Carcinoma ductal in situ extenso: Mastectomía. Dr. Ramón Sousa Domínguez Unidad de Mama HCU Lozano Blesa. Zaragoza

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1 Carcinoma ductal in situ extenso: Mastectomía Dr. Ramón Sousa Domínguez Unidad de Mama HCU Lozano Blesa. Zaragoza 1

2 Está justificada la mastectomía en el DCIS? Mejoría de la supervivencia? Mastectomía Cirugía conservadora Cirugía conservadora + RT % Mejora del control locoregional? < 1% Está justifiada la mastectomía en el CDIS? Desde luego, si es por mejorar la supervivencia de estas pacientes, estáclaro que no, porque, aunque no hay estudios prospectivos randomizadosque comparen los resultados entre la mastectomía, la cirugía conservadora sola o la asocaidaa radioterapia, los resultados publicados muestran supervivencias entre el 98 y el 100%. Aunque hay que tener en cuenta que la mayoría de las recaidasde las cirugías conservadoras se convierten a mastectomías. Y que en buena parte de los casos de mastectomía corresponden a los de mayor riesgo de recidiva Otra cosa es el control locoregional de la enfermedad. Las series publicadas con seguimiento largos encuentran tasas incluso por debajo del 1% 2

3 Está justificada la mastectomía en el DCIS? Lee RJ. Int J Surg Oncol 2012 Mientras, que como hemos visto las cirugías conservadoras presentan tasas de recidiva mucho más elevada. Asíla serie con mayor seguimiento que la del NSABP 17 con 17 años de seguimiento en las paciente con RT hay un 20% de recidivasy en el brazo sin radioterapia del 35% 3

4 Indicaciones de la mastectomía en el DCIS Imposibilidad de conseguir márgenes libres en la resección para mantener una cosmesis aceptable. Microcalcificaciones malignas difusas Multicentricidad Contraindicaciones a la radioterapia Deseo de la paciente Joint committee of the American College of Surgeons, American College of Radiology, and the American College of Pathologists 4

5 Qué se entiende por DCIS extenso? >1,5 cm > 4 cm > 5 cm? Ausencia de invasión Indice de Van Nuys Pero, quéentendemos por carcinoma ductal extenso? Evidentemente nos referimos aquellos cuyo tamaño es grande Lo cierto es que aunque diversidad de criterios, muchos autores siguiendo los criterios del ïndicepronóstico de Van Nuys, se refieren a aquellos mayores de 4 cm sin invasión asociada 5

6 Tienen características especiales? Hwang ES. Human Pathology 2011 Es posible que tengas carácterísticas anatomopatológicas especiales? Este estudio de la Universidad de California analizaron 52 pacientes con carcinomas ducatlesin situ de alto grado, comparando sus carácterísticasentre los menores de 1,5 cm y los mayores de 4 cm Encontraron que los extensos se presentan más en mujeres jóvenes, tienen menos comedonecrosis, expresan menos receptores de estrógenos y se diagnosticánmás frecuentemente por palpación. 6

7 MD Anderson 2037 pac DCIS entre Características < 40 a a > 70 a P Nº Pacientes 132 (6.5%) 1690 (83%) 215 (10.5%) Edad media <0.001 Antecedente familiar ca mama/ovario Antecedente 1º grado ca mama/ovario 85 (64.4%) 794 (47%) 84 (39.1%) < (19.7%) 346 (20.5%) 62 (28.8%) Diagnóstico clínico 74 (56.1%) 233 (13.9%) 32 (15%) Multifocal 28 (30.1%) 204 (17.5%) 20 (13%) Multicéntrica 29 (29.3%) 215 (17.7%) 21 (13.3%) T> 1.5 cm 1.2 (0.1-19) 1.3 (0.1-20) 1.2 ( ) Mastectomía 76 (57.6%) 675 (39.9%) 70 (32.6%) Reconstrucción inmediata 64 (82.1%) 449 (66.4%) 11 (15.7%) <0.001 Mastectomía contralateral profiláctica 28 (21.2%) 118 (7%) 4 (1.9%) <0.001 Alvarado R. Ann Surg Oncol 2012 Por tanto la edad joven es un factor frecuentemente asociado a estos carcinomas extensos Estos datos corresponden a la más reciente serie publicada de pacientes con carcinoma ductal in situ. Incluye a 132 pacientes menores de 40 años Podemos observar que estas pacientes presentan más antecedentes familiares de riesgo, se diagnostican más por signos clínicos, presentan más multifocalidad, multicentricidady se realizan más mastectomías, reconstrucciones inmediatas y mastectomía contralaterales profilácticas- Por el contrario esta serie no encuentra diferencias en cuanto al tamaño de las lesiones. 7

