INSALUD Gerencia de Atención Primaria BADAJOZ PROTOCOLO DE ATENCIÓN A LA MUJER CLIMATÉRICA

Transcripción

1 INSALUD Gerencia de Atención Primaria BADAJOZ PROTOCOLO DE ATENCIÓN A LA MUJER CLIMATÉRICA

2 INTRODUCCIÓN Y DEFINICIONES La menopausia es el episodio final del sangrado menstrual, que debe confirmarse por un periodo de, al menos, doce meses de amenorrea. El climaterio es un periodo de la vida de la mujer en el que se produce la transición desde una fase de actividad ovárica a una fase de reposo funcional. En España, la edad media de la menopausia es de 48 años, cuando las mujeres llegan a esta edad tienen una esperanza de vida de unos 35 años. Se denomina menopausia precoz (espontánea, quirúrgica, secundaria al tratamiento quimioterápico o radioterápico) a la que sobreviene antes de los 40 años y siempre debe considerarse patológica. Se entiende por menopausia patológica la que se acompaña de síntomas moderados o graves que obligan a visitar al médico, los síntomas más específicos son los vasomotores (sofocos, sudoración, palpitaciones), los genitourinarios (sequedad vaginal, dispareunia) y las alteraciones del sueño y del estado de ánimo (insomnio, depresión, irritabilidad). 1. OBJETIVOS 1.1. Objetivo General Promocionar la salud de las mujeres entre 50 y 59 años y de las mujeres de menor edad con menopausia patológica consideradas dentro del periodo climatérico Objetivos Específicos Mejorar la salud de la mujer climatérica, potenciando los comportamientos preventivos y de promoción, a través de la Educación Sanitaria y de los exámenes de salud periódicos Prevenir riesgos y problemas de salud específicos (osteoporosis, cáncer de mama, cáncer ginecológico, enfermedades cardiovasculares, alteraciones psicológicas, sexuales), a través del diagnóstico precoz y de la detección de riesgos y de patologías asociadas, en coordinación con otros programas Garantizar la atención sanitaria en el nivel adecuado, procurando la coordinación entre la Atención Primaria y la Asistencia Especializada Mejorar la calidad de vida, favoreciendo la integración social y familiar mediante las actividades propuestas para este fin Aumentar el conocimiento de la situación real de la salud de este grupo de población en nuestro medio. El Equipo de Atención Primaria (EAP) deberá adaptar y cuantificar los objetivos del programa en función del estudio previo de la situación en su ámbito de trabajo y de los recursos de que disponga. 3. POBLACIÓN DIANA La población a la que se dirige este servicio es la de todas las mujeres en edad climatérica entre 50 y 59 años, inclusive, y las mujeres de menor edad con menopausia patológica. El número de mujeres con edades comprendidas entre 50 y 59 años, inclusive, son las reflejadas en las tablas situadas a continuación, en las que se especifican el número de mujeres por Zona Básica de Salud y Área de Salud. Área de Badajoz: Zona Población Área de Mérida: Zona Población Área de Llerena/Zafra: Zona Población

