Osteoporosis. Dra. Karen Palacios B. Medica Internista Endocrinóloga. 11 de septiembre del 2015

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1 Osteoporosis Dra. Karen Palacios B. Medica Internista Endocrinóloga. 11 de septiembre del 2015

2 Epidemiología 50% caucásicas 50 años tendrán fracturas asociadas osteoporosis. 2 millones de fracturas osteoporoticas en USA en el millones de estadounidenses afectados por osteoporosis. con la edad. Office of the Surgeon General (US). Bone health and osteoporosis: a report of the surgeon general. Rockville (MD): Office of the Surgeon General (US); 2004.

3 Arch Osteoporos (2014) 9:182 Epidemiología

4 Incidencia de fracturas aumenta con la edad Sambrook P Lancet 367: 2010

5 Estudio LAVOS Edad (años) LAVOS* Datos agrupados N = 1,902 Argentina N = 420 Brasil N = 415 Colombia N = ,9 (4,6-9,1) 10,4 (4,5-16,4) 6,7 (1,8-11,7) 3,6 (0,48-7,7) ,2 (7,6-12,8) 13,7 (6,9-20,5) 7,6 (2,4-12,7) 7,9 (2,5-13,2) México N = 406 Puerto Rico N=400 Valor de p 7,7 (2,5-13,0) 5.3 (1,1-9,5) ,8 (7,0-20,7) 8,2 (3,0-13,5) ,0 (14,7-21,3) 16,8 (9,9-23,6) 17,7 (10,3-25,1) 22,0 (12,6-31,5) 18,0 (10,6-25,5) 16,8 (9,8-23,8) ,8 (23,1-32,4) 24,4 (15,6-33,3) 25,0 (16,3-33,6) -- 38,1 (28,3-47,9) 21,5 (11,2-31,8) 0.06 Total 79 11,77 (10,16-13,38) 13,8 (10,03-17,56) 10,79 (7,34-14,23) 10,72 (6,94-14,50) 13,26 (9,46-17,07) 10,14 (6,89-13,39) 0.49 Todas las Edades 14,77 (13,17-16,37) 16,19 (12,65-19,72) 14,21 (10,84-17,59) 19,21 (15,36-23,06) 12 (8,8-15,19) 0,03 The prevalence of radiographic vertebral fractures in Latin American countries: the Latin American Vertebral Osteoporosis Study (LAVOS). Osteoporos Int. 2009; 2:

6 Definición de osteoporosis Resistencia ósea Calidad ósea Densidad mineral ósea Fuerza necesaria para desencadenar bajo unas condiciones específicas de carga, el fracaso biomecánico del hueso 1. Arquitectura ósea: - Micro / Macro 2. Tasa de recambio óseo: - Resorción/Formación 3. Propiedades material óseo: - Propiedades del colágeno - Grado de mineralización - Acumulación de microdaño NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA. 2001;285(6):

7 Hueso Normal Hueso Osteoporótico

8 Remodelamiento óseo Kapinas and Delany Arthritis Research & Therapy :220

9 Fracturas asociadas a osteoporosis Edad Pico inadecuado de masa ósea Hipogonadismo y menopausia Factores de riesgo clínicos Alto recambio ósea Perdida ósea acelerada Tendencia a caídas Mecánica de la caída Baja DMO Mala Calidad Caídas Actividades Fragilidad ósea Exceso en carga ósea Fractura National Osteoporosis Foundation. Clinician s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2013

10 Tratamiento con glucocorticoides (oral durante tres meses o mas, prednisolona 5 mg una vez al día y/o equivalente) Edad Sexo Tabaquismo activo Vida sedentaria Bajo índice de masa corporal FACTORES DE RIESGO Raza blanca. Historia de fractura de fémur en los padres Tomar de tres o mas unidades de alcohol al día Factura previa por fragilidad, en particular de cadera, muñeca, humero proximal y columna, incluyendo fracturas vertebrales morfométricas.

11 Indicaciones de densitometría 65 años 70 años Menores si hay factores de riesgo Updated of the International Society for Clinical Densitometry Bone Dec;43(6):

12 Criterios diagnósticos de la OMS para diagnóstico de la osteoporosis Normal Clasificación DMO T score Baja masa ósea (Osteopenia) Osteoporosis Osteoporosis severa o establecida Dentro de 1 DS de la población de referencia de adultos jóvenes Entre 1.0 y 2.5 DS por debajo población de referencia de adultos jóvenes 2.5 o mas DS por debajo población de referencia de adultos jóvenes 2.5 o mas DS por debajo población de referencia de adultos jóvenes T score -1.0 T score entre -1 y -2.5 T score -2.5 T score -2.5 con fracturas. National Osteoporosis Foundation. Clinician s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2013

