SECCIÓN IV CIRUGÍA ESTÉTICA PALPEBRAL Y PERIOCULAR

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1 SECCIÓN IV CIRUGÍA ESTÉTICA PALPEBRAL Y PERIOCULAR

2 C A P Í T U L O 30 ENVEJECIMIENTO FACIAL: UN PROCESO DE CAMBIO EVOLUTIVO Gorka Martínez Grau, Alejandro Álvarez López, Ania Buigues Llull, Dibujos Felipe Buigues 1. INTRODUCCIÓN La búsqueda de la belleza ha estado presente de diversas formas y con diferente intensidad a lo largo de toda la historia de la humanidad. Sin embargo, la estética y cosmética personales han experimentado en la actualidad un notable crecimiento que, en muchos casos, constituye una verdadera exigencia para el desarrollo profesional y una nueva necesidad en el ámbito social. El aumento de la demanda de procedimientos en el campo de la cirugía plástica y cosmética, así como de tratamientos en centros de medicina estética, confirman la creciente importancia que gran parte de la sociedad otorga a estos aspectos. El rostro tiene aquí un papel destacado ya que, además de transmitir las emociones o el estado de salud, funciona como carta de presentación del individuo, con especial relevancia de la región periocular, por su importancia como órgano de expresión y comunicación. Es evidente el valor que aportan las estructuras anatómicas que constituyen la región periocular y periorbitaria a un rostro armonioso o estéticamente agradable. El concepto actual de belleza se fundamenta en la armonía de los rasgos y facciones así como en la existencia de características asociadas a la juventud. Así pues el deseo de conseguir un rostro bello pasa por la necesidad de recuperar los patrones de juventud que el envejecimiento ha modificado. El especial interés que en este proceso representa la región periocular implica el creciente interés y conocimiento por parte del oftalmólogo oculoplástico. 2. ANATOMÍA EXTERNA La cara y el cuello conforman una estructura cosmética integrada por varias unidades estéticas: la frente, los ojos y anejos oculares, la nariz, las mejillas, la boca y el cuello. Nuestra capacidad de comunicación se basa en la posición y aspecto de estas unidades de forma aditiva, de ahí la importancia de conocer la anatomía externa de las diferentes regiones de la cara, así como su capacidad funcional, con el fin de poder analizar los cambios evolutivos e involutivos del envejecimiento en cada región y su repercusión como órgano de comunicación. La mayor parte de los signos faciales de expresión son innatos, universales e independientes del entorno cultural, por lo que resulta difícil definir la belleza, sometida a innumerables variables emocionales, personales y culturales. Los objetivos de los procedimientos cosméticos faciales se basan en las proporciones faciales descritas en cánones clásicos definidos por los griegos y renovados por artistas y escultores durante el Renacimiento. Estos cánones de belleza establecidos definen el aspecto estético ideal, así como el equilibrio entre todas las proporciones faciales y la armonía entre las diferentes partes del rostro. El cirujano cosmético debe valorar los cambios producidos en el envejecimiento de la cara y qué unidades de la misma están alterando la armonía facial para planificar una corrección parcial de determinadas unidades, o plantear un tratamiento global que considere toda la estructura facial con el fin de armonizar todos los rasgos. Los cimientos del análisis facial se basan en la proporción 1:1,68 definida por los antiguos griegos. La anchura facial ideal puede dividirse así en 5 partes iguales, que se corresponden con la anchura de la hendidura palpebral, mientras que la altura se divide en tres partes iguales (fig. 1). El rostro humano está compuesto por unidades estéticas pareadas (ojos, cejas, mejillas y orejas) cuya correspondencia en cuanto a tamaño, forma y posición confieren la simetría facial, condición que otorga la cualidad de belleza a un rostro. De este modo, las «proporciones de oro» de los antiguos griegos nos pueden ser- 279

3 CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR Figura1. Proporciones faciales normales en el eje vertical. vir para identificar la falta de armonía y asimetrías faciales derivadas de los cambios degenerativos del envejecimiento. Además de la armonía y simetría, hay ciertos atributos físicos faciales deseables que pueden considerarse una característica de juventud y que permiten una expresión facial acorde con el estado emocional de la persona. En primer lugar, la imagen de un rostro joven se va a caracterizar por una piel suave, hidratada y de tono homogéneo que constituye una superficie lisa y tersa, sin pliegues. El plano de los tejidos blandos, compuesto por las estructuras aponeuróticas y el tejido celular subcutáneo, y la estructura del macizo facial óseo, otorgarán una determinada posición y forma a las diferentes unidades estéticas del rostro. Las características de las diferentes unidades faciales se consideran de forma separada en cada uno de los tercios en los que dividimos el rostro de forma vertical. 1. Cejas ligeramente arqueadas con mayor elevación del tercio lateral, que descansa sobre un paquete graso más pronunciado a este nivel (más marcado en el rostro femenino). La ceja se sitúa por encima del reborde orbitario en las mujeres mientras que en los hombres se localizan justo en el reborde orbitario, más horizontales y pobladas (figs. 2a y 2b). 2. El párpado superior presenta un borde libre arqueado con su punto más alto situado de forma nasal a la pupila. La piel pretarsal y preseptal es lisa y tersa, sin piel redundante, con un pliegue tarsal limpio y el surco palpebral situado a 6-8 milímetros (mm) del borde palpebral en los varones, y a 8-10 mm en las mujeres. La apertura palpebral es de mm con la pupila en su punto medio, y la hendidura palpebral de mm, medidas y características que otorgan la forma almendrada de los ojos occidentales (figs. 2 y 3). 3. El canto externo se localiza normalmente 2 mm por encima del canto interno en los varones y hasta 4 mm en las mujeres, formando un ángulo de unos 15 grados con el plano horizontal que pasa por el canto interno (figs. 2 y 3). A) TERCIO SUPERIOR 1. La frente debe estar despejada, con una piel lisa sin arrugas ni surcos. La proporción de la misma depende de la morfología facial individual. B) TERCIO MEDIO FACIAL Figuras 2a y 2b. Morfología facial femenina vs masculina. 280