3 4. ACTIVIDADES Las actividades a desarrollar para conseguir los objetivos propuestos se agrupan en dos grandes apartados, actividades de promoción de la salud y actividades preventivas y de mejora del estado de salud Actividades de promoción de la salud Actividades de Educación Sanitaria Se organizarán grupos de trabajo sobre temas de educación sanitaria de interés para las mujeres de este grupo de edad. Asimismo se realizarán charlas, coloquios, etc. y se proporcionará la información sanitaria individual necesaria en la consulta Actividades de Promoción de la Salud Física y Psíquica Se organizarán mediante un protocolo específico de ejercicio físico (tablas de gimnasia) y técnicas de relajación, con seguimiento de la función motora y el estado psicológico de las mujeres. Se pueden ampliar estas actividades en coordinación con los servicios sociales: talleres de trabajo, conferencias, actividades culturales Actividades de Prevención de la Salud Valoración del Estado General de la Mujer Mediante la anamnesis, la exploración física y las pruebas complementarias pertinentes Prevención de Riesgos Cardiovasculares! Control de la tensión arterial.! Control de lípidos! Promoción de hábitos de vida saludables: Dieta, ejercicio físico, abandono del hábito tabáquico Prevención de Riesgos Óseos! Valoración del riesgo de osteoporosis y del nivel de capacidad física (a través del cuestionario que consta en el Anexo III para dicho fin).! Oferta del tratamiento farmacológico si se considera pertinente Prevención de Riesgos Ginecológicos! Realización de las pruebas necesarias para la detección del cáncer ginecológico y de mama, a través de la remisión a las unidades correspondientes Prevención de Problemas Sexológicos! A través de la información y educación sexual.! Remisión a la consulta sexológica de las mujeres que lo soliciten o en las que se detecte algún problema Prevención de Problemas Psicológicos! A través de la Entrevista Clínica se valorará el estado psicológico de la mujer.! Las mujeres que requieran intervención terapéutica serán atendidas por el Equipo de Atención Primaria o, en su caso, derivadas a la Unidad de Salud Mental correspondiente. 5. ORGANIZACIÓN DEL PROGRAMA Previo a la puesta en marcha y según las posibilidades y los recursos de cada zona, se estudiará, si ello es posible, el número de mujeres en edad climatérica, las características socio-económicas y culturales, la morbilidad sentida y percibido por las mujeres y la registrada en las historias clínicas. Así mismo se debe conocer el número, actividad de las instituciones y asociaciones locales, el personal sanitario y no sanitario existente, así como el espacio físico donde se ubicará y desarrollará el programa Criterios de Inclusión Aunque idealmente debería extenderse el programa a la totalidad de la población de mujeres en este período, la limitación de los recursos, de la capacidad asistencial y del espacio físico, condicionan la necesidad de establecer un orden de prioridades, éstas son: 1. Mujeres jóvenes con menopausia precoz. 2. Mujeres con antecedentes, fenotipo y hábitos de riesgo de osteoporosis postmenopáusica. 3. Mujeres entre 50 a 59 años, ambos incluidos, con sintomatología clínica manifiesta de hipoestrogenismo, especialmente las que tengan menos de cinco años de amenorrea. 4. Todas las mujeres entre 50 y 59 años, ambos incluidos, de 1a zona de salud que soliciten su inclusión en el programa, aunque no estén incluidas en los criterios anteriores.

4 El momento de acceso al programa debe ser lo más precoz posible: - Durante el año que siga a la última menstruación. - Si existe hipoestrogenismo (sintomatología clínica) aunque persistan las menstruaciones. - En todas las mujeres con menopausia artificial Captación y Acceso al Programa Puede haber diversas formas de captación y acceso al programa. Indicaremos las más usuales o importantes: 1. Captación a través del Equipo de Atención Primaria. A través de la consulta diaria de los médicos, matronas y enfermeras se deriva a las mujeres que cumplen los criterios de inclusión al programa de atención al climaterio. También se puede realizar una captación activa enviando cartas personalizadas a las mujeres entre 50 y 59 años, inclusive, de la zona de salud, invitando a las mujeres que quieran participar en el programa. 2. Captación a través de la Consulta Especializada. Los especialistas (ginecólogos, traumatólogos, internistas, etc.) pueden derivar a las mujeres que ellos atienden y que se encuentran dentro de los criterios de inclusión en el Programa, al Equipo de Atención Primaria que les corresponda Protocolo de Visitas y Actividades Primer Examen de Salud (Atención Primaria) 1. Realización de la Historia de Salud completa: Anamnesis: - Fecha y tiempo de amenorrea. - Síntomas vasomotores: sofocos, sudoración, palpitaciones. - Alteraciones del sueño: insomnio. - Alteraciones del estado de ánimo: irritabilidad, depresión, melancolía, ansiedad. - Síntomas genitourinarios: sequedad vaginal, dispareunia, vaginitis, cistitis. - Antecedentes gineco-obstétricos (ritmo menstrual, Gestaciones/Abortos/Vivos, enfermedades ginecológicas previas, factores de riesgo de cáncer ginecológico y de mama). - Presencia o ausencia de factores de riesgo de osteoporosis:! Tratamiento prolongado con corticoides! Sedentarismo! Consumo de alcohol, tabaco y café! Complexión delgada! Antecedentes familiares de osteoporosis! Nuliparidad! Dieta pobre en calcio - Antecedentes de fracturas de Colles, costales, de cadera o aplastamiento vertebral en los últimos cinco años. - Presencia de factores de riesgo cardiovascular. Exploración clínica básica (incluidas talla, peso, tensión arterial...) Solicitud de analítica básica: - Hemograma - Bioquímica: glucemia basal, ácido úrico, urea, creatinina, triglicéridos, colesterol, enzimas hepáticos (GOT, GPT, γgt) según riesgo. - Sedimento y anormales de orina Exploración mamaria y mamografía. Solicitud de interconsulta especializada de Ginecología, según indicaciones. Si la mujer es climatérica y no existe menopausia, se deberá recomendar la utilización de un método anticonceptivo (preferentemente de barrera o DIU), salvo que exista contraindicación o anticoncepción quirúrgica. Asimismo se informará a todas las mujeres de la conveniencia de la utilización de un método anticonceptivo en los primeros 12 meses tras la menopausia. 2. Según antecedentes, anamnesis y riesgo: Se valorará la inclusión o derivación a otros programas de salud.

