prono, supervisada, se recomienda para facilitar el desarrollo muscular y reducir al mínimo la plagiocefalia postural. Recomendaciones de nivel C Los profesionales de la salud, personal de salas de recién nacidos y UCIN, y proveedores de cuidado infantil deben hacer suyas las recomendaciones para la disminución del SMSL desde el nacimiento. Los medios de comunicación y los fabricantes deben seguir las directrices del sueño seguro en sus mensajes y publicidad. Continuar con la investigación y la vigilancia de los factores de riesgo, causas y mecanismos fisiopatológicos del SMSL y otras muertes infantiles relacionadas con el sueño, con el objetivo final de eliminar por completo estas muertes. Estas recomendaciones están basadas en los niveles de recomendación del US Preventive, Services Task Force ( 13

14 Evento de aparente amenaza a la vida (ALTE, Apparent Life Threatening Event). Él termino evento de aparente amenaza a la vida (ALTE), fue acuñado para reemplazar al de muerte súbita frustrada del lactante near miss sudden infant death syndrome) debido a que este ultimo resulto ser demasiado impreciso e implicaba una asociación no establecida con el SMSL. El ALTE fue definido en el Consenso sobre apnea infantil y monitoreo domiciliario realizado por los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos en 1986 como un episodio caracterizado por alguna combinación de apnea (central u obstructiva), cambio de color (cianótico, pálido o rubicundo), alteración en el tono muscular (flacidez o hipertonía), ahogos o arcadas. Se trata de niños que presentan un súbito e inesperado deterioro clínico, causando en los observadores, habitualmente sus padres, una sensación de muerte inminente o real. La incidencia por ejemplo en Francia es de 2 a 3 por mil nacidos vivos, siendo el 2,2/100 de niños hospitalizados. La mortalidad de ALTE oscila según las diferentes publicaciones entre 0.6 a 6%, en un trabajo presentado por Tieder y colaboradores en 2008, sobre un total de pacientes con ALTE, la mortalidad global fue de 0,6 %, 68 casos, 0,4 % en menores de 2 meses. Se estima que aproximadamente el 5 a 10 % de las víctimas de muerte súbita han sido halladas, al menos en una ocasión, pálidos o cianóticos durante el sueño, requiriendo estimulación de sus padres entre 1 y 4 semanas antes de su muerte. Una evaluación completa y detallada permite establecer un diagnostico probable en un 60 a 70% de los lactantes con ALTE, denominado a este grupo ALTE secundario (Ej. patología digestiva-cardiologica-neurologica, etc.), reservando él termino apnea de la infancia o ALTE idiopático a aquel grupo de lactantes en la cual no se pudo demostrar patología asociada después de un exhaustivo estudio diagnóstico. Otros autores los clasifican según la magnitud del evento en dos grupos ALTE mayor aquel cuya severidad requirió maniobras de resucitaron cardiopulmonar o estimulación externa vigorosa y ALTE menor a aquel episodio que presento recuperación espontanea o estimulación externa ligera. El ALTE es más frecuente entre los 30 a 60 días, pero puede abarcar hasta el año de edad, hay un grupo importante de niños con antecedente de prematurez y suele darse durante el día, en vigilia o sueño. El ALTE es observado y estimulado o reanimado habitualmente por los padres y posteriormente trasladado a la atención médica, en la gran mayoría de estos casos, con excepción de los ALTE severos, el estado de salud, posterior al episodio es bueno. De allí la importancia de verificar las características del evento de manera de diferenciarlo de menores episodios o de comportamientos normales (sobresaltos, apneas fisiológicas, movimientos oculares, etc.). No podemos contar hasta la fecha con marcadores biológicos útiles de hipoxia provocada por el episodio, se realizaron investigaciones en Hipoxantina en orina como marcador de hipoxia, que podría ser un método útil y económico en el futuro. Los marcadores que podrían ser utilizados actualmente son la acidosis metabólica con hiperlactacidemia, la hiperglucorraquia e hiperproteinorraquia, que indican estimulación catecolaminérgica y sufrimiento cerebral respectivamente, y en días posteriores incremento en las transaminasas hepáticas. Debido a las dificultades que esto ocasiona, el rigor de la certificación del episodio como un verdadero ALTE, es crucial, ya que él diagnóstico implica de por sí una internación bajo monitoreo cardiorespiratorio, por un mínimo de 48 a 72 HS, y la puesta en marcha de un plan de estudio riguroso y de complejidad creciente. Hay varias etiologías que frecuentemente han sido identificadas en los niños con ALTE. (Tabla 2) 14

