INSTRUCCIONES PARA SOLICITAR EL INGRESO EN EL COLEGIO Y ASOCIACIÓN DE INGENIEROS INDUSTRIALES DE BURGOS Y PALENCIA.

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1 INSTRUCCIONES PARA SOLICITAR EL INGRESO EN EL COLEGIO Y ASOCIACIÓN DE INGENIEROS INDUSTRIALES DE. 1. Fotocopia del Título de Ingeniero Industrial (presentar original junto con la fotocopia). 2. Certificado emitido por la Escuela de finalización de Carrera y resguardo de abono de derechos de expedición. (únicamente si no se tiene el título). 3. Dos fotografías tamaño carnet. 4. Fotocopia del D.N.I. 5. Cumplimentar y firmar los siguientes impresos: - Impreso de datos personales - Impreso de datos familiares - Solicitud de ingreso en el Colegio - Solicitud de ingreso en la Asociación. - Impresos bancarios para domiciliación de recibos. - Boletín de Adhesión a AMIC (las dos caras) - Ficha de reconocimiento de firma. (*) Aquellos que estén colegiados en otro Colegio y pertenezcan a través de ésta a AMIC, cumplimentarán el impreso correspondiente.

2 1. DATOS PERSONALES Nombre y apellidos Natural de Provincia Fecha de Nacimiento N.I.F.: 2. DOMICILIO PARTICULAR Calle Nº Piso Población C.Postal Provincia Teléfono 3. DATOS EMPRESA Nombre Calle Nº Población C.Postal Provincia Teléfono Fax: Cargo que ocupa 4. DATOS ACADÉMICOS Titulado por la ETS de I. I. de Promoción Año Especialidad Fecha expedición título I.I. Fecha certificado abono dchos. exp. título Grado de Doctor expedido en fecha Otros títulos (1) Idiomas En a de de FIRMA: (1) Adjuntar copia de documento acreditativo

3 IMPRESO DATOS FAMILIARES CÓNYUGE: Nombre y Apellidos: Fecha de Nacimiento: HIJOS: Nombre: Fecha Nto.:

4 SOLICITUD DE INGRESO D. con N.I.F.: en posesión del título de Ingeniero Industrial, expedido el día de de del que se adjunta documento acreditativo (1). SOLICITA: Su ingreso en el Colegio Oficial de Ingenieros Industriales de Burgos y Palencia y se compromete en el caso de que sea aceptado su ingreso, a cumplir los Estatutos y Reglamentos por los que se gobierna este Colegio. a de de FIRMADO, EL SOLICITANTE (1) Indíquese con una X lo que se adjunta: Fotocopia del Título de Ingeniero Industrial. Fotocopia del certificado de aprobación del Proyecto Fin de Carrera y recibo correspondiente a los derechos de expedición del Título de Ingeniero Industrial.

5 ASOCIACIÓN DE INGENIEROS de Telf.: Fax: SOLICITUD DE INGRESO D. con N.I.F.: en posesión del título de Ingeniero Industrial, expedido el día de de del que se adjunta documento acreditativo (1). SOLICITA: Su ingreso en la Asociación de Ingenieros Industriales de Burgos y Palencia y se compromete en el caso de que sea aceptado su ingreso, a cumplir los Estatutos y Reglamentos por los que se gobierna la Asociación. a de de FIRMADO, EL SOLICITANTE PRESENTADO POR LOS SOCIOS: D. Nº D. Nº (1) Indíquese con una X lo que se adjunta: Fotocopia del Título de Ingeniero Industrial. Fotocopia del certificado de aprobación del Proyecto Fin de Carrera y recibo correspondiente a los derechos de expedición del Título de Ingeniero Industrial. Fotocopia del Certificado del Colegio Oficial de En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal le informamos que estos datos se incorporan a un fichero de titularidad del Colegio que tiene por finalidad la prestación de servicios. Consiento que estos datos sean tratados con fines de desarrollo de actividades propias del Colegio, incluso los datos concernientes a salud, que, en su caso, se tratarán para obtención de seguros médicos o de responsabilidad civil. Por este documento se le informa que tiene reconocidos los derechos de acceso, rectificación o cancelación, que podrá ejercer gratuitamente personándose en el Colegio Oficial de Ingenieros Industriales de Burgos y Palencia (Sede Burgos: C/ Madrid 17, BURGOS) (Sede Palencia: Pº San José 6 Duplicado PALENCIA).

