Family Criteria Questionnaire

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1 Office Use Only: Program Code: HS STPK ECBG ECSE FL KS Entry Date: US Entry Date: B/C (I 94) on file? Y/N State/Country Family Criteria Questionnaire Child must be 3 or 4 years of age by August 31, 2014 Child s LEGAL Name: Date of Birth: Male or Female (circle one) Name & Address of Father: Name & Address of Mother: Father s Phone: Mother s Phone: Please mark the following areas that apply to your family: Poverty The child is eligible for free meals (as of Sept. 20, 2014) Single-Parent Family Custodial parent is unmarried on the first day of school. Teen Parent(s) One parent was years old at the time of this child s birth. Parent Date of Birth: One parent lacking a high school diploma or GED certificate. Parent Highest Grade Level Completed: Limited English Proficiency A child whose first language is other than English (follow KSDE guidelines). Language spoken: Migrant Status A copy of the Certificate of Eligibility must be on file DCF Referral- A written referral from Department of Children and Families (formerly Social Rehabilitative Services) provided Developmentally or Academically Delayed Documentation of a child s identified delay(s) must be provided and based on valid and reliable assessments Homeless Current address is a temporary living arrangement Child is in Foster Care Documentation must be present Family is receiving TANF (Public Assistance) Family is receiving Social Security Income (SSI) Child has an IEP A copy of the child s Individualized Education Plan (IEP) must be provided Military active duty Family member who is active duty must have paperwork showing active status Re-enrolling The child was enrolled in a KCKPS or Head Start program last year I verify that the above information is true to the best of my knowledge. Parent/guardian signature: Date: 1C

2 Para uso de la oficina solamente: Program Code: HS STPK ECBG ECSE FL KS Entry Date: US Entry Date: B/C (I 94) on file? Y/N State/Country Cuestionario Del Criterio Familiar El niño debe de tener 3 o 4 años de edad para el 31 de agosto del 2014 Nombre LEGAL del niño: Fecha de nacimiento: Masculino o Femenino (encierre uno) Nombre y domicilio del padre: Nombre y domicilio de la madre: Teléfono del padre: Teléfono de la madre: Por favor marque las áreas que aplican a su familia: Pobreza El niño califica para recibir alimentos gratuitos (a partir del 20 de sept del 2014) Familia de padre/madre soltero(a) El primer día de clases el padre o madre con custodia sobre el niño no está casado(a). Padre(s) adolescentes Uno de los padres tenia de 13 a 19 años de edad cuando nació este niño. Fecha de nacimiento del padre adolescente: Uno de los padres no tiene certificado de preparatoria o certificado GED. Grado escolar más alto completado por el padre/madre: Dominio Limitado del Inglés Un niño cuyo primer idioma es otro que no sea el inglés (siguiendo las directrices de KSDE). Idioma que habla: Estatus Migrante Una copia del Certificado de Elegibilidad debe de estar archivado Recomendación de DCFl- Una recomendación por escrito del Departamento de Niños y Familias (antes Servicios de Rehabilitación Social) Atrasos en el Desarrollo o Académicamente Deberá de proveer documentación de que el atraso ha sido identificado y basado en exámenes fiables y válidos Indigentes/Sin hogar El domicilio actual solo es un arreglo de vivienda temporal Niño es de crianza o acogida temporal La documentación debe de estar presente La familia está recibiendo TANF (asistencia pública) La familia está recibiendo Ingresos del Seguro Social (SSI) El niño tiene un IEP (Plan Educativo Individualizado) Deberá de proveer una copia del plan (IEP) Activo en las Fuerzas Armadas El miembro de la familia que está activo en las fuerzas armadas debe de tener papel que demuestra un estatus activo Re- inscribir El niño estaba inscrito en un programa de las escuelas públicas de Kansas City Kansas o Head Start el año pasado Yo verifico que la información anterior es verdadera hasta donde yo sé. Firma del padre de familia/guardián: Fecha: 1CS

3 Student Name and # DOB STATEMENT OF NO INCOME By signing below, I certify that I have no means of income at this time and that this statement is true to the best of my abilities. Brief description of why you have no income at this time: Brief description of how your family obtains daily necessities (i.e., food, clothing, utilities, etc.): Signature: Date: 2C

4 Student Name and # DOB DECLARACIÓN DE NO INGRESOS Al firmar abajo, yo certifico que no tengo ningún tipo de ingresos en estos momentos y que esta declaración es verdadera según mi conocimiento. Descripción breve sobre porque es que no tiene ningún ingreso en estos momentos: Descripción breve sobre como es que su familia obtiene sus necesidades diarias (por ejemplo: comida, ropa, utilidades, etc.): Firma: Fecha: 2CS

5 Student # SUCCESSFUL BEGINNINGS EARLY CHILDHOOD PROGRAM HOME LANGUAGE SURVEY Student s full name Student s date of birth Student s phone number Student s home address On which date did your child first enroll in school in the United States? Student language information: 1. What language did your child first learn to speak/use? English Spanish Other (specify) 2. What language does your child most often speak/use at home? English Spanish Other (specify) 3. What language do you most often speak/use with your child? English Spanish Other (specify) 4. What language do the adults at home most often speak/use? English Spanish Other (specify) Parent/Guardian information: In which language do you read/write: English Spanish Other (specify) Parent/Guardian Signature Date 3C

6 Student # SUCCESSFUL BEGINNINGS EARLY CHILDHOOD PROGRAM ENCUESTA DEL IDIOMA EN EL HOGAR Nombre del estudiante Grado Fecha de nacimiento del estudiante # Tel del estudiante Domicilio del estudiante En que fecha fue su hijo inscrito en la escuela por primera vez en los Estados Unidos? Información del idioma del estudiante: 1. Que idioma aprendió primero su hijo a hablar/usar? Ingles Español Otro (especifique) 2. Cuál es el idioma que más habla o usa su hijo en el hogar? Ingles Español Otro (especifique) 3. Que idioma usa más usted al hablar con su hijo? Ingles Español Otro (especifique) 4. Que idioma usan/hablan más los adultos en su hogar? Ingles Español Otro (especifique) Información del Padre/Guardián: En que idioma lee/escribe usted?: Ingles Español Otro (especifique) Firma del padre/guardián Fecha 3CS

7 Student # KANSAS MIGRANT EDUCATION PROGRAM Identification & Recruitment Parent Survey Student s Name School Address How long has your family lived at your present address? months years Has your family moved in the last three years? YES NO Has anyone in your family worked in anything related to the jobs listed below? YES NO Please circle if any: Planting, cultivating or harvesting seasonal crops Packing, processing or transporting food products Livestock or ranching Nursery or grain elevator work Please list all children less than 22 years of age: First Name Last Name Sex DOB School Grade Name of Parents: Phone 4C

8 KANSAS MIGRANT EDUCATION PROGRAM Identification & Recruitment Parent Survey Nombre del estudiante Escuela Direccion Cuanto tiempo tiene viviendo en su domicilio actual? meses años Se ha movido en los ultimos 3 años? SI NO Alguien de su familia ha trabajado en algo relacionado con los siguientes trabajos? SI NO Por favor marque con un circulo: Planting, cultivating or harvesting seasonal crops Packing, processing or transporting food products Livestock or ranching Nursery or grain elevator work Por favor agregue los nombres de los niños(as) menores de 22 años de edad: First Name Last Name Sex DOB School Grade Name of Parents: Phone 4CS

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