Revisión de la Literatura para la. Carcinoma in Situ de la Mama

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1 Revisión de la Literatura para la Actualización en el Manejo del Carcinoma in Situ de la Mama Autores: Drs. Soledad Torres, Constanza Rojas, Bernardita Aguirre, Fernando Cádiz, Jamile Camacho, Eduardo Cunill, Arturo Espinoza, Marcela Fritis, Patricio Huidobro, Alvaro Ibarra, Jaime Letzkus, María Mañana, Raúl Martínez, Pablo Matamala, Leonor Moyano, Claudia Parra, Mauricio Rivas y Claudio Solé.

2 INTRODUCCIÓN En Chile, el porcentaje de casos de cáncer de mama diagnosticado en etapa in situ alcanzaba un 5,6 % en 2003, llegando a 8,5% en el 2006 según la información aportada por la Unidad de Cáncer del MINSAL. Es esperable que esta cifra aumente en la medida que exista mayor disponibilidad de mamografía y mayor conciencia en la población acerca de la importancia del diagnóstico precoz del cáncer de mama. El objetivo general de este capítulo es revisar el estado actual del manejo del cáncer de mama in situ.

3 A diferencia de lo realizado en 2003, en que abordamos el diagnóstico y tratamiento sólo del carcinoma ductal in situ (CDIS), en esta ocasión hemos ampliado esta revisión incorporando a la neoplasia lobulillar in situ (NLIS). Asimismo, en esta oportunidad hemos excluido los aspectos relacionados con el diagnóstico del cáncer ductal in situ (CDIS) debido a que no ha habido ningún cambio sustantivo en esta área, con excepción del uso de la resonancia mamaria en la evaluación pre operatoria de algunas pacientes con CDIS, materia que será tratada en el capítulo pertinente. Del mismo modo, los aspectos relacionados con la manipulación y procesamiento de las muestras de carcinoma in situ, serán tratados en el capítulo de diagnóstico patológico.

4 FACTORES HISTOPATOLÓGICOS PARA RECIDIVA LOCAL (RL) EN CDIS. Síntesis: Se encontró sólo estudios retrospectivos que intentan definir las variables que influyen en el riesgo de RL del CDIS. Los principales factores pronósticos de RL identificados son el margen quirúrgico positivo o cercano, <4mm, la presencia de comedonecrosis, el grado nuclear alto, el índice pronóstico de Van Nuys, que combina el tamaño tumoral, el estado del margen y el grado nuclear. Otros factores pronósticos encontrados en algunos estudios son la multifocalidad, el subtipo histológico micropapilar y la presencia de neoplasia lobulillar in situ (NLIS) asociada al CDIS. No se ha logrado definir el margen adecuado. Sin embargo, el estado del margen es la variable independiente que más se asocia con el riesgo de RL, como se demuestra en el estudio de Solin. RR margen positivo 3,35 p 0,00035 RR margen cercano 2mm 1,90 p 0,027. Nivel de evidencia: II

5 FACTORES HISTOPATOLÓGICOS PARA RECIDIVA LOCAL (RL) EN CDIS. El propósito de determinar los factores que influyen en el riesgo de RL de esta lesión es identificar a priori en qué pacientes candidatas a CC se podría evitar la RT post operatoria, objetivo que aún no se logra. Recomendación: 1.- Obtención de márgenes negativos al realizar cirugía conservadora en el CDIS. 2.- Cuando el margen negativo sea 2mm, discutir el caso en comité multidisciplinario.

6 EN QUÉ CASOS ESTÁ INDICADA LA CIRUGÍA CONSERVADORA (CC)? Síntesis: Se encontró una guía clínica y un artículo revisión no sistemática de la literatura. La principal condición que define si una paciente es candidata a CC, es la factibilidad de obtener márgenes quirúrgicos microscópicamente negativos. La distancia óptima entre el margen quirúrgico y el tumor es aún controversial porque no hay informes definitivos sobre este factor, sin embargo, existe un consenso general que el margen apropiado debe medir 2 a 3 mm. El pronóstico a largo plazo, independientemente del tipo de tratamiento, es excelente, con una superviviencia global mayor del 95% a 10 años. Nivel de evidencia: II

7 EN QUÉ CASOS ESTÁ INDICADA LA CIRUGÍA CONSERVADORA (CC)? Recomendación: 1.- Las pacientes con CDIS deben ser informadas de los riesgos de RL con las distintas opciones de tratamiento. 2.- Las pacientes con diagnóstico de CDIS se pueden tratar con CC mientras se haya resecado la lesión completa con un margen quirúrgico microscópicamente negativo y no se produzca una deformación cosmética inaceptable. 3.- La CC debe ir seguida de RT. 4.- Las pacientes que prefieran maximizar el control local deben ser tratadas con MT, con o sin reconstrucción mamaria inmediata de acuerdo a la elección de cada una de ellas.

8 EXISTEN CASOS DE CDIS EN QUE SE PUEDA EVITAR LA RADIOTERAPIA (RT) POST OPERATORIA? Síntesis: Se encontró una revisión sistemática que incluyó los 4 estudios clínicos aleatorios prospectivos que han sido diseñados para definir el rol de la RT adyuvante en CDIS tratados con cirugía conservadora. NSABP B 17, EORTC, UKCCCR y SweDCIS, los que suman pacientes. Esta revisión concluye que el beneficio de la RT es consistente tanto para la reducción de las RL invasoras como para las RL in situ. Múltiples series de distinta índole - cohorte retrospectiva, revisiones no sistemáticas, opiniones de expertos - no han logrado establecer, utilizando los factores clásicos como la edad, los márgenes quirúrgicos, el grado histológico, la presencia de necrosis y el tamaño tumoral, grupos de pacientes de bajo riesgo en los que se podría omitir la RT adyuvante. Nivel de evidencia: I

9 EXISTEN CASOS DE CDIS EN QUE SE PUEDA EVITAR LA RADIOTERAPIA (RT) POST OPERATORIA? Recomendación: Todas las pacientes con CDIS tratadas con CC deben recibir RT post operatoria.

10 Síntesis: EN QUÉ CASOS ESTÁ INDICADA LA MASTECTOMÍA TOTAL (MT)? Se encontró 1 guía clínica y 2 artículos de revisión no sistemática de la literatura. No existen ensayos aleatorios prospectivos que comparen la efectividad de la MT con la CC para el CDIS. A pesar de la superioridad de la MT sobre la CC + RT en términos del control local, no existe evidencia que la MT sea mejor que la CC + RT con respecto de la supervivencia global. La MT está indicada en los casos de CDIS suficientemente extensos. Ningún autor define qué se considera extenso. Un solo autor recomienda la MT en lesiones centrales. A todas las pacientes que requieren MT se les debe ofrecer la reconstrucción mamaria inmediata, la que está asociada con un beneficio psicológico. Nivel de evidencia: II

11 EN QUÉ CASOS ESTÁ INDICADA LA MASTECTOMÍA TOTAL (MT)? Recomendación: La MT está indicada en los siguientes casos de CDIS: 1.- lesiones extensas 2.- defecto cosmético inaceptable con CC 3.- lesiones multicéntricas 4.- persistencia de márgenes quirúrgicos positivos 5.- en pacientes que prefieran la MT 6.- contraindicación de la RT como en enfermedades activas del colágeno

12 ESTÁ INDICADA LA BIOPSIA DEL LINFONODO CENTINELA (BLC) EN EL CDIS? Síntesis: Se encontró estudios retrospectivos, 2 estudios prospectivos no aleatorios y 1 meta análisis. El CDIS no puede dar metástasis axilares por definición. Cuando éstas existen, se presume que son secundarias a invasión no detectada. El hallazgo de invasión en el estudio histológico definitivo de pacientes originalmente diagnosticadas con CDIS oscila entre 13 a 32%.

13 ESTÁ INDICADA LA BIOPSIA DEL LINFONODO CENTINELA (BLC) EN EL CDIS? Síntesis: Los factores predictores de invasión identificados son el tamaño mayor de 5 cm, la presencia de masa al examen clínico o en la mamografía. Los factores predictores para el compromiso del linfonodo centinela son el diagnóstico final de invasión y la extensión > 2 cm, especialmente sobre 5 cm (RR 6,8 y 21,9 respectivamente). El porcentaje de linfonodos axilares comprometidos en el CDIS varía entre 1,8 y 8,6% ya sea en biopsias de linfonodo centinela o de disección axilar. El tasa de recurrencia axilar se evaluó en las pacientes incluidas en los estudios NSABP B-17 y B-24, siendo 0,83/1000 pacientes año y 0,36/1000 pacientes año respectivamente. Nivel de evidencia: II

14 ESTÁ INDICADA LA BIOPSIA DEL LINFONODO CENTINELA (BLC) EN EL CDIS? Recomendación: 1.- Considerar la BLC en aquellos casos de CDIS en que se sospeche que habrá invasión en la histología definitiva de la pieza operatoria y en los casos en que está indicada la MT, ya que una vez efectuada esta técnica, no es posible realizar la BLC ulteriormente. 2- Considerar la BLC en pacientes en que se hará una incisión grande cercana a la axila o en pacientes en que se hará una reconstrucción mamaria en que se comprometa la axila, ya que si se encuentra invasión en la histología definitiva, la realización de BLC después de esos procedimientos, no es posible.

15 CUÁLES SON LAS INDICACIONES DE HORMONOTERAPIA EN CDIS? Síntesis: Se identificaron dos ensayos aleatorios controlados y multicéntricos, NSABP B-24 y UKANZ. Los resultados no son idénticos en cuanto al efecto del tamoxifeno con respecto de la edad de las pacientes y del tipo de RL. Los resultados son comparables en cuanto a la baja tasa de efectos secundarios. Un estudio encontró relación entre el efecto del tamoxifeno y el estado de los receptores hormonales. Los estudios que están evaluando otras opciones de hormonoterapia en CDIS aún se encuentran en curso. Nivel de evidencia: I

16 CUÁLES SON LAS INDICACIONES DE HORMONOTERAPIA EN CDIS? Recomendación: Considerar el uso de tamoxifeno adyuvante en las pacientes tratadas por CDIS con receptores de estrógeno positivos, advirtiéndolas sobre los efectos secundarios.

17 NEOPLASIA LOBULILLAR IN SITU (NLIS) CUÁLES SON LAS INDICACIONES DE TRATAMIENTO MÁS ALLÁ DE LA BIOPSIA? Síntesis: La NLIS se define como una proliferación dentro de una o más unidades terminales ducto lobulillares de células uniformes, generalmente pequeñas, poco cohesivas y que pueden o no distender al lobulillo. Es una entidad poco frecuente. Carece de una clínica o imaginología propia, siendo su hallazgo incidental, en el contexto del estudio histológico de otras lesiones. La NLIS es un término que incluye un espectro de lesiones desde la hiperplasia lobulillar atípica (HLA) al carcinoma lobulillar in situ (CLIS) las que están asociadas con un mayor riesgo de desarrollar cáncer invasor ulteriormente (lesión de alto riesgo).

18 NEOPLASIA LOBULILLAR IN SITU (NLIS) CUÁLES SON LAS INDICACIONES DE TRATAMIENTO MÁS ALLÁ DE LA BIOPSIA? Síntesis: Sin embargo, diversos autores han planteado que el CLIS pleomórfico es un subtipo de NLIS más agresivo y puede provocar un mayor riesgo de progresión hacia un carcinoma invasor y por consiguiente, debe ser manejado del mismo modo que un CDIS de bajo grado (lesión precursora). Tavassoli ha propuesto que la NLIS se clasifique en NL1, NL2 y NL3, correspondiendo a HLA, CLIS clásico y CLIS pleomórfico respectivamente. El porcentaje de CDIS o carcinoma invasor encontrado en la histología definitiva de la pieza operatoria de casos diagnosticados con NLIS por punción, varió entre un 4 a un 27%, según lo reportado en series de casos retrospectivas. Nivel de evidencia: III

19 NEOPLASIA LOBULILLAR IN SITU (NLIS) CUÁLES SON LAS INDICACIONES DE TRATAMIENTO MÁS ALLÁ DE LA BIOPSIA? Recomendación: Considerar la resección quirúrgica post biopsia percutánea ante el hallazgo de NLIS cuando: 1.- se asocie a otras lesiones de alto riesgo, a masa o a microcalcificaciones 2.- exista discordancia imaginológica - histológica 3.- se encuentre la variante pleomórfica 4.- se acompañe de comedonecrosis.

20 SE DEBEN TRATAR TODOS LAS NLIS CON TAMOXIFENO? Síntesis: Se encontró 2 estudios prospectivos aleatorios doble ciego, P-1 e IBIS I, que evaluaron el efecto preventivo del tamoxifeno versus placebo en mujeres de alto riesgo para desarrollar cáncer de mama. Se incluyó mujeres de alto riesgo para cáncer de mama entre ambos estudios. Un 15% y un 8% de las mujeres incluidas en los estudios P-1 e IBIS I tenían diagnóstico del NLIS, respectivamente. El riesgo de desarrollar cáncer in situ o invasor disminuyó en un 46% en el subgrupo de pacientes con NLIS en el estudio P-1. Hubo un aumento significativo del cáncer del endometrio etapa 1 FIGO en ambos estudios, RR 3,28 y 1,55 en el estudio P-1 e IBIS 1 respectivamente. Nivel de evidencia: I

21 SE DEBEN TRATAR TODOS LAS NLIS CON TAMOXIFENO? Recomendación: Las pacientes con diagnóstico de NLIS, especialmente las premenopáusicas, pueden recibir tratamiento preventivo de cáncer de mama invasor o in situ con tamoxifeno.

22 MUCHAS GRACIAS

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