Glaucoma pos operado de Catarata Congenita. Humana - Unidad de Postgrado de la Universidad Nacional Ricardo Palma

Transcripción

1 Factores de Riesgo Asociados a Glaucoma Después de Cirugía de Catarata Congénita en el Instituto Nacional de Oftalmología en Perú: Cinco Años de Seguimiento Castro-Torres G, 1,2 Flores-Boza A 1, Velazco-Quiroga J 1,2, VegaCenteno-Lima O, 1 Carlos Dulanto Reynoso C, 1 1 Instituto Nacional de Oftalmología INO, Lima, Perú. 2 Facultad de Medicina Humana - Unidad de Postgrado de la Universidad Nacional Ricardo Palma Conteo de palabras: 266 en el resumen y 3651 en el manuscrito. 4 tablas y 1 figura Palabras clave: Glaucoma, catarata congénita. Titulo corto: Glaucoma postoperado de catarata congénita Información de contacto: Guyen Fidel Castro Torres Médico Residente del Instituto Nacional de Oftalmología, Perú Celular: fcastro123@hotmail.com

2 RESUMEN Introducción: La catarata congénita es la causa más común de ceguera infantil evitable en el mundo. El glaucoma secundario a cirugía por catarata congénita es refractario a tratamiento y es causa importante de pérdida visual. Sin embargo no existe consenso sobre cuáles son los factores de riesgo para su desarrollo. Objetivo: Explorar los factores de riesgo para el desarrollo de glaucoma post cirugía de catarata congénita en niños en el Instituto Nacional de Oftalmología del 2000 al Metodología: Se realizó un estudio longitudinal analítico retrospectivo a partir de los registros de historias clínicas de los niños operados de catarata congénita, que hayan sido seguidos mínimo cinco años del servicio de Estrabismo y Oftalmología Pediátrica del INO entre los años 2000 y Los factores de riesgo potenciales han sido evaluados mediante regresión logística. Resultados. De los 485 pacientes operados de catarata congénita entre los años 2000 y 2007 en el INO, fueron seleccionados 50 niños (80 ojos). Hay 30 (60) con catarata bilateral. La edad media es 21 meses (1-60). La edad media al momento de la cirugía de catarata congénita fue de 28 meses. La mediana al momento de diagnóstico fue de 12 meses (rango intercuartil: 6-24). Se han operado 17(21) con facoaspiracion el resto con cirugía extracapsular. La mediana del tiempo en meses de hacer glaucoma luego de la cirugía fue de 4 (rango intercuartil: 3 8). Las Incidencia acumulada de glaucoma secundario al quinto año de seguimiento fue de 8,75 (4,27 17,5). La implantación de LIO tiene un OR al 95 % de 0,04 (0,01-0,28) con un p <0,01 y la microftalmia tiene un OR al 95 % de 23,0 (2,85-185) con un p <0,01; mientras que la edad de la cirugía no tiene un p significativo. Conclusión. Encontramos que el implante de LIO es factor protector y microftalmia es un factor de riesgo para el desarrollo de glaucoma post cirugía de catarata congénita.

3 INTRODUCCION La Catarata congénita es la causa más común de ceguera infantil evitable en el mundo, representa entre 12 (India) y el 39 por ciento (Jamaica) de las causas de la ceguera (1). Se calcula que uno de cada 250 recién nacidos la padece siendo la incidencia de 2.5 a 3.0/10,000 nacidos vivos y es parte del programa de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para eliminarla (2,3). El Glaucoma sin Lente Intraocular, es una complicación post lensectomía o extracción de catarata congénita (4,5,6). Es a menudo refractario a tratamiento y es causa importante de pérdida visual con una incidencia anual de 7,7 casos por 100 ojos operados (7,8) y su frecuencia es hasta en el 50% a los 5 años post-lensectomía (5, 9). Adicionalmente, la catarata congénita no sometida a tratamiento quirúrgico no desarrolla Glaucoma (10). Por otro lado, la catarata congénita bilateral cuyo tratamiento quirúrgico es unilateral desarrolla glaucoma solamente en el ojo operado (11). La mayoría de estudios muestran mayor riesgo de desarrollar glaucoma en niños sometidos a lensectomía dentro del primer año de vida(12,13).los ojos operados dentro de los 30 días de edad tienen más probabilidades de desarrollar glaucoma que los operados a los 30 días o más (P <0,001). Para aquellos operados dentro de los 30 días de edad, el riesgo relativo fue de 11,8 en relación a los operados después de los 30 días de edad (14). Por otro lado, el riesgo de desarrollar glaucoma en un ojo postlensectomía bilateral dentro del primer mes de vida es de 50% en comparación con un 15% reportado en los intervenidos después del mes de edad (15).Por otro lado, no se ha encontrado diferencia significativa en el desarrollo de glaucoma por la Capsula posterior intacto (16).Finalmente la detección temprana de cataratas fue el único factor

4 significativo asociado con el desarrollo del glaucoma después de la cirugía de catarata congénita (17). La catarata congénita en la actualidad constituye una causa frecuente de atención oftalmológica en el servicio de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo del Instituto Nacional de Oftalmología (INO), todos los paciente requieren cirugía, la cual tiene varias complicaciones no deseables como el Glaucoma secundario a la cirugía de catarata congénita y es causa importante de pérdida visual tardía con una incidencia de hasta 50% a los 5 años post-lensectomía (5,7). Muchos de los siguientes factores han sido implicados en el desarrollo del glaucoma afáquico o pseudofaquico: la cirugía dentro del primer año de la vida, diámetros corneales menos de10mm, la presencia de otras anomalías oculares, ciertos tipos de catarata (es decir, completos, nuclear, o la persistencia de vítreo hiperplásico), estado afaquico (sin Lente intraocular), proteínas del cristalino retenidas, etc. Sin embargo, la edad al momento de la cirugía de catarata es el único factor sobre el cual el cirujano tiene un control completo. No hemos encontrado estudios en la Literatura Nacional referente a este tema, ni se conocen cuáles son los factores de riesgo asociados a esta patología; Por lo cual es necesario realizar trabajos de investigación en nuestro país para identificarlos. Este estudio Pretende identificar cuáles son los factores de Riesgo para desarrollar glaucoma después de la cirugía de catarata congénita.

5 MATERIALES Y METODOS Diseño y población de estudio Estudio longitudinal basado en la revisión retrospectiva de historias clínicas de niños con diagnóstico de catarata congénita quienes fueron sometidos a cirugía de catarata congénita con lente intraocular (LIO) primario y sin LIO en el Instituto Nacional de Oftalmología (INO) en Lima, Perú en el periodo comprendido entre los años 2000 y 2007, el registro fue generado por la oficina de estadística del INO. El protocolo de estudio fue revisado y aprobado por el Comité Institucional de Ética en Investigación del INO en mayo del Fueron incluidos en este estudio todos los pacientes sometidos a capsulotomía, capsulorrexis posterior continua (CPCC), vitrectomía anterior (VA), con LIO primario y sin LIO, como tratamiento quirúrgico de catarata congénita y que hayan acudido a sus controles programados dentro de los cinco primeros años post quirúrgicos. Fueron excluidos los niños con patología asociada como: Congénitos: Aniridia, rubéola congénita, síndrome de Lowe, disgenesia del segmento anterior; Traumáticos: catarata traumática; Patológicos: Trastornos del tejido conectivo, artritis juvenil crónica; Accidentales: Radiación; Glaucoma preexistente y Antecedente familiar de glaucoma. Procedimientos del estudio El diagnóstico definitivo de catarata congénita es realizado en el INO basada en la clínica y el examen de biomicroscopía según la Guía Clínica de Catarata congénita del MINSA del año 2012 (18). Presencia de glaucoma post cirugía se define como presentar presión intraocular > 26mmHg sin medicamentos anti-glaucomatoso o decisión clínico documentada para

6 cirugía o terapia medica permanente. Este punto de corte es elegido en este estudio para incrementar la probabilidad de que los pacientes identificados con glaucoma puedan tener glaucoma y para comparar con diversos estudios (19, 20, 21). Esto es obtenido con tonómetro de aplanación medida en sala de operaciones (con anestesia general) o en consultorio si colabora el paciente. No se utilizarán para la definición de Glaucoma la evaluación del nervio óptico con campo visual o gonioscópico, ya que no están presentes de manera uniforme en los registros de todos los sujetos del estudio. Las características demográficas, clínicas, quirúrgicas y oftalmológicas de los pacientes y de cada ojo fueron recolectadas mediante un formato validado por especialistas de la institución. Las características generales de los niños incluyeron: Edad en meses, Sexo, ojo afectado, bilateralidad, colocación de lente intraocular, tipo de cirugía, capsulotomia posterior con vitrectomia anterior, edad de diagnóstico de catarata congénita en meses, tiempo entre diagnóstico y cirugía en meses; y edad de la cirugía en meses que fue categorizada en 9 meses y > 9 a 60 meses. Las técnicas quirúrgicas realizadas en la institución, las cuales fueron registradas para su descripción en este estudio, fueron facoemulsificación con capsulorrexis o capsulotomía posterior, y vitrectomía anterior y la técnica de aspiración con equipo de SIMCOE con capsulotomía posterior y vitrectomía anterior. Ambas con implante primario de LIO o sin implante de LIO. Ambas técnicas son aplicadas según los estándares quirúrgicos (22). Finalmente, el material del LIO fue obtenido de las especificaciones técnicas del fabricante y son de acrílico ó polimetilmetacrilato (PMMA).

7 Análisis estadísticos El análisis estadístico se realizó mediante el programa STATA versión Se realizó análisis descriptivo con las comparaciones de las características entre grupos usando el test de Chi-cuadrado para variables categóricas y el test de Mann-Whitney-Wilcoxon para variables continuas a p< 0,05. Se reportan los valores de incidencia acumulada e intervalos de confianza derivados de la curva de Kaplan-Meier. Los factores asociados al desarrollo de glaucoma secundario fueron evaluados con intervalo de confianza, ajustado para la correlación intraclase (en el mismo sujeto). Así mismo se analizó cada uno de los casos de Glaucoma secundario a la cirugía de glaucoma con cada uno de las variables asociadas. Se realizó un análisis de Supervivencia de Kaplan-Meier entre tiempo de seguimiento y proporción sin glaucoma. Los factores de riesgo potenciales han sido evaluados mediante regresión logística. Como la edad de lensectomía era un factor de riesgo de particular interés para el estudio, las características descriptivas y cálculos de incidencia también fueron estratificados por la cirugía antes o después de 9 meses de edad (23,24,25). Los 9 meses de punto de corte fue seleccionado para mantener la coherencia con la literatura, como por lo menos 2 estudios previos han indicado una asociación entre la cirugía antes de las 9 meses de edad y glaucoma posoperatorio (23,25).

8 RESULTADOS Se recibió una relación de 883 historias clínicas, luego de revisar duplicidad de diagnóstico, diagnósticos erróneos, etc. se seleccionó 485 pacientes operados de catarata congénita con implante primario de LIO entre los años 2000 y 2007 en el INO, 50 niños (80 ojos) fueron seleccionados por tener un seguimiento de 5 años como mínimo. Las características generales son mostradas en la Tabla (58) fueron varones. Existen 43 (54) ojos izquierdos. Hay 30 (60) con catarata bilateral. Se han operado 17(21) con facoaspiracion el resto con cirugía extracapsular. La capsulotomia posterior con vitrectomia anterior se realizó en 75(94), La edad media es 21 meses (1-60). La edad media al momento de la cirugía de catarata congénita fue de 28. La mediana al momento de diagnóstico fue de 12 meses (rango intercuartil: 6-24), 2 meses (rango intercuartil: 1-5) en los de 9 meses y 14 meses (rango intercuartil: 12-36) en los de >9 meses. La mediana del tiempo en meses de hacer glaucoma luego de la cirugía fue de 4 (rango intercuartil: 3 8), 3,5 meses (rango intercuartil: 2,5-5) en los de 9 meses y 4,5 meses (rango intercuartil: 3-10) en los de >9 meses Las Incidencia acumulada de glaucoma secundario (casos por cada 100 intervenciones) al quinto año de seguimiento post-lensectomia son mostradas en la Tabla 2. Fue de 8,75% (4,27 17,5), con 0 casos a la edad quirúrgica <= 9 meses y 10,9 (5,37 21,6). Las Factores asociados al desarrollo de glaucoma secundario post lensectomia por catarata congénita son mostradas en la Tabla 3. Se encontró que no son factores asociados: sexo masculino, ojo izquierdo, bilateralidad, edad del diagnóstico, edad de la cirugía y tiempo entre el diagnostico; encontramos que la implantación de LIO tiene un OR al 95 % de 0,04 (0,01-0,28) con un p <0,01 y la microftalmia tiene un OR al 95 %

9 de 23,0 (2,85-185) con un p <0,01; mientras que la edad de la cirugía no tiene un p significativo. En la tabla 4 se observa características detalladas de los 7 casos reportados de glaucoma secundario post-lensectomia con descripción de las siguientes variables: Edad al diagnóstico, sexo, edad a la cirugía, capsulotomia posterior con vitrectomia anterior, colocación de lente intraocular, tipo de cirugía, microftalmia, lateralidad, tiempo hasta glaucoma, tiempo hasta cirugía desde el diagnóstico. La Figura 1 muestra la curva de sobrevivencia de Kaplan Meier a 5 años de seguimiento con la proporción sin glaucoma. DISCUSIÓN Glaucoma post lensectomia de cirugía de catarata congénita es una complicación post operatoria significativa de la cirugía de cataratas con implante primario de LIO o sin implante de LIO en niños; con diversos factores de riesgo como: edad de diagnóstico de la catarata congénita, edad de la cirugía, implante de LIO, microftalmia, etc. En nuestro estudio encontramos una incidencia de Glaucoma post operados de catarata congénita a los 5 años de 8,75 (pero al 95% puede oscilar entre 4,27 y 17,5) semejante a otros estudios (21, 26) y varia en otros con frecuencia hasta en el 50% a los 5 años postlensectomía (5, 9). Se encontró también que el grupo más afectado es pacientes > 9 meses, resultado diferente del estudio (21). Los pacientes más jóvenes con o sin persistencia vasculatura fetal parecen más propensos a desarrollar glaucoma, evento adverso relacionado en el primer año de seguimiento (28).

10 En el análisis de factores asociados al desarrollo de glaucoma post cirugía de catarata congénita, la implantación de LIO es un factor protector y microftalmia es un factor de riesgo como se observa en los estudios (21,27). Un estudio (29) retrospectivo de los niños mayores de edad ha sugerido que la colocación de un LIO reduce la incidencia del glaucoma después de la cirugía de catarata congénita. Otros dos estudios (30,31) de cirugía de catarata congénita con y sin LIO no han podido demostrar una diferencia en la incidencia de glaucoma. La mayor cantidad de cirugías por aspiración con equipo de SIMCOE se debe a que la facoemulsificación con el facoemulsificador Infinity recién se utilizó en el Servicio de Oftalmología Pediátrica a partir del 2006 en el INO. Una de las debilidades de este estudio es la perdida de seguimiento de los pacientes post operados lo cual no puede ser cuantificada; se puede asumir que estos no hicieron glaucoma, no acudieron por situación económica, o hicieron glaucoma acudiendo a otro establecimiento de salud. Sin embargo, el INO al ser un centro de referencia nacional especializado con la mayoría de subespecialidades acuden la mayoría de pacientes cuando hay complicaciones. En conclusión, la implantación de LIO es un factor protector y la microftalmia es un factor de riesgo para pacientes pos operados de catarata congénita, se recomienda fomentar la cirugía temprana de catarata congénita con facoaspiracion en niños menores con implante de Lente Intraocular con una Historia Clínica completa y un adecuado seguimiento para realizar investigaciones prospectivas.

11 AGRADECIMIENTOS Los autores queremos agradecer al Instituto Nacional de Oftalmología por permitirnos desarrollar este trabajo; así mismo al Servicio de Docencia e investigación del INO por impulsar la investigación. El autor Guyen Fidel Castro Torres preparó este manuscrito para presentar como Tesis para obtener el grado de Especialista. CONFLICTOS DE INTERES Los autores declaran no tener conflictos de interés. CONTRIBUCIONES DE CADA AUTOR Idea original y diseño: GFCT Ejecuto los experimentos: GFCT Analizó los datos: JDLH, GFCT Proporcionó reactivos, materiales o herramientas para el análisis: JDLH, MERC, ES Escribió el manuscrito: GFCT Revisión y aprobación de la versión final del manuscrito: Todos

12 REFERENCIAS 1. Wilson, M. E., Pandey, S. K. & Thakur, J Paediatric cataract blindness in the developing world: surgical techniques and intraocular lenses in the new millennium. Br. J. Ophthalmol. 87, Thylefors B. A global initiative for the elimination of avoidable blindness.am J Ophthalmol. 1998;125: Rahi JS, Dezateux C. Congenital and infantile cataract in the United Kingdom: underlying or associated factors. BritishCongenital Cataract Interest Group. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000;41: Taylor D. The Doyne Lecture. Congenital cataract: the history, the nature and the practice. Eye. 1998;12: Papadopoulos M, Khaw PT. Meeting the challenge of glaucoma after paediatric cataract surgery. Eye. 2003;17: Papadopoulos M, Khaw PT. Meeting the challenge of glaucoma after paediatric cataract surgery. Eye. 2003;17: Egbert JE, Wright MM, Dahlhauser KF, Keithahn MA, Letson RD,SummersCG.Aprospective study of ocular hypertension and glaucomaafter pediatric cataract surgery. Ophthalmology 1995;102: Swamy BN, Billson F, Martin F, et al. Secondary glaucoma after paediatriccataractsurgery. Br J Ophthalmol 2007;91: Lambert SR. Treatment of congenital cataract. Br J Ophthalmol. 2004;88: Mori M, Keech RV, Scott WE. Glaucoma and ocularhypertension in pediatric patients with cataracts. J AAPOS 1997; 1(2): Simon J. Discussion (glaucoma following childhood cataractsurgery). J PediatrOphthalmol Strabismus 1994; 31: Chen TC, Bhatia LS, Halpern EF, Walton DS. Risk factors for the development of aphakic glaucoma after congenital cataract surgery. J PediatrOphthalmol Strabismus 2006; 43(5): ; quiz Walton DS. Pediatric aphakic glaucoma: a study of 65 patients. Trans Am OphthalmolSoc 1995; 93: ; discussion Glaucoma Following cataract surgery in children: surgically modifiable risk factors Mary Gilbert Lawrence, Natalia Y Kramarevsky, Stephen P Christiansen, Martha M Wright, Terri L Young, C. Gail Summers Trans Am Ophthalmol Soc December; 103:

13 15. Vishwanath M, Cheong-Leen R, Taylor D, Russell-Eggitt I, Rahi J. Is early surgery for congenital cataract a risk factor for glaucoma? Br J Ophthalmol. 2004;88: Michaelides M, Bunce C, GW G. Glaucoma following congenital cataract surgery the role of early surgery and posterior capsulotomy. BMC Ophthalmol.2007; 7: MelanieChak, MD, MRCOphth,1JugnooSangeetaRahi.Incidence of and Factors Associatedwith Glaucoma after Surgery forcongenitalcataract. Ophthalmology2008;115: Instituto Nacional de Salud del Niño. Guía Técnica de Catarata Congénita. MINSA Rabiah PK. Frequency and predictors of glaucoma after pediatric cataract surgery. Am J Ophthalmol 2004;137: Swamy B N, Et All. Secondary glaucoma after paediatric cataract surgery. Br J Ophthalmol 2007;91: Baden C, Et All. Glaucoma after pediatric cataract surgery in a population with limited access to care. J AAPOS 2013; 1: Perucho-Martínez, Tejada-Palacios, De-La-Cruz-Bertolo. Cataratas Congénitas: Complicaciones y resultados funcionales según diferentes técnicas quirúrgicas. Arch Soc Esp Oftalmol.2010; 85 : Rabiah PK. Frequency and predictors of glaucoma after pediatric cataract surgery. Am J Ophthalmol 2004;137: Haargaard B, Ritz C, Oudin A, et al. Risk of glaucoma after pediatric cataract surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008;49: Swamy BN, Billson F, Martin F, et al. Secondary glaucoma after paediatric cataract surgery. Br J Ophthalmol 2007;91: Tatham A, Et All. The incidence of glaucoma following paediatric cataract surgery: a 20-year retrospective study. Eye (2010) 24, Lawrence M, Et All. Glaucoma following cataract surgery in children: surgically modifiable risk factors. Trans Am Ophthalmol Soc 2005;103: Allen D. Beck, Et All. Glaucoma-Related Adverse Events in the Infant Aphakia Treatment Study: 1-Year Results. Arch Ophthalmol. 2012;130(3): Asrani S, Freedman SF, Hasselblad V, et al. Does primary intraocular lens implantation prevent aphakic glaucoma in children? J AAPOS. 2000;4(1):33-39

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15 TABLAS Tabla 1. Características generales de las intervenciones por catarata congénita en el Instituto Nacional de Oftalmología (INO), estratificado por grupos etáreos al momento de la intervención* (N=80 ojos) Característica Edad Edad Todos quirúrgica quirúrgica (n=80) 9m (n=16) >9m (n=64) Sexo, n (%) Masculino 29 (58)+ 10 (63) 40 (63) Femenino 21 (42)+ 6 (37) 24 (37) Lateralidad, n (%) Derecha 37 (46) 6 (37) 31 (48) Izquierda 43 (54) 10 (63) 33 (52) Catarata bilateral, n (%) 30 (60)+ 12 (75) 48 (75) Colocación de lente intraocular, a n (%) 69 (86) 11 (69) 58 (91) Tipo de cirugía Facoaspiración, n (%) 17 (21) 5 (31) 12 (19) Extracapsular, n (%) 63 (79) 11 (69) 52 (81) Capsulotomía posterior con vitrectomía anterior, n (%) 75 (94) 16 (100) 59 (92) Edad en meses al diagnóstico, mediana (RIQ) 12 (6-24) 2 (1-5) 14 (12-36) Tiempo en meses del diagnóstico a la cirugía, mediana (RIQ) 4 (3-8) 3,5 (2,5-5) 4,5 (3-10) RIQ, rango intercuartílico * Test de Chi-cuadrado y el test de Mann-Whitney-Wilcoxon para variables continuas p< 0,05 + N=50 niños. Los valores entre paréntesis son porcentajes y suman 100%, excepto para las variables edad y tiempo que representan el percentil 25 y percentil 75.

16 Tabla 2. Incidencia acumulada de glaucoma secundario (casos por cada 100 intervenciones) al 5to año de seguimiento post-lensectomía por catarata congénita en el INO* (N=80) Edad quirúrgica Edad quirúrgica Todos (n=80) 9m (n=16) >9m (n=64) 8,75 (4,27-17,5) No hubo casos 10,9 (5,37-21,6) * Derivados de la curva de Kaplan-Meir Tabla 3. Factores asociados al desarrollo de glaucoma secundario post-lensectomía por catarata congénita en el INO* (N=80) Característica Razón de odds (IC 95%) Valor p Sexo masculino 0,78 (0,13-4,65) 0,79 Ojo izquierdo 1,16 (0,32-4,26) 0,82 Bilateralidad 0,10 (0,01-0,99) 0,05 Implantación de LIO 0,04 (0,01-0,28) <0,01 Microftalmia 23,0 (2,85-185) <0,01 Edad del diagnóstico (por mes) 1,03 (1,00-1,07) 0,05 Edad de la cirugía (por mes) 1,03 (0,99-1,06) 0,10 Tiempo entre el diagnóstico y cirugía (por mes) 0,96 (0,86-1,07) 0,48 IC, Intervalo de Confianza; LIO, lente intraocular

17 Tabla 4. Características detalladas de los casos reportados de glaucoma secundario post-lensectomía por catarata congénita en el INO, (N=7) Tiempo Edad a Capsulotomía Edad al Colocacion Tiempo hasta la posterior con Caso Paciente diagnóstico Sexo de lente Tipodecirugia Microftalmia Lateralidad hasta cirugía cirugía vitrectomía (meses) intraocular Glaucoma desde el (meses) anterior diagnóstico Femenino 87 No Sí Extracapsular No Izquierda Masculino 36 Sí No Extracapsular Sí Izquierda Masculino 61 No No Extracapsular No Derecha Femenino 33 No No Extracapsular Sí Derecha Femenino 16 Sí Sí Extracapsular No Izquierda Masculino 24 Sí No Extracapsular Sí Derecha Masculino 24 Sí No Extracapsular Sí Izquierda 20 4

18 1 2 Figura 1.- Grafico de Kaplan Meier para el tiempo de seguimiento de los pacientes post operados de cirugía de catarata congénita hasta el desarrollo de glaucoma 3 18