Incidencia de cáncer por sexos en España: ( casos) MUJERES: Mama. HOMBRES: Próstata Pulmón Colon y recto Vejiga.

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1 Medicina personalizada en Oncología La respuesta a la Curación del càncer? Jose R. Germà Institut Català d Oncologia Valladolid 3ª 19 EDICIÓN septiembre 2008 Incidencia de cáncer por sexos en España: ( casos) HOMBRES: Próstata Pulmón Colon y recto Vejiga MUJERES: Mama Colon y recto Útero Linfomas

2 El Cáncer es una enfermedad genética provocada por alteraciones del DNA de la célula, responsables de un crecimiento desordenado de la misma que escapa al control del organismo que lo padece. Diagnòstico bio-patològico: Brenton, JCO 23:7350,2005 Nuevas tècnicas de tipificación genómica: Detección perfil biomolecular. Nuevas tècnicas de pronòstico i predicción: Caracteritzación funcional: Rúbrica propia mamaprint,coloprint... Detección células circulantes. Patrones de expresión Alizadeh, Nature 403, 2000

3 Esfera Terapèutica: Radioterapia sofisticada: IMRT (Radiot. de intensitat modulada) IGRT (Radiot. guiada per la imatge) SBRT (Radiot. estereotàxica) Particle beams: protones i ions de carbono. Esfera Terapèutica: Tractamientos médicos personalizados: Pequeñas moleculas de diseño. Anticuerpos Virus oncolíticos. Vacunas. Nuevos metodos de administración de fármacos.

4 Tumores susceptibles a las Terapia de diseño Tumores raros con mutaciones esenciales y específicas: LMC, GIST, Adenocarcinoma pulmón asiático. Tumores frecuentes con mutaciones específicas pero no esenciales: Mama, ORL, linfomas foliculares... Tumores raros con una vía biomolecular alterada predominante: Renal, SNC.. Tumores con dianas farmaco-genómicas no esenciales ni específicas: colon, pulmón, páncreas, próstata... La comprensión de las bases genéticas del càncer ha revolucionado los tratamientos de algunos tumores La translocación BCR-ABL de la LMC. Mesilato de imatinib (Glivec), Dasatinib. La mutación en c-kit y PDGFR en GIST y desmatofibrosarcoma. Mesilato de imatinib (Glivex), Dasatinib La amplificación del HER2 en cáncer de mama. Trastuzumab (Herceptin), Lapatinib Mutaciones específicas de EGFR en adenocarcinoma de pulmón. Erlotinib (Tarceva) Alteraciones via VHL en cáncer de Ronyó. Sunitinib, sorafenib. Alteración vias m-tor en cáncer de riñón: Temsirolimus, everosirolimus

5 Survival in Early Chronic-Phase CML Proportion Surviving % Year Total Dead Imatinib Years From Referral The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center database. OS Imatinib chemotherapy months

6 Cáncer de pulmón con mutaciones específicas del Receptor del Factor de Crecimiento Epidémico (EGFR) Características clínicas: Mujer No fumadora Asiática Adenocarcinoma Perfil Molecular: Tasa de Respuestas 75-99% 41-87% Los mejores fármacos diana del inicio del TERCER MILENIO HERCEPTINA: RETUXIMAB: CETUXIMAB: C.de mama y otros. Linfoma folicular. C.Cabeza& cuello y colon. BEVACIZUMAB:: Colon, mama, pulmón y riñon on. PANITUMUMAB:: Colon.

7 CHOP vs CHOP+RITUXIMAB in Difusse Large-B-Lymphoma Lymphoma Event-Free survival CHOP+R CHOP Overall survival CHOP+R CHOP Coiffier,B et al NEJM 2002;346:235 Supervivencia Global en pacientes HER2+++ Probability of survival % Herceptin + CT CT alone* p< Time (months) *~70% of patients receiving CT alone crossed over to receive Herceptin upon progression Slamon D et al. N Engl J Med 2001;344;783 92

8 Herceptin asociada a cirugía y quimioterapia posterior en enfermas de mal pronóstico produce resultados espectaculares Curará mas? DESARROLLO CLÍNICO DEL BEVACIZUMAB Tumores sólidos Fase I Bevacizumab en monoterapia Bevacizumab con quimioterapia Fase II Cáncer de células renales (AVF0890s) Cáncer de mama metastásico (AVF0776g) Cáncer de próstata (AVF0775g) Cáncer colorrectal (AVF0780g, AVF2192g) Cáncer de pulmón no microcítico (AVF0757g) Cáncer de mama metastásico Fase III Bevacizumab con terapia biológica Cáncer de células renales (BO17705) Cáncer colorrectal (AVF2107g) Cáncer de pulmón no microcítico (AVF2366s) Cáncer de mama metastásico (AVF2119g/2293s)

9 Plataforma integrativa de toda la información: Clínica Morfológica Iconográfica (de imagen) Laboratorio Bio-molecular: Genómica Proteómica Metabolómica Uso de inteligéncia artificial Patrones específicos de comportamiento Pronósticos efectos terapéuticos a tiempo real Polimorfismos de toxicidad Los deseos del paciente (Albert Jovell, Foro de pacients) 1.- Introducir la farmacoterapia en el tratamiento individual y familiar de la enfermedad psicológica subyacente 2.- Introducir la paliación de la incertidumbre desde el inicio 3.- Introducir la longitunalidad asistencial 4.- Humanizar la asistencia 5.-Valorar los objetivos terapéuticos del paciente con el paciente 6.- Identificar un oncólogo tutor 7.- Incorporar más rápido las nuevas tecnologías 8.- Dotarse de un comité asesor de profesionales de la salud enfermos de cáncer

10 FÀRMACOS CON NUEVAS INDICACIONES o INCREMENTO DE PREVALENCIA ANY 2008: ONCOLOGIA MÈDICA Fàrmaco Indicación nº casos /año Coste/pac /año( ) Coste total pacientes/año 2006( ). Incrementos 06/07 Sorafenib Hepatocarcinoma 25 a Sunitinib/Axiti nib C. tiroides Lapatinib C. mama metastásico Her2 + R trastuzumab Bevacizumab C. Mama metastásico C. Pulmón Temsirolimus C. Renal metastàsico 8 a Fotemustina Melanoma metastàsico Trabectidina Sarcoma partes blandas FÀRMACOS CON NUEVAS INDICACIONES o INCREMENTO DE PREVALENCIA ANY 2008: HEMATOLOGÍA CLÍNICA Fàrmaco Indicación nº casos nuevo/año Cost /pte/año ( ) Coste total ptes/año 2006( ). Incrementos 06/07 Ibritumomab+ Y90 Linfoma folicular en consolidación después de remisión en 1ª línia 8 a Bortezomib Mieloma múltiple en fases tempranas 17 a Bendamustina LNH recaida: 6 cicles Lenalidomida Mieloma múltiple en recaida SMD delección 5q 5 a Azacitidina SMD Eculizumab Hemoglobinúria paroxística nocturna

11 El reto: Ningún enfermo sin un tratamiento eficiente Impacto de les nuevas tecnologias en los profesionales de la Medicina Exceso de expectativas: Distorsión de la releváncia clínica nica: Supervivencia global. Tiempos a la progression. % respuesta biomarcador. Mejoria calidad de los sintomas Beneficio clìnic:rc+rp+me (6m) 6m) % sense progresión precoz 20 Médicas: Simposiso CD Journals CCO Virtual meetings Encuestas pacientes Work-shops esponsorizados Medicos mediáticos ticos: : importar los milagros de USA... Sociedad Civil: Lobies de pacientes Repercusión mediática Recursos financeros limitados pero no definidos: AVAQ:????

12 Oncología: Inversió en I+D CAGR * 20% 18% 16% 14% 12% 1% 8% 6% 4% 2% 0% La innovación dirige el crecimiento en el área de Oncología 1/3 del pipeline se centra en Oncología # Productos a partir de fase II Estimación ventas 2009 Oncology (L1, L2) CNS (N3A, N5A, N6A) Osteoporosis (M5B, G3H, H4A, H4V) HIV antivirals (J5D) Oral antidiabetics (A10B) Cardiovascular (C8, C9, C10A) Epoetins (B3C) PPIs (A2B2) Anti-platelet inhibs (B1C) Source: IMS Management Consulting analysis Note: * = Growth of value sales Pipeline molecular targeted therapies by solid tumor indication

13 El dilema de los investigadores clínicos.. Existen aproximadamente 200 fármacos en experimentación potencialmente aplicables a ensayos en C. de Próstata: Si llegaran a fase III se necesitarían 3,4 millones de pacientes. Si solo el 7% llegara a fase III se necesitarían solo ptes reclutados lo que significaría un mínimo de 2 millones de enfermos teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión. En que ensayo, con que producto, en que momento y con que garantía de éxito ponemos a cada uno de nuestros pacientes. En otras palabras cual es la mínima evidencia de eficacia que precisamos para informar a nuestros pacientes del potencial beneficio de entrar en el trial. Wyllie MG, BJU 98,913 Racionalización del Impacto de les nuevas tecnologias en los Sanitarios I Sociedad Civil Discusión integrada de la inovación basada en: Comisión de expertos con independència ncia contrastada para: Evaluar evidéncia Definir Evidéncia clínicament significativa para el Païs. Costo-efectivitat > costo-efici eficiència. A tiempo real oportuno. Ajustatdo per AVAQ ( definido por sanidad) Oncoguios interdisciplinarias implantadas desde las Unidades Funcionals Difusión transparente pasiva de las decisiones: Pàgina WEB abierta por sanitarios i pacientes. Difusión pro-activa con Equipos mixtos de expertso con comunicadores de solvència i objectivitat reconeguda. Oficina de Evaluación de innovación farmacològica i de sus resultados

14 Presente y futuro de los MTT Las esperanzas... Gran respuesta en tumores con dianas esenciales: LMC, GIST. Incrementan las respuestas de la Quimioterapia sola. Gran número de MTT en ensayo clínico. Cronifican algunas situaciones tumorales. Deberán combinarse entre si. Utilizan dianas más o menos especificas diferentes a la quimioterapia convencional. Las frustaciones... Dianas esenciales especificas muy escasas. Solos inducen respuestas escasas y de corta duración. Necesidad de millones de pacientes para detectar su eficacia. Desarrollan resistencias como la quimioterapia. Actúan sobre mecanismos básicos de la vida: Toxicidades inesperadas. Su costo es muy alto. No se han registrado todavía curaciones a largo plazo. Actividad Clínica: y envejecimiento poblacional st visits Outpatient Radiotherapy Activitat ICO corporativo

15 Necessity of oncologists El cáncer c es fruto de nuestro triunfo como especie envejecimiento = control muertes por otras causas

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