SOLICITUD DE ADMISION - Elemental. PRIMERA PARTE: General Información Grado a entrar en el año académico 2013/2014

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1 SOLICITUD DE ADMISION - Elemental PRIMERA PARTE: General Información Grado a entrar en el año académico 2013/2014 Nombre complete del estudiante: (Primer Nombre) (Segundo Nombre) (Apellido) Dirección: Philadelphia PA Calle Cuidad Estado Zona Postal Nombre y dirección de escuela anterior: La siguiente información es confidencial y es sólo para uso interno. Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento Sexo: Femenino Masculino Número de Seguro Social # (Opcional) Su hijo(a) ha recibido un examen médico durante este año? ( ) Si ( ) No Si, cuándo?: Tiene su hijo(a) un record complete de vacunas (inmunizaciones)? ( ) Si ( ) No Tiene su hijo(a) algún impedimento físico? ( ) Si ( ) No Si, favor de explicar: Tiene su hijo(a) un IEP (Plan Académico Especial)? ( ) Si ( ) No Si, fecha de la última revisión? Nombre completo de la madre: Número de teléfono-trabajo: Número de celular: Número de teléfono-casa: Nombre complete del padre: Número de teléfono-trabajo: Número de celular: Número de teléfono-casa: Niño/a vive con: ( ) Madre solamente ( ) Padre Solamente ( ) Madre y Padre ( ) Encargado ( ) Padrastro/a Nombre de contacto en caso de emergencia: Teléfono: 1

2 Nombres de hermanos/as que viven en el hogar: 1. Edad Escuela 2. Edad Escuela 3. Edad Escuela 4. Edad Escuela SEGUNDA PARTE: Sección para padres Por qué quiere que su hijo(a) asista a la Escuela Autónoma Comunitaria Eugenio María de Hostos? 2. Su hijo(a) ha asistido a la escuela anteriormente? Si, dónde? 3. Qué espera que Eugenio María de Hostos haga por su hijo(a)? 4. Nuestros estudiantes usan uniforme. Cómo puede usted ayudar a cumplir con esta regla? 5. Qué necesita su hijo(a) para tener éxito? 6. Qué tipo de relación tiene con su hijo(a)? 7. Qué le gusta hacer a su hijo(a) para divertirse? 2

3 TERCERA PARTE: Por favor haga estas preguntas a su hijo(a) y escriba la repuesta 1. Cómo te sientes porque vas a empezar en la escuela Comunitaria Eugenio María de Hostos? 2. Qué idiomas hablas? ( )Inglés Solamente ( )Español Solamente ( )Inglés y Español ( )Otros: 3. Qué tipo hablas mejor? ( )Inglés ( )Español ( )Ambos ( )Otros: 4. Qué tipo de materiales o libros o te gusta que te lean? 5. Cuáles son tus juegos, juguetes o actividades favoritos? 6. Qué talentos especiales tienes? Firme de Padre/Encargado Fecha 3

4 Contrato de Disciplina Yo, certifico que he sido informado de las Reglas de Disciplina de Eugenio María de Hostos y seguiré este Código de Disciplina hasta donde mis habilidades así lo permitan. También confirmo que me entregaron una copia del Código de Disciplina. Al registrar mi niño/a en la Escuela Comunitaria Antonia estoy aceptando el Código de Disciplina. Estoy de acuerdo con lo siguiente: Apoyaré al personal de Eugenio María de Hostos cuando surja alguna situación en la escuela. Estaré disponible si me necesitan para resolver cualquier problema sobre disciplina. Entiendo que si no cumplo con las reglas del Código de Disciplina, mi hijo/a no será elegible para volver a registrarse. Entiendo que el no cumplir con el Código de Uniforme llevará a acción disciplinaria. Entiendo que si mi niño/a es suspendido/a yo lo tengo que acompañar para una reunión el día que regrese a la escuela. Cualquier estudiante que es suspendido debe completar trabajo o pruebas perdidos durante la suspensión, incluyendo tiempo luego de escuela. Entiendo que me proveerán una copia de la suspensión y que otra copia irá al expediente de mi niño/a. Firma del Padre/Encargado Firma del Estudiante, Escolar 4