4 30. ENVEJECIMIENTO FACIAL: UN PROCESO DE CAMBIO EVOLUTIVO Figura 3. Ejes y medidas de la hendidura palpebral. 4. El párpado inferior tiene menor curvatura que el superior, con el borde libre tangente al limbo esclerocorneal inferior en la posición neutra de la mirada y su punto más bajo en la porción lateral del limbo. Debe estar en contacto con la superficie del globo ocular en toda su longitud (figs. 2 y 3). 5. La transición de la concavidad palpebral a la convexidad de la mejilla se produce por encima del reborde orbitario sin que existan abultamientos, depresiones, bolsas, pliegues o surcos muy marcados. Algunos autores consideran un signo de juventud y belleza un ligero abultamiento del músculo orbicular subciliar pretarsal, además de la prominente convexidad de las mejillas con un pliegue nasolabial ausente o apenas marcado (fig. 4). 2. La relación entre la cara y el cuello viene definida por el ángulo cervicomentoniano, formado por el plano submentoniano y el plano vertical del cuello. Un cuello joven se representa por un ángulo cervicomentoniano agudo, inferior a 120 grados (fig. 5). Figura 4. Perfil de rostro joven. C) EN LA REGIÓN FACIAL INFERIOR Y CUELLO 1. La proyección de la barbilla varía según el sexo, siendo su situación ideal la localizada dentro del plano facial, formado por la línea vertical que va desde la glabela a las proyecciones más anteriores de la barbilla (fig. 5). Figura 5. Perfil facial y ángulo cervicomentoniano. 281

5 CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR Resultado de esta disposición de los tejidos surgen una serie de medidas antropomórficas a tener en cuenta a la hora de enfocar la cirugía estética de la región periocular. Están representadas en las figuras 6, 7 y 8. Figura 6. La frente es una subunidad esferoidal. Las cejas tienen su punto más alto en a, coincidiendo con el punto medio entre el limbo y el canto externo (línea de puntos). El límite lateral de la ceja debe coincidir con la diagonal que va desde el canto externo al ala nasal (bc); mientras que el límite medial ha de poder formar un plano vertical hasta el ala nasal (ec), formando a su vez ambos límites, lateral y medial de la ceja, un plano horizontal (bd). La línea media que une ambos cantos mediales tiene aproximadamente la misma medida que el ancho de las alas nasales. Figura 7. La proyección anterior de la córnea debería estar situada 8 ó 10 mm por detrás del arco supraorbitario, y mm por delante del borde lateral de la órbita. La proyección anterior a la córnea del arco infraorbitario o soporte malar es un signo de juventud y favorece el soporte y posición del párpado inferior. 282

6 30. ENVEJECIMIENTO FACIAL: UN PROCESO DE CAMBIO EVOLUTIVO de acción en los diferentes niveles con el fin de orientar hacia la prevención de sus efectos nocivos o para planificar abordajes terapéuticos de forma individualizada y global: 1. Nivel cutáneo. 2. Tejidos blandos. 3. Estructura ósea. 1. A NIVEL CUTÁNEO Figura 8. El canto externo del ojo se localiza normalmente 2 mm por encima del canto interno en los varones, y 4 mm en las mujeres, formando un ángulo de inclinación de unos 15 grados. Los márgenes palpebrales adoptan una morfología de «lazy-s», en la cual el punto más alto del párpado superior debe de estar centrado sobre el limbo medial (punto A), mientras que el punto más bajo del párpado inferior debería estar situado más lateralmente, a la altura del limbo lateral (punto B). El radio de curvatura es menor en el párpado superior que en el inferior. 3. FISIOPATOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO El envejecimiento es un proceso biológico que produce la disminución progresiva de la capacidad funcional del organismo hasta que los cambios regresivos producen una disminución del rendimiento biológico incompatible con la vida. Al ser la región periocular una subunidad estética facial muy visible y especialmente activa en la comunicación interpersonal, resalta y aumenta el aspecto envejecido del rostro y del individuo. En el proceso de envejecimiento intervienen factores intrínsecos no modificables (genética, edad o enfermedad), y factores extrínsecos, resultado de la interacción del individuo con el medio externo (exposición solar, conductas de expresión, alimentación, estrés o tabaco) susceptibles de modificación. Todos estos agentes forman parte de los cambios morfológicos de la estructura facial en sus tres niveles: superficie cutánea, posición de tejidos blandos y estructura ósea. Resulta imprescindible conocer estos factores y su mecanismo Los cambios seniles van a ser especialmente visibles a nivel cutáneo, puesto que la piel es el órgano más extenso y expuesto del cuerpo humano. Con el envejecimiento se producen modificaciones en prácticamente todos sus componentes que alteran progresivamente su capacidad funcional y aspecto. El envejecimiento intrínseco o cronológico produce un adelgazamiento cutáneo debido fundamentalmente a la reducción del colágeno de la dermis por disminución de la capacidad proliferativa de los fibroblastos y, en menor medida, al aplanamiento de las papilas de la unión dermoepidérmica y la atrofia de la epidermis. Estas dos últimas circunstancias provocan una disminución de la resistencia frente a traumatismos y limitan la capacidad regenerativa de la piel. En la epidermis, además de la disminución de células de este epitelio plano poliestratificado, se produce un aumento de su estrato córneo por disfunción celular (figs. 9a y 9b). Figura 9a. Anatomía ultraestructural de la epidermis (Imágenes de una muestra de tejido cutáneo de una mujer de 62 años de edad (cortesía Dr. Giner, Hosp. Clínico Universitario de Valencia). 283

7 CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR Figura 9b. Anatomía ultraestructural de la piel (cortesía Dr. Giner, Hosp. Clínico Universitario de Valencia). Asimismo se produce una disminución del número de melanocitos activos de la capa basal de la epidermis (fig. 9), que contribuye a una aceleración del envejecimiento y un aumento del riesgo de desarrollar neoplasias malignas, debido fundamentalmente a la falta de melanina en sus melanosomas, cuya función es proteger la piel frente a la radiación solar y bloquear la formación de radicales libres. También existe una disminución del número de células de Langerhans, lo que reduce la capacidad inmunológica de la piel. La reducción en número y actividad de los anejos cutáneos contribuyen a aumentar el envejecimiento cutáneo. Las glándulas sebáceas, influenciadas especialmente por el ambiente endocrino (andrógenos, estrógenos, hormonas tiroideas e hipofisarias), se agrandan y atrofian, disminuyendo su secreción a partir de los 80 años en el varón, y de los 70 años en la mujer. Las glándulas sudoríparas apocrinas, responsables del olor corporal, reducen su actividad con la edad por ser andrógeno-dependientes, mientras que la reducción de las glándulas sudoríparas ecrinas, responsables entre otras cosas de la termorregulación, provocan una disminución de la tolerancia al calor en los ancianos. Los cambios producidos en los folículos pilosos se traducen en la disminución en número y grosor del cabello, acompañado del encanecimiento progresivo de los mismos, y en la aparición de vello negro y grueso en el mentón y bigote en las mujeres; y en el conducto auditivo externo y fosas nasales en los hombres. A todos estos efectos degenerativos se asocia la acción de los factores extrínsecos. El más relevante, la radiación ultravioleta (UV), responsable según algunos autores en más del 90% de los cambios cutáneos asociados a la edad, tiene su acción principal en la degeneración del colágeno y la elastótica, proceso denominado «fotoaging». Los rayos UV son los principales responsables del acúmulo de mutaciones en el DNA de las células epiteliales y queratinocitos de la piel, que desencadenan la liberación de mediadores como las colagenasas y metaloproteinasas a la dermis. Se produce así un engrosamiento y desestructuración del colágeno, acompañado de una disminución y adelgazamiento de las fibras de oxytalan, degeneración elastótica relacionada cuantitativamente con la severidad de las arrugas faciales según Lee y cols. La matriz extracelular se verá afectada por la disminución de los glicosaminglicanos, especialmente el ácido hialurónico, alterando la hidratación cutánea. La radiación UV también provoca daño celular en los melanocitos, dando lugar a alteraciones en la pigmentación cutánea y aumentando el riesgo de neoplasias malignas. El tabaco es uno de los principales factores responsables del envejecimiento prematuro de la piel que, además está estrechamente asociado a numerosas alteraciones cutáneas patológicas (carcinoma celular escamoso, hidrosadenitis supurativa, psoriasis o lupus eritematoso sistémico) debidas a las alteraciones que provoca a nivel vascular e inmunitario. Numerosos estudios han demostrado que fumar aumenta la actividad de la elastasa y la metaloproteinasa MPP-1, encargadas de la degradación de la elastina y del colágeno respectivamente, produciendo un aumento exagerado y prematuro de las arrugas. El consumo excesivo de alcohol, la dieta, la vida sedentaria, el estrés, la falta de sueño, factores atmosféricos como la polución, la humedad, los cambios de temperatura o las radiaciones ionizantes son otros de los factores ambientales susceptibles de manipulación. Entre ellos destaca la dieta por estar ligada a una de las principales razones del envejecimiento cutáneo: la glicosidación. El exceso de grasa y proteínas unido a niveles altos de glucosa en sangre, reaccionan generando los llamados productos finales de la glicosilación avanzada, que producen un endurecimiento de la piel mediante la activación de una serie de modulado- 284

8 30. ENVEJECIMIENTO FACIAL: UN PROCESO DE CAMBIO EVOLUTIVO res inmunológicos que causan inflamaciones cutáneas a nivel local. Una dieta rica en productos desnaturalizados y refinados, la radiación UV, el exceso de alcohol y tabaco, las alergias alimentarias, la polución, el estrés y ciertos productos químicos producen diariamente miles de radicales libres. En condiciones normales el organismo posee mecanismos defensivos frente a estas agresiones, sin embargo la disminución de la actividad metabólica inherente al envejecimiento reduce progresivamente esta acción depuradora y defensiva. Los factores mecánicos como la gravedad y la mímica facial causan mínimas y continuas tensiones que contribuyen a la disminución progresiva de la síntesis de colágeno y al incremento de las colagenasas, potenciando la laxitud o pérdida de elasticidad de la piel y la aparición de las arrugas. En último lugar es preciso recordar que existen multitud de patologías sistémicas que pueden producir alteraciones cutáneas tanto a nivel ultraestructural (epidermis y dermis) como a nivel de sus anejos: déficits nutricionales (especialmente de vitaminas A y C), trastornos hemodinámicos, respiratorios, hemáticos o metabólicos; alteraciones endocrinas como la diabetes, alteraciones de la función tiroidea o cualquier proceso alérgico o inflamatorio. Diferentes publicaciones hacen referencia a la acción preventiva de los estrógenos, de forma aislada o en combinación con la progesterona, sobre la atrofia cutánea, la sequedad y las arrugas asociadas al envejecimiento cronológico o al «foto-aging», por ello las mujeres sufrirían una aceleración de su envejecimiento facial en la época del climaterio. No obstante, Henry F. et al. refieren la ausencia de disminución en número o profundidad de las arrugas tras terapia hormonal sustitutiva. También se ha descrito que con la edad existen unos niveles significativamente más bajos de la mayoría de las hormonas (hormona somatotrópica, melatonina, TSH, testosterona, estrógenos, aldosterona o insulina), con la excepción del cortisol por lo que, mientras se reducen los niveles de hormonas anabólicas, el cortisol (hormona catabólica) permanece, generándose un desequilibrio que puede activar o acelerar el desarrollo de envejecimiento patológico. 2. A NIVEL DE LOS TEJIDOS BLANDOS El descenso de los tejidos blandos es uno de los cambios más característicos del envejecimiento; se produce por las alteraciones en la posición de dos tipos de estructuras: las músculo-aponeuróticas y el tejido celular subcutáneo. Estas estructuras sufren un proceso degenerativo similar al de la piel, resultado de la combinación de los factores genéticos, la foto-lesión, y los factores mecánicos (la gravedad y la continúa contracción de los músculos de la mímica). El tejido celular subcutáneo está sujeto a dos tipos de cambios seniles: la atrofia de sus componentes fibrilar y graso, y la redistribución grasa. El tejido celular subcutáneo es escaso a nivel palpebral, por lo que prevalece la atrofia del contenido fibrilar, resultando una piel con escasa tersura y firmeza. A nivel periorbitario se produce la atrofia de los componentes fibrilar y graso, originando una depleción de volumen y una redistribución grasa por la laxitud de los tejidos colindantes. Según Coleman, la pérdida de algunos tejidos faciales junto a la ptosis de tejidos blandos contribuye firmemente a la aparición de un rostro de aspecto senil. Las estructuras músculo-aponeuróticas sufren tres tipos de cambios en función de la estructura afectada (fig. 10). Los músculos pueden sufrir atrofia, por infiltración grasa y reducción de sus miofibrillas, como hipertrofia, ligada al continuo uso de los músculos más superficiales encargados de la mímica facial. Los ligamentos osteo-cutáneos, en condiciones normales, conectan las estructuras profundas (hueso y músculo) con la piel con el fin de transmitir el movimiento de los músculos faciales a la superficie y, a nivel palpebral, contribuyen a la correcta posición del borde palpebral, evitando el dominio relativo de lamela anterior o posterior. La progresiva laxitud de los mismos facilita la aparición de malposiciones. Por último, se produce la distensión de las aponeurosis de sostén, dando lugar a desinserciones musculares, como las aponeurosis compartimentales, que originan la ptosis y herniación progresivas de paquetes grasos y del contenido orbitario. 285

9 CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR Figura 10. Esquema de los hallazgos típicos en el proceso de envejecimiento facial. 3. A NIVEL ÓSEO No podemos obviar los cambios que se producen en las estructuras de soporte de las partes blandas de la cara: el sistema craneofacial, cuyos cambios involutivos justifican muchos de los signos de envejecimiento. La estructura ósea del macizo facial está en continua remodelación a lo largo de toda la vida, incluso a edad avanzada, donde observamos una expansión de las estructuras óseas. Existen dos procesos implicados en estos cambios del volumen óseo. Por un lado existe una neoformación ósea que aumenta el espesor del hueso; sin embargo, al igual que ocurre con la involución de otras estructuras óseas del organismo, se produce una pérdida progresiva de la masa y densidad ósea, lo cual provoca un incremento de la porosidad y fragilidad óseas. Esta pérdida de masa ósea es debida a la disminución en la actividad de los osteoblastos junto al incremento de la acción de los osteoclastos y, por otra parte, al fallo de mineralización y calcificación de la matriz ósea, ligado frecuentemente al déficit de vitamina D en los ancianos. De este modo, la remodelación continua del macizo facial se produce de forma asimétrica, dando lugar a diversos cambios: aumento del grosor de protuberancias óseas, aumento de las dimensiones del esqueleto craneofacial en los ejes vertical, antero posterior y transversal, aumento de los ángulos óseos, expansión de las cavidades orbitaria y piriforme, y la retracción del hueso maxilar. Si además el paciente presenta una pérdida de piezas dentales, la morfología maxilar se modificará aún más a consecuencia de la atrofia alveolar (por cese del estímulo de masticación); disminuyendo las dimensiones antero posterior y vertical del tercio inferior de la cara. Todos estos cambios, unidos a la atrofia y laxitud de partes blandas y piel, son los responsables de la ptosis y hundimiento de los tejidos suprayacentes del macizo facial. Esta influencia de la estructura ósea en la posición de los tejidos blandos ha sido revisada en múltiples trabajos. Entre ellos destacan las teorías de Lambros y Mutimer, que explican el «efecto rotacional» del esqueleto craneofacial sobre la base del cráneo y el «efecto concertina o acordeón» entre las fosas piriformes y las cavidades orbitarias. 286

10 30. ENVEJECIMIENTO FACIAL: UN PROCESO DE CAMBIO EVOLUTIVO 4. CAMBIOS DEL ENVEJECIMIENTO EN LA MORFOLOGÍA FACIAL El reconocimiento de los cambios que sufren las diferentes estructuras de la cara con el envejecimiento es fundamental realizar un correcto diagnóstico y, en función de éste, elegir la mejor opción rehabilitadora para nuestro paciente. Estudiaremos estos cambios en tres niveles: piel, tejidos blandos y hueso. También observaremos alteraciones en la pigmentación, como el lentigo senil, lesión benigna de aspecto moteado frecuente en los pacientes de edad avanzada. Es consecuencia de la atipia y disminución de melanocitos y responsable, a su vez, del aumento de la aparición de tumores malignos con la edad, como el carcinoma epidermoide, el carcinoma basocelular y el melanoma (figs. 12, 13 y 14). Por otro lado el aplanamiento de las papilas de la unión dermoepidérmica aumentará la frecuencia de enfermedades ampollosas en estos pacientes. a) Cambios a nivel cutáneo A pesar de que el aspecto de la piel varía en función de múltiples factores, la estructura microscópica se mantiene constante de un individuo a otro. En base a esta anatomía ultraestructural es posible describir los cambios que se producen con el envejecimiento en cada uno de sus estratos y componentes. 1. Epidermis La atrofia y atipia celular que sufre este epitelio poliestratificado van a contribuir en primer lugar al adelgazamiento cutáneo, observándose una piel cada vez más fina y que adquiere un aspecto rugoso por el engrosamiento del estrato córneo con el paso de los años. La disfunción de este estrato aumenta la predisposición en los ancianos a presentar episodios de dermatitis crónica (fig. 11). Figura 12. Léntigo solar o senil. Figura 13. Tumores malignos cutáneos: Izquierda: Carcinoma basocelular. Derecha: Melanoma. Figura 11. Dermatitis crónica senil, con adelgazamiento cutáneo y aumento de la rugosidad superficial. Figura 14. Queratosis seborreica. 287

11 CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR 2. Dermis El envejecimiento provoca alteraciones en sus componentes ultraestructurales y en sus anexos, su inmunidad y sus estructuras vasculares. Entre las múltiples lesiones cutáneas vasculares destacan las telangiectasias faciales, por su frecuente aparición con la edad. Son debidas a factores predisponentes como el consumo de alcohol, los estrógenos, los corticoides o la radiación solar (fig. 15). b) Arrugas por compresión, originadas por la compresión continua de la cara al adoptar siempre la misma posición para dormir. c) Arrugas de expresión, causadas por la contracción continua de la musculatura facial. Las fuerzas vectoriales de estos músculos originan las arrugas inicialmente dinámicas, que desaparecen con la relajación muscular y finalmente permanecen, cuando con el paso de los años se asocian a cambios de la dermis subyacente. Las arrugas de expresión son siempre perpendiculares a la dirección de las fibras del músculo que las produce. Las más características son: 1. Músculo frontal: estas arrugas se producen por el hábito de la contracción del mismo o consecuencia de un mecanismo compensador de una alteración palpebral como ptosis palpebral, dermatocalasia o ptosis de ceja (fig. 17). Figura 15. Telangiectasias en párpado superior. La alteración de su ultraestructura va a producir adelgazamiento y pérdida de elasticidad de la piel (por degeneración del componente fibrilar: el colágeno y la elastina, respectivamente) y deshidratación cutánea (por la disminución de glicosaminglicanos de la matriz extracelular). La presencia de esta piel fina, deshidratada, con escasa tersura y elasticidad, unida al efecto continúo de los factores mecánicos (posiciones, gravedad y mímica facial), son responsables de la formación de las arrugas. Existen 3 tipos de arrugas: a) Arrugas finas o pliegues, formados por la atrofia y laxitud cutáneas (fig. 16). Figura 17. Arrugas frontales por reiteración expresiva. 2. En la región glabelar hay dos componentes de arrugas: las horizontales (originadas por el m. procerus) y las verticales (m. corrugador). A la acción del músculo frontal (retractor) se contrapone la acción de estos músculos protactores: procerus, corrugador, depresor y orbicular (fig. 18). Figura 16. Arrugas finas en posición de reposo mímico facial. Figura 18. Arrugas por acción repetida del músculo corrugador. 288

12 30. ENVEJECIMIENTO FACIAL: UN PROCESO DE CAMBIO EVOLUTIVO 3. Músculo orbicular: provoca las conocidas «patas de gallo», arrugas localizadas en el canto externo del ojo que se irradian en forma de abanico hacia la zona temporal (fig. 19). Figura 19. «Patas de gallo» laterales por acción del orbicular. 4. Región media-inferior: se combinan las acciones de una gran cantidad de músculos, entre ellos los cigomáticos mayor y menor y el orbicular de los labios. La formación del pliegue nasogeniano localizado en esta región, se debe más a la dehiscencia de las estructuras ligamentosas y al déficit de soporte óseo que a la propia acción muscular (fig. 20). Figura 20. Surcos nasogenianos prominentes y arrugas perilabiales. b) Cambios en los tejidos blandos Uno de los cambios más característicos del envejecimiento es el aspecto de descenso de los tejidos blandos, que da lugar a las diferentes convexidades (bolsas, pliegues, y festones) y concavidades (surcos o hundimientos) de la región media de la cara. La posición del párpado inferior se ve también influenciada por su relación con la región media de la cara, considerándose al párpado inferior junto a la región media facial como una subunidad estética. En un rostro joven sano, la unión del párpado inferior con la mejilla está situada en el reborde infraorbitario, a menos de 8-12 mm del borde del párpado inferior, con una transición suave entre ambas estructuras. La anatomía y fisiopatología de los cambios seniles de la región media de la cara son todavía objeto de debate. La controversia en cuanto a la fisiopatología del envejecimiento de esta región divide a los diferentes autores en dos escuelas. La primera apoya la deflación, o atrofia de los componentes grasos de los tejidos blandos, como causa principal de los cambios de descenso de la región facial media. La segunda atribuye los cambios del envejecimiento en la región media al descenso de los tejidos blandos originado por los efectos de la gravedad, que produce indentación y caída de los tejidos blandos. Nosotros, al igual que Mc Cord y Codner consideramos el descenso de los tejidos blandos como responsable principal de los cambios del envejecimiento, aunque tenemos en cuenta que existen áreas en las que la deflación juega un papel importante. La base anatómica sobre la que se apoya la fisiopatología está en continua redefinición. Además de la posible influencia del envejecimiento cutáneo y de la estructura ósea en los cambios de posición de las estructuras blandas, los tejidos blandos sufren unos cambios propios responsables del descenso y la deflación de la región facial media. Yousif y Gosain observaron mediante estudios fotométricos que comparaban la región facial media de pacientes jóvenes y ancianos, un desplazamiento antero inferior de los tejidos blandos de la mejilla. Estos mismos autores confirmaron, mediante estudios con resonancia magnética (RM), la existencia de una redistribución de la grasa subcutánea de la mejilla con los cambios dinámicos de la mímica facial y con el envejecimiento dos años más tarde; redistribución que disminuía la prominencia del borde superior infraorbitario del paquete malar, y acentuaba la prominencia del pliegue nasolabial (fig. 21). 289

13 CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR Figura 21. Redistribución grasa inferior involutiva. Diez años después Gosain realizó un análisis volumétrico mediante RM de los cambios que sufren las estructuras blandas de la región facial media con la edad y sugirió la existencia de una hipertrofia del paquete graso malar en su porción superior y media. Esta conclusión ha tenido varios detractores, que adjudican el aumento de volumen del paquete malar en esta porción superior y media a la posición supina de los sujetos en la exploración mediante RM (fig. 22) y, en algunos casos, a un posible aumento de peso de los ancianos estudiados. Por otro lado, la observación del desplazamiento supero lateral de la grasa del paquete malar al adoptar la posición de supino, creando un paquete graso más triangular con un pliegue nasolabial menos pronunciado y un menor hundimiento de la región infraorbitaria (fig. 22), nos sugiere, según Owsley y Roberts, que la migración de la grasa, más que su atrofia, es una de las principales causas de los cambios seniles de la región facial media. Figura 22. Distinta distribución de la grasa malar: A. Paciente en supino. B. Paciente en bipedestación. Sin embargo, recientemente Lambros, mediante un análisis de los cambios anatómicos seniles de la región facial realizado con un sofisticado sistema que permite comparar fotografías de los mismos individuos a diferentes edades durante un periodo de 20 a 40 años, demuestra que la posición de la unión párpado-mejilla permanece estable durante el paso de los años en la mayoría de los individuos (96%), al igual que sucede con la posición de las arrugas del orbicular y otras marcas cutáneas. Tras estas observaciones Lambros sugiere los cambios volumétricos antero posteriores (atrofia grasa) como los principales responsables del aparente e ilusorio descenso de la piel en la región malar y en la formación del pliegue nasoyugal. A pesar de estas ideas, Owsley y Roberts sostienen que al igual que se produce una atrofia de la grasa malar en algunos individuos, se puede producir una hipertrofia de la grasa ligada al aumento de peso común en estas edades, y sugieren que la mayoría de individuos con una cantidad normal-media de grasa malar sufren una redistribución de la grasa independiente del descenso de la piel suprayacente. Aunque afirman que el grado de obesidad o delgadez del individuo influirá en la severidad de los cambios del envejecimiento de la región facial media. En definitiva, como explican Mc Cord y Codner, el argumento del descenso de los tejidos blandos tiene una firme base anatómica. Con el envejecimiento se produce una pérdida del tono y una ptosis o elongación del músculo orbicular, además de una pérdida de soporte del sistema músculo aponeurótico superior (SMAS) y de los ligamentos osteocutáneos orbitomalar y zigomáticofacial, que se liberan de su anclaje en el reborde orbitario y en el área malar, respectivamente. La pérdida de estos soportes, junto al debilitamiento del septo orbitario, desencadena la herniación y el descenso de los paquetes grasos orbitarios postseptales, del SOOF y del paquete malar. En el rostro de un paciente con signos de envejecimiento facial observaremos, por tanto, una pérdida de la armonía de la unión párpado-mejilla, con una exposición marcada del reborde orbitario y la aparición de tres tipos de convexidades o «bolsas» y surcos en la región media de la cara. A nivel del párpado inferior podemos observar la aparición de tres paquetes grasos: medial, central y/o lateral, en función del compartimento graso orbitario postseptal que se prolapse como consecuencia de la debilidad del septo (figs. 23a y 23b). Resulta útil 290

14 30. ENVEJECIMIENTO FACIAL: UN PROCESO DE CAMBIO EVOLUTIVO disponer en quirófano de imágenes prequirúrgicas del paciente para orientar la resección de tejido graso. En ocasiones, ha de asociarse la resección de porciones del orbicular cuando el paciente presenta un volumen excesivo («bunding») debajo de las pestañas al sonreír, característica más típica de razas asiáticas. cutánea de la blefaroplastia normal; sino que requerirán una disección subcutánea con estiramiento subperióstico de la mejilla (figs. 24 y 25). Figura 24. Prominencia del paquete graso malar y SOOF. Figura 23a. Herniación de grasa septal en párpados inferiores. Figura 23b. Herniación de grasa septal en párpados inferiores. En algunos pacientes existe una «doble convexidad» en la zona de transición del párpado inferior y la región facial media. Corresponde al prolapso y descenso del SOOF o grasa suborbicular justo por debajo del ligamento orbitomalar, que lo separa, junto al septo orbitario, de la grasa orbitaria. La prominencia y descenso del SOOF con el envejecimiento, contribuye al llenado de las mejillas formando esta segunda bolsa; la «bolsa pseudomalar» por debajo del plano superior del hueso malar; siendo su región más gruesa la lateral al foramen infraorbitario. Estos casos no se beneficiarán de la reposición Figura 25. Bolsas grasas retrorbicular (ROOF) y suborbicular (SOOF). Paquete graso malar. La tercera convexidad corresponde a la prominencia del paquete graso malar. Se trata de un paquete graso triangular que da el efecto de llenado al área media de la cara (figs. 25, 26 y 21). Anterior y anclado al músculo orbicular a nivel del septo orbitomalar, que lo separa del SOOF situado por encima, se halla en el plano subcutáneo, descansando sobre el SMAS, que lo separa del grupo de músculos elevadores de los labios. Las uniones entre el SMAS y la dermis son especialmente densas y forman múltiples tabiques que atraviesan la almohadilla malar otor- 291

15 CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR gándole una consistencia fibrosa y manteniendo su posición a nivel caudal. Además, estas uniones fibrosas o ligamentos osteocutáneos distribuyen la contracción de los músculos faciales a la dermis suprayacente. Con el envejecimiento, la laxitud de estos tabiques fibrosos del SMAS, especialmente de los ligamentos orbitomalar y zigomáticomalar, junto a la elongación del músculo orbicular, desencadenan el descenso de la almohadilla grasa malar. Owsley observó mediante estudios histológicos del SMAS y de la piel de la región media facial, que ambas estructuras presentaban un porcentaje de fibras elásticas que disminuían con la edad, y justificaban la pérdida de elasticidad o aumento de laxitud de estos tejidos. Este descenso de la almohadilla malar genera, además de la disminución de la plenitud de las mejillas, la exposición del reborde orbitario haciendo más visible la proptosis de la grasa orbitaria postseptal y un paso más abrupto del párpado a la mejilla (fig. 26). Estos casos se beneficiarán del tratamiento mediante un estiramiento subperióstico de la región media de la cara. Otra consecuencia del descolgamiento o ptosis de las estructuras de la región media de la cara consiste en la formación de pliegues o surcos entre las convexidades anteriormente descritas. Ya en edades más tempranas, en individuos con tendencia familiar, se puede observar la aparición de una concavidad en el párpado inferior, justo por debajo del canto interno, en el hueco que dejan tres músculos de la mímica facial: el orbicular, el elevador del labio superior y el elevador del ala de la nariz. Se le denomina la «deformidad en lágrima» (figs. 26 y 27), pues se origina en la cresta nasal lagrimal, y es considerado uno de los primeros signos del envejecimiento de esta región. Aunque, en ocasiones, puede estar camuflado por la presencia de excesiva grasa orbitaria, va aumentando con la edad, por lo que durante la exploración es conveniente realizar una retropulsión digital en dirección supero medial de la grasa que se prevé eliminar en la cirugía para poder detectar la presencia o no de este defecto. En ocasiones es necesario asociar un aumento de volumen del surco de «la deformidad en lágrima» mediante transferencia de grasa palpebral o mediante un relleno con «microfat» o ácido hialurónico. Con la edad pueden aparecer también dos tipos de pliegues a nivel mediofacial. El más superior se presenta a nivel de la «deformidad en lágrima», y se denomina surco nasoyugal. Es un pliegue que se extiende desde el canto interno hacia la porción más inferior de la cara. Ocurre como resultado de la relajación del músculo orbicular y del anclaje de la grasa malar que rota inferiormente de forma angular. El descenso del SOOF contribuye a una atenuación excesiva del tejido blando, que desenmascara este pliegue (fig. 27). Figura 26. Deformidad en lágrima y descenso de la almohadilla malar. 292

16 30. ENVEJECIMIENTO FACIAL: UN PROCESO DE CAMBIO EVOLUTIVO Figura 27. Correspondencia anatómica de los cambios involutivos del tercio medio de la cara. Caudalmente, por debajo del paquete malar, aparece el pliegue nasolabial, desde el ala de la nariz al ángulo de la boca. Según Owsley y Roberts, la expansión crónica de los tejidos con estiramiento de los septos osteocutáneos del paquete malar origina una pérdida del soporte de la grasa de la mejilla, produciendo un gradual descenso del paquete malar dentro de la piel expandida en la región inferior de la mejilla, que crea el permanente pliegue nasolabial asociado al envejecimiento facial. De modo que el pliegue nasolabial actúa como barrera de retención sobre la que cuelga el tejido blando de las mejillas ptósicas, evitando que el tejido llegue a colgar sobre el labio superior o las comisuras de la boca. Existen otros dos ligamentos del SMAS, formados por una condensación de las fascias superficial y profunda (parotideocutánea y masetérica) que actúan también como elementos de retención de la grasa subcutánea adicional, que podría considerarse la extensión más lateral de la almohadilla malar, y que también desciende a este nivel dando lugar a unas mandíbulas antiestéticas. No hemos de olvidar que existen áreas en las que la deflación juega un papel importante en el envejecimiento de un rostro. La atrofia del tejido celular subcutáneo y de los paquetes grasos ligada a la edad, genera una pérdida de volumen de la región periorbital, la región malar y la parte inferior de las mejillas que produce hundimiento y contribuye a la caída. Además, la atrofia del contenido fibrilar del tejido celular subcutáneo, que produce la pérdida de tersura de la piel, y el adelgazamiento de las estructuras ligamentosas, que produce la elastosis de la dermis, contribuyen a generar el aspecto envejecido de esta región facial media con una acentuación de la marcación de pliegues y de los rebordes óseos. La disposición estratégica del tejido adiposo es esencial para el aspecto de unos contornos juveniles. Clinton, Mc Cord y Codner clasifican clínicamente la pérdida de volumen periorbitario en tres patrones: 1. La pérdida de volumen limitada a la deformidad de la lágrima u órbita medial. 2. La pérdida de volumen localizada medial y lateralmente. 3. La pérdida de volumen circunferencial en los 360 grados del reborde orbitario. Estos autores aconsejan realizar durante la exploración preoperatoria, una reposición digital en dirección supero lateral de los tejidos ptósicos de la región facial media, simulando el resultado de un estiramiento quirúrgico, para determinar si permanece algo de indentación sobre el reborde orbitario, pues ésta sería resultado de la deflación del tejido graso a este nivel y requeriría la combinación de los procedimientos de reposición de tejidos con procedimientos de «reflación» como los implantes, rellenos o injertos. Estos autores han realizado una clasificación de los pacientes en función del enfoque terapéutico más adecuado para cada paciente en particular: 293

17 CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR 1. Pacientes clase 1: Presentan una herniación de los paquetes grasos orbitarios postseptales, sin exceso ni laxitud de la piel del párpado inferior y sin descenso del tejido blando malar. Será el único grupo que se podrá beneficiar de una blefaroplastia transconjuntival aislada. 2. Pacientes clase 2: Se caracterizan por presentan laxitud y arrugas en la piel del párpado inferior, en ausencia de una prominente herniación de grasa postseptal. Presentan mínimos cambios de la región media de la cara con mínimo descenso del paquete malar. Se beneficiarán de una blefaroplastia del párpado inferior, combinada con aumento del reborde orbitario con transferencia de grasa o rellenos. 3. Pacientes clase 3: Presentan laxitud del párpado inferior, junto a cambios de la región facial media definidos y un establecido descenso vertical del paquete malar. Estos pacientes se beneficiarán de una blefaroplastia del párpado inferior combinada con un estiramiento subperióstico del paquete facial medio. En cualquiera de las tres clases de pacientes recomiendan valorar siempre la presencia de exposición escleral o laxitud del párpado inferior para evitar problemas de malposición palpebral, y asociar una cantopexia si fuera necesario. A su vez, los autores sugieren tener en cuenta en todos los pacientes la prominencia del ojo, que varía en función de los cambios seniles óseos de la cavidad orbitaria, y su relación con el contenido orbitario: grasa, anejos y globo ocular. Los pacientes con un globo ocular prominente o exoftalmos presentarán un riesgo mayor de ptosis del párpado inferior tras una blefaroplastia, y un estiramiento cantal exacerbaría el problema. En estos casos recomiendan realizar un anclaje cantal por encima de su inserción fisiológica. En definitiva, los diferentes autores, coinciden con la conclusión de la reciente revisión de estos temas realizada por Downs y Wan: «al igual que en los procesos de rejuvenecimiento de cualquier región de la cara, una combinación de suspensión de tejidos junto a un aumento de volumen, van a ser necesarios en la mayor parte de los casos para alcanzar un resultado satisfactorio para el paciente». Llegados a este punto revisaremos los cambios producidos por el envejecimiento de los tejidos blandos en las regiones de mayor interés para el oftalmólogo. 1. Región facial superior Área ciliar: Ptosis y malposición de cejas La posición y forma de la ceja están determinadas genéticamente, pero son modificadas con el tiempo por los factores mecánicos de la edad, la gravedad, y la contracción muscular. La combinación de fuerzas contrapuestas (músculos protractores frente a retractores), junto la laxitud cutánea y el descenso de la grasa retroorbicular (ROOF) como consecuencia de las fuerzas gravitacionales, originan las diferentes formas de ptosis y mal posición de cejas. Los signos que nos orientaran para detectar si el paciente presenta una ptosis de ceja son los siguientes (fig. 28): Distancia entre el punto medio del borde del párpado superior y punto medio de borde inferior de ceja menor de mm (aunque existe mucha variabilidad interpersonal). Depresión lateral de la ceja normalmente mayor que la depresión medial. Arrugas frontales y/o pico central de la ceja por hipertrofia compensadora del músculo frontal. Figura 28. Ptosis del tercio medial de las cejas. Párpado superior a. Dermatocalasia Es un exceso de piel en la región del párpado superior que será más notoria si va acompañada de ptosis de ceja. Si la piel lateral es muy redundante, puede llegar a producir una ptosis mecánica y ocluir parte del campo visual del paciente, por lo que, en ocasiones, requiere un esfuerzo muscular para mantener la apertura palpebral adecuada pudiendo producir sensación de cefalea y cansancio, y un signo típico como son las arrugas frontales (fig. 29). 294

18 30. ENVEJECIMIENTO FACIAL: UN PROCESO DE CAMBIO EVOLUTIVO se produce un prolapso de la grasa que contiene (fig. 30). Normalmente la bolsa medial es más marcada que la central, de hecho, la extirpación de la bolsa central puede provocar surcos excesivamente hundidos potenciando el aspecto envejecido del rostro (fig. 31). Figura 29. Dermatocalasia con predominio del tercio lateral. Obsérvese la ptosis de ceja del ojo izquierdo en su tercio externo. En la exploración, al hacer el diagnóstico diferencial, es importante tener en cuenta: Si se trata de un síndrome de blefarochalasis, proceso de etiología desconocida que cursa con brotes de inflamación y edema palpebral, que aumentan la laxitud del párpado. Si va acompañado o no de prolapso de grasa orbitaria (fig. 30), o de una atenuación del pliegue de inserción del elevador, usualmente asimétrica y no ligada a ptosis del párpado superior. Ambos signos tienen un origen etiológico común con la dermatocalasia en la contracción repetida e intermitente del orbicular al parpadear. Figura 30. Dermatocalasia acompañada de herniación de grasa septal. b. Hernia grasa A nivel del párpado superior las lamelas anterior y posterior se separan justo por encima del tarso por el septo orbitario, que llega hasta el reborde orbitario y envuelve dos paquetes grasos: la bolsa medial y la central. Cuando la laxitud del envejecimiento afecta a este septo con función compartimental, Figura 31. Hernia grasa asimétrica en ambos párpados superiores. En estos pacientes es conveniente prestar especial atención a dos cosas: Si existe un abultamiento externo, valorar un posible prolapso de la glándula lagrimal. Si observamos el aspecto de un «párpado pesado», descartar si se combina con el descenso del ROOF a nivel lateral. c. Ptosis del párpado superior Al explorar los cambios del envejecimiento en la región facial es importante descartar siempre la presencia de ptosis del párpado superior. Los factores degenerativos y mecánicos del envejecimiento se localizan también a nivel del músculo elevador y de su ligamento de sostén. Normalmente existe un predominio del aumento de laxitud del ligamento que desencadena, en muchos casos, la separación de la inserción tarsal del músculo elevador. En los ancianos predomina la ptosis de origen aponeurótico frente a la ptosis por disfunción muscular del elevador. Un signo de alerta para detectar los casos de ptosis aponeurótica es la presencia de una asimetría en la altura de surcos palpebrales, los cuales se presentan más elevados de lo normal (fig. 32). En caso de ser simétricos, el dato que nos orienta es la distancia reflejo margen superior, que no debe ser menor de 4-4,5 mm. 295

19 CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR Descenso de la zona media del borde palpebral con exposición escleral que da lugar al aspecto redondeado característico del ojo senil (fig. 34). Figura 32. Ptosis palpebral OI. Obsérvese la elevación del surco del ojo afecto. 2. Región facial media Aumento de laxitud del párpado inferior El párpado inferior es susceptible de una mayor influencia por efecto gravitacional que el párpado superior, ya que carece de elevadores francos. Su posición se mantiene fundamentalmente por la tensión de los ligamentos cantales mediales y laterales, por el tono del músculo orbicular y por el soporte pasivo del marco óseo. Con el envejecimiento se pueden producir alteraciones de todas estas estructuras de sostén: aumento de laxitud de los ligamentos cantales, pérdida de tono del músculo orbicular, desinserción de los retractores o retroceso por reabsorción ósea del reborde orbitario inferior. Estas modificaciones producen una serie de signos que indican la presencia de una malposición palpebral, la cual hemos de saber diagnosticar y valorar, con el fin de aplicar un tratamiento integral que nos asegure la adecuada protección del globo ocular. Los signos de las alteraciones involutivas del párpado inferior son los siguientes: Descenso de la posición del canto externo respecto al plano horizontal que forma con el canto interno (fig. 33). Figura 34. Descenso de la porción media del párpado inferior. Ectropión senil por pérdida de función de la lamela anterior (compuesta por el músculo orbicular y la piel), y laxitud de los ligamentos cantales. Se hace sintomático por la epífora que se desencadena con la separación del punto lagrimal de su localización fisiológica, y por la irritación producida por la exposición corneal, la cual agrava la epífora (fig. 35). Figura 35. Ectropión palpebral. Figura 33. Descenso del canto lateral del ojo izquierdo. Entropión senil por atrofia y disfunción de la lamela posterior (tarso y conjuntiva, y retractores a nivel más inferior), unido al aumento de laxitud de los tejidos. Con frecuencia se asocia un desplazamiento en sentido vertical del orbicular preseptal, 296

20 30. ENVEJECIMIENTO FACIAL: UN PROCESO DE CAMBIO EVOLUTIVO colocándose sobre la zona pretarsal, lo cual contribuye a la inversión del párpado inferior. Los síntomas en estos pacientes serán: irritación continua, dolor e hiperemia, por el contacto parcial o permanente de las pestañas con el globo ocular (fig. 36). Para completar la exploración de estos pacientes, nos podemos ayudar de una serie de maniobras: Figura 36. Entropión de párpado inferior: las pestañas contactan continuamente con el globo ocular. Es conveniente hacer parpadear al paciente, pues existen modificaciones de la posición palpebral con el parpadeo y valorar la presencia de entropión espasmódico. En segundo lugar, se debe medir el lago lagrimal; si es mayor de 1 mm, puede ser un signo de malposición del punto lagrimal. Es importante valorar la posición e influencia del arco orbitario inferior ya que con el envejecimiento el hueso malar puede sufrir un retroceso, situando el arco por detrás de la proyección anterior de la córnea y perdiendo su función de soporte. Evaluar la laxitud palpebral, que se verá alterada en la mayoría de casos. Si la laxitud es originada por la disfunción de los retractores, la maniobra del «snap back test» y el «test de distracción» estarán alteradas. Si la laxitud afecta a los ligamentos cantales, en las maniobras de tracción sobre ambos cantos, lateral y medial, se observará una movilización excesiva y patológica. 3. Región facial inferior La región facial inferior mantiene una estrecha relación con la región facial media, viéndose afectada por los mismo fenómenos de descolgamiento y deflación de los tejidos blandos. Es importante tener en cuenta y saber valorar los cambios anatómicos en esta región, ya que podremos abordar de forma integral el rostro en combinación con el cirujano plástico. En esta región destacan la ptosis excesiva de la mandíbula con hipoplasia mandibular y la pérdida del ángulo cervicomentoniano. Este último se puede ver alterado por el descolgamiento de la piel anterior al cuello, acompañado en ocasiones de la prominencia de unas bandas verticales anteriores secundarias a la hipertrofia y dehiscencia del platisma (estructura músculo aponeurótica, continuación del SMAS a nivel de la región inferior de la cara y cuello) (fig. 37). En otras ocasiones el descolgamiento cutáneo del cuello puede ir acompañado de una acumulación de grasa por encima del platisma (grasa del compartimento submentoniano superficial) (fig. 38), que suaviza el ángulo cervicomentoniano y que debe tratarse de forma conservadora, pues una liposucción excesiva del mismo produce un aumento de la visibilidad de las fibras musculares del platisma. Existe un compartimento de grasa retroplatismal que puede ser resecado en caso de ser necesario, aunque en estos casos hay que tener en cuenta la localización retroplatismal de las glándulas salivales submandibulares, que pueden estar herniadas. Figura 37. Bandas prominentes de platisma. 297