..Realizar prevención difundiendo correcta y oportuna información

Transcripción

1 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 PRÓLOGO Siempre que se realiza el prólogo de una publicación, este constituye el mensaje introductorio del contenido, elogiando muchas veces las cualidades del autor si lo hubiere y formulando la opinión, si cabe; del Director responsable. Por lo general el Boletín Informativo de la Junta de Investigación de Accidentes de Aviación Civil es muy particular en formato y contenido, como toda publicación institucional periódica; y al decir de muchos de los integrantes de la comunidad aeronáutica, que los recepcionan, leen y analizan; Una constante repetición de los mismos accidentes de aviación con sus correlativas recomendaciones.. Todos los que formamos parte de esa comunidad, hemos asistido durante nuestras carreras aeronáuticas a instituciones, escuelas, talleres y diferentes instancias de formación y perfeccionamiento, donde día a día a través de los instructores se leían los Boletines con resoluciones de accidentes que podían parecer reiterativas, pero que al ser analizadas; cada evento encerraba diferencias únicas e irrepetibles; como la naturaleza humana. No obstante mentalmente siempre se tendía a resaltar y a recordar los accidentes con resoluciones exitosas por parte de las tripulaciones y a la inversa, también se tenían muy presentes los errores y omisiones cometidas por otras; incorporándose igualmente todo a nuestro ávido bagaje profesional en aquellas primeras instancias de formación. Es decir que los Boletines en lo que hace a los contenidos; son siempre diversos; por circunstancias, equipamientos disponibles, procedimientos, geografía, condiciones meteorológicas, etc.; es decir siempre permiten adquirir nuevas experiencias. Se debe dejar establecido que los lineamientos y contenidos de la publicación no los fija el Organismo, ya que es solo un testigo privilegiado que trata de desentrañar el accidente a través de sus investigadores, tratando de internalizar en la comunidad aeronáutica las experiencias que del mismo surgen. En consecuencia y como síntesis, con la presente publicación la JIAAC trata de aportar y reforzar en la lista de control individual, de cada integrante de la comunidad aeronáutica, las circunstancias y los diferentes hechos puntuales que motivaron el accidente. Por lo cual se debe poner máxima atención en reforzar el Eslabón debilitado o interrumpir el desarrollo de eventos, si las condiciones adversas son prevalecientes al compararlas con condiciones similares existentes en accidentes publicados anteriormente. Esto nos indica que contribuiremos significativamente a la Seguridad Operacional, si tenemos presente accidentes anteriores y no dudamos en aplicar las enseñanzas que la resolución de los mismos nos aportan para tratar de evitarlos. Por consiguiente y retomando lo que decíamos al comienzo del escrito, concluimos que los contenidos vertidos por los investigadores en cada Boletín Informativo pueden resultar repetitivos o reiterativos pero independientemente de estas aparentes características, los mismos deben orientarse a tratar de alcanzar un objetivo superior y permanente:..realizar prevención difundiendo correcta y oportuna información Presidente JIAAC JIAAC

2 Índice General Prólogo 1 Índice General 2 Datos Útiles 3 Glosario de Términos 4 Listado de Sucesos 5 Sucesos Articulo de Interés: TEM en la Aviación Agrícola Dr. Humberto Reynoso 404 Estadísticas de Aviación 411 Integrantes de la JIAAC JIAAC 2010

3 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 DATOS ÚTILES Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviación Civil Dirección Postal Sede Central: Av. Belgrano 1370 (C1093AAO) Piso 11 Ciudad de Buenos Aires Argentina Horario de atención al público de Lunes a Viernes de 08:00 hs. a 17:00 hs. Delegación Córdoba: Aeropuerto Internacional Ing. Taravella Camino Pajas Blancas, km 11- Ciudad de Córdoba Delegación Resistencia: Aeropuerto Internacional Resistencia Ruta Nac. 11, Km Resistencia - Chaco Delegación Com. Rivadavia Aeropuerto Internacional Gral. Mosconi Camino Dr. González, Km 9 - Ciudad de Com. Rivadavia, Chubut Teléfonos / Fax: ( ) Código País - Argentina Sede central: (011) ; ; Delegación Córdoba. (0351) Delegación Resistencia (03722) / Delegación Com. Rivadavia: (0297) Cuentas de Denuncias, consultas, información en general denuncias@jiaac.gov.ar info@jiaac.gov.ar jiaaci@speedy.com.ar JIAAC

4 Glosario de Términos utilizados en esta publicación AD: Aeródromo Ap: Aeropuerto AC: Aeroclub LAD: Lugar Apto Denunciado UPP: Ultimo Punto de Partida DNA: Dirección Nacional de Aeronavegabilidad UNLP: Universidad Nacional de La Plata TAR: Taller Aeronáutico LMAASA: Lockheed Martin Argentina Aircraft S.A. LIMF: Laboratorio de Investigación Metalurgia Física (Universidad Nacional de La Plata) OACI: Organización de Aviación Civil Internacional GPS: Sistema de Posicionamiento Global VFR: Visual Fligth Rules (Reglas de Vuelo Visual) IFR: Instrumental Flight Rules (Reglas de Vuelo Instrumental) MHz: Mega Hertz (Unidad de Frecuencia) FAVAV: Federación Argentina de Vuelo a Vela DHA: Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas DNA: Dirección Nacional de Aeronavegabilidad ULM: Ultraliviano Motorizado ILS: Sistema de Aterrizaje por Instrumentos FDR: Registrador de Datos de Vuelo CVR: Registrador de Voces de Cabina 4 JIAAC 2010

5 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Listado de Accidentes e Incidentes de Aviación Nº Fecha Aeronave Matrícula. Lugar del Suceso Provincia Pagina 1 01-ene-07 Robinson R-44 LV-WXP Tandil Buenos Aires ene-07 IA-46 LV-GZO Alcorta Santa Fe ene-07 SZD-30 LV-DHS AD Oliva Córdoba ene-07 Flyer GT LV-U376 AD Gral. Belgrano Salta ene-07 Cessna 188 LV-WSP Avellaneda Santa Fe ene-07 Piper PA-12 LV-YDY Villaguay Entre Ríos feb-07 Flight Eagle LV-UX068 Gral. Pico La Pampa feb-07 Piper PA-18 LV-GDR AD Pinamar Buenos Aires feb-07 Beechcraft 55 LV-IYC AD Cnel. Suarez Buenos Aires feb-07 AB 180/ IAE-46 LV-MFV/GZV AD Trenque Lauquen Buenos Aires mar-07 Piper PA-36 LV-MJZ Rojas Buenos Aires mar-07 Cessna 337 LV-INH AD Gral. Rodríguez Buenos Aires mar-07 Extra 300 LV-AYB AD Gral. Rodríguez Buenos Aires mar-07 Grumman G164 LV-WOW Gob. Crespo Santa Fe mar-07 Piper PA-18 LV-HPL Grutly Santa Fe mar-07 Piper PA-18 LV-GEE Buena Vista Santa Fe mar-07 Cessna 210 LV-OCH AD Morón Buenos Aires mar-07 Cessna 188 LV-LGG La Cruz Tucumán mar-07 Piper PA-31 LV-WIZ AD Sauce Viejo Santa Fe mar-07 Zenair CH701 LV-X296 Santa Ana Corrientes abr-07 Piper PA-30 LV-IHV AD Morón Buenos Aires abr-07 Cessna 337 G N AD Gral. Rodríguez Buenos Aires abr-07 Cessna 182 LV-GSB Mercedes Buenos Aires abr-07 Boeing 767 N-183DN AD Ezeiza Buenos Aires abr-07 Boeing 737 CX-PUA Ap. Jorge Newbery Buenos Aires may-07 Piper PA-38 LV-OLV Escobar Buenos Aires may-07 Cessna 182 LV-IPY Las Lajitas Salta jun-07 Piper PA-12 LV-RGF AD San Fernando Buenos Aires jun-07 Piper PA-34 LV-AOB La Cruz Tucumán jul-07 Piper PA-12 LV-YGT Sáenz Peña Chaco jul-07 Piper PA-11 LV-YPV AC 9 de Julio Buenos Aires 218 JIAAC

6 33 20-jul-07 Piper PA-11 LV-XLY Gral. Alvear Buenos Aires jul-07 Beechcraft 55 LV-MZL AD La Cumbre Córdoba ago-07 BO-105S LQ-ZYR Balcarce Buenos Aires ago-07 Piper PA-18 LV-ZJK Dique Los Molinos Córdoba ago-07 AT-502 LV-AXD El Manzano Córdoba sep-07 Cessna 152 LV-AMI AD San Fernando Buenos Aires oct-07 Cessna 185 LV-HRD Rosario de la Frontera Salta oct-07 Lear Jet 35 LV-ZZF AD Sauce Viejo Santa Fe oct-07 Cessna 188 LV-JOA Bolívar Buenos Aires oct-07 Cessna 152 LV-AOE Tolosa Buenos Aires nov-07 Chinook WT2S LV-U230 Mercedes Corrientes nov-07 Skylark 43-3F LV-HHO AD San Francisco Córdoba nov-07 Cessna 182 LV-HTI AD Ros. De la Frontera Salta nov-07 Cessna 182 LV-IDZ Gral. Alvear Mendoza nov-07 Cessna 172 LV-FZS Libertador Corrientes nov-07 Piper PA-24 LV-HJN AD Viedma Rio Negro nov-07 Piper PA-22 LV-ICG AD Allen Rio Negro dic-07 Bandeirante CX-MAS Ap Ezeiza Buenos Aires dic-07 Piper PA-28 LV-LID Se Desconoce Jujuy dic-07 Piper PA-28 LV-LWC AD Río Gallegos Tierra del Fuego dic-07 Grumman 164 LV-WZG Los Frentones Chaco dic-07 Piper PA-12 LV-YEG AD Nahuel Huapi Rio Negro dic-07 Cessna 172 LV-GRN AD Batán Buenos Aires dic-07 Piper PA-12 LV-RSL Huinca Renancó Córdoba dic-07 Piper PA-22 LV-ICJ AD Posadas Misiones dic-07 Aero Boero 180 LV-ASG AD Alvear Santa Fe JIAAC 2010

7 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Estancia La Martina, Tandil, provincia de Buenos Aires. FECHA: 01 Enero 2007 AERONAVE: Helicóptero MODELO: R- 44 HORA: 20:00 UTC MARCA: Robinson MATRICULA: LV-WXP PILOTO: Licencia de Piloto Privado de Helicóptero PROPIETARIO: Privado Nota: Todas las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado (UTC), que corresponde a la hora huso 3. 1 INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del Vuelo El 01 ENE 07 a las 20:00 hs aproximadamente, el piloto con la aeronave matrícula LV-WXP, se encontraba estacionado frente al casco principal de la estancia. Después de realizar los controles necesarios, decidió efectuar un vuelo de reconocimiento sobre la finca. Sobrevoló la misma y enfrentó el viento con el fin de ingresar en un área, perteneciente al parque de la misma casa; el sector era un área confinada que se encontraba rodeado de árboles, arbustos y plantas altas. Durante el ingreso al área confinada, el rotor de cola colisionó con las ramas de un pino, la aeronave se desestabilizó e impactó con el rotor principal las ramas de otro pino, precipitándose a tierra, después del impacto, se volcó lateralmente hacia la derecha, donde quedó detenido. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. 1.2 Lesiones a Personas Lesiones Tripulantes Pasajeros Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños a la aeronave Célula: Rotura de plexiglás de cabina de pilotaje, abolladura en recubrimiento de zona ventral delantera, flexión del cono de cola en zona de unión al fuselaje, daños en ambas puertas del lado derecho, daños en recubrimiento de mástil de rotor principal, golpe en extremo del estabilizador horizontal, fractura de punta de esquí derecho, daños en palas de rotor de cola. Motor: Posibles daños internos por detención brusca. JIAAC

8 Rotores: Rotura de bracitos de cambio de paso, en mecanismo del plato oscilante, en puños de palas, severas deformaciones y fracturas en ambas palas del rotor principal. El rotor de cola sufrió golpes varios y deformaciones al contactar la vegetación. Daños en general: De importancia. 1.4 Otros daños: No hubo. 1.5 Información sobre el personal El piloto de 74 años de edad es titular de la Licencia de Piloto Privado de Helicóptero, habilitaciones: VFR Controlado, Vuelo Nocturno Local -R22 - R44. No registra antecedentes de infracciones aeronáuticas ni accidentes anteriores. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica se encontraba vencido con fecha 30 Septiembre Su experiencia de vuelo en horas de acuerdo con lo manifestado por el piloto era la siguiente: Total de vuelo: Últimos 90 días: 32.0 Últimos 30 días: 20.0 En el día del accidente: 0.1 En el tipo de aeronave accidentada: La Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas, envió a esta Junta la última actividad foliada del piloto de fecha JUL 05 donde constan hs de vuelo local, 10.3 local nocturno y hs de travesía. 1.6 Información sobre la aeronave Información general La aeronave fabricada por ROBINSON HELICOPTER COMPANY de EE.UU., es un helicóptero, de construcción mixta, equipada con un rotor principal del tipo semirrígido bipala; el rotor de cola es también bipala. Posee un motor alternativo, capacidad para cuatro personas, sistema de aterrizaje del tipo esquí. Célula Tiene Certificado de Aeronavegabilidad Estándar, Categoría: Normal, con fecha de vencimiento en MAY 07, el Formulario DNA 337, con fecha de vencimiento MAY 07 se encontraba vigente al momento del accidente. El tipo de inspección es periódica y tenía 1065 hs de total general (TG). Motor El motor del helicóptero es Lycoming de 260 hp de potencia, modelo, O-540-F1B5, N de serie L , tipo de inspección periódica y tenía 1065 hs de TG. Rotores El rotor principal, marca Robinson, modelo C016-2, bipala, N de serie 1694C / 1707C, tenía 865 hs de TG. El rotor de cola, Marca Robinson, Modelo C029-1, bipala, N de serie 0725A 0742A, tenía 1065 hs de TG. 8 JIAAC 2010

9 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Peso y balanceo al momento del accidente El cálculo de los pesos era el siguiente: Vacío: Piloto: Combustible (50 lts X 0.72): Total al momento del accidente: Máximo de Despegue (PMD): Diferencia: 657 Kg 80 Kg 36 Kg 773 Kg Kg 316 Kg en menos respecto al PMD El centro de gravedad se encontraba dentro de los límites especificados en el Manual de Vuelo de la aeronave. 1.7 Información Meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional con datos registrados por la estación meteorológica del Aeródromo Tandil, a la hora del accidente y analizado también el mapa sinóptico de superficie de 18:00 y 21:00 UTC era: viento 200/14 KT; visibilidad: 10 Km.; fenómenos significativos: ninguno, nubosidad: 1/8 CU 1350M - 7/8 AC 3000m, temperatura 22.3º C; temperatura punto de rocío: 14,9º C; presión hpa y humedad relativa: 63 % Pronarea Fir EZE validez 1604 sobre mapa 1200: Postfrontal y depresión de 999 hpa. Al SE de la FIR produce nubosidad estratiforme, con precipitaciones y vientos fuertes del sector Sur. 1.8 Ayudas para la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones: No aplicable Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en los jardines del casco principal de la Estancia La Martina en la localidad de Tandil, provincia de Buenos Aires, en un sector rodeado de árboles de una altura aproximada de 15 a 20 m. Las coordenadas del lugar son 37º 30 S y 059º 15 W con elevación de 410 m sobre el nivel medio del mar Registradores de vuelo: No aplicable Información sobre los restos de la aeronave y el impacto El accidente ocurrió cuando el piloto del helicóptero maniobraba en vuelo estacionario y a muy baja altura, dentro de un área rodeada de árboles. Se pudieron apreciar evidencias de impacto de las palas de rotor principal y del rotor de cola en los árboles previo al vuelco. Los restos de plexiglás, extremo de esquí derecho y palas deformadas quedaron en el mismo lugar del contacto con el suelo. No hubo dispersión de restos Información médica y patológica No se conocen antecedentes médico / patológicos que pudieran haber influido en el desempeño del piloto en el accidente. JIAAC

10 1.14 Incendio: No hubo Supervivencia Los cinturones de seguridad no se cortaron, el piloto descendió del helicóptero por sus propios medios Ensayos e investigaciones Al llegar al lugar del accidente se pudo comprobar que la aeronave impactó con el rotor principal y de cola contra los árboles existentes en el lugar, luego cayó sobre el esquí derecho y volcó hacia el mismo lado. El sector en que el piloto intentó aterrizar era un área confinada estando la misma rodeada de árboles de distintas alturas. Se realizaron trabajos de inspección en el compartimiento de motor, cableado del sistema de encendido, cañerías y mangueras de combustible como así también de lubricación, mandos de motor y elementos accesorios sin encontrarse evidencia de fallas. También se comprobaron mandos y controles de rotor, cono de cola, eje impulsor de rotor de cola, transmisión de rotor de cola, sin encontrarse novedades. Del relevamiento de toda la documentación técnica, manual de vuelo, respectivos certificados, formulario DNA 337, etc. no surge ninguna novedad Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad privada y el propietario se encontraba al mando de la misma Información adicional El accidente fue denunciado por el propietario de la aeronave fuera de tiempo Técnicas de investigación útiles y eficaces Se realizaron las de rutina. 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos operativos El primer impacto se produjo con el rotor de cola del helicóptero contra las ramas de un árbol, inmediatamente se desestabilizó y tocó con el rotor principal contra las ramas de otro árbol, haciendo que el piloto pierda el control de la aeronave precipitándose a tierra, volcando sobre su lado derecho. La pérdida de control sobre la aeronave por parte del piloto fue producto de los impactos de los rotores contra los árboles. El viento en la zona era de los 200º/14 Nudos, por lo que puede suponerse que dentro del área confinada podían existir ráfagas o remolinos, que posiblemente pudieron tener alguna influencia en el accidente. A pesar de no ser causa directa del accidente el piloto no se encontraba debidamente habilitado para realizar el vuelo por tener su Certificado de Aptitud Psicoficiológica vencido. 10 JIAAC 2010

11 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Asimismo, el piloto se demoró en realizar la denuncia a la Autoridad Aeronáutica, de acuerdo con lo especificado en la reglamentación vigente. 2.2 Aspectos técnicos De lo investigado y por los controles realizados al helicóptero, no surgieron evidencias de fallas técnicas, de mantenimiento o de diseño, que tengan relación con la causa del accidente. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos Definidos Conforme a las investigaciones técnicas realizadas, no se pueden determinar causas o factores técnicos que tengan relación con este accidente. El piloto no se encontraba habilitado para realizar el vuelo, por estar su aptitud psicofísica vencida. El viento reinante en el lugar posiblemente pudo haber tenido influencia en el accidente. La aeronave tenía el Certificado de Aeronavegabilidad en vigencia. El área de aterrizaje elegida estaba rodeada de árboles de distintas alturas que dificultaban la operación. 3.2 Causa En un vuelo de aviación general, durante la fase de vuelo estacionario dentro de una zona confinada, impacto del rotor de cola y principal contra árboles y posterior impacto contra el terreno, debido a una pérdida de control de la aeronave e inadecuada planificación del vuelo. Factor contribuyente Posibles ráfagas de viento reinante en el lugar. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 Al propietario y piloto de la aeronave Durante un vuelo, el despegue y aterrizaje son las fases más críticas de una operación aérea, y donde se deben poner todos los sentidos y cumplimentar la Lista de Control de Procedimientos en los lugares y momentos adecuados, como también respetar los valores especificados en el Manual de Vuelo de la aeronave. Por lo expresado, se recomienda cumplimentar la reglamentación aeronáutica vigente como también tener en cuenta que los momentos utilizados en una adecuada planificación del vuelo, nunca es una pérdida de tiempo, sino una necesidad que contribuye a una operación segura y a preservar los medios aéreos disponibles. Asimismo, la investigación de los accidentes de aviación civil, tienen por objeto determinar las causas y sus factores contribuyentes que llevan a la ocurrencia del mismo para evitar su repetición. Por lo expresado, se recomienda informar a las Autoridades Aeronáuticas sobre cualquier accidente de aviación en la forma más rápida posible, a efectos de contribuir con la seguridad operacional. JIAAC

12 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Estancia El Paraíso, Máximo Paz, provincia Santa Fe FECHA: 05 ENE 07 AERONAVE: Avión MODELO: IA 46 HORA: 13:30 UTC MARCA: DINFIA MATRÍCULA: LV-GZO PILOTO: Licencia de Piloto Privado - Avión PROPIETARIO: Privado NOTA: Todas las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado (UTC) que para el lugar del accidente corresponde al huso horario 3. 1 INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo El 05 ENE 07, el piloto despegó con la aeronave LV-GZO desde una franja de terreno en la localidad de Alcorta, para realizar vuelos de aeroaplicación en predios de la estancia Mi Paraíso, ubicada en Máximo Paz, en la provincia de Santa Fe. Durante una de las pasadas de rociado, la aeronave embistió cables de tendido eléctrico de media tensión, y se precipitó a tierra. El accidente ocurrió de día. 1.2 Lesiones a personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños sufridos por la aeronave Célula: El ala derecha resultó fracturada en la toma, con grandes deformaciones a partir de la parte media. El ala izquierda quedó deformada y el flap, dañado. Hubo grandes deformaciones en la parte delantera del fuselaje, debido al impacto contra el terreno. La estructura de la cabina se fracturó en la zona del parabrisas, que se destruyó. Ambos montantes del tren de aterrizaje principal se fracturaron. Se produjeron grandes deformaciones en la parte inferior de la cubierta inferior del motor. Las barras de aspersión, la tolva y la bomba de presión del equipo de rociado se destruyeron. Motor: Resultó con hundimientos en la zona de la toma de aire al carburador. Hélice: Con deformación, por el impacto contra el terreno. Daños en general: Se consideran de importancia. 1.4 Otros daños 12 JIAAC 2010

13 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Dos cables de tendido eléctrico rural resultaron cortados, y se dañaron aproximadamente 100 m cuadrados de un sembrado de alfalfa. 1.5 Información sobre el personal El piloto, de 52 años de edad, posee una Licencia de Piloto Privado Avión, y está habilitado para conducir aviones monomotores terrestres de hasta 5700 kg. A la fecha del accidente, no tenía Certificado de Aptitud Psicofisiológica válido. La Dirección de Habilitaciones aeronáuticas (DHA) informó que el piloto no tenía registrados en su legajo accidentes o infracciones aeronáuticas anteriores, en los últimos cuatro años. El piloto no registró en el Libro de Vuelos su actividad aérea, ni lo presentó en la DHA, para certificar su experiencia, de acuerdo a lo reglamentado. Tampoco inscribió los vuelos realizados con la aeronave LV-GZO ellos Historiales de avión, motor y hélice. Por lo expresado, no es posible expresar con certeza, cual era la experiencia del piloto. Se asume, no estaba formalmente adaptado para desempeñarse como piloto al mando de aeronaves. 1.6 Información sobre la aeronave Célula El IA 46 es una aeronave con estructura de tubos de acero al cromo molibdeno soldados, y con recubrimiento de tela. La superficie inferior del fuselaje está recubierta con metal de aleación de aluminio. Posee alas de implantación alta arriostradas con montantes y flaps. Las alas poseen dos largueros metálicos, al igual que las costillas y el borde de ataque, que son de aleación de aluminio. El conjunto, está recubierto con tela; están unidas al fuselaje con dos tomas de acero y charnelas en la parte superior y los dos montantes, abulonados a la parte inferior del fuselaje. El empenaje es del tipo monoplano, con dos tomas de cada lado entre la deriva y el estabilizador horizontal. La estructura es de tubos de acero al cromo molibdeno, recubiertas con tela. Los flaps de ala son del tipo ranurado, de estructura metálica y son entelados; son operados con una palanca en forma mecánica, y pueden extenderse en tres posiciones predeterminadas: 18, 30 y 46. El tren de aterrizaje es de tipo convencional, con rueda de cola orientable. Posee soportes principales en V y una viga transversal abulonada en la parte inferior del fuselaje. Los frenos del tren principal son hidráulicos a disco simple y pueden ser accionados desde la pedalera. La aeronave posee capacidad para tres ocupantes: el piloto se ubica en un asiento único en la posición delantera, y dos pasajeros pueden ocupar un asiento doble en el puesto trasero. El bastón de comando del puesto trasero de esta aeronave estaba removido. La tolva para producto químico estaba instalada en la parte inferior externa del fuselaje. El Certificado de Aeronavegabilidad de la aeronave era de categoría Especial, clasificación Restringida, propósito Agrícola Control de Plagas. Fue emitido el 02 DIC 98 por la DNA. El último registro de actividad que fue inscripto en el Historial de Aeronave del LV-GZO fue realizado el 30 SET 05, donde figuran hs de total general (TG) y hs desde la última recorrida (DUR). No puede tomarse como válido ese registro, por no estar actualizado, desconociéndose la actividad real de la aeronave. Motor Al producirse el accidente, la aeronave tenía instalado un motor Lycoming, modelo O-360-A1A, de 180 hp a RPM, de cuatro cilindros horizontales y opuestos refrigerados por aire. El Historial de JIAAC

14 Motor recibió la última inscripción en OCT 05, donde figuran hs de TG y hs DUR. No se consideró válida esa actividad, porque los registros estaban sin actualizar. Hélice La hélice instalada en el motor era Mc Cauley, modelo IA200/FA8241, N de serie 91562, metálica, de dos palas, con paso fijo. En el Historial de Hélice se inscribió el último registro de actividad el 17 OCT 05, estableciéndose hs TG. Se consideró que esa actividad no era la real, por estar el registro sin actualizar. Peso y balanceo: Pesos Vacío: 676 kg Piloto: 96 kg Combustible (aeronafta 100 LL) 50 kg Producto químico en tolva: 14 kg Total: 836 kg Máximo de despegue (PMD): 1160 kg Considerando el consumo horario en 34 litros, al momento del accidente la aeronave hubo tenido 324 kg menos del PMD autorizado por el fabricante. Considerando lo detallado en el párrafo anterior, el centro de gravedad se encontraba dentro de la envolvente operacional de la aeronave, de acuerdo con lo especificado en el Manual de Vuelo. 1.7 Información Meteorológica El Servicio meteorológico Nacional (SMN) produjo un informe, en base a los datos obtenidos de los registros horarios de las estaciones meteorológicas de Rosario y de Venado Tuerto, y la observación de los mapas sinópticos de superficie de 12:00 y 15:00 UTC, interpolados para la hora y el lugar del accidente. Las condiciones eran: viento 160/10, visibilidad 9 km. Fenómenos significativos: neblina. Nubosidad: 8/8 ST 400/600 m. Temperatura 22.9 C, temperatura de punto de rocío 20.0 C. Presión al nivel medio del mar hpa y humedad relativa 84 %. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones: No aplicable Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en predios de la estancia El Paraíso, en la localidad de Máximo Paz. Las coordenadas geográficas del lugar son S W, y la elevación es de 34 m sobre el nivel medio del mar. La estancia posee predios de aproximadamente 100 hectáreas, que contienen un casco con edificaciones. Al accidentarse, el piloto estaba rociando con producto químico contra mosquitos los alrededores de las viviendas, que estaban sembrados con alfalfa Registradores de vuelo: No aplicable Información sobre los restos de la aeronave y el impacto 14 JIAAC 2010

15 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Durante un pasaje de rociado, la aeronave impactó contra un tendido eléctrico de media tensión, y se precipitó a tierra a unos 70 m desde el lugar del primer impacto contra obstáculos. No se produjo dispersión de restos, habiendo quedado únicamente trozos del parabrisas a unos cinco metros de la aeronave accidentada. El impacto contra el terreno se produjo en forma violenta, en actitud de guiño hacia la derecha y proa hacia abajo, en dirección aproximada a 310 (casi paralela a la línea eléctrica). Después del primer impacto, la aeronave giró violentamente y quedó detenida en el terreno con rumbo Información Médica y Patológica El piloto accidentado se realizó el último examen psicofisiológico hace nueve años, para su licencia de Piloto Privado de Avión (Clase II). Nunca se hizo el examen correspondiente a Clase I (el que corresponde para un piloto aeroaplicador). Por no tener su Certificado de Aptitud Psicofisiológica en vigencia, no se puede aseverar si algún factor médico o patológico del piloto de la aeronave hubo incidido en la ocurrencia del accidente Incendio: No hubo Supervivencia Los cinturones de seguridad y arneses del asiento del piloto no se cortaron y los anclajes al piso de la cabina resistieron el esfuerzo al que fueron sometidos. El piloto utilizaba un casco no apropiado para la actividad específica. Después del accidente, pudo salir de la estructura de la cabina por la puerta, en el lado derecho del fuselaje, a pesar de las heridas y lesiones que sufrió, sin ayuda de terceros Ensayos e investigaciones De acuerdo con la fecha de la última inspección anual a que fue sometida la aeronave el 17 OCT 05, que consta en el Formulario DNA 337 emitido por el TAR 1B-260, con vencimiento OCT 06, el Certificado de Aeronavegabilidad de la aeronave al momento del accidente había perdido validez. En la misma situación estaba el motor, dado que, de acuerdo a lo inscripto en el Formulario 337, el motor estuvo habilitado hasta OCT 06, cuando debió habérsele realizado una intervención de Recorrida General. Cuando fueron inspeccionados los restos de la aeronave, en el sitio del accidente, se observó que evidenciaron falta de mantenimiento, tanto la estructura como del motor. Había oxidación y corrosión en los tubos que conforman la parte inferior del fuselaje, en las tomas inferiores y superiores de los montantes de ala, en las tomas superiores del tren de aterrizaje principal y en la zona del alojamiento de la batería. Se evidenció además la falta de lubricación en los soportes de accionamientos de los comandos de vuelo y pedales de freno. En el motor se observó oxidación y corrosión, en los terminales de la bancada de motor y en los caños de escape; las bujías estaban oxidadas en los terminales. Las mangueras flexibles estaban desgastadas por fricción, y el motor tenía instaladas mangueras de riego, bicolores, en lugar de mangueras de uso aeronáutico. El piloto accidentado relató que la aeronave hubo volado unas 25 horas después de la última inspección anual a la que fue sometido (17 OCT 05). Por el estado de descuido y falta de mantenimiento en la aeronave, lo cual fue observado por los Investigadores actuantes en la investigación del accidente, puede aseverarse que la actividad no fue la que expresó el piloto, sino que fue operada intensamente sin recibir atención técnica, y sin que se registre esa actividad desarrollada en los registros técnicos de la aeronave (Libros de Historial). JIAAC

16 1.17 Información orgánica y de dirección La aeronave es de propiedad privada. No obra ningún registro de inscripción, en la DHA, que autorice al propietario de la aeronave LV-GZO para realizar actividad agroaérea (trabajo aéreo). El piloto accidentado presentó a los Investigadores un contrato de compra-venta, en el que él figura como comprador de la aeronave, el día 27 DIC No se regularizó, a partir de esa fecha, el cambio de titularidad ante el Registro Nacional de Aeronaves (RNA), de la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad (DNA) Información adicional No se produjo ningún tipo de contaminación en el lugar del accidente, por derrame de fluidos, combustible o producto químico. El piloto accidentado informó a los Investigadores actuantes, que aplicó producto químico para combatir mosquitos, pero no presentó la fórmula del producto Técnicas de investigación útiles y eficaces Se realizaron las de rutina. 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos Operativos Ni el piloto ni la aeronave estaban habilitados para realizar el vuelo, que finalizó en accidente. El piloto carecía del Certificado de Aptitud Psicofísica en vigencia. La aeronave carecía del Certificado de Aeronavegabilidad en vigencia. La aeronave embistió y cortó los hilos de un tendido eléctrico. La aeronave y el piloto estaban realizando una actividad de trabajo aéreo para la que no estaban habilitados. El piloto de la aeronave operó a esta con total desapego de reglamentaciones y normativas aeronáuticas. Cuando se produjo el primer impacto de la aeronave contra los cables eléctricos, el motor estaba funcionando sin inconvenientes. El accidente se produjo por una razón operativa. 2.2 Aspectos Técnicos Al momento de haberse producido el accidente, la aeronave LV-GZO no se encontraba aeronavegable. Sin embargo, el accidente ocurrió sin que hayan provocado el suceso fallas técnicas. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos El piloto era titular de la Licencia de Piloto Privado Avión, pero no estaba debidamente adaptado ni habilitado para realizar tareas de aeroaplicación. 16 JIAAC 2010

17 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 El piloto no tenía el Certificado de Aptitud Psicofísica en vigencia. La aeronave tenía el Certificado de Aeronavegabilidad vencido. El mantenimiento de la célula y del grupo propulsor de la aeronave no se ajustaban a los planes determinados por el fabricante. El piloto operó a la aeronave en absoluto desapego con reglamentaciones y normativas aeronáuticas vigentes. El accidente se produjo por error operacional. No fueron de influencia en la ocurrencia del accidente los factores técnicos ni de meteorología. No pudo establecerse si el piloto se encontraba en condiciones psicofísicas aptas para conducir la aeronave, cuando se accidentó. 3.2 Causa Durante un vuelo de aplicación aérea, en la etapa de rociado, impacto contra cables de un tendido eléctrico y la posterior caída de la aeronave al terreno, por error de operación. Factor concurrente: falta de apego del piloto al cumplimiento de normas y reglamentaciones que regulan la actividad aeronáutica. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 Al Piloto de la aeronave Considere enfáticamente la necesidad de ajustar su actividad aeronáutica a la normativa y reglamentaciones en vigencia. 4.2 Al Propietario de la aeronave Considere la necesidad de cumplimentar lo establecido en el Código Aeronáutico, en lo referente a titularidad de aeronaves y transferencias de titularidad, a efectos de evitar consecuencias legales no deseadas, ante la ocurrencia de accidentes como el investigado. JIAAC

18 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Aeródromo Oliva, Provincia de Córdoba FECHA: 06 ENE 07 AERONAVE: Planeador MODELO: 30 Pirat HORA: 20:40 UTC Aprox. MARCA: SZD MATRÍCULA: LV-DHS PILOTO: Licencia de Piloto de Planeador PROPIETARIO: Aeroclub Nota: Las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado (UTC) que para el lugar del accidente corresponde a la hora huso horario 3. INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo En la tarde del 06-ENE-07, en las instalaciones del AD Oliva, el piloto comenzó la actividad aérea, realizando en primer orden un remolque, bajo el control de un instructor de vuelo, con el avión marca Ranquel 180, matrícula LV-HMB, para remolcar un planeador. Finalizado el tema, regresó habiendo volado 10 minutos, aproximadamente. Posteriormente procedió a subir al planeador Pirat, matrícula LV-DHS, para realizar un vuelo de adiestramiento. Siendo aproximadamente las 17:30 hs despegó desde la pista 01, remolcado en forma normal y ascendió hasta 580 m de altura, donde se liberó del avión remolcador, realizando el planeador un viraje por izquierda y el avión por la derecha. El planeador continuó su vuelo próximo al AD hasta que procedió a incorporarse al circuito de tránsito de aeródromo para pista 01, con rumbo aproximado de 230º, adoptando un suave ángulo de descenso, desarrollando una velocidad estimada por testigos, de 140 km/h. Lateral al extremo de la pista 19, quienes lo observaron, escucharon un ruido de flapeo, advirtiendo, luego, el desprendimiento de una parte del timón de profundidad. La aeronave continuó el vuelo en trayectoria descendente hasta aproximadamente unos 300 m de altura, ganando más velocidad, luego inició un brusco ascenso describiendo una maniobra similar a un looping en forma de L y en la fase descendente se observó el primer intento de apertura de la cabina. Cuando se encontraba a unos 40 m del suelo aproximadamente, el planeador, recuperó algunos instantes el vuelo nivelado, reiniciando a continuación otro ascenso igual que en la maniobra anterior, quedando en la parte superior sin velocidad y, seguidamente, realizó una media vuelta invertida hacia la derecha volviendo a descender embalándose, viéndose en ese momento el segundo intento de apertura de la cabina por parte del piloto. Próximo al suelo la aeronave volvió a ascender y en la parte superior ejecutó una caída sobre el ala izquierda; luego continuó en actitud de descenso hasta impactar contra el terreno con rumbo 195º, dentro de las instalaciones del AD. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. 18 JIAAC 2010

19 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N Lesiones a personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños sufridos por la aeronave La aeronave resultó destruida por el impacto contra el terreno. 1.4 Otros daños: No hubo. 1.5 Información sobre el personal El Piloto al mando de 45 años de edad, era titular de la Licencia de Piloto de Planeador, con habilitación para planeadores monoplaza y multiplaza; poseía además la licencia de Piloto Privado de Avión. Tenía Certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase II, que se encontraba vigente hasta el 30 JUN 07. Su experiencia de vuelo en horas era la siguiente: Planeador Avión Total General Total: Últimos 90 días: Últimos 30 días: Últimos 7 días: Últimas 24 hs: En el tipo de aeronave, como la accidentada: El informe producido por la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas expresa que el piloto no registra antecedentes de accidentes ni infracciones aeronáuticas anteriores. 1.6 Información sobre la aeronave Datos generales La aeronave era un planeador monoplaza, certificado en categoría normal, marca SZD, modelo 30 Pirat, Nº de serie B-337, matrícula LV-DHS, fabricado el 22 OCT 70 por Szybowcowy Zakland Doswiadczalny. Es monoplano de ala alta con empenaje en forma de T. La estructura era totalmente de madera y entelada. El ala estaba constituida por tres partes. Las exteriores poseen un ángulo diedro, la central de proyección rectangular, es de estructura multilarguerilla, no posee largueros principales. La cúpula rebatible de la cabina tenía bisagras laterales en el fuselaje y era desprendible para casos de emergencia, a través de una palanca que extraía los pines de cada una de las dos bisagras que la sujetan. JIAAC

20 El freno aerodinámico estaba combinado con el de la rueda; poseía dos ganchos para remolque y asas en la cola del fuselaje. Estaba provisto de dos compartimientos detrás del puesto de piloto para equipaje. La emisión del último Certificado de Aeronavegabilidad fue el 14 AGO 02, que al momento del accidente estaba en vigencia según Formulario DNA 337, emitido por el TAR DNA 1B-264, el 22 NOV 06; registraba a esa fecha hs de Total general (TG). En la revisión efectuada al Manual de Servicio ( Service Manual, SM) - Descripciones Técnicas del Programa de Inspecciones Periódicas al SZD-30 Pirat, II Edición página 3-4, párrafo 3.5, se indica que la primera recorrida general debe ser llevada a cabo a las 500 hs. Información sobre el mantenimiento Según el SM Capítulo 3 (Programa de Inspecciones Periódicas), el fabricante establece como períodos de inspecciones (Ciclos menores): Cada 50 hs, 100 hs y 200 hs de vuelo o cada 6 meses lo que ocurra primero. No se especifica cuál es la correspondiente para realizar la Habilitación Anual. Al momento del accidente la Libreta Historial registraba hs DUR, hs de TG y aterrizajes. El Representante Técnico del TAR mencionado, elevó a la DNA una Solicitud Traslado de Taller, para el 14 NOV 06, con la finalidad de realizar una inspección de Rehabilitación Anual al planeador LV-DHS, en el predio del Aeroclub de la Provincia de Córdoba, con orden de trabajo Nº 1335; aprobada el 10 NOV 06 por la DNA. El último Formulario DNA 337, registró que el 22 NOV 06 se efectuó una inspección de 200 hs para su habilitación anual, quedando liberada al servicio sin intervención de Inspector de DNA/DAG según autorización Nº 61/06 DNA de fecha 20 NOV 06 ; cuando el planeador registraba en sus Libretas Historiales hs de TG, y 197 hs DURG, quedando habilitado hasta NOV 07. Para mantener la aeronavegabilidad continuada y la vigencia del Certificado de Aeronavegabilidad en los últimos 3 años, el mantenimiento fue realizado con la intervención de un mismo TAR. Según lo registrado en la Libreta Historial del planeador se observó que no tuvo actividad de vuelo en los siguientes períodos: 1) Desde el 09 DIC 74 AL 13 MAR 76, (458 días). 2) Desde el 10 DIC 78 al 12 ENE 80, (398 días), registró 06:00 hs de actividad. 3) Desde el 30 OCT 95 y el 16 ENE 97, (444 días). 4) Desde el 14 OCT 05 al 09 DIC 06, (420 días). No hay registros de acciones de mantenimiento asentadas en estos períodos de inactividad, sobre tareas de preservación y hangaraje del planeador de acuerdo con las indicaciones dadas por el fabricante en el Manual de Servicio. Durante el proceso de investigación se pudo comprobar que el Boletín Nº BR-007/73 Pirat, de carácter obligatorio según la Autoridad de Aeronavegabilidad de Polonia para el planeador Modelo SZD 30 Pirat, serie Nº B-337, no estaba aplicado. 20 JIAAC 2010

21 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Resumidamente, en dicho boletín, el fabricante hace referencia al ajuste y reemplazo de los remaches por tornillos y de las arandelas por chapas en ambos lados de las costillas que forman las dos tomas externas entre el timón de profundidad y el estabilizador horizontal, para mejorar la resistencia de esas tomas. No establece modificaciones de la costilla existente, sobre la cual están instaladas las reformas indicadas en el estabilizador. En un correo electrónico remitido por personal de la fábrica del planeador a la Dirección de Certificaciones Aeronáuticas de fecha 08 FEB 07, se aclara que si la aplicación del Boletín Nº BR- 007/73 es realizada de una manera errónea o no se hace, puede ser una razón directa del desprendimiento del elevador (timón de profundidad). Entre la documentación facilitada por el propietario no se encontraba la Libreta Historial Nº 1, asimismo, de las inspecciones de rehabilitación anual que se realizaban, el propietario no poseía constancias descriptivas de las tareas ejecutadas, tampoco tenía traducido el Manual de Servicio, programa, secuencia y tareas. En Libretas Historiales solo se registró 1 (una) inspección de 50 hs, además, no poseía registros inscriptos, referente a verificaciones de funcionamiento de la eyección de cabina, como tampoco de los chequeos pre-vuelo y post vuelo. Peso y balanceo Según lo estipulado en el Manual de Vuelo de la Aeronave y los datos extraídos de la ficha del último examen psicofísico del piloto, el cálculo del peso de la aeronave al momento del accidente era el siguiente: Vacío sin lastre: Piloto, con paracaídas: Total al momento del accidente: Máximo de despegue (PMD): Diferencia: 255 kg 100 kg 355 kg 370 kg 15 kg en menos respecto al PMD. El centro de gravedad (CG), se encontraba dentro de la envolvente de vuelo prevista en la Planilla de Masa y Balanceo. 1.7 Información Meteorológica El informe emitido por el Servicio Meteorológico Nacional, con datos extraídos de los registros horarios de la estación meteorológica del observatorio Pilar, interpolados a la hora y lugar del accidente, era: Viento: 050 /05 kt; Visibilidad: 10 km; Nubosidad: 3/8 CU 550 m; Temperatura: 28,2º C; Temperatura Punto de Rocío: 19,4º C; Presión a Nivel Medio del Mar: 1009,5 hpa y Humedad Relativa: 59%. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones De acuerdo con testigos, el piloto comunicó por radio, en frecuencia interna de coordinación, su retorno hacia el aeródromo pero no informó, posteriormente, sobre fallas o estar en emergencia. JIAAC

22 1.10 Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en el AD Oliva, público y no controlado, que se encuentra ubicado a la vera de la ruta nacional Nº 9 y a 2 km al sur de la ciudad del mismo nombre, Provincia de Córdoba. Posee una pista de tierra con una orientación 01/19 de 749 x 30 m y su uso es solo para operaciones diurnas en condiciones VMC y reglas de vuelo visuales (VFR). Las coordenadas del lugar son 32º S y 063º W, con 268 m (879 ft) de elevación con respecto al nivel medio del mar. El impacto de la aeronave se produjo sobre una superficie dura, compactada y de cemento, dentro del predio del aeródromo, excepto el ala derecha que golpeó contra un terreno blando inmediatamente al costado de esta instalación Registradores de vuelo: No aplicable Información sobre los restos de la aeronave y el impacto Durante el choque principal contra el terreno, el fuselaje colapsó estructuralmente; el impacto fue con un ángulo de proa hacia abajo de aproximadamente 60º, un rolido hacia la derecha de aproximadamente 15º y una guiñada hacia la derecha de la trayectoria de vuelo de aproximadamente 75º. Los restos se distribuyeron dentro de un área de 90 m 2 (15 m de ancho por 6 m de largo). La aeronave impactó primero con el ala derecha y, a continuación la proa, desprendiéndose el ala izquierda y posteriormente el resto del cono de cola. La sección próxima a la raíz del ala derecha, en el impacto, se enterró en el terreno 0,40 m, aproximadamente. El sector del conjunto de cola que quedó unido al fuselaje (deriva con timón de dirección y el estabilizador horizontal), posterior al impacto, en su trayectoria de desprendimiento, golpeó en el terreno en el sentido de trayectoria del planeador, siendo la parte estructural más reconocible. Se encontró el timón de profundidad desprendido en vuelo, incluyendo el compensador, a una distancia del lugar de impacto de 420 m. El mismo fue hallado fracturado en su parte media Información médica y patológica Se solicitaron los resultados de la autopsia y de los análisis histológicos / toxicológicos, a la Fiscalía Federal de 1 ra instancia de la ciudad de Bell Ville, Provincia de Córdoba; que permitieron descartar afecciones o anormalidades que puedan haber influido en la capacidad o performance del piloto. No se conocen otros datos que pudieran haber contribuido con la ocurrencia del suceso desde este punto de vista Incendio: No se produjo Supervivencia 22 JIAAC 2010

23 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 El piloto se mantuvo dentro del habitáculo de la cabina durante el vuelo, intentando de acuerdo con la declaración de testigos, realizar la secuencia de Procedimientos de Operaciones en Emergencias, para el abandono obligado del planeador, hasta el momento del impacto, constatándose que tenía la cúpula rebatible de la cabina abierta pero no liberada de las bisagras; los cinturones y arneses de seguridad desprendidos y con el paracaídas accionado y parcialmente desplegado. Siendo las 18:05 hs, un móvil policial que se encontraba en la ciudad de Oliva, recibió una llamada notificando el accidente, concurriendo al predio del Aeródromo; posteriormente arribó la ambulancia y personal del servicio de emergencias de la ciudad, a cargo de un médico, quien certificó el fallecimiento del piloto; también se hizo presente personal de defensa civil de Oliva, bomberos voluntarios, el médico policial de la unidad departamental de San Martín y Personal Judicial de la ciudad de Córdoba. Por las características del accidente se pudo constatar que los servicios concurrentes que participaron en este caso, lo efectuaron en forma aceptable, considerando los tiempos transcurridos, las distancias recorridas, los equipos y personal, suficientes para atender la emergencia Ensayos e investigaciones Los investigadores se hicieron presentes en el Aeródromo y constataron que los resultados que arrojaron las observaciones y comprobaciones de continuidad de los comandos de vuelo, por las roturas y deformaciones producidas por el impacto contra el terreno, no permitieron establecer fehacientemente las condiciones del mantenimiento en general. Se retiraron los componentes necesarios de la aeronave accidentada, y fueron entregados al Laboratorio de Ensayos de Materiales de Lockheed Martin Aircraft Argentina S.A., a saber: 1) El estabilizador horizontal, con la toma central del elevador y parte del larguero delantero. 2) Barra de comando (ítem 10, Fig. 16, Service Manual ), con herraje fracturado en su sector roscado. 3) Tomas externas del elevador con herrajes arrancados. 4) Timón de profundidad. El informe técnico Producido por el Laboratorio de Ensayos de Materiales DI/GE 010/07, arribó a la siguiente conclusión (se adjunta copia como Apéndice 1): Conforme a la evaluación de los daños observados, los esfuerzos actuantes y los fenómenos físicos que intervinieron; la dinámica de fractura que termina con el desprendimiento del timón de profundidad se produce en dos etapas claramente definidas; la inicial dada por la acción de un fenómeno de debilitamiento sistemático de la sección resistente del perfil rectangular de madera ubicado en el herraje central de fijación del estabilizador, debido a la entalla que produjo el contacto con el borde superior de la chapa de fijación del herraje, que actuó como nucleador de tensiones y punto de apoyo para la aplicación de los esfuerzos normales de flexión; conjuntamente con la acción de cargas superiores al límite de resistencia de los materiales de la estructura se produce el corte y desprendimiento de la toma central, posteriormente se produce el arrancamiento por sobrecargas de ambas tomas laterales en forma simultánea, facilitando la voladura final del cuerpo del timón de profundidad. JIAAC

24 No se verificó la existencia de corrosión interna ni desarrollo vegetativo, signos de fatiga, evidencia de impactos u otras deformaciones, grietas, fisuras previas, deficiencia de encolados, marcas mecánicas, etc. que los descriptos en el proceso dinámico de rotura, como tampoco se verificó ninguna otra causa estructural del material que justifique la magnitud, tipo y morfología de los daños verificados. Durante el proceso de investigación se pudo comprobar, en la parte inferior del timón de profundidad, la existencia de una reparación en el entelado, de unos 0,30 m a cada lado del cajón resistente de fijación al soporte del comando central, (Manual de Servicios pág Figura 11), sin seguir la formalidad técnica de confección indicada en el Sailplane Overhaul Manual, págs a 2-34, con los orificios de drenaje de humedad correspondientes tapados; sin registros en las Libretas Historiales disponibles de la aeronave. No pudo comprobarse la causa que motivó dicha reparación. En una de las visitas realizadas al TAR que llevaba a cabo el mantenimiento de la aeronave, se pudo observar otro planeador, de características similares al accidentado, al que se había practicado un cambio completo del entelado a toda la superficie del timón de profundidad, sin tener en cuenta tampoco, los orificios de drenaje del mismo. Asimismo se solicitó una copia de las tres últimas Guías de Inspección, correspondientes a los trabajos de Inspección Anual y Certificación de Aeronavegabilidad; en las que se observó en el párrafo Nº 11, Inspeccionar los agujeros de drenaje por libre apertura, avalados y firmados como realizados por un mecánico y un inspector. De acuerdo con el Manual de Vuelo, Maniobras acrobáticas, el planeador estaba diseñado para realizar maniobras acrobáticas básicas con velocidades relativas para iniciación de las mismas, en particular el rizo (looping), entre 140 a 160 km/h. El procedimiento de emergencia establecía en: Defectos en timón de profundidad, de dirección o de alerones que, para el caso de sistema de comando defectuoso del timón de profundidad, se debe controlar la aeronave con la aleta compensadora longitudinal considerando efectos inversos o cuando la transmisión del comando del elevador se ha roto. En el caso que ninguno de los procedimientos citados permita al piloto aterrizar bajo control, se hace necesario abandonar el planeador y saltar con paracaídas. La velocidad de no exceder (Vne) de la aeronave fue modificada por el fabricante de acuerdo con lo informado por correo electrónico a la DNA, reduciéndose de 250 a 220 km/h. Ampliaciones de ensayos de material En LMAASA (Informe Técnico Nº DI/GE 044/08) (se adjunta copia como Apéndice 2): Es una ampliación al IT Nº DI/GE 010/07, cuyas conclusiones se transcriben: En referencia a la solicitud de aclaración de las conclusiones del informe original donde se lee la dinámica de fractura ; se define primeramente, un parámetro necesario como es la condición preexistente, que está dada por el debilitamiento sistemático o discontinuidad estructural, debido al uso u operación normal (bajo las condiciones de entalla que produce la fijación del herraje por sí mismo), lo que debe ser concurrente para que la fractura se haya localizado en ese lugar geométrico de la estructura; aunque, la rotura nunca se hubiera producido, sin el efecto del otro factor desencadenante y causa principal en el desarrollo de la fractura, descripto como lo es, la aplicación de cargas sobre el conjunto, superiores al límite de resistencia del material de la estructura de madera. 24 JIAAC 2010