8 MD Anderson 2037 pac DCIS entre Alvarado R. Ann Surg Oncol 2012 Los principales factores asociados a recidiva con un seguimientode 5 años en el estudio multivarianteson la edad < de 40 años, la ausencia de tratamiento radioterapicoy el tamaño. Los tumores extensos, considerados por encima de 1,5 cm presentan mayores tasas de recidica 8

9 MD Anderson 2037 pac DCIS entre Alvarado R. Ann Surg Oncol

10 1163 DCIS BCT 778 (66.8%) Mastectomía 385 (34.2%) Cambio por uso de RM? Deseo de la paciente? Numerosas publicaciones recientes están poniendo de manifiesto un cambio de tendencia en la indicación de la mastectomía en el cáncer de mama, hasta tal punto que en este trabajo de la universidad de Florida las curvas se han cruzado, siendo más frecuentes las mastectomías que las cirugías conservadoras. En esta serie de 1163 ca ductales in situ se realizó mastectomía en un 34% Este cambio de tendencia se ha relacionado con el aumento del uso de RM, pero fundamentalmente por el deseo de la paciente 10

11 2948 pac DCIS >6 m tras BCS 36.4% mamografías diagnósticas 4.3% anual 30.4% procedimientos invasivos 3.1% anual Significativamente mayor en las pacientes radiadas Y es que se han encontrado niveles de ansiedad similares al de las pacientes con cánceres infiltrantes En buena parte, corresponden con un deseo de disminuir su riesgode recidiva, pero también los problemas de segumientode las cirugía conservadoras, especialmente tras radioterapia. En este estudio del grupo de Harvad, incluso excluyendo los primeros 6 meses tras la primera excisión, que es cuando más mamografías diagnósticas y procedimientos invasivos se producen, a los 10 años un 36.4% han presentado una mamografía diagnóstica, lo que supone un 4.3% anual, y un 30% procedimientos invasivos. 11

12 Qué tipo de mastectomía es la más adecuada? Permita reconstrucción inmediata con un buen resultado cosmético y tasas de recidiva similares a la radical. Puesto que no se requiere RT postmastectomía el uso de implantes mamarios o colgajos tienen poca morbilidad Se recomienda realizar biopsia de ganglio centinela Tokien C. Int J Surg Oncol 2012 Una vez decidida por la paciente realizarse la mastectomía cual es la más adecuada. En principio aquella que permita una reconstrucción inmediata con un buen resultado cosmético con tasas de recidiva similares a la radical. Puesto que estas pacientes no tienen, indicación de radioterapia, tanto los implante mamarios como los colgajos presentarán poca morbilidad. Las mastectomía ahorradora de piel muestran tasas de recidiva en carcinomas ductales in situ por debajo del 1%, incluso con seguimientos largos 12

13 Mastectomía conservadora de pezón Tokien C. Int J Surg Oncol 2012 Las mastectomías conservadoras de pezón, que incluyen estudio intraoperatoriode la base del pezón, encuentran tasas de recidiva similares al de las radicales, con ninguna recidiva en el complejo areola pezón en la mayoría de las series 13

14 Mastectomía conservadora de pezón Filho PA. Ann Surg Oncol 2011 Su difusión estáclaramente en ascenso por los buenos resultados cosméticos y oncológicos, hasta tal punto que la serie publicada en el SloanCatheringde NY en los dos últimos años se habían practicamente duplicado sus indicaciones 14

15 Y esto evidentemente es porque se consiguen buenos rresultadoscosméticos. En este caso podemos ver una paciente tratada en la mama derecha mediante una mastectomia conservadora de piel derecha y una nipplesparingizquierda profiláctica y reconstrucción con implantes submusculares 15

16 Porqué realizar una mastectomía en DCIS extensos? Se consigue la menor tasa de recidivas locales, tanto in situ como infiltrantes, especialmente en mujeres < 40 años Se puede conseguir un mejor resultado cosmético, especialmente en mamas de tamaño pequeño y mediano Se evitan un porcentaje importante de mamografías diagnósticas y procedimiento invasivos en el seguimiento, disminuyendo recursos y gastos Se disminuye la ansiedad de las pacientes Se evita la morbilidad de la radioterapia, que además, en casos de recidiva local, requieren reconstrucciones mamarias más complejas 16

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