5 Contrato de Uniforme Yo, certifico que he sido informado de las Reglas de Uniforme de la Escuela Eugenio María de Hostos. Se me ha entregado una copia de las Reglas del Uniforme. Al registrar mi niño/a en la Escuela Comunitaria Eugenio María de Hostos estoy aceptando las Reglas de Uniforme. Estoy de acuerdo con lo siguiente: Asegurarme de que mi niño/a va a la escuela con su uniforme completo todos los días. Si mi niño/a viola las reglas del uniforme, se comunicarán conmigo y yo seré responsable de llevarle las piezas que necesite. Si mi niño/a comete una violación al uniforme, estaré de acuerdo con las consecuencias que él/ella tenga que asumir. Es mi responsabilidad asegurarme de que el uniforme de mi niño/a esté limpio. Reemplazaré aquellas piezas que estén manchadas o descoloridas. Mi firma sirve como testimonio de que estoy de acuerdo y de que apoyaré las Reglas del Uniforme de la Escuela Comunitaria Eugenio María de Hostos. Firma del Padre/Encargado Firma del Estudiante, Escolar 5

6 ENCUESTA SOBRE EL IDIOMA USADO EN EL HOGAR La oficina de Derechos Civiles requiere que los distritos escolares y las escuelas comunitarias identifiquen aquellos estudiantes que tienen limitación en el idioma inglés para poderles proveer programas instructivos que les ayuden. Pensilvania ha seleccionado esta encuesta como método de identificación. Fecha: Nombre del Estudiante: Grado en septiembre Cuál es/era el primer idioma del estudiante? Dónde nació el estudiante? 2. Cuál es el idioma nativo de cada padre/encargado? 3. Habla el estudiante otro idioma que no sea inglés? (No incluya idiomas aprendidos en la escuela.) ( ) Sí ( ) No Si contesta sí, especifique el/los idioma(s): 4. Qué idioma(s) se habla(n) en el hogar? 5. Cuándo y dónde ha asistido el estudiante a alguna escuela en los Estados Unidos? ( ) Sí ( ) No Si contesto que sí, complete lo siguiente: Nombre de la Escuela Estado Grado 6 Qué idioma le habla usted más frecuentemente a su niño/a? Persona que está completando esta encuesta (si no son los padres): Firma del Padre/Encargado: El distrito escolar/la escuela comunitaria tiene la responsabilidad bajo la ley federal de dar servicio a estudiantes que tienen limitaciones en el idioma inglés. Dada esta responsabilidad la escuela tiene el derecho de pedir información que ayude a identificar estudiantes que están aprendiendo inglés. Como parte de la responsabilidad de localizar e identificar a estos estudiantes, el distrito escolar/la escuela comunitaria puede hacer sondeos o preguntar información sobre estudiantes que ya están o serán matriculados en la escuela 6

7 Información de Estudiantes y Escuelas Nombre del Estudiante: Grado: Lugar de nacimiento (País, Ciudad/Estado): Fecha de Nacimiento (DOB): Primera lengua del estudiante: Anteriormente, ha estado su hijo/a en algún programa de ESOL? SI o NO Año Escuela Ciudad/Estado Información Académica: Favor de completar la siguiente porción: Grado Escuela Ciudad/Estado/País Año Kindergarten 1 er grado 2 do grado 3 er grado 4 to grado 5 to grado 6 to grado 7 mo grado 8 vo grado 9no grado 10 mo grado 11 mo grado 12mo grado 7

8 ESTADO DE SALUD DEL ESTUDIANTE Es nuestro interés de que su hijo/a obtenga el mejor provecho de su experiencia académica. Para poder ayudarle es necesario que tengamos toda la información acerca de la salud de su hijo/a. Por favor llene este formulario y envíelo a la enfermera. Gracias por su tiempo y cooperación. Apellido Nombre Inicial Fecha de Nacimiento Grado Género Fecha Masculino Femenino Número de Teléfono de la Casa Número de Teléfono del Trabajo Número de Celular 1. Miembros de la Familia: (Anote relaciones especiales como padrastro, adoptados, hogar temporero, abuelos, etc.) RELACION NOMBRE EDAD OCUPACION O ESCUELA MADRE PADRE HERMANOS HERMANAS OTROS MIEMBROS DEL HOGAR 1. Tiene su hijo algún problema de salud? (Marque el que sea apropiado.) Asma Diabetes Visión Lesiones Alergias (especifique) Audición Anemia Ataques Corazón ADD/ADHD Anemia de Células Otro Falciformes 8