25 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 En el Laboratorio de Investigaciones de Metalurgia Física de la Facultad de Ingeniería de la Universidad Nacional de La Plata (Informe Nº del LIMF) (se adjunta copia como Apéndice 3): Se remitió para análisis fractográfico una de las piezas roscadas componentes del sistema articulado del comando del timón de profundidad. Dicha pieza se encuentra roscada en el extremo trasero de la barra de comando (ítem 10, Fig. 16, Service Manual ) que se extiende desde el sector medio del fuselaje hasta la base del estabilizador vertical. En ese punto, el herraje roto articula con una barra vertical cuyo extremo superior comanda el movimiento del timón de profundidad. Las conclusiones se transcriben: La fractura inició por fatiga en corta extensión y luego colapsó por corte. La raíz del filete de la rosca, inmediato al de fractura, presenta una fisura de fatiga similar a la que dio origen a la fractura; lo cual confirma que el mecanismo de fractura inicial fue fatiga originada en las raíces de los filetes (un concentrador geométrico de tensiones) por la acción de sobrecargas cíclicas. Esta rotura podría considerarse como la que inició la cadena de eventos que finalizó con el colapso del timón de profundidad. En el Departamento Aeronáutica de la Facultad de Ingeniería de la Universidad Nacional de La Plata (Informe Nº Grupo de Ensayos Mecánicos Aplicados -GEMA-) (se adjunta copia como Apéndice 4): El mismo herraje roscado que se enviara al LIMF, se remitió al GEMA a los fines de efectuar la simulación numérica para determinar las zonas de tensiones máximas bajo tres estados de carga: tracción pura, flexión pura y combinación de ambos estados. Mediante el uso de un programa de CAD se dibujó de manera detallada (radios de acuerdo, reducciones de sección, tipo y paso de la zona roscada, entre otras particularidades), el elemento a simular. Posteriormente se procedió a exportar el dibujo de la pieza a un programa de simulación numérica por elementos finitos, con el cual se realizó el mallado y el análisis bajo las condiciones de carga establecidas. Se realizó un mallado más fino en la zona donde se produjo la falla del elemento con el fin de mejorar la simulación de las tensiones. Una vez obtenido los resultados de los análisis se procedió a determinar las zonas de máximas tensiones de Von Misses existentes sobre los nodos del modelo; estos nodos surgen de elementos elegidos previamente, con el objeto de realizar un análisis comparativo de los diferentes casos. Además de lo mencionado, se determinó para la zona inferior de la pieza, el valor del factor de concentración de tensiones. Los valores obtenidos tienen una correlación con la falla producida en la pieza debido a que ante una componente vertical, las tensiones en los filetes inferiores aumentan y siempre la zona estará sometida a un estado de tracción (modo apertura). Se ha tabulado la relación entre los porcentajes de incremento de carga vertical que provoca flexión para una carga horizontal constante de tracción, que es el esfuerzo normal de servicio, en función de la tensión del nodo más solicitado. Por tratarse de un análisis en régimen elástico es de esperar la relación lineal entre la carga aplicada y el aumento de la tensión de la zona analizada. Concluyendo, se pudo determinar que el área de concentración de tensiones era coherente con la zona de propagación del fenómeno de fatiga y posterior fractura que determinara el ensayo del LIMF. Observaciones adicionales Durante el análisis de la totalidad de los elementos pertenecientes al sistema de comandos de vuelo, de tipo barras rígidas tira - empuje, se detectó una fractura de toda la sección resistente del extremo opuesto del elemento remitido para ensayo en LMAASA y la UNLP. JIAAC

26 La falla se analizó macroscópicamente en el Laboratorio de Materiales de CITEFA, arribándose a la conclusión que aquélla se produjo por la acción exclusiva de solicitaciones por encima del límite de resistencia del material; colapsando de modo plástico o dúctil. Las cargas de ruptura se produjeron debido a la violencia e inercia del impacto de la aeronave con el terreno, descartándose la posibilidad que ese elemento haya fallado en vuelo. Independientemente de la mecánica de fractura que haya afectado ambos extremos de la barra de transmisión cinemática, se evaluó la geometría de los extremos de anclaje del componente. Ambas partes poseen tuerca anclada, donde se encuentra fijado el extremo roscado, perteneciente a los herrajes que sirven de conexión con el resto de los componentes del sistema. Entre los herrajes y la tuerca anclada (extremo de la barra), va colocada una arandela anti rotación y una contratuerca. Respecto a la técnica de maquinado del roscado del extremo de anclaje, se observa que los filetes constitutivos poseen una profundidad considerable, terminando en un ángulo agudo; sobre el mismo componente se detecta una cavidad, de geometría rectangular, profunda y con ángulos a 90º, que ocupa toda la sección longitudinal del roscado, esa cavidad sirve de alojamiento al dispositivo antirotatorio (arandela de frenado) del conjunto de fijación. Teniendo en cuenta la descripción de la cavidad y su posible interacción geométrica sobre los filetes de rosca y la disminución de sección que produce, podría considerarse que en la zona de fijación de los herrajes a la barra, se genera un concentrador de tensiones que pudo haber influido en las mecánicas de fractura de ambos extremos. Si bien el conjunto trabaja axialmente, solicitado principalmente a cargas de tracción, existen componentes de corte y flexión producidos por la normal deformación estructural en vuelo, efectos vibratorios (asociado a vuelo en turbulencia, u otros movimientos oscilatorios cíclicos, no comandados de la aeronave), y los movimientos propios del accionamiento. Estas circunstancias, sumadas a la presencia del concentrador geométrico de tensiones, favoreció la propagación de una mecánica de avance progresivo en modo alto ciclaje - baja carga nominal, comprobándose este proceso a través de las imágenes de microscopía SEM, donde puede observarse un progreso de estrías uniforme, hasta la zona de colapso plástico final, coincidente con las características de aquel tipo de modo de fatiga y con el alto nivel de ciclos al que se vio sometido el conjunto, dada la longevidad de la aeronave Información orgánica y de dirección La Comisión Directiva del Aeroclub estaba compuesta por: 1) Presidente, dos vicepresidentes, secretario, prosecretario, tesorero, pro tesorero, cuatro vocales titulares y cuatro vocales suplentes. Comisión revisora de cuentas: Tres titulares y un suplente. 2) El plantel de instructores estaba compuesto por: Un instructor de planeadores y un instructor de vuelo con motor. 3) El material de vuelo estaba compuesto por cinco planeadores (entre ellos el accidentado) y tres aviones monomotores. La autorización del vuelo fue efectuada por el Presidente del Aeroclub. 26 JIAAC 2010

27 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N Información Adicional Se realizó una visita al TAR 1B-264, por parte del personal a cargo de la investigación, a los efectos de verificar el estado del material, funcionamiento de los componentes, documentación de mantenimiento y de aplicación en planeadores similares al accidentado, que se encontraban en reparación en dicho taller. Se enviaron fotografías del timón de profundidad, estabilizador, barra de comando y otras referentes a la aeronave accidentada, a los efectos de que personal responsable de la fábrica del planeador Pirat en Polonia, tomara conocimiento y emitiera las opiniones y recomendaciones que consideraran oportunas. Se realizaron consultas con Representantes Técnicos de Aerotalleres habilitados en este tipo de aeronaves, con la finalidad de conocer la trazabilidad en el mantenimiento y el seguimiento en el cumplimiento de la documentación técnica de aplicación en los planeadores Pirat, a los efectos de comparar estados de conservación, antecedentes de novedades similares y otras consideraciones. Durante el proceso de la investigación del presente accidente, la JIAAC emitió una recomendación sobre seguridad en carácter de adelanto, dirigida a la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad (23 MAR 07), en la cual se instaba enfáticamente a considerar la inclusión en una Directiva de Aeronavegabilidad nacional de cumplimiento inmediato a: las AD y Boletines de Servicio Mandatorios emitidos por el Estado de fabricación del planeador y otra documentación que considere pertinente, a los efectos que los TAR con alcance para inspeccionar aeronaves como la accidentada, las apliquen y asienten en los respectivos historiales. Por su parte, la DNA emitió dos Advertencias relacionadas: la 069/DAG (23 ENE 07), con referencia a la posibilidad de falla de estructuras o partes construidas de madera y la 073/DAG (22 MAR 07), relacionada al cumplimiento de Boletines de Servicio Mandatorios Técnicas de investigación útiles o eficaces Se emplearon técnicas y análisis macrográficos y fractográficos mediante microscopía electrónica de barrido (SEM). Adicionalmente, técnicas de simulación numérica, mediante programa CAD, asociado al software Dassault Systemes Simulia (Abaqus/CAE y Abaqus/Standard) y un ensayo estructural de carácter mecánico destructivo de simulación de falla en servicio en LMAASA. 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos operativos Luego del remolque y cumplido el vuelo previsto, el planeador continuó próximo al AD hasta que procedió a incorporarse al circuito de tránsito de aeródromo para pista 01, con rumbo aproximado de 230º, adoptando un suave ángulo de descenso, desarrollando una velocidad estimada por testigos, en 140 km/h. Seguidamente, se produjo una marcada vibración aeroelástica (flapeo), lo que luego del análisis de los indicios se considera la causa más probable del desprendimiento del elevador. Las actuaciones sin control efectuadas por el planeador posterior al desprendimiento del timón de profundidad, similares a las de un rizo (loop), solamente son viables con velocidades iniciales, entre 140 y 160 km/h; esto nos indica que el planeador en ese primer rizo que realizó, se encontraba aproximadamente dentro de este rango de velocidades o superior. Las otras dos maniobras posteriores, al ser descontroladas siguen la natural secuencia aerodinámica y de desequilibrio JIAAC

28 dinámico, dado que la falta de la superficie del timón de profundidad hace que la aeronave ya no sea estable sobre su eje longitudinal y tienda a aumentar su ángulo de ataque sin control, llevando la aeronave hasta la pérdida, produciendo en última instancia el rizo que finalizó con el impacto a tierra, en picada. El intento del piloto de abandonar el planeador, permite inferir el reconocimiento de éste de la situación de emergencia, no pudiendo concretarlo posiblemente por efecto de los esfuerzos centrífugos, considerando además su ergonomía para un habitáculo de cabina reducida y la escasa altura disponible. 2.2 Aspectos técnicos El fabricante establecía las inspecciones por horas de vuelo y algunas calendarias, pero en este caso en particular, la actividad aérea del planeador había sido escasa, en relación a su fecha de fabricación (37 años antes). Excepto las últimas tres inspecciones de rehabilitación anual, que fueron realizadas según los ítems correspondientes a una inspección de 200 hs establecidas en el SM, todas las demás, se registraron como inspecciones de 100 hs; supuestamente según lo determinado por las DNAR Parte 43, Subcapítulo C, Apéndice D, que instituye el alcance y detalle de ítems a ser incluidos en las inspecciones anuales y de 100 hs ; por lo que se desprende que no existieron directivas precisas y claras que determinen o unifiquen con qué tipo de inspección debe realizarse la rehabilitación anual. Entre los prolongados períodos de inactividad registrados en su historial, en la documentación técnica de la aeronave y los informes de la DNA no se encontraron los correspondientes a las acciones y los controles de Temperatura y Humedad a la que debe preservarse la aeronave en estos casos, de acuerdo a lo establecido en el Manual SZD-III A-56a, no lográndose comprobar el cumplimiento cualitativo de dicho preservado. La ausencia de los drenajes de humedad en el sector reparado, pudieron posiblemente haber afectado al mismo, debido a que no se mantuvieron las condiciones originales establecidas por el fabricante. No obstante, de los estudios realizados no pudo comprobarse fehacientemente tal afectación. Los orificios de los drenajes no se encuentran completamente detallados en las figuras descriptivas del Service Manual del fabricante, sobre ubicación, cantidad y tamaño de los mismos, dando lugar a una identificación incompleta, por parte del personal de operadores como de mantenimiento, de referenciar cuantitativa y cualitativamente el diseño original de dichos orificios. De acuerdo con los ensayos en laboratorio, conforme a la evaluación de los daños observados, los esfuerzos actuantes y los fenómenos físicos que intervinieron; podría establecerse como escenario más probable, que la dinámica de fractura que terminó con el desprendimiento del timón de profundidad, se habría producido en tres etapas definidas como: - Inicial: relacionada con la fractura originada por fatiga de material en una pieza roscada componente del sistema articulado del comando del timón de profundidad, que al romperse dejó sin conexión a la cadena cinemática de dicha superficie, y permitió su libre rotación alrededor de su eje de charnela y vibraciones anormales; - Aparición de vibraciones aeroelásticas: que en combinación con un fenómeno de debilitamiento sistemático en la sección resistente del perfil rectangular de madera, ubicado en el herraje central de fijación al estabilizador, debido a la entalla que produjo el contacto con el borde superior de la chapa 28 JIAAC 2010

29 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 de fijación del herraje, que actuó como nucleador de tensiones y punto de apoyo para la aplicación de los esfuerzos normales de flexión, sufrió el efecto de las cargas alternativas y autoexcitadas de la mencionada vibración; - Acción de cargas superiores al límite de resistencia de los materiales de la estructura: se produjo la fractura y desprendimiento de la toma central y seguidamente, el arrancamiento por sobrecarga de ambas tomas laterales en forma simultánea y simétrica, resultando en la voladura final del cuerpo del timón de profundidad. El flapeo escuchado por testigos, se debió probablemente a la manifestación de las nombradas vibraciones aeroelásticas en el timón de profundidad, cuyas causas concurrentes habitualmente se deben a factores como la alta velocidad, huelgo en charnelas, desbalanceo de las superficies móviles, juego o discontinuidad en la cadena cinemática de comandos (considerada como el evento iniciador en este caso) etc. De la evaluación de los daños observados, que finalizó con el desprendimiento del timón de profundidad, como los esfuerzos y fenómenos físicos que actuaron en el desarrollo de la dinámica de la fractura, se infiere que la no aplicación del Boletín Nº BR , tuvo posible influencia únicamente en el proceso final de rotura. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos El piloto poseía las licencias y habilitaciones correspondientes para el tipo de vuelo que estaba realizando. La aeronave tenía los Certificados de Aeronavegabilidad, Matriculación y Propiedad en vigencia. En la incorporación al circuito previo a la ocurrencia del desprendimiento del timón de profundidad, testigos escucharon ruido característico producido de flapeo proveniente del planeador, producido por oscilación violenta de la superficie móvil del timón de profundidad durante el proceso de rotura iniciado por la fractura por fatiga de un herraje roscado de la cadena de accionamiento. La secuencia en el proceso de desprendimiento se habría iniciado en la rotura del herraje, lo que generó vibraciones aeroelásticas que, en combinación con el fenómeno de debilitamiento sistemático en la toma central del timón de profundidad que sujeta a cargas superiores al límite de resistencia de los materiales de la estructura, produjeron la fractura y desprendimiento de la toma central y seguidamente, el arrancamiento por sobrecarga de ambas tomas laterales en forma simultánea y simétrica, resultando en la voladura final de la superficie móvil del timón de profundidad. La velocidad de la aeronave, al momento del desprendimiento de la superficie móvil del timón de profundidad, era suficiente para que sin la acción equilibrante de dicho control de profundidad iniciara un ascenso pronunciado hasta que la velocidad disminuyó en la parte superior para completar un rizo imperfecto e iniciando seguidamente un descenso en picada. Alcanzada la velocidad apropiada, la aeronave comenzó nuevamente un ascenso descontrolado con aproximadamente la misma secuencia y cuya última picada terminó impactando contra el terreno. En esta circunstancia el piloto no pudo efectuar ninguna acción correctiva y por lo que se aprecia, intentó abandonar el planeador habiendo identificado la situación de emergencia en que se encontraba. JIAAC

30 No se pudo establecer si el piloto intentó accionar el sistema de desprendimiento en emergencia de la cúpula rebatible de la cabina o si éste no funcionó. La reparación encontrada en el timón de profundidad fue incompleta, no fue registrada en el historial del planeador, se desconoce la causa de la misma, si hubo intervención de un TAR, y no obran antecedentes de intervención de la DNA. El peso y centrado de la aeronave se encontraban dentro de los límites que establece la Planilla de Masa y Balanceo. Las condiciones meteorológicas no influyeron en la ocurrencia del accidente. 3.2 Causa probable Durante un vuelo de adiestramiento, en la fase de aproximación al circuito de tránsito de aeródromo, pérdida del control de la aeronave y posterior impacto contra el terreno; debido al desprendimiento de la superficie móvil del timón de profundidad, por acción de cargas superiores al límite de resistencia de los materiales de la estructura, inducidas por vibraciones aeroelásticas, consecuencia de la libertad de movimiento permitida por la rotura de un herraje de la cadena cinemática del comando, por fatiga de material. Factor contribuyente: Debilitamiento sistemático de la sección resistente del perfil rectangular de madera ubicado en el herraje central de fijación del estabilizador; debido a la entalla que produjo el contacto con el borde superior de la chapa de fijación del herraje, que actuó como nucleador de tensiones y punto de apoyo para la aplicación de los esfuerzos normales de flexión. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 Al Propietario de la aeronave Considerando la operación de la aeronave por múltiples usuarios, evaluar la conveniencia de organizar un registro para asentar las novedades resultantes de las inspecciones (pre y post vuelo) y otros datos de interés que permitan optimizar las acciones de mantenimiento. Considerar la conveniencia de realizar y registrar sistemáticamente en la documentación de la aeronave, los ciclos de inspecciones intermedias (v.g. 50 hs), la aplicación de boletines de servicio y otras instrucciones de mantenimiento y preservación establecidas por el fabricante, además de las inspecciones de rehabilitación anual para la vigencia del Certificado de Aeronavegabilidad. 4.2 A la Dirección Nacional de Seguridad Operacional Dirección de Aeronavegabilidad Considerar la necesidad de evaluar el desempeño del TAR actuante en el mantenimiento del planeador accidentado LV-DHS. 4.3 A la Autoridad de Investigación de Accidentes de Polonia ( State Commission for Investigation of Air Accidents ) Considerar la posibilidad de recomendar a la autoridad de aeronavegabilidad del estado requiera al fabricante del planeador accidentado, establecer, en los períodos calendarios o por acumulación de 30 JIAAC 2010

31 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 horas de vuelo que se consideren adecuados, inspecciones mediante ensayos no destructivos, de los herrajes que componen la cadena cinemática de los comandos principales de vuelo, a los efectos de detectar oportunamente, daños incipientes en estas partes de crítica importancia de acuerdo con lo establecido en el Anexo 8 de OACI para asegurar la aeronavegabilidad continuada de las aeronaves de su diseño y fabricación, contribuyendo con la seguridad operacional. Asimismo, considerar la necesidad de mejorar el diseño y el método de fabricación de los herrajes roscados que se emplean en los comandos de vuelo, especialmente los procesos de maquinado de roscas y acanaladuras para fijar el sistema de anti-rotación, a los fines de disminuir considerablemente las condiciones para la aparición de puntos concentradores de tensiones, que permiten el inicio y propagación de fisuras y mecanismos de fatiga en los materiales metálicos. Del mismo modo, considerar la necesidad de incluir en sus manuales o catálogos ilustrados de partes, la identificación y ubicación de los orificios de drenaje previstos en el diseño, a los fines de que el personal de mantenimiento e inspección pueda verificar fehacientemente la presencia de dichos orificios, en especial cuando haya sido reparado o pintado algún sector del entelado. APÉNDICES Apéndice 1: Informe Técnico producido por el Laboratorio de Ensayos de Materiales de LMAASA, DI/GE 010/07 Apéndice 2: Informe Técnico producido por el Laboratorio de Ensayos de Materiales de LMAASA, DI/GE 044/08 Apéndice 3: Informe Nº del LIMF (Análisis fractográfico del herraje roscado del comando del timón de profundidad) Apéndice 4: Informe Nº del GEMA (Simulación numérica de tensiones sobre el herraje roscado del comando del timón de profundidad) Nota: Debido a la extensión de los Informes Técnicos realizado por (LMAASA y la UNLP) los Apéndices, estarán disponibles en el sitio web de la JIAAC - JIAAC

32 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: AD General Belgrano, Pcia de Salta. FECHA: 13 ENE 07 AERONAVE: ULM MODELO: GT HORA 22:50 UTC MARCA: Flyer MATRÍCULA: LV-U-376 PILOTO: No poseía licencia habilitante PROPIETARIO: Privado Nota: Las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado (UTC) que para el lugar del accidente corresponde a la hora huso horario 3. 1 INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo El 13 ENE 07, el propietario del ULM matrícula LV-U-376, despegó del AD General Belgrano, para realizar un vuelo en la vertical, durante aproximadamente 15/20 minutos. Llevó como acompañante a un amigo con el cual compartía actividad de vuelo en parapente. Despegó a las 22:30 hs aproximadamente, se dirigió hacia el sector oeste, al promediar 15 minutos de vuelo, cuando se encontraba en inicial de pista 32, entre 80 y 120 m de altura, se detuvo el motor. En un primer momento, decidió efectuar un aterrizaje de emergencia en la pista, inició un viraje hacia la cabecera 32, pero al notar que no tenía comando de profundidad, trató de nivelar la aeronave y aterrizar en el lateral izquierdo de la misma, donde impactó con violencia, capotó, quedando finalmente en posición invertida. El accidente ocurrió durante el crepúsculo vespertino. 1.2 Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañante Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños sufridos por la aeronave Célula: deformación de la estructura central (soporte de motor, unión de las tomas con los semiplanos y montantes), desprendimiento del tren de aterrizaje de nariz; torcedura en la estructura del tren de aterrizaje principal, semiplano y alerón derecho; roturas de la proa y parte inferior de la cabina con desprendimiento del tablero de instrumentos. Motor: Rotura interna del conjunto cilindro Nº 1, camisa - pistón, seguro perno de pistón y sistema admisión. Hélice: Pequeña melladura en parte media de una pala. 32 JIAAC 2010

33 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Daños en general: Destruida. 1.4 Otros daños: No hubo. 1.5 Información sobre el personal La persona al mando, de 48 años de edad, no poseía Certificado de competencia, ni certificado de aptitud psicofisiológico y ningún tipo de registro de actividad aérea. 1.6 Información sobre la aeronave Información General Aeronave ultraliviana, motorizada, terrestre, de construcción amateur marca FLYER modelo GT, Número de Serie 0034, biplaza lado a lado de ala alta. El fuselaje es de construcción tubular metálica. Los planos y el empenaje son entelados, el carenado de la cabina es de fibra de vidrio y el tren de aterrizaje tipo triciclo, fijo. La aeronave no poseía Certificado de Aeronavegabilidad, historiales ni documentación alguna que revele su estado actual de aeronavegabilidad, mantenimiento realizado y registro de actividad acumulada. Contaba con un Certificado de Matriculación de fecha 26 FEB 97, y un Certificado de Propiedad de fecha 14 FEB 01, que no corresponde al del actual propietario. La persona que comandaba la aeronave, era propietario de la misma según boleto de compraventa, operatoria efectuada el día , y no tenía realizado ningún trámite administrativo ante la DNA. Motor La aeronave estaba equipada con un motor Rotax Bombardier, modelo 582 de 65 HP de potencia, Nº de Serie , de dos tiempos, refrigerado por agua. No poseía libreta de historial. El tipo de combustible que utilizaba era: mezcla aceite / nafta 90 octanos. Hélice El motor tenía instalada una hélice marca Pignolo, cubo modelo 5206 Nº MG2D64P42, de 2 palas y paso fijo, metálica y ubicada atrás. No poseía libreta de historial. Peso y balanceo De acuerdo con los datos de peso, extraídos de la placa de identificación de la aeronave, el Peso Máximo de Despegue (PMD) era de 420 Kg., el Peso Vacío de 214 Kg, se realizaron los cálculos para determinar el peso al momento del accidente: Vacío: Piloto: Acompañante: Combustible: 214 Kg. 80 Kg. 90 Kg. 15 Kg. JIAAC

34 Peso estimado al momento del acc.: Máximo de Despegue (PMD): Diferencia: 399 Kg. 420 Kg. 21 Kg. en menos respecto al PMD. No poseía Planilla de Peso y Balanceo. 1.7 Información meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional, con datos inferidos obtenidos de los registros horarios de la estación meteorológica del AD Salta, ubicado a 1246 m de elevación, interpolados a la hora y lugar del accidente y analizado también los mapas sinópticos de superficie de 21:00 y 00:00 UTC era: viento: 090/03 kt, visibilidad: 10 km, fenómenos significativos: precipitación a la vista, nubosidad: 3/8SC600M-8/8sc1200m, temperatura: 22º C, temperatura de punto de roció:19,2º C, presión a 1246 m de elevación: 876,5 hpa, QNH: 1014,5 hpa (Salta) y humedad relativa: 83% Según manifestaciones de un testigo del accidente, las condiciones para el vuelo eran aproximadamente nublado, con techo, sin viento y buena visibilidad. La persona que se encontraba al mando del ULM, manifestó en una entrevista que había buena visibilidad y techo, con muy poco viento. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones: No aplicable Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en el AD General Belgrano, ubicado a 5 km al N de la ciudad de Salta; posee 2 pistas de tierra, una 04/22 de 1200x50 y la otra 14/32 de 1250x50; las coordenadas del lugar son 24º S y 065º W con una elevación 1261 m sobre el nivel del mar. El suceso se produjo, en el lateral izquierdo de la pista 32/14, a 50 m del umbral de la cabecera 32; el terreno era blando sembrado con soja, con un desarrollo de 30 cm. de alto Registradores de vuelo: No aplicable Información sobre los restos de la aeronave y el impacto La aeronave impactó con violencia contra el terreno, al costado izquierdo de la pista 32, en actitud de aterrizaje, con rumbo general 240, desprendiéndose el conjunto del tren de nariz y deformaciones en la estructura del tren principal, el semiplano y alerón derechos. También la rotura de la proa y la parte inferior de la cabina, con desprendimiento del tablero de instrumentos. Capotó sin desplazamiento, quedando en posición invertida, apoyada sobre el motor Información médica y patológica No se encontraron antecedentes médicos / patológicos en la persona que comandaba la aeronave que hubiesen influido en el accidente. La persona a cargo de operar la aeronave, fue trasladada a la guardia de un Sanatorio ubicado en la ciudad de Salta, con diagnóstico de politraumatismos por accidente aéreo y... se realiza TC, encontrando fractura y aplastamiento de V1, sin compromiso medular evidente. Posteriormente 34 JIAAC 2010

35 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 por pedido de familiares y su médico tratante, fue derivada a otra Clínica de la misma ciudad, donde fue intervenida quirúrgicamente Incendio: No hubo Supervivencia Los arneses y cinturones actuaron correctamente, el asiento del piloto y del acompañante eran de tela (lona con refuerzos), colgante, que resistió a los esfuerzos sometidos. Como resultado del impacto, el acompañante que resulto ileso, fue quien socorrió a la persona que comandaba la aeronave, ayudándolo a desprenderse de los cinturones y arneses de seguridad que lo mantenían colgado de la estructura, por quedar la aeronave en posición invertida Ensayos e investigaciones Se colocó la aeronave en posición normal, permitiendo retirar muestras de combustible para su análisis en laboratorio de LMAASA, el informe producido por dicho laboratorio determina que el mismo corresponde a las características de Nafta Fangio XXI. Se inspeccionó el conjunto transmisión de comandos de las superficies móviles, `por fijación y condición en todo su recorrido, corroborando su normal funcionamiento. Se verificó manualmente que la hélice instalada en el motor, no poseía condición de movilidad y se encontraba trabada, con signos de haber estado detenida antes del impacto. Se desmontó el motor de la aeronave, y se lo trasladó a un taller de la ciudad de Salta (no aeronáutico), para ser inspeccionado de una manera más exhaustiva, y de ser posible determinar el motivo de su detención. Durante la inspección se desmontaron todos los accesorios del motor, no se evidenciaron anomalías en los mismos, que hubiesen conducido a la detención. En el sistema de admisión se advirtió, un bloqueo, el cual impedía el libre desplazamiento del plato de admisión y una vez aflojado los bulones que sujetan al mismo, se produjo su liberación. Al quedar desmontado completamente el plato, se observaron ralladuras en toda la superficie interna, y una partícula metálica pequeña suelta. Posteriormente se retiró la tapa de cilindros, visualizándose ralladuras internas en el cilindro Nº 1, camisa y pistón, faltando de su alojamiento, el seguro perno de pistón, encontrándose en su interior los restos del mismo. El propietario no poseía Libretas Historiales de Planeador, Motor y Hélice, pero comentó que le había hecho una recorrida y puesta a nuevo al motor, estimando un remanente de 50 hs disponibles Información orgánica y de dirección. El ultra liviano es propiedad de la persona que lo comandaba y se encontraba basada en el AD. General Belgrano. JIAAC

36 1.18 Información adicional El propietario adquirió el ultra liviano en la ciudad de Salta, el 01 de noviembre de 2001, de acuerdo con el Boleto de Compra-Venta en el que constaba que el Certificado de Aeronavegabilidad estaba vigente, asumiendo el comprador la responsabilidad de gestionar la actualización del mismo ante la DNA. El propietario manifestó que recibió doble comando, de quien habitualmente volaba con él, un amigo personal, Instructor de vuelo y testigo presencial del accidente. Además comentó que al poco tiempo de haber comprado el ultra liviano, en dos oportunidades se le detuvo el motor en vuelo y que por esa causa le hizo una recorrida general y puesto a nuevo, pero que no poseía documentación que acredite el detalle de los trabajos efectuado. Según sus declaraciones, volaba 6 horas mensuales desde que adquirió el ultraliviano. También manifestó que: se había detenido el motor y que en una básica normal del circuito, sintió que no tenía comando de profundidad Solicitada información a la DNA con relación a la aeronave accidentada, esta respondió que solamente obran en esa Dirección antecedentes legales, no técnicos Técnicas de investigación útiles o eficaces Se aplicaron las de rutina. 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos operativos La persona que comandaba la aeronave no poseía ninguna documentación que lo acreditaba como piloto con certificado de competencia para volar ultralivianos, asimismo no tenía certificado de aptitud psicofisiológico en trámite realizado ante el Gabinete correspondiente. En el ámbito aeronáutico rigen leyes y reglamentos que se deben cumplir para desempeñarse como piloto, las mismas están establecidas, en las RAAC, en particular la Parte 61, subparte K, Certificado de competencia de piloto de aeronave ultraliviana motorizada, que fue la aeronave con la cual tuvo el accidente. Por su falta de experiencia, entrenamiento y poco conocimiento de vuelo, dicha persona no tuvo en cuenta que las aeronaves ULM, al desplazar muy poca masa y al detenerse el motor, entran en rango de velocidad de pérdida de sustentación muy rápidamente (por no tener inercia suficiente), que se agrava durante un viraje. De lo anteriormente expresado, la aeronave durante el viraje a baja altura y con el motor detenido perdió rápidamente velocidad, quedando próximo a la pérdida de sustentación, esto restó efectividad en el comando de profundidad para poder bajar la nariz e incrementar la velocidad. La escasa altura disponible, la poca masa de la aeronave y la reducida velocidad, obligó a la persona al mando a tratar de nivelar la aeronave para aterrizar al costado izquierdo de la pista, impactando con violencia en actitud de aterrizaje, capotando y deteniéndose la misma en posición invertida. 36 JIAAC 2010

37 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N Aspectos técnicos Por el estado y posición que fue encontrada la hélice, en forma horizontal y prácticamente sin daños, denotaba que la misma al momento del impacto no se encontraba girando. Las declaraciones tanto de quien comandaba la aeronave, su acompañante como del testigo presencial del suceso, manifestaron que el motor se había detenido antes del impacto contra el terreno. Comprobaciones efectuadas posteriormente corroboraron lo antes mencionado, la hélice no respondió a un esfuerzo manual a que fue sometida para comprobar su libre movimiento. Al inspeccionarse visualmente la aeronave en su conjunto, no se observaron desprendimientos o daños previos al accidente. De la inspección realizada al motor en la ciudad de Salta, se determinó que el desprendimiento del seguro perno de pistón del cilindro nº1, fue la causa de los daños, e interrupción del ciclo que provocó la detención del motor. La falta de registros y documentación, referente a la trazabilidad del mantenimiento de acuerdo a las regulaciones vigentes, permite inferir que la misma no poseía condiciones de aeronavegabilidad. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos La persona que se encontraba a los comandos de la aeronave no estaba habilitada para volar la misma ni poseía ningún certificado de aptitud Psicofisiológica, ni tipo de registro de su actividad de vuelo. La aeronave no poseía Certificado de Aeronavegabilidad vigente. No poseía planilla de peso y balanceo, tampoco ningún tipo de documentación que denote el estado de aeronavegabilidad, programa de mantenimiento efectuado y actividad de vuelo acumulada. Quien operaba la aeronave era propietario de la misma, mediante un Boleto- compraventa no inscripto en la DNA. La aeronave al realizar un viraje sin potencia y a baja velocidad entró en pérdida de sustentación, impactando en forma violenta contra el terreno al costado izquierdo de la pista. La detención del motor se produjo por el desprendimiento del seguro perno de pistón del cilindro Nº Causa En un vuelo de aviación general, en la fase de aproximación para el aterrizaje, detención del motor, intento de aterrizaje forzoso con posterior entrada en pérdida de sustentación e impacto violento contra el terreno al costado izquierdo de la pista, capotando y finalizando con la aeronave en posición invertida; debido al desprendimiento del seguro perno de pistón del cilindro Nº 1 del motor. JIAAC

38 Factores contribuyentes 1) No tener habilitación como piloto ni certificado de aptitud psicofisiológico 2) Inadecuado mantenimiento del motor. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD: 4.1 Al Propietario de la aeronave Dentro del ámbito aeronáutico rigen leyes y reglamentaciones que se deben cumplimentar, en especial para desempeñarse como piloto. Por ello se recomienda enfáticamente obtener su certificado de competencia y habilitaciones necesarias para desempeñarse como piloto al mando de una aeronave tipo ultraliviano, manteniendo el adiestramiento normalizado en beneficio de su propia seguridad y la de terceros; asimismo regularizar la documentación de la aeronave y realizar el mantenimiento de la misma de acuerdo con la reglamentación vigente. 4.2 Al Presidente de la Comisión Directiva del Aeroclub General Belgrano Se recomienda incrementar el control de quienes desarrollan la actividad aérea en su jurisdicción, mediante la verificación de licencias, certificados de competencia y habilitaciones; asimismo observar los aspectos de registros y certificaciones de aeronavegabilidad de las aeronaves que operan en el aeroclub, tal como lo establece la reglamentación en vigencia. 38 JIAAC 2010

39 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Zona rural de Avellaneda, provincia de Santa Fe.- FECHA: 19 ENE 07. AERONAVE: Avión. MODELO: A-188 B HORA: 09:10 UTC MARCA: Cessna MATRÍCULA: LV-WSP PILOTO: Licencia de Piloto Aeroaplicador de Avión. PROPIETARIO: Empresa privada. Nota: Las horas están expresadas en el Tiempo Universal Coordinado (UTC) que para el lugar del accidente corresponde a la hora uso horario 3. 1 INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo El día 19 FEB 07, el piloto con la aeronave LV-WSP, despegó del Aeródromo Avellaneda, en la provincia de Santa Fe, para realizar tareas de aeroaplicación de cipermetrina en soja. Luego del despegue se dirigió al lote a tratar y después de volar 5 minutos, experimentó trepidaciones en el motor, baja de potencia y posterior detención del mismo. Ante esa situación realizó un aterrizaje forzoso sobre un camino vecinal de tierra; después del primer toque frenó en forma brusca por que observó un alambrado a su frente, lo que produjo que la aeronave realizara un trompo hacia la derecha y quedó detenida a un costado del camino, sobre la banquina. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. 1.2 Lesiones a personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños sufridos por la aeronave Célula: Deformaciones en el borde de fuga de plano y flap izquierdo; puntera del plano del mismo lado rajada, ballesta de tren de aterrizaje principal izquierda flexionada. Motor: Cigüeñal fracturado, en la zona del tercer muñón. Daños en general: Leves. 1.4 Otros daños: No hubo. JIAAC

40 1.5 Información sobre las personas El Piloto al mando de 50 años de edad es titular de la Licencia de Piloto Aeroaplicador de Avión, con habilitaciones para: Aeroaplicación diurna; y Aviones monomotores terrestres hasta kg. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase I, estaba vigente hasta el 30 MAY 07. La experiencia de vuelo en horas de acuerdo a su Libro de Vuelo hasta el 10 mar 07, era la siguiente: Total de vuelo: 1743 hs En los últimos 90 días: 27.5 hs En los últimos 30 días: 11.5 hs En el tipo de avión accidentado: 200 hs Vuelo de aeroaplicación: 1200 hs aprox. 1.6 Información sobre la aeronave Célula Aeronave marca Cessna, modelo A-188 B, S/Nº T, fabricado en 1975 por Cessna Aircraft Corp. en los EE.UU. Aeronave de construcción íntegramente metálica, monoplano de ala baja con montantes y tren de aterrizaje fijo convencional con ruedas; tenía una capacidad máxima para una persona por ser una aeronave específica para tareas de aeroaplicación, poseía una tolva para producto entre el motor y la cabina de piloto, con una capacidad máxima de 600 lts. Al 19 ENE 07, actividad de vuelo según Historial de Aeronave Nº 1 registraba hs de TG y figurando la última inspección de 100 hs realizada el 14 AGO 06 en taller aeronáutico habilitado (DNA 1B-345), con hs de TG. Motor La aeronave estaba equipada con un motor marca Teledyne Continental Motors, modelo IO-520- D23B S/Nº R, de 300 hp de potencia. Al 19 ENE 07, actividad de vuelo según Historial de Motor Nº 1 registraba hs de TG, hs DUR y hs desde la última inspección (DUI). Fue inspeccionado por última vez el día 14 AGO 06 en taller aeronáutico habilitado (DNA 1B-345), correspondiente a una inspección de 100 hs, 4822 hs de TG. En el mismo TAR se efectuó la última recorrida general el 21 FEB 05. Hélice El motor estaba equipado con una hélice marca McCauley, modelo D2A34C58-NO, número de serie , de paso variable, con dos (2) palas metálicas. No tiene antecedentes de horas de total general. Al 18 FEB 03 se realizó recorrida general, en taller aeronáutico habilitado. 40 JIAAC 2010

41 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Peso y balanceo En el Manual de Vuelo de la aeronave consta que el Peso Máximo de Despegue (PMD) es de 1907 kg y el peso Básico, 1013 kg. Con los datos de referencia se realizaron los cálculos para determinar el peso al momento del accidente: Básico: 1013 kg Combustible (190 lts X 0.72): kg Piloto: 95 kg Carga en tolva 350 lts: kg Total al despegue: kg Máximo de despegue (PMD): 1907 kg Diferencia: kg en menos respecto al PMD. El centro de gravedad se encontraba dentro de los límites especificados en el Manual de Vuelo de la aeronave autorizados por el fabricante. 1.7 Información meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional (SMN), en base a datos de los registros de la estación meteorológica Reconquista, para la hora y lugar del accidente de la aeronave y el estudio de los mapas sinópticos de superficie, correspondientes de 09:00 UTC, era: Viento: 020/06 kt; visibilidad: 10 km; fenómenos significativos: neblina; nubosidad: 3/8 CS 6000 m; temperatura: 25º C; temperatura punto de rocío: 23º C; presión: 1005 hpa y humedad relativa: 89 %. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones: No se produjeron Información sobre el lugar del accidente El accidente de la aeronave se produjo en un camino vecinal de tierra dura; con alcantarilla, con orientación de este a oeste y una pequeña curva hacia el Sur; ubicado a uno 10 km al noreste de la localidad de Avellaneda, provincia de Santa Fe. Las coordenadas geográficas del lugar son 28º S y 059º W, con una elevación del terreno de aproximadamente 45 metros sobre el nivel medio del mar Registradores de vuelo: No equipaba Información sobre los restos de la aeronave y el impacto El aterrizaje forzoso lo realizó con dirección hacia el Este, la aeronave tocó la superficie del camino vecinal en dos punto y al divisar a su frente un alambrado aplicó bruscamente los frenos. Esto derivó en la pérdida del control de la aeronave realizando un giro violento hacia la derecha, por lo que la ballesta del tren de aterrizaje izquierdo sufrió una sobrecarga en flexión, con la consiguiente falla de uno de sus anclajes. Posteriormente la aeronave se dirigió hacia la banquina derecha del camino y durante el giro tocó con el plano izquierdo los arbustos que se encontraban en la misma y quedó detenida con orientación hacia el norte. No hubo dispersión de restos. JIAAC

42 1.13 Información médica y patológica No hay antecedentes médico / patológicos del piloto que pudieran relacionarse con el accidente Incendio: No hubo Supervivencia La cabina de la aeronave, preparada para proteger al piloto, actuó de conformidad a su fabricación sin deformarse. Los arneses de sujeción del piloto actuaron correctamente Ensayos e investigaciones Cuando llegaron los investigadores al lugar del accidente, comprobaron que los comandos de la misma estaban todos en su alojamiento y verificaron su continuidad en el accionamiento libre en los movimientos. Se verificó que el terreno donde se realizó el aterrizaje, estaba rodeado de monte y sembradío. Al revisar la aeronave se observó que al girar la hélice en forma manual esta se encontraba trabada. Asimismo se extrajeron muestras del lubricante del motor y el filtro de aceite; como así también muestras de combustible de ambos tanques de la aeronave. Al desarmar el motor en un taller habilitado, se encontró que el cigüeñal estaba fracturado completamente a la altura del tercer muñón de bancada, el resto del mismo se encontraba sin evidencias macroscópicas de fisuras, desgastes anormales o signos de sobre temperatura. Se desmontó la bomba de aceite, no observándose daños ni bloqueos que afectaran el libre movimiento de sus partes, descartándose una potencial falla en el sistema de lubricación del motor. El resto de los accesorios de motor tampoco presentaron novedades. Las muestras de fluidos obtenidas se remitieron al LEM Palomar, arrojando los siguientes resultados: 1) Muestra tanque de combustible izquierdo: Muestra apta combustible tipo 100LL sin presencia de contaminación con agua. Se detectó sólidos en suspensión (silicio y fibras), sin valores significativos. 2) Muestra tanque de combustible derecho: combustible tipo 100LL con presencia de contaminación con agua y sólidos en suspensión (silicio y fibra), sin valores significativos. 3) Muestra lubricante y filtro: muestras aptas, con sólidos en suspensión retenidos dentro de valores normales. Se remitió el cigüeñal al laboratorio de Lockheed Martin Aircraft Argentina SA quien produjo el informe DI/GE 005/07. Este describe que el cigüeñal es de acero tipo SAE 4340-T, correspondiente a una conformación metalúrgica de martensita revenida de grano medio uniforme, con tratamiento de templado, de acuerdo a lo establecido para este tipo de componentes. No se detectó en su estructura cristalográfica fallas de conformado, ni inclusiones de defectos fuera de lo normal. 42 JIAAC 2010

43 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 El laboratorio describe la falla como:... fractura total de la sección transversal resistente del cigüeñal con desprendimiento total del segmente del cuerpo de aproximadamente unos 540 mm la fractura se produce a la altura del tercer muñón de bancada de cigüeñal... revelando un plano general de corte de 45º entre ambas caras, incluso se observan en la periferia deformaciones plásticas formando rebabas que se produjeron por el impacto entre las caras en la última etapa de la rotura... El mismo informe hace hincapié en el carácter local de la falla analizada. Se detalla la existencia de líneas (marcas mecánicas) circunferenciales con una profundidad entre 10 a 30 micrones sobre el muñón que falló en servicio. El documento fundamenta la mecánica de fractura como un proceso de fatiga, desarrollado desde múltiples concentradores de tensión, propagándose una de las fisuras alrededor de un 60% de la sección resistente del elemento. El resto de la falla se produce por la acción de cargas superiores al límite de resistencia de la sección remanente. Dadas las observaciones realizadas por el laboratorio, las condiciones en que se encontró el motor y sus accesorios al momento del desarme, podría plantearse como hipótesis que los concentradores de tensión que dieron origen al inicio de los frentes de fisura hallados pudieron deberse a dos causas probables. Por un lado, una deficiencia local en la lubricación del sistema, que diera lugar a un movimiento anormal de los cojinetes o asientos sobre el cigüeñal, generando el efecto de repujado. Por otro lado, podría considerarse también una deficiencia en el torque aplicado al cerrar el motor (ambos semi blocks), lo que generaría presiones de trabajo distintas a las normales, durante la solicitación de flexión a la cual se ve sometido el elemento en servicio, las cuales disueltas dan como resultado cargas alternadas en compresión y tracción, sumando a ello el hecho de generar puntos de concentración de tensiones a partir de la anormalidad de las solicitaciones impuestas, da como resultado las condiciones propicias para el desarrollo de una mecánica de fatiga. De las hipótesis planteadas en el párrafo anterior y considerando la cantidad de horas acumuladas desde la última recorrida de motor (DUR hs), puede darse mayor énfasis en la segunda hipótesis planteada. Habiéndose descartado defectos metalúrgicos en el componente, que actuaran como concentradores locales de tensión, fallas en el sistema de lubricación que pudieran haber generado temperaturas y desgastes anormales; el hecho de una técnica de armado o montaje impropio, con torques distintos a los previstos se presenta como un causal probable de la falla analizada; condición que no pudo ser fehacientemente comprobada durante la investigación Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad privada pero no estaba afectada a ninguna Empresa de Trabajo Aéreo y el operador no tenía normas particulares para la operación de la misma Información adicional El piloto es el dueño de la empresa de Trabajo Aéreo habilitada por la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas, pero la aeronave no se encontraba afectada a dicha empresa. JIAAC

44 1.21 Técnicas de investigación útiles o eficaces Se utilizaron las de rutina. 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos Operativos El piloto manifestó durante la entrevista que el motor experimentó una pérdida de potencia hasta detenerse, por lo que tuvo que realizar un aterrizaje forzoso sobre un camino vecinal que se encontraba entre dos campos. Debido a que venía volando con la altura mínima reglamentada, utilizó ese lugar, que resultó el más apto en la zona para realizar el aterrizaje forzoso, habiendo tomado la decisión correcta. 2.2 Aspectos Técnicos Al ser desarmado el motor, no se observaron evidencias de mal funcionamiento de los componentes externos e internos del mismo, a excepción de la zona de fractura del cigüeñal. Al ser desmontados los semi-block, las tuercas de ajuste se encontraban instaladas, no pudiendo ser evaluados sus torques adecuadamente, dada la dificultad y poca confiabilidad que se presenta para medir el torque en desajuste. El análisis fractográfico revela que las causas que provocaron la fractura del muñón del cigüeñal son de estricto carácter local, no evidenciándose pérdida o rotura de la película de lubricante en los muñones de biela y bancada anteriores y posteriores al de la rotura, por lo que se considera que la falla no obedece a una posible pérdida generalizada de la capacidad de lubricación. De acuerdo con el citado análisis, conforme a la evaluación de los daños observados, los esfuerzos actuantes y los fenómenos físicos que intervinieron; la fractura a la altura del tercer muñón de bancada con desprendimiento del extremo del cigüeñal se produce por un fenómeno combinado y simultáneo de desarrollo de grietas por mecanismo de fatiga que abarcó y debilitó un 60% de la sección resistente y la acción de cargas por flexión- torsión que obligan a formar planos de rotura a 45º, el resto es fractura abrupta, con deformaciones. El mecanismo de fatiga que originó el colapso del cigüeñal, pudo tener origen en defecto de montaje que favoreció el contacto entre metales en forma localizada produciendo esto una severa concentración de tensiones, lo que ocasionó el proceso de fatiga bajo condiciones normales de servicio. Es de considerar también, que se demuestra que la falla es de carácter local, la que pudo producirse por razones tales como una falla local de lubricación, montaje, torque excesivo o insuficiente. No se ha verificado la ausencia de la película de lubricante en los muñones de biela y bancada anteriores y posteriores al de la rotura, por lo que se considera que la falla no obedece a una pérdida generalizada de la capacidad de lubricación. No se detectaron irregularidades o faltas de trazabilidad ni en los componentes ni en la documentación analizada. Si bien se halló contaminación (agua y sólidos en suspensión) en uno de los tanques, este hecho no presenta ninguna relación con el causal de la falla analizada. 44 JIAAC 2010

45 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos El piloto se encontraba debidamente habilitado para el tipo de vuelo que realizaba y con su Aptitud Psicofisiológica en vigencia. El terreno que utilizó para realizar el aterrizaje forzoso, era el más apto dentro de las posibilidades de la emergencia. La aeronave se encontraba mantenida según sus historiales, de conformidad a la reglamentación vigente. El peso y balanceo de la aeronave estaba dentro de los límites establecidos en el Manual de Vuelo. El cigüeñal falló en servicio debido al desarrollo de una mecánica de fatiga. No se pudo comprobar que en el armado del motor (unión y ajuste de los semi block), que en la zona afectada donde se quebró el cigüeñal, hubo un exceso o insuficiencia de torque aplicado al mismo. Por los daños observados en el alojamiento de los casquillos de cigüeñal en el semi block, totalmente deformado, no se pudo comprobar si los canales de lubricación al muñón que se quebró, funcionaban correctamente. La aeronave no se encontraba afectada a una empresa habilitada para Trabajo Aéreo. 3.2 Causa Durante un vuelo de aeroaplicación, en fase de traslado, pérdida de potencia y detención del motor, con posterior aterrizaje forzoso e impacto contra el terreno, debido a la fractura del cigüeñal, causada por un proceso de fatiga de material, cuyo origen no pudo ser fehacientemente comprobado. Factor contribuyente Posibles defectos de montaje por deficiencias en el torque aplicado. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 A la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad (DNA) (Dirección de Aviación General Div. Talleres) A los efectos de que tome conocimiento del presente suceso y considere la conveniencia de evaluar la actuación del taller que intervino en la última recorrida de motor. 4.2 Al operador de la aeronave Si bien no fue causal del presente accidente, deberá considerar la posibilidad de extremar las medidas para optimizar las condiciones de seguridad respecto al almacenamiento, manipulación y carga de combustible, a los efectos de evitar potenciales fallas debido a la presencia de contaminación en el mismo. Asimismo, considerar la afectación de la aeronave de acuerdo con la reglamentación vigente para Trabajo Aéreo. JIAAC