15 Tabla 2.Causas de Evento de Aparente amenaza a la vida: Patología Digestiva. Ref.Gastroesofágico Infección Malformaciones (Malrotación intestinal, vólvulo) Síndrome de Dumping Patología Neurológica Sd.vasovagal Epilepsia Infección (meningitis-meningoencefalitis) Hematoma subdural o tumores SNC Malformaciones (Arnold chiari, hidrocefalia) Patología Respiratoria Hiperventilación alveolar central Infección Anormalidades de la vía aérea Patología Cardiológica Infección Cardiomiopatia-Arritmias Malformaciones Hipoxemia súbita recurrente Patología metabólica y endocrina Hipocalcemia Hipoglucemia-Intolerancia a la fructuosa Deficiencias en la B-oxidacion mitocondrial de los ac.grasos Síndrome de Reye Otras Sd. de Munhausen por poderes Maltrato Intoxicación (metahemoglobinemia-monoxido de carbono-drogas, etc.). Enfoque diagnostico. El ALTE puede ser una forma de presentación clínica de variadas patologías, por lo que la historia clínica centrada en el problema y el interrogatorio minucioso, son de gran valor para orientar desde un principio la metodología de estudio a implementar. Hay pacientes en los que al diagnostico probable se llega a través del interrogatorio y examen físico inicial o en las primeras horas de internación y otros en los que es necesario la utilización de una serie de estudios complejos (diagnostico por imágenes, estudio dinámico de la deglución, polisomnografia con oximetría, PH metria, etc.)para llegar al mismo. Esta en él medico a cargo que basado en su experiencia clínica y la presencia de factores de riesgo, realizar una correcta utilización de los recursos y estudios diagnósticos para arribar al mismo. Todo niño que presentara un ALTE debe ser internado en las primeras 48 hs. de sucedido el mismo para observación, monitoreo cardiorespiratorio y estudio. El lugar de internación debe contar con la posibilidad de monitoreo instrumental, enfermería capacitada en RCP pediátrica y equipamiento para resolver el mismo La variedad y complejidad de las posibles causas de ALTE, junto a las dificultades en su manejo hacen absolutamente necesario un trabajo medico interdisciplinario, que permita evaluar al paciente desde diferentes perspectivas sin perder la visión integral del niño, evitando el riesgo de subestimar o sobrestimar algún diagnostico. ALTE: Evaluación inicial. Hemograma Orina completa 15

16 Cultivos.Hemocultivo-Urocultivo-LCR (Según criterio clínico) Secreciones respiratorias (virológico, etc.) Estado acido-base, con anión restante Calcemia-fosfatemia-glucemia-urea-amonio-ac.lactico- transaminasas Obtención de sangre (Suero), orina y eventualmente LCR, para su congelación y eventuales estudios metabólicos y toxicológicos. Rx Tórax ECG con D2 larga ALTE. Evaluación posterior opcionales. (Son aquellos dirigidos según criterio clínico) Estudio de deglución y seriada esofagogastroduodenal. Evaluación gastroenterológica y eventual Monitoreo de Ph intraesofágico de hs. Evaluación por neurología infantil y eventual estudio poligráfico de sueño (6 hs) Ecografía transfontanelar o TAC. Exploración Otorrinolaringológica y eventual laringoscopia. Otros: Estudio metabólico dosaje de carnitina, Acyl co-a deshidrogenada de cadena corta-media-larga, etc.holter ECG-Ref.oculocardiaco. Es importante considerar que en la población de mayor riesgo para presentar recaídas o SMSL se encuentran los pacientes con eventos que ocurren durante el sueño, los que se producen en lactantes prematuros, los recurrentes, aquellos producidos en menores de 1 mes de edad, en hermanos fallecidos por SMSL y cuyo diagnostico final fue abuso, epilepsia o enfermedad metabólica. La presencia de eventos durante la internación puede predecir la repetición de los mismos en el hogar. En un trabajo presentado por la Dra.Cote, de 47 niños con ALTE que no registraron eventos durante la internación, solo 2 (4%) presentaron apneas y 4 (9%) bradicardia. En contraste, cuando se diagnostican eventos significativos en el hospital, la frecuencia de apneas y bradicardia en el hogar fueron en el 69% y 35% de los niños respectivamente. En relación al rendimiento de las diferentes pruebas de diagnóstico, fue presentado por D. Brand en un Pediatrics del 2005, un trabajo que incluyo un total de 243 pacientes menores de 12 meses y de 3776 exámenes ordenados, solo 669 (17,7%) fueron positivas y 224 (5,9%) contribuyó al diagnóstico. La probabilidad de una resultado positivo es bajo, y la probabilidad de un resultado que conduce a la causa del ALTE es aún menor. Otro estudio realizado sobre 300 niños con ALTE y publicado en un Pediatr Emerg Care del 2012, sólo el 12% de los niños que acuden al servicio de urgencias con ALTE tuvieron una intervención significativa que justifica el ingreso hospitalario. En dicho trabajo se identificó a la prematuridad, los eventos asociados a cianosis y la ausencia de síntomas de la 16