9 Por favor dé detalles de lo que marcó arriba y anote cualquier medicamento que su hijo/a toma para este padecimiento. 2. Necesita su hijo/a tomar medicamentos mientras está en la escuela? Sí No 3. Si a su hijo/a le da dolor de cabeza, dolor de menstruación, sufre alguna herida o lesión durante horas de escuela, da usted permiso a la enfermera, a la administración o a la persona designada para que le dé Tylenol o Motrin? Sí No 4. Si su niño/a sufriera de indigestión, acidez, o dolor de estómago durante el horario escolar, da usted permiso a la enfermera, a la administración o a la persona designada para que le dé Tums? Sí No Ha sido su niño/a hospitalizado o ha sido operado? Sí No Por favor explique. 5. Mencione problemas en el hogar que pueden afectar el aprendizaje de su hijo/a. Por favor explique. 6. Hay algún otro detalle sobre la salud de su niño/a que debemos saber? Explique. 9

10 7. De ser necesario enviar su hijo/a a la casa debido a enfermedad, mal tiempo o emergencia en la escuela y no podamos comunicarnos con usted, a quién autoriza para recoger su niño/a? CONTACTO DE EMERGENCIA 1 - NOMBRE NUMERO DE TELEFONO RELACION CONTACTO DE EMERGENCIA 2- NOMBRE NUMERO DE TELEFONO RELACION Firma del Padre/Encargado Fecha 10

11 Compartiendo Información Médica y de Salud del Estudiante con el Personal Es importante que los maestros, la administración y cualquier otro personal necesario puedan identificar ciertos signos y síntomas de condiciones tales como asma, diabetes, desórdenes de sangrado, limitaciones físicas, etc. Esto permitirá una clara comunicación entre la enfermera, maestros, administración y otro personal necesario sobre las confidencias que usted provee (ejemplo: personal de la cocina). Si usted da el permiso y se siente cómodo de que se comparta la información de su niño/a con el personal de la escuela cuando sea necesario, por favor firme la hoja en la parte abajo y devuélvala a la escuela lo más pronto posible. Si tiene preguntas no dude en llamar a la enfermera escolar. AUTORIZACIÓN Yo,, autorizo para que se comparta con el/la maestro(a), la administración o el personal necesario cualquier información que sea pertinente para la seguridad y bienestar de mi niño/a. Nombre del Estudiante Fecha de Nacimiento Grado Firma del Padre/Encargado Fecha 11

12 PERMISO PARA TRATAMIENTO MÉDICO DEL ESTUDIANTE EN CASO DE EMERGENCIA Nombre de Estudiante: Nombre Dirección del Estudiante: Apellido Fecha: Teléfono: Propósito: Pedir a los padres/encargados su autorización en caso de no poder comunicarnos con ellos, para dar tratamiento de emergencia a estudiantes menores que se enfermen o lesionen mientras estén en la Escuela Comunitaria Antonia Pantoja. Deben completar las Partes I y II. En caso de que los intentos de comunicarse con Otro Padre/Encargad al Número de Teléfono PARTE I PARA DAR PERMISO Nombre del Padre/Encargado al Número de Teléfono no sean posibles, doy consentimiento para: 1. La administración de cualquier tratamiento que sea necesario por el Dr. al (Número de Teléfono) o por el dentista, Dr. al (Número de Teléfono). Si estos doctores no están disponibles doy permiso para que lo haga otro doctor designado. 2. Transferir el estudiante al Hospital, o cualquier otro hospital que esté accesible. Esta autorización no incluye una cirugía mayor, a menos que otros dos médicos licenciados o dentistas digan que es necesario y que la opinión se obtenga antes de la cirugía. Tiene usted seguro médico para su niño? ( ) Sí ( ) No [Por favor, incluya una copia de la tarjeta con esta hoja] Proveedor del Seguro: Número de Identificación: Por favor, provea detalles del historial médico del niño/a incluyendo alergias, medicinas o necesidades físicas: DIAGNOSTICO: ALERGIAS: MEDICINAS: Firma de Padre/Encargado: Fecha: Dirección del Padre/Encargado: Teléfono: *Por favor, asegúrese de girar la forma y lea y firme la segunda parte. 12