46 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Ruta Provincial Nº 6, 9 Km al S de Ruta 127-Mojones Norte Villaguay, provincia de Entre Ríos FECHA: 27 de enero de 2007 AERONAVE: Avión MODELO: PA-12 HORA: 21:15 UTC MARCA: Piper MATRICULA: LV-YDY PILOTO: Licencia de Piloto Privado de Avión PROPIETARIO: Privado NOTA: Todas las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado (UTC), que corresponde a la hora huso 3. 1 INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del Vuelo El 27 ENE 07 a las 21:15 hs, el piloto condujo a la aeronave LV-YDY sobrevolando la ruta provincial Nº 6 a baja altura, impactó con un cable de tendido eléctrico de media tensión con el ala derecha, se precipitó a tierra en actitud invertida y se incendió. A consecuencias del accidente, el piloto falleció, la aeronave quedó calcinada, se cortó el único hilo conductor de electricidad que fue impactado, y cayó un poste de sostén del cable, perteneciente al tendido que cruzaba perpendicular a la ruta. El accidente ocurrió de día. 1.2 Lesiones a Personas Lesiones Tripulantes Pasajeros Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños a la aeronave La aeronave se destruyó a consecuencia del impacto contra el terreno y los restos se calcinaron con el incendio que devino ulteriormente. 1.4 Otros daños Se cortó un hilo conductor de electricidad, y se ocasionó la caída de un poste de sostén del tendido, de madera, por quebradura en su base. 1.5 Información sobre el personal 46 JIAAC 2010

47 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Piloto El piloto de 39 años de edad, tenía Licencia de Piloto Privado - Avión, con habilitación para conducir monomotores terrestres hasta kg, y para vuelo VFR controlado. La Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas (DHA) informó que no obran antecedentes de accidentes anteriores ni infracciones aeronáuticas en el legajo del piloto, en los últimos cuatro años. Tampoco hay antecedentes de su experiencia de vuelo. Su Certificado de Habilitación Psicofisiológica Clase II estaba vigente hasta el 30 NOV 07. No se obtuvieron registros de su actividad de vuelo, por lo que se desconoce cuál era su experiencia, a la fecha de ocurrir el accidente que ocasionó su óbito. 1.6 Información sobre la aeronave Célula La aeronave LV-YDY era un Piper, modelo PA-12, que fue fabricada por Piper Aircraft Corporation, en los Estados Unidos de América, con el número de serie Era un avión monomotor, de alas con implantación alta arriostradas con montantes, de construcción mixta, con fuselaje de tubos de cromo molibdeno soldados, y revestimiento de tela. Poseía capacidad para un solo tripulante, porque se le instaló un tanque para droga, de plástico, en el espacio posterior en cabina, destinado originalmente para ser ocupado por dos pasajeros. El tren de aterrizaje era del tipo convencional, con rueda de cola orientable y controlable por el piloto. Las ruedas del tren principal estaban equipadas con frenos hidráulicos. El LV-YDY tenía instalados flaps de alas y equipo de rociado, con sistema dispersor con picos y bomba centrífuga. Tenía el Certificado de Matriculación de Aeronave, para uso privado, desde el 08 ABR 68, y Certificado de Aeronavegabilidad de clasificación ESPECIAL en la categoría RESTRINGIDA, vigente desde el 15 JUL 03, con vencimiento el 15 JUL 08. Fue librada al servicio con el Certificado DNA-337, otorgado por el TAR DNA 1-B-172 el 30 SET 06, con vencimiento SET 07. Los Registros Historiales de la aeronave tenían su última inscripción registrada el 21 SET 06, fecha en la que el LV-YDY tenía anotadas hs de total general (TG), y hs desde la última recorrida (DUR); no tenía anotadas las horas de actividad desde la última inspección (DUI). Los Registros Historiales no estaban actualizados. Motor El motor que tenía instalado la aeronave era Lycoming, modelo O 320 A2B, con número de serie L , de 150 hp de potencia a 2600 rpm, que tenía registradas hs de TG y hs DUR, sin inscripciones desde la última inspección (DUI). El registro de actividad estaba desactualizado, habiendo recibido la última anotación el 21 SET 06. Hélice La hélice que tenía instalado el motor era Sensenich, modelo M 74 DM 52, de construcción metálica, de dos palas y paso fijo, número de serie K No tenía Libreta Historial. JIAAC

48 Peso y balanceo al momento del accidente Se desconocen los datos relacionados con el peso de la aeronave al momento del accidente, por no haber quedado evidencias de contenido en los tanques de combustible y en la tolva de producto para aeroaplicar. Tampoco se pudo determinar la ubicación del centro de gravedad (CG), pero se infiere que se encontraba ubicado dentro de la envolvente prevista por el fabricante, pues no influyó en el vuelo de la aeronave, que hubo sido normal hasta que embistió el hilo conductor de electricidad, y determinó la ocurrencia del accidente. 1.7 Información Meteorológica El Servicio Meteorológico Nacional produjo un informe, con datos registrados por las estaciones meteorológicas de los Aeródromos Paraná y Concordia, y el análisis del mapa sinóptico de superficie de 21:00 UTC, interpolados para la hora y el lugar del accidente: viento 180/12 kt, visibilidad 10 km. Sin fenómenos significativos; nubosidad 1/8 SC 750 m. Temperatura 24.7º C, temperatura punto de rocío 21.1º C. Presión hpa y humedad relativa 81 %. 1.8 Ayudas para la navegación: No se utilizaron. 1.9 Comunicaciones: No se realizaron Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió a la vera de la ruta provincial N 6 en la localidad de Mojones Norte, provincia de Entre Ríos. No se obtuvieron las coordenadas del lugar Registradores de vuelo No es exigible la instalación del registrador de datos de vuelo en el tipo de aeronave accidentada Información sobre los restos de la aeronave y el impacto La aeronave describió una trayectoria de N a S, volando sobre la ruta Nº 6 a baja altura, cuando con el ala derecha embistió un hilo conductor de electricidad, cuyo tendido estaba emplazado en forma perpendicular a la traza de la ruta, y sostenido sobre postes de madera, de unos 7 metros de alzada. A consecuencia del primer impacto, la aeronave se desestabilizó y cayó a tierra en actitud invertida, sobre un pastizal donde había restos de una construcción precaria de hormigón y ladrillos. No se produjo dispersión de restos. Después del ulterior impacto, se produjo el incendio. Ningún elemento constitutivo de la aeronave se desprendió de esta antes del primer impacto. Por haberse producido el primer impacto del ala derecha contra el hilo conductor de electricidad, que estaba tendido en forma horizontal, el choque contra este se hubo producido con la aeronave en actitud de alabeo, lo que se evidenció por los pequeños restos de pintura proveniente del ala derecha que quedaron en la proyección vertical hacia el terreno, debajo del lugar por donde pasaba el cable Información médica y patológica 48 JIAAC 2010

49 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Se desconocen antecedentes médico - patológicos del piloto, que pudieron haber influido en el desempeño del piloto en el momento del accidente Incendio Como consecuencia del impacto contra el terreno, la aeronave se incendió y resultó calcinada por el fuego Supervivencia El piloto que condujo la aeronave accidentada resultó fallecido Ensayos e investigaciones En el lugar del accidente se observaron y verificaron los restos calcinados de la casi totalidad de la aeronave. Pudo determinarse, por el estado como quedaron los detritos, que el impacto final se hubo producido en actitud invertida, habiendo colisionado casi simultáneamente la punta de ala derecha y la proa, lo que hubo provocado la detención inmediata del motor y el desprendimiento de la hélice. Pudieron ser observados y verificados los tensores interiores y la estructura general del ala izquierda, el guiñol del comando de alerón de la misma ala, con sus cables y barra correctamente unidos a él. Lo mismo se realizó en el ala derecha: no se encontraron evidencias de fallas, a pesar de las deformaciones. En el ala derecha se observó una importante deformación sobre su borde de ataque cercano a la puntera, y porciones ausentes del flap de ala. Ambos tanques de combustible se encontraban conservando su forma física, aún después del incendio, y ambos mecanismos de flaps de ala se observaron retraídos. La cabina de control y el tablero de instrumentos resultaron desintegrados por el fuego. El tren de aterrizaje principal quedó posicionado en su lugar, sin evidenciar impactos; solo su rodado izquierdo quedó parcialmente destruido por las llamas. En el grupo de cola, se inspeccionaron los tensores interiores de ambos estabilizadores horizontales y sus tensores superior e inferior: no se observaron novedades. El rodado de cola y sus cables del comando direccional se encontraban correctamente anclados al timón de dirección. Los cables del comando de profundidad tampoco evidenciaron anomalías. Se inspeccionó el sistema de control del compensador de profundidad y solo se halló uno de sus cables cortado, por la temperatura de las llamas: se identificó como el cable que comanda el testigo de posición del estabilizador, en la cabina. De la inspección al motor surgió, que funcionó al momento del impacto contra el suelo: el plato dentado del arranque se encontraba partido y su aro dentado semi desprendido del mismo. La correa del generador estaba sin daños, al igual que el carter de admisión del motor. El carburador quedó desintegrado y los tubos de escape de los cilindros Nº 3 y 4 estaban deformados por el impacto, los magnetos estaban desprendidos de su alojamiento, pero el carter de accesorios no resultó con daños. Todo el cableado de la distribución del encendido estaba dañado por el fuego. La hélice quedó desprendida totalmente del motor, con todos sus bulones de sujeción cortados y los respectivos segmentos posicionados en cada correspondiente alojamiento. Una de sus dos palas presentó importantes marcas de rozamiento en la superficie interior o intradós. JIAAC

50 Cuando se verificó la documentación, se constató que los registros técnicos no recibieron ninguna inscripción desde el 21 SET 06, por lo que no se puede aseverar que la aeronave haya sido sometida a tareas de mantenimiento desde esa fecha en más. Tampoco se pudo constatar si la aeronave realizó operaciones a partir de esa fecha. Por lo expresado, se desconoce cuál era la condición de aeronavegabilidad de la aeronave, cuando se accidentó y calcinó por el fuego resultante del impacto contra el suelo, ulteriormente Información orgánica y de dirección La aeronave era propiedad del piloto que la condujo y resultó fallecido después del accidente. Era utilizada en tareas de aeroaplicación, y estaba equipada al efecto con aspersores, tolva y bomba. No estaba inscripta en la DHA para realizar trabajo aéreo Información adicional La aeronave no hubo sido operada desde un aeródromo habilitado. Por el estado de calcinación que sufrieron los restos de la aeronave, no se pudo determinar qué tipo de vuelo hubo estado cumplimentando al accidentarse. Las hipótesis que fueron planteadas durante el proceso de la investigación, referidas a la constatación del tipo de vuelo que realizó la aeronave antes de producirse el accidente, no pudieron confirmarse. Tampoco se descartó por completo la posible realización de vuelos de aeroaplicación, por la destrucción de la tolva, que no permitió obtener muestras de lo que hubo contenido. No se obtuvo información relacionada con la actividad aérea del piloto, que evidencie su experiencia. Además, por encontrarse los historiales de motor y aeronave sin asientos de actividad desde el 21 SET 06, no quedó constancia escrita de la utilización de la aeronave desde la fecha mencionada hasta que resultó accidentada. Por lo expresado en los párrafos inmediatamente anteriores, no es posible aseverar que el piloto haya estado formalmente adaptado (no hay constancia de su actividad aérea, como piloto al mando, en los últimos 30 días), ni que la aeronave se encontraba aeronavegable (no obran registros de actividad desde la última inspección) Técnicas de investigación útiles y eficaces Se realizaron las de rutina. 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos Operativos Inicialmente, el primer impacto de la aeronave se produjo cuando el ala derecha colisionó contra un hilo de tendido eléctrico, que estaba sostenido por postes de 7 metros de altura, en sentido transversal al trazado de la ruta Nº 6. La trayectoria de la aeronave, antes del primer impacto, fue realizada sobrevolando la traza de la ruta. El impacto contra el hilo conductor, que estaba posicionado en forma horizontal, infiere, que se produjo con la aeronave en actitud de alabeo. 50 JIAAC 2010

51 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 La resistencia que opuso el cable al ser embestido, antes de motivar la quebradura y posterior caída de un poste de sostén y el corte del hilo conductor, provocó el frenado de la aeronave, su inversión y su posterior caída al terreno, donde finalmente impactó y se incendió. Los testigos que presenciaron la evolución de la aeronave, refirieron a los Investigadores, que el LV- YDY sobrevoló a muy baja altura la ruta, sin oscilaciones, en vuelo horizontal, y que escucharon al motor en funcionamiento, Por ello, se infiere que el piloto no se encontraba incapacitado psicofísicamente, cuando embistió al cable con la aeronave. Por ser la traza del tendido transversal a la trayectoria de la aeronave, y encontrarse los postes de sostén distanciados aproximadamente 50 metros uno de otro, se infiere, simplemente, que el piloto no vio al cable cuando realizó su vuelo sobre la ruta, por debajo de la altura de seguridad para vuelos en condiciones visuales establecida en las RAAC. Se descartó la hipótesis de un eventual intento de aterrizaje de emergencia, porque no se hallaron evidencia de fallas mecánicas o técnicas, ni los testigos escucharon alteraciones de ruidos del motor, ni se configuró al respecto a la aeronave. Además, las evidencias de los restos de la aeronave permiten aseverar que el motor funcionaba normalmente hasta que impactó contra el suelo. Por lo expresado precedentemente, se concluye, el piloto condujo en forma voluntaria a la aeronave, en vuelo bajo, siguiendo la trayectoria de la ruta, hasta que el ala derecha colisionó con un cable conductor de electricidad y provocó la ulterior caída al suelo e incendio. 2.2 Aspectos Técnicos De lo investigado y por los controles y observaciones realizados a los restos de la aeronave, no se obtuvieron evidencias de fallas técnicas o de diseño que hayan influido en la ocurrencia del accidente. Por no estar registrados los asientos de mantenimiento posteriores a la última inspección, no es dable aseverar cual fue la condición de aeronavegabilidad de la aeronave cuando se accidentó, aunque se infiere que no hubo factores técnicos causales por no haber evidencias que lo corroboren. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos La aeronave impactó contra un cable conductor de electricidad que estaba tendido a 7 metros de altura, mientras sobrevolaba en vuelo horizontal la traza de la ruta Nº 6. La aeronave tenía el Certificado de Aeronavegabilidad en vigencia. Las condiciones meteorológicas, no influyeron en el accidente. Los restos de la aeronave, luego del impacto contra el terreno se calcinaron. El piloto resultó fallecido. 3.2 Causa Durante el sobrevuelo a baja altura de la ruta Nº6, impacto de la aeronave contra un tendido eléctrico, caída a tierra y posterior incendio, resultando fallecido el piloto y calcinados los restos del avión, por realizarse el vuelo debajo de la altura de seguridad establecida. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD No se formulan. JIAAC

52 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: RP Nº 2 Km. 44 provincia de La Pampa. FECHA: 04 de febrero de 2007 AERONAVE: ULM Experimental MODELO: DCP-2001 MARCA: Flight Eagle HORA: 21:40 hs UTC MATRÍCULA: LV-UX068 PILOTO: Piloto Privado de Avión (PPA) PROPIETARIO: Privado Nota: Las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado (UTC) que para el lugar del accidente corresponde a la hora huso INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo Aproximadamente a las 19:30 hs del 02 FEB 07, el ULM Experimental matrícula LV-UX068, despegó desde el AD General Pico para realizar un Vuelo Privado hasta el AD Cereales Anahí Ruca, 3km al Este del AD GPI. Posterior a sobrevolar el campo de un amigo, 45 km al N de GPI, decidió aterrizar sobre la Ruta Provincial próxima al campo. En el tramo de básica para aproximación final, chocó el ala izquierda con un cable de electricidad que cruzaba la ruta. El ULM hizo un giro hacia la izquierda y cortando el cable, se precipitó a tierra. El accidente ocurrió de día y con buena visibilidad. 1.2 Lesiones a personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños sufridos por la aeronave Célula: El entelado que recubre el ala izquierda estaba rasgado, y el tubo de aluminio que conforma su borde de ataque, tenía una hendidura, un corte y marcas de rozamiento. Los montantes de ala del mismo lado estaban deformados La parte frontal del fuselaje se encontró dañada dejando visible la rueda de nariz. La cabina con puerta, totalmente cerrada, estaba deformada. El parabrisas, construido en policarbonato Lexan de alta resistencia, se encontró destruido y con el tubo del marco izquierdo seccionado. La estructura tubular sobre el lateral izquierdo de la butaca del piloto, que conforma la estructura del 52 JIAAC 2010

53 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 fuselaje, se encontraba fracturado. El tablero de instrumental presentaba leves deformaciones del panel general, y el soporte del comando de aceleración del motor se encontraba fracturado. Rotura del cajón estructural de rueda de nariz del tren de aterrizaje y leve deformación de la horquilla delantera. Daños en general: De importancia. 1.4 Otros daños Corte de un cable de energía eléctrica. 1.5 Información sobre el personal El piloto de cuarenta y siete años de edad, es titular de la Licencia de Piloto Privado de Avión (PPA) otorgada el 22 OCT 94, con habilitaciones para vuelo visual controlado y vuelo nocturno local en Monomotores Terrestres hasta 5700 Kg. El informe enviado por la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas expresa que no registra antecedentes de accidentes ni infracciones aeronáuticas anteriores. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, estaba en vigencia hasta el 30 MAY 07, sin limitaciones. Su experiencia de vuelo expresada en horas era la siguiente: Total: 500 En los últimos 90 días: S/D En los últimos 30 días: S/D El día del accidente: 0.3 En el tipo de avión accidentado: Los datos expresados en el párrafo anterior son los aportados por el piloto, porque el Libro de Vuelo no se encontraba actualizado. La actividad realizada en ULM se encontraba sumada a las de Piloto Privado. No posee Certificado de Competencia para desempeñarse como Piloto de Aeronave Ultraliviana Motorizada (ULM). 1.6 Información sobre la aeronave Célula Es un avión experimental Ultra Liviano Motorizado (ULM) fabricado en diseño propio, el 12 ENE 01, marca Flight Eagle, modelo DCP, Nº de Serie 001. Está construido en fibra y tela, es de ala alta, tren de aterrizaje convencional fijo con ruedas, tiene capacidad para una plaza. Posee Certificado de Aeronavegabilidad Categoría Especial, Clasificación ULM Experimental, expedido por la DNA el 12 MAR 02, con vencimiento en MAY 07, de acuerdo con el DNA Form. 337-A. La aeronave se halla inscripta desde el 12 ENE 01. Se retiró el Certificado de Aeronavegabilidad luego del accidente y fue liberada el 06 FEB 07. Motor Está equipada con un motor Rotax 503 DCDI de 52 hp, Nº de Serie ; está montado detrás de la cabina del piloto; con inspección de tipo periódico cada 100 hs/anual; posee hs de Total general (TG); 17.6 hs desde la última inspección (DUI). La última inspección anual fue realizada por su JIAAC

54 propietario a las hs de TG, el 20 MAR 06. El tipo de combustible utilizado es Mezcla (Nafta especial / Aceite 2 tiempos; proporción 50:1). Hélice La hélice es marca Canarian Quality, cubo modelo GSC, Serie Nº 088, tripala de paso fijo, fabricada en madera. Sin historial. Formulario DNA 337 fue otorgado por el propietario el 20 MAY 06, con vencimiento en MAY 07. Peso y balanceo al momento del accidente Vacío: Combustible (25 lts x 0.76 aprox.): Piloto: Total al momento del accidente: Máximo de Despegue / Aterrizaje (PMA): Diferencia en menos: 217 kg 19 kg 82 kg 318 kg 350 kg 32 kg en menos respecto al PMA. El CG de la aeronave al momento del accidente, se hallaba dentro de los máximos especificados en la ficha de datos técnicos. 1.7 Información meteorológica Del Servicio Meteorológico Nacional El informe con datos extraídos de los registros horarios de la estación meteorológica del AD Gral. Pico, interpolados a la hora y lugar del accidente y analizado también los mapas sinópticos de superficie de 21:00 y 00:00 UTC, era: Viento 230º / 06 KT; visibilidad 10 Km; fenómenos significativos ninguno. Nubosidad 2/8 CB 1150 m 3/8 AC 3000 m; temperatura 30.3º C; temperatura punto de rocío 16.5º C; presión hpa y humedad relativa 44 %. Del Observatorio Naval Buenos Aires: El informe producido para las 22 UTC y lugar del accidente, de la posición del sol en el cielo era: Altura = 15º; Acimut = 261º medido desde el Norte hacia el Este. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones: No aplicable Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió fuera de aeródromo, en el km 44 de la Ruta Provincial Nº 2, a 24 NM al NNW de General Pico, provincia de La Pampa. Las coordenadas del lugar son 35º S 063º W, con una elevación de 140 metros sobre el nivel medio del mar Registradores de vuelo: No aplicable Información sobre los restos de la aeronave y el impacto Luego de chocar y cortar el cable con el ala izquierda, el ULM efectuó un giro de unos 200º, cayó casi en planta y quedó recostado sobre la banquina Sur con rumbo 065º, no hubo dispersión de restos. 54 JIAAC 2010

55 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N Información médica y patológica El piloto sufrió politrautraumatismos, con herida cortante en la cara posterior de la rodilla derecha y corte profundo en la pantorrilla de la misma pierna; sin lesiones óseas. No se conocen antecedentes médico / patológicos que pudieran haber influido en el accidente Incendio: No hubo Supervivencia El cinturón de seguridad, equipado con correaje de cintura y arneses, no se cortó y permaneció amarrado en sus anclajes, evitando que el piloto tuviera lesiones de mayor envergadura Ensayos e investigaciones A la llegada de los investigadores al lugar del accidente se efectuó el control de la cadena cinemática de los comandos de superficies móviles y de los comandos de motor, no encontrándose novedades, excepto ciertas restricciones por daños. El mantenimiento es efectuado por el propietario. La aeronave no posee Manual de Vuelo, sino un compendio conteniendo Detalle Datos Técnicos Fotografías de la Construcción. El piloto despegó desde el AD de Gral. Pico para un vuelo privado, y luego de sobrevolar una estancia, decidió descender en una ruta provincial para saludar unos amigos que se encontraban en el casco. Después de verificar la ausencia de tránsito, decidió aterrizar de Este a Oeste, cuando el sol se encontraba ya sobre el horizonte y prácticamente de frente. En el lugar elegido para operar, un único cable de energía, derivado de una línea eléctrica principal, atraviesa la ruta provincial Nº 2 de Sur a Norte, a 8 m de altura Información orgánica y de dirección El ULM es de propiedad privada y se lo emplea para vuelos de recreación y turismo Información Adicional: No se agrega Técnicas de investigación útiles y eficaces No se aplicaron nuevas técnicas. 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos operativos La derivación eléctrica que atraviesa la ruta es unifilar, por lo que su visualización se hace dificultosa desde el aire, y en particular cuando la posición del sol, casi de frente, no es la más adecuada. El aterrizaje en una ruta no es una operación como la que comúnmente se realiza en un aeródromo, donde el área de trabajo se encuentra completamente despejada. Esta diferencia de entorno y el hecho que operar en rutas no está permitida para las aeronaves, hace que la operación se convierta en insegura. La suma de las condiciones mencionadas permitió que el piloto no tomara en cuenta pequeños obstáculos como el cable, simplemente por no haberlo visto, no haber realizado un adecuado clareo del área previo a tomar la decisión de aterrizar o por interferencia de la posición del JIAAC

56 sol en el viraje del tramo de básica al tramo de final. La actividad de vuelo como Piloto Privado se realiza luego de obtener una Licencia, en tanto los vuelos como Piloto de Ultraliviano Motorizado se cumplen luego de obtener un Certificado de Competencia o como una adaptación, de la cual debe quedar constancia en el Libro de Vuelo, luego de obtener la Licencia de PPA. Por ser actividades diferentes, el total de horas de vuelo del Piloto no se obtiene con la sumatoria de ambas. Solo se consideran 10 hs como Piloto de ULM desde que obtuvo el Certificado correspondiente y solamente para el curso de PPA, según lo establecido en las RAAC s. 2.2 Aspectos técnicos El mantenimiento es efectuado por el propietario, encontrándose la documentación conforme a lo previsto en su fabricación y sus habilitaciones. El accidente no guarda relación con aspectos técnicos o de mantenimiento. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos El mantenimiento y documentación de la aeronave estaban de conformidad a lo previsto por las normas existentes. El piloto no vio el cable que atravesaba la ruta ya que no realizó un clareo del lugar ni tuvo en cuenta la posición del sol. El aterrizaje en una ruta vial no está permitido. 3.2 Causa En un vuelo privado, durante la fase de aproximación para el aterrizaje en un lugar no autorizado (ruta), choque contra un cable de energía eléctrica y posterior precipitación a tierra debido a deficiente planificación de la operación. Factor contribuyente La posición del sol y su incidencia sobre la visión del piloto. 4. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 Al Propietario / Piloto de la aeronave Considerar la necesidad de ajustarse a lo especificado en las Regulaciones Aeronáuticas de Aviación Civil (RAAC) (vi) y (2) en cuanto al registro y validez de las horas de vuelo de PPA y piloto de ULM. Asimismo, recordar que la operación fuera de aeródromos habilitados o lugares aptos para la actividad aérea denunciados (LAD) y aceptados por la autoridad aeronáutica está calificada como negligente o temeraria (Reglamento de Vuelo, Cap. IV Reglas aplicables a todos los vuelos, Sección 1ª.- Párrafo 21, inc. 10º) en lo referido a los lugares para la operación de aeronaves, a efectos de contribuir con la seguridad operacional y a preservar los medios aéreos de su propiedad. 56 JIAAC 2010

57 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Aeródromo Pinamar, provincia de Buenos Aires. FECHA: 08 de febrero de 2007 AERONAVE: Avión MODELO: PA-18A-150 HORA: 16:30 UTC MARCA: Piper MATRICULA: LV-GDR PILOTO: Licencia Piloto Comercial de Avión PROPIETARIO: Empresa de Trabajo Aéreo Nota: Las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado (UTC), que para el lugar del accidente corresponde a la hora huso horario INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo El 08 FEB 07 a las 15:30 hs, el piloto despegó con la aeronave matrícula LV-GDR, desde el aeródromo Pinamar (PNR), provincia de Buenos Aires, remolcando un cartel publicitario, con el propósito de realizar el segundo vuelo realizando pasajes sobre el sector de playa de la referida localidad. Cuando finalizó con los sobrevuelos publicitarios se dirigió hacia el aeródromo de partida donde desprendió en vuelo el cartel sobre un sector predeterminado del mismo. Previamente el piloto habría advertido una tendencia de la aeronave a inclinarse hacia la derecha. Cuando se dirigía al aterrizaje volando a baja altura fuera del perímetro del aeródromo, el motor habría fallado obligando a un aterrizaje de emergencia durante el cual impactó contra un tendido de cable de fibra óptica a 6 m de altura lo que produjo la pérdida de control de la aeronave impactando posteriormente contra el terreno. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. 1.2 Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañante Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños sufridos por la aeronave Célula: Rotura del piso de cabina, en la zona donde se encuentran las tomas de fijación de los controles de vuelo; rotura de los tubos de la estructura de la bancada de motor, en las tomas de fijación al fuselaje. Desprendimiento y rotura del parabrisas y desplazamiento del tablero de instrumentos de la cabina de pilotaje, por estar fijado a los tubos de la bancada de motor. Ambas alas con roturas y deformaciones de importancia, especialmente en los extremos; desprendimiento de las punteras. Ambos alerones con deformaciones leves. Motor: Sin daños visibles en la parte superior; daños internos a verificar, por golpear contra el terreno, con deformación del recubrimiento inferior (capot). JIAAC

58 Hélice: El cono resultó con roturas en los soportes de fijación al cubo. Daños en general: De importancia. 1.4 Otros daños Corte del tendido de un cable de fibra óptica. 1.5 Información sobre el personal El piloto, de 23 años de edad, es titular de la Licencia de Piloto Comercial de Avión, y habilitaciones para vuelo nocturno y por Instrumentos con aviones monomotores y multimotores terrestres hasta kg. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica Clase II estaba vigente hasta el 30 SET 07. Su experiencia de vuelo en horas era: Total: En los últimos 90 días: 30.5 En los últimos 30 días: 25.5 El día del accidente: 2.3 En el tipo de aeronave PA-18: En la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas (DHA), no tiene registrados en su legajo antecedentes de accidentes e infracciones aeronáuticas anteriores, en los últimos cuatro años. 1.6 Información sobre la aeronave Célula Es un avión Piper, modelo PA , matrícula LV-GDR. Número de serie 2296, fue fabricado en Tiene previstas inspecciones de mantenimiento de tipo periódico. Tenía registradas hs de total general (TG) y hs desde la última recorrida (DUR). Posee el Certificado de Aeronavegabilidad Restringido, Categoría Especial, emitido el 19 SET 03 y vencimiento en SET 08. El Formulario 337 tiene vencimiento en DIC 07. Aeronave de construcción mixta, con fuselaje de tubos de acero al cromo molibdeno soldado, envarillado de madera y revestimiento de tela. Las alas son de implantación alta, con montantes y flaps. El tren de aterrizaje es fijo, del tipo convencional. De origen, es biplaza en tándem, pero está restringido a una plaza por el Certificado de Aeronavegabilidad. No tenía instalados los comandos de vuelo dobles. Posee un tanque de combustible en cada ala, con capacidad para 68 l cada uno. Motor Está equipado con un motor Lycoming, modelo A1A, número de serie L , de 150 HP. Tenía registradas hs de TG y hs DUR. Requiere inspecciones de tipo periódico. Al momento del accidente, utilizó combustible 100 LL. El consumo de combustible horario promedio es de 27 l. 58 JIAAC 2010

59 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Hélice El motor tenía instalada una hélice Sensenich, modelo M 74 DM/52, número de serie 33073, metálica de paso fijo, con dos palas. No tiene antecedentes de TG y 300 hs DUR; requiere inspecciones de tipo periódico. Peso y balanceo al momento del accidente Pesos Vacío: Piloto: Combustible (72 l x 0.72): Total al momento del accidente: Máximo de Despegue (PMD): Diferencia: 492,5 kg 66,0 kg 52,0 kg 624,5 kg 940,0 kg 315,5 kg en menos con respecto PMD. El peso y el centro de gravedad se encontraban dentro de los límites establecidos en el Manual de Vuelo. 1.6 Información meteorológica El Servicio Meteorológico Nacional presentó un informe, con datos obtenidos de los registros trihorarios de la estación meteorológica del aeródromo Santa Teresita, el análisis de los mapas sinópticos de superficie de 15:00 y 18:00 UTC, los registros horarios de las estaciones meteorológicas del aeródromo Dolores, Mar del Plata y el registro de 18:00 UTC del aeródromo Villa Gesell, interpolados para la hora y lugar del accidente: viento: 070/10 kt, visibilidad 10 km. Nubosidad 3/8 AC 3000 m. Temperatura 21.4º C, temperatura de punto de rocío6.0º C. Presión a nivel medio del mar hpa y humedad relativa: 37 %. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones: No aplicable Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en predios del aeródromo Pinamar, provincia de Buenos Aires, sobre un sector de terreno bajo y semianegado, a unos 170 metros del umbral de pista 09. La aeronave embistió un tendido de cable de fibra óptica, que está implantado en el terreno sobre postes, a 6 m de altura. La línea del cable está orientada con sentido NO-SE, en forma paralela a la Ruta 74, y está fuera del perímetro del aeródromo. Las coordenadas geográficas del lugar son 37º S y 056º W y la elevación sobre el nivel medio del mar es de 10 m Registradores de vuelo: No aplicable Información sobre los restos de la aeronave y el impacto Mientras la aeronave volaba con rumbo 020º, aproximadamente, el ala derecha impactó contra el cable de fibra óptica, a 6 metros de altura. Inmediatamente, por efecto de la acción de frenado sobre el ala, giró sobre su eje vertical 180º y cayó al terreno, donde quedó con la proa apuntada al rumbo 200º. No hubo dispersión de restos. JIAAC

60 El motor, al impactar contra el terreno, deformó la parte inferior de la capota. El impacto contra la superficie se produjo con el motor detenido, lo que habría disminuido los daños recibidos por el mismo, no observándose roturas, ni perdidas de líquidos Información médica y patológica No se establecieron antecedentes médico / patológicos del piloto, que pudieran haber influido en la ocurrencia del accidente Incendio: No hubo Supervivencia El cinturón y arnés de seguridad actuaron en forma segura y eficiente, protegiendo al piloto de lesiones. El habitáculo de cabina no se deformó durante el accidente Ensayos e investigaciones En el lugar del accidente se verificaron los daños sufridos por la aeronave, asimismo, se realizó el relevamiento del terreno y se inspeccionaron los daños producidos a terceros. También, se inspeccionaron los elementos de seguridad de la cabina. En la hélice, que quedó en forma horizontal, no se observaron marcas en las palas, ni deformaciones. La carga de combustible que se realizó a la aeronave fue manual, habiéndose utilizando para ello una bomba eléctrica y filtro, hasta completar ambos tanques. El comando de selector de combustible estaba en posición: tanque izquierdo. El propietario de la aeronave, después de haberse producido el accidente, colocó al selector en cerrado. Se verificó que el tanque izquierdo de la aeronave estaba solamente con el combustible no consumible en su interior, y el tanque derecho contenía 59 lts, aproximadamente. El piloto manifestó que con 150 ft soltó el cartel de propaganda, mientras volaba con 65 kt de velocidad, notando una leve tendencia a bajar del ala derecha y la aeronave configurada con un punto de flaps. En esas circunstancias se habría detenido el motor notando que no tenía comandos, cuando volaba a una altura de 150 ft (45 m) fuera del perímetro del aeródromo con rumbo 340º aproximadamente. Inmediatamente después, se produjo el choque contra la línea de fibra óptica. Durante la investigación se controló el sistema de comandos de vuelo y de motor, y estos no de presentaron fallas evidentes; también se constató que los flaps se encontraban retraídos. Se observó, además, que el comando selector de mezcla quedó posicionado, después del accidente, en cortado conociéndose luego que dicha acción fue realizada posteriormente. El piloto refirió que, para el tipo de vuelo que realizaba, estimaba el consumo horario del combustible en 27 l/h. Como en el Manual de Vuelo no está especificado el consumo horario de combustible, se considera, de acuerdo con Manuales Técnicos, que este tipo y modelo de motor consume en promedio, 30 l/h. 60 JIAAC 2010

61 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 La aeronave realizó dos vuelos con arrastre de cartel publicitario. El primer vuelo demandó 0,55 hs, y el segundo, hasta el momento del accidente, 1,10 hs, totalizando 2,05 hs. de vuelo. Los tiempos de calentamiento y rodaje a la pista 09 para iniciar el primer vuelo, habrían insumido alrededor de seis minutos. Además, luego del primer vuelo, se realizó el rodaje a plataforma, para la colocación del gancho de arrastre del cartel publicitario; luego, rodó hasta la pista para el despegue del segundo vuelo. Durante las maniobras detalladas, el piloto no detuvo el motor, estimándose la duración de todas ellas en 00:15 hs. Totalizando lo señalado precedentemente, el motor estuvo en marcha 02:26 hs. Para todas las operaciones y maniobras detalladas, el piloto mantuvo al selector de tanques de combustible en izquierdo, cuya capacidad total es de 68 l. La aeronave impactó al cable con escasa energía por inercia, lo que se evidenció en el giro que realizó (aproximadamente 180º) al enganchar el cable de fibra óptica. A pesar de las gestiones realizadas no pudo obtenerse una versión actualizada de dicho manual por lo que se dio por finalizada esta investigación al respecto de dicho punto Información orgánica y de dirección La aeronave es de propiedad privada y de acuerdo con la información recibida de la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas la empresa operadora poseía un Certificado de explotador de Trabajo Aéreo, el cual vencía el 08 ENE 08 y la aeronave y el piloto accidentado se encontraban afectados en los Anexos I y II. La aeronave utilizaba como base de operación un aeródromo de uso público, no controlado Información adicional: No aplicable Técnicas de investigación útil o eficaz Se aplicaron las de rutina. 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos operativos Instantes antes que el piloto había realizado el soltado del cartel publicitario, notó que la aeronave tenía tendencia a inclinarse hacia la derecha. Además, dijo que no obtenía buena respuesta de los comandos de vuelo en una configuración de 1 punto de flaps abajo manteniendo 65 kt de velocidad. En estas circunstancias el motor se habría detenido. La falta de giro en la hélice, cuando el motor se detuvo, evidencia además, que la aeronave estaba volando con escasa velocidad ya que resultó sin daños cuando impactó contra el terreno. Considerando la sección de 8 milímetros del conductor de fibra óptica que fue embestido por la aeronave, (con únicamente dos hilos integrados al mismo que sirven para auto soporte y resistencia a la tracción), y el frenado que produjo a la aeronave cuando fue embestido, evidencia que la velocidad de impacto fue muy baja. JIAAC

62 La referencia que hizo el piloto al expresar que no pudo controlar a la aeronave, no habría sido resultado de fallas en los comandos de vuelo (que no presentaron fallas ni discontinuidades), sino que se debió a que la aeronave estaba volando con la velocidad cercana a la de pérdida, con el motor detenido y los flaps retraídos. En el lugar del accidente, se comprobó la existencia de combustible a tanque lleno en el depósito del ala derecha, y el tanque izquierdo, vacío. La hélice resultó sin daños demostrando que el motor habría estado detenido. Por último, el cable que fue embestido por el avión provocó a éste una detención instantánea y el giro de 180º, lo que denota la escasa energía de impacto y muy poca inercia, al producirse el hecho. Por lo expresado en el párrafo anterior, se infiere la siguiente secuencia de hechos: el piloto volaba con muy baja velocidad y sin flaps, con el cartel aún enganchado. Cuando liberó el cartel, y sin la sensación de arrastrar la propaganda, sintió que caía el ala derecha, pero no interpretó que se debía a la diferencia de peso por el contenido en los tanques de combustible. Tampoco reaccionó ante la detención de motor, porque no accionó intentando restablecer la marcha cambiando de posición el selector de tanque de combustible. Sin embargo en el Manual de Vuelo que disponía no se encontraba desarrollada la emergencia de falla de potencia. Cuando se produjo la detención del motor es muy probable que la aeronave entrara en perdida lo que explica la falta de reacción de los comandos. La maniobra de soltado del cartel de propaganda se habría iniciado con 100 ft de altura y, luego la detención del motor, no dio tiempo de reacción al piloto para recuperar el dominio de la aeronave; que fue sorprendido por la falla embistiendo el cable a 6 metros de altura, e inmediatamente se precipitándose al suelo. El motor de la aeronave se detuvo por agotamiento del combustible consumible en el tanque que el piloto tenía selectado, desde que inició el vuelo. Si bien el piloto declaró que estaba volando con un punto de flaps, y que luego no los operó, en los restos se pudo comprobar que estaban retraídos, acorde con la posición del comando. El piloto no utilizó durante el vuelo lo indicado en el Manual de Vuelo del avión. De haberlo utilizado, habría administrado acertadamente el consumo de combustible, conforme se desarrollaba el vuelo, y no hubiera llegado a la detención de motor por agotamiento de uno de los tanques. La falta de experiencia le impidió advertir la causa del vuelo desbalanceado, por la diferencia de peso de ambas alas. Lo expresado permite asumir, que el accidente se produjo por error de operación de la aeronave y no contar con el adiestramiento en la emergencia que habría sido de aplicación. 2.2 Aspectos Técnicos El motor perdió potencia y se detuvo por agotamiento de combustible en el tanque que estaba siendo utilizado. Había suficiente combustible en el otro tanque como para finalizar la actividad prevista en forma segura. De lo investigado, no surgen evidencias de falla técnica, de mantenimiento, ni de diseño, que tengan relación con el origen de este accidente. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos El piloto, la aeronave y la Empresa estaban habilitados para realizar el vuelo. El motor de la aeronave se detuvo por agotamiento de combustible en el tanque utilizado. El otro tanque quedó completo. 62 JIAAC 2010

63 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 La aeronave impactó contra un cable y posteriormente contra el suelo con escasa velocidad y en actitud de pérdida. Antes de iniciarse la secuencia de hechos que desencadenó el accidente, la aeronave estaba volando con baja altura y velocidad, remolcando un cartel publicitario, y sin la configuración apropiada (con flaps arriba ). No se establecieron fallas técnicas en la aeronave que hayan motivado la ocurrencia del accidente. El piloto no reconoció adecuadamente la situación anormal por pérdida de comandos, que resultaron de la detención de motor y la entrada en pérdida. 3.2 Causa Durante un vuelo de Trabajo Aéreo, detención del motor por agotamiento de combustible en el tanque utilizado, entrada en pérdida y posterior impacto contra un cable y el terreno debido a inadecuada administración del combustible disponible en la aeronave. Factor contribuyente 1) Inadecuado adiestramiento en vuelo para resolver una Emergencia de Falla de potencia. 2) No utilizar los Procedimientos de operaciones de emergencia, especificados en el Manual de Vuelo del avión. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 AL Propietario de la aeronave Considerar la necesidad de adoptar las medidas que fueran adecuadas a efectos de que los pilotos que operen su aeronave realicen el adiestramiento necesario, en especial la utilización del Manual de Vuelo de la aeronave y que planifiquen sus vuelos teniendo un adecuado conocimiento de todas las emergencias, especialmente la de falla de potencia, a efectos de contribuir con la seguridad operacional, salvaguardar los medios propios y los de terceros que pudieran ser afectados. JIAAC

64 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Aeródromo de Cnel. Suárez / Brig. D.H.E. Ruiz, Provincia de Buenos Aires FECHA: 09 FEB 07 AERONAVE: Avión MODELO: 95 C 55 HORA: 13:30 UTC MARCA: Beechcraft MATRÍCULA: LV IYC PILOTO: Licencia de Piloto Comercial de Avión. PROPIETARIO: Privado Nota: Todas las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado (UTC) que para el lugar del accidente corresponde al huso horario INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo El 09 FEB 07, el piloto con la aeronave matrícula LV-IYC se encontraba en la fase de rodaje hacia la pista en uso, para realizar un vuelo desde el Aeródromo Coronel Suárez (SAZC) con destino al de San Fernando (SADF), ambos en la provincia de Buenos Aires. Cuando el piloto realizaba el rodaje hacia la cabecera en uso, se produjo la rotura del tren de nariz, replegándose, Como consecuencia, las palas de ambas hélices tomaron contacto con el terreno, deteniéndose en ese lugar. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. 1.2 Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañante Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños sufridos por la aeronave Célula: Deformaciones leves de las compuertas y rotura del brazo articulado de accionamiento del mecanismo de retracción del tren de nariz. Motores: Posible daños internos por detención brusca. Hélices: Melladuras en las palas de ambas hélices y una pala doblada en cada una de ellas. Daños en general: De importancia. 1.4 Otros daños: No hubo. 1.5 Información sobre el personal 64 JIAAC 2010

65 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 El piloto de 41 años de edad, es titular de Licencia de Piloto Comercial de Avión con Habilitaciones para: Vuelo Nocturno; y por instrumento en monomotores y multimotores terrestres hasta 5700 kg. La Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas informó que el piloto no registra antecedentes de infracciones aeronáuticas ni accidentes anteriores. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica estaba vigente hasta el 30-MAY-07. Su experiencia en horas de vuelo y a la fecha del accidente era: Total de vuelo: En los últimos 90 días: 14.5 En los últimos 30 días: 1.5 El día del accidente: ---- En el tipo de avión accidentado Información sobre la aeronave Célula El Beechcraft 95C-55, número de serio TE-279, es una aeronave enteramente metálica (fuselaje semi monocasco), de seis plazas, ala baja, con tren de aterrizaje triciclo retráctil y equipada con winglets. Los comandos de vuelo son convencionales en los tres ejes, mecánicos vía sistemas articulados y por cables. Los flaps de ala son accionados eléctricamente por medio de una llave colocada en el panel principal de instrumentos. La retracción y extensión del tren de aterrizaje se efectúa eléctrica e hidráulicamente vía palanca de accionamiento situada en la parte inferior del panel de instrumentos a la derecha del pedestal. La indicación de posición de tren está dada por luces indicadores situadas al lado de la palanca de accionamiento del tren; luz roja de indicación de tren destrabado y luz verde de indicación de tren abajo y trabado (una luz por cada uno de los trenes). Al momento del accidente la aeronave contaba con un total general (TG) de 4919,4 hs, la última inspección fue llevada a cabo a las 4895,4 hs por parte de un taller habilitado (DNA 1B-16). El Certificado de Aeronavegabilidad se encontraba en vigencia, con vencimiento en Julio de Motores Potenciado por dos motores Teledyne Continental de seis cilindros opuestos, de 285 HP cada uno. Motor izquierdo: Modelo IO-520-CB3B, Nº de serie: R. Al momento del accidente contaba con un TG de 1623 hs, un DUR de hs y DUI de 24hs. La última inspección fue llevada a cabo en taller habilitado (DNA 1B-18). Motor derecho: Modelo IO-520-CB3BG, Nº de serie: R. Al momento del accidente contaba con un TG de 1623 hs, un DUR de hs y DUI de 24hs. La última inspección fue llevada a cabo en taller habilitado (DNA 1B-18). Hélices Las hélices son marca Hartzell, metálicas de tres palas, paso variable y velocidad constante, Modelo PHC-C3YF-UF la izquierda Nº serie EB 5120 B y Modelo PHC-C3YF-UF la derecha N serie EB 5266B. JIAAC

66 Ambas contaban con un TG de 1271,8 hs; habiéndosele realizado la última inspección a las 1247,8 hs en taller habilitado (DNA 1B-21). Peso y balanceo al momento del accidente Pesos Vacío: 3590 lbs. Piloto: 198 lbs. Peso operativo: 3788 lbs. Acompañantes/carga: lbs. Peso 0 Combustible: 3788 lbs. Combustible: 633 lbs. Peso total al momento del accidente: 4421 lbs. Máximo de despegue (PMD): 4990 lbs. Diferencia: 569 lbs. En menos respecto al PMD. El centro de gravedad (CG) de la aeronave se encontraba dentro de los límites establecidos en el Manual de Vuelo del avión. 1.6 Información Meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional con datos estimados obtenidos de los registros horarios de la estación meteorológica del aeródromo Coronel Suárez, interpolados a la hora del accidente y visto también los mapas sinópticos de superficie de 15:00 UTC, era: Viento: Variable/02 nudos; visibilidad: 10 km; fenómenos significativos: ninguno; nubosidad: 6/8 SC 900 M 2/8 AS 3000 M temperatura: 19.3 C; temperatura punto de rocío: 15.9 C; presión al nivel medio del mar: HPa; y humedad relativa: 81 %. 1.7 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.8 Comunicaciones: No aplicable. 1.9 Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en el Aeródromo Provincial de Coronel Suárez / Brig. D.H.E. Ruiz, provincia de Buenos Aires. Las coordenadas geográficas del lugar son S y W con una elevación de 234 m sobre el nivel medio del mar. Cuenta con una pista 17/35 de asfalto de 1300 x 30 m de largo y ancho respectivamente. La señalización del área de maniobras entre los hangares y la pista no se encontraba demarcada sobre el terreno. El estado de conservación del área de maniobras se hallaba con varios obstáculos ocultos (cuevas y pozos) entre 30 a 60 cm de profundidad, encontrándose éstos dispersos en diferentes lugares, siendo difícil su ubicación a simple vista, debido a que se encontraban cubiertos por el pasto. El pasto de las áreas de maniobras del aeródromo se encontraba cortado Registradores de vuelo: No aplicable. 66 JIAAC 2010

67 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N Información sobre los restos de la aeronave y el impacto La aeronave se encontraba rodando desde la zona de hangares hacia la pista, en el área de maniobras, después de haber recorrido una distancia aproximadamente de 200 metros, la rueda del tren de nariz se introdujo en un pozo que se encontraba en su trayectoria. El pozo tenía unas dimensiones de 28 cm de profundidad por 35 cm de ancho aproximadamente; dicho obstáculo se encontraba tapado por el pasto siendo difícil ser ubicado a simple vista. Como consecuencia de esto, el tren de aterrizaje de nariz colapsó replegándose; el extremo delantero de la aeronave y las hélices de los dos motores tomaron contacto con el terreno, deteniéndose en ese lugar; no hubo dispersión de restos Información Médica y Patológica No se conocen antecedentes médico / patológicos del piloto que hubiesen influido en el accidente Incendio: No hubo Supervivencia Los cinturones de seguridad y arneses del asiento del piloto no se cortaron y los anclajes al piso de la cabina resistieron el esfuerzo al que fueron sometidos, cumpliendo sus funciones. El piloto abandonó la aeronave por sus propios medios sin consecuencias Ensayos e investigaciones Se realizó un ensayo de laboratorio para determinar la causa de la rotura de la biela de retracción del tren de aterrizaje de nariz, para lo cual se envió parte del conjunto al laboratorio de ensayo de materiales de LMAASA, empresa que produjo el informe DI /GE 015/07. Analizada la información aportada en dicho informe, los daños observados en el componente y el sistema, se concluye que: El brazo articulado de accionamiento del mecanismo de retracción del tren de nariz, se fracturó a unos 30 mm aproximadamente de su toma a la estructura principal del conjunto, justo sobre el sector donde termina el refuerzo (soldado) interno. La superficie de fractura presenta macroscópicamente un aspecto rugoso y opaco, en un plano de 45º aproximadamente respecto al eje transversal del elemento. En las adyacencias, se detecta la presencia de deformaciones plásticas. La falla se ubica al ras del suplemento de fijación, el cual se encuentra unido al cuerpo principal mediante cordones de soldadura. Se detectó la presencia de numerosos puntos de corrosión (pitting) en la parte interna del componente, sobre las adyacencias del cordón de soldadura. Según el análisis realizado, la fractura se desarrolló en uno de los lados por el centro del cordón de soldadura, en cambio por el lado opuesto se produjo por la pared del tubo, siguiendo por la geometría del cordón. Asimismo se afirma que... la superficie de fractura revela un corte por el centro del cordón de aporte de soldadura cuya estructura es frágil y exhibe las estrías y líneas de playa concéntricas del lado interior del cordón, características del proceso de formación de grietas por mecanismo de fatiga.... El lado opuesto de la fractura evidencia signos de haber soportado JIAAC

