Uveítis y Cirugía de Catarata

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1 Uveítis y Cirugía de Catarata Autor Responsable: Dr. Gustavo Budmann Hospital Oftalmológico "Dr. Pedro Lagleyze" Juan B. Justo 4151 Buenos Aires RESUMEN Objetivo: Describir la evolución, las complicaciones postquirúrgicas más frecuentes, la agudeza visual final y el grado de conformidad del paciente uveítico luego de la cirugía de catarata. Materiales y método: Se presenta una serie de 19 pacientes con uveítis y catarata tratados quirúrgicamente. Los criterios de inclusión fueron la presencia de catarata secundaria a uveítis con disminución significativa de la agudeza visual. Resultados: El seguimiento promedio fue de 16 meses. Los esquemas de tratamiento pre-quirúrgicos fueron combinaciones de prednisolona acetato tópico, prednisona oral e inmunomoduladores, o ninguno de ellos. En cuanto a la técnica quirúrgica se realizó: facoemulsificación (100%), capsulotomía posterior más vitrectomía anterior (37%), LIO CP acrílico (69%) y triamcinolona intravítrea 4 mg (42%). Los esquemas de tratamiento post-quirúrgico administrados fueron combinaciones de las mismas drogas. Las complicaciones postquirúrgicas constatadas fueron: sinequias posteriores (16%), opacificación capsular posterior (37%), descompensación del glaucoma (26%), precipitados en LIO (5%), vitreítis (11%), membrana ciclítica (16%), hipema (5%), membrana pupilar (5%), membrana epirretinal (11%), y trapping del LIO (5.5%). Las agudezas visuales finales mejor corregidas fueron: > 20/40 en 7 casos (37%), entre 20/40 y 20/200 en 8 casos (42%), y < 20/200 en 4 casos (21%). En cuanto a la conformidad referida por el paciente encontramos: muy buena (26%), buena (58%), regular (11%) y mala (5%). Conclusiones: En pacientes uveíticos en los que la catarata genera una disminución importante de la, la facoemulsificación por incisión pequeña es una opción terapéutica que mejora su agudeza y su conformidad visual en la mayoría de los casos, pudiendo acompañarse de colocación de LIO en la bolsa capsular, vitrectomía anterior y colocación de triamcinolona intravítrea con buena evolución. ABSTRACT Purpose: To describe the evolution, the most common postoperative complications, final visual acuity and the degree of personal compliance after cataract surgery in patients with uveitis. Methods: We present a series of 19 patients with uveitis and cataract treated surgically. Inclusion criteria were the presence of cataract secondary to uveitis with significant decrease in visual acuity. Results: The mean follow up was 16 months. Pre-surgical treatments were combinations of topical prednisolone acetate, oral prednisone and immunomodulators, or any of them. The surgical techniques included: phacoemulsification (100%), additional anterior vitrectomy and posterior capsulotomy (37%), CP acrylic IOL (69%), and intravitreal triamcinolone 4 mg (42%). Treatment regimens were administered with combinations of the same drugs. The observed postoperative complications were posterior synechiae (16%), posterior capsular opacification (37%), glaucoma decompensation (26%), IOL precipitates (5%), vitreitis (11%), cyclitic membranes (16%) hyphema (5%), pupillary membrane (5%), epiretinal membranes (11%) and trapping of the IOL (5.5%). The best corrected visual acuity was > 20/40 in 7 cases (37%), between 20/40 and 20/200 in 8 cases (42%), and <20/200 in 4 cases (21%). In relation to the compliance reported by patients it was "very good" (26%), "good" (58%), "regular" (11%) and "bad" (5%). Conclusions: Small incision phacoemulsification cataract surgery is a therapeutic option that improves visual acuity and compliance in most patients with uveitis. IOL placement within the capsular bag, anterior vitrectomy and intravitreal triamcinolone usually result in favorable visual results. INTRODUCCIÓN La formación de catarata en pacientes con uveítis se desarrolla en más del 50% de los casos, como resultado de la inflamación crónica, el tratamiento recibido o ambas causas. Es una de las complicaciones más frecuentes en éstos pacientes, afectando severamente la agudeza visual y la calidad de vida de los mismos. Los síndromes recurrentes inducen la formación de catarata más frecuentemente que los cuadros agudos. Las anomalías del cristalino se observan inicialmente en el epitelio subcapsular anterior, zona ecuatorial y región subcapsular posterior. La opacificación subcapsular posterior también se ve relacionada al uso de corticoterapia, y depende de la dosis utilizada y el tiempo de duración del tratamiento. La cirugía de catarata en pacientes afectados con uveítis es más complicada si se compara con pacientes sin inflamación ocular. La recuperación visual es impredecible, ya que suele presentarse un mayor grado de inflamación ocular postoperatoria, edema macular y opacificación capsular como complicaciones frecuentes. Existe consenso general en 42

2 cuanto a la importancia del control de la inflamación ocular ocho semanas antes de la cirugía, constatándose una mayor probabilidad de recuperación visual. En el este estudio, se realizó el seguimiento de pacientes con uveítis y catarata con indicación quirúrgica, en quienes se realizó cirugía con técnica de facoemulsificación. El objetivo fue describir la evolución, las complicaciones postquirúrgicas más frecuentes, la agudeza visual final y el grado de conformidad del paciente. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio prospectivo de 19 ojos sujetos a cirugía por catarata secundaria a uveítis en 15 pacientes, 4 hombres (4 ojos) y 11 mujeres (15 ojos). El seguimiento promedio fue de 16 meses (de 1 a 36 meses). Como criterio de inclusión fue utilizada la presencia de catarata secundaria a uveítis con disminución significativa de la agudeza visual () igual o menor de 20/80. Los pacientes operados de catarata previamente al desarrollo de la uveítis, y los pacientes con inflamación no controlada no fueron incluidos en este estudio. La edad promedio de los pacientes fue 43 años (22 a 63 años). Las características de los pacientes figuran en la tabla 1. Los datos evaluados relacionados con la uveítis son: diagnóstico de la uveítis, tratamientos previos y complicaciones uveíticas previas, así como tiempo libre de inflamación activa y agudeza visual previa a la cirugía de catarata. De los 19 ojos analizados, 10 tenían diagnóstico de enfermedad de Voght-Koyanagi-Harada (VKH) en estadío crónico (53%), 4 de iridociclitis de Fuchs (21%) y 5 de panuveítis bilateral crónica (26%). En cuanto a las complicaciones previas secundarias a la uveítis, se presentaron: seclusión en 11 ojos (58%), membrana pupilar en 9 ojos (47%), glaucoma en 10 ojos (53%), vitreítis en 9 ojos (47%), desprendimiento de retina exudativo en 1 ojo (5%), neovascularización del segmento anterior en 1 ojo (5%) y sinequias posteriores en 3 ojos (16%). TABLA 1: Características de los pacientes Caso inicial Edad Género Complicaciones Previa Uveitis de Fuchs Tratamiento Previo Cirugías previas Meses de inactividad 1 < 20/ M V - - Activo 2 < 20/ M Activo 3 < 20/ M Activo 4 < 20/ F V - - Activo Voght - Koshanagi Harada 5 20/70 22 F SP, MP, G PAT i-yag < 3 6 <20/ F SE, MP, G PAT, PVO i-yag, i-q > 12 7 <20/ F SE, MP, G PAT i-yag > 12 8 <20/ F SE, G PVO, AZA Trabeculec. < 3 9 <20/ F SE PAT - 12 a 3 10 <20/ F SE, MP, V, G PVO, AZA, CLO - < 3 11 <20/ F V PAT, PVO - 12 a 3 12 <20/ F SE, MP, V, G PVO, AZA, CLO - 12 a / F SE, V, Nvsa PAT, PVO, CIC - 12 a 3 14 <20/ F SE, DRex PVO, CLO - < 3 Panuveitis bilateral crónica 15 20/ F SP, MP PVO, MET i-yag 12 a 3 16 <20/ M SP, G a 3 17 <20/ F SE, MP, G, V PAT - < 3 18 <20/ F SE, MP, G, V PAT i-yag > <20/ F SE, MP, G, V PAT, MET - 12 a 3 F: femenino. M: Masculino. SP: sinequias posteriores. MP: membranas posteriores. G: glaucoma. SE: seclusión. V: vitreítis. NVsa: neovascularización del segmento anterior. DRex: desprendimiento de retina exudativo. PAT: prednisolona acetato tópico. PVO: prednisona oral. AZA: azatioprina. CLO: clorambucilo. CIC: ciclosporina. MET: metotrexato 43

3 TABLA 2: Resultados postoperatorios. Caso Medicación Prequirúrgica Inicial Final Medicación Postquirúrgica LIO Evaluación de la conformidad Uveítis de Fuchs 1 - < 20/200 20/20 PAT Bolsa capsular Muy buena 2 PAT < 20/200 20/20 PAT Bolsa capsular Muy buena 3 PAT < 20/200 20/20 PAT Bolsa capsular Muy buena 4 - < 20/200 20/20 PAT Bolsa capsular Muy buena Voght - Koshanagi Harada 5 PAT, PVO 20/70 20/25 PAT, PVO, CIC Sulcus Buena 6 PAT <20/200 20/25 PAT, PVO Sulcus Buena 7 PAT, PVO <20/200 20/25 PAT, PVO Afáquico Muy buena 8 PAT, PVO, AZA <20/200 20/40 PAT, PVO, AZA Bolsa capsular Buena 9 PAT, PVO <20/200 20/60 PAT, PVO Bolsa capsular Buena 10 - <20/200 20/60 PAT, PVO Afáquico Buena 11 PAT <20/200 20/200 PAT, PVO Bolsa capsular Buena 12 - <20/200 20/200 PAT, PVO, CLO Afáquico Buena 13 PAT, PVO 20/200 < 20/200 PAT, PVO, AZA Afáquico Mala 14 PVO <20/200 < 20/200 PAT, PVO Afáquico Buena Panuveitis bilateral crónica 15 PAT, PVO 20/200 20/40 PAT, PVO Bolsa capsular Buena 16 PAT, PVO, MET <20/200 20/40 PAT, PVO, MET Bolsa capsular Buena 17 PAT, PVO <20/200 20/200 PAT, PVO Sulcus Regular 18 PVO, AZA <20/200 < 20/200 PAT, PVO, AZA Sulcus Regular 19 PAT, PVO, MET <20/200 < 20/200 PAT, PVO, MET Afáquico Buena PAT: prednisolona acetato tópico. PVO: prednisona oral. AZA: azatioprina. CIC: ciclosporina. CLO: clorambucilo. MET: metotrexato TABLA 3: Evaluación según la variación de medida en líneas de Snellen mejor corregida Mejoría en líneas >9 6 a 9 3 a 5 1 a 2 No mejoró Empeoró LIO Sulcus - 50% 17% 33% 33% - Bolsa capsular 100% - 66% 33% - - Afáquico - 50% 17% 33% 66% 100% Complicaciones post-quirúrgicas que causan disminución OPC % Precipitados en LIO - 50% Vitreítis % - - Membrana epirretinal % % Membrana ciclítica % 33% - Trapping del LIO % - - Muy buena 100% 5 0% Conformidad Buena - 5 0% 1 00% 66% 66% - Regular % 33% - Mala % Seguimiento (promedio de meses) OCP: opacificación capsular posterior. 44

4 Algunos casos presentaban cirugías oculares previas tales como iridotomía con YAG-láser en 5 ojos (26%), iridectomía quirúrgica en 1 ojo (5%) y trabeculectomía en 1 ojo (5%). Con respecto al tratamiento previo: 4 ojos (21%) no recibían ninguno, 6 ojos (32%) estaban tratados con prednisolona acetato tópico, 2 ojos (11%) con prednisolona acetato tópico y prednisona oral, 4 ojos (21%) con prednisona y clorambucilo (ó azatioprina), 2 ojos (11%) con prednisolona acetato tópico y metotrexato, y 1 ojo (5%) con prednisolona acetato tópico, prednisona oral y ciclosporina. En cuanto a la prequirúrgica, en 16 ojos era < 20/200 (84%), en 2 ojos 20/200 (11%) y en 1 ojo 20/80 (5%). Con respecto al tiempo de inactividad inflamatoria hallamos: 3 ojos con >12 meses de inactividad (16%), 7 ojos entre los 3 y los 12 meses (37%), 5 ojos con < 3 meses (26%), y 4 ojos activos (21%). El tratamiento prequirúrgico incluía diferentes esquemas de tratamiento tópico y/o sistémico: prednisolona acetato tópico y/o prednisona oral y/o inmunomoduladores (en el caso en que estuvieran previamente medicados con ellos). Los datos analizados relacionados con la cirugía fueron: técnica quirúrgica realizada, colocación o no de la lente intraocular y procedimientos adicionales como capsulotomía posterior, vitrectomía e inyección intravítrea de triamcinolona. También fue registrada la frecuencia de hemorragia en cámara anterior en el momento de descompresión en los pacientes con iridociclitis de Fuchs. El tratamiento post-quirúrgico incluyó diferentes esquemas de acuerdo al grado de inflamación prequirúrgica en cada caso, combinando prednisolona acetato tópico (posología cada 2 horas) y/o prednisona oral (1 mg/kg/día) y/o inmunomoduladores. Los datos analizados en el periodo posquirúrgico fueron: complicaciones postquirúrgicas (como reactivación de uveítis, formación de sinequias, aumento de la PIO, edema macular y opacidad de la cápsula posterior), mejor agudeza visual corregida final y conformidad del paciente con el tratamiento realizado (muy buena, buena, regular o mala). RESULTADOS Los resultados posoperatorios figuran en la tabla 2. Los esquemas de tratamiento prequirúrgico administrados dentro de los 3 meses previos a la cirugía fueron: en 3 casos prednisolona acetato tópico (16%), en 1 caso prednisona oral (5%), en 7 casos prednisolona acetato tópico y prednisona oral (37%), 1 caso con prednisona oral y azatioprina (5%), en 3 casos con prednisolona acetato tópico, prednisona oral y metotrexato (ó azatioprina) (16%), y en 4 casos no se realizó ninguno (21%). La cirugía fue realizada en todos los casos por un cirujano experimentado (>10 años de experiencia) y se utilizó la técnica de facoemulsificación. El tipo de incisión realizada fue por córnea clara en 8 casos (42%) y por vía esclero-corneal en los otros 11 casos (58%). Se realizó capsulareis circular continua en 12 casos (63%) y capsulotomía en abrelatas sólo en 7 casos (37%). En 6 casos fue necesaria la utilización de ganchos retractores de iris (32%) y en 2 casos Stretching pupilar (11%). Se realizó capsulectomía total en 4 casos (21%), y capsulotomía posterior más vitrectomía anterior en 7 casos (37%). En 13 casos se colocó LIO CP acrílico (69%), 9 dentro de la bolsa capsular y 4 en el sulcus. Se colocó triamcinolona intravítrea 4 mg en 8 casos (42%). Se constató durante la cirugía la presencia del signo de Amsler en 4 casos (21%). Los esquemas de tratamiento post-quirúrgico administrados fueron, prednisolona acetato tópico en 4 casos (21%), prednisolona acetato tópico y prednisona oral en 7 casos (37%), prednisolona acetato tópico, prednisona oral y metotrexato (o ciclosporina ó azatioprina ó clorambucilo) en 8 casos (42%). Las complicaciones postquirúrgicas constatadas fueron: sinequias posteriores en 3 casos (16%), opacificación capsular posterior en 7 casos (37%), descompensación del glaucoma en 5 casos (26%), precipitados en LIO en 1 caso (5%), vitreítis en 2 casos (11%), membrana ciclítica en 3 casos (16%), hipema en 1 caso (5%), membrana pupilar en 1 caso (5%), membrana epirretinal en 2 casos (11%), y trapping del LIO en 1 caso (5.5%). Las complicaciones secundarias a la cirugía que determinaron una disminución en la agudeza visual final fueron: Opacificación capsular en 2 casos (11%), precipitados en LIO en 1 caso (5%), vitreítis en 1 caso (5%), membrana epirretinal en 2 casos (11%), y membrana ciclítica en 3 casos (16%). Las finales mejor corregidas fueron: > 20/40 en 7 casos (37%), entre 20/40 y 20/200 en 8 casos (42%), y < 20/200 en 4 casos (21%). Se constató una recuperación visual > a 9 líneas de Snellen en 4 casos (21%), entre 6 y 9 líneas en 2 casos (11%), entre 3 y 5 líneas en 6 casos (32%), entre 1 y 2 líneas en 3 casos (16%), se mantuvo en la misma línea en 3 casos (11%), y empeoró en 1 caso (5%). En cuanto a la conformidad referida por el paciente encontramos: muy buena en 5 casos (26%), buena en 11 casos (58%), regular en 2 casos (11%) y mala en 1 caso (5%). DISCUSIÓN La cirugía de catarata y la implantación de un LIO en los pacientes con uveítis ha sido siempre un tema controversial. 1-8 En este estudio encontramos que, en los pacientes uveíticos en los que la catarata generaba una disminución importante de la mejor corregida, la facoemulsificación logró un incremento de la misma en la mayoría de los casos (tabla 1). El 100% de las iridociclitis Fuchs tuvieron final mejor corregida de 20/20, y mejoraron > 9 líneas de Snellen. En cuanto a los casos de V.K.H., el 30% llegaron a una de 20/25, el 50% estaban entre 20/40 y 20/200 y un 20% por debajo de 20/200. De ellos, 45

5 un 20% mejoraron entre 6 y 9 líneas de Snellen, un 40% mejoraron entre 3 y 5 líneas, un 20% sólo 1 línea; un 10% no mejoró, y otro 10% empeoró 1 línea. Con respecto a los casos de PUBC, un 40% lograron una de 20/40, un 20% de 20/200 y otro 40% de < 20/200; un 40% mejoraron entre 3 y 5 líneas, un 20% entre 1 y 2 líneas y un 40% no mejoró. También encontramos que tuvieron mayor recuperación de la aquellos pacientes a los que se les colocó LIO, ya que se hizo en el 100% de los casos que mejoraron > 9 líneas de Snellen, en el 50% de los que mejoraron entre 6 y 9 líneas, en el 83% de los casos de entre 3 y 5 líneas, y en el 66% del grupo que mejoró entre 1 y 2 líneas. De los casos que se mantuvieron estables, sólo el 33% llevaban LIO, y ninguno de aquellos que empeoraron su. Esto probablemente haya tenido relación con el hecho de que aquellos casos a los que se decidió dejar afáquicos eran los que tenían peor pronóstico prequirúrgico, como medida precautoria. Sin embargo, las complicaciones post-quirúrgicas fueron mayores en los casos en los que se colocó LIO, teniendo en cuenta que hubo que realizar capsulotomía posterior con YAG-láser en 5 casos (luego de los 6 meses de la cirugía, por lo que hubo otros 2 casos con opacidad en los que no pudo realizarse por estar dentro de los 6 meses post-quirúrgicos), y en 1 caso hubo que extraer la LIO quirúrgicamente en un segundo tiempo. Hubo un mayor grado de mejoría en la entre los pacientes a los que se les colocó LIO en el bolsa capsular frente a los que se lo hizo en el sulcus (dado que no pudo conservarse la indemnidad de la cápsula anterior durante la cirugía), incluso exceptuando los casos con iridociclitis de Fuchs. En cuanto a la conformidad final de los pacientes, el 85% de los pseudofáquicos refirieron muy buena o buena (siendo el 100% de los casos con LIO en el bolsa capsular y el 50% de los casos con LIO en el sulcus), frente al 83% de los afáquicos, siendo la diferencia entre ambos grupos mínima. Con respecto a la aplicación de triamcinolona intravítrea (la cual se realizó en el 42% de los casos), el 88% refirió una conformidad entre muy buena y buena, y el 63% tuvo una mejoría de la entre 3 y 5 líneas. Además el 12,5 % mejoró entre 1 y 2 líneas (tabla 3) En relación con la vitrectomía (realizada en el 37% de los casos), el 71% refirió una conformidad entre muy buena y buena, y el 43% tuvo una mejoría de la entre 3 y 5 líneas o mayor. Además el 14% mejoró entre 1 y 2 líneas. En cuanto a los tratamientos pre-quirúrgicos, los resultados no llevaron a conclusiones relevantes, probablemente debido al escaso número de pacientes y la variabilidad de los esquemas terapéuticos. Lo mismo sucedió con respecto a la actividad inflamatoria prequirúrgica. CONCLUSIÓN Es difícil tomar una conducta unánime frente a las cataratas secundarias a uveítis, dado que diferentes síndromes uveíticos responden de manera distinta a la cirugía, y es difícil conseguir un número de casos significativo. Sin embargo, una rehabilitación visual quirúrgica es mucho más probable hoy en día que hace varios años atrás. Gran parte de este progreso se debe al mejor control preoperatorio de la inflamación, a las nuevas medicaciones coadyuvantes y a las mejoras en la técnica quirúrgica. Según este estudio, en los pacientes uveíticos en los que la catarata genera una disminución importante de la, la facoemulsificación por incisión pequeña es una opción terapéutica que mejora su calidad visual en la mayoría de los casos, hecho que se correlaciona con otros trabajos internacionales de mayor número de pacientes. 1-8 Sin embargo debe resaltarse la importancia del seguimiento que merecen estos casos una vez operados, y los criterios de elección para la cirugía, dada la alta tasa de complicaciones post-quirúrgicas, la necesidad de un cirujano con la experiencia suficiente para manejarlo, y el hecho de que muchas veces la causa de la disminución de la no se encuentra en el cristalino. REFERENCIAS 1. Elgohary MA, McCluskey PJ, Towler HM, et al. Outcome of phacoemulsification in patients with uveitis. Br J Ophthalmol 2007; 91: Hooper PL, Rao NA, Smith RE. Cataract extraction in uveitis patients. Surv Ophthalmol 1990;35: Krishna R, Meisler DM, Lowder CY, et al. 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