13 DMO CADERA

14 DMO COLUMNA

15 CAUSAS SECUNDARIAS DE OSTEOPOROSIS Hipogonadismo (Incluye menopausia precoz, oligomenorrea por ejercicio, desordenes de alimentación). Hiperparatiroidismo. Hipertiroidismo. Diabetes mellitus tipo 1. AR y otras enfermedades del tejido conectivo. Síndromes de malabsorción (incluye enfermedad celiaca, cirugía bariátrica, alteraciones pancreáticas). Hepatopatía crónica. Nefropatía crónica. EPOC. Alteraciones hematológicas (incluye mieloma múltiple, hemoglobinopatias, malignidades hematológicas)

16 MEDICAMENTOS ASOCIADOS A OSTEOPOROSIS Aluminio (en antiácidos) Anticoagulantes (heparina) Anticonvulsivantes Inhibidores de aromatasa Barbitúricos Agentes quimioterapéuticos Ciclosporina Depo-medroxiprogesterona Glucocorticoides Agonistas de GnRH. Litio Metrotexate Nutrición parenteral Inhibidores de bomba de protones Inhibidores selectivos de la re captación de serotonina Tacrolimus Tamoxifeno (uso en premenopausia) Tiazolidinedionas Hormona tiroidea (en exceso)

17 OSTEOPOROSIS INDUCIDA POR GLUCOCORTICOIDES Indicación de tratamiento: Prednisolona (o equivalente) >7.5 mg diarios > 3 meses. Suplementar calcio y vitamina D Calcio mg/día Vitamina D 800 UI/día Elección bisfosfonatos La mayoría han demostrado beneficio en DMO lumbar; algunos han mostrado reducción en riesgo de fractura de cadera y vertebral. Teriparatide Pacientes de alto riesgo de fractura en manejo con GC, BMO, terapia prolongada con GC.

18 INHIBIDORES DE AROMATASA

19 Predicción del riesgo de fracturas 50% de las fracturas por fragilidad ocurren DMO no osteoporoticas. FRAX (OMS 2008)

20

21 Osteoporosis Self-assessment Tool Peso (Kg) edad 5 Entre menos puntaje mayor riesgo de osteoporosis. <2 S 88-95% y E 37-52% para identificar osteoporosis (T score 2.5) en postmenopáusicas. Mas sensible que FRAX en premenopáusicas.

22 EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA Diagnostico de osteoporosis: T score 2.5 Fractura por fragilidad independientemente de la densidad ósea Fractura vertebral por compresión encontrada incidentalmente (asintomática). Estudio diagnostico para todos: Evaluar causas y factores contribuyentes de baja masa ósea Excluir enfermedades que imiten osteoporosis Valorar el riesgo de fracturas Seleccionar el tratamiento mas apropiado

23 LABORATORIO PRUEBA Hemograma completo Calcio Fosforo Creatinina TSH AST, ALT Fosfatasa alcalina Cáncer hematológico, anemia FINALIDAD Hiperparatiroidismo u otra alteración del metabolismo del calcio Osteomalacia u otra alteración del metabolismo del fosforo Enfermedad renal (Puede causar hiperparatiroidismo secundario) Enfermedad tiroidea Hepatopatía crónica Hepatopatía crónica, enfermedad de Paget del hueso. hipofosfatemia 25 (OH) vitamina D Insuficiencia de vitamina D

24 LABORATORIO PRUEBA (OPCIONAL) PTH (cuando el Ca es ) Calciuria Electroforesis de proteínas en sangre y en orina, cadenas ligeras κ y λ Ac séricos celiacos en sospecha de malabsorción. Cortisol en orina de 24 horas o postsupresión con dexametasona Triptasa serica Factor reumatoideo y anticuerpo antipéptido cíclico citrulinado (Anti-CCP) Hiperparatiroidismo FINALIDAD (>250 mg/24h en ) Perdida renal, excesiva absorción. (<50-100mg/24h) malabsorción de calcio, Vitamina D Mieloma múltiple Enfermedad celiaca (se requiere biopsia de intestino delgado para confirmar dx). Síndrome de Cushing Mastocitosis sistémica Artritis reumatoidea

25 IMAGEN VERTEBRAL 70 a y 80 a con T score en columna, cadera total o cuello femoral a y a con T score postmenopausicas y 50 a si: Fractura de bajo trauma en la adultez 50 a Perdida de >4 cm de estatura en comparación con la talla a los 20 a Perdida de > 2cm respecto a la ultima medición Glucocorticoides de uso reciente o por largo tiempo