68 cargas superiores al límite de resistencia de la sección remanente, sin la contribución de otras mecánicas de falla. La sección se encontraba previamente debilitada por el proceso de fatiga interior sobre el cordón de soldadura, el cual era solicitado alternadamente por flexión. El inicio del proceso de fatiga se vio favorecido por la presencia de defectos en la estructura cristalina producto del proceso de soldadura (escoria, diferenciales térmicos, etc.), y los poros observados productos del proceso de corrosión, actuaron como concentradores de tensión, iniciándose la mecánica de fisura progresiva en un plano de 90º respecto al de máxima tracción, teniendo en consideración la descomposición de fuerzas producto de solicitaciones de flexión alternada. La mecánica de fatiga progresó alrededor de un 30% de la sección resistente del componente. El resto de la falla se produjo por la acción de cargas superiores el límite de resistencia de la sección remanente de material. Trazabilidad y mantenimiento Visto el Catálogo de Partes Ilustrado (IPC) de la aeronave (ref. Cap Pág. 2 Figure Nose landing gear retract mechanism, Rev. 04/05/85) Se observó que la geometría del componente era distinta al que se encontraba instalado y falló. En el IPC figura una barra de estructura símil doble T macizo; mientras que el instalado es estructura tubular hueca. A través de la National Transportation Safety Board (NTSB) se consultó al fabricante acerca de esta novedad. Se recepcionó la respuesta, informando que el componente instalado es elegible. La diferencia radica en un cambio de diseño de los componentes constitutivos del tren de nariz; no afectando la condición aeronavegable del conjunto. Mantenimiento e inspección La última inspección a la aeronave fue el 07 JUL 06 por el taller DNA 1B-18 (rehabilitación anual) cuando la aeronave tenía un TG de hs, quedando habilitada hasta JUL 07. Consultado el TAR acerca de los planes de mantenimiento, el mismo informó que el componente afectado no posee ningún ítem de inspección por ensayos no destructivos (NDT) en los planes de mantenimiento. Asimismo, informó que no se practicó, en esa oportunidad, ninguna tarea específica de reparación sobre el elemento que falló. Esta información concuerda con lo observado visualmente durante el ensayo efectuado. Consideraciones sobre la geometría del componente De acuerdo con lo desarrollado en párrafos anteriores, queda claro que el componente es elegible al conjunto donde estaba instalado a pesar de la diferencia entre el contemplado en el IPC y el nuevo diseño de estructura tubular de acero SAE Considerando la falla analizada, los daños observados y las geometrías de ambos componentes, es probable que el diseño anterior (estructura tipo doble T) pudiera haber resistido mejor las solicitaciones impuestas. Las cargas de flexión alternadas generadas durante los ciclos de operación, se descompondrían sobre las platabandas laterales y el alma del elemento en compresión y tracción alternadamente en función de los ciclos; existiendo de esta forma una sección resistente mayor que la del elemento de estructura tubular, el cual descompone las mismas cargas sobre una sección cilíndrica de menor espesor. 68 JIAAC 2010

69 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Respecto a los productos de corrosión hallados en la zona interna y el daño que estos provocan, hubiese sido imposible el desarrollo de los mismos en componente macizo. Al ser este un elemento forjado (el de estructura doble T), la zona del buje de anclaje del componente al resto al conjunto es parte constitutiva de la geometría final, no siendo necesaria la utilización de ningún tipo de soldadura para la fijación de insertos o refuerzos. De esta manera se elimina la posibilidad que el componente tenga tensiones residuales internas, fragilización por alta temperatura, residuos de escoria u otro tipo de daños que pudiera generar una técnica de soldadura impropia. Ante la presencia de cargas superiores al límite de resistencia del componente (referencia estructura doble T), es probable que el mismo sufra una deformación plástica sobre la zona de máximo momento flector o pandeo flexión (sector central del componente), en vez de fracturarse en uno de sus extremos soldados (sin considerar la acción de una mecánica de fisura progresiva) Información orgánica y de dirección La aeronave es propiedad privada Información adicional: No aplicable Técnicas de investigación útiles y eficaces Se realizaron las de rutina. 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos Operativos De las investigaciones realizadas se desprende que el piloto de la aeronave realizó la operación del avión sin inconvenientes, encontrándose en la trayectoria del rodaje hacia la cabecera en uso, con un pozo que se hallaba oculto por el pasto que cubría el área de maniobras del aeródromo. El área de maniobras no se encontraba con la señalización que corresponde de acuerdo con lo especificado en el Anexo 14 Aeródromos de la OACI. 2.2 Aspectos Técnicos La falla en el componente de retracción del tren de nariz se produjo por la acción combinada de una mecánica de fatiga, que abarcó un 30% de la sección resistente y la acción de cargas instantáneas superiores al límite de resistencia de la sección remanente de material. Este suceso final fue producto de la presencia de un pozo en la trayectoria de rodaje de la aeronave, donde se introdujo el tren de nariz y colapsó la biela de retracción del mismo. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos El piloto era titular de la Licencia de Piloto Comercial de Avión. Tenía en vigencia el Certificado de Aptitud Psicofisiológica para la Licencia correspondiente. JIAAC

70 La aeronave tenía el Certificado de Aeronavegabilidad en vigencia. El área de maniobras se encontraba sin señalamiento, con varios obstáculos ocultos por el pasto (cuevas y pozos). Uno de los componentes del tren de aterrizaje de nariz se encontraba con disminución de las propiedades de resistencia mecánica debido a un proceso de fatiga de material. 3.2 Causa En un vuelo de aviación general, durante la fase de rodaje, la aeronave introdujo la rueda del tren de aterrizaje de nariz en un pozo oculto que se encontraba en su trayectoria, ocasionando el repliegue del mismo y daños de importancia en la aeronave, debido a un deficiente estado de la zona de rodaje. Factor contribuyente Disminución de las propiedades de resistencia mecánica en uno de los componentes del tren de aterrizaje de nariz, por la presencia de un proceso de fatiga de material. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 A la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad (DAG Div. Talleres). Considerar la posibilidad de emitir una advertencia a los TAR con alcance para Beechcraft 95-C 55 Baron, la cual informe con respecto a la diferencia entre componentes elegibles, la falla analizada en el presente caso, como así también, considerar la factibilidad de incorporar un ítem de inspección con técnicas de ensayos no destructivos (NDT) para las aeronaves que posean instalado el P/N en su tren de nariz. 4.2 A la Región Aérea Centro (RACE) Considerar la conveniencia de realizar los trámites adecuados a efectos que el Aeródromo Coronel Suárez realice el mantenimiento referente al soporte de la superficie del terreno, estado y conservación del área de maniobras, como así también la demarcación de la citada área del aeródromo; en concordancia con lo especificado en el Anexo 14 Aeródromos de la OACI. 70 JIAAC 2010

71 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Proximidades del aeródromo Trenque Lauquen de Buenos Aires FECHA: 17 de febrero de 2007 HORA: 17:05 AERONAVE: Avión MODELO: I.Ae. 46 RANQUEL MARCA: DINFIA MATRÍCULA: LV-GZV PILOTO: Privado EXPLOTADOR: Club Planeadores La Plata AERONAVE: Avión MODELO: 180 RVR MARCA: AEROBOERO MATRÍCULA: LV-MFV PILOTO: Privado EXPLOTADOR: Club Planeadores Trenque Lauquen NOTA: Las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado (UTC), que corresponde al Huso Horario 3. 1 INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS: 1.1 Reseña del vuelo El 17 FEB 07 se estaba desarrollando un campeonato zonal de planeadores, en el que, cinco aeronaves estaban afectadas a los remolques. El primer despegue del día se inició a las 16:53 cuando el piloto de la aeronave RANQUEL matrícula LV-GZV lo hizo remolcando al planeador IS 28 matrícula LV-EJO. En quinto lugar, a las 16:56, el piloto del LV-MFV despegó llevando a remolque al planeador PW5 LV- ENB. A las 17:05, el LV-GZV se encontraba aproximadamente a metros de la pista 18 cuando, fue embestido por el LV-MFV. Con su hélice, el LV-MFV rompió el extremo del plano derecho del LV-GZV, cortó el recubrimiento del motor y luego, presumiblemente, rompió el tanque de combustible que provocó una explosión de los gases del interior del tanque. Las aeronaves se engancharon y cayeron en tirabuzón. En tierra el incendio se generalizó en ambas aeronaves y terminaron calcinadas. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones meteorológicas. 1.2 Lesiones a las personas Aeronave LV-GZV El piloto resulto fallecido. Aeronave LV-MFV JIAAC

72 El piloto resulto fallecido. 1.3 Daños sufridos por las aeronaves Tanto la aeronave LV-GZV, como la aeronave LV-MFV quedaron destruidas, a consecuencia del impacto (abordaje), la posterior caída al terreno y el ulterior incendio, que dejó los restos calcinados. 1.4 Otros daños No hubo. No fueron reportados daños en el predio donde cayeron enmarañadas ambas aeronaves que se incendiaron. Tampoco se observaron signos de contaminación por fluidos en el área afectada 1.5 Información sobre el personal Piloto de la aeronave LV-GZV El piloto de 19 años de edad, era titular de la Licencia de Piloto Privado de Avión, y estaba habilitado para conducir monomotores y multimotores Terrestres hasta 5700 kg. Y para remolcar planeadores Era también Piloto Privado de Planeador. La Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas (DHA) informó, que no había en su legajo ningún registro de accidentes ni infracciones aeronáuticas. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase I, estaba vigente hasta el 31 MAR 2007 Su experiencia en horas de vuelo era la siguiente: Total de Vuelo: 254 Total Piloto de Avión: 254 Últimos 90 días: S/D Últimos 30 días: S/D Últimas 24 hrs: 0.3 En el tipo de aeronave accidentada: S/D Piloto de la aeronave LV-MFV El piloto de 52 años de edad, era titular de la Licencia de Piloto Privado de Avión, estaba habilitado para conducir monomotores terrestres hasta 5700 kg., para vuelos VFR controlados y para remolcar planeadores También tenía la Licencia de Piloto Privado de Planeador. La DHA informó, que en el legajo del piloto no había registro de antecedentes de accidentes ni infracciones aeronáuticas anteriores, en los últimos cuatro años. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase I, estaba vigente hasta el 30 SET Su experiencia en horas de vuelo es la siguiente: Total de Vuelo: 508 Total Piloto de Avión: JIAAC 2010

73 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Últimos 90 días: S/D Últimos 30 días: S/D Últimas 24 hrs: 0,2 En el tipo de aeronave accidentada: S/D 1.6 Información sobre la aeronave Aeronave Ranquel IA-46 Matrícula LV-GZV Información general El IAe-46 Ranquel es una aeronave con tren de aterrizaje convencional, con alas de implantación alta arriostradas con montantes, y está equipado con flaps. Es triplaza. Su construcción es mixta, con estructura de tubos de acero al cromo molibdeno y revestimiento de tela, a excepción de la zona ventral y carenados de motor, que son de aleación liviana. Al momento del accidente, el LV-GZV tenía Hs de total general (TG), Hs, desde la última recorrida (DUR), y requería de inspecciones tipo periódica. Los Certificados de Aeronavegabilidad estaban vigentes, el de Categoría Normal hasta MAR 07 y el de Categoría Especial hasta MAR 11. Motor El LV-GZV estaba potenciado con un motor Lycoming de cuatro cilindros horizontales y opuestos refrigerado por aire, modelo O-360-A1A de 180 HP a RPM. El motor tenia registradas hs de TG, hs DUR y 10.0 hs DUI; desde la última inspección, que requería inspecciones de tipo periódico. Hélice La hélice era Mc Cauley, modelo IA200, de construcción metálica de paso fijo, tenia registradas hs DUR, desconociéndose el TG de horas de funcionamiento. Peso y Balanceo al momento del accidente. Pesos Vacío: Piloto: Combustible aproximado (148 lts X 0.72): Total al momento del accidente: Máximo de despegue (PMD): Diferencia: 640 Kg 75 Kg 107 Kg 827 Kg Kg 228 Kg en menos respecto al PMD. El Centro de Gravedad en el momento del accidente se encontraba dentro de los límites especificados en el Manual de Vuelo del Avión. Aeronave Aeroboero 180 RVR - Matrícula LV-MFV El Aeroboero 180 RVR es un monomotor triplaza, con alas de implantación alta, arriostradas con montantes, equipadas con flaps. Tiene tren de aterrizaje de tipo convencional. JIAAC

74 Al momento del accidente, el LV-MFV tenía registradas hs de TG, hs DUR, y 11,3 hs DUI. Requería de inspecciones de tipo periódico. El Certificado de Aeronavegabilidad Especial, Clasificación Restringido, Propósito: Remolque de planeadores, se encontraba en vigencia con fecha de vencimiento en ENE 09. Motor EL LV-MFV tenía instalado un motor de cuatro cilindros horizontales y opuestos y enfriado por aire Textron Lycoming Modelo O-360-A1A de 180 HP de potencia a RPM,. El motor contaba con un TG de Hs, un DUR de Hs y DUI de 11.3 Hs DUI que requería inspecciones de tipo periódico Hélice La hélice era marca Sensenich, modelo 76EM8-0-59, de construcción metálica, bipala y de paso fijo; contaba con hs de TG, hs DUR y 11.3 hs DUI. Peso y Balanceo al momento del accidente Pesos Vacío: Piloto: Combustible aproximado (145 lts X 0.72): Total al momento del accidente: Máximo de despegue (PMD): Diferencia: 582 Kg 100 Kg 105 Kg 787 Kg 844 Kg 57 Kg en menos respecto al PMD. El Centro de Gravedad en el momento del accidente se encontraba dentro de los límites especificados en el Manual de Vuelo del Avión. 1.7 Información meteorológica El Servicio Meteorológico Nacional produjo un informe en base a datos registrados por la estación meteorológica del aeródromo Pehuajo, interpolados al lugar del accidente y analizados los mapas sinópticos de superficie de 15:00 y 18:00 UTC era el siguiente: Viento: 220/24 nudos, visibilidad: 10 kilómetros. Fenómenos significativos: ninguno, Nubosidad: 2/8 CU 600 metros, 1/8 CS. Temperatura: 19.0º C, temperatura de punto de rocío: 7,3º C. Presión: hpa y Humedad relativa: 47%. El informe del Observatorio Naval Buenos Aires consigna que la posición del sol en el momento del accidente era: altura: 64º; acimut: 337º, medido desde el N hacia el E. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones El aeródromo Trenque Lauquen es un aeródromo no controlado (no brinda el Servicio de Control de Aeródromo). Durante el campeonato, los organizadores de la competencia establecieron la frecuencia MHz para mantener enlace radioeléctrico entre las aeronaves y el personal de apoyo en tierra. 74 JIAAC 2010

75 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 El equipo terrestre de tres personas opero con tres equipos móviles en frecuencia mencionada en el párrafo anterior, y actuó en la coordinación y fiscalización del torneo. No se estableció, en la reunión previa al vuelo (RPV), una posición fija del circuito de transito de aeródromo, donde las aeronaves debían establecer contacto radioeléctrico con el personal de apoyo en tierra Información sobre el lugar del accidente: El abordaje se produjo aproximadamente a 80 m. de altura; ulteriormente, ambas aeronaves cayeron enmarañadas sobre un potrero, ubicado a m. al NNW de la pista 18 del AD Trenque Lauquen, provincia de Buenos Aires Registradores de vuelo: No aplicable Información sobre los restos de las aeronaves y el impacto Se encontraron pequeños restos de las aeronaves esparcidas en un radio de 150 metros, principalmente partes del fuselaje y del ala derecha del LV-GZV. Estos restos se desprendieron a consecuencia del abordaje. A consecuencia de la caída ulterior a la superficie, los restos mayores de ambas aeronaves quedaron concentrados, y resultaron calcinados por el incendio; algunos componentes se dispersaron en un radio de 25 metros. La posición de los componentes mayores indicaba que las aeronaves habían caído enganchadas una con otra, con un ángulo de picada de 70 /80 grados Información médica y patológica No se encontraron evidencias de antecedentes médico/patológicos de los pilotos que hubieran podido influir en el accidente Incendio A consecuencia del abordaje, se produjeron la explosión y el posterior incendio de la aeronave LV- GZV; cuando ambas aeronaves cayeron envueltas en llamas a tierra, el incendio se propagó y calcino ambas estructuras 1.15 Supervivencia Ambos pilotos fallecieron Ensayos e investigaciones: La secuencia de despegue fue: en primer lugar el LV-GZV con el planeador más pesado; en el quinto lugar y 6 minutos después el LV-MFV. La ronda ( carrusel ) de los aviones participantes no se mantuvo en el orden que habían despegado. El primer avión que aterrizó fue el que había despegado en tercer lugar, después aterrizó el cuarto en el orden de despegue, a posteriori aterrizo el segundo. El primero y el quinto fueron los que quedaban en el aire y que protagonizaron el accidente. JIAAC

76 Todos los pilotos de las aeronaves que precedieron al LV-GZV lo observaron remolcando aún a su planeador. Cuando la aeronave remolcada se desprendió del LV-GZV, el LV-MFV se encontraba en ascenso con rumbo a la zona de corte. La distancia entre ambos puntos de corte era metros y con una diferencia en tiempo de 1min 45 segundos, esta información se encuentra reflejada en el ANEXO 1. Hubo dos zonas de corte bien diferenciadas: las dos primeras aeronaves cortaron sus remolques a 5.000/5.500 metros y con rumbo 265º de la pista 02. Los otros tres cortes se efectuaron a 2.800/3.000 metros y con rumbo 230º. El piloto del segundo avión, que cortó a 50 metros de distancia y 45 segundos después, lo observó al LV-GZV en descenso y con menor velocidad, por tal motivo le preguntó en la frecuencia MHz si tenía algún problema pero no recibió respuesta. Lo superó por la derecha y se incorporó en básica para el aterrizaje después de dejar pasar a dos aeronaves. Mientras el piloto del LV-MFV realizaba el circuito de aterrizaje, desde tierra por medio del equipo de comunicaciones, fue advertido que la pista estaba ocupada por dos aviones. Testigos en tierra observaron a ambos aviones, LV-GZV, con las alas niveladas en el tramo final y al LV-MFV en viraje de básica para final. Uno de los testigos manifestó que observó como el piloto del LV-GZV intentaba una maniobra evasiva pero no pudo evitar la colisión. Durante el proceso de investigación, se pudo determinar, en base a evidencias halladas entre los restos dispersos y los enmarañados de ambas aeronaves, y las descripciones de los testigos, la secuencia del abordaje: desde arriba y a la izquierda, la hélice del LV-MFV corto el extremo del ala derecha del LV-GZV, y luego, parte del carenado derecho del motor. Rompió también el tanque de combustible, y provoco el incendio y explosión. Se obtuvieron datos de los pilotos: el del LV-MFV tenía la experiencia anterior, como piloto remolcador, en campeonatos previos, pero durante el vuelo que finalizó en accidente, hizo su primer vuelo en el torneo. Por el contrario, el piloto del LV-GZV, participaba (como remolcador) por primera vez en un campeonato, pero ya había volado en este durante días previos, y realizo 7 remolques. En el Manual de Campeonato redactado por la Federación Argentina de Vuelo a Vela (FAVAV), establece que no se deben dar instrucciones para los procedimientos estándar, dado que los participantes los deben conocer. De acuerdo a este criterio no existía un punto de notificación de ingreso al circuito de tránsito, para el aterrizaje de los remolcadores. En el Manual citado se recomienda, que las performances de los aviones remolcadores sean similares y se transcribe a continuación las recomendaciones emitidas al respecto: Que cuando haya un avión más lento que los demás, hará el despegue con el menor intervalo de remolque posible y si pese a eso es alcanzado por el avión que lo sigue, deja pasar a este y espera su turno con el menor intervalo posible Información orgánica y de dirección Las aeronaves accidentadas pertenecían a entidades aerodeportivas: el LV-GZV al Club de Planeadores La Plata y el LV-MFV al Club de Planeadores Trenque Lauquen. Sus pilotos eran 76 JIAAC 2010

77 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 miembros de los clubes mencionados, estaban adecuadamente habilitados como pilotos remolcadores, y estaban inscriptos para participar de tales ante las autoridades del Campeonato Información adicional En el Código Aeronáutico de la Republica Argentina se define, en el Título VII Abordaje Aéreo, Art. 165, a toda colisión entre dos o más aeronaves en movimiento o en vuelo: en la investigación del presente accidente, se determino que el LV-MFV colisionó con el LV-GZV. Pudo establecerse, que las aeronaves de remolque realizaron los circuitos de tránsito de aeródromo y los aterrizajes, con las sogas de remolque colgadas, y que no las desprendían en un pasaje previo, en un lugar designado con antelación Técnicas de investigación útiles y eficaces Se utilizó el software SeeYou versión 3.4 para graficar los datos obtenidos de los posicionadores satelitales globales (GPS) de los planeadores y de esa manera determinar las trayectorias de las aeronaves involucradas. Según estos datos el punto de corte fue por lo general a la misma altura de vuelo (500 metros). 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos Operativos Del análisis de los datos extraídos de los GPS de los planeadores se observa que hubo una importante distancia en la zona de corte (3.400 metros) y por tal motivo los circuitos de aterrizaje fueron volados en forma diferente, por ambos pilotos que se accidentaron.(anexo 2). El piloto del LV-GZV, que había realizado 7 remolques en los días anteriores sin inconvenientes, realizó un circuito muy amplio y a baja velocidad, tal actitud podría indicar que podría haber tenido algún inconveniente y muy probablemente fuera con las comunicaciones dado que no respondió al llamado del piloto del segundo avión, ni tampoco advirtió la comunicación de la quinta aeronave que llamó en básica al personal en tierra. Cuando el piloto del LV-MFV, realizó la comunicación en tramo básico, desde tierra se le alertó sobre la existencia de dos aeronaves que ocupaban la pista y que se le informaría cuando el área de aterrizaje estuviera libre. Es probable que este hecho haya atrapado su atención descuidando la observación del circuito de tránsito y que por haber sido el último en despegar haya considerado que el primer avión debía estar en tierra o realizando un nuevo remolque. Las condiciones meteorológicas del día del accidente eran óptimas. La posición del sol no obstaculizo la visión de los pilotos accidentados. Ambas aeronaves involucradas en el accidente eran de características similares, en lo que a implantación de alas se refiere: las dos eran de alas altas. Esta disposición dificulta o impide la visión del piloto hacia determinados ángulos, dejando mucho ángulos muertos. Ninguna de las dos tenía áreas vidriadas superiores. Circuito de tránsito JIAAC

78 Cada vez que se habilita un aeródromo, se establece en una Disposición, cual es el circuito de transito de aeródromo que debe ser cumplimentado. Cuando en un aeródromo se registra un gran número de aeronaves operando en condiciones de vuelo visual (VFR) o vuelos escuelas, se establece un punto obligatorio, de fácil identificación, para el ingreso al circuito de transito; a partir de ese punto virtual, todas las aeronaves deben mantener exactamente la misma derrota y similar velocidad. En aeródromos controlados, cada aeronaves que se incorpora por dicho punto, realiza una llamada, que no es colacionada, y notifica su ingreso. De esta manera, pone en sobre aviso a las demás aeronaves y al control en tierra de su posición. El procedimiento descrito en el párrafo anterior, aporta una importante ayuda en el ordenamiento del tránsito de aeródromo y contribuye a evitar colisiones. La diferencia en la ejecución del circuito de transito por parte de ambos pilotos accidentados, evidencia que, para el aeródromo no controlado Trenque Lauquen y en ocasión del Campeonato, no se habían incluido punto notables del terreno, para establecer hitos virtuales ; por ello, las aeronaves accidentadas no siguieron la misma trayectoria y colisionaron en el tramo final. El avión LV-GZV fue abordado desde arriba y desde la derecha por el LV-MFV Factores Humanos Era el primer vuelo que el piloto del LV-MFV hizo en la competencia, durante dos días previos no voló, aunque tenía experiencia por haber participado en competencias similares en oportunidades anteriores. Además tenía experiencia en vuelos en la zona. Si bien la experiencia del piloto del LV-GZV era exigua, los otros pilotos participantes del torneo y también los responsables de la competencia, opinaron que durante la realización de los vuelos en los días anteriores, había demostrado disciplina y profesionalismo. En tierra, el personal que tenía a su cargo la coordinación de la competencia y tenía los equipos de comunicaciones móviles, no advirtió que las aeronaves entraban juntas en final, posiblemente por una sobrecarga en la tarea de ordenar nuevamente los vuelos de los planeadores porque se había alterado el orden inicial del carrusel. También como es habitual en este tipo de competencia, las mayores preocupaciones se centran en la operación de los planeadores y que la actividad de los aviones remolcadores pasa un tanto desapercibida 2.2 Aspectos Técnicos No se hallaron evidencias de fallas técnicas en las aeronaves que pudieran influir en el accidente. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos Los pilotos y las aeronaves accidentados estaban habilitados para realizar los vuelos. La FAVAV emitió el Manual del Campeonato que tuvo vigencia durante el desarrollo de las pruebas deportivas que fueron cumplidas. 78 JIAAC 2010

79 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Las condiciones meteorológicas no tuvieron influencia en la ocurrencia del accidente. El avión LV-GZV fue abordado, en el tramo final del circuito de aterrizaje desde arriba y a la derecha por el LV-MFV. 3.2 Causa Durante la realización de un torneo regional de vuelo a vela, en el tramo final de aterrizaje, abordaje de dos aviones remolcadores y su posterior caída a tierra, por deficiente ordenamiento en el circuito de tránsito de aeródromo. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 Al Presidente de la Federación de Vuelo a Vela Considerar la conveniencia de adoptar las medidas que fueran adecuadas con el objetivo de establecer un ordenamiento del tránsito aéreo que disminuya la posibilidad de la repetición del suceso. Asimismo considerar la adopción de medidas adecuadas para que los pilotos realicen los procedimientos establecidos para la operación en VFR en aeródromos no controlados. ANEXO 1: GRAFICO DE LA SITUACION DE LAS AERONAVES EN EL MOMENTO DE CORTE DEL AVION RANQUEL, al informe final del accidente ANEXO 2: GRAFICO DE LOS PROBABLES CIRCUITOS DE TRANSITO DE LAS AERONAVES INVOLUCRADAS, al informe final del accidente JIAAC

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82 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Plataforma de aeródromo privado, Salto, Provincia de Buenos Aires FECHA: 04 MAR 07 AERONAVE: Avión MODELO: PA-A HORA: 20:30 UTC MARCA: Piper MATRÍCULA: LV-MJZ PILOTO: Licencia de Piloto Aeroaplicador de Avión PROPIETARIO: Privado Nota: Todas las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado (UTC) que para el lugar del accidente corresponde al huso horario INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo El 04 MAR 07, el piloto con la aeronave matrícula LV-MJZ, efectuó recarga de combustible y se abasteció de producto para realizar un vuelo de aeroaplicación, en un campo cercano a su base. Puso en marcha y comenzó el rodaje, a cinco metros aproximadamente, la aeronave se cayó inesperadamente hacia la izquierda y tocó el plano y la punta de la hélice, quedando detenida en ese lugar. El accidente se produjo de día y con buenas condiciones de visibilidad. 1.2 Lesiones a personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños sufridos por la aeronave Célula: Raspadura en el intradós de la puntera del plano izquierdo, daños en el tren de aterrizaje principal izquierdo y rotura de las cañerías del circuito de freno del mismo lado. Motor: Posibles daños internos por detención brusca. Hélices: Raspaduras en las punteras de ambas palas. Daños en general: Leves. 1.4 Otros daños: No hubo. 1.5 Información sobre el personal 82 JIAAC 2010

83 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 El piloto de 39 años de edad, es titular de la Licencia de Piloto Aeroaplicador con Habilitaciones para Aeroaplicación Diurna; Monomotores Terrestres hasta 5700 kg. No registra antecedentes de infracciones aeronáuticas ni accidentes anteriores. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica estaba vigente hasta el 30 JUL 07. Su experiencia en horas de vuelo y a la fecha del accidente era: Total de horas de vuelo: En los últimos 90 días: 97 En los últimos 30 días: 60 El día del accidente: 1 En el tipo de avión accidentado: Información sobre la aeronave Célula La aeronave fabricada por PIPER CHINCUL SACAIFI, en la provincia de San Juan, República Argentina, en 1978; es un avión monoplano de ala baja, monoplaza de construcción totalmente metálica con tren de aterrizaje convencional fijo. El modelo es PA-A que fue construido bajo el número de serie AR Posee un Certificado de Matriculación de Aeronave y Propiedad, el cual la certifica para el uso privado desde el 14 ENE 05, con la marca de identificación LV-MJZ. Posee un Certificado de Aeronavegabilidad de clasificación ESPECIAL en la categoría Restringido, con propósito Agrícola (Fumigación y Espolvoreo), vigente desde el 12 NOV 02 y con vencimiento en OCT 07 por el cual la aeronave se encontraba en condiciones aeronavegables al momento del accidente, librada al servicio por su correspondiente certificado DNA-337 otorgado por el TAR DNA 1-B-66 de fecha 06 OCT 06. Según los datos obtenidos de los Registros Historiales a la fecha del accidente, esta aeronave totalizaba una actividad de hs de TG, DUR de hs y DUI de 25.4 hs. En los registros técnicos de la aeronave, no se encontraron asentadas prácticas de mantenimiento específicamente relacionadas con el componente fallado. Su tren de aterrizaje es del tipo convencional fijo con rodados y amortiguación por ballestas, equipado con frenos hidráulicos. Motor La Libreta Historial Nº 2 de Motor, fue iniciada el 27 OCT 97, constando que el Motor marca AVCO LYCOMING modelo IO 540 K1G5, fabricado bajo el número de serie L A, totaliza una actividad de hs. de TG, DUR de hs y DUI de 25.4 hs. El motor de la aeronave utilizaba como combustible Aeronafta 100 LL y el consumo horario era de 50 lts/h. JIAAC

84 Hélice La hélice marca HARTZELL, modelo HC-C2YR-1BF, metálica de paso variable y bipala, identificada con el número de serie CH-22719E, posee un historial oficial constando que su última recorrida general fue realizada el 28 SET 05 por el TAR DNA 1-B-21. Peso y balanceo al momento del accidente Pesos Vacío: Piloto: Producto (567.8 lts): Combustible (150 lts X 0.72): Total al momento del accidente: Máximo de despegue (PMD): Diferencia: 1114 kg 75 kg 408 kg 108 kg 1705 kg 1995 kg 290 kg. En menos respecto al PMD. El centro de gravedad se encontraba dentro de la envolvente operacional de la aeronave, de acuerdo con lo especificado en el Manual de Vuelo. 1.7 Información Meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional con datos inferidos obtenidos de los registros horarios de la estación meteorológica del aeródromo Junín, interpolados a la hora y lugar del accidente y analizado también el mapa sinóptico de superficie de 21:00 UTC era: Viento: 180/02; visibilidad: 10 km; fenómenos significativos: ninguno; nubosidad: 5/8 SC 1050 M; temperatura: 23.4 C; temperatura punto de rocío: 17.3 C; presión al nivel medio del mar: y humedad relativa: 69 %. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones: No aplicable Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en la zona rural de la localidad de Salto, provincia de Buenos Aires, en un aeródromo privado, cuando la aeronave se encontraba rodando sobre una pequeña plataforma de concreto, ubicada en la parte posterior del hangar de propiedad del operador. Las coordenadas geográficas del lugar son: S W, con una elevación de 59 m sobre el nivel medio del mar Registradores de vuelo Según el Reglamento de Aeronavegabilidad vigente, a esta aeronave no le corresponde equipar registradores de vuelo Información sobre los restos de la aeronave y el impacto La aeronave, situada sobre una pequeña plataforma de concreto ubicada en la parte posterior del hangar, con su motor encendido, se disponía a realizar un vuelo de aeroaplicación, cuando, al romper 84 JIAAC 2010

85 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 inercia y rodar, se inclina inesperadamente sobre su izquierda, apoyando el semiplano izquierdo en el terreno y rozando levemente la hélice. Su tripulante, sorprendido, detiene inmediatamente el motor y abandona la máquina por sus propios medios Información Médica y Patológica No se conocen antecedentes médico / patológicos del piloto que hubiesen influido en el accidente Incendio: No hubo Supervivencia Los cinturones de seguridad y arneses del asiento del piloto no se cortaron y los anclajes al piso de la cabina resistieron el esfuerzo al que fueron sometidos Ensayos e investigaciones Al arribo de los investigadores se pudo comprobar que la aeronave se encontraba dentro del hangar, faltándole el conjunto completo de su tren principal izquierdo, y apoyada en una cuna. El conjunto del tren faltante en la aeronave, se encontraba a un costado y presentaba una zona de fractura plana por flexión, de toda la sección transversal de la pieza P/Nº SPRING Landing Gear, conocida también como Ballesta de amortiguación. En la superficie cóncava de la fractura, se pudo apreciar muy visible, un pequeño patrón o marca oscura, describiendo la presencia de un probable punto de inicio de fatiga del material constitutivo, ubicado en el borde interior. La otra porción de la ballesta fracturada se encontraba sujeta al fuselaje, y en su superficie de fractura, ubicada a unos 340 mm. del centro del orificio de fijación de la ballesta a la estructura de la aeronave, se observó también una marca oscura, que, al posicionar enfrentadas ambas caras de las superficies fracturadas, dichas marcas se coincidían. El espesor del componente, en toda su geometría, es parejo de 22,3 mm. Sobre la porción de ballesta que permaneció fijada al fuselaje, se verificó el ajuste de los bulones y tuercas autofrenantes de fijación, y se observó que éstas últimas contenían intacta la pastina roja, utilizada como traba roscas y testigo de flojedad. Se procedió al desmontaje de la pieza, con el fin de realizar el estudio fractográfico en ambas superficies, en el laboratorio metalográfico de Lockheed Martin Aircraft Argentina S.A. En el Departamento Aviación General de la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad, se realizó un ensayo preliminar no destructivo de partículas magnetizables sobre las áreas adyacentes a la fractura. A tal efecto, se procedió al decapado de aproximadamente 7 a 8 mm. desde la zona de fractura. Durante el ensayo no se detectaron fisuras ni otras mecánicas progresivas. La Advertencia 074/DAG emitida por la Dirección de Aviación General de la DNA, pone de manifiesto la presencia de fisuras en la zona de fijación del componente a la estructura de la aeronave, pero, esta publicación se emite a los efectos de informar y sus recomendaciones no tienen carácter mandatario. En el Laboratorio de ensayos de materiales de LMAASA se identificó el material constitutivo de la pieza P/Nº SPRING Landing Gear como acero SAE 6150 al cromo, templado y revenido, con una estructura cristalográfica de martensita revenida de grano medio uniforme, y no se JIAAC

86 detectaron defectos en la estructura cristalina. El resto del componente no presenta deformaciones plásticas, daños visibles o procesos corrosivos significativos que hayan contribuido en la falla. Fue claramente identificado un avanzado proceso de fatiga de material, que abarcaba aproximadamente el % de la sección resistente. El avance del frente de fisuras tuvo su origen en una discontinuidad superficial, enmascarada por la pintura exterior, provocada probablemente durante un tratamiento superficial de granallado Información orgánica y de dirección La aeronave es propiedad privada Información adicional Un accidente de similares características ocurrió a un Cessna 180 A, LV-FYM, el 11 ENE 98, en la provincia de Entre Ríos, rompiéndose también la ballesta izquierda, pero en este caso durante la carrera de aterrizaje. La causa definida por esta Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviación Civil (JIAAC) fue un proceso de fatiga que llego a fisurar el 80 % de la sección transversal de la ballesta (Disp. 120/00) Técnicas de investigación útiles y eficaces Se realizaron las de rutina. 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos operativos De las investigaciones realizadas se desprende que no han surgido factores operativos que hayan influido en el accidente. 2.2 Aspectos Técnicos De acuerdo con lo desarrollado en el estudio de laboratorio metalográfico, la fractura se ubica en la zona de máximo momento flector del componente, sometido a solicitaciones generadas durante los ciclos de despegues, aterrizajes y operaciones terrestres de la aeronave. Las cargas a las cuales se ve sometida la ballesta son soportadas y disueltas en su anclaje al cajón central de la aeronave y por la misma ballesta. La fractura tuvo su origen en un poro profundo de base irregular, desde donde se propagó inicialmente un frente de fisuras, el cual muestra signos de oxidación. La fisura continuó progresando en forma semicircular concéntrica, observándose marcas de playa en el sentido de propagación. Debido a las características de dureza y composición del material, el frente de fisura avanzó en forma de micro grietas con una muy baja absorción energética, actuando el poro profundo de base irregular antes descrito, como un severo concentrador de tensiones. Una vez que el frente de fatiga abarcó el % aproximadamente del área resistente (espesor) de la ballesta; el área remanente falló de forma abrupta, generando un labio de corte. En el poro profundo de base irregular, donde tuvo su origen la fractura, se detectó corrosión en el sector interno y se pudo verificar que el mismo se encontraba cubierto por la pintura exterior. Es probable que este poro profundo tuviera origen en un proceso de shot peening (granallado a 86 JIAAC 2010

87 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 presión) en el cual se han utilizado distintos tamaños de granalla, lo que pudo haber generado deformaciones plásticas irregulares y poros en la zona. Pudo verificarse este hecho a través del decapado y análisis del área, verificando la existencia de otros múltiples poros de menores dimensiones, los cuales constituían potenciales concentradores de tensiones, desde los cuales pudieron haberse generado otros frentes de fisuras. En los ítems de inspecciones del Manual de Servicios para los ciclos de 100/500/1000 horas, se pide inspeccionar la ballesta en las áreas de anclaje, por presencia de corrosión. La Nota 22 aclara que de encontrar corrosión, se debe limpiar el área y realizar un ensayo no destructivo de partículas magnetizables con el fin de detectar posibles fisuras. En su texto dice: SERVICE MANUAL INSPECTION REPORT LANDING GEAR GROUP 3. Remove gear pads, inspect springs in clamp área and landing gear spring for corrosion, and (See Note 22) Note 22 If corrosion is found, clean and Magnaflux. Inspect the area for cracks. En los registros técnicos de la aeronave, no se encontraron asentadas prácticas de mantenimiento específicamente relacionadas con el componente fallado. Es probable que esto se deba a que no se detectaron oportunamente signos de corrosión, o que si los hubiera habido, éstos no fueron detectados debido a que se encontrarían ocultos debajo de la pintura, o fueron muy diminutos para detectarlos. Probablemente, la implementación de una inspección con algún método eficaz no destructivo, en algún escalón del programa de mantenimiento, hubiera contribuido a prevenir que este tipo de falla ocurriera. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos El piloto era titular de la Licencia de Piloto Aeroaplicador. Tenía en vigencia el Certificado de Aptitud Psicofisiológica para la Licencia correspondiente. La aeronave tenía el Certificado de Aeronavegabilidad en vigencia. El mantenimiento de la aeronave se ajustaba a los planes determinados por el fabricante. De los ensayos e investigaciones y de su análisis, se concluye que este accidente se produjo por falla del material constitutivo de la ballesta del tren principal izquierdo. La falla del material fue producto de un mecanismo de fatiga que abarcó un 95% del área resistente de la ballesta, fracturándose posteriormente la sección remanente, debido a una aplicación de cargas superiores a la resistencia de la pieza debilitada. El avance del frente de fisuras tuvo su origen en una discontinuidad superficial, enmascarada por la pintura exterior, provocada probablemente durante un tratamiento superficial de granallado, del cual no se pudo establecer en qué momento de la historia del componente le fue practicado. JIAAC

88 3.2 Causa En un vuelo de aeroaplicación, durante la fase de rodaje, rotura de la ballesta del tren de aterrizaje principal izquierdo, con impacto de intradós de plano izquierdo y hélice contra el terreno; debido a un proceso de fatiga de material. 3.3 Factor contribuyente Imposibilidad de detección de la falla latente por su enmascaramiento bajo la capa de pintura. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 A la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad (DAG) Considerar la conveniencia de reforzar y/o ampliar, la difusión de las instrucciones de buenas prácticas para una correcta realización de los tratamientos superficiales de granallado, y que su aplicación sea registrada en los libros historiales de componentes y/o aeronaves. Evaluar la conveniencia de ampliar y/o establecer, en el ítem 3 de la tabla de inspecciones periódicas de 50/100/500 y 1000 horas del Manual de Servicios (SERVICE MANUAL INSPECTION REPORT LANDING GEAR GROUP) de este tipo de aeronaves y similares, la periodicidad considerada oportuna para la aplicación de alguna técnica de ensayo no destructivo, pues este ítem de inspección, tal como está indicado, deja librado el procedimiento a la existencia o sospecha de corrosión, que como en el presente caso, estaba enmascarada por la capa de pintura protectora. 88 JIAAC 2010

89 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Proximidades AD Luján, Partido de Luján, Prov. de Buenos Aires. FECHA: 09 de Marzo de 2007 AERONAVE: Avión MODELO: 337 HORA: 17:45 hs aproximadamente. MARCA: Cessna MATRÍCULA: LV-INH PILOTO: Licencia de Piloto Comercial de Avión PROPIETARIO: Privado Nota: Las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado (UTC), que corresponde al uso horario -3 1 INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo El 09 MAR 07, aproximadamente a las 17:30 hs, luego de cargar combustible, el piloto con la aeronave matrícula LV-INH despegó del Aeródromo Luján (LJN) con destino al Aeropuerto Internacional San Fernando (SADF) para realizar un vuelo de aviación general. Según lo manifestado por un testigo que se encontraba en el aeródromo, luego de unos minutos, posterior al despegue, la aeronave apareció desde el Este y sobrevoló la pista hacia el Oeste; luego, inició un ascenso sobre el umbral de la cabecera 33 de la pista y realizó un viraje de 90º a la derecha y 270º a izquierda. Inmediatamente de finalizado el viraje de 270º inició un descenso con un ángulo muy pronunciado hasta que impactó contra una columna de cemento de un tendido eléctrico, precipitándose a tierra. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. 1.2 Lesiones a las personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños en la aeronave La aeronave se destruyó por completo a raíz del impacto y posterior incendio. 1.4 Otros daños Corte de cables en tendido eléctrico de Media Tensión. 1.5 Información sobre el personal JIAAC

90 El piloto de 46 años, era titular de la Licencia de Piloto Comercial de Avión (PCA), con habilitaciones para vuelo nocturno y por instrumentos en aviones monomotores y multimotores terrestres hasta 5700 Kg. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase II, estaba vigente hasta el 30 MAY 07. No se pudieron obtener datos de su experiencia de vuelo por destrucción de toda su documentación personal en el accidente. De acuerdo con la información recibida de la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas, en su legajo personal no tenía copia de foliado archivado. En sus antecedentes se haya registrado un accidente, cuya Disposición (Nº 61/86 JIAAC) indica: choque contra el terreno durante la realización de un vuelo temerario a baja altura (sic) 1.6 Información sobre la aeronave Información general Es un avión marca Cessna, modelo 337 Súper Skymaster, bimotor monoplano de ala alta reforzada, cuatriplaza en tándem, de construcción totalmente metálica, con un fuselaje de estructura tipo semimonocoque y doble estabilizador vertical metálico. Fue fabricada en EEUU en el año 1966, con el número de serie El tren de aterrizaje es del tipo triciclo, totalmente retráctil con potencia hidráulica y equipado con frenos hidráulicos. La aeronave es de propiedad particular y se halla inscripta a nombre del propietario desde el 13 de mayo de Célula Los Certificados de Aeronavegabilidad, Matriculación y Propiedad se perdieron en el incendio de la aeronave. Ésta se encontraba aeronavegable al momento del accidente, y fue liberada al servicio con su Certificado DNA-337, otorgado por el TAR DNA 1-B-42 el 11 de setiembre de Los registros e historiales se perdieron durante el incendio de la aeronave. No se dispone de información de tiempo de servicio de la célula, ambos motores ni de las hélices. El 07 de junio de 2001 se confeccionó su última Planilla de Masa y Balanceo realizada por el TAR DNA 1-B-42. Debido a la pérdida total de documentación de la aeronave, se recurrió al legajo de la aeronave en la DNA, obteniéndose que el 11 SET 06 se confeccionó el último Certificado DNA 337 con motivo de una inspección 100 hs. /anual, realizada en el TAR DNA 1-B-42. En esta oportunidad la aeronave totalizaba un TG de hs y estaba equipada con los mismos motores que en el momento del accidente. Motores La aeronave estaba equipada con dos motores marca Continental, modelos: TSIO C el delantero y TSIO D el trasero, con números de serie C y D respectivamente. Su mantenimiento era periódico. Ambos tenían asentadas hasta el 15 MAR 01, hs de total general (TG) y hs. desde la última recorrida (DUR). El 11 SET 06 se les realizó una inspección de 100 horas para rehabilitación 90 JIAAC 2010

91 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 anual en el TAR DNA 12-B-42 y fueron habilitados hasta las 5579 hs; la Última Inspección Mayor les fue realizada por el TAR DNA el 15 MAR 01. El combustible utilizado en los motores era Aeronafta 100 LL. Hélices Los motores estaban equipados con hélices marca Mc Cauley, bipala, metálicas de paso variable, cubo modelo D2AF34C59 BMP la delantera y cubo modelo D2AF34C61 EMO la trasera, números de serie y respectivamente. Las hélices no tenían datos de actividad total en servicio sobre la aeronave, pero con un DURG de 1.5 hs. Los datos coinciden parcialmente con los registros de las planillas de Aeronavegabilidad Continuada hoja 8 del 16 MAR 03 proporcionada por la DNA, dado que en la misma, la Nº1 figura como modelo D2AF34C59-MP S/Nº y la Nº2 modelo D2AF34C61-O S/Nº Solo se pudo rescatar un Certificado 337 y una tarjeta, ambos correspondientes a trabajos de recorrida general realizados a la hélice Mc Cauley modelo D2AF34C61-0, S/Nº , el 26 de abril de 2001 en el TAR DNA 1-B-13. Peso y balanceo al momento del accidente Se realizaron los siguientes cálculos para determinar el peso al momento del accidente: Vacío: Combustible (175.7 lts X 0.72)): Piloto (aprox.): Otros (documentación): Total al momento del accidente: Máximo de despegue (PMD): Diferencia: kg kg 80.0 kg 5.0 kg kg kg kg en menos respecto al PMD. Al momento del accidente, la aeronave tenía su CG dentro de los límites establecidos en el Manual de Vuelo por el fabricante y su última actualización de peso y balanceo. 1.7 Información Meteorológica El Informe del Servicio Meteorológico Nacional, con datos que son inferidos obtenidos de los registros horarios de la estación meteorológica del Aeródromo El Palomar, interpolados al lugar del accidente y analizado también el mapa sinóptico de superficie de 18:00 UTC y los registros horarios de Morón y de Junín, eran: viento de los 270º, velocidad 14 kt.; visibilidad 10 Km; fenómenos significativos ninguno; nubosidad 2/8 Cs 6000 m; temperatura 25.1º C; temperatura punto de rocío 9.4º C; presión a nivel medio del mar hpa y humedad relativa 37 %. Un testigo calificado consultado por los investigadores en una entrevista, manifestó que el viento en el momento del accidente era aproximadamente de los 200º con una intensidad de 20 kt, según indicador visual de dirección del viento ( manga ), del AD. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones: No aplicable. JIAAC

92 1.10 Información del lugar del accidente El accidente ocurrió fuera de aeródromo en una posición identificada como Ruta Provincial Nº 34, entre Ruta Provincial Nº 6 y Barrio Ameghino, Dpto. Luján, prov. de Buenos Aires. Es un campo sembrado de soja lindero con el AD Luján, en proximidades del umbral de la cabecera 33 de la pista del citado aeródromo, hacia el Este. Las coordenadas del lugar son 34º S y 059º W con una elevación de 25 m sobre el nivel medio del mar Registradores de vuelo: No aplicable Información sobre los restos de la aeronave y el impacto: La aeronave embistió con rumbo de aproximadamente 315º, con el ala izquierda una torre de cemento concreto, sostén de un tendido eléctrico de media tensión. Cortó los cables y perdió la puntera y parte del ala izquierda, afectando el tanque de combustible del mismo lado. Aproximadamente 9 m de uno de los cables cortados, quedaron atrapados en el eje de la hélice delantera. Luego de cruzar la Ruta Provincial Nº 34 y el alambrado de un campo lindero, a unos 80 m, la aeronave se arrastró invertida sobre el sembradío, para quedar detenida unos 40 m más adelante. Partes de las alas y cables de comando quedaron al pie y otras colgadas de la columna donde se produjo el primer choque, en tanto que el resto de la aeronave permaneció en un radio de unos 8 m en el punto final de detención Información médica y patológica De lo investigado, no surgieron factores médico patológicos del piloto que pudieran tener incidencia en el accidente. El fallecimiento del piloto se produjo como consecuencia de un paro cardiorespiratorio traumático secundario con asfixia por monóxido de carbono, combinado con carbonización y traumatismo cráneo encefálico grave Incendio Se produjo una explosión al hacer contacto el combustible con las chispas producidas en el corte de los cables conductores de electricidad. El fuego afectó el área de la base de la columna, parte del campo de soja y los restos de la aeronave Supervivencia El piloto no pudo sobrevivir al accidente debido a la magnitud de los impactos y el posterior incendio Ensayos e investigaciones A la llegada de los investigadores al lugar del accidente se pudo comprobar en el terreno que: El tanque de combustible auxiliar izquierdo se encontró abierto hacia fuera, pudiéndose observar en su interior el flotante del indicador de combustible. 92 JIAAC 2010

93 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 El grupo de cola y el motor propulsor trasero concordaban con la posición invertida del avión. La batería se encontró fundida y separada de los restos. El tren de aterrizaje se encontraba totalmente retraído y sus respectivos neumáticos estaban totalmente desintegrados por el fuego. En los cables de comando, uniones, bisagras de las superficies de comando del grupo de de cola, no se encontraron más novedades que los daños producidos por el impacto e incendio. El motor eléctrico de accionamiento de los flaps de ala, presentaba su eje sinfín con una leve deformación curva e indicaba la posición de totalmente retraídos de los mismos, como así también el tope actuador mecánico situado en el extremo opuesto al de la llave (switch) limitadora de flaps abajo. Se inspeccionaron los componentes de ambos motores y sus hélices. Se desmontaron la bomba hidráulica y la caja de sincronización T para accesorios; se retiró el elemento filtrante principal del sistema de lubricación y se desmontó la bomba de inyección de combustible. No se observaron indicaciones de mal funcionamiento o que no hubiesen estado operando. En el motor tractor o frontal se encontraba parte del cable del tendido eléctrico enrollado en el eje de la hélice, Esto evidencia la rotación de este motor al momento del impacto. Un testigo calificado, que observó el despegue de la aeronave y el retorno al AD, señaló que a posterior el piloto hizo un pasaje a una altura estimada de 1,5 m sobre la superficie de la pista 15 y que aproximadamente sobre el umbral de pista 33 realizó un ascenso completando los virajes de 90º / 270º, luego de los cuales impactó contra el poste de cemento. Se analizó el Manual de Vuelo de la aeronave, copia existente debido a un accidente anterior, para obtener información sobre las características y limitaciones de la misma Información orgánica y de dirección La aeronave es de propiedad Privada. La empresa, aeronave y piloto están inscriptos en el Departamento Trabajo Aéreo de la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas, según información de ése Organismo y documentación obrante en la empresa Información adicional No aparenta haber contaminación ambiental en el terreno debido a la acción del fuego que, por sus características habría, si no eliminado la totalidad de los materiales con capacidad de contaminación, reducido en gran medida la acción contaminante de los productos Técnicas de investigación útiles y eficaces Se utilizaron las de rutina. JIAAC

