Vicente Giner GdT de Enfermedades Reumatológicas Reumatología

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1 Vicente Giner GdT de Enfermedades Reumatológicas Reumatología

2 Aspectos del manejo de la osteoporosis a revisar (en negrita) 1. Identificar pacientes con riesgo de fractura Factores de riesgo de fractura: -A quién le pido una densitometría y cuándo la repito -A quién le pido una radiología simple 2. A quién trato: a los de riesgo alto Cálculo del riesgo de fractura 3. Con qué -Medidas no farmacológicas y farmacológicas -Elección de fármaco 4. Cuánto tiempo -Eficacia y seguridad: fracturas atípicas. 4. Cómo lo sigo -Fallo terapéutico

3 Guía, documento y artículos que se comentan GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN LA OSTEOPOROSIS POSMENOPÁUSICA, GLUCOCORTICOIDEA Y DEL VARÓN. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE INVESTIGACIÓN ÓSEA Y DEL METABOLISMO MINERAL (3ª versión actualizada 2014) Guía Seiomm, 2014 (Los comentarios que se hacen aquí, de esta guía, se refieren a la osteoporosis posmenopáusica) Documento semfyc, 2014 Ann Intern Med. 2014;161: doi: /m Journal of Bone and Mineral Research, Vol. 29, No. 1, January 2014, pp

4 Guía Seiomm, 2014 A quién le pido una densitometría Solo a mujeres con factores de riesgo Clasificación de los factores de riesgo: -Obligados Presentes en todas las personas: edad, sexo IMC Son los más importantes, en términos poblacionales, para el cribado -Circunstanciales Se dan en un porcentaje mínimo de personas Enfermedades infrecuentes: -Artritis reumatoide, cirrosis biliar primaria, la diabetes tipo I, mastocitosis o osteogénesis imperfecta. -Manejo y decisión de pedir responsabilidad del segundo nivel asistencial Enfermedades de mayor prevalencia -Responsabilidad de manejo y petición del primer nivel asistencial -Con indicación habitual de DO: mujeres con menopausia precoz, mujeres tratadas con corticoides, pacientes con la malabsorción. -Indicación a valorar individualmente en cada persona: hipertiroidismo, la diabetes tipo II, la litiasis renal hipercalciúrica, etc.

5 A quién le pido una densitometría Documento semfyc, 2014 Documento semfyc, 2014

6 Cuándo repito la densitometría Guía Seiomm, 2014 Sin tratamiento, Si el paciente está lejos de la osteoporosis densitométrica pueden aceptarse un periodo de 10 ó más años Si está próximo a ella, puede merecer la pena repetir el estudio en 2-3 años. Ya tratados Primer control puede realizarse en 1-2 años y sucesivos en 2-4 años, según el criterio de cada profesional. Periodos más largos están justificados si al enfermo se le sigue mediante otros tipos de controles, como los marcadores de remodelado óseo. Circunstancias excepcionales (por ejemplo, trasplante) puede hacerse en 6-12 meses.

7 Cuándo repito la densitometría Ann Intern Med. 2014;161: doi: /m Objetivo Método Revisión de beneficios e inconvenientes de los fármacos utilizados en la prevención de la fractura Monitorización y duración del tratamiento Ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, estudios observacionales de más de 1000 participantes Entre 2 de enero del 2005 y 4 de marzo del 2014 En inglés; 315 artículos de revisados Conclusiones Mujeres con índice T inicial de o mayor no se benefician de repetir la DMO en 15 años En mujeres en tratamiento (con fármacos aprobados por FD) los cambios en la DMO no son un buen predictor del riesgo de fractura

8 A quién le pido una radiología simple Guía Seiomm, 2014 Aunque puede sospecharse la existencia de fractura vertebral a partir de la información aportada por la historia clínica (dolor raquídeo, pérdida de altura) o por la exploración física (acentuación de la cifosis dorsal), la práctica de un estudio radiográfico resulta imprescindible para confirmar el diagnóstico de la misma Algunos autores sugieren realizarla en cualquier paciente con factores de riesgo suficientes Rx simple, lateral y antero posterior *? de: Columna dorsal (centrada en D7) Columna lumbar (centrada en L2) (*Útil para el diagnóstico diferencial cuando sea necesario)

9 Guía Seiomm, 2014 A quién trato Cálculo del riesgo de fractura Herramientas de predicción de riesgo (para baja masa ósea y fractura) Probablemente lo más llamativo de todos estos estudios es el hecho de que el rendimiento de las herramientas más sencillas (OST 1 : edad y peso) es similar al de las más complejas (cinco, diez, veinticinco factores de riesgo) (1. OST: Osteoporosis Self-Assessment )

10 A quién trato Guía Seiomm, 2014 Mujeres posmenopáusicas 1. Fractura previa u osteoporosis densitométrica 2. Osteopenia densitométrica o baja masa ósea (T inferior a -2) y -Corticoides -Presencia de FFR independientes de la masa ósea: edad, índice masa corporal inferior a 19, antecedente familiar de fractura, artritis reumatoide, asociación de tabaquismo y alcoholismo severos, diabetes. Como se observa, la SEIOMM no recomienda el uso del FRAX en la versión española actual, por las razones referidas previamente de que su adaptación a la población de nuestro país ha sido inadecuada. Merece la pena añadir que la inadecuación en la adaptación del FRAX se refiere a la determinación del riesgo de fractura mayor; la herramienta puede ser útil para valorar el riesgo de fractura de cadera, si bien el interés de dicha valoración se restringe a la población anciana, en que no suelen plantearse problemas

11 A quién trato Cálculo del riesgo de fractura Documento semfyc, 2014 A quién tratar: juicio clínico Se dispone de la densidad mineral ósea porque existen factores de riesgo que justifican que se pida. En general, en las personas que no tienen factores de riesgo para pedir la densitometría ósea, no es necesario tratar con fármacos.

12 A quién trato Cálculo del riesgo de fractura A quién tratar: juicio clínico Documento semfyc, 2014

13 Con qué trato Ann Intern Med. 2014;161: doi: /m Objetivo Método Revisión de beneficios e inconvenientes de los fármacos utilizados en la prevención de la fractura, monitorización y duración del tratamiento Ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, estudios observacionales de más de 1000 participantes; entre 2 de enero del 2005 y 4 de marzo del 2014 En inglés; 315 artículos de revisados Conclusiones Existe evidencia de buena calidad respecto a que reducen el riesgo de fractura en pacientes con osteoporosis densitométrica o fractura previa vertebral o de cadera No hay estudios que permitan comparar la eficacia de los fármacos entre sí; entre bisfosfonatos, denosumab y teriparatida las diferencias son modestas Los efectos secundarios varían con los fármacos. La duración óptima del tratamiento no esta definida Al menos para alendronato algunos pacientes pueden interrumpir el tratamiento sin riego a los 5 años

14 Guía Seiomm, 2014 Con qué trato

15 Guía Seiomm, 2014 Con qué trato

16 Guía Seiomm, 2014 Con qué trato

17 Con qué trato Tratamiento secuencial Las combinaciones de fármacos, anabólicos y antirresortivos, es potencialmente más eficaz para mejorar la masa y resistencia ósea, que la monoterapia Conclusiones Hay muchas limitaciones en los datos disponibles actualmente Y más importante: no hay estudios sobre fracturas Sin embargo, al iniciar el tratamiento o cuando ya se ha tratado, especialmente en individuos con múltiples fracturas previas, especialmente vertebrales y no vertebrales, ciertas combinaciones de tratamiento, podría estar justificada por encima de la monoterapia, para lograr beneficios óptimos a corto plazo sobre la masa ósea y potencialmente la resistencia ósea (Cosman F. Combination therapy for osteoporosis: a reappraisal. BoneKEy Rep. 2014;3. doi: /bonekey )

18 Documento semfyc, 2014 Con qué trato

19 Cuánto tiempo Guía Seiomm, 2014 Bisfosfonatos y denosumab: reevaluar a los 3-5 años y Mantenerlo si de dan una de las siguientes circunstancias: DMO en cuelo de fémur inferior a -2.5 T Desarrollo de fracturas en los 3-5 años anteriores a la evaluación Fracturas previas y DMO en cuello femoral inferior -2.0 T Si se mantienen Reevaluar periódicamente Hasta 10 años Si se suspende cuánto tiempo?

20 Documento semfyc, 2014 Cuánto tiempo

21 Guía Seiomm, 2014 Fracaso terapéutico Fracaso terapéutico Dos fracturas sucesivas o Dos de los siguientes factores: Desarrollo de una nueva fractura Disminución de la masa ósea por encima del mínimo cambio significativo 1 Descenso de los marcadores de remodelado inferior al mínimo cambio significativo Previamente se ha descartado: Falta de vitamina D Formas secundarias de OP Adherencia inadecuada Tendencia a las caídas Defectos en la técnica de medición de la masa ósea Grave deterioro ósea previo (1. Coeficiente de variación de la técnica x 2.8)

22 Fracaso terapéutico Journal of Bone and Mineral Research, Vol. 29, No. 1, January 2014, pp Objetivo Características de las mujeres que han tenido 2 o más fracturas con buena adherencia al tratamiento Método Estudio prospectivo, observacional, 5550 mujeres de 55 años, 3 años Resultados Variables predictoras: Deterioro calidad vida (SF-37) 2 o más caídas en el último año Fractura previa

23 Y fin y gracias Dr. Vicente Giner GdT en Enfermedades

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