26 INDICACIONES DE TRATAMIENTO Fractura vertebral osteoporótica (sintomática o asintomática) o de cadera. T score 2.5 en cuello femoral, cadera total o columna lumbar. T score entre -1.0 y -2.5 con FRAX con riesgo a 10 años de 3% de fractura de cadera o 20% de fractura osteoporótica mayor (Prevención primaria)

27 No farmacológico Prevenir caidas Fortalecer y rehabilitar Cambios en el estilo de vida Asegurar consumo idoneo de calcio, vitamina D y minerales

28 BIFOSFONATOS Inhiben formación de osteoclastos, migración y actividad osteolítica, promueve la apoptosis Modula la señalización de osteoblastos a osteoclastos osteoblastos Liberación local durante la resorción ósea Concentrado en hueso con mineralización nueva y bajo osteoclastos Prostate Cancer and Prostatic Diseases (2004) 7,

29 BIFOSFONATOS Nombre/Dosis Beneficios Efectos adversos Recomendaciones Alendronato 10 mg/día VO 70 mg/semanal VO Ibandronato 150 mg/mes VO 3 mg c/3 m IV Risedronato 5 mg/día VO 35 mg/semanal VO 150 mg/mes VO Acido zoledronico 5 mg IV anual Todos DMO Todos riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales en 25-70%. Excepto ibandronato solo riesgo de fractura vertebral. Irritación esofágica. Osteonecrosis de mandíbula (muy raro). Fracturas atípicas de fémur (muy raro, asociado con uso >5 años) Tomar con estomago vacío y bastante agua. Permanecer de pie minutos luego de la ingesta. No usar si CrCl 35ml/min

30

31 ANTAGONISTA DE PTH CALCITONINA Disminuye resorción ósea por atenuación de la actividad de los osteoclastos Nombre/Dosis Beneficios Efectos adversos Recomendaciones Calcitonina 200 U (1 spray) intranasal/día Ligero en DMO. solo el riesgo de fracturas vertebrales ( 30% riesgo). Rinitis, irritación de la mucosa nasal. Posible del riesgo de malignidades No considerar como agente de primera línea para reducción del riesgo de fracturas. Puede ayudar a el dolor en fractura vertebral aguda o subaguda.

32 ESTROGENOS Efecto supresivo en osteoclastos; resorción ósea Nombre/Dosis Beneficios Efectos adversos Recomendaciones Estrógenos conjugados (+ progesterona si útero intacto); dosis variables de masa ósea. riesgo de fracturas osteoporoticas vertebrales y no vertebrales en 23-34%. TVP-TEP Enfermedad cardiovascular ( postmenopausia de > 10 años). ACV Ca mama invasivo (solo visto en grupo de E+P combinados) No considerar como agente de primera línea debido a los riesgos.

33 MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTROGENOS (SERMs) Agonista en hueso [(-) osteoclasto] / Antagonista en tejido uterino y mamario Nombre/Dosis Beneficios Efectos adversos Recomendaciones Raloxifeno 60 mg VO diarios. masa ósea. fracturas vertebrales compresivas 30-55% riesgo de cáncer de mama invasivo. TEP-TVP Sofocos Parestesias en piernas. Considerar en con AP Ca de mama + osteoporosis. No el riesgo de fracturas no vertebrales.

34 TERIPARATIDE Intermitente PTH Continua apoptosis osteoblastos osteocitos OPG RANK numero y función de osteoblastos osteoclastos formación ósea resorción ósea masa y resistencia ósea Osteoanabólico calcio sérico Osteocatabólico

35 TERIPARATIDE Nombre/Dosis Beneficios Efectos adversos Recomendaciones Teriparatide 20 µg/día SC masa ósea fractura vertebral (65%) y no vertebral (53%). Calambres musculares Nauseas, mareo. Posible de riesgo de osteosarcoma. Evitar en pacientes de riesgo de osteosarcoma (AP Enfermedad de Paget, irradiación de hueso, metástasis esqueléticas, etc.) No usar mas de meses Al suspender, reemplazar por antirresortivo como bifosfonatos.

36 INHIBIDOR DE RANK LIGANDO

37 INHIBIDOR DE RANK LIGANDO Nombre/Dosis Beneficios Efectos adversos Recomendaciones Denosumab 60 mg SC c/seis meses. masa ósea riesgo de fractura vertebral 68%, fractura de cadera 40% y otras no vertebrales en 20%. Hipocalcemia riesgo de celulitis Osteonecrosis de mandíbula (muy raro) Fracturas atípicas (muy raro) No restricciones en las dosis en falla renal.

38 Intervalos para revaloración de DMO Categoría Rango de T score Normal/ osteopenia leve > Osteopenia moderada -1.5 a Osteopenia avanzada -2.0 a Intervalo de revaloración (años)

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