94 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos Operativos Luego del despegue con destino a FDO desde pista 15, el piloto regresó a la misma aproximándose por el Este y realizó un pasaje a baja altura; sobre el umbral de pista 33 hizo un viraje de 90º / 270º para invertir el rumbo y aparentemente habría tenido la intención de realizar un pasaje sobre el sector de Aeródromo donde estaba siendo presentado el PA-25. Considerando que la Máxima velocidad de maniobra, según el Manual de Vuelo, es de 150 mph y que la Máxima pérdida de altura en recuperación de pérdida es de 170 pies, se podría considerar que durante el ascenso en viraje, existió una gran pérdida de velocidad o que no alcanzó la altura suficiente para recuperar la maniobra. Al finalizar la maniobra de retorno al aeródromo se encontró con la influencia del viento, que según un testigo calificado era de los 270º con una intensidad de 20 kt. Este mismo testigo observó la aeronave con un descenso muy pronunciado luego de los virajes, con las alas niveladas y ninguna variación o ajuste de potencia en los motores hasta el momento del impacto, por lo cual es posible inferir que no alcanzó a completar la maniobra de recuperación o muy probablemente haya realizado un cálculo erróneo para esquivar la columna de cemento ya que el impacto se produjo con la punta del ala izquierda. Si la intención del piloto hubiera sido pasar sobre el sector de estacionamiento de los aviones, donde se hallaba el PA-25 de matrícula uruguaya, este sector está comprendido entre el lado derecho de la columna y la línea de instalaciones del AD. Estas características del vuelo y las condiciones del sector donde tenía previsto pasar, permiten afirmar que no existió una adecuada planificación del vuelo y contrariamente a las reglamentaciones vigentes se realizó un vuelo temerario con operación a baja altitud y colisión con obstáculos. No se respetó la distancia mínima de separación con respecto al terreno establecidas en la reglamentación vigente por la autoridad aeronáutica y la operación no se ajustó a los valores expresados en el manual de vuelo respecto a las maniobras que la aeronave está autorizada a realizar. Las condiciones meteorológicas podrían haber influido durante la maniobra que el piloto realizó antes del impacto. 2.2 Aspectos Técnicos Es probable que al perder el ala izquierda, la aeronave haya experimentado una guiñada hacia el mismo lado; al mismo tiempo, el cable enrollándose en el eje de la hélice pasaba sobre el extradós del ala derecha provocando una fuerza en sentido contrario e impidiendo que suba el ala derecha. Este esfuerzo habría ocasionado el corte de la puntera y parte del ala derecha; esta hipótesis se basa en el tipo de corte en forma dentada que presenta la estructura metálica, y que el cable eléctrico está compuesto de varios hilos. El tipo de abertura del tanque de combustible corresponde a la explosión de éste; dicha explosión se confirma con el hollín existente en la columna, donde se produjo el choque. El motor de accionamiento, el muñón cardánico y el actuador de puertas del tren del tren de aterrizaje, permiten aseverar la posición de tren arriba. La coloración interna de los tubos de escape de ambos motores, permiten suponer el óptimo funcionamiento de los mismos. De la cabina, solo se pudieron rescatar e identificar algunos instrumentos de los cuales no se pudo obtener información de utilidad. Las deformaciones leves en la hélice delantera se debieron probablemente, a que el motor se encontraba detenido antes del impacto contra el terreno por el atascamiento del cable al eje de la hélice, impidiendo su rotación. Esto a su vez es indicativo del funcionamiento del motor. 94 JIAAC 2010

95 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Debido a que la totalidad de la documentación perteneciente a la aeronave se encontraba a bordo del avión y se perdieron en el incendio, se debió recurrir al legajo existente en la DNA para obtener información histórica. El análisis técnico realizado permite concluir que el accidente no se produjo por causas técnicas. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos Definidos El piloto era titular de la licencia y habilitación que le permitían realizar la actividad de vuelo y su aptitud psicofísica se encontraba en vigencia. El piloto tenía antecedentes de un accidente sufrido por realizar un vuelo temerario a baja altura (Disposición JIAAC Nº 61/86). El piloto, en esta oportunidad, también estaba realizando un vuelo temerario a baja altura: aproximadamente a 1,5 m sobre la superficie, según un testigo calificado. La aeronave colisionó contra una columna de cemento soporte de un tendido eléctrico, se precipitó a tierra y se incendió. Probable influencia del viento durante la maniobra anterior al impacto. El accidente no está relacionado con aspectos técnicos o de mantenimiento de la aeronave. 3.2 Causa En un vuelo de aviación general, durante una operación a baja altitud en zona de aeródromo, colisión de la aeronave con una columna de cemento soporte de un tendido eléctrico de media tensión, con posterior impacto contra el terreno e incendio con destrucción de la misma, debido a una inadecuada planificación del vuelo y realización del mismo en forma temeraria a baja altitud. Factores Contribuyentes 1) Incumplimiento de las reglamentaciones establecidas por la Autoridad Aeronáutica. 2) Probable influencia del viento durante la maniobra. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 A la empresa propietaria de la aeronave Considerar la necesidad de intensificar el adiestramiento de los pilotos que operaran sus aeronaves en lo relacionado con la realización de vuelos, respetando los parámetros determinados por el fabricante en el Manual de Vuelo, como así también observando y cumpliendo las normas establecidas por la autoridad aeronáutica, de acuerdo con lo establecido en las RAAC s Parte 91 Reglas de Vuelo, Subparte A Generalidades, párrafo y Subparte B Reglas Generales de Vuelo, párrafo Alturas Mínimas de Seguridad a) Generalidades, con el fin de contribuir con la Seguridad Operacional y preservar los medios disponibles. JIAAC

96 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Aeródromo Gral. Rodríguez Ildefonso Durana, pcia. de Buenos Aires FECHA: 11 MAR 07 AERONAVE: Avión MODELO: AE-300 HORA: 16:50 UTC MARCA: Flugzeugbau Extra MATRICULA: LV-AYB PILOTO: Licencia de Piloto Comercial de Avión - Habilitación de Exhibición acrobática Avión PROPIETARIO: Privado Nota: todas las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado (UTC), que para el lugar del accidente corresponde a la hora huso 3. 1 INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del Vuelo El 11 MAR 07 a las 16:40 hs, el piloto despegó con la aeronave LV-AYB, del Aeródromo General Rodríguez, Ildefonso Durana, ubicado en la Provincia de Buenos Aires (RACE - GRZ), en vuelo VFR local con el fin de realizar una exhibición acrobática. La 26º Convención de Aviones Experimentales en Vuelo había comenzado el día anterior con la participación de un centenar de aeronaves del todo el país y de Brasil, Paraguay y Uruguay. La actividad del piloto previa al vuelo, fue rutinaria, se encontraba dispuesto a realizar los vuelos de exhibición y de buen ánimo con todo lo relacionado a su especialidad. Tal demostración consistía en la realización de una rutina de maniobras acrobáticas, habiendo el piloto optado sólo por una maniobra en especial, cuya denominación es de snap roll. La maniobra se asemeja a un tonel rápido ascendente, ángulo de 45 grados aproximadamente, iniciado a una velocidad máxima de 140 nudos, hasta próximo a la velocidad de pérdida ya que a medida que se efectúa el snap roll, la velocidad decrece; para después iniciar un descenso corrigiendo el ángulo con respecto al horizonte pero no así su trayectoria. Durante el descenso, el piloto no consiguió recuperar la pérdida, por lo que aumentó la presión de palanca hacia atrás, pero no consiguió interrumpir el descenso de la aeronave, la cual impactó en el terreno y se incendió. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. 1.2 Lesiones a Personas Lesiones Tripulantes Pasajeros Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños en la aeronave La aeronave a raíz del impacto contra la superficie y posterior incendio quedó totalmente destruida. 1.4 Otros daños: No hubo. 96 JIAAC 2010

97 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N Información sobre el personal El piloto de 44 años de edad era titular de la Licencia de Piloto Comercial de Avión, con habilitación para: Vuelo nocturno; vuelo por Instrumentos; exhibición acrobática en monomotores terrestres hasta Kg. Piloto de Planeador con exhibición acrobática de Planeador e Instructor de vuelo. Realizaba una actividad de exhibición acrobática continua y el día del accidente se encontraba tranquilo y dispuesto; sus antecedentes dentro de la actividad aeronáutica fueron sobresalientes en todos sus aspectos y al decir de quienes compartían su actividad, se trataba de una personalidad de excepción. No registra antecedentes de accidentes e infracciones aeronáuticas anteriores. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica estaba vigente hasta el 30 MAR 07. Su experiencia de vuelo en horas era la siguiente: Total: al 01JUN 05 Últimos 90 días: S/D Últimos 30 días: S/D En el día del accidente: S/D En el tipo de aeronave accidentada: S/D Vuelo acrobático: El libro de vuelo del piloto se encontraba en el avión al momento del accidente; por lo que los datos volcados en este informe no están actualizados, y provienen del foliado archivado en el Legajo Aeronáutico del causante (Año 2005). En dicho Legajo Aeronáutico no hay registro de actividad en el último año. 1.6 Información sobre la aeronave Información general La aeronave era del tipo avión terrestre, marca EXTRA, modelo EA 300, número de serie 040. Fabricante EXTRA FLUGZEUGBAU GMBH. Fecha de fabricación: El certificado de aeronavegabilidad Estándar, otorgado por la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad era de categoría Normal y Acrobático, fecha de emisión 28 SET 05, fecha de vencimiento 30 JUN 07; se retiró posterior al accidente. El Certificado de Matrícula y Propiedad, fue emitido en Buenos Aires con fecha 24 MAY 05. Descripción Esta aeronave fue diseñada por Extra Flugzeugbau, Dinslaken 4224 Hunxe, West Germany, de acuerdo con las regulaciones FAR 23, en categoría normal y acrobática. Es una aeronave liviana, robusta, monomotor alternativo, biplaza en tandem, conformado su fuselaje por un sistema estructural de tubos de acero soldados en atmósfera de gas de tungsteno (TIG). Factor de carga; con un tripulante soporta 10 g positivo y 10 g negativo (peso máx. despegue 820 Kg.), con dos tripulantes soporta 8 g positivas y 8 g negativas (peso máx. despegue 870 Kg.). El combustible se distribuye en tres tanques, uno en cada ala (2 x 60 litros) y un central de 40 litros (28,80 kg); para realizar maniobras acrobáticas, según lo especificado en el Manual de la Aeronave, JIAAC

98 debe utilizarse el tanque central con su capacidad completa, lo que le da aproximadamente 25 minutos de vuelo. El motor se alimenta directamente desde el tanque central y cuando carga combustible en los tanques de planos, estos transfieren al central por gravedad. Las tuberías tienen válvulas de no retorno. El tren de aterrizaje, alas y conjunto de cola son fabricados en material epóxico, con refuerzos de fibra de vidrio y fibra de carbono reforzada. Fuselaje: La estructura del fuselaje consiste en tubos de acero que integran los herrajes de toma a la estructura alar y conjunto de cola, como así también la de los asientos. La parte delantera del fuselaje, la trasera y laterales con recubrimiento de láminas de aluminio. La parte trasera del fuselaje se encuentra recubierta con Ceconite 102 El sector superior del cuerpo del fuselaje consiste en una lámina de Kevlar. La cúpula transparente de cabina, es una monopieza de material compuesto; la misma se abre hacia el lado derecho, de forma opuesta al arnés de seguridad. Alas: Las alas son fabricadas con fibra de carbono reforzada (CRP); están conformadas por una estructura de dos largueros, cumpliendo los requerimientos de diseño de falla segura. El recubrimiento de los planos es de estructura sándwich de fibra de carbono reforzada. La toma al fuselaje se realiza con dos bulones de fijación desde los largueros a los herrajes de acero del fuselaje. Empenaje: El EXTRA 300 posee un empenaje en forma de cruz, con estabilizador dinámico. El timón se encuentra balanceado aerodinámicamente sobre la puntera. Toda la estructura se encuentra fabricada en material compuesto. El tren de aterrizaje es del tipo convencional fijo. Datos generales: Largo 7,12 m Alto 2,62 m - Envergadura 8 m - Trocha 1,80 m Sup. Alar 70,7 m 2. La planta de poder consiste de un motor marca TEXTRON-LYCOMING, de seis cilindros horizontales opuestos, enfriado por aire, transmisión directa, inyección de combustible y con capacidad de recuperación de aceite para vuelo invertido; de 300 HP de potencia a 2700 RPM. Historia del avión Célula Según el último formulario DNA 337, el 14 JUN 06, se le realizó una inspección de 100 hs de planeador y motor en el taller Aeronáutico habilitado por DNA Certificado Nº 1B-394, para su rehabilitación anual, cuando registraba hs desde la última recorrida general (DURG) y hs de total general. Fecha de vencimiento JUN 07. Al momento del accidente la aeronave tenía hs de TG. Motor La aeronave estaba equipada con un motor marca TEXTRON LYCOMING, Modelo AEIO-540-L1B5, número de serie L A, de 300 HP de potencia. Al momento del accidente la libreta historial de motor tenía registradas 564.1hs DURG, desde la última recorrida general de fecha 15 SET 99, 98 JIAAC 2010

99 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 efectuada en el Taller ENAER (CHILE) a las hs de TG, contando al momento del accidente con hs de TG. El motor está autorizado a utilizar combustible AVGAS 100 / 100 LL, (el mínimo 100/130 octanos y el máximo 115/145 octanos). Hélice El motor estaba equipado con una hélice de tres palas, multilaminar de madera cubierta de fibra, marca MT PROPELLER, modelo MTV-9-B-C, paso variable, velocidad constante y el número de serie Al momento del accidente tenía registrada Hs. DURG y hs de TG. Peso y balanceo al momento del accidente Pesos Vacío: Combustible (23 lts X 0.72): Piloto: Total al momento del accidente: Máximo de despegue (PMD): Diferencia: 686,50 Kg. 16,56 Kg. 100,00 Kg. 803,06 Kg. 820,00 Kg. (acrobático) 16,94 Kg. en menos respecto al PMD El peso y centro de gravedad estaban dentro de los límites estipulados por el Manual de Vuelo de la aeronave. 1.7 Información Meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional, con datos que son inferidos obtenidos de los registros horarios de las estaciones meteorológicas de los aeródromos El Palomar y Morón, interpolados a la hora y el lugar del accidente y analizado también el mapa sinóptico de superficie de 18:00 UTC y las observaciones de 15:00 y 18:00 de San Miguel eran: Viento: 340/10 kt, Visibilidad: 10 Km, fenómenos significativos: ninguno. Nubosidad: ninguna, temperatura: 26.7º C, temperatura punto de rocío: 16.1º C. Presión a Nivel medio del mar hpa y humedad relativa 52 %. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones No se disponía de un lugar específico de transmisión y control, Las comunicaciones se realizaban con equipos móviles Información sobre el lugar del accidente El accidente se produjo sobre la franja de seguridad derecha de la pista 16/34 del aeródromo General Rodríguez / EAA, Ildefonso Durana, ubicado a 10 km al SE de la localidad homónima. Sus coordenadas son 34º S y 059º W. La pista tiene superficie de tierra con una longitud de 1150 m de largo y 23 m de ancho y una elevación de 28 m sobre el nivel medio del mar Registradores de vuelo No aplicable. JIAAC

100 1.12 Información sobre los restos de la aeronave y el impacto La aeronave impactó dentro de la franja de seguridad derecha de la pista 16 / 34 del AD General Rodríguez, con rumbo aproximado 220º, posteriormente se desplazó con ese mismo rumbo, quedando la estructura principal a unos 50 m aproximadamente del punto del primer impacto. La rueda izquierda se encontró a 50 metros antes del cuerpo del avión y la rueda derecha 60 metros más adelante. No hubo ningún elemento de la aeronave que se hubiera desprendido antes del impacto de ésta contra la superficie Información médica y patológica No se registran antecedentes médico / patológicos que pudieran haber influido en el desempeño del piloto en el accidente Incendio El incendio se inició con posteridad al impacto, cuando los restos de la aeronave aún se desplazaban sobre el terreno en la franja de seguridad de la pista de aterrizaje, por el contacto del combustible con las partes calientes del motor y las chispas de la descarga de la batería. La intervención del personal del servicio de salvamento y extinción de incendio de los Bomberos del Aeródromo, fue rápida y sofocaron el fuego inmediatamente Supervivencia Los cinturones de seguridad no se cortaron y los anclajes de los cinturones al fuselaje, no sufrieron daños. Como consecuencia del impacto contra el terreno y posterior incendio el piloto falleció Ensayos e investigaciones A la llegada de los investigadores al lugar del accidente se pudo verificar que el motor impactó contra el terreno y el carter sufrió daños por roturas y desprendimientos en varios sectores especialmente tapas de cubiertas externas. La hélice en el momento del impacto aparentemente giraba con potencia, las palas de esta se rompieron a diferentes distancias del cubo (la pala Nº1 a 0,50 m; la pala Nº 2 a 0,20 m; y la Nº 3 a ras del cubo). Los sectores de las palas de la hélice fracturadas y desprendidas se fragmentaron en secciones más pequeñas. El sector posterior del fuselaje formado por el empenaje, la deriva y las superficies móviles de vuelo, no tuvieron daños mayores; pero con el impacto se separó de la estructura del fuselaje y por tracción se cortaron los cables de comandos del control de dirección y se cortó la varilla del control de elevación. Las varillas del comando de alerones se cortaron en ambas alas cuando se separaron de la estructura del fuselaje. 100 JIAAC 2010

101 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N Información orgánica y de dirección La aeronave era propiedad del piloto y era utilizada por el mismo para actividades de acrobacia aérea Información Adicional La maniobra acrobática que realizó el avión fue el Snap roll, que consiste en lo siguiente: 1) Snap: Expresión de origen inglés que indica un sinnúmero de hechos algunos de los cuales pueden ser asociados para describir una maniobra acrobática tales como: hecho de prisa, instantáneo; chasquido; energía; vigor; soltarse; saltar; abrirse de golpe; cerrarse de golpe. 2) Roll: Rodar; girar, balancearse, enrollar etc. Es decir, una secuencia de giros sobre el eje, realizados instantáneamente (Se asemeja al tonel rápido). Con respecto a la maniobra, se determina un rumbo a seguir, se establece un ángulo de 45 grados positivo con una velocidad de 140 nudos. se presiona un pedal (izquierdo o derecho) a fondo, y se tira toda palanca atrás. En esta posición de comandos, el avión rola / rota y un plano entra en pérdida, inducida se hacen 3,4 ó 5 giros. Luego la velocidad decrece (a veces a menos de la velocidad de pérdida) después se procede a recuperar la velocidad, con motor o sin potencia aplicada, sacrificando altura Técnicas de investigación útiles o eficaces Se realizaron las de rutina. 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos Operativos De acuerdo con lo que pudo observarse en filmaciones privadas, la exhibición acrobática consistió en la realización de 5 veces y media de la maniobra denominada snap roll. No se pudo obtener información, sobre si en la preparación de la exhibición se contempló realizar una planificación de maniobras a la que debía ajustarse el piloto, ni que se hubieran determinado los límites de maniobra en sentido vertical, horizontal y especificado la altura de finalización de las mismas. El piloto realizó 5 series y media de snap roll, habiéndose observado en la última serie, cierta pérdida de control del avión, reproducida también en la señal de humo que dejaba la amplitud del giro y que fue consecuencia de la escasa velocidad del avión, además de ser indicativo de cierta descolocación en la maniobra por ejecución no precisa. Al finalizar la serie de maniobras, el avión entró en pérdida de sustentación por baja velocidad e inició el descenso. Continuó en pérdida, situación que lo llevó, a un descenso pronunciado, hacia la superficie, próximo al impacto, desaceleró para cambiarle la actitud al avión y aceleró para afirmarse a una supuesta nueva actitud del avión, pero no solucionó el problema de la pérdida e impactó contra el terreno. Se pudo observar a través de fotografías que en pleno descenso el timón de profundidad estaba en actitud de ascenso, con aplicación de toda palanca atrás, por lo que resulta claro y evidente que la JIAAC

102 aeronave se encontraba en pérdida de velocidad y que estaba hundiéndose, hasta que impactó contra el terreno. El primer impacto fue con una rueda, donde perdió el tren de aterrizaje y uno final en planta que produjo un incendio y la destrucción del avión. 2.2 Aspectos Técnicos No hay causales de orden técnico o de diseño que puedan haber influido en este accidente. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos Definidos El piloto tenía licencias de Piloto Comercial de Avión con habilitación de exhibición acrobática de avión y Piloto de Planeador con habilitación de exhibición acrobática. El Certificado de Aptitud Psicofisiológica correspondiente se encontraba vigente, hasta el 30 MAR 07. La aeronave tenía el Certificado de Aeronavegabilidad en vigencia. No se determinaron fallas en el motor u otro componente. El mantenimiento del avión era correcto y la documentación estaba actualizada. El peso y balanceo de la aeronave estaba dentro de los límites establecidos en el Manual de Vuelo. Las condiciones meteorológicas no tuvieron influencia en el accidente. El accidente es atribuible a una pérdida de control de la aeronave en vuelo y un tardío intento de recuperar el avión en el descenso de una maniobra acrobática. 3.2 Causa Durante un vuelo de exhibición acrobática a baja altitud, en la fase de recuperación de una maniobra, pérdida de control de la aeronave con posterior impacto contra el terreno, destrucción e incendio; debido a una reacción tardía en accionar los comandos adecuadamente en la salida de la misma. Factor Contribuyente Inadecuada planificación y ejecución de la maniobra acrobática. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 A los pilotos que realizan actividad de acrobacia aérea Considerar la necesidad de planificar y ejecutar la actividad acrobática, respetando la rutina prevista, mediante un adecuado margen de altura, de acuerdo con las performances de las aeronaves, permitiendo una adecuada recuperación de la maniobra en la cual las mismas se hallan en actitud de pérdida de sustentación; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales y de terceros en superficie. 102 JIAAC 2010

103 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Zona rural de Gobernador Crespo, provincia de Santa Fe FECHA: 10 MAR 07 AERONAVE: Avión MODELO: G 164A HORA: 13:30 UTC aprox. MARCA: Grumman MATRÍCULA: LV WOW Piloto: Licencia de Piloto Aeroaplicador de Avión Propietario: Empresa privada Nota: Las horas están expresadas en el Tiempo Universal Coordinado (UTC) que para el lugar del accidente corresponde a la hora huso horario 3. 1 INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo El 10 de marzo de 2007, el piloto despegó con la aeronave LV-WOW, de la pista Gobernador Crespo/ Aeroclub, para realizar aplicación aérea de fungicida sobre campos de soja en dos lotes irregulares, distantes unos 100 km desde el lugar de despegue. Completó el trabajo y emprendió el regreso a su lugar de partida. Faltando tres mil metros para llegar a la pista, el motor se detuvo, por lo que el piloto debió realizar un aterrizaje forzoso sobre un campo sembrado. Aproximó y realizó el contacto con el terreno en dirección de los surcos; luego de desplazarse unos metros, la aeronave capotó. 1.2 Lesiones a personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños en la aeronave Plano izquierdo inferior: borde de ataque abollado; plano izquierdo superior: borde de ataque abollado. Montantes tipo N sobre fuselaje (entre motor y tolva): ambos doblados. Plano derecho inferior: puntera destruida. Plano derecho superior: borde de ataque y puntera abollados. Montante tipo W de plano izquierdo: doblado. Estabilizador vertical y timón de dirección: destruidos. 1.4 Otros daños Se dañó un pequeño sector del cultivo de soja sobre el que se accidentó la aeronave. No se derramaron fluidos en el área del accidente (combustible-producto químico-aceite), por lo que, el área no se contaminó. JIAAC

104 1.5 Información sobre las personas El piloto, de 54 años de edad, es titular de las Licencias de Piloto Aeroaplicador - Avión y de Piloto Privado Avión; posee habilitaciones para monomotores terrestres hasta kg. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica Clase I estaba vigente hasta el 30 OCT Su experiencia de vuelo era: Total de vuelo: 1743 hs En los últimos 90 días: 27.5 hs En los últimos 30 días: 11.5 hs El piloto declaró poseer 1200 horas de experiencia en aeroaplicación, y 200 en el tipo de avión accidentado. En el historial de la aeronave LV-WOW, registró 40.5 hs. En su Libreta de Vuelos, el piloto registró todos los vuelos como entrenamiento, por lo que no puede diferenciarse su actividad en aeroaplicación. 1.6 Información sobre la aeronave Célula Marca Grumman, modelo G 164 A, fabricado en 1972 por Grumman AG-CAT Corp. en los Estados Unidos de Norteamérica. Número de serie: 970. Fue importado usado en 1996, habiendo sido su matrícula anterior la CC-CET. Es un biplano metálico, alas arriostradas con montantes, alerones en planos inferiores y superiores, sin flaps. El tren de aterrizaje es convencional, fijo. Posee capacidad para un solo tripulante, y el habitáculo es de estructura reforzada. Al 10 MAR 07, la actividad de vuelo registrada en el Historial de Aeronave Nº 1, era: hs de total general (TG) y hs desde la última recorrida (DUR). La última inspección de 100 hs fue completada el 23 NOV 06, en un taller aeronáutico habilitado. Motor La aeronave estaba equipada con un motor Pratt & Whitney, modelo R-985AN1, número de serie 21645, de 450 hp de potencia. Al 10 MAR 07, la actividad de vuelo registrada en el Historial de Motor Nº 1, era: hs de TG, y 73.5 hs DUR. Fue intervenido por última vez el día 23 NOV 06 en un taller aeronáutico habilitado, correspondiendo a una inspección de 100 hs. Hélice El motor estaba equipado con una hélice Hamilton Standard, modelo 2D30-250, número de serie 59245, de paso variable, con dos palas metálicas. No tiene antecedentes de total general. Al 23 NOV 06, tenia 35 hs de DUI, según se registró en el Formulario 337. El 18 MAR 04, se le efectuó una recorrida general en un taller aeronáutico habilitado. 104 JIAAC 2010

105 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Peso y balanceo En el Manual de Vuelo de la aeronave consta: peso máximo de despegue (PMD): kg. La aeronave, al momento del despegue, pesaba kg menos que el PMD autorizado: Básico: Combustible 250 litros (100 LL) Piloto: Carga en tolva 350 litros: Total al despegue: 1469 kg 180 kg 85 kg 350 kg 2084 kg El peso de la aeronave al momento del accidente fue inferior en kg, con respecto al PMD autorizado, aproximadamente (solamente, quedó el combustible no utilizable en tanques, y la tolva de producto, vacía): Básico: Piloto: Total: 1469 kg 85 kg 1554 kg 1.7 Información Meteorológica El Servicio Meteorológico Nacional (SMN) redactó un informe, para la hora y lugar del accidente, en base a datos de los registros de las estaciones meteorológicas Sauce Viejo, Ceres y Reconquista, y el estudio de los mapas sinópticos de superficie, correspondientes a las 15:00 y 18:00 hs UTC, que expresa: viento 140/08 kt; visibilidad 10 km. Fenómenos Significativos: ninguno; nubosidad 2/8 AC 3000 m. Temperatura 25.5º C, Temperatura Punto de Rocío: 13.7º C. Presión hpa; humedad relativa 48 %. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones: No aplicable Información sobre el lugar del accidente El accidente de la aeronave se produjo en un campo sembrado con soja, que alcanzó 60 centímetros de altura promedio; el aterrizaje se realizó sobre terreno blando, en sentido de los surcos, con rumbo N. Las coordenadas geográficas del lugar, ubicado a 1,5 km al noreste de la localidad de Gobernador Crespo, provincia de Santa Fe, son: 30º S 060º W. La elevación del terreno es de 52 metros Registradores de vuelo: No aplicable Información sobre los restos de la aeronave y el impacto No hubo dispersión de restos, la aeronave rozó el cultivo de soja e hizo contacto con el terreno en dos puntos con el tren de aterrizaje principal, con exceso de velocidad, y derrapó hacia la izquierda; inmediatamente, impactó la punta del ala inferior derecha sobre el terreno y luego el cubo de la hélice. Continuó girando sobre su eje transversal, hasta que impactó la deriva vertical, luego rebotó 2 metros y se detuvo en posición invertida Información médica y patológica JIAAC

106 No se encontraron antecedentes del piloto que puedan relacionarse con la ocurrencia del accidente Incendio: No hubo Supervivencia La estructura de la cabina de la aeronave no se deformó, y permitió al piloto salir del habitáculo, sin haber sufrido lesiones. Al momento del accidente, el piloto tenía colocados sus cinturones y arneses, que actuaron adecuadamente. Además, usó casco protector. Se comprobaron, en el lugar del accidente los comandos de la aeronave, estando todos en su alojamiento y demostrando su continuidad en los accionamientos libres de movimientos. Se verificó que el tanque de combustible estaba vacío, y que en la cuba del carburador se encontraron restos de combustible del tipo aeronáutico 100 LL. Se observó que el comando del selector de combustible, en la cabina, estaba posicionado en abierto. Los interruptores de magnetos y batería se encontraron en posición cortado. Se verificó la documentación de la aeronave. Se observaron las improntas dejadas por la aeronave, al hacer contacto con el cultivo, y posteriormente, en el terreno Información orgánica y de dirección El propietario no tiene establecidas normas particulares para la operación de la aeronave, que estén plasmadas en forma de documento. Ni el piloto ni la aeronave, estaban inscriptos en la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas (DHA), para realizar Trabajo Aéreo Información adicional El piloto manifestó a los Investigadores, que solamente conocía por referencias los lotes sobre los cuales realizó la aplicación. Tenía algunos planos, que le proveyeron, pero no conocía personalmente los predios Técnicas de investigación útiles o eficaces Se utilizaron las de rutina. 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos Operativos El piloto manifestó que el motor se detuvo, por lo que tuvo que realizar un aterrizaje forzoso; adujo, que era consciente que se había quedado sin combustible. Expresó además, que tenía 250 litros de combustible en los tanques, antes de iniciar el vuelo que finalizó en accidente. El consumo horario de la aeronave es de 80 litros, y previó 3.1 horas de autonomía. Para llegar al lugar donde se encontraban los lotes sobre los que realizó la aplicación de producto, recorrió unos 100 km a velocidad de crucero de 175 km/h, en aproximadamente 34 minutos. La aplicación sobre los dos lotes irregulares, de unas 35 hectáreas cada uno, y distantes unos 6000 metros uno de otro, demandó al piloto 01:50 hs. Para regresar al lugar de partida, habría demandado otros 34 minutos. Considerando el consumo de combustible para la puesta en marcha, el rodaje, el despegue y 106 JIAAC 2010

107 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 posterior traslado hasta los predios sobre los que aplicó, el piloto se encontró con el siguiente dilema: volver a Gobernador Crespo (distante a 100 km), reabastecer con combustible a la aeronave y regresar al trabajo, o continuar con la operación y jugarse con el combustible remanente. Evidentemente, optó por la última alternativa. La velocidad de aproximación final, antes del contacto con el terreno, fue mayor que la recomendada. Esto se relaciona con lo expresado por el piloto, y con la observación de improntas en el lugar del accidente. Además, el contacto con el terreno se produjo en dos puntos, cuando lo aconsejable habría sido en tres puntos. La detención del motor, que motivó el aterrizaje de emergencia y el posterior accidente, se produjo cuando transcurrieron tres horas desde que el piloto inició el vuelo, en coincidencia con la autonomía de la aeronave. Cuando el piloto evidenció que la aplicación sobre campos irregulares le demandaría más tiempo que el previsto sobre áreas de formas regulares, decidió en forma desacertada, al continuar con el rociado el vez de prever a tiempo el reabastecimiento de combustible. 2.2 Aspectos Técnicos De lo investigado, no surgieron evidencias de fallas de origen técnico, que hayan intervenido en la ocurrencia del accidente. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos El piloto y la aeronave estaban habilitados para realizar el vuelo que finalizó en accidente. Ni el piloto, ni la aeronave, estaban inscriptos en la DHA, para realizar Trabajo Aéreo. El piloto adoptó una decisión inadecuada, cuando decidió finalizar el trabajo de aeroaplicación sobre los dos campos previstos, en desmedro de regresar al lugar de partida para reabastecer a la aeronave con combustible. El motor de la aeronave se detuvo por agotamiento de combustible, y no por fallas técnicas. La técnica de aterrizaje utilizada por el piloto no fue la aconsejada para el tipo de emergencia a resolver. 3.2 Causa Durante un vuelo de aeroaplicación, en la fase de regreso a la base de operación, agotamiento de combustible, detención del motor y posterior aterrizaje de emergencia, durante el cual la aeronave capotó, por inadecuada toma de decisiones por parte del piloto. Factor contribuyente: Aplicación deficiente de técnicas de aterrizaje en emergencia. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 Al piloto de la aeronave Considere la conveniencia de suspender los trabajos de aplicación aérea a tiempo, cuando aún disponga de la cantidad de combustible necesaria para regresar con seguridad a su base de operaciones. Cuando deba tomar decisiones, adopte prioritariamente la más segura, a fin de preservar su integridad, la de la aeronave, y la de terceros. JIAAC

108 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Zona rural de Grütly, provincia de Santa Fe FECHA: 11 de Marzo de 2007 AERONAVE: Avión MODELO: PA HORA: 19:50 UTC aproximadamente MARCA: Piper MATRÍCULA: LV-HPL PILOTO: Licencia de Piloto Aeroaplicador de Avión (PAA) PROPIETARIO: Privado Nota: Las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado UTC, que corresponden para el lugar del accidente a la hora huso INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo Aproximadamente a las 19:35 hs, luego de cargar combustible y producto para rociado, el piloto despegó con la aeronave matrícula LV-HPL del Aeródromo Agroaéreo Establecimiento La Adelita ubicado en la localidad de Humboldt, provincia de Santa Fe con destino a un campo cultivado con soja cercano a Grütly, en la misma provincia. En proximidades del lugar de trabajo y mientras localizaba el campo a fumigar, operando a baja altitud, la aeronave sufrió pérdida de sustentación y de control, precipitándose a tierra sobre una plantación de soja e incendiándose posterior al impacto. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. 1.2 Lesiones a las personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños en la aeronave El nivel de daños, por el impacto y posterior incendio, se consideró como destruida. 1.4 Otros daños: No hubo. 1.5 Información sobre el personal: El piloto de 41 años, era titular de la Licencia de Aeroaplicador de Avión (PAA), con habilitaciones para, aeroaplicación diurna; vuelo nocturno; vuelo por instrumentos en monomotores terrestres hasta Kg. Poseía además la Licencia de Piloto Comercial de Avión (PCA); e Instructor de Vuelo Avión (PIVA); también la habilitación como Jefe de Aeródromo Público sin servicio de Tránsito Aéreo. 108 JIAAC 2010

109 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica se encontraba vigente hasta el 30 AGO 07, con resultado Apto sin limitaciones / sin antecedentes, sin observaciones y fue realizado el 30 AGO 06 en Gabinete Psicofisiológico Paraná. De acuerdo con los antecedentes obrantes en la JIAAC, registra un accidente el 15 FEB 01 en la aeronave PA-11, Matrícula LV-YLX (Disp. 79/01 JIAAC) y otro el 19 FEB 05 en la misma aeronave (Disp. 18/05 JIAAC). Relacionado con Infracciones Aeronáuticas no registra antecedentes. Su experiencia de vuelo en horas era: Total: (al 27 SET 05) Últimos 90 días: S/D Últimos 30 días: S/D Últimas 24 hrs.: S/D En el tipo de aeronave: S/D Observaciones: El último foliado registrado en su libro de vuelo es de fecha 16 MAR 05, y el último registro de vuelo anotado corresponde al 27 SET 05, vuelo local en Gálvez. 1.6 Información sobre la aeronave Célula La aeronave, marca Piper, modelo PA-18-95, es un avión monomotor, monoplano de ala alta reforzada, biplaza en tándem, de construcción mixta, con fuselaje y empenaje de estructura de tubos de acero al cromo molibdeno soldados y revestidos de tela. El tren de aterrizaje es del tipo convencional con ruedas y amortiguación tipo sandows ; está equipado con frenos hidráulicos. Fue fabricada bajo el número de serie 7568 por Piper Aircraft Corporation, en Lock Haven, Pensylvania, USA. Posee un Certificado de Matriculación de Aeronave, el cual la certifica para el uso privado desde el 31 OCT 62, con la marca de identificación LV-HPL. El Certificado de Inscripción de Propiedad de Aeronave se encuentra a nombre del propietario, desde el 28 de agosto de Posee Certificado de Aeronavegabilidad de Clasificación Especial, Categoría Restringido, con propósitos Agrícola (Fumigación y Espolvoreo) vigente desde el 26 DIC 96, y vencimiento en ENE 08, por lo cual la aeronave se encontraba en condición aeronavegable al momento del accidente; fue liberada al servicio por su Certificado DNA-337 otorgado por el TAR DNA 1B-172 el 06 FEB 07. Según datos obtenidos de los Registros de Historiales, a la fecha del accidente, esta aeronave totalizaba una actividad de hs de Total General (TG), hs Desde la Última Recorrida (DUR) y 03.5 hs Desde la Última Inspección (DUI). La libreta Historial Avión Nº 6 (1039) fue iniciada el 24 JUN 99. El 30 DIC 63 se remotorizó esta aeronave, cambiando el motor original de 95 HP por el actual de 150 HP, instalándose además un equipo de rociado a presión con tanque de 330 lts (Expte. DNA 8172 DGIH). La última inspección de 500 hs se realizó con motivo de una rehabilitación anual cuando totalizaba una actividad de 2603 hs TG. Motores La libreta Historial Motor Nº 5 (1253) fue iniciada el 24 JUN 99, constando que el motor marca Avco Lycoming modelo O-320-A2B, fabricado bajo el S/Nº L , de 150 HP de potencia a 2700 RPM; totaliza una actividad de hs de TG, 48.7 hs DUR y 03.5 hs. DUI, instalado el 06 JUL 77. Este motor figura como elegible en el correspondiente Manual de Vuelo aprobado el 10 ENE 74 (pág. 5-1). JIAAC

110 Su última recorrida general fue realizada el 31 ENE 06 cuando totalizaba hs TG, en el TAR DNA 1B-81 y su última inspección por rehabilitación anual fue realizada el 06 FEB 07 cuando totalizaba hs TG en el TAR DNA 1B-172. Hélices Marca Sensenich, modelo M 74 DM 52, es bipala metálica de paso fijo, identificada con el número de serie K 2152, posee un historial oficial constando que su última recorrida general fue realizada el 20 JUL 01 por el TAR DNA 1B-21 cuando el elemento registraba hs de tiempo total, habilitado por 2000 hs o 60 meses, pero se desconoce su actividad en la aeronave. El 27 AGO 04 el TAR DNA 1B-172 confeccionó su última y actual Planilla de masa y balanceo. Peso y balanceo al momento del accidente Se realizaron los siguientes cálculos para obtener el peso al momento del accidente: Pesos Vacío: Piloto: Producto: (endosulfan-agua= 120 lts) Combustible (107 lts x 0.72): Total al momento del DEP: Máximo de Despegue (PMD): Diferencia: Combustible consumido (7 lts X 0.72): Total al momento del acc: Diferencia al momento del acc: 492 kg 80 kg (aprox.) 130 kg (aprox.) 72 kg (aprox.) 774 kg 940 kg 166 kg en menos respecto al PMD. 5 kg (aprox.) 769 kg 161 kg en menos respecto al PMD. Al momento del accidente, la aeronave tenía su CG dentro de los límites establecidos en el Manual de Vuelo por el fabricante. Observaciones: El personal de apoyo terrestre manifestó no conocer con precisión el remanente de combustible en el tanque derecho antes del vuelo. 1.7 Información Meteorológica El Informe del Servicio Meteorológico Nacional con datos extraídos de los registros horarios de la estación meteorológica del aeródromo Sauce Viejo, interpolados a la hora y lugar del accidente y analizado también los mapas sinópticos de superficie de 18:00 UTC y 21:00 UTC, era: viento de los 360º, velocidad 17 kt.; visibilidad 10 Km; fenómenos significativos, ninguno; nubosidad ninguna; temperatura 27.0º C; temperatura punto de rocío 16.3º C, presión a nivel medio del mar hpa; y humedad relativa del 52%. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones: No aplicable Información del lugar del accidente 110 JIAAC 2010

111 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 El accidente ocurrió en una zona rural, en un campo sembrado de soja, sin obstáculos en los alrededores, las coordenadas son: 31º 15 S - 061º 04 W aproximadamente con una elevación de 47 m sobre el nivel medio del mar Registradores de vuelo: No aplicable Información sobre los restos de la aeronave y el impacto La aeronave se precipitó a tierra sobre un sembrado de soja, donde se incendió y fue consumida totalmente por el fuego. Alrededor del sitio del impacto no se hallaron marcas de arrastre o desplazamiento de la aeronave hasta el lugar donde quedó. No hubo dispersión de restos, ni partes de la aeronave que se hayan desprendido de la misma Información médica y patológica De la investigación realizada no surgieron factores médico / patológicos del piloto que pudieran haber tenido incidencia en el accidente. Fue requerido al personal policial interviniente la autopsia del piloto pero la misma no se realizó. El informe policial señala observándose en el interior de su cabina el cuerpo carbonizado de quien en vida fuera 1.14 Incendio Posterior al impacto de la aeronave contra la superficie, la misma se incendió por contacto del combustible con las partes calientes del motor y chispas provenientes de la batería y cortocircuitos de las instalaciones averiadas Supervivencia El piloto falleció durante el accidente. No se observó que hubiera descarrilamiento de los rieles del asiento. Los arneses del cinturón estaban completamente quemados y la hebilla cerrada, por lo que se infiere que el piloto tenía colocado el cinturón de seguridad Ensayos e investigaciones A la llegada de los investigadores al lugar del accidente pudieron comprobar la existencia de un único impacto con el suelo sin otros rastros ni marcas de desplazamiento previo. Sobre los restos de la aeronave incendiada se observó que el tanque de combustible izquierdo carecía de su tapa, la que fue hallada en las cercanías del mismo. El tanque derecho conservaba su tapa correctamente trabada. La hélice solo permitía visualizar una de sus dos palas, ya que la opuesta se encontraba debajo de la tierra y con una leve flexión hacia atrás. Una delgada huella sobre la tierra en el sentido de rotación de la hélice, describe cómo la pala se abrió camino para quedar debajo de la tierra. El cajón de alojamiento de la batería se encontraba situado en su lugar dentro del fuselaje, aunque un poco ladeado y deteriorado por el fuego, con la batería en su interior totalmente fundida. La cabina de mandos de la aeronave se encontraba totalmente desintegrada, en donde el único instrumento reconocible que pudo hallarse fue la brújula sin vidrio y sin líquido. JIAAC

112 Entre los restos se pudo identificar que el mecanismo de descarga de emergencia del equipo de rociado no fue accionado, el interruptor de encendido se encontraba conectado y la llave selectora de combustible se encontraba posicionada en el tanque izquierdo. Se inspeccionó el ala izquierda observando todos los cables de comando, poleas, barriles de ajuste de tensión de cables, y todos sus tensores y estructura en general, sin verificar anomalías previas a la caída. De igual manera se procedió con el ala derecha obteniéndose el mismo resultado. No fue posible determinar la posición en que se encontraban los flaps de ala en cada una de las alas, y en la cabina no pudo encontrarse su palanca de accionamiento para determinar el posicionamiento. Se inspeccionaron todos los cables y poleas de los comandos del timón de dirección y profundidad, encontrando que las poleas ubicadas en el sector de la cabina desaparecieron consumidas por las llamas; el resto de sus recorridos hasta el grupo de cola, no presentaban discrepancias. El mecanismo del compensador de profundidad y sus cables de accionamiento tampoco presentaban circunstancias llamativas más que su deterioro por el fuego. Se prestó especial cuidado en la observación del cable de comando izquierdo del timón de dirección, el cual fue reemplazado en su última inspección, pero no se encontraron fallas sobre él. Todos los cables tensores de la estructura del estabilizador vertical y horizontal, se encontraban correctamente situados. De la inspección del motor se determinó que éste se encontraba funcionando al momento del impacto contra la superficie; se observaron ambos magnetos, encontrando que sus tapones de inspección de marcas de puesta a punto estaban ausentes consumidos por las llamas, pudiendo visualizar a través de los orificios que sus engranajes plásticos de distribución internos, se encontraban deformados por la temperatura recibida, imposibilitando una inspección del ajuste y sincronización de los tiempos de motor. El tubo flexible de calefacción de cabina se encontraba totalmente calcinado pero armado, y cuando se tocaba algún sector del mismo, éste se desintegraba. Cuando se levantó el motor, se observó el carburador parcialmente desprendido, verificándose que el comando de aceleración estaba perfectamente unido a la palanca de apertura y cierre de la válvula mariposa del ventury. También se pudo verificar que el control de mezcla estaba totalmente abierto reflejando una posición del comando de mezcla de la cabina en Rica. Al retirar el carburador marca Marbel Schebler, modelo M-4 SPA P/Nº , número de serie , se observó que algo estaba suelto en su interior, y se procedió al desarme del mismo. Al separar su cuerpo superior, del inferior o cuba, se verificó el vástago y cono de la bomba de aceleración sin anomalías; se encontró una porción, de uno de los dos elementos del flotante que regulan el nivel constante de combustible en la cuba, suelto en el fondo de la cuba sobre el lado derecho de la misma. Todo el conjunto carburador se retiró y fue llevado al laboratorio de la JIAAC con el fin de lograr determinar los motivos que ocasionaron su desprendimiento, y si fueron previos al vuelo del accidente. En el laboratorio de la JIAAC, se determinó en el carburador, que las uniones de ambas porciones que conforman el cuerpo flotador A y el cuerpo flotador B están realizadas con soldadura de estaño, 112 JIAAC 2010

113 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 y que ambos flotadores están unidos en su soporte pivot con el mismo metal de aporte a la soldadura. En el flotador B se pudo verificar una gota de estaño en el sector de unión con el soporte pívot, y también se observó una hendidura como si hubiese sido succionado desde su interior. En el flotante A se observó la falta de una porción del flotador, cuya unión a su otra mitad estaba conformada por estaño, y en ambas superficies externas se visualizaron manchas oscuras y pequeñas sobre su superficie cobreada. El análisis de lo observado se ha incluido bajo el título 2. Los caseros de una vivienda y campo vecinos cercanos al lugar del accidente habían observado al avión sobrevolar su vivienda, por lo que detuvieron su actividad para observar donde éste iba a trabajar. Luego del segundo sobrevuelo por la vivienda, lo vieron alejarse hacia el Norte en un vuelo estable, cuando tuvo una inclinación sobre el lado izquierdo... Logró estabilizarlo e inmediatamente cae de punta, esta vez sobre el lado derecho (sic); y a los pocos segundos la humareda del incendio. Asimismo se pudo establecer que la altura aproximada a la que volaba el avión era de 15 m. Durante la mañana y hasta el mediodía, el propietario de la empresa y el piloto accidentado, habían estado realizado tareas de aeroaplicación en la zona de Grütly, las cuales iban a ser continuadas durante la tarde, por lo que le dio un plano con las indicaciones donde debía trabajar. Cuando retomaron las actividades por la tarde, el titular de la empresa observó la salida del LV-HPL mientras regresaba a la base luego de una aplicación. Luego que recargó combustible y producto para otra aplicación, despegó a las 19:45 hs y regresó a Grütly donde observó al LV- HPL que estaba como tratando de localizar el terreno donde debía hacer la aplicación. Después de realizar un viraje observó una columna de humo negro en el lugar donde había visto por última vez al LV-HPL; acercándose al lugar vio el avión caído y en llamas, por lo que regresó a la base e informó a la policía y bomberos Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad Privada y estaba afectada a una Empresa de Trabajo Aéreo. La empresa, la aeronave y el piloto están inscriptos en el Departamento Trabajo Aéreo de la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas, según información de ese organismo y registros existentes en la empresa Información adicional: No se incluye Técnicas de investigación útiles y eficaces Se aplicaron las de rutina. JIAAC

114 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos Operativos El piloto llegó a su lugar de trabajo aproximadamente a las 11:45 hs; hizo tres vuelos de aplicación durante la mañana y arribó a las 14:20 hs de su última salida. Luego se retiró manifestando que almorzaba en San Jerónimo, provincia de Santa Fe. Por la tarde, arribó a las 19:15 hs aproximadamente y completó el tanque izquierdo de su avión, cargó producto para aplicar en un campo próximo a Grütly y despegó a las 19:35 hs. Para ubicar el campo donde debía cumplir su tarea, habría tomado como referencia un campo y caserío, próximos al lugar de aplicación, donde fue visto por dos personas que viven en el lugar, y una de ellas se había detenido a observar dónde iba a cumplir su tarea. Luego del segundo sobrevuelo sobre las instalaciones, el piloto con su avión se alejó con rumbo general Norte. En este tramo y casi sobre una línea de alambrado se lo observó cuando tuvo una ligera inclinación sobre el lado izquierdo. Logró estabilizarlo e inmediatamente cae de punta (Sic), según manifestaciones de un testigo. Asimismo, de conversaciones efectuadas con el testigo se desprendió que la aeronave se encontraba volando a una altura aproximada de 15 m sobre el terreno. El tipo de movimiento de las alas, la forma de caída y la ubicación de los restos todos en un área limitada y bien definida son propios y característicos de una pérdida de sustentación y control de la aeronave. La hélice que gira hacia la derecha desde el puesto del piloto, hace rotar el fuselaje hacia el otro lado, es decir hace bajar el ala izquierda. El accidente es de característica netamente operacional. 2.2 Aspectos Técnicos Una delgada huella sobre la tierra en el sentido de rotación de la hélice, describe cómo la pala se abrió camino para quedar debajo de la tierra blanda y húmeda, mientras la otra quedó en la superficie, casi en forma vertical respecto al plano horizontal de la nave; es probable que la pala incrustada en el terreno fue frenando primero brusca y luego paulatinamente, la rotación del motor hasta su detención completa y casi instantánea. Técnicamente no fue posible determinar la cantidad de combustible existente en el avión dado las roturas producidas en el choque y el consumo total del mismo por acción del fuego, excepto por las indicaciones de quien realizaba las cargas. Confirmación de que estaba operando y consumiendo del tanque izquierdo fue la posición de la llave selectora, que se encontraba posicionada para ese tanque. La deducción en cuanto a la existencia de combustible y la huella dejada por la hélice en el terreno, permiten estimar que el motor se encontraba funcionando en algún régimen; éste no se pudo establecer en base a la inspección del mando de acelerador y posición de la válvula mariposa del Ventury, por los graves daños en el carburador. En la cabina se encontraron los ejes de soporte y rodamiento de poleas de los comandos de profundidad y dirección sin sus correspondientes poleas, pero con vestigios de ellas dado que habían sido consumidas por el fuego. Del estudio del carburador surgió que todos los elementos flotantes metálicos producidos para carburadores, se encuentran unidos mediante soldadura de estaño por cuestiones de peso y corrosión, y es un procedimiento estándar (habitual o común) en la fabricación de los mismos, 114 JIAAC 2010