5 2. Consejos Generales: Educación Sanitaria Individual: Haciendo hincapié en la alimentación (ingesta adecuada de calcio y vitamina D), el ejercicio físico y el abandono de los hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, café) Inclusión en actividades programadas de prevención Con los resultados de todas las pruebas se completará el primer examen de salud. Segundo Examen de Salud: (A los 6 meses de inclusión en el programa) 1. Valoración clínica, con revisión de los síntomas vasomotores y genitourinarios. 2. Valoración funcional motora y psicológica, revisando las alteraciones del sueño y las alteraciones del estado de ánimo. 3. Valoración de seguimiento de otros programas de salud en los que se haya incluido. Según casos: 4. Valoración de analítica/exploraciones complementarias o de conexión con otros programas. Revisión de los factores de riesgo cardiovascular, de cáncer ginecológico y de mama y de osteoporosis. 5. Refuerzo de la educación sanitaria individual (alimentación, ejercicio físico, hábitos tóxicos) Tercer Examen de Salud: (A los 12 meses de inclusión en el programa) 1. Valoración clínica, con revisión de los síntomas vasomotores, genitourinarios. 2. Valoración funcional motora y psicológica, revisando las alteraciones del sueño y las alteraciones del estado de ánimo. 3. Valoración de analítica básica/exploraciones complementarias o de conexión con otros programas. 4. Valoración del seguimiento de otros programas de salud. 6. Refuerzo de la educación sanitaria individual (alimentación, ejercicio físico, hábitos tóxicos) 5. Valoración especializada. Controles Posteriores Al año por el EAP, con contenidos similares a los del tercer examen de salud. Cada 2 años: - Asistencia especializada (Ginecología) - Mamografía Fin del Programa: Alta A los 59 años de edad. Antes de los 59 años, si existiera alguna patología que desaconsejara la permanencia en este Programa Distribución de funciones Equipo de Atención Primaria El servicio de Atención a la Mujer en el Climaterio debe formar parte de la Cartera de Servicios del Equipo de Atención Primaria, adaptándolo en la medida que lo permitan los recursos disponibles y la organización interna del centro, siempre que se garanticen las actividades previstas Centro de Planificación Familiar Como unidades de apoyo a la Atención Primaria realizan las actividades del Programa que entren en el marco de su competencia Unidades de Diagnostico Precoz de Cáncer de Mama Puesto que las mujeres incluidas en el Programa del Climaterio coinciden en cuanto al grupo de edad con las mujeres que deseen realizarse el Diagnóstico Precoz de Cáncer de Mama, a través del Programa de Climaterio se las remitirá a las Unidades de Diagnóstico Precoz de Cáncer de Mama y se les recordará el momento en que deben volver para continuar el Programa de Diagnóstico Precoz.

6 Unidad de Salud Mental En el marco de sus competencias atenderán los casos derivados por los profesionales de Atención Primaria según los protocolos establecidos entre los Centros de Salud y las Unidades de Salud Mental Asistencia Especializada En la Asistencia Especializada se realizan las pruebas diagnósticas y complementarias que se incluyen en el protocolo del Programa. Los distintos especialistas atenderán los casos derivados por la Atención Primaria. Los ginecólogos tienen un papel específico realizando las visitas que se proponen en el protocolo del Programa. Además serán los responsables de iniciar el tratamiento hormonal y de su seguimiento en los casos en que se considere conveniente. Estas prestaciones se realizan en el Centro de Especialidades o en el Hospital de Área, dependiendo de la organización de la asistencia en el Área.

7 ANEXO I: CRIBAJE DE LA OSTEOPOROSIS POSTMENOPÁUSICA No se dispone de la evidencia suficiente para recomendar o desaconsejar el cribaje sistemático de la osteoporosis con densitometría ósea en las mujeres postmenopáusicas. La recomendación contra el cribaje sistemático debe hacerse como consecuencia sus inconvenientes y del alto coste de la densitometría ósea y en la ausencia de criterios claros para iniciar el tratamiento en función de las mediciones de la densidad ósea. Debe aconsejarse a todas las mujeres climatéricas sobre los beneficios y riesgos potenciales del tratamiento hormonal sustitutivo (Anexo II). Aunque no existan evidencias directas de sus ventajas, podría ser adecuado realizar un cribaje selectivo en las mujeres climatéricas con alto riesgo de osteoporosis que no harían el tratamiento hormonal sustitutivo a menos que se les dijera que tienen un elevado riesgo de osteoporosis o fractura. También debe aconsejarse a todas las mujeres postmenopáusicas sobre las medidas de prevención universales relacionadas con el riesgo de fractura, como la ingesta adecuada de calcio y vitamina D, el ejercicio físico y el abandono de los hábitos tóxicos. Las mujeres ancianas también deben recibir consejo sobre las medidas preventivas para reducir el riesgo de caídas y sobre la gravedad de las lesiones por caídas.

8 ANEXO II: TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA TRAS LA MENOPAUSIA Todas las mujeres climatéricas deben recibir consejo sobre los riesgos y beneficios potenciales de la terapia hormonal sustitutiva (THS) tras la menopausia y sobre las distintas opciones de tratamiento disponibles. Previo a este consejo debe realizarse anamnesis sobre la presencia y gravedad de los síntomas de la menopausia (vasomotores, genitourinarios, alteraciones del estado de ánimo y del sueño), así como una valoración de los factores de riesgo de cardiopatía, osteoporosis y cáncer ginecológico y de mama. Debe informarse a estas mujeres de los beneficios potenciales de la THS sobre los síntomas de la menopausia, el riesgo de cardiopatía isquémica y de fracturas y sobre las desventajas de la misma en relación con el riesgo aumentado de cáncer de endometrio (THS con estrógenos solos) y el posible aumento del riesgo de cáncer de mama. En función de toda esta información recibida, las mujeres podrán sopesar todas las ventajas e inconvenientes de la THS, teniendo en cuenta, además, que no está claramente establecida la duración del tratamiento. Las mujeres que, definitivamente, consideren la THS deberían recibir información sobre las presentaciones y las vías de administración de los preparados de estrógenos y progestágenos disponibles. La dosis mínima efectiva de estrógenos es de 0,625 mg/día de estrógenos equinos conjugados o su equivalente. En mujeres no histerectomizadas se recomienda la asociación de estrógenos y progestágenos o, en su defecto, una vigilancia endometrial periódica para reducir el riesgo de cáncer de endometrio. Los regímenes terapéuticos más utilizados con progestágenos son: un régimen mantenido con 2,5 mg/día de acetato de medroxiprogesterona (MPA) o su equivalencia, o un régimen cíclico con 5-10 mg/día de MPA durante días cada 4 semanas. Las preparaciones transdérmicas de estrógenos son eficaces para mejorar los síntomas del climaterio y para prevenir la osteoporosis, aunque tienen un menor efecto sobre los lípidos y no está claro su papel beneficioso en la prevención de la cardiopatía isquémica. Todas las mujeres deben recibir información sobre las alternativas al THS para tratar los síntomas del climaterio (lubricantes vaginales para la dispareunia, etc.), para evitar la osteoporosis (anexo I) y para reducir el riesgo de cardiopatía isquémica, incluyendo el cribaje de la hipercolesterolemia y la hipertensión (programa del adulto) y el consejo para evitar el consumo de tabaco y otros tóxicos y para fomentar una actividad física y una dieta saludables.

9 ANEXO III: CUESTIONARIO DE FACTORES DE RIESGO DE OSTEOPOROSIS POSTMENOPÁUSICA FACTORES DE RIESGO PUNTUACIÓN Factores raciales: Raza negra 0 Raza blanca 1 Raza amarilla 2 Antecedentes familiares: Osteoporosis 2 Fracturas 2 Antecedentes personales: Raquitismo 4 Fracturas 3 Malnutrición en la infancia 2 Hábitos de vida: Ejercicio físico prolongado 0 Ejercicio físico ocasional 1 Sedentarismo 2 Tabaco: No fumadora 0 Menos de 10 cig/día 1 10 ó más cig/día 2 Alcohol: No bebedora 0 Bebedora social 1 Gran bebedora 2 Factores endocrinos: Peso bajo 2 Peso ideal 1 Obesa 0 Tiempo de menopausia sin THS (máximo 7 puntos) 1 punto/año Hiperparatiroidismo 5 Hipertiroidismo 5 Diabetes tipo I 2 Síndrome de Cushing 2 Otros factores de riesgo: Obstétricos: Nulípara 2 Más de 4 hijos 2 Tratamientos prolongados con: Anticomiciales 2 Antiácidos (con aluminio) 2 Hormonas tiroideas 2 Corticoides 2 Otras enfermedades crónicas: Síndrome de malabsorción/gastrectomía 2 Insuficiencia hepática o renal crónica 2 Mieloma múltiple 2 EPOC 2 Total puntuación: Riesgo: 0-4 puntos (bajo riesgo) 5-7 puntos (alto riesgo) >7 puntos (probable osteoporosis postmenopáusica: Fuente: J. Dueñas, J. Navarro, R. Pérez-Cano. Unidad de Climaterio, Hospital Universitario de Sevilla.