6 D/DÑA. M Ingeniero Industrial, con domicilio en calle nº piso código postal, tiene el gusto de comunicar al INDUSTRIALES DE, los datos bancarios en donde se domiciliarán los recibos que éste expida a su nombre: BANCO DOMICILIO POBLACIÓN CODIGO POSTAL PROVINCIA. C.C.C.: Entidad Oficina D.C. Nº de Cuenta En esta fecha dirijo instrucciones a la mencionada Entidad. Atentamente,, de de FIRMADO: EL INTERESADO

7 BANCO Domicilio Población Provincia Muy Sres. míos: Ruego a Vds. se sirvan tomar la debida nota a fin de que con cargo a la cuenta abierta en esa Entidad de la que es TITULAR con domicilio en calle nº piso, y cuyos datos son: C.C.C.: Entidad Oficina D.C. Nº de Cuenta abonen hasta nueva orden los recibos que expida el INDUSTRIALES DE a nombre de con domicilio en calle nº piso. Atentamente,, de de FIRMADO: En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal le informamos que estos datos se incorporan a un fichero de titularidad del Colegio que tiene por finalidad la prestación de servicios. Consiento que estos datos sean tratados con fines de desarrollo de actividades propias del Colegio, incluso los datos concernientes a salud, que, en su caso, se tratarán para obtención de seguros médicos o de responsabilidad civil. Por este documento se le informa que tiene reconocidos los derechos de acceso, rectificación o cancelación, que podrá ejercer gratuitamente personándose en el Colegio Oficial de Ingenieros Industriales de Burgos y Palencia (Sede Burgos: C/ Madrid 17, BURGOS) (Sede Palencia: Pº San José 6 Duplicado PALENCIA).

8 ASOCIACIÓN MUTUALISTA DE LA INGENIERÍA CIVIL, M.P.S. PÓLIZA COLECTIVA DE SEGURO DE VIDA E INVALIDEZ ABSOLUTA Y PERMANENTE BOLETÍN DE : - SOLICITUD DE ADHESIÓN - SOLICITUD DE MODIFICACIÓN FECHA EN LA QUE DESEA DARSE DE ALTA (1): 1 Enero 1 Abril 1 Julio 1 Octubre En caso de solicitud de nueva alta o solicitud de modificación por mayor capital asegurado, cumplimentar todos los datos. En otros casos cumplimentar únicamente los datos modificados. (1) Rellenar este impreso no supone el alta automática ni la entrada en vigor de la cobertura de la póliza, dado que se realiza un proceso de admisión que debe ser superado. 1 er Apellido: 2º Apellido: Nombre: F. Nacimiento: Sexo: (M/F) N.I.F.: Profesión: Inscrita en el Reg. Merc. De Madrid, Tomo Libro 0. Folio 40. Sección 8. Hoja M Inscrip. 1ª. C.I.F. G Príncipe de Vergara, 11,1º Madrid Telf Fax Domicilio: Localidad: C. Postal: Provincia: Teléfono fijo: Teléfono Móvil: E_mail: Colegiado nº del Colegio Oficial de Ingenieros Industriales de SOLICITA La incorporación a la Póliza Colectiva en la modalidad siguiente: (Consultar con el personal del Colegio las opciones de módulos de cuota trimestral a contratar. ) Euros / trimestre Si no se realiza designación expresa de beneficiarios, los mismos serán los herederos legales (Ver artículo 18 de las Condiciones Generales). En el caso de designación expresa con mas de un beneficiario, indicar si el importe debe ser repartido entre todos los beneficiarios y de que forma, o según el orden señalado y excluyente. El Asegurado puede modificar la designación cuando lo estime oportuno, mediante notificación por escrito al Asegurador. Designación Expresa de Beneficiarios. (No es necesario rellenar, leer punto anterior) Apellidos y Nombre N.I.F : Indicaciones sobre la designación de beneficiarios Firmado en a de de EL/LA SOLICITANTE El solicitante declara haber recibido del tomador la información a que se refieren los artículos 104 (Deber general de información al Tomador), 105 (Deber particular de información en el caso de los seguros sobre la vida) y 106 (Seguros Colectivos) del Reglamento de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados (RD 2486/1998 de noviembre), de conformidad con lo establecido en el articulo 107 (Constancia de la recepción de la información) de la referida normativa. Cumplimentar dorso.

9 CUESTIONARIO RESERVADO (DECLARACIÓN DE SALUD DEL SOLICITANTE) Tiene Vd. ya un seguro de vida? En caso afirmativo, en qué Compañía? Cuál es el capital asegurado? Ha presentado Vd. a Compañías de Seguros sobre la Vida, solicitudes que hayan sido aplazadas, rechazadas o aceptadas en condiciones especiales? Ha sufrido Vd. enfermedades graves? En caso afirmativo: Cuáles? Indicar para cada una de ellas, la época y la duración. Consecuencias actuales? Ha sufrido Vd. operaciones quirúrgicas? En caso afirmativo: Cuáles? En qué fecha? Cuáles fueron sus secuelas? Ha consultado Vd. con un médico durante los cinco últimos años? En caso afirmativo: con motivo de qué enfermedades? Ha sufrido Vd. un examen médico para su admisión en la Empresa a que Vd. pertenece? Cuándo? Ha fallecido su padre? De qué enfermedad? A qué edad? Ha fallecido su madre? De qué enfermedad? A qué edad? Ha fallecido algún hijo suyo? De qué enfermedad? A qué edad? Cuál es su peso? Cuál es su altura? Se encuentra Vd. en estado de invalidez total o parcial? En caso afirmativo, sírvase indicar la clase de invalidez. El abajo firmante declara que son exactas y sinceras las respuestas anteriores. Cualquier información sobre declaración de salud puede ser completada mediante un escrito adjunto firmado por el solicitante. La omisión o inexactitud de lo declarado puede afectar a la validez del Seguro. EL/LA SOLICITANTE En a de de La cumplimentación de los datos personales expresados se realiza por el interesado de forma totalmente voluntaria, siendo necesaria para el mantenimiento de las relaciones y el cumplimiento del contrato de seguro. Los datos facilitados se incluirán en ficheros que se conservarán de forma confidencial y de acuerdo con lo dispuesto en la normativa vigente sobre protección de datos de carácter personal y en especial en la Ley 15/1999 de 13 de diciembre, por AMIC MUTUALIDAD. El solicitante podrá dirigirse a la Entidad Aseguradora para pedir su consulta y actualización, o ejercer sus derechos de rectificación, oposición o cancelación, si así lo desea. El interesado otorga su consentimiento expreso para que dichos datos sean conservados, aun cuando no llegara a emitirse la póliza correspondiente o se anulara, y puedan ser cedidos a otras entidades aseguradoras u organismos públicos o privados relacionados con el sector asegurador con fines de colaboración estadístico-actuarial o para prevención del fraude.

10 IMPRESO PARA AQUELLOS QUE ESTEN COLEGIADOS EN OTRO COLEGIO Y PERTENEZCAN A TRAVÉS DEL MISMO A AMIC NOMBRE Y APELLIDOS Adherido a través del C.O.I.I. de Colegiado nº a de de FIRMADO, EL SOLICITANTE

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- SOLICITUD DE MODIFICACIÓN Inscrita en el Reg. Merc. de Madrid, Tomo 4414. Libro 0. Folio 40. Sección 8. Hoja M-73189.Inscrip. 1ª. C.I.F. G-28012862 Téllez, 24,1º of 3-28007 Madrid Telf. 91 423 11 00 Fax 91 576 47 59 ASOCIACIÓN

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