115 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 aunque en la actualidad se los puede encontrar conformados en Foam (espuma) u otros productos poliméricos que no son afectados por los combustibles. La gota de estaño encontrada en el flotador B, en el sector de unión con el soporte pívot, se estima que se produjo por la elevada temperatura alcanzada en la cuba del carburador producto del incendio, y que la hendidura que presenta fue ocasionada debido a que el interior de ambos elementos flotadores se encuentran sellados al vacío, produciéndose una succión desde el interior por la elevada temperatura que lo afectó. El flotador A perdió su otra porción producto del deterioro de la soldadura de estaño a causa de la elevada temperatura a que todo el conjunto fue sometido; y sus manchas sobre la superficie cobreada se estima fueron producidas por la evaporación instantánea del combustible en el cual todo el conjunto flotante trabaja sumergido, regulando el nivel constante de la cuba. Se determinó que los deterioros de las soldaduras de unión en ambos elementos flotadores del carburador se originaron probablemente por las altas temperaturas alcanzadas en el interior de la cuba, con aporte del fluido combustible contenido en su interior, luego del impacto y durante el incendio que consumió totalmente a la aeronave. Del análisis técnico realizado se concluye que el accidente no se produjo por causas técnicas. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos Definidos El piloto, la aeronave y la empresa poseían las licencias y habilitaciones correspondientes para la actividad que se estaba realizando. No se encontraron en la aeronave fallas técnicas que pudiesen haber influido en el accidente. Los movimientos observados previos a la caída, la altura a la cual estaba volando, las características del área afectada por el accidente y la existencia de una zona bien definida de distribución sin esparcimiento de restos indican una pérdida de sustentación y control de la aeronave. El piloto realizaba un vuelo de traslado hacia el lugar de trabajo con una altura que se encontraba por debajo de la mínima publicada en la reglamentación vigente. 3.2 Causa Durante un vuelo de aeroaplicación, en la fase de localización del lugar de trabajo en operación a baja altitud, pérdida de control de la aeronave, impacto contra el terreno y posterior incendio; debido a inadecuado uso de los comandos de vuelo. Factor contribuyente Inadecuada planificación de vuelo de aeroaplicación. Altura de traslado en vuelo por debajo de los mínimos establecidos en la RAAC. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 Al propietario de la Empresa de Trabajo Aéreo Considerar la conveniencia de incrementar el adiestramiento de los pilotos que operen sus aeronaves, en especial lo referente al cumplimiento de los datos especificados en el Manual de Vuelo de cada aeronave y en las RAAC Parte 91, Reglas de vuelo y operación general, Párrafo Altura mínima de seguridad-, a efectos de salvaguardar vidas humanas y medios aéreos, contribuyendo con esto a mejorar la seguridad operacional. JIAAC

116 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Campo Quiñones, provincia de Santa Fe FECHA: 12 de marzo de 2007 AERONAVE: Avión MODELO: PA 18-A HORA: 20:00 UTC MARCA: Piper MATRICULA: LV-GEE PILOTO: Licencia de Piloto Aeroaplicador de Avión PROPIETARIO: Empresa de fumigaciones. NOTA: Todas las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado (UTC), que corresponde a la hora huso INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del Vuelo El 12 MAR 07 a las 20:00 hs, aproximadamente, el piloto con la aeronave matrícula LV-GEE realizaba tareas de aeroaplicación sobre un lote con plantación de soja. Después de finalizar una melga cuando realizó el viraje para comenzar la próxima pasada, se precipitó a tierra, impactando en forma vertical contra el terreno. La aeronave resultó destruida por el impacto y posterior incendio, y el piloto fallecido. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. 1.2 Lesiones a Personas Lesiones Tripulantes Pasajeros Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños sufridos por la aeronave Célula: Destruida por impacto y posterior incendio, excepto el tren de aterrizaje que tuvo deformaciones. Motor: Destruido, al ser alcanzado por el fuego. Hélice: Dobladas ambas palas, no fue alcanzada por el incendio. Daños de la aeronave en general: Destruida. 1.4 Otros daños Un sector del sembrado de soja en el lugar del accidente quedó destruido por el fuego. 116 JIAAC 2010

117 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N Información sobre el personal El piloto de 28 años de edad, era titular de la Licencia de Piloto Aeroaplicador de Avión, con habilitaciones para aeroaplicación diurna, monomotores terrestres hasta 5700 kg. No registraba antecedentes de infracciones aeronáuticas ni accidentes anteriores. Su Certificado de Habilitación Psicofisiológica se encontraba vigente hasta el 30 NOV 07. La documentación de vuelo del piloto se encontraba dentro de la aeronave por lo que se destruyó durante el incendio. La única información que se obtuvo, relacionada con las horas de vuelo del piloto, es la enviada por la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas (DHA), donde figuran hs foliadas, con fecha 13 AGO Información sobre la aeronave Célula La aeronave fabricada por PIPER AIRCRAFT CORPORATION, en Lock Haven, Pennsylvania, USA, era un avión monoplano de ala alta reforzada, triplaza de construcción mixta, con un fuselaje de estructura de tubos de acero al cromo molibdeno soldados y revestidos con tela. Sus alas eran bilargueras metálicas con revestimiento de tela y su grupo de cola era de tubos de acero al cromo molibdeno soldados y revestidos con tela. Su tren de aterrizaje era del tipo convencional fijo con rodados y amortiguación por sandows, equipado con frenos hidráulicos. El modelo era PA 18 A, que fue construido bajo el número de serie ; poseía un Certificado de Matriculación de Aeronave, para el uso privado desde el 04 FEB 58, con la marca de identificación LV- GEE. Tenía un Certificado de Aeronavegabilidad, clasificación Especial, categoría Restringida, vigente desde el 26 SET 03 y con vencimiento SET 08, por el cual la aeronave se encontraba en condiciones aeronavegables al momento del accidente. Fue librada al servicio por su correspondiente Formulario DNA-337 otorgado por el TAR DNA 1-B-172 de fecha 21 DIC 06. Según los datos obtenidos de los Registros Historiales, a la fecha del accidente, la aeronave totalizaba una actividad de hs de Total General (TG), hs Desde la Última Recorrida (DUR) y 28.0 hs Desde la última Inspección (DUI). Motor El Motor era marca LYCOMING, modelo O 320 A2A, fabricado bajo el número de serie L , de 150 hp de potencia a 2600 rpm; totalizaba una actividad de hs de TG y hs DUR. Hélice La hélice era marca SENSENICH, modelo M 74 DM 56, metálica de paso fijo y bipala, identificada con el número de serie A-33193, con hs de TG. No se detectaron problemas en la documentación técnica de mantenimiento. Otro equipamiento JIAAC

118 La aeronave tenía instalado un equipo de aeroaplicación, desconociéndose sus datos. Peso y balanceo al momento del accidente De las investigaciones realizadas y las evidencias encontradas no se pudo determinar con qué cantidad de combustible en sus tanques y producto químico en su tolva, despegó la aeronave. Pesos Vacío: 530,0 Kg Piloto: 75,0 Kg Total al momento del accidente: ---- Máximo de Despegue (PMD): 939,0 Kg Diferencia: ---- Por lo antes mencionado no se pudieron calcular, el peso al momento del accidente y la diferencia con respecto al PMD, tampoco se pudo determinar la posición del centro de gravedad (CG) de la aeronave. 1.7 Información Meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional con datos registrados por la estación meteorológica de los Aeródromos Marcos Juárez, Rosario y El Trébol, interpolados a la hora del accidente y analizado también el mapa sinóptico de superficie de 18:00 y 21:00 UTC era: viento 050/12 KT; visibilidad: 10 Km.; fenómenos significativos: ninguno, nubosidad: ninguna, temperatura 30,0º C; temperatura punto de rocío: 17,6º C; presión hpa y humedad relativa: 48 %. El informe del Observatorio Naval Buenos Aires (ONBA) determinó que para el día y hora del accidente, el sol se encontraba en la siguiente posición: Altura: 30º y Azimut: 287º, medidos desde el Norte hacia el Este. 1.8 Ayudas para la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones: No aplicable Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en un lote de campo sembrado con soja de 0,60 m de altura, en la zona rural de la localidad de Campo Quiñones en la provincia de Santa Fe, a 10 km al Este de la ruta nacional Nº Registradores de vuelo No es exigible por el tipo de aeronave Información sobre los restos de la aeronave y el impacto La aeronave impactó en forma perpendicular al terreno, la hélice enterró ambas palas en el suelo y se separó del cigüeñal del motor, rompiendo todos los bulones que la mantenían sujeta; se desplazó unos 20 m aproximadamente y se incendió. No hubo otra dispersión de restos Información médica y patológica 118 JIAAC 2010

119 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Se desconocen antecedentes médico / patológicos que pudieran haber influido en el desempeño del piloto en el accidente Incendio Como consecuencia del impacto la aeronave se incendió por contacto de las partes calientes del motor con el combustible; quedando consumida por las llamas, no alcanzando las mismas al tren de aterrizaje y la hélice Supervivencia El piloto falleció como consecuencia del impacto y el incendio de la aeronave Ensayos e investigaciones Al llegar al lugar del accidente se pudo comprobar que la aeronave impactó contra el suelo en forma perpendicular, lo que provocó la detención instantánea del motor y el desprendimiento completo de la hélice. La cabina y el tablero de control de instrumentos se encontraban desintegrados por el fuego, y el tren de aterrizaje principal se hallaba enteramente posicionado en su lugar sin evidenciar impactos. La hélice se encontraba desprendida totalmente del motor, con todos sus bulones de sujeción cortados en su correspondiente alojamiento. Una de las palas de la hélice se encontró doblada hacia atrás en su parte media y hacia adelante en la zona cercana a la puntera. La otra pala no muestra daños de importancia, pero por las marcas dejadas y por la forma de penetrar en el terreno, puede deducirse que estaba girando con potencia. El Manual de Vuelo de la aeronave, aprobado por la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad, se encontraba abordo de la aeronave y fue consumido por el fuego Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad privada y se utilizaba para tareas de aeroaplicación Información adicional Se desconoce con qué producto se estaba fumigando Técnicas de investigación útiles y eficaces Se realizaron las de rutina. 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos Operativos Después de terminar la melga de sur a norte, el piloto habría realizado el viraje en ascenso hacia el oeste; durante la mitad del viraje se encontró con el sol de frente e inadvertidamente habría cerrado el mismo lo que sumado a la componente importante de viento de cola habría producido, muy probablemente, la pérdida de sustentación de la aeronave. Como la aeronave se encontraba a muy baja altura en viraje cerrado y con disminución de velocidad relativa, se precipitó a tierra, impactando en forma perpendicular. JIAAC

120 Después del impacto se produjo el incendio que destruyó la aeronave y produjo el fallecimiento del piloto. Observando las proporciones del incendio y los daños causados por el fuego se podría concluir que la aeronave tenía en sus tanques una cantidad considerable de combustible. 2.2 Aspectos Técnicos De lo investigado y por los controles realizados a la aeronave, no surgieron evidencias de fallas técnicas, de mantenimiento ni de diseño, que tengan relación con el origen del accidente. 3 CONCLUSIONES 3.2 Hechos Definidos El piloto se encontraba habilitado para realizar el vuelo. El sol en el horizonte muy probablemente afectó las percepciones del piloto. La componente de viento de cola muy probablemente contribuyó a la pérdida de sustentación de la aeronave. La aeronave tenía el Certificado de Aeronavegabilidad en vigencia. Conforme a las investigaciones técnicas realizadas, no se pueden determinar causas o factores técnicos que tengan relación con este accidente. La aeronave se destruye por impacto contra el terreno y posterior incendio. 3.2 Causa En un vuelo de aeroaplicación, durante el viraje posterior a la salida de una melga, impacto contra el terreno y posterior incendio, debido a pérdida de control de la aeronave por pérdida de sustentación, a baja altura. Factores contribuyentes: 1) Posición del sol de frente y próximo al horizonte durante el viraje. 2) Componente de viento de cola a la salida del viraje. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.2 Al explotador de la aeronave Considerar la conveniencia de adecuar el adiestramiento de los pilotos que vuelen sus aeronaves, para que comprendan y tengan en cuenta la manera que afecta una componente de viento de cola, como así también la posición del sol, de frente y a muy baja altura, a los efectos que tomen las medidas anticipadas para evitar la pérdida de control sobre la aeronave, con el fin de contribuir a la seguridad operacional y salvaguardar vidas humanas y material aéreo propio. 120 JIAAC 2010

121 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Aeródromo Morón, Provincia de Buenos Aires. FECHA: 13 de Marzo de 2007 AERONAVE: Avión MODELO: 210 N HORA: 11:22 UTC MARCA: Cessna MATRICULA: LV-OCH PILOTO: Licencia Piloto Privado de Avión PROPIETARIO: Privado Nota: Las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado (UTC), que para el lugar del accidente corresponde a la hora huso horario INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo El piloto con la aeronave matrícula LV-OCH, despegó el 13 de marzo de 2007 a las 11:10 hs, aproximadamente, desde el aeródromo Matanza con destino al aeródromo San Justo, y al tomar conocimiento sobre la vertical que el personal de la planta de combustible no se encontraba presente, continuó el vuelo al aeródromo Morón, todos ubicados en la provincia de Buenos Aires. Luego de doce minutos de vuelo, el piloto se dispuso para aterrizar en la pista 01/19 del aeródromo Morón, realizando el mismo mediante un contacto anormal con la pista, con el tren de aterrizaje plegado. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. 1.2 Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañante Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños sufridos por la aeronave Célula: Raspón en zona ventral por rozamiento con la pista. Motor: Posibles daños internos por detención brusca. Hélice: Doblez de 90º aprox. en las tres palas. Daños en general: De importancia. 1.4 Otros daños: No hubo. 1.5 Información sobre el personal JIAAC

122 El piloto de 75 años de edad, es titular de la licencia de Piloto Privado Avión con habilitaciones para vuelo aviones monomotores terrestres hasta kg. El Certificado de Aptitud Psicofisiológico Clase II, presentado por el piloto con vencimiento el 05 FEB 08, se contradice con lo informado por el INMAE (FAX Nº 28/07) manifestando, que el último certificado emitido por dicho Instituto al causante, venció el 14 MAY 98. La experiencia del piloto en horas de vuelo, no pudo ser obtenida, debido a que el causante no presentó el Libro de Vuelo ni completó los datos requeridos en el párrafo 13 del Formulario OP 03 (JIAAC), como así también la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas por FAX s/n del 20 MAR 07, informó que dicho piloto no cuenta con antecedentes de foliado en su legajo y no registra antecedentes de accidentes e infracciones aeronáuticas anteriores. 1.6 Información sobre la aeronave Célula Es una aeronave totalmente metálica, monomotor, hélice con tres palas, capacidad para transportar a 6 personas y tren de aterrizaje del tipo triciclo - retráctil con ruedas, marca Cessna, modelo 210 N, matrícula LV-OCH, número de serie 63666, fabricado el año 1980, por Cessna Aircraft Corporation, con un plan de mantenimiento de tipo inspección periódica. Tenía al momento del accidente un Total General (TG) de hs (no presenta registros de otros datos en su libreta de historial), además tenía un Certificado de Aeronavegabilidad Clasificación: Estándar, Categoría: Normal, emitido el 03 NOV 2001 con vencimiento NOV/2007. Motor Está equipada con un motor marca Continental, modelo IO- 520 L, número de serie de 160 HP de potencia, de inspección periódica, teniendo al momento del accidente un TG de hs y DUR 333.1hs. El consumo horario del motor es de 40 l/h y tenía una autonomía de 1.4 hs. Hélice La hélice marca Mc Cauley, modelo D3A3AC 404, número de serie , compuesta de tres palas de construcción metálica, paso variable, de inspección periódica, teniendo al momento del accidente un TG de hs Peso y balanceo al momento del accidente Los cálculos de los pesos de la aeronave al momento del accidente son los siguientes: Pesos Vacío: 1068 kg Piloto: 77 kg Combustible (50 x 0.72): 36 kg Total: 1181 kg Máximo de Aterrizaje (PMA): 1723,68 kg Diferencia: 542,68 kg en menos con respecto al PMA. El peso y el centro de gravedad se encontraban dentro de los límites establecidos en el Manual de Vuelo de la aeronave. 122 JIAAC 2010

123 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N Información meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional, con los datos inferidos obtenidos de los registros horarios de la estación meteorológica del aeródromo Morón, interpolados a la hora del accidente, visto también los mapas sinópticos de superficie de 12:00 UTC eran: Viento: Calmo; visibilidad: 6 km; fenómenos significativos: Neblina; nubosidad: Ninguna; temperatura: 22.5º C; temperatura de punto de rocío: 19.5 C; presión a nivel medio del mar hpa; QNH: hpa; y humedad rel:83 %. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones No hubo comunicación previa de falla o emergencia por parte del piloto Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en el aeródromo Morón, provincia de Buenos Aires, sobre la pista 01/19. Las coordenadas geográficas del lugar son 34º 40 59,5 S y 058º 38 39,2 W y la elevación sobre el nivel medio del mar es de 15 m Registradores de vuelo: No aplicable Información sobre los restos de la aeronave y el impacto El avión aterrizó sobre la pista 01 del aeródromo Morón, realizando un contacto anormal con el tren de aterrizaje plegado, recorriendo sobre la misma 170 m aproximadamente, hasta quedar detenida sobre el eje de pista y a 560 m del umbral, con rumbo 010º. No hubo dispersión de restos. Los daños sufridos por la aeronave fueron de consideración en la zona ventral, por rozamiento con la pista y doblez en las tres palas de la hélice. Los flaps se encontraban extendidos 10º Información médica y patológica No se establecieron antecedentes médico / patológicos del piloto, que pudieran haber influido en el accidente Incendio: No hubo Supervivencia El cinturón y arnés de seguridad estaban en su correspondiente anclaje, en buen estado de conservación, actuaron adecuadamente, permitiendo amortiguar la desaceleración producida durante el contacto anormal con la pista Ensayos e investigaciones En el lugar del accidente se inspeccionaron los daños producidos en la aeronave y a terceros, también se verificaron los elementos de seguridad de la cabina, sin encontrar novedades al respecto. JIAAC

124 La aeronave estaba debidamente inscripta y habilitada para uso privado y utilizaba como base de operación el aeródromo Matanza, Provincia de Buenos Aires. En su testimonio, el piloto declaró haber olvidado desplegar el tren de aterrizaje y no haber utilizado la Lista de Control de Procedimientos durante la operación. Para comprobar el estado general de la aeronave se realizaron trabajos de inspección en el compartimiento de motor: cableados del sistema de encendido, cañerías y mangueras de combustible y lubricación, mandos de motor y elementos accesorios sin encontrar evidencia de fallas en los componentes. También se comprobaron mandos y controles de cabina y superficies móviles por continuidad y libertad de movimientos sin que surjan novedades. Luego de la revisión pertinente, se comprobó que la luz indicadora de posición del tren de aterrizaje y la alarma sonora, funcionaban normalmente, comprobando posteriormente con la aeronave suspendida por una grúa, el correcto despliegue del sistema de tren, al accionar la palanca correspondiente desde cabina, a posición ABAJO Y TRABADO, corroborando de esta manera el buen funcionamiento de este sistema. Se pudo observar la falta de registros de actividades en libretas de historiales de motor y planeador. El resto de la documentación técnica no presenta novedades. Resulta llamativo que el piloto, al serle requerida la Licencia habilitante y Certificado Psicofisiológico por parte del personal de la Oficina ARO-AIS a efectos de ser fotocopiada, la haya presentado, no así, al serle requerida posteriormente por el Investigador Operativo, aduciendo haber decidido no volar más, por sentirse culpable del accidente, por tal motivo, la había destrozado y quemado conjuntamente con su Libro de Vuelo. Según lo declarado por el personal de la Oficina ARO-AIS, el piloto luego de una hora después del accidente, decidió retirarse del aeródromo, aduciendo no poder esperar y solicitando, le informasen cuando las tareas del personal de la JIAAC hayan finalizado Información orgánica y de dirección La aeronave es de propiedad privada y el propietario la utiliza para realizar adiestramiento y vuelos privados Información adicional El Jefe de Aeródromo Matanza, en su declaración manifestó que pese a que la aeronave LV-OCH utilizaba como base de operación dicho aeródromo, el piloto en cuestión, no registra actividad de vuelo en el Libro de Movimiento de Aeronaves. Además, deja constancia en la misma, que el piloto en ningún momento facilitó a la Jefatura de Aeródromo la Licencia de Piloto, ni el Certificado Psicofisiológico, pese habérsele requerido en reiteradas oportunidades. Con fecha 22 MAR 07 se envió al Instituto Nacional de Medicina Aeronáutica y Espacial, Autoridad de Aplicación, la novedad sobre la no coincidencia de la fechas del Certificado de Aptitud Psicofisiológico presentada por el piloto y la informada por dicho instituto. 124 JIAAC 2010

125 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N Técnicas de investigación útiles o eficaces Se aplicaron las de rutina. 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos operativos El presente accidente no deja margen para un exhaustivo análisis, debido a que el mismo se produjo por olvido del piloto en desplegar el tren de aterrizaje al no usar la Lista de Control de Procedimientos. Además el tripulante declaró hallarse con prisa para arribar por otras circunstancias y este factor posiblemente actuó como contribuyente de distracción en perjuicio de la operación que realizaba. Al no poder verificar la experiencia de vuelo del piloto, se considera por las características del accidente y el hecho de no usar la Lista de Control de Procedimientos durante la operación, que el mismo no contaba con un adecuado nivel de adiestramiento. Al mismo tiempo, es llamativo el apresuramiento en abandonar el aeródromo, sin esperar el arribo del personal actuante de la JIAAC, dejando bajo responsabilidad del personal aeronáutico las tareas de traslado de la aeronave desde el lugar del accidente hasta la plataforma operativa y custodia de la aeronave. 2.2 Aspectos técnicos De lo investigado no surgen evidencias de falla técnica, de mantenimiento, ni de diseño que tengan relación con el accidente. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos El piloto no estaba habilitado para realizar el vuelo al no tener en vigencia el certificado de aptitud psicofisiológico. Del control realizado a la documentación técnica, surge que la aeronave estaba habilitada. No se pudo establecer la experiencia de vuelo del piloto. El piloto olvidó desplegar el tren de aterrizaje al no utilizar la Lista de Control de Procedimientos durante la operación. Inadecuado nivel de adiestramiento. Factor prisa en arribar. El sistema del tren de aterrizaje, la luz indicadora de posición y alarma sonora, funcionaban normalmente. El accidente no está relacionado con aspectos técnicos de la aeronave. JIAAC

126 3.2 Causa Durante un vuelo de aviación general, en la fase de aterrizaje, contacto anormal con la pista con el tren de aterrizaje plegado, causando daños en la aeronave; debido a olvidar desplegar el mismo al no utilizar la Lista de Control de Procedimientos durante la operación. Factor Contribuyente Inadecuado nivel de adiestramiento. Factor prisa en arribar por otras circunstancias que posiblemente contribuyó en distracción con perjuicio de la operación de aterrizaje. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 Al propietario de la aeronave Las actividades aeronáuticas, están regidas por un conjunto de leyes, normas y procedimientos que deben ser cumplidos y aplicados por el personal aeronáutico. Por lo expresado se recomienda considerar la conveniencia de hacer cumplir a los pilotos que operen su aeronave, lo establecido en el Código Aeronáutico y las RAAC para desempeñarse como piloto al mando e incrementar el nivel de adiestramiento en la operación de la aeronave, ajustándose a lo especificado en el Manual de Vuelo del avión a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, evitar daños personales propios y de terceros. 126 JIAAC 2010

127 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Localidad de La Cruz, Dpto. Burruyacu Prov. de Tucumán FECHA: 14 de marzo de 2007 AERONAVE: Avión MODELO: A - A 188 B MATRÍCULA: LV-LGG HORA: 10:30 UTC MARCA: CESSNA PILOTO: Licencia de Piloto Aeroaplicador de Avión. PROPIETARIO: Privado NOTA: Las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado (UTC) que para el lugar del accidente corresponde a la hora huso horario 3. 1 INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo El 14 de marzo de 2007, en horas de la mañana, el piloto, en compañía de un colaborador configuró la aeronave LV-LGG para realizar la tarea de rociado aéreo sobre un campo de aproximadamente 40 hectáreas. A las 10:20 hs inició el despegue desde un lateral del campo que tenía que rociar. Al finalizar la primera melga y en la salida de la misma, habría entrado en perdida de sustentación y experimentado subsiguientemente una falla de potencia por lo que previó un aterrizaje de emergencia para lo cual accionó la eyección de emergencia de la tolva. En esta circunstancia observó a su frente obstáculos que le obstruían la senda de planeo. Por ello decidió realizar un viraje hacia la derecha, a muy baja altura y velocidad, para aterrizar sobre la ruta 304, impactando contra la misma, quedando detenido, finalmente, en la banquina de dicha ruta. El accidente ocurrió por la mañana y con buenas condiciones de visibilidad. 1.2 Lesiones a personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales - - Graves Leves Ninguna Daños en la aeronave Célula: Desprendimiento del tren de aterrizaje principal izquierdo, la tolva, la bomba de aspersión y las barras con los picos de rociado. Deformaciones en el fuselaje parte inferior y en los bordes de ataque e intradós de ambos semiplanos. Motor: Con daños de importancia. Hélice: Destruida. JIAAC

128 Daños en general: De importancia. 1.4 Otros daños: No hubo. 1.5 Información sobre el personal El Piloto al mando, de 37 años de edad, es titular de la Licencia de Piloto Aeroaplicador de Avión, con habilitaciones para: Aeroaplicación diurna, Monomotores Terrestres hasta Kg. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica correspondiente, Clase I, estaba vigente hasta el 30 JUL La experiencia de vuelo expresada en horas se considera como no confiable ya que no mantenía actualizado su Libro de Vuelos. La última anotación era del 13 de abril de 2003, motivo por el cual no se pudieron establecer las horas voladas en los últimos meses. De acuerdo con el informe enviado por la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas, el piloto no registra antecedentes de infracciones o accidentes en su legajo. En la copia del último foliado ante la DHA figuran: hs de total de vuelo, hs de piloto sobre aeródromo, hs diurno travesía y 69.1 hs de aeroaplicador, declarando el piloto 0.5 h de vuelo el día del accidente. 1.6 Información sobre la aeronave Información general Aeronave monomotor terrestre, agrícola, monoplaza, de ala baja tipo semi cantilever, perfil NACA 2412 modificado, con tren convencional. Marca Cessna modelo A-A188 B, Nº de Serie , fabricada por el Área Material Córdoba en el año 1973, según certificado Tipo de los EE.UU. Nº A9CE. Al momento del accidente, no se pudo determinar las horas reales de vuelo de motor, hélice y planeador, por carecer de toda documentación de la aeronave actualizada de acuerdo con las regulaciones de la DNA. Célula Poseía Certificado de Aeronavegabilidad Especial de Clasificación Restringido, emitido el 29 ENE 01 sin fecha de vencimiento. Carece de Formulario 337, como de toda documentación que acredite el cumplimiento de mantenimiento de planeador, conforme a las especificaciones del fabricante. Motor La aeronave estaba equipada con un motor marca CONTINENTAL de 300 HP, modelo TO 520-D23A Nº de Serie , datos extraídos de la placa de motor, no se encontró ninguna documentación que acredite el mantenimiento del mismo. Hélice El motor estaba equipado con una hélice bipala metálica, de paso variable, marca Mc Cauley, no posee Libreta Historial. Otros equipos El avión estaba equipado con un Banderillero Satelital marca Trimble. 128 JIAAC 2010

129 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Peso y Balanceo al momento del accidente Pesos Los pesos expresados en kg eran: Vacío: 1004 Piloto: 84 Combustible (120 l x 0,76): 86 Producto (100 gal.): 378 Aceite: 10 Total al momento del acc.: 1562 Máximo de despegue (PMD): 1800 Diferencia: 238 en menos respecto al PMD. Con los datos de pesos obtenidos previamente se procedió a determinar la posición del CG al momento del accidente, de acuerdo con el siguiente detalle: Referencia Peso (kg) Distancia al (mm) datum Momento (kg) Masa vacía Piloto Combustible Producto Aceite TOTALES C.G.= MT = = 1155,75 mm WT 1562 Evaluado este dato con el grafico de la envolvente de vuelo, el CG se hallaba retrasado, pero aun dentro de la envolvente, en el instante previo a la expulsión de emergencia del producto de la tolva. En el Manual de Vuelo, figura una nota que dice: Para el avión, con sistema de tanques de ala, el centraje mas atrasado es el que existe cuando la carga de la tolva es mínima, mientras que los tanques de combustible se encuentran a plena carga. Asimismo se establece que: Las características de las pérdidas son convencionales y la alarma audible se obtiene por medio de un indicador acústico que suena entre los 8 y 16 km/h (5 y 10 MPH) por encima de la velocidad de pérdida en todas las configuraciones. La pérdida de sustentación también está precedida por una suave vibración aerodinámica que se incrementa en intensidad a medida que se aproxima la pérdida. 1.7 Información Meteorológica El informe emitido por el Servicio Meteorológico Nacional, con datos extraídos de los registros horarios de las estaciones meteorológicas del aeródromo de Tucumán, interpolados al lugar y hora del accidente y vistos también los mapas sinópticos de superficie de 09:00 y 12:00 UTC indicaban: Viento variable entre 230 y 360º, 6/9 nudos, visibilidad 10 km, fenómenos significativos: ninguno, JIAAC

130 nubosidad: 3/8 Cs 9000 m, temperatura: 22º C, temperatura punto de rocío: 19.9º C, presión: hpa y humedad relativa: 88%. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones: No aplicable Información sobre el lugar del accidente El lugar del accidente se encuentra a 40 Km al NNE de la ciudad de San Miguel de Tucumán, sobre la Ruta 304. La misma está construida de cemento y con banquinas de tierra las que, debido a las lluvias se encontraban con barro. Las coordenadas del lugar son 26º S y 064º W, con una elevación de 482 m sobre el nivel medio del mar Registradores de vuelo: No aplicable Información sobre la aeronave y el impacto El primer impactó fue contra el cemento de la ruta 304, este se produjo con la rueda derecha y debido al ángulo de inclinación, de aproximadamente 30º a la derecha, la puntera del semiplano derecho rozó en la banquina y en ese momento se desprendió. Luego de este primer impacto la aeronave se elevó y cayó de proa con una inclinación de aproximadamente 40º, haciendo contacto la hélice con la ruta dejando cinco marcas impresas, desprendiéndose la hélice del cubo haciendo contacto la platina con la ruta. Seguidamente hizo impacto la rueda izquierda contra la ruta rompiéndose el perno de unión del tren de aterrizaje con el fuselaje y se quebró el perno que la mantenía unida al fuselaje, las fuerzas intervinientes produjeron en la misma un movimiento que la llevó hacia atrás y arriba desprendiéndose y, pasando sobre el fuselaje, se detuvo en un sembradío de soja. A continuación el fuselaje comenzó a deslizarse sobre la ruta y al entrar en la banquina se dobló el tren derecho y se detuvo con rumbo general 105º. Desde el primer impacto hasta el lugar de detención final la aeronave recorrió aproximadamente 120 metros. En la ruta quedaron marcas del impacto de la hélice con 30 cm de separación entre ellas y, a 1,3 m aproximadamente dos marcas paralelas de 50 cm de ancho que se corresponden con la bancada del motor Información médica y patológica No se encontraron antecedentes médico-patológicos en el piloto, que pudiesen haber sido causales del accidente Incendio: No hubo Supervivencia Los arneses del asiento del piloto no se cortaron y los anclajes al piso de la cabina resistieron el esfuerzo al que fueron sometidos, resultando el piloto ileso, este abandonó la aeronave por sus propios medios; la estructura de la cabina no sufrió deformaciones a pesar de los esfuerzos a que fue sometida, protegiendo al piloto eficazmente. 130 JIAAC 2010

131 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Al momento del accidente el piloto no usaba elementos de protección personal (casco, guantes, mascaras etc.) Ensayos e investigaciones En el terreno se comprobó la continuidad de comandos por fijación de los cables a los guiñoles, la palanca de comandos y pedalera, también se constató la continuidad de los comandos de motor. Se desmontaron ambos magnetos y las bujías correspondientes a los cilindros Nº 1 y 4 verificándose el buen funcionamiento de los mismos. En la inspección se verificó que la batería instalada en la aeronave no era de uso aeronáutico. Se observó que el flaps del semiplano derecho se encontraba abajo, el del semiplano izquierdo retraído y la palanca de accionamiento se encontró en posición Arriba. El compensador de profundidad estaba indicando un compensado hacia abajo. Se envió al laboratorio de LMASA el combustible extraído a la aeronave, transcribiéndose a continuación las conclusiones a las que arribó el mencionado laboratorio: La muestra presenta aspecto límpido, se encuentra libre de partículas y no se observan indicios de agua libre. El aerocombustible analizado corresponde con las características establecidas ASTM D-910 para la categoría nafta 100 LL y se encuentra en estado normal de uso de acuerdo con la especificación técnica aplicable Información orgánica y de dirección Se solicitó a la DHA, Departamento Trabajo Aéreo, información de antecedentes de la empresa, no obrando los mismos en esa dependencia, como así tampoco información relacionada con aeronaves y pilotos inscriptos en sus respectivos Anexos I y II. De acuerdo con lo expresado por el propietario de la empresa aérea a los investigadores, cuenta con tres (3) aeronaves específicas para rociado aéreo y dos (2) pilotos, siendo el accidentado uno de ellos. Asimismo, el mantenimiento de las aeronaves se encuentra a cargo de personal no certificado legalmente para realizar el mismo, 1.18 Información adicional Descarga Instantánea de emergencia de la tolva El Manual de Vuelo, establece que: Si durante una emergencia se hace necesario la descarga instantánea del contenido de la tolva, se sugiere el siguiente procedimiento: 1) Llevar totalmente hacia adelante la palanca de descarga instantánea. 2) Aplicar una firme presión sobre la palanca de comando, tal como para mantener una actitud de ascenso sostenido. 3) Cuando la altura ganada sea satisfactoria o cuando la carga de la tolva haya sido expulsada, cerrar la compuerta de descarga instantánea de la tolva. JIAAC

132 Es recomendable que el piloto esté familiarizado con los cambios de compensación en profundidad durante una descarga instantánea de emergencia Técnicas de investigaciones útiles o eficaces Se aplicaron las de rutina. 2 ANALISIS 2.1 Aspectos Operativos De acuerdo con lo informado por el piloto la aeronave habría experimentado perdida de sustentación seguida de una falla de potencia a la salida de la primera melga lo que le obligó a prever un aterrizaje de emergencia iniciando el procedimiento con la descarga de la tolva. De acuerdo con el Manual de Vuelo, se infiere que la aeronave, al operar la descarga de la tolva, el C.G. se haya desplazado hacia atrás agravando la situación de perdida experimentada instantes antes, al cabrear la actitud de la aeronave. Es posible que el reglaje observado en el compensador de profundidad haya sido una rápida reacción del piloto para tratar de bajar la actitud adoptada por el avión. En estas circunstancias habría ejecutado el aterrizaje de emergencia en la ruta y no directamente a su frente por la presencia de obstáculos que le obstruían esa trayectoria. El mismo fue realizado en perdida de sustentación lo que no le habría permitido ejecutarlo de manera adecuada. 2.2 Aspectos técnicos La aeronave no estaba aeronavegable por la falta de cumplimiento de la normativa vigente. Por las declaraciones del piloto, el motor habría experimentado una falla de potencia, pero los indicios encontrados indicarían que el motor, en el momento del impacto, entregaba potencia. Por lo expuesto y al no haberse podido determinar adecuadamente si efectivamente hubo una falla del motor no es posible descartar la falla técnica como factor contribuyente respecto de la causa de la ocurrencia del suceso. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos El piloto era titular de la Licencia Piloto Aeroaplicador de Avión y su Certificado de Aptitud Psicofisiológica del piloto (Clase I) estaba en vigencia. El piloto no utilizaba protecciones personales (Casco y máscara, etc.). Durante la eyección de emergencia del producto en la tolva el piloto no ejerció suficiente presión de palanca adelante para evitar el incremento de actitud de nariz arriba y la consiguiente pérdida de sustentación. Al momento del accidente el PMD y el CG se encontraban dentro de la envolvente de vuelo, este último retrasado próximo a su límite. La aeronave no estaba aeronavegable y no operada de acuerdo con la normativa vigente. 132 JIAAC 2010

133 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 La empresa no estaba habilitada para realizar Trabajo Aéreo. 3.1 Causa En un vuelo de aeroaplicación, durante la fase final de una melga, entrada en pérdida de sustentación de la aeronave debido a una inadecuada acción sobre los comandos del piloto y probable falla de motor debido a causas que no pudieron ser determinadas. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 Al Propietario de la aeronave Considerar la necesidad de ajustar la operación de sus aeronaves a la normativa vigente a fin de contribuir a la seguridad operacional y a preservar los medios aéreos disponibles. Asimismo considerar la necesidad de adoptar las medidas de adiestramiento que fueran adecuadas para incrementar el adiestramiento de sus pilotos JIAAC

134 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Vuelo, a 55 NM aproximadamente del VOR PARANA. FECHA: 22 MAR 07 AERONAVE: Avión MODELO: PA-31 HORA: 16:45 UTC MARCA: Piper MATRÍCULA: LV-WIZ PILOTO: Licencia de Piloto Comercial de Primera Clase de Avión PROPIETARIO: Empresa privada Nota: Todas las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado (UTC), que para el lugar del accidente corresponde al huso horario 3. 1 INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo El 22 MAR 07, el piloto con la aeronave matrícula LV-WIZ despegó del Aeropuerto San Fernando en un vuelo de aviación general con destino a San Justo (Prov. de Santa Fe), con un acompañante. A 55 MN aproximadamente del VOR PAR el piloto observó variaciones en las RPM del motor derecho y pérdida de aceite. El piloto detuvo el motor, colocó la hélice en posición bandera y se dirigió al aeródromo de alternativa, Aeropuerto Sauce Viejo, provincia de Santa Fe, donde realizó un aterrizaje de emergencia sin novedad. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. 1.2 Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañante Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños sufridos por la aeronave Motores: el derecho con daños de importancia. Daños en general: Leves. 1.4 Otros daños: No hubo. 1.5 Información sobre el personal El piloto de 41 años de edad, es titular de la Licencia de Piloto Comercial de Primera Clase de Avión con Habilitaciones para Vuelo nocturno; Vuelo por instrumentos en Monomotores y Multimotores Terrestres hasta 5700 kg; poseía además la licencias de: PPA PCA PAER TLA IV MMA. 134 JIAAC 2010

135 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 No registra antecedentes de infracciones aeronáuticas ni accidentes anteriores. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica estaba vigente hasta el 30 NOV 08. Su experiencia en horas de vuelo y a la fecha del accidente era: Total de horas de vuelo: En los últimos 90 días: 45.0 En los últimos 30 días: 15.0 El día del accidente: 1.3 En el tipo de avión accidentado: Información sobre la aeronave Célula La aeronave es marca Piper, modelo PA-31; fabricada por Piper Aircraft Inc. el 18 DIC 68; con Nº de serie ; es de fabricación completamente metálica, la estructura del fuselaje es semimonocoque con el revestimiento remachado. Las alas son de construcción tipo cantilever semimonocoque, con puntera de fibra de vidrio removible, al igual que el grupo empenaje. El sistema hidráulico es utilizado para la extensión y retracción del tren de aterrizaje. La presión hidráulica es suministrada por bombas mecánicas accionadas por los motores (una por motor). Los comandos de vuelo son del tipo convencional, operados por ruedas de control duales para el accionamiento de los alerones, y por pedales para el timón de dirección y los frenos para las ruedas principales. Los flaps son accionados eléctricamente por medio de una llave colocada a la derecha en el pedestal. El tipo de Inspección es Progresiva y tenía al momento del accidente hs de Total General (TG) y hs Desde la Ultima Recorrida (DUR). Motores La aeronave está potenciada por dos motores Textron Lycoming, modelo TIO-540-A2B de 310 hp cada uno, El motor Nº 1 tiene Nº de serie L ; hs de TG y el tipo de Inspección es Periódica. El motor Nº 2 tiene Nº de serie L ; de TG y el tipo de Inspección es Periódica. El tipo de combustible utilizado es 100 LL y el consumo horario de ambos motores, a 75% de potencia es de Lts/h. Hélices Las hélices son marca Hartzell, modelo HC-E3YR-2ATF, tripala, metálica y de paso variable Peso y balanceo al momento del accidente: JIAAC

136 Pesos Vacío: Piloto: Acompañante: Combustible: Total al momento del accidente: Máximo de aterrizaje (PMA): Diferencia: 2047 kg 78 kg 85 kg 140 kg 2350 kg 2812 kg 462 kg en menos respecto al PMA. 1.7 Información Meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional con datos estimados obtenidos de los registros horarios de la estación meteorológica del aeródromo Sauce Viejo, interpolados a la hora del accidente. Visto también los mapas sinópticos de superficie de 15:00 y 18:00 UTC, era: Viento: 050/12; visibilidad: 10 km; fenómenos significativos: ninguno; nubosidad: 4/8 SC 1200 M 2/8 CI 6000 M; temperatura: 29,1 C; temperatura punto de rocío: 21,6 C; presión al nivel medio del mar: ; y humedad relativa: 64 %. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones El piloto declaró la emergencia al control TMA PAR y a TWR AD SVO Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en vuelo a 55 NM aproximadamente del VOR PAR, próximo al AD Sauce Viejo, Provincia de Santa Fe, donde la aeronave realizó un aterrizaje de emergencia, éste cuenta con una pista con orientación 03/21 de asfalto de 2325 m de largo por 30 m de ancho. Las coordenadas geográficas del AD son S y W, con una elevación de 17 m sobre el nivel medio del mar Registradores de vuelo: No aplicable Información sobre los restos de la aeronave y el impacto La novedad en el motor derecho se produjo en vuelo, por lo que el piloto decidió detener el motor, colocar la hélice en bandera y, realizar un aterrizaje de emergencia en el Aeropuerto de Sauce Viejo, aterrizando sin novedad, por lo que no hubo impacto ni dispersión de restos Información Médica y Patológica No se conocen antecedentes médico / patológicos del piloto que hubiesen influido en el accidente Incendio: No hubo Conservación Los cinturones de seguridad y arneses del asiento del piloto y el acompañante resistieron el esfuerzo 136 JIAAC 2010

137 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 al que fueron sometidos, dado que fue un aterrizaje normal Ensayos e investigaciones Se envió al Laboratorio de Ensayos de Materiales (LEM) Palomar una muestra de combustible utilizado por los motores, y de acuerdo con lo informado por el laboratorio, el combustible era 100 LL, el que se encontró con un bajo porcentaje de agua. Una vez descapotado el motor derecho, se comprobó a primera vista, dos orificios de aproximadamente dos centímetros de diámetro sobre el semi-carter izquierdo, uno a la altura del alojamiento de los botadores correspondientes a la guía de válvula de admisión del cilindro N 2, y el otro orificio a la misma altura (siguiendo la línea de unión de los semi-carter), pero correspondiendo a la guía de válvula de escape del cilindro N 4. El motor fue desmontado por personal del TAR DNA 1B-16 y trasladado a su taller, a efectos de su completo desarme y analizar el motivo que llevó al piloto a detener el motor, y por consiguiente determinar las causas que produjeron los orificios en el semi-carter. En primer término se desmontaron: bancada, accesorios, mangueras, cables y tubos. Con posterioridad se desmontan las tapas de cabeza de cilindro y el tanque de aceite, notándose en éste gran cantidad de partículas metálicas de gran tamaño. El desmontaje de los cilindros se efectuó con dificultad, debido aparentemente, a deformaciones internas, lo que se constató al tener acceso al cigüeñal, presentando éste una fractura con separación de partes a la altura de los contrapesos, entre las bielas de los cilindros N 5 y N 6. La separación de las partes del cigüeñal originó una gran deformación de los componentes con movimiento dentro del motor, produciéndose por lo tanto un descentrado en los movimientos de rotación. Desde el momento en que se produjo la fractura del cigüeñal hasta su detención no pudo precisarse el tiempo de trabajo. El piloto afirmó en su declaración sólo una disminución en las RPM que trató de corregir sin conseguir restaurarlas, luego otra disminución de RPM y vibración, por lo que el motor fue detenido. El motor continuó trabajando en condiciones anormales por lo que se produjo el desprendimiento de material de distintos componentes y rotura de otros. Tanto el motor afectado como el de posición N 1 habían sido sometidos a una Recorrida General en el TAR DNA 1B-16 el 05 ENE 07 a las hs de TG para ambos motores, habiendo estado sólo en operación aproximadamente 40.0 horas después de la intervención. Durante la Recorrida General del motor afectado, se instaló un juego de cilindros nuevos, se efectuó un control dimensional al cigüeñal y una inspección por partículas magnéticas, según consta en la documentación. A fin de determinar las causas de la fractura del cigüeñal, se requirió al TAR mencionado, la puesta a disposición de la JIAAC de todos las partes afectadas en el motor para su remisión al laboratorio de ensayos. Esto se vio demorado por requerimiento del taller, dado que efectuaría contacto con Lycoming por una posible aceptación de garantía. Dada la demora en contestación por parte del TAR, la JIAAC hizo contacto con el representante de Lycoming para Sud América informándole que si Lycoming no necesita las partes afectadas del motor en cuestión, esta JIAAC retiraría esas partes para su envío al laboratorio de ensayos solicitando al mismo tiempo información sobre la vida útil del cigüeñal y si había documentación técnica referida a inspecciones programadas del mismo. Al no haber respuesta, tanto del TAR como del representante de Lycoming, esta JIAAC tomó contacto directo con el Manager Air Safety Investigation del fabricante, al cual se le retransmitió la documentación existente relacionada con el motor afectado: Formulario 337 correspondiente a la Recorrida general del motor; Planilla de control dimensional del cigüeñal; Certificado de inspección por partículas magnéticas; Planilla de rodaje en banco y algunas fotografías. Las respuestas que dio Lycoming a las consultas hechas por la JIAAC, no fueron totalmente esclarecedoras, solo manifestaron que tanto el motor como el cigüeñal son muy antiguos, y que el JIAAC

138 motor fue entregado a la Piper Aircraft Corp. como nuevo en 1969, y que nunca fue intervenido por la fábrica Lycoming para algún tipo de servicio. Asimismo informó que nunca fueron emitidos Boletines de Servicio por inconvenientes relacionados con el cigüeñal en este tipo de motores, y que tampoco tienen registros de problemas similares. Todo el material afectado fue enviado al Laboratorio de Ensayos de Materiales de LMAASA para su análisis y confección del informe correspondiente, resultando el Informe Técnico N DI/GE 039/07, que establece la siguiente conclusión sobre el origen de la fractura del cigüeñal: Conforme a la evaluación de los daños observados, los esfuerzos actuantes y los fenómenos físicos que intervinieron; la fractura a la altura del empalme del quinto muñón de biela con desprendimiento del extremo que soporta los contrapesos del cigüeñal, se produce por un fenómeno combinado y simultáneo de desarrollo de un frente de grietas por mecanismo de fatiga que abarcó y debilitó hasta un 65% de la sección resistente previo a producirse la rotura abrupta y la acción de altas cargas de operación. Este fenómeno tuvo su origen en una deformación mecánica ubicada sobre la pared interior de la cabeza de biela, actuando como elemento de corte, que a su vez se produjo por un gran impacto con un elemento extraño, formándose un filo punzante que favorecido por el contacto entre metales en forma localizada provocó una severa concentración de tensiones con repujado diferencial de material, dando comienzo al proceso de fatiga bajo condiciones de tensión extrema. Resumiendo lo expresado en el Informe del Laboratorio de Ensayos, podría manifestarse que la fractura del cigüeñal no se produce por fallas en éste, o por falta de lubricación o por deficiencias en el montaje, sino que el Laboratorio menciona la fractura como de carácter local, y que la biela que se alojaba en el muñón 6 presentaba una marca preexistente por impacto con un elemento ajeno al sistema. Esta marca preexistente habría producido una deformación plástica permanente sobre el diámetro interior de la biela y habría actuado como cuchillo marcador sobre el radio de empalme del muñón, produciendo por lo tanto una severa concentración de tensiones. Asimismo, y de acuerdo con las marcas y desgastes en forma circunferencial del empalme del muñón y la huella discontinua del lateral de la cabeza de biela que friccionó, para el Laboratorio, éstas serían índices de que la biela trabajó en forma descentrada, posiblemente inducida por el impacto con deformación que recibió. Analizado exhaustivamente el Informe del Laboratorio de Ensayos por parte del Departamento de Investigación Técnica de la JIAAC, se llegó a la conclusión que existían discrepancias en lo que respecta a la mecánica de la fractura, por lo cual se confeccionó un Informe de Observaciones al producido por LMAASA. El informe de la JIAAC fue enviado a LMAASA para consideración sobre los puntos en discrepancia, entre ellas, que se analizó minuciosamente la biela contigua a la afectada en la presente falla, encontrándose que la misma estaba afectada por la misma clase de daños que la instalada en la posición N 6. También se analizaron todas las bielas disponibles, encontrándose que todas tenían el mismo tipo de deformaciones en la cabeza, por lo que se estima que todas sufrieron casi idéntico daño debido a impactos contra la pared del semi block de motor con posterioridad a la fractura del cigüeñal. LMAASA contestó al informe de la JIAAC ratificando el origen de la falla (que la deformación mecánica en la biela se produjo en servicio, operó muy rápidamente y que no existía al instalar los casquillos durante el rearmado del motor). Asimismo se hizo conocer el contenido del Informe de LMAASA al taller reparador del motor (DNA 1B-16), solicitándole una evaluación o conformidad sobre las causas que dieron origen a la fractura del cigüeñal, informando éste que la causa expuesta en el Informe de LMAASA (deformación mecánica ubicada sobre la pared interior de la cabeza de biela producida por un gran impacto con elemento extraño, actuando como elemento de corte), se consideraba imposible en razón de: a) Por la verificación de las piezas antes del montaje. 138 JIAAC 2010

139 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 b) La arista presentada en la pared de la biela se encontraba doblada hacia el interior de la misma, sin un posible contacto con la pared del cigüeñal, lo que fue verificado por la JIAAC Información orgánica y de dirección La aeronave es de propiedad privada Información adicional: No aplicable Técnicas de investigación útiles y eficaces Se realizaron las de rutina. 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos Operativos De las investigaciones realizadas se desprende que no surgieron factores operativos que hayan influido en el accidente, asimismo se destaca que el piloto procedió en forma correcta después de tener el inconveniente con el motor derecho, dirigiéndose al AD Sauce Viejo y realizando un aterrizaje de emergencia sin novedad. 2.2 Aspectos Técnicos Si bien la detención obligada del motor se produjo por fractura del cigüeñal a la altura de los contrapesos, la probable causa de ello no se determinó con exactitud debido a lo siguiente: 1) El análisis llevado a cabo por LMAASA determinó que la fractura del cigüeñal se produjo por una arista sobresaliente en la pared lateral de la biela N 6, la cual habría hecho contacto con la pared del muñón produciendo por lo tanto una severa concentración de tensiones al actuar como cuchillo marcador. Además LMAASA sostiene que la arista sobresaliente de la biela se habría producido en servicio, operó muy rápidamente y que no existía al instalar los casquillos durante el rearmado del motor. 2) El Informe de LMAASA fue analizado por la JIAAC, presentando ésta una serie de discrepancias relacionadas al origen de la fractura, las que fueron remitidas a LMAASA para su conocimiento y evaluación. 3) También se dio a conocer al taller reparador el informe de LMAASA, no concordando éste tampoco con el origen de la falla, dado que la arista de la biela a la que hace mención LMAASA se encuentra hacia el interior de la biela, y no puede hacer contacto con la pared del cigüeñal. Además se informó a LMAASA que el resto de las bielas también se encontraron con deformaciones similares, por lo que se estima que todas sufrieron idénticos daños debido a impactos contra la pared del semicarter con posterioridad a la fractura del cigüeñal. Adicionalmente, a través de mediciones con sondas de espesor, pudo verificarse la ausencia de contacto entre el lateral de la biela y el cigüeñal en la zona de origen de la falla. 4) La respuesta de LMAASA confirma el origen de la falla, con lo cual las discrepancias generadas y puestas de manifiesto por la JIAAC y por el taller reparador, no tuvieron una definición terminante que implicara dar por firme que el origen de la falla se produjo por el contacto de la arista de la biela con el muñón del cigüeñal. JIAAC

140 5) Por lo expresado, se llega a la conclusión de que al haber dudas sobre el origen de la falla, no se puede emitir una opinión firmemente fundada, por lo que podría considerarse que la fractura del cigüeñal se debió a fatiga del material, sin haber podido determinar con total precisión y seguridad su origen. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos El piloto era titular de la Licencia de Piloto Comercial de Primera Clase de Avión. Tenía en vigencia el Certificado de Aptitud Psicofisiológica para la Licencia correspondiente. La aeronave tenía el Certificado de Aeronavegabilidad en vigencia. El mantenimiento del grupo propulsor se ajustaba a los planes determinados por el fabricante. El combustible era 100 LL y se encontró con un bajo porcentaje de agua, que no influyó en el accidente. No se ha podido esclarecer fehacientemente la causa que dio origen al inicio del proceso de fatiga que desembocó en la fractura del cigüeñal. 3.2 Causa En un vuelo de aviación general, en fase de crucero, falla de motor derecho con procedimiento de detención de motor y aterrizaje de emergencia; debido a rotura del cigüeñal del mismo por un proceso de fatiga del material cuyo origen no pudo ser determinado. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 A la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad Considere la necesidad de difundir entre los TAR con alcance para inspeccionar este modelo de motor, los resultados de la presente investigación, a los fines que dichos talleres analicen y consideren distintas posibilidades de similares fallas, de acuerdo con su experiencia y puedan adoptar según su criterio, mejoras en sus controles de calidad, ensayos no destructivos, aplicación de procedimientos de taller, etc., con la finalidad de aumentar la seguridad operacional. 140 JIAAC 2010

141 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Zona rural de Santa Ana de los Guácaras, provincia de Corrientes. FECHA: 30 MAR 07 AERONAVE: Avión experimental MODELO: STOL CH-701 HORA: 21:10 UTC aprox. MARCA: Zenair MATRÍCULA: LV-X296 PILOTO: Licencia de Piloto Privado de Avión PROPIETARIO: Privado Nota: Las horas están expresadas en el Tiempo Universal Coordinado (UTC) que para el lugar del accidente corresponde a la hora huso horario INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo El 30 MAR 07, el piloto presentó Plan de Vuelo con Reglas de Vuelo Visual (VFR) en la Oficina de Notificación e Informaciones Aeronáuticas (ARO-AIS) del Aeródromo Corrientes, para realizar un vuelo con la aeronave matrícula LV-X296 hasta la Estancia Caa Cupé, ubicada dentro del CTR del Aeródromo Corrientes en cercanías de la localidad de Santa Ana de los Guácaras, con un tiempo total de vuelo de una hora, con un acompañante. La finalidad del vuelo era de comprobación para realizar pérdidas de sustentación y obtener la velocidad de las mismas, ya que se había modificado su perfil por el agregado de pontones para acuatizar, manteniendo el tren de aterrizaje en forma retráctil. Al llegar a la zona de Santa Ana con 1500 pies de altitud, el piloto comenzó a probar la velocidad de aproximación a la pérdida, momento en que se queda con potencia parcial en la planta de poder, no pudiendo recuperarla, motivo por el cual decidió realizar un acuatizaje en una laguna. Al realizar el mismo la aeronave introduce un pontón debajo del agua e impacta uno de sus planos contra ésta, lo que ocasionó el accidente. El accidente se produjo de día y con buenas condiciones de visibilidad. 1.2 Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañantes Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños en la aeronave Célula: fuselaje lateral sector derecho abollado; plano izquierdo: slat abollado; plano derecho: abolladuras y rotura de recubrimiento, flaperón y slat destruidos; pontón derecho desprendido. Motor: no evidencia daños. JIAAC

142 Hélice: fractura de una de las palas a aproximadamente 35 cm desde su extremo. Daños en general: de importancia. 1.4 Otros daños: No hubieron. 1.5 Información sobre las personas El Piloto al mando de 52 años de edad es titular de la Licencia de Piloto Privado de Avión, con habilitaciones para monomotores terrestres hasta kg, y VFR Controlado. Su Certificado de Aptitud Psicoficiológica, (Clase II), se encontraba vigente, con vencimiento el 31 AGO 07 y limitaciones: Debe usar lentes con corrección óptica indicada. El piloto confirmó que al momento del accidente usaba los lentes con corrección indicada por el Gabinete Psicoficiológica Córdoba. Su experiencia de vuelo en horas era la siguiente: Total de vuelo: En los últimos 90 días: 3.9 En los últimos 30 días: 3.1 En las últimas 24 horas: 0.4 En el tipo de avión accidentado: No contaba con el adiestramiento de adaptación ni la habilitación para operar la aeronave en acuatizaje, de acuerdo con lo establecido en las RAAC Parte 61, párrafo 61.5; Licencias, certificados de competencias y habilitaciones para la operación de aeronaves; apartado (c) (2) (iii) Habilitación de clase de aeronaves Hidroavión Monomotor. 1.6 Información sobre la aeronave Célula Avión experimental, marca Zenair, modelo STOL CH-701, fabricado en octubre de 2004, armado por su propietario en la ciudad de Corrientes. Número de serie: Era de construcción metálica, ala alta con montantes y tren de aterrizaje triciclo retráctil con flotadores; tenía una capacidad máxima para 2 personas. El 22 MAR 07 se efectuó inspección visual general, se emitió PEV para pruebas como anfibio, habilitado con limitaciones de operación Fase 2; se verificó instalación de hélice en presencia de un Inspector de la DNA, quien lo habilitó con Certificado de Aeronavegabilidad Especial, Clasificación Experimental, propósito Operación de Aeronave Construcción Experimental por Aficionados (Anfibio), sin fecha de vencimiento, a las hs de TG. También le otorgó en ese acto las Limitaciones de Operación para Aeronaves Experimentales Construidas por Aficionados (Anfibio), para la Fase 2. Poseía una actividad total de vuelo de nuevo hs. Motor La aeronave estaba equipada con un motor marca Rotax, modelo 912 ULS, número de serie , que entregaba 100 hp de potencia. 142 JIAAC 2010

143 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Tenía una actividad total de hs desde nuevo. Hélice El motor estaba equipado con una hélice marca Warp Drive, modelo 70R/3BLD, número de serie N , de paso variable en tierra, con tres (3) palas de fibra de carbono. La hélice tenía un TG de 0.4 hs. Peso y balanceo al momento del accidente En las limitaciones de Operación de la aeronave, la misma quedó certificada para un Peso Máximo de Despegue (PMD) de 525 kg. Dicho peso es coincidente al otorgado por el fabricante (datos obtenidos de su página web). La aeronave, al momento de despegue del Aeródromo Corrientes, se encontraba por debajo de su peso máximo PMD, según el siguiente detalle: Básico: 328 kg Combustible (38 lts): 27.3 kg Piloto: 71 kg Acompañante, uno (1): 70 kg Total al despegue: kg Máximo de Despegue (PMD): 525 kg Diferencia: 28.7 kg en menos, con respecto al PMD Al momento del accidente el peso y el centro de gravedad se encontraba dentro de los límites especificados en la planilla de peso y balanceo de la aeronave. 1.7 Información Meteorológica El Servicio Meteorológico Nacional (SMN) redactó un informe para la hora y lugar del accidente de la aeronave, en base a datos de los registros de la estación meteorológica del Aeródromo Corrientes, interpolados al lugar y hora del accidente y visto el mapa de superficie de las 18:00 UTC, que expresa: Viento: 020º, intensidad 13 nudos; visibilidad: 9 km; fenómenos significativos: humo; nubosidad: 3/8 de cúmulos a 900 m. Temperatura: 37.2º C; temperatura punto de rocío: 19.9º C; presión: hpa y humedad relativa: 37 %. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones La aeronave poseía el equipamiento necesario para las comunicaciones, y su piloto no comunicó al controlador de tránsito aéreo que tenía inconvenientes técnicos en su aeronave, ni tampoco declaró la emergencia Información sobre el lugar del accidente El accidente se produjo fuera de aeródromo, sobre una laguna de unos 900 m de diámetro y una profundidad promedio de 4 m, con plantas acuáticas del tipo totoras sobresalientes del agua, que se encuentra ubicada a 10,5 km al Este del Aeródromo de Corrientes. JIAAC

144 Las coordenadas del lugar son 27º S - 058º W, con una elevación de 63 m sobre el nivel medio del mar Registradores de vuelo: No equipaba Información sobre los restos de la aeronave y el impacto No hubo dispersión de restos de la aeronave. Ésta impactó contra el agua, posteriormente se dio vuelta lo cual se estima lo hizo sobre el pontón y plano izquierdo, quedando en forma invertida en el lugar donde se detuvo Información médica y patológica No existen antecedentes médico - patológicos que puedan relacionarse con el accidente Incendio: No se produjo Supervivencia Los ocupantes no sufrieron ningún tipo de lesiones, pues la estructura de la cabina no sufrió deformaciones importantes. Se comprobó el estado de los cinturones de seguridad de pecho y cintura, que se encontraban en buen estado Ensayos e investigaciones Operativo Se verificaron los valores del instrumental de cabina, la dirección de vuelo, el estado del lugar donde acuatizó, los elementos de supervivencia, documentación y habilitaciones del piloto. Se tomó declaración al piloto, al operador de TWR del Aeródromo Corrientes y al pasajero; se verificó la documentación habilitante. La decisión de efectuar un aterrizaje de emergencia, para este caso acuatizar por ser el lugar más apto a criterio del piloto, se debió a que la aeronave posterior a una de las pruebas de velocidad de pérdida no recuperó la potencia máxima solicitada por el piloto, 5800 RPM, quedando el motor a 4000 RPM, condición que no le permitió mantener la línea de vuelo. La aeronave despegó del Aeródromo Corrientes con plan de vuelo visual y empleando el tren de aterrizaje. Recorrida la zona donde ocurrió el accidente, se pudo observar la falta de lugar apropiado para poder realizar un aterrizaje forzoso en tierra con su tren de aterrizaje, siendo la laguna donde acuatizó el lugar más apto, al momento de la decisión de resolver la emergencia dada la configuración de la aeronave con pontones. Sí existían en los alrededores, otras lagunas menos contaminadas de vegetación del tipo totoras. El piloto no declaró la emergencia por VHF a la TWR de Control de Corrientes. Técnico Los comandos de vuelo, las líneas y filtros de combustible se encontraron sin novedad, observándose que estas últimas se encontraban contaminadas con agua por motivo del accidente. El combustible utilizado por el motor de la aeronave es del tipo Fangio XXI para automóviles, aceptado por el fabricante. No se remitió muestra a laboratorio por carecer la misma de calidad 144 JIAAC 2010

145 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 representativa, dado que quedó el fluido totalmente contaminado por agua. En el lugar del accidente se procedió a accionar los comandos de motor, los que no evidenciaron daños, solo se observó en el sistema de acelerador al motor, en ambos carburadores un marcado pandeo y falta de tensión de los cables de accionamiento. Trasladado el avión a un hangar del Aeródromo Corrientes, se procedió a verificar nuevamente los comandos de acelerador en reiteradas oportunidades donde se observó que en el recorrido a la máxima potencia, el mismo no era efectivo por un excesivo pandeo y escasa tensión en los cables. Se procedió a poner el motor en marcha el que arrancó inmediatamente; con temperatura de funcionamiento se efectuaron varias aceleraciones progresivas tratando de detectar alguna anomalía en el rendimiento del mismo o falla en los carburadores, pero funcionó normalmente. Se lo comprobó a máximas revoluciones (5800 RPM), donde se detectó que ante el requerimiento inmediato los accionamientos de pantalla de los carburadores no efectuaron el recorrido hacia la máxima apertura, con el comando de cabina a pleno. Se observó que se produjo la misma novedad de pandeo de los cables de acelerador sumado a la falta de efectividad de los resortes de levas encargados de llevar al acelerador a máxima potencia, tardando en ese momento varios segundos en llegar a esta situación, lo que se produjo por la gran vibración del motor y en forma despareja entre ambos carburadores, ocurriendo lo mismo en la desaceleración. Tanto con el motor en marcha como detenido, se observó en los cables de acelerador la misma novedad Información orgánica y de dirección El piloto era el propietario de la aeronave y quien la construyó, siendo ésta por sus características para uso recreativo Información Adicional La aeronave fue retirada del agua por el propietario con ayuda de gente de su conocimiento. Primero fue arrastrada en el estado que estaba, posición invertida, hasta una de las orillas de menor profundidad, lugar donde se procedió al desarme. En esta acción fue que se le provocaron la mayor cantidad de daños en la estructura y hélice, los que se corroboraron en la inspección una vez fuera del agua. El acompañante en el vuelo que terminó en accidente, es piloto Instructor de Vuelo, no habilitado en clase de aeronave Hidroavión Monomotor, a quien el piloto y propietario le pidió que lo acompañara como piloto más experimentado, para las comprobaciones de velocidad de pérdida con los pontones. Se realizó una ampliación de Informe Técnico sobre la aeronave en estado de reparación, donde el propietario cambió todo el sistema de cables de acelerador. Verificados éstos, demostraron eficacia para mantener la máxima potencia. Consultada la Policía que se encontraba de custodia y gente vecina al lugar del accidente, no se pudo encontrar testigos presenciales del mismo Técnicas de investigación útiles o eficaces Se utilizaron las de rutina. 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos Operativos De las declaraciones del piloto y su acompañante se desprende que la finalidad del vuelo era de comprobación para poder establecer la velocidad de pérdida de la aeronave por la nueva JIAAC

146 configuración con los pontones. Que por tratarse de una aeronave experimental de fabricación casera, los parámetros de funcionamiento son especificados por su constructor piloto, por lo que expresa 5800 RPM para su crucero. El acuatizaje se efectuó, según declaraciones del piloto, con mucha velocidad de aproximación, en un lugar no totalmente apto por su vegetación, motivo por el cual es probable que el pontón izquierdo se hundiera, golpeando luego el borde de ataque del plano del mismo lado. Las comprobaciones de velocidades y condiciones para este tipo de aeronave tienen que ser registradas por su propietario, según DNAR Parte 91. El piloto era consiente que el acelerador no era efectivo, motivo por el cual antes de cada vuelo, lo chequeaba para acomodar el recorrido del mismo. Es importante destacar que el piloto estaba realizando un vuelo de comprobación con la aeronave con los pontones colocados, pero no tenía el adiestramiento de adaptación adecuado ni la habilitación correspondiente para realizar operaciones de acuatizaje. 2.2 Aspectos Técnicos Ambos cables de acelerador en su conjunto con resorte en las levas de las pantallas del carburador, evidenciaron un funcionamiento anormal, por un excesivo pandeo de ellos, no respondiendo en forma eficaz e instantánea, sumado a que las vibraciones del motor podían provocar una aceleración, desaceleración o trabar los mismos en una posición determinada. El piloto realizaba el vuelo de acuerdo a la Fase 2 del DNAR Parte 91. El origen de la falla que determina la emergencia fue técnica. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos El piloto era titular de la Licencia que lo habilitaba para realizar el vuelo que finalizó en accidente. El piloto tenía en vigencia su certificado de aptitud psicofísica, para la Licencia que poseía. El vuelo era de carácter de comprobación. La aeronave tenía su Certificado de Aeronavegabilidad vigente. El piloto con la aeronave volaba dentro de los límites establecidos para cumplir con las limitaciones de operación. La aeronave al momento del accidente, se encontraba dentro de los parámetros de peso y balanceo. Se demostró la ineficacia del sistema de cables de acelerador para responder a su exigencia. La aeronave en su carácter de Experimental se encontraba en la Fase 2 de acuerdo con el formulario de Limitaciones de Operación. 146 JIAAC 2010

147 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 El piloto no se encontraba adaptado, adiestrado ni habilitado para realizar operaciones de acuatizaje. El lugar donde el piloto realizó el acuatizaje no era totalmente apto para esta operación. 3.2 Causa Durante un vuelo de aviación general de comprobación, durante la fase de acuatizaje de emergencia por falla de potencia, contacto anormal contra la superficie de agua con impacto de pontón y ala izquierda; debido a inadecuada técnica de acuatizaje. Factores contribuyentes 1) Mantenimiento inadecuado. 2) Falta de adaptación, adiestramiento y habilitación en acuatizaje. 3) Lugar no totalmente apto para el acuatizaje. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 Al propietario de la aeronave Considerar la conveniencia de realizar las acciones de mantenimiento necesarias oportunamente y los cambios adecuados para un buen funcionamiento de la aeronave y sus sistemas. Asimismo, tomar las medidas necesarias para que el/los piloto/s que operen su aeronave se encuentren adaptados, adiestrados adecuadamente y habilitados para realizar operaciones de acuatizaje; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional y salvaguardar los medios propios y de terceros que pudieran ser afectados. JIAAC

148 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Aeródromo Morón, provincia de Buenos Aires FECHA: 02 de Abril de 2007 AERONAVE: Avión MODELO: PA-30 HORA: 14:06 UTC MARCA: Piper MATRICULA: LV-IHV INSPECTOR DE VUELO: Licencia de Piloto Transporte Línea Aérea de Avión PILOTO: Licencia de Piloto Comercial de Avión PROPIETARIO: Escuela de vuelo Nota: Las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado (UTC), que para el lugar del accidente corresponde al huso horario INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo El 02 de abril de 2007 a las 13:22 hs, el piloto y un Inspector de Vuelo con la aeronave matrícula LV- IHV, despegaron desde el aeródromo Morón, provincia de Buenos Aires, con el objeto de realizar un vuelo local para realizar la inspección para la habilitación del piloto a multimotores terrestres. Luego de 25 minutos de vuelo, aproximadamente, y haber realizado distintas actividades de comprobación en vuelo, el piloto realizó un circuito de aterrizaje y próximo al toque al reducir la potencia de los motores, habría escuchado la alarma de tren en movimiento o no trabado por lo que efectuó un escape. No obstante, dicha acción no pudo impedir que el tren principal derecho hiciera contacto con la superficie de la pista aún cuando la aeronave efectivamente despegó para realizar un nuevo circuito. A los efectos de confirmar la condición del tren, le fue solicitado a la torre de vuelo que informara el estado del mismo, la que comunicó que la pata derecha del tren principal estaba parcialmente extendida. Es así que luego de 44 minutos de vuelo, a las 14:06 hs en el aterrizaje subsiguiente, sobre la pista 01 del aeródromo de salida, cuando el avión hizo contacto con la superficie, el tren principal derecho se retrajo produciendo daños a la aeronave. Previamente el inspector de vuelo, que había asumido el comando de la aeronave, declaró a la misma en situación de emergencia. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. 1.2 Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañantes Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños sufridos por la aeronave 148 JIAAC 2010

149 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Célula: Leves daños en toda la zona ventral de la aeronave, compuertas de tren de aterrizaje y superficies móviles por deslizamiento sobre el terreno. Deformación de la varilla de accionamientoextensión-retracción del tren de aterrizaje principal derecho. Motores: Posibles daños internos por impacto de la hélice del motor izquierdo contra la superficie. Hélices: Se doblaron las dos palas del conjunto izquierdo. Daños en general: De importancia. 1.4 Otros daños: No hubo. 1.5 Información sobre el personal Inspector de Vuelo El Inspector de Vuelo de 49 años de edad es titular de la licencia de Transporte Línea Aérea de Avión e Instructor de Vuelo de Avión con habilitaciones para vuelo nocturno y vuelo por instrumentos, monomotores y multimotores terrestres hasta 5700 kg. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica se encontraba vigente hasta el 30 ENE 08, con la limitación de usar anteojos con corrección óptica indicada. Su experiencia de Vuelo en horas era: Total de horas de vuelo: Total últimos 90 días: 46.8 Total últimos 30 días: 17.8 El día del accidente: 0.8 En el tipo de aeronave accidentada: 40.0 De acuerdo con lo informado por la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas no registra antecedentes en su legajo personal de accidentes e infracciones aeronáuticas anteriores. Piloto en inspección El piloto en inspección, de 27 años de edad, es titular de la licencia de Piloto Comercial Avión con habilitaciones para vuelo VFR controlado y monomotores terrestres hasta 5700 kg. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica se encontraba vigente hasta el 30 SET 07, sin limitaciones. Su experiencia de vuelo en horas era: Total de horas de vuelo: Total últimos 90 días: 13.0 Total últimos 30 días: 6.0 El día del accidente: 0.8 En el tipo de aeronave accidentada: 6.0 De acuerdo con lo informado por la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas no registra antecedentes en su legajo personal de accidentes e infracciones aeronáuticas. JIAAC

150 1.6 Información sobre la aeronave Información general Aeronave marca Piper, modelo PA-30; matrícula LV-IHV; Nº de Serie: ; modalidad de mantenimiento e inspección, periódica. Es una aeronave de ala baja, de estructura y recubrimiento totalmente metálica; equipada con dos motores convencionales y hélice bipala por unidad motriz. Dispone de tren de aterrizaje del tipo triciclo, retráctil con ruedas y capacidad para transportar a 4 personas. La aeronave cuenta con un sistema de alarma de tren retraible propio de la marca Piper conocido como por presión de admisión o posición de aceleradores cuyo funcionamiento se verifica cuando el operador (piloto) reduce la presión de admisión a 16 de mercurio, para que una luz amarilla se encienda en el tablero, y si continuara la reducción hasta llegar a 13 se activará, también, la alarma auditiva. Ambas alarmas dejarán de funcionar cuando el sistema de tren se posicione en abajo y trabado. Célula Al momento del accidente contaba con hs de TG, hs DUR y 46.5 hs DUI; Certificado de Aeronavegabilidad Normal, clasificación: estándar; propósito: general, con vencimiento ENE 08, Certificado de Inscripción de Propiedad: 30 ENE 07, fecha de anotación Certificado de Matriculación: 30 ENE 07; Formulario DNA 337 emitido 13 ENE 07, con vencimiento ENE Motores Son marca Lycoming, modelo IO-320 B1A; Potencia: 160 hp; Tipo de Inspección: periódica. El Nº 1 es Nº de Serie L y tenía hs de TG, DUR: hs; el Nº 2 es Nº de Serie L , tenía hs de TG y hs DUR. El combustible utilizado era 100 LL y el consumo horario de 64 litros por motor aproximadamente. Hélices Las hélices de ambos motores son bipala metálicas, de paso variable marca Hartzell, la Nº 1 tiene el número de serie (CUBO) DP 4252; es modelo: HC-E2UL-2BS; TG: S/D; DUR: S/D y la Nº 2 tiene el número de serie (CUBO) DP-5142, modelo HC E2YL-2BS, TG S/D, DUR: 94.5; tipo de inspección periódica. Peso y balanceo Al momento del accidente se utilizaron los siguientes pesos: Vacío: Inspector de Vuelo: Piloto en Inspección: Combustible (300 lt X 0.72): Total al momento del accidente: Máximo de Despegue (PMD): 1022 kg 74 kg 85 kg 216 kg 1397 kg 1633 kg Diferencia: 236 kg en menos con respecto al PMD. 150 JIAAC 2010

151 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 El peso y el centro de gravedad se encontraban dentro de los valores permitidos en el Manual de Vuelo. 1.7 Información meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional, con datos obtenidos de los registros horarios de la estación meteorológica del aeródromo Morón y analizado también los mapas sinópticos de superficie de 12:00 y 15:00 UTC, era: Viento: 270º / 06 Kt; visibilidad: 8 km; datos significativos; nubosidad: 6/8 SC 450 m; temperatura: 24.3º C; temperatura de punto de rocío: 20.2º C; presión atmosférica: hpa; y humedad relativa: 78%. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones Cuando el piloto se comunicó con la TWR antes del aterrizaje de emergencia que finalizó en el accidente, la misma informó convenientemente los requerimientos de la tripulación afectada. Paralelamente y ante una percepción correcta de la situación, el operador de TWR procedió adelantadamente a alertar los servicios. El propietario de la aeronave solicitó comunicarse con la aeronave con fallas a fin de colaborar en el proceso de resolución de la emergencia. A través de una frecuencia particular sugirió los procedimientos adecuados para resolver la novedad surgida pero éstos no tuvieron resultado Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en el Aeródromo Morón, provincia de Buenos Aires, sobre la pista 01 de asfalto, de 3600 m de longitud por 45 m de ancho, en buen estado de conservación. Las coordenadas geográficas del lugar son 34º 40 S 058º 38 W, y la elevación sobre el nivel medio del mar es de 29 m Registradores de vuelo La aeronave no estaba equipada con registrador de voces de cabina ni de vuelo, debido a que no es exigible este equipamiento en la reglamentación vigente Información sobre los restos de la aeronave y el impacto La aeronave aterrizó en la pista 01 del Aeródromo Morón, luego de recorrer unos 170 m. aproximadamente, el tren principal derecho se replegó parcialmente y el avión se inclinó sobre el mismo lado y giró hasta que se detuvo fuera de la pista a 90 con rumbo Este. No hubo dispersión de restos Información médica y patológica No se establecieron antecedentes médico / patológicos del Inspector de Vuelo ni del Piloto en inspección que pudieran haber influido en el accidente Incendio: No se produjo. JIAAC

152 1.15 Supervivencia Los arneses de seguridad estaban en sus correspondientes anclajes y en buen estado de conservación, los cuales actuaron adecuadamente. Los servicios de protección al vuelo fueron convocados y se desplegaron de acuerdo con el plan de emergencia correspondiente sin que fuera necesaria su intervención directa Ensayos e investigaciones En el lugar del accidente se procedió a hacer el relevamiento de las marcas sobre el terreno, verificar los elementos de seguridad de la cabina, evaluar daños, inspeccionar los restos de la aeronave y tomar fotografías del interior y exterior del avión, como así también del lugar del accidente. Se realizó la verificación de la documentación del Inspector de Vuelo y el Piloto, encontrándose éstas, sin novedad Se realizaron las entrevistas, al Inspector de Vuelo, Piloto y Operador de Torre; de ello surgió que la alarma del tren de aterrizaje habría comenzado a sonar en momento que las ruedas del tren principal tomaron contacto con la superficie de la pista, en el primer intento de aterrizaje. El Inspector de Vuelo advertido de la anormalidad, al oír la alarma, consideró conveniente frustrar el aterrizaje y dar motor; lo que instruyó al Piloto que según su declaración ejecutó dicha maniobra. Posteriormente el Inspector asumió los comandos para realizar todo el procedimiento de emergencia solicitando, una vez en vuelo, la verificación visual por parte del Operador de Torre, sobre la posición del tren de aterrizaje. Luego que el Operador de Torre confirmó que el tren principal estaba parcialmente extendido, el Inspector de Vuelo conjuntamente con el Piloto, realizaron varias veces el procedimiento para extender el tren de aterrizaje mediante el accionamiento del mecanismo de emergencia, en un todo de acuerdo a lo especificado en las páginas 10 y 11 (Procedimiento de emergencia para extender el tren de aterrizaje), del Manual de Vuelo del avión; sin obtener resultado. En esta tarea fueron apoyados convenientemente por el propietario de la aeronave que asesoró los procedimientos adecuados para afrontar la emergencia. Como los intentos fueron infructuosos, el Inspector de Vuelo decidió hacer un aterrizaje de emergencia con el tren principal derecho parcialmente extendido y el motor derecho detenido. Se inspeccionaron en los compartimientos de ambos motores y se comprobaron los sistemas de encendido, cableado, cañerías, mangueras de combustibles y lubricación, mandos de motor y elementos accesorios sin encontrarse evidencia de fallas que tengan relación con el accidente. También se comprobaron mandos y controles de cabina y superficies móviles por continuidad y libertad de movimientos sin que se haya podido detectar novedades de mal funcionamiento. La hélice derecha se encontraba sin daños y en posición de bandera, puesto que la tripulación detuvo el motor de ese lado antes del aterrizaje. Luego del traslado de la aeronave al hangar más próximo y posada sobre gatos hidráulicos, se procedió a la comprobación del sistema de tren de aterrizaje, accionando la palanca correspondiente para el despliegue. Se verificó el comportamiento de los distintos componentes del sistema. Se constató que el tren de nariz como el principal izquierdo trababan correctamente, no así el principal derecho. En el compartimiento de alojamiento del tren derecho se pudo observar la varilla de accionamiento (extensión-retracción) con una importante deformación por flexión, próximo a su parte media, y justamente este cambio en la forma original del elemento, impedía completar el recorrido al tren y llegar al punto de traba (varilla de accionamiento conduit P/Nº IPC Piper Aircraft Corp. feb Pág ). Del análisis visual de este elemento, en el laboratorio de la JIAAC, surgió que la deformación fue por 152 JIAAC 2010

153 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 flexión a unos 135 mm. del extremo roscado. La misma no presenta, macroscópicamente, indicios de fisura o procesos de corrosión como posible causal de la deformación plástica presente. También se pudo observar una fisura de unos 20 mm, aproximadamente, en el alojamiento fijo de la sección telescópica del sistema. Considerando la forma en que actúa el componente de manera normal y los daños observados sobre el mismo, se puede afirmar que la deformación plástica observada sobre el extremo, se produjo por la acción de cargas de compresión superiores al límite de resistencia del elemento, lo que generó un pandeo local que no llegó al colapso del componente. También esta mecánica produjo la fisura en el cuerpo rígido que aloja al accionamiento telescópico, lo que generó que el sector fisurado resistiera cargas superiores a las de diseño y se deformara plásticamente con el posterior agrietamiento de la pared resistente. El área de fractura del sector agrietado presenta macroscópicamente el aspecto de haber fallado de forma dúctil completamente. No se detectaron signos de corrosión u otras mecánicas que hayan contribuido a la presente falla. Los registros de mantenimiento indicaban que la aeronave estaba equipada y mantenida de conformidad con la reglamentación y procedimientos vigentes aprobados Información orgánica y de dirección La aeronave se encontraba debidamente habilitada e inscripta a nombre del propietario y afectada a la aviación general en una escuela de vuelo. El Inspector de Vuelo y el Piloto se encontraban debidamente autorizados para utilizar la aeronave Información adicional La aeronave matrícula LV-IHV, el 25 ENE 04 se accidentó en el Aeródromo Mar del Plata, provincia de Buenos Aires y la causa establecida entonces fue: En un vuelo de travesía, al arribar a destino y configurar el avión, el tren de aterrizaje no llegó a completar su ciclo de posición abajo y trabado, debido al incorrecto armado de piezas del sistema que impidieron el accionamiento eléctrico normal. Luego de bajarlo con el sistema de emergencia manual y aterrizar, el tren se destrabó y replegó durante el rodaje, provocando daños en la aeronave (Exp. Nº FAA). La normativa vigente en las RAAC PARTE 61 - Número 61.63, Habilitación de aeronaves, dice que para obtener la habilitación en aeronaves multimotores terrestres de hasta kg deberá cumplimentar entre otros conceptos lo siguiente: (i) Ser titular de la licencia de piloto privado o comercial de avión. (ii) Aprobar las exigencias teóricas establecidas en el curso de instrucción reconocida para esta habilitación. (iii) (A) (B) Haber completado como mínimo: 6 horas de vuelo de instrucción, de las cuales: 5 horas de vuelo de doble comando impartida por un Instructor de Vuelo habilitado y Una hora de vuelo solo (como único ocupante) Técnicas de investigación útiles o eficaces Se realizó un análisis técnico que se adjunta como Apéndice 1. JIAAC

154 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos Operativos Hasta el momento que se realizó el primer aterrizaje en el que la rueda del tren de aterrizaje principal derecho, hizo contacto con la pista, el Piloto en Inspección estaba a los mandos y el Inspector de Vuelo ocupaba el asiento delantero derecho. Al sonar la bocina de alarma que indicaba que el tren de aterrizaje no estaba abajo y trabado, el Piloto aplicó potencia a los motores y volvió a despegar a requerimiento del Inspector de Vuelo, no pudiendo evitar que la aeronave tomara contacto con la pista. A partir del inicio de las acciones para resolver la emergencia el Inspector de Vuelo se hizo cargo de los comandos y las comunicaciones. Luego que se realizó el escape, efectuó un pasaje sobre la pista, solicitando al Operador de TWR les informara si el tren de aterrizaje derecho se encontraba extendido siendo ésta una acción adecuada para la circunstancia que se desarrollaba. Realizada la verificación, se les informó que el tren principal derecho estaba parcialmente extendido. Ante la imposibilidad de solucionar la falla en vuelo, el Comandante de la aeronave decidió detener el motor derecho y realizar el aterrizaje de emergencia con el tren extendido y en la posición en que se encontraba cada uno de los componentes. La operación de detener el motor del lado del tren de aterrizaje derecho con dificultad, no se encuentra en la Lista de Control de Procedimientos Normales ni de Emergencia, dado que durante el aterrizaje y ante una emergencia el piloto tendría los dos motores para volver a despegar. La detención del motor debería haberse realizado próximo al toque y con el aterrizaje asegurado. Cuando realizaron el aterrizaje final, ya estaban en conocimiento que el tren principal derecho no estaba totalmente extendido por lo que adecuadamente el inspector solicitó ser declarado en emergencia. Durante la investigación se planteó la incógnita sobre por qué no se extendió totalmente el tren principal derecho en el primer aterrizaje. Resultaría posible que al realizar una final hacia el punto de toque de la pista, ésta habría sido realizada con una potencia de acelerador superior a las 13 Pulgadas de mercurio de Presión de Admisión aproximadamente, por debajo de las cuales si el tren no se encuentra abajo y trabado comienza a sonar la bocina de alerta de configuración de tren. Próximo al toque es posible que el piloto a los mandos haya reducido la potencia y en ese momento percibir que el tren aún se habría encontrado en movimiento. La decisión de proceder al escape fue adecuada ya que permitió realizar los procedimientos de emergencia pertinentes y alertar a los servicios concurrentes. No obstante, el toque que sobrevino a la decisión de efectuar el escape habría dañado el sistema actuador de la pata derecha del tren de aterrizaje como se concluye del análisis técnico del proceso de rotura en donde no se detecta una falla progresiva sino que es producto de que las piezas 154 JIAAC 2010

155 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 afectadas sufrieron deterioros y roturas como consecuencia de que las mismas fueron sujetas a cargas superiores a las de diseño. Por ello se arribó a la conclusión posible que el piloto, durante el aterrizaje anterior al que finalizó en el accidente, habría extendido tardíamente el tren de aterrizaje y por consiguiente el avión habría hecho contacto con la pista con el tren en movimiento, posándose sobre el tren derecho y produciéndose la flexión de la varilla de accionamiento. Es evidente que el tren de aterrizaje, en el primer intento, no estaba trabado porque no se dañó la traba del tren de aterrizaje ya que si la falla hubiera sido debida a un aterrizaje muy brusco, habría evidencias en la traba que mantiene al montante en la posición de extendido. Ya con la varilla de extensión flexionada, el tren de aterrizaje principal derecho nunca habría podido llegar a extenderse totalmente y trabar en la posición abajo. También es posible que no se hubiese utilizado específicamente, durante la operación, la lista de control de procedimientos (LCP) que evita la necesidad de confiar en la memoria y que inadvertidamente se salteen o varíen ítems y momentos de comprobación. 2.2 Aspectos Técnicos Si bien el accidente no es atribuible a fallas de origen técnico, es posible enunciar dos hipótesis de ocurrencia: 1) Que el aterrizaje fue realizado en forma brusca sobre el tren principal derecho. 2) Que el primer aterrizaje (frustrado) se produjo con el tren principal derecho todavía en tránsito hacia el despliegue total. Dado que la traba del tren no sufrió deformaciones o daños, se concluyó en que la más probable es la segunda hipótesis. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos El Piloto, el Inspector de Vuelo y la aeronave estaban habilitados para realizar el vuelo. La aeronave era mantenida adecuadamente y no hubo indicios de fallas técnicas relacionadas con el accidente. Los sistemas de alarma actuaron adecuadamente. La traba de tren no sufrió deformaciones ni daños. La varilla de accionamiento de extensión y retracción de tren principal derecho, se deformó por flexión y el alojamiento del accionamiento telescópico sufrió rotura por solicitaciones superiores al límite de diseño. El Piloto habría extendido tardíamente el tren de aterrizaje, durante el primer intento y cuando la aeronave hizo contacto con la pista con el tren principal derecho sin desplegar totalmente, se habría producido la deformación de la varilla de accionamiento. JIAAC

156 No se habría realizado un uso específico de la Lista de Control de Procedimientos (LCP) para ejecutar los procedimientos operativos normales y de emergencia antes de los aterrizajes. 3.2 Causa Durante un vuelo de inspección, en la fase de aterrizaje en emergencia, retracción del tren principal derecho con posterior salida de pista, debido a la deformación de la varilla de accionamiento del mismo y rotura del alojamiento del accionamiento telescópico que impidió su total extensión. Factores contribuyentes 1) Posible uso deficiente de la LCP. 2) Posible extensión tardía del tren de aterrizaje durante un intento frustrado de aterrizaje. 3) Contacto del tren principal derecho contra la superficie de la pista sin haberse desplegado totalmente. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 A la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas Considerar la necesidad de recomendar a los inspectores de su dependencia, exigir permanentemente el uso específico de la LCP en las inspecciones de vuelo, a los efectos de promover su uso contribuyendo con la seguridad operacional. 156 JIAAC 2010

157 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: AD General Rodríguez / EAA, Gral. Rodríguez, prov. de Bs. As. FECHA: 02 de abril de 2007 AERONAVE: Avión MODELO: 337-G HORA: 14:45 hs (Aprox.) MARCA: CESSNA MATRÍCULA: N53640 PILOTO: Licencia de Piloto Privado de Avión (Lic. USA). PROPIETARIO: Privado. Nota: Las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado (UTC), que corresponde al uso horario -3 1 INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo El 02 ABR 07, el piloto con la aeronave matricula N53640, despegó del Aeródromo San Fernando (SADF), con dos acompañantes a bordo, con destino el Aeródromo General Rodríguez (GEZ), realizando un vuelo privado. El vuelo transcurrió sin inconvenientes hasta GEZ, y posterior al aterrizaje, el piloto realizó un giro de 180º sobre la pista; aproximadamente a 50m del umbral de la pista 16, el terreno cedió debajo de la rueda derecha del tren principal, mientras se encontraba rodando, lo que hizo que el mismo cediera y colapsara, quedando la aeronave en la pista. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. 1.2 Lesiones a las personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños en la aeronave Célula: Deformaciones de la puntera del plano derecho y arrugas en la parte superior del mismo; deformaciones en la parte inferior del empenaje derecho y fractura de los bulones de fijación del montante del tren principal derecho. Motor: Posibles daños, a determinar, por su detención brusca. Hélice: Pequeñas deformaciones y rayaduras en ambas hélices. Daños en general: De importancia 1.4 Otros daños: No hubo. JIAAC

158 1.5 Información sobre las personas El piloto de 72 años, es titular de la Licencia de Piloto Privado de Avión (USA) otorgada el 10 AGO 86, con habilitaciones para vuelo por instrumentos, monomotores terrestres y anfibios; limitado a multimotores terrestres con tracción al centro. Su aptitud Psicofisiológica Clase 3, emitida por la FAA (USA) se encontraba vigente desde el 21 OCT 05 por el término de 24 meses, con limitaciones: Debe usar anteojos con corrección indicada. Su experiencia de vuelo expresada en horas era: Total: (Aprox.) Últimos 90 días: 80 Últimos 30 días: 60 Últimas 24 hrs.: 3.3 En el tipo de aeronave: Información sobre la aeronave Célula La aeronave, marca Cessna, Modelo 337G (Skymaster), es un avión totalmente metálico, de ala alta, 6 plazas, tren de aterrizaje triciclo retráctil, fabricado para propósitos generales. El fuselaje está diseñado para instalar 2 motores en tándem uno al frente de la cabina y el otro atrás. Fue fabricada por Cessna Aircraft Company (USA) en el año 1976 bajo el número de serie No posee Certificado 337, la aeronavegabilidad está dada por la inspección anual. Está matriculado e inscripto como propiedad de Pan Allen Air Inc. (USA) el 19 OCT 93. Posee Certificado de Aeronavegabilidad Standard de Categoría Normal, emitido el 10 NOV 76. El planeador tiene 3.276,3 hs de Total General (TG) correspondientes a las asentadas durante la última inspección anual el 19 JUL 06. El conjunto de cola está constituido por dos botalones ( booms ) que se extienden desde el borde de fuga de ambos planos, separando los flaps internos y externos. Estos botalones alojan dos estabilizadores verticales y dos timones de dirección, unidos por un estabilizador horizontal, el cual aloja el timón de profundidad y el correspondiente compensador. El sistema de combustible lo constituyen primeramente, dos tanques por plano, interconectados, pero para la indicación y funcionamiento del sistema de combustible se debe considerar un solo tanque por plano. La capacidad de combustible es de 44.3 galones USA por tanque, siendo la capacidad total de 90.6 galones USA. Los componentes secundarios del sistema de combustible son idénticos para ambos motores y lo constituyen dos válvulas selectoras, dos bombas auxiliares, dos filtros, dos bombas mecánicas accionadas por los motores, control de aire/combustible e inyectores de combustible. La alimentación de los tanques a las líneas de combustible se realiza por gravedad. El sistema hidráulico lo constituye una Power Pack ubicada en la parte posterior del pedestal y es utilizada para la extensión y retracción del tren de aterrizaje y para los frenos de las ruedas principales. La energía eléctrica es de 28 volts CC suministrada por dos alternadores de 38 amp., accionados por los motores y una batería de 24 volt y 17 amp/h situada en la parte inferior izquierda del compartimiento del motor delantero. El tren de aterrizaje es del tipo triciclo, retráctil, con ruedas. Los montantes del tren principal y a la vez amortiguador, lo constituye una hoja de acero tipo ballesta (leaf type spring-steel) y la amortiguación del tren delantero es óleo-neumático. 158 JIAAC 2010

159 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Motores Está equipado con dos motores marca Teledyne Continental, modelo IO-380-G, de seis cilindros horizontales y opuestos, a inyección de combustible y son refrigerados por aire; tiene cada uno una potencia de 210 HP a 2800 RPM. Ambos motores tienen plan de mantenimiento periódico. Las horas totales de operación corresponden a las asentadas durante la última inspección anual. Se desconocen las horas remanentes. El motor delantero posee el S/Nº H, un Total General (TG) de hs y la Ultima Inspección Anual fue realizada el 15 JUL 06. El motor trasero posee el S/Nº R, un TG de hs y la Ultima Inspección Anual fue realizada el 15 JUL 06. Hélices Los dos motores están equipados con hélices marca Mc Cauley, una tractora y otra impulsora, metálicas, de dos palas, de velocidad constante y bandera completa. La última recorrida les fue realizada por Sensenich Propeller el 14 AG0 03. La hélice delantera tiene historial y posee cubo modelo D2A F34C306, S/Nº Las dos palas son modelo 78 CAA-0; la Nº 1 tiene el S/Nº K76496 y la Nº 2 el S/Nº K Se desconocen las horas de operación. La hélice trasera tiene historial y posee cubo modelo D2A F34C307, S/Nº Las dos palas son modelo L78CBA-2; la Nº 1 tiene el S/Nº DJ004 y la Nº 2 el S/Nº DJ037. Se desconocen las horas de operación. Peso y balanceo al momento del accidente Para determinar el peso al momento del accidente se realizaron los siguientes cálculos: Vacío: Combustible (90.6 USA Gal.): Piloto: Pasajeros (2): Otros: Total al momento del accidente: Máximo de despegue (PMD): Diferencia: 2.964,00 lb. 545,00 lb. 145,00 lb. 319,00 lb. 11,00 lb ,00 lb ,00 lb. 646,00 lb. En menos respecto al PMD. Al momento del accidente la aeronave tenía su centro de gravedad dentro de los límites establecidos en el Manual de Vuelo, autorizado por el fabricante. 1.7 Información Meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional, con datos inferidos obtenidos de los registros horarios de la estación meteorológica del AD El Palomar, interpolados a la hora y lugar del accidente y visto el mapa sinóptico de superficie de 18:00 UTC y los registros horarios de Morón y San Miguel, era: Viento de los 220º, velocidad 4 kt; visibilidad 10 km; fenómenos significativos, ninguno; nubosidad 3/8 CU 510 m: Temperatura; 26.4º C; temperatura punto de rocío, 20º C; presión a nivel medio del mar, hpa. y humedad relativa 68 %. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones: No aplicable. JIAAC

160 1.10 Información del lugar del accidente El accidente ocurrió en el Aeródromo General Rodríguez / EAA, es público y no controlado. Está ubicado 10 Km. al SE de la ciudad homónima, sobre las coordenadas 34º S y 059º W, tiene una pista con orientación 16/34, de 1150x23, de tierra y una elevación de 28 m sobre el nivel medio del mar Registradores de vuelo: No aplicable Información sobre los restos de la aeronave y el impacto No hubo impacto ni dispersión de restos. La aeronave quedó detenida sobre el costado izquierdo de la pista 16 a unos 50 m del borde de la misma, con el tren de aterrizaje derecho retraído, y apoyado sobre el fuselaje y la puntera del ala derecha Información médica y patológica De lo investigado, no surgen factores médico / patológicos del piloto o sus acompañantes que pudieran haber tenido incidencia en el accidente Incendio: No se produjo Supervivencia El piloto y los acompañantes abandonaron el avión por las puertas que éste posee y por sus propios medios. La cabina no sufrió deformaciones, los cinturones de seguridad no se rompieron y cumplieron con su función Ensayos e investigaciones A la llegada de los investigadores al lugar del accidente pudieron observar que el montante del tren principal derecho se encontraba desplazado hacia atrás, lo que produjo que la aeronave se inclinara hacia la derecha y la puntera del ala golpeara en la superficie de la pista. Se produjeron arrugas y deformaciones desde la puntera hasta la altura de iniciación del alerón, también se encontraron deformaciones y roturas en la parte inferior del carenado del estabilizador vertical derecho. La hélice delantera (tractora) no tenía daños, y en la hélice trasera (impulsora) se verificaron marcas en las punteras por toques contra la superficie de la pista. Trasladado personal del Taller Aeronáutico de Reparación (TAR 1B-18 / FAA: A003-1 AERO BAIRES SACI, Certificate No.: YAGY940K) al lugar donde se encontraba el avión, se revisó y comprobó que no había fractura del montante derecho, sino de dos bulones de sujeción de la abrazadera al cuerpo de la ballesta, y por deformación tanto del cuerpo como de los filetes de la rosca y de la tuerca soporte del bulón de fijación de la puntera de la ballesta. Esto produjo que la ballesta quedara sin soporte horizontal (dado por la abrazadera) y solamente unida al sistema por el bulón del extremo de la misma. 160 JIAAC 2010

161 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Analizado el sector donde se produjo el hundimiento de la rueda, se observó un pozo de unos 40 cm de profundidad con paredes de corte vertical, típicas de haber cedido el terreno por una carga elevada. No se observan detalles que el mismo pudiera corresponder a la cueva de algún animal ya que no tiene derivaciones de ningún tipo, ni residuos de anidación. Asimismo se observó que el terreno era ligeramente más blando que en el centro de la pista, probablemente por estar próximo a una zona de drenaje de agua de lluvia, más aún considerando la precipitación del día anterior. Luego de las reparaciones en el lugar del accidente, se trasladó en vuelo la aeronave según el Permiso especial de vuelo y limitación de operaciones Certificado Nº ( SPECIAL FLIGHT PERMIT AND OPERATING LIMITATIONS Certificate Number ) emitido por la FAA de USA, a las instalaciones del TAR en FDO, donde se comprobaron las reparaciones efectuadas sobre el ala, el estabilizador vertical y el desarme completo del montante (todos del lado derecho). Se desmontaron ambos motores por detención brusca y ambas hélices Información orgánica y de dirección La aeronave es de propiedad Privada y pertenece a una empresa de USA cuyo titular es el piloto que conducía la aeronave Información adicional Por requerimiento del propietario, además del recambio de los dos motores (provenientes de USA) y recorrida general de las hélices, a la aeronave se le realizó una inspección anual. El piloto es de nacionalidad norteamericana e ingresó a la República Argentina el 19 MAR 07 vía Aeropuerto Internacional de San Fernando (SADF), proveniente de Porto Alegre (SBPA), República Federativa do Brasil Técnicas de investigación útiles y eficaces Se utilizaron las de rutina. 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos operativos De las investigaciones realizadas se puede inferir que el hueco fue producto de la menor consistencia del terreno provocada por precipitaciones de lluvia el día previo. El tipo de fractura en uno de los bulones cortados (el otro no pudo encontrarse) fue casi transversal al cuerpo del bulón, denotando una gran carga en el sentido del eje longitudinal de la aeronave. La capacidad soporte de la pista estaba evidentemente afectada por la lluvia del día anterior. 2.2 Aspecto Técnico Analizado el accidente se determinó que el desplazamiento del montante del tren principal derecho hacia atrás, y que fuera el principal factor de inclinación de la aeronave hacia la derecha, se inició al haber cedido el terreno en la línea de rodaje; ello produjo el hundimiento de la rueda derecha JIAAC

162 aproximadamente 40 cm, y generó la consiguiente fuerza de oposición al recorrido, la detención brusca de la aeronave y el corte de los bulones de la ballesta por sobrecarga. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos Definidos El piloto era titular de la licencia y habilitación que le permitían realizar vuelos como el del día del accidente y la aptitud psicofísica se encontraba en vigencia para su licencia de Piloto Privado de Avión. La aeronave poseía Certificado de Matriculación y Certificado de Aeronavegabilidad en vigencia. De acuerdo con los datos asentados en los libros historiales disponibles, tanto el planeador como los motores y las hélices de la aeronave, eran mantenidos de acuerdo con lo establecido en la documentación técnica. La retracción del tren principal derecho se produjo por el corte y deformación de los bulones de sujeción. Terreno blando en la trayectoria del rodaje de la aeronave que no soportó su peso. 3.2 Causa Durante un vuelo de aviación general, en la fase de rodaje, desprendimiento y retracción hacia atrás del tren principal derecho por rotura de los bulones de sujeción debido al hundimiento de la rueda en el terreno. Factor Contribuyente - Terreno blando que no soportó el peso de la aeronave. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 Al jefe del Aeródromo General Rodríguez Considerar la conveniencia de realizar las gestiones más adecuadas para evitar la repetición de un suceso como el investigado a efectos de contribuir a la seguridad operacional. 4.2 A la National Transportation Safety Board (NTSB) Se envía el presente Informe Final para su conocimiento por ser estado de matriculación. 162 JIAAC 2010

163 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Mercedes provincia de Buenos Aires FECHA: 09 ABR 07 AERONAVE: Avión MODELO: 182-B HORA: 11:30 UTC MARCA: Cessna MATRICULA: LV-GSB PILOTO: Licencia de Piloto Privado de Avión PROPIETARIO: Privado. Nota: Todas las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado UTC, que corresponde a la hora huso 3 1 INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del Vuelo El 09 ABR 07 a las 11:20 hs., el piloto con la aeronave matrícula LV-GSB despegó del aeródromo de la localidad de Navarro, para realizar tratamiento de aeroaplicación de glifosato en un lote de soja, próximo a la localidad de Mercedes distante 30 Km., ambas localidades en la provincia de Buenos Aires. Cuando llegó al lugar a tratar realizó un pasaje de reconocimiento sobre el campo en sentido Este, aproximadamente a nueve metros de altura, colisionando un cable para alimentación eléctrica y como consecuencia, pierde el control de la aeronave, impactando contra el terreno e incendiándose. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. 1.2 Lesiones a Personas Lesiones Tripulantes Pasajeros Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños sufridos por la aeronave La aeronave resultó destruida por el impacto contra la superficie y posterior incendio. 1.4 Otros daños: No hubo. 1.5 Información sobre el personal El piloto de 39 años de edad era titular de la Licencia de Piloto Privado de Avión (PPA) y Piloto de Planeador (PPL), con habilitación para aeronaves monomotores terrestres hasta Kg., y remolque de planeadores. JIAAC

164 Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica se encontraba vigente hasta el 30 DIC 06, por lo cual no estaba habilitado para desempeñar funciones aeronáuticas a bordo de aeronaves a la fecha del accidente. La Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas (DHA) informó que el piloto no disponía de las Licencia de Piloto Aeroaplicador de avión, requisito indispensable para realizar trabajo aéreo de aeroaplicación. Asimismo, relacionado con la actividad de vuelo, no se pudo acceder a la información del Libro de Vuelo por haberse destruido en el accidente, no existiendo copia de la misma en su legajo personal aeronáutico ni antecedentes de foliado. No registra antecedentes de accidentes e infracciones aeronáuticas anteriores. 1.6 Información sobre la aeronave Información general La aeronave fabricada por CESSNA ACFT CO., es un avión modelo 182-B que fue construido bajo el número de serie El Certificado de Matriculación de Aeronave, el Certificado de Inscripción de Propiedad de Aeronave y su Certificado de Aeronavegabilidad, fueron destruidos por el incendio de la aeronave. Según informe de la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad (DNA) este avión se encontraba registrado desde el 23 NOV 87, con una actividad total T.G. de hs. Y DUR de hs. No existe información de DUI. Su última inspección mayor fue realizada el 04 SET 03 por el TAR DNA 1-B-260. DNA 1-B-260 cuando totalizaba una actividad de TG hs. La última inspección realizada fue de 100 horas para rehabilitación anual, el 02 NOV 06 con actividad total de realizada por TAR DNA 1-B-260. Al momento del accidente la aeronave se encontraba aeronavegable, librada al servicio por su correspondiente Formulario DNA-337 otorgado por el TAR DNA 1B-260 de NOV 06. No fue posible obtener datos de los Registros Historiales, debido a que toda la documentación técnica se perdió por el incendio de la aeronave. Motor El motor que equipaba al avión es marca Continental, modelo O-470 L fabricado bajo el número de serie L de 230 HP de potencia a 2600 RPM, con TG hs., DUR hs. y DUI sin datos. Su última inspección mayor fue realizada el 15 NOV 99 por TAR 1B-16 cuando totalizaba una actividad de TG hs. Habilitándolo hasta NOV 11 ó hs. de TG. La última inspección realizada fue de 100 hs para rehabilitación anual el 02 NOV 06 con una actividad total de TG hs, realizada por el TAR DNA 1-B-260. El motor utilizaba combustible del tipo 100 LL, el consumo horario era de 46 lts y tenía una autonomía de 01:45 horas. Hélice La hélice marca Hartzell modelo HC-A2XF-1, metálica de paso variable, velocidad constante y bipala, identificada con el número de serie Z-394; se desconoce su tiempo de servicio, siendo su última actividad de mantenimiento la recorrida general realizada el 04 ABR 03 en el TAR DNA 1-B JIAAC 2010

165 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Peso y balanceo Se realizó el cálculo del peso al momento del accidente, que es el siguiente: Vacío: Piloto: Combustible (70 lts X.72): Producto: Total al momento del despegue: Máximo de Despegue (PMD): Diferencia: 825, 00 Kg. 75, 00 Kg. 50, 40 Kg. 200,00 Kg. 1150,40 Kg. 1203,00 Kg. 52,60 Kg. en menos con respecto al PMD. El peso y centro de gravedad estaban dentro de los límites establecidos por el Manual de Vuelo del Avión. 1.7 Información Meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional, con datos que son inferidos obtenidos de los registros horarios de las estaciones meteorológicas de Aeropuerto Ezeiza y Junín, interpolados a la hora y lugar del accidente y analizado también el mapa sinóptico de superficie de 12:00 UTC, era: Viento: 090/04 KT, visibilidad: 10 Km., fenómenos significativos: ninguno, nubosidad: Ninguna. Temperatura 9.8º C, temperatura punto de rocío: 7.1º C, presión a nivel medio del mar hpa y humedad relativa 83 %. De acuerdo con el informe producido por el Observatorio Naval Buenos Aires, del Servicio de Hidrografía Naval, la posición del sol en el cielo, en el lugar y hora del accidente era: Altura =14º; Azimut = 70º medido desde el Norte hacia el Este, posición aproximada con el rumbo del avión. 1.8 Ayudas para la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones: No aplicable Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en un campo de 1600 metros cuadrados (200 x 80 m) sembrado con soja de cincuenta centímetros de altura aproximadamente, con arboleda de 10 m de altura en sus extremos norte y sur, con tendido de un cable conductor eléctrico, proveedor de servicio domiciliario, de un centímetro cuadrado de sección, que cruzaba el campo de norte a sur, a 9 m sobre el nivel del sembrado. Las coordenadas geográficas del lugar son 35º S y 059º W con una elevación de 36 m sobre el nivel medio del mar Registradores de vuelo: No aplicable Información sobre los restos de la aeronave y el impacto La aeronave volaba en sentido Este sobre el campo, cuando colisionó con el tren principal derecho un cable de un tendido eléctrico que cruzaba el mismo. JIAAC

166 Posteriormente como consecuencia de la pérdida de control de la misma, impactó contra el terreno con el ala derecha, desplazándose 15 m aproximadamente, dejando una marca sobre la soja sembrada; en ese lugar se encontró una porción de la puntera del ala derecha. Más adelante sobre el camino rural se verificó claramente el impacto de la hélice donde se encontró enterrado y totalmente aplastado el cono de la misma y la marca dejada por la rueda de nariz en desplazamiento lateral. A pocos metros delante del fuselaje, fue encontrado el tren de nariz, desprendido del mismo y a la izquierda de este, se encontró parte del equipo ventral de rociado. Finalmente y a unos pocos metros más adelante se encontraron los restos principales de la aeronave en forma invertida e incendiada; allí se pudo identificar el plano izquierdo totalmente deformado y el plano derecho sin la puntera del mismo Información médica y patológica No se conocen antecedentes médico - patológicos que pudieran haber influido en el desempeño del piloto en el accidente Incendio Después del impacto de la aeronave contra el terreno, ésta se incendió por el contacto del combustible derramado con las partes calientes del motor y las descargas eléctricas de la batería Supervivencia Como consecuencia del impacto y posterior incendio de la aeronave el piloto falleció Ensayos e investigaciones Al llegar al lugar del accidente, la aeronave se encontraba invertida y destruida por el impacto y posterior incendio, sobre un manto de pastizal lindero al camino perimetral de un campo sembrado con soja. Sobre este campo se pudo observar una importante marca de desplazamiento de 15 m de largo, aproximadamente, realizada probablemente por el plano derecho de la aeronave y en donde fue encontrada una porción de la puntera derecha construida en fibra de vidrio correspondiente al conversion stol kit.. Sobre el camino de tierra se verificó claramente el impacto de la hélice, dejando enterrado y totalmente aplastado el cono de la misma; y la marca dejada por la rueda del tren de nariz en desplazamiento lateral. La hélice se encontró desprendida del motor habiendo seccionado al corte los seis bulones de sujeción a la platina del cigüeñal. Sobre el motor se realizó una inspección general de sus componentes, y se observaron todos los cilindros con sus aletas de refrigeración deformados por el impacto y por la alta temperatura del incendio que los envolvió. También fue posible identificar ambos conjuntos del tren principal, el derecho sin su rodado y el izquierdo aún con la rueda. Sobre el fuselaje y el grupo empenaje se realizó una inspección general, encontrándose que la cabina se había desintegrado por el fuego y solo se encontró un instrumento de giro y ladeo, el cual se desprendió por el impacto y no fue alcanzado por las llamas. 166 JIAAC 2010

167 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad privada y era utilizada para trabajos de aeroaplicación Información adicional De lo informado por la DHA surge que el piloto y la aeronave no se encontraban afectados a una Empresa de Trabajo Aéreo en sus Anexos I y II Técnicas de investigación útiles y eficaces Se recurrió a la construcción de una maqueta simulando el lugar del accidente, que permitiera describir gráfica y fotográficamente el vuelo de la aeronave y su impacto contra la superficie. 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos operativos El vuelo se desarrollaba en dirección Este por el centro del lote a fumigar; por la altura de sobrevuelo (9 m), se infiere que se encontraba en inspección o reconocimiento del campo y que aún no había comenzado con el trabajo de aeroaplicación. El sol se encontraba aproximadamente de frente al rumbo del vuelo, según se desprende del informe producido por el Servicio de Hidrografía Naval, que indicaba un azimut de 70º medido desde el Norte hacia el Este y una altura de 14º, al momento del accidente. El informe del SMN no evidencia una situación meteorológica desfavorable. La aeronave colisionó contra el cable del tendido eléctrico con posterior pérdida de control de la misma, impactando con el terreno e incendiándose, debido a inadecuada planificación de vuelo y porque el piloto no vio el cable, posiblemente encandilado por el sol de frente. 2.2 Aspectos técnicos De lo investigado no surgen evidencias de falla técnica, de mantenimiento, ni de diseño que tenga relación con el origen de este accidente. Sobre el sembrado se pudo observar una importante marca de desplazamiento de 15 m de largo que describe el primer impacto con el terreno producido por la puntera del plano derecho. Posteriormente tocó el rodado de nariz, el cual se desplaza lateralmente, soportando un esfuerzo desde su derecha hacia su izquierda hasta su fractura y desprendimiento. Al mismo tiempo, se produce el toque de la hélice contra la tierra, con su eje de rotación casi perpendicular con el suelo, provocando la detención instantánea del motor. Aquí la aeronave se encuentra con su eje longitudinal casi perpendicular al terreno, y debido a la velocidad de desplazamiento incontrolada experimenta un leve salto para caer en definitiva 6 m adelante. El desprendimiento de la hélice y el corte de sus seis bulones de fijación permiten establecer que, el grupo motopropulsor se encontraba con potencia aplicada y el golpe de la hélice contra el terreno produjo la detención instantánea del motor que generó entre ambos elementos un importante esfuerzo de corte que seccionó los bulones al ras de la platina del cigüeñal. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos El piloto era titular de la licencia de Piloto Privado de Avión y de Piloto de Planeador. JIAAC

168 No poseía la licencia de piloto aeroaplicador de avión ni las habilitaciones para realizar el vuelo. El certificado de aptitud psicofisiológica correspondiente se encontraba vencido. El piloto y la aeronave no se encontraban afectados a una Empresa de Trabajo Aéreo. De los ensayos e investigaciones y del análisis, se concluye que este accidente no se produjo por causas técnicas. Se reconoce la aeronavegabilidad de la aeronave a través de los Registros técnicos proporcionados por la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad (DNA) desde la fecha de su emisión. El mantenimiento del avión era correcto y la documentación técnica estaba actualizada. El peso y balanceo de la aeronave estaba dentro de los límites establecidos en el Manual de Vuelo. Durante un reconocimiento del lote a tratar, en vuelo a baja altitud, la aeronave colisionó contra un cable del tendido eléctrico, con posterior pérdida de control de la misma, impactando contra el terreno e incendiándose; debido a inadecuada planificación de vuelo y porque el piloto no vio el cable. La posición del sol posiblemente haya tenido influencia en el accidente como factor contribuyente. 3.2 Causa En un vuelo de aeroaplicación, durante la fase de reconocimiento del lote a tratar, en operación a baja altitud, colisión de la aeronave contra un cable de un tendido eléctrico y posterior pérdida de control de la misma, impacto contra el terreno e incendio; debido a inadecuada planificación de vuelo y no advertir la presencia del cable. Factor contribuyente Posible encandilamiento del sol que se encontraba aproximadamente de frente. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 Al Propietario de la aeronave: Considerar la conveniencia de cumplimentar lo especificado en las RAAC en lo relacionado a la actividad de aeroaplicación, en especial lo establecido en las reglamentaciones vigentes para Trabajo Aéreo. 4.2 A la Federación Argentina de Cámaras Agroaéreas: Considerar la conveniencia de difundir entre las Cámaras Agroaéreas que integran esa Federación sobre la necesidad de que cuando se planifiquen vuelos de reconocimiento sobre los campos a tratar se realicen con la altura reglamentada, que les permite ver con seguridad los obstáculos en el sector y en horarios adecuados de posición del sol; a efectos de contribuir con la seguridad operacional. 168 JIAAC 2010

169 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 INFORME FINAL INCIDENTE OCURRIDO EN: Aeropuerto Internacional Ezeiza / Ministro Pistarini, Pcia de Buenos Aires. FECHA: 20 ABR 07 AERONAVE: Avión MARCA: Boeing HORA: 02:30 UTC MODELO: MATRICULA: N-183DN COMANDANTE: Licencia de Piloto de Transporte de Línea Aérea (FAA - USA) PROPIETARIO: Empresa de transporte aéreo regular internacional Nota: todas las horas están en Tiempo Universal Coordinado (UTC) que corresponde a la hora huso INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo El 20 ABR 07 el despachante de la aeronave matrícula N 183DN, pre-sentó plan de vuelo para cumplimentar el vuelo Delta Airlines 110 (DAL 110), ruta Aeropuerto Internacional de Ezeiza (SAEZ), Buenos Aires, Argentina / Aeropuerto Internacional Atlanta Hartfield (KATL), USA; con nueve tripulantes y ciento sesenta y nueve pasajeros, con despegue previsto a las 00:45 horas. Con procedimientos de rutina, el embarque se produjo por la Terminal B, causando esto una demora en tripulación y pasajeros. Además, dado el re-acomodamiento de las instalaciones internas del aeropuerto, los pasajeros solían tener problemas de orientación, según lo manifestado por personal de Delta Airlines, por lo que requirieron que empleados de la compañía los acompañen, lo que determinó mayor demora. Nota: Para determinar cuál es la dependencia actuante en esta fase, hay que individualizarla por la frecuencia, porque se menciona a TWR en dos canales de comunicación y corresponde: TWR fcia MHZ y Superficie fcia MHZ. A las 00:36 el DAL 110 se encontraba en la pasarela de embarque de la posición nº 11, ultimando los detalles de partida para cumplir el vuelo. El piloto informó al control de superficie (Fc. 121,75 MHz), que tenía un problema en la unidad de aire acondicionado del avión, y como estaba muy caluroso necesitaba decidir si le informaba o no de esta situación a los pasajeros, para lo cual solicitaba a superficie si tenía información sobre la hora de despegue. Se le informó que inicialmente la hora de despegue por slot sería las 02:05 UTC y la TWR, contestó negativamente ante el requerimiento de adelantar el mismo. Se sumó otro problema; el equipo de aire acondicionado del servicio de rampa del aeropuerto, no entregaba aire frío, por lo que el comandante decidió luego aguardar la hora de despegue con un motor en marcha para poder refrigerar el avión. El comandante solicitó recarga de combustible, por considerar que para el tiempo que tenía que tener en marcha el motor, el consumo de combustible iba a afectar la autonomía, para lo cual le fueron agregados 1638 litros (2888 lbs.). En principio tenía previsto demorar dos horas el despegue. A las 01:14 hs., se le trasmitió el permiso de tránsito, siendo el siguiente: Autorizado de EZEIZA a ATLANTA, nivel de vuelo 310 hasta TODES, salida normalizada LANDA 2, código en trasponer en 0502, el cual fue colacionado. Seguidamente el operador de superficie (Fc. 121,75), preguntó al DAL 110 si está listo para remolque, y DAL 110 contestó que le gustaría encender motores en la posición de estacionamiento y estaría JIAAC

170 listo en 5 minutos. Superficie autorizó la puesta en marcha de un motor, y le manifestó que prevea para la puesta en marcha en ese tiempo. A las 01:17 hs. el DAL 110 informó que le gustaría solicitar un follow me, (Se estima que se refería al vehículo del servicio de control terrestre en el cual un operador de área de movimiento verifica la seguridad de la operación de puesta en marcha en la posición de estacionamiento) ; a lo que superficie contesta que le va a confirmar y pregunta si es posible que despegue a las 01:37 hs., o sea en 20 minutos; el comandante del DAL 110 confirmó que sí, sujeto a la condición de conseguir el follow me. A las 01:18 hs. el operador de superficie autorizó puesta en marcha en baja potencia de un motor y pidió se le informe listo para el remolque, a la vez que le preguntó sobre el tiempo estimado para poner en marcha e iniciar el remolque; el DAL 110 colacionó e informó que en cinco minutos se encontraría listo para el remolque. A las 01:34 hs. el DAL 110 en retroceso remolcado, saliendo de posición 11, solicitó encender el otro motor (transmisión no registrada), seguidamente, hace referencia al combustible para el peso de despegue, y también mantener en ralentí; es autorizado por superficie para puesta en marcha a la vez se le pide al piloto, que agilice. A las 01:37 hs. el DAL 110 comunicó que va a dar potencia para arrancar el otro motor y que requiere dos minutos más para rodar, superficie confirma la llamada. A las 01:40 hs. el DAL 110 informó que estaba listo para rodar. Superficie instruyó rodaje F a pista 11, DAL 110 colacionó. Superficie informó al DAL 110 que se comunique con TWR en MHZ (Frecuencia. PPAL); el DAL 110 colacionó. Luego se estableció un nuevo enlace con el DAL 110 y éste reiteró que el problema persistía, sin informar cual era y que no estaba listo para despegar. La TWR le informó al DAL 110 que si no podía despegar la nueva hora de despegue sería a las 04:10.hs. Ante esta alternativa el DAL 110 informó que la situación la está manejando lo mejor posible, y que no es necesario que se lo presione para despegar. A las 01:46 hs. la TWR instruyó al DAL110 que tome pista 11, que libe-re la misma por rodaje E y le confirmó hora de despegue a las 04:10 hs. Requerido por DAL 110, 3 minutos más, la TWR denegó el pedido por tener mucho tránsito detrás de él. Seguidamente el DAL 110 solicitó se aclare si por no haber podido dar 3 minutos más de espera el despegue será demorado 2 horas. La TWR consideró que eso es correcto; por tener mucho tránsito detrás de él. El DAL 110 informó que toma pista en ese momento. Recibe la TWR e instruyó se active el rodaje por pista 11 y libere por rodaje E. La TWR instruyó nuevamente al DAL 110 que continúe al frente por pista 11, para liberar por rodaje G, extendiéndose aún más el rodaje. Finalizada la transmisión con TWR, instruyó se comunicara con superficie en MHz Comunicado con superficie en 121,75 MHZ, el DAL110 solicitó nueva-mente la posibilidad de dirigirse a posición de espera de pista 11, (segundo intento para despegar), a lo cual el control de superficie lo autoriza. Cambió frecuencia a MHZ, y nuevamente se comunicó con TWR, informándole que requería 2 minutos más para encender el otro motor. Recibió la TWR e instruyó para alinear la máquina y que mantenga posición en pista 11, notificando cuando esté listo para el despegue. La TWR instruyó que necesitaba que el DAL 110 despegue por tener tránsito en espera; el DAL 110 informó que no estaba listo, por tener otro problema y pidió rodar para liberar la pista; la TWR instruyó que liberara por rodaje E, el DAL 110 recibió la comunicación a la vez que solicitó rodar hasta un área para frenos calientes. La TWR recibió e instruyó que se comunique con superficie en MHz 170 JIAAC 2010

171 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 El DAL 110 insistió en la necesidad de rodar hasta un área de frenos calientes para lo cual requirió la presencia preventiva del Servicio de Salvamento y Extinción de Incendios (SSEI). Superficie instruyó rodar hasta rodaje G, (Área específica de punto aislado en el plan de emergencia del aeropuerto). El comandante manifestó que no podía rodar hasta rodaje G, como le instruyó el control, declarando una emergencia en tierra, y reiterando la presencia del SSEI en ese lugar. A partir de ese momento, se estableció un enlace telefónico entre la oficina de Delta y la TWR donde se solicitaba un número telefónico para llamar un follow me. La TWR le sugirió que se contacte con Plan de Vuelo para coordinar la utilización de tal vehículo. La oficina de Delta se contactó nuevamente por teléfono con TWR, preguntando sobre si el SSEI ya había llegado al avión, se le dijo que no, a la vez que TWR tenía que explicar al SSEI el motivo por lo que se los requería. Simultáneamente el DAL 110 solicitó al control la presencia de personal de mantenimiento de Delta al rodaje E por serle imposible llegar rodando a rodaje G. Mantenimiento Delta, una vez en el avión confirmó que dos ruedas delanteras del tren principal derecho se habían desinflado. En total el DAL 110 tuvo dos rodajes extensos con sobrepeso y dos ingresos a pista sin poder iniciar el despegue, motivado por sumatoria de inconvenientes técnicos propios que le impedían hacerlo, siendo el último una sobre temperatura del sistema de frenos del tren principal derecho. El incidente ocurrió de noche. 1.2 Lesiones a personas: No hubo. 1.3 Daños en la aeronave Se desinflaron dos ruedas delanteras del tren principal derecho. 1.4 Otros daños: No hubo. 1.5 Información sobre el personal El Comandante, de 54 años de edad, es titular de la Licencia de Piloto de Transporte de Línea Aérea de Avión (FAA USA), habilitado para Boeing Su certificado de habilitación Psicofísiologico se encontraba vigente hasta el 22 MAR 08. El Primer Oficial, de 49 años de edad, es titular de la Licencia de Piloto de Transporte de Línea Aérea de Avión (FAA USA), habilitado para Boeing Su certificado de habilitación Psicofísiologico se encontraba vigente, habiendo sido examinado y aprobado el 18 ENE 07 sin limitaciones. 1.6 Información sobre la aeronave Información General La aeronave es del tipo avión, marca Boeing, fabricado por Boeing Aircraft Co. Número de serie El certificado de inscripción de propiedad está a nombre de DELTA AIRLINES INC. con fecha de inscripción el 03 MAY 93. El certificado de aeronavegabilidad es de clasificación transporte, con fecha de emisión 29 ABR 1993 sin fecha de vencimiento. JIAAC

172 Los registros de mantenimiento indicaban que la aeronave estaba equipada y mantenida de conformidad con la reglamentación y procedimientos vigentes aprobados por FAA USA; el combustible utilizado era Jet A-1. Célula Es de inspección progresiva, al momento del incidente tenía un total general de hs. y ciclos. Peso y balanceo al momento del incidente Los pesos calculados fueron los siguientes: Operativo: lb. Pasajeros: lb. Carga: lb. ZFW: lb. Combustible: lb. Combustible a consumir en rodaje: 725 lb. Peso de Despegue: lb. Combustible agregado:(1638 lt.) lb. Peso Total al momento del INCID: lb. Peso Máximo de despegue (PMD): lb. Diferencia: 1537 lb. De más respecto al PMD. El centro de gravedad se encontraba dentro de los límites permitidos en el Manual de Vuelo de la aeronave. 1.7 Información Meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional, con datos obtenidos de los registros horarios de la Estación Meteorológica AD Ezeiza, interpolados a la hora del accidente. Visto también el mapa sinóptico de superficie de 03:00 UTC, era: Viento: 350º / 10 kt, Visibilidad: 10 Km, Fenómenos Significativos: Ninguno, Nubosidad: 2/8 AC 3000 m, Temperatura 27 º C, Temperatura del Punto de Rocío: 18.5º C, Presión a Nivel Medio del Mar: hpa y Humedad Relativa: 60 %. 1.8 Ayudas para la navegación. No se utilizaron. 1.9 Comunicaciones Se realizaron las comunicaciones entre el Servicio de Tránsito Aéreo y la aeronave en las frecuencias MHz (TWR EZE) y MHz (Superficie EZE). Entre la TWR y el SSEI por frecuencia terrestre de emergencia UHF y entre la oficina de Delta y la TWR por teléfono Información sobre el lugar del incidente El incidente ocurrió en el área de maniobras, rodaje E, del Aeropuerto Internacional Ezeiza / Ministro Pistarini, situado a 22 Km. al SSW de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, República Argentina. Cuenta con dos pistas, 11/29 de 3300 X 60 m de asfalto y 17/35 de 3105X45 m de asfalto. Las coordenadas son 34º S y 058º W, con una elevación de 20 m sobre el nivel medio del mar. 172 JIAAC 2010

173 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N Registradores de vuelo La aeronave estaba equipada con un registrador de voces (CVR) y un registrador de vuelo (FDR). En el CVR, no se efectuó su desgravación ya que el mismo al cabo de 30 minutos se sobre grabó la información, no representando lo ocurrido en el momento de ocurrido el incidente. Relacionado con el FDR, se solicitó a la NTSB que una vez llegada la aeronave a su base en USA, se levantaran los datos allí representados y sean enviados a esta Junta. Una vez recibida la información se procedió a comparar los parámetros dados por éste con lo sucedido. Analizado los mismos se constató que la información del FDR no coincide con los datos de la realidad en, posicionamiento de la aeronave, aplicación de frenos, velocidad y rumbo, por lo tanto se descartó dicha información Información sobre los restos de la aeronave y el impacto El incidente se generó durante el rodaje por desinflado de las dos ruedas delante-ras del tren principal derecho, sin otros daños. No hubo impacto Información médica y patológica No se conocen antecedentes médico / patológicos de la tripulación que pudieran haber influido en el incidente Incendio: No hubo Supervivencia La evacuación se realizó utilizando normalmente los medios propios de la aeronave con intervención de los tripulantes y del servicio de rampa del aeropuerto. No hubo lesiones de personal Ensayos e investigaciones De la investigación realizada se encontró en la masa de la rueda Nº 3 desinflada, los tres fusibles de seguridad fundidos, en la masa de la rueda Nº 4 desinflada, dos fusibles de seguridad fundidos, ambas ruedas delanteras del tren principal derecho; no se detectaron otros problemas técnicos que pudieran haber contribuido en este suceso. Dicha novedad fue producto de una sobre temperatura por probable uso excesivo de frenos durante un rodaje extenso con sobrepeso. De acuerdo con lo informado por el fabricante, a través del representante acreditado de USA, la temperatura de fusión del fusible térmico es de177º C Información orgánica y de dirección La aeronave es propiedad de una línea aérea comercial de USA, habilitada por la FAA Información adicional Se aclara que la hora de operación de slot es una hora preestablecida para el despegue, asignada por los servicios de tránsito aéreo, aceptada por el despachante de la aeronave y la tripulación que interviene en el vuelo. JIAAC

174 Tal hora debe cumplirse, para una operación segura, ya que si se altera el horario de despegue también se afectan los tiempos computados para las posiciones de vuelo en los fijos, involucrando a todo el tránsito aéreo de una de-terminada área. El que no puede cumplir la hora de despegue asignada, por el motivo que sea, pasa a ocupar el último lugar de los despegues programados. Excepcionalmente por fuerza mayor pueden alterarse los horarios de despegues. En el Aeropuerto Internacional Ezeiza Ministro Pistarini, el tiempo a transcurrir entre una operación de despegue y otra, es asignado por el control del ACC Baires, quien toma a consideración, la degradación del equipamiento, estado del servicio de radar, comunicaciones, ayudas radioeléctricas, condiciones meteorológicas adversas, congestión de tránsito en determinadas áreas y horarios, etc. Esta asignación se comunica a la TWR, quien se ajusta a este horario, pudiendo solo en ciertas circunstancias favorables adecuar las salidas a menor tiempo sin vulnerar la seguridad operacional, coordinando esto previamente con el ACC Baires Técnicas de investigación útiles y eficaces Se aplicaron las de rutina. 2. ANALISIS 2.1 Aspectos operativos La novedad de funcionamiento de la unidad auxiliar de potencia (APU) de la aeronave y del equipo de tierra, llevó a que el uso del aire acondicionado de la aeronave se hiciera a través del funcionamiento de un motor del avión. Por la demora inicial del vuelo y por la novedad del APU, se preveía un consumo que a juicio del comandante podría afectar la autonomía declarada para realizar el vuelo sin inconvenientes y ajustándose a la reglamentación vigente. Por tal motivo solicitó se completara la carga de combustible y le fueron adicionados 1638 lt. (2888 lb.). Al adelantársele la autorización del horario de despegue y ser aceptado por el comandante, con el incremento del combustible cargado se sobrepasó el peso máximo de despegue (PMD) autorizado; por lo que inició el rodaje con sobrepeso. Durante el rodaje previo al primer intento de despegue, el comandante trató de adecuar el peso a los valores normales especificados en el Manual de Vuelo de la aeronave. La TWR no pudo asignar un plazo mayor de demora por tener tránsito en espera para ocupar la pista; siendo este el procedimiento que se ajusta a las características del slot. En el segundo rodaje extenso realizado se produjo probablemente un esfuerzo de frenado mayor al de rutina, que llevó a que ciertos componentes del sistema de frenos del tren de aterrizaje derecho, alcanzaran valores de alta temperatura. Al ingresar a pista por segunda vez, un mensaje de estado en el EICAS (Sistema de alerta de tripulación de cabina de vuelo y de indicaciones de motores), le indicaba al comandante un recalentamiento de los frenos, llegando a la temperatura máxima. Esta situación impidió el despegue de la aeronave y luego de liberar la pista, también tenía limitaciones para seguir rodando. 174 JIAAC 2010

175 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Este exceso de temperatura en el sistema de frenos, llevó al comandante a solicitar un área de frenos calientes. La TWR interpretó que la aeronave podía rodar hasta el rodaje G o ser remolcada hasta dicha área, punto aislado del plan de emergencia a lo cual el comandante solicitó preventivamente la presencia del SSEI donde la aeronave se hallaba en ese momento o sea en el rodaje E. El requerimiento preventivo sin declarar la emergencia a través de la TWR, llegó verbalmente al SSEI por la frecuencia terrestre de emergencia (UHF), y según lo manifiesta el personal del SSEI que se encontraba de turno en ese momento, éste debía hacerse a través de las alarmas de emergencia. A raíz de este hecho el comandante declaró una emergencia de superficie, expresión que no fue adecuadamente interpretada por la TWR, no siendo alertado el SSEI de acuerdo con el plan de emergencia del aeropuerto. Finalmente la sobre temperatura originó la actuación de los fusibles de temperatura de las ruedas delanteras del tren principal derecho, las que se desinflaron sin otro inconveniente. Luego con la presencia preventiva del personal de mantenimiento y del SSEI se comprobó que la temperatura del sistema de frenos hubo descendido, por lo que ya el SSEI no fue necesario. El desembarco se produjo utilizando medios normales, con la tripulación y el personal del servicio de rampa del aeropuerto. 2.2 Aspectos técnicos Salvo la novedad de funcionamiento del APU, no se encontró ningún vestigio de fallas técnicas o mal funcionamiento de la aeronave que pudiera haber contribuido en este incidente. Sólo se encontraron en la masa de la rueda Nº 3, desinflada, los tres fusibles de sobre temperatura fundidos, en la masa de rueda Nº 4, desinflada, dos de los tres fusibles fundidos, dicha novedad fue producto de un probable uso excesivo de frenos durante un rodaje extenso con sobrepeso. Los registros de mantenimiento indicaban que la aeronave estaba equipada y mantenida de acuerdo a la reglamentación y procedimientos vigentes aprobados. 3. CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos La tripulación se encontraba habilitada para realizar el vuelo programa-do. La unidad auxiliar de potencia (APU) tuvo problemas para su funcionamiento. Los equipos terrestres de aire acondicionado del aeropuerto, no pudieron prestar servicios a la aeronave. En reemplazo el comandante planificó el funcionamiento de un motor de la aeronave cuyo consumo afectaba el combustible programado para el vuelo, que ya tenía una demora inicial por tránsito aéreo ( slot ). El comandante solicitó se recargara combustible para recuperar este consumo. Al momento del rodaje, esta carga produjo un exceso de peso, que se trató de reducir, consumiendo combustible durante el mismo. El rodaje extenso y probable uso excesivo de frenos, produjo un incremento de la temperatura en el sistema de frenos delanteros del tren principal derecho. La sobre temperatura llevó a actuar los fusibles de seguridad y se desinflaron las ruedas Nº 3 y 4, ambas delanteras del tren principal derecho. El desinflado de las ruedas impidió continuar el rodaje. Las condiciones meteorológicas no tuvieron influencia en el incidente. JIAAC

176 Hubo dos ingresos en la pista los cuales generaron rodajes extensos, no intentándose despegar finalmente por los problemas de sobre temperatura de acuerdo al informe de estado del EICAS de la aeronave. El sistema de ordenamiento de despegue denominado slot no permitió alteraciones en los turnos correspondientes a cada aeronave. No existió una coordinación adecuada entre el despachante de aeronave y operaciones del aeropuerto sobre las limitaciones de la aeronave, previas al vuelo. No existió una coordinación adecuada entre el comandante de aeronave, el control de superficie y la TWR sobre los inconvenientes previos al despegue por las limitaciones operativas de la aeronave y las limitaciones del tránsito aéreo. Este desconocimiento de limitaciones operativas mutuas originó presiones de orden de los factores humanos en la relación controlador de tránsito aéreo comandante de aeronave. El comandante de aeronave no declaró la emergencia en tierra inicialmente para la concurrencia del SSEI en forma preventiva y luego cuando si declaró la emergencia en forma reiterada, el controlador de superficie no cumplimentó adecuadamente el plan de emergencia del aeropuerto y por consecuencia tampoco lo cumplimentó adecuadamente el SSEI. Salvo la novedad previa del APU, no se detectaron causas de origen técnico que hubieran influido en el presente incidente. Causa En un vuelo de aviación comercial regular internacional, durante la fase de rodaje, desinflado de ambas ruedas delanteras del tren principal derecho, por actuación de los fusibles de seguridad, ocasionado por sobre temperatura en el sistema de frenos; debido a un rodaje extenso, exigido por sobrepeso y probable uso excesivo de frenos. Factores Contribuyentes Inadecuada coordinación sobre limitaciones operativas mutuas / cumplimiento del plan de emergencia del aeropuerto, entre despachante de aeronave - operaciones del aeropuerto - comandante de aeronave - controladores de tránsito aéreo - SSEI; que tuvo influencia con la relación de los factores humanos en la seguridad operacional. 4. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 Al National Transportation Safety Board (NTSB) Considerar la conveniencia de recomendar a la Empresa Delta Airlines que los tripulantes de cabina de vuelo operen las aeronaves de acuerdo con las limitaciones establecidas en los manuales de vuelo de las mismas y declaren las emergencias preventivas por fallas técnicas, de acuerdo con los planes de emergencia de los aeropuertos; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, evitar daños personales, materiales y de terceros. 4.2 Al Jefe de Región Aérea Centro Considerar la conveniencia de gestionar optimizar la instrucción conjunta de facto-res humanos y del plan de emergencia del aeropuerto, incluyendo instructores de tripulantes de cabina de vuelo, despachantes de aeronave, controladores e instructores del SSEI; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional del Aeropuerto Internacional Ezeiza Ministro Pistarini. 176 JIAAC 2010

177 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 INFORME FINAL INCIDENTE OCURRIDO EN: Plataforma principal de estacionamiento, Aeroparque Jorge Newbery (SABE), ciudad autónoma de Buenos Aires. FECHA: 23 DE ABRIL de 2007 HORA: 11:05 UTC AERONAVE: Avión MARCA: Boeing MODELO: QB (OACI: B733) MATRICULA: CX-PUA PILOTO: Licencia Piloto TLA-Avión (ROU) PROPIETARIO: PLUNA S.A. NOTA: Las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado (UTC), que para el lugar del accidente corresponde al huso horario INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo El 23 ABR 07, a las 12:05 hs, la aeronave CX-PUA aterrizó en SABE, proveniente del Aeropuerto Internacional Montevideo/Carrasco (SUMU), cumpliendo un vuelo internacional regular de pasajeros. Cuando la aeronave fue estacionada en la posición de estacionamiento Nº 6 de la plataforma principal, el Comandante de Aeronave detuvo ambos motores. Mientras se realizaban las maniobras de servicio de rampa, un vehículo terrestre empleado para el acarreo de equipajes embistió a la aeronave y le produjo daños de importancia a su fuselaje. El incidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. 1.2 Lesiones a personas: No Hubo. 1.3 Daños sufridos por la aeronave Célula: Rotura por desgarramiento, de cincuenta cm de largo por dieciocho cm de ancho, en la estructura de recubrimiento del fuselaje, entre estaciones (STA) 328 y 344, en proximidad de la bodega delantera y la puerta de servicio delantera derecha, a la altura del piso de la cabina (aproximadamente WL 207.5). Daños en general: De importancia. 1.4 Otros daños: No Hubo. 1.5 Información sobre el personal El conductor del vehículo terrestre es poseedor del Certificado de Competencia de Operador de Servicio de Rampa, y tiene el Certificado de Aptitud Psicofísica Clase III en vigencia, hasta 31 NOV Información sobre la aeronave: No aplicable. Información sobre el material terrestre. JIAAC

178 La empresa prestataria del servicio de rampa es Intercargo S.A. El vehículo que motivó el incidente es un tractor liviano, identificado como Nº Información meteorológica: No aplicable. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones: No aplicable Información sobre el lugar del accidente El incidente ocurrió en la posición Nº 6 de la plataforma principal de estacionamiento del aeródromo SABE Registradores de vuelo: No aplicable Información sobre los restos de la aeronave y el impacto Desgarramiento en el recubrimiento del fuselaje delantero, de cincuenta centímetros de largo por dieciocho centímetros de ancho, entre la bodega delantera y la puerta de servicio delantera derecha a la altura del piso de la cabina, No hubo desprendimiento de restos Información médica y patológica No se conocen antecedentes psicofísicos del Operador de Servicio de Rampa, que hayan influido en la ocurrencia del incidente Incendio: No hubo Supervivencia: No aplicable Ensayos e investigaciones Se verificaron los daños en el fuselaje de la aeronave, y se recreó la secuencia hechos que finalizó con la ocurrencia del incidente. Inicialmente, con el tractor se trasladó la escalera para ascenso y descenso de pasajeros hasta la puerta trasera, ubicada en la parte izquierda del avión. Luego, estando ya posicionada la escalera, el conductor del tractor desplazó al vehículo, para enganchar los carros de equipaje. Posteriormente, condujo al convoy en dirección a la bodega delantera derecha de la aeronave. Para posicionar al vehículo de rampa, giró sobre la plataforma de manera tal de quedar ubicado en posición paralela a la aeronave, bajo la bodega del avión. Durante la recreación del incidente, se comprobó que, a la velocidad de maniobra, el tractor frenaba normalmente, sin haberse mensurado la capacidad de frenado del vehículo con medios específicos Información orgánica y de dirección La aeronave es de propiedad de PLUNA S.A. El tractor liviano y el conductor del mismo están afectados al servicio de rampa de INTERCARGO S.A., prestataria de los referidos servicios a la empresa propietaria de la aeronave Información adicional: No se formulan. 178 JIAAC 2010

179 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N Técnicas de investigación útiles o eficaces: Se aplicaron las de rutina. 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos operativos Después de las mediciones que fueron realizadas durante la recreación dinámica del incidente, se estableció que se produjo por error de cálculo (apreciación de distancia) del conductor del vehículo, quien realizó un giro muy amplio, y se acercó demasiado, durante ese movimiento, al fuselaje de la aeronave. En esa posición muy cercana, la parte superior derecha del techo metálico del vehículo impactó con la estructura del fuselaje. 2.2 Aspectos técnicos No se verificó ninguna falla técnica en el vehículo terrestre. Al controlarse la acción de frenado, después de producido el incidente, los frenos actuaron correctamente. En la superficie de la plataforma donde se produjo el incidente, no se observaron superficies mojadas o con deposiciones viscosas, que hubieron podido afectar la eficacia de frenado del vehículo tractor. Los carros para equipaje no poseen sistemas de frenado individuales. Los neumáticos del vehículo tractor no presentaban signos de desgaste excesivo. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos El conductor y el tractor estaban habilitados para realizar la operación. Los frenos del vehículo tractor funcionaban correctamente, al ser verificados después de producido el incidente. El conductor del vehículo terrestre lo aproximó en exceso al fuselaje de la aeronave, durante su desplazamiento, por error en la apreciación de distancias. 3.2 Causa Durante la maniobra de aproximación de un vehículo terrestre de acarreo de equipaje a la bodega de la aeronave estacionada en plataforma, impacto del vehículo contra el fuselaje de la aeronave, por error de apreciación de distancia del conductor. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 A INTERCARGO S.A. Considerar la conveniencia de realizar las modificaciones en las directivas y el adiestramiento al personal que crean necesarios para que el desplazamiento de los vehículos dentro de las áreas operativas no cause hechos como el investigado. Asimismo, considerar la conveniencia de adaptar a los vehículos técnicos y operativos que se utilicen el plataformas, en proximidad de aeronaves, algún tipo de dispositivo similar al que se utilizan en camiones, consistentes en varillas de material flexible y liviano, que indiquen al conductor el ancho y alto del propio vehículo, y que toquen antes a los obstáculos próximos, sin dañarlos, permitiendo el frenado o detención seguros, si la distancia entre objetos no permite maniobras precisas. JIAAC

180 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Belén de Escobar, provincia de Buenos Aires FECHA: 09 MAY 2007 AERONAVE: Avión MODELO: PA-A HORA: 14:30 UTC MARCA: Piper MATRICULA: LV-OLV PILOTO: Licencia Instructor de Vuelo-Avión (Provisoria) PROPIETARIO: Privado. Afectado a una escuela de vuelo. Nota: Las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado (UTC), que para el lugar del accidente corresponde al huso horario INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo El 09 MAY 07 a las 13:43 hs, la tripulación integrada por el Instructor de Vuelo y el Alumno Piloto, despegó con la aeronave LV-OLV desde el aeródromo San Fernando, para realizar un vuelo de instrucción de doble comando. Durante el desarrollo de la instrucción, luego de haber volado una hora, aproximadamente, realizaron una aproximación simulada al aeródromo Escobar. Antes de hacer contacto con el terreno, el alumno piloto aplicó potencia de despegue al motor e inició el ascenso, con el mismo rumbo de la orientación de la pista. Cuando la aeronave había alcanzado aproximadamente 300 ft de altura, experimentaron vibraciones en el motor y pérdida de potencia. El Instructor de vuelo se hizo cargo de los comandos de vuelo y decidió realizar un aterrizaje en emergencia en un predio que consideró apropiado para la operación, situado a la izquierda de su trayectoria. Para aproximar al campo elegido, configuró a la aeronave extendiendo todo flaps y mantuvo 70 kt de velocidad. Luego de aterrizar, la aeronave recorrió 130 metros, y embistió un alambrado perimetral, donde finalmente quedó detenido, con daños importantes en su estructura. Ambos tripulantes salieron de la aeronave, por las puertas individuales, sin haber sufrido lesiones. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. 1.2 Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañante Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños sufridos por la aeronave Célula: Deformaciones y desprendimiento del fuselaje desde la parte posterior de la cabina, principio 180 JIAAC 2010

181 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 de desprendimiento en las tomas del ala izquierda, rotura de la puntera del ala derecha, desprendimiento de partes del tren de nariz y tren principal izquierdo. Motor y hélice: Resultaron con daños menores. Daños en general: De importancia. Otros daños: No hubo. 1.5 Información sobre el personal El Instructor de Vuelo, de 24 años de edad, es titular de la Licencia de Piloto Comercial de Avión, y a la fecha del accidente, poseía una Licencia Provisoria de Instructor de Vuelo de Avión, que fue otorgada con validez por 90 días a partir del 21 MAR 07, y habilitaciones para vuelo nocturno y vuelo por Instrumentos en aviones monomotores terrestres hasta kg. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica Clase II estaba vigente hasta el 28 FEB 08. La Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas (DHA) informó que no tiene registrados en su legajo ningún accidente anterior ni infracción aeronáutica, en los últimos cuatro años. Su experiencia en horas de vuelo era: Total: Últimos 90 días: 77.5 Últimos 30 días: 58.6 El día del accidente: 0.7 En el tipo de aeronave accidentada: Instructor de vuelo: 66.0 (Toda la experiencia registrada como Instructor de Vuelo la cumplimentó en aeronaves PA-A-38). El Alumno Piloto, de 20 años de edad, poseía el Certificado de Aptitud Psicofisiológica vigente hasta el 30 SET 07, para APPA (Alumno Piloto Privado-Avión) en el cual figura su calificación de: apto temporario por 20 horas de vuelo, con informe del instructor. La experiencia del Alumno Piloto era de 17 horas, realizadas en doble comando, habiendo completado 47 aterrizajes. Aún no había realizado vuelos solo. 1.6 Información sobre la aeronave Información general La aeronave es Piper, modelo PA-A Tomahawk, número de serie AR-38-80A0170; fue fabricado en Argentina por Chincul SACAIFI en Es un monomotor de construcción metálica, con alas de implantación baja equipadas con flaps, sin montantes, tren de aterrizaje triciclo y empenaje en T. Posee capacidad para dos personas en posición lado a lado, y está equipado con comandos dobles de vuelo. El Certificado de Aeronavegabilidad es de clasificación Estándar, categoría Normal, que fue emitido el 11 FEB 03 sin fecha de vencimiento. El formulario DNA 337 fue emitido el 15 DIC 06, con vencimiento en diciembre de JIAAC

182 El mantenimiento de la aeronave, se efectuaba de acuerdo con el plan de mantenimiento establecido. Célula Este tipo de aeronaves requiere inspecciones de tipo periódico. Al momento del accidente, el LV-OLV tenía registradas 4108:00 hs de total general (TG) y 55:00 horas desde la última inspección (DUI). Motor Es un Lycoming, modelo O-235-L 2C, número de serie L , de 112 hp. Al momento del accidente tenía 4108 hs de TG, 152:00 hs desde la última recorrida (DUR) y 55:00 hs DUI. La autonomía para el tipo de vuelo que estaba realizando con carga completa sería de 5.3 hs, y el consumo horario de 23 litros por hora. Hélice Es Sensenich, modelo 72CK-0-56, número de serie K-3036, con dos palas de construcción metálica y paso fijo, sin antecedentes de TG, 152:00 hs DUR y 55:00 hs DUI. Peso y balanceo al momento del accidente Pesos Vacío: 547 kg Piloto: 75 kg Alumno Piloto: 75 kg Combustible (75 lts X 0.75): 56 kg Otros: 5 kg Total: 758 kg Máximo de despegue (PMD): 757 kg Diferencia: 1 kg en más respecto al PMD. El centro de gravedad se encontraba dentro de los valores permitidos en el Manual de Vuelo. 1.7 Información meteorológica El Servicio Meteorológico Nacional produjo un informe, con datos de los registros horarios de las estaciones meteorológicas de San Fernando y San Miguel, y el análisis de los mapas sinópticos de superficie de 15:00 UTC, interpolados para la hora y lugar del accidente: viento calmo, visibilidad 10 km. Sin nubosidad; temperatura 10.2º C y temperatura de punto de rocío 4.0º C. Presión a nivel medio del mar hpa y humedad relativa 65 %. La temperatura de bulbo húmedo era 7.5º C y la de bulbo seco 10.2º C. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones: No aplicable Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en un predio sin obstáculos, ubicado a 700 m aproximadamente al SE de las 182 JIAAC 2010

183 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 instalaciones del aeródromo Escobar, de 270 m de largo por 200 m de ancho, delimitado con un alambrado perimetral con postes de madera de regular tamaño. La superficie del terreno es plana y con malezas; en el momento del accidente, la superficie estaba húmeda. Las coordenadas geográficas del lugar son 34º S - 058º W, y la elevación sobre el nivel medio del mar es de aproximadamente 5 m Registradores de vuelo: No aplicable Información sobre los restos de la aeronave y el impacto Durante la trayectoria en tierra, con rumbo 340º, aproximadamente, la aeronave embistió el alambrado perimetral del lote, con el motor detenido y la hélice girando con pocas RPM. La parte trasera del fuselaje impactó contra uno de los postes del alambrado, se rompió y desprendió desde la cuaderna posterior de la cabina. También se fisuraron y desprendieron las patas delantera e izquierda del tren de aterrizaje. Ningún elemento constitutivo de la aeronave se desprendió antes del impacto contra el alambrado. No hubo dispersión de restos ni derrame de fluidos ni se contaminó el suelo Información médica y patológica No se establecieron antecedentes médico - patológicos en los tripulantes que pudieron haber influido en la ocurrencia del accidente Incendio: No se produjo Supervivencia Los cinturones y arneses de ambos ocupantes actuaron eficazmente, y preservaron a los tripulantes de lesiones o daños. Tanto el Instructor de Vuelo como el Alumno Piloto salieron del habitáculo por las respectivas puertas de la cabina, sin inconvenientes Ensayos e investigaciones En el predio donde ocurrió el accidente se relevaron las improntas dejadas en el terreno, los elementos de seguridad de la cabina y los obstáculos cercanos. También se evaluaron los daños en la aeronave y se inspeccionaron los restos. En el lugar del accidente, se verificó entre los restos de la aeronave, la cantidad de combustible remanente en los tanques: se comprobó la existencia de 45 litros, aproximadamente, en el tanque izquierdo y unos 30 litros en el tanque derecho. Además, se controló el sistema de combustible, desde los tanques hasta el carburador, el circuito de encendido y el funcionamiento de los comandos de motor, sin que se hayan encontrado novedades. Se sacaron muestras de combustible de ambos tanques, del filtro de combustible y del carburador; posteriormente, el combustible extraído fue enviado a un Laboratorio de Ensayo de Materiales (LEM) para verificación y determinación de tipo y aptitud. El LEM determinó que las muestras se correspondían con nafta apta para uso en automóviles, tipo super, marca Shell. La aeronave LV-OLV no estaba habilitada por la DNA para utilizar combustible de automóvil. Los fabricantes de motores Continental y Lycoming, en los Service Bulletin Nº M77-3 (de Continental) y en el Service Bulletin Nº L185B (de Lycoming), enumeran los inconvenientes que causa el uso de combustible para automotor en motores para aviones: JIAAC

184 1) Pueden contener aditivos que actúan como agentes corrosivos, produciendo depósitos de gomas y por consiguiente, aumentan los depósitos en la cámara de combustión. 2) La operación continua del combustible de uso automotor puede producir detonaciones, estado de pre-ignición y atascamiento o erosión de válvulas. 3) Como la presión de vapor Reid, entre 48 y 78 kpa, de los combustibles de automóvil, excede el límite permitido para combustibles de aviación (entre 38 y 48 kpa), esto aumenta la tendencia a formar burbujas de vapor ( vapor lock ), originadas por la evaporación del combustible que podría obstruir o pasar vapor y no combustible en