Póliza N. Fecha emisión

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1 USO INTERNO: Completar con datos LEGIBLES y DENTRO del margen. Póliza N Certificado N Endoso N Fecha emisión RAMOS TÉCNICOS Complete este formulario marcando lo que corresponda Corredor N SOLICITUD DE SEGURO TODO RIESGO CONSTRUCCIÓN Cliente N Póliza N Siniestro N COTIZACIÓN: Sí IMPORTANTE SELLO DE ENTRADA El presente cuestionario intenta resumir los aspectos relevantes que el Banco de Seguros del Estado evaluará para preparar una cotización. Por ello, es importante que la información sea clara y lo más precisa posible. Si el cuestionario no destaca aspectos específicos que Ud. considera relevantes o si el espacio es insuficiente para una respuesta completa, por favor agregue la información adicional que considere apropiada para evaluar su riesgo y todo aquel elemento que pueda influir en los términos de la cobertura. La reticencia en la información podrá perjudicar su derecho a la indemnización ante un eventual siniestro. PARTES DEL CONTRATO Propietario de la obra Se asegura bajo esta póliza?: Sí Contratista principal Se asegura bajo esta póliza?: Sí Subcontratista Se asegura bajo esta póliza?: Sí Ingenieros y/o Arquitectos Se asegura bajo esta póliza?: Sí Quién de las partes declaradas precedentemente actúa como proponente del seguro? DIRECCIÓN DE ENTREGA DE LA FACTURA C.P. Calle N Unidad Apto. Esq. Solar N Manzana N Km. Ruta Teléfono Localidad Departamento Fórmula: TRC

2 IMPORTANTE Esta propuesta de TODO RIESGO CONSTRUCCIÓN (T.R.C.) amparará la realización de montajes de maquinaria exclusivamente cuando El valor del montaje (valor de la maquinaria + mano de obra) sea menor al 30% del valor del capital de T.R.C. El período de pruebas de la maquinaria sea menor a 1 mes. Se presente el formulario correspondiente a Todo Riesgo de Montaje (T.R.M.) con la información necesaria para realizar la cotización correspondiente. DATOS DEL CONTRATO Emplazamiento de la obra: Sírvase indicar la ubicación exacta y en caso de que se requiera adjunte un plano de ubicación o croquis Calle N Unidad Apto. Padrón N Solar N Manzana N Km. Ruta Teléfono Denominación del proyecto Naturaleza del proyecto Localidad Departamento Fechas y períodos Se considera que comienza la construcción con el ingreso al predio por parte de la/s Empresa/s responsable/s de la ejecución de la obra Fecha de comienzo Duración de la construcción meses Fecha prevista de entrega de la obra Duración del período de mantenimiento meses Fecha de finalización del período de mantenimiento Cesión de derechos C.I. CARACTERÍSTICAS DE LAS OBRAS Descripción general de la obra Trabajos a ejecutar Adjunte una copia de los siguientes documentos y planos Cláusulas del seguro del pliego de condiciones y/o del contrato de trabajos Desglose del importe de la obra Plano de disposición de las obras y detalle de construcciones de terceros indicando sus distancias respecto al recinto de obra Memoria descriptiva Cronograma de trabajos Protocolo de grietas de construcciones colindantes Sírvase dar una descripción de los trabajos a ejecutar por los subcontratistas amparados en la cobertura 2

3 DATOS GENERALES Sírvase dar una descripción exacta de la topografía del lugar de la obra Detallar las condiciones geológicas (hacerlo en caso de tratarse de excavaciones mayores a 2 mts. de profundidad) Dada las características y la ubicación de la obra, está expuesta al riesgo de inundación? Sí en caso afirmativo, sírvase señalar qué medidas de precaución se adoptan: Sírvase indicar como referencia más próximas Riachuelo río lago mar mbre Distancia mts. Riachuelo río lago mar mbre Distancia mts. Riachuelo río lago mar mbre Distancia mts. Se están utilizando explosivos? Sí en caso afirmativo, sírvase indicar: Tipo de explosivo previsto Carga máxima a usar Ubicación del polvorín Quién es responsable del manejo? Qué siniestro máximo probable puede resultar de un solo y mismo evento? Indicar las posibles causas del mismo Qué experiencia tienen las empresas a asegurar en la realización de este tipo de obras? Sírvase indicar: antigüedad en el ramo otros antecedentes similares a este tipo de construcción Sírvase indicar los antecedentes siniestrales de las firmas aseguradas durante los últimos 5 años, para cada siniestro indique: Fecha monto motivo Fecha monto motivo Fecha monto motivo 3

4 SUMAS A ASEGURAR Sírvase indicar el monto del contrato de trabajos (incluyendo mano de obra) comprendiendo: El valor de las obras permanentes: El valor de las obras temporales (por ej. vías de acceso e instalaciones de obras): El valor de materiales y bienes suministrados por el dueño no incluidos en el inciso precedente tales como arena, grava, cemento, elementos prefabricados y otros materiales para remate de la obra: Honorarios de Arquitectos, Oficinas Técnicas y de Ingenieros Consultores, etc.: El valor de los aportes por Leyes Sociales es de: El capital TOTAL asegurado será de: DEDUCIBLES Desea proponer deducibles especiales para la presente cotización? Sí en caso afirmativo, sírvase indicar: Deducible en riesgos catastróficos (incendio, inundaciones, tempestades, corrimiento de tierra): Deducible en el resto de los riesgos: ADICIONALES A CONTRATAR Mediante el pago de premios adicionales, puede extenderse la cobertura a cubrir Bienes existentes Daños a edificios existentes y/u otras obras en o cerca del sitio de la obra que son propiedad del comitente o del contratista o están bajo su control y responsabilidad por daños que pudieran ocasionar los trabajos de construcción. El límite de Bienes Existentes: (el capital de B.E. es a primer riesgo y no podrá superar el 20% del valor de obra o lo que sea menor) El valor estimado de los bienes existentes: El tipo de construcción El estado de conservación Plano o croquis indicado la situación de los bienes respecto al recinto de obra. Equipos de Contratistas Daños a equipo y maquinaria de contratistas que operan en el sitio de la obra, a saber: Maquinarias de construcción móviles, como bulldozers, dumpers, niveladoras, dragas, apisonadoras, grúas, etc. Maquinarias de construcción estacionarias, como instalaciones para la preparación del hormigón o del asfalto, vibradoras, compresores, bombas, equipos de soldadura, generadores de electricidad, etc. Desea incluirlo en la cobertura? Sí en caso afirmativo: Adjunte una lista de las máquinas e indicaque los valores individuales de reposición a nuevo. Indique el capital total de Equuipos de Contratistas: Huelga y Motín Extensión de la cobertura para cubrir el valor de obra asegurado por pérdida o daño por huelga, motín y conmoción civil. Desea incluirlo en la cobertura? Sí Responsabilidad Civil Extensión de la cobertura para incluir RC derivada de los trabajos de construcción. Desea incluirlo en la cobertura? Sí en caso afirmativo: Indique el límite global a contratar: Indique el monto estimado de los salarios: En cuanto a ls indemnizaciones de la obra, añada una descripción de los edificios, instalaciones y otros bienes vecinos no pertenecientes a los asegurados en las inmediaciones de la obra y mencione la impportancia de las calles y de las líneas de ferrocarril (adjunte plano de situación en caso de entenderlo necesario). Los asegurados (contratistas, subcontratistas y dueño) deben considerarse como terceros entre ellos (R.C. Cruzada)?: Sí Alguno de los solicitantes posee una póliza de RC que cubre también las actividades por las que el presente seguro es propuesto? Sí en caso afirmativo, sírvase indicar: límites deducibles 4

5 Transportes terrestres Extensión de cobertura para transportes terrestres. Límites geográficos ROU y países limítrofes Otros (detallar) Límite total estimado de transporte terrestre: Límite máximo por envío: Errores de diseño Extensión de cobertura para cubrir el valor de obra asegurado por daños accidentales causados por diseño defectuoso sólo o en relación con otros factores (se excluyen los daños a la parte defectuosa). Desea incluirlo en la cobertura? Sí Remoción de escombros Extensión de cobertura para cubrir gastos por remoción de escombros, arena, sedimentos, lodo, etc. Límite de remoción de escombros deseado: (el capital de R.E. es a primer riesgo y no podrá superar el 10% del valor de obra o lo que sea menor). Gastos de aceleración Extensión de cobertura para cubrir gastos adicionales para acelerar las reparaciones por trabajo en horas extras, durante la noche o en fiestas oficiales y por flete de envíos urgentes (excluyendo fletes aéreos). Límite de remoción de escombros deseado: (este límite no podrá superar el 5% del valor de obra). Flete aéreo Igual que la extensión del punto anterior para fletes aéreos. Límite de remoción de escombros deseado: (este límite no podrá superar el 1% del valor de obra). Bienes almacenados Extensión de cobertura para cubrir el almacenaje de equipo de contratistas y/o materiales fuera del sitio de obra. Límite de indemnización deseado: CARACTERÍSTICAS DE LAS OBRAS Incendio Sírvase indicar prevenciones que se toman para evitar siniestros de: Inundaciones Robo/Hurto ANTECEDENTES DE SEGUROS ANTERIORES Estuvo la firma asegurada o se encuentra actualmente asegurada bajo un seguro de TRC como el que se solicita? Sí En caso afirmativo, sírvase indicar del Asegurado: Vigencia del seguro Desde hasta 5

6 ACLARACIÓN Este seguro entra en vigencia a partir de la fecha en que sea aceptado por la Gerencia. DECLARACIÓN Solicito del Banco de Seguros del Estado, una póliza de Todo Riesgo Construcción (T.R.C.), declaramos conocer y haber sido instruidos sobre el contenido de las cláusulas de las Condiciones Generales bajo las cuales el Banco de Seguros del Estado asume el riesgo que proponemos, las aceptamos en su totalidad y garantizamos que cada una de las respuestas que hemos dado en esta solicitud es amplia, correcta y exacta. El banco de Seguros del Estado se compromete a tratar de modo estrictamente confidencial todos los datos e informaciones expuestos a continuación. Fecha C.I Firma del Asegurado Aclaración de firma DECLARACIÓN DEL CORREDOR Vistas las características y condiciones del riesgo, no tengo observaciones que formular a la precedente información. Corredor N Firma del Corredor Aclaración de firma BANCO DE SEGUROS DEL ESTADO En Uruguay nadie te da más seguridad.

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