13 PARTE II RECHAZO PARA TRATAMIENTO No doy mi consentimiento para que se le dé tratamiento de emergencia al niño/a. En caso de enfermedad o lesión que requiera tratamiento de emergencia, deseo que la Escuela Comunitaria Eugenio Maria de Hostos/ASPIRA no tome acción y contacte a los padres: Firma de Padre/Encargado: Dirección del Padre/Encargado: Fecha: Teléfono: PERMISO DE SALIDA PARA EL ESTUDIANTE Como Padre/Encargado de Nombre Apellido 1. Mi niño/a está en excelente condición de salud y fisíca lo cual le permite participar en viajes, actividades y eventos. No existen razones médicas, excepto las especificadas en el Permiso Para Tratamiento en Caso de Emergencia, que evite o limite la participación de mi niño/a en cualquier viaje, actividad o evento. 2. Tengo conocimiento de que la Escuela Comunitaria Eugenio Maria de Hostos y Aspira, Inc. de Pensilvania no son completamente responsables de cubrir los gastos en que se incurran para el tratamiento de mi niño/a. 3. Estoy al tanto del Código de Vestimenta para los viajes, actividades y eventos y me aseguraré de que mi niño/a se vista apropiadamente. 4. Estoy al tanto de que existen ciertos riesgos en los viajes, actividades y eventos. He repasado con mi niño la conducta apropiada que se espera cuando participe en viajes, actividades, eventos y que debe obedecer todas las reglas e instrucciones que se apliquen al viaje, actividad o evento en el que participe. 5. Entiendo que mi niño/a partirá de la Escuela Eugenio Maria de Hostos o de Aspira, Inc. de Pensilvania transportado en una guagua con personal de la escuela o de Aspira. Estoy al tanto de que las fechas y horario de partida y llegada se anunciarán por escrito o correo. Haré arreglos con mi niño para llegar a tiempo al lugar de partida y llegada. 6. Acepto que ni la Escuela Comunitaria Eugenio Maria de Hostos ni Aspira, Inc. de Pensilvania serán responsables por: a. Cualquier pérdida, lesión o muerte relacionados al viaje, actividad o evento. b. Cualquier pérdida, lesión o muerte relacionados al viaje, actividad o evento excepto si ha sido causado por la negligencia o intención de un empleado. c. Cualquier pérdida, lesión o muerte que ocurra como resultado de la acción o falta de acción de un no-participante del viaje, actividad o evento. Además, acepto indemnificar y librar a la Escuela Comunitaria Eugenio Maria de Hostos y su Junta Consejera y a Aspira Inc. de Pensilvania y su Junta Consejera, oficiales, facultad, personal, consultores, internos y voluntarios, de cualquier reclamo ocasionado en cualquiera de las situaciones en que he aceptado que la Escuela Comunitaria Eugenio Maria de Hostos y Aspira no sean responsables. He leído este Permiso para Tratamiento Médico en Caso de Emergencia. No tengo preguntas acerca de la forma o cualquier palabra en el formulario. Firma de Padre/Encargado Fecha 13

14 Formulario de Permiso Por medio de la presente, yo autorizo la participación de mi hijo(a) en entrevistas, el uso de citas y la toma de fotografías, películas o audiovisuales. También otorgo a ASPIRA SCHOOLS, sus sucesores, cesionarios y aquellos que actúen con y bajo su autoridad, los derechos absolutos de derechos de autor, de editar, publicar, distribuir y reproducir dichos materiales sin propósitos lucrativos, incluidos el material impreso, distribución por Internet o cualquier otra forma de distribución mediática. Además, por medio de la presente, eximo a ASPIRA SCHOOLS y sus agentes y empleados de todo reclamo, demanda y responsabilidad alguna en conexión con lo mencionado previamente. Por ultimo garantizo que soy libre para otorgar permiso e igualmente garantizo que toda la información que he brindado es verdadera y exacta. Nombre del Padre/Madre o tutor Firma del Padre/Madre o tutor Fecha de Hoy Nombre del Estudiante Fecha de nacimiento del Estudiante Dirección Ciudad Estado Código Postal Número telefónico No deseo que mi hijo/a sea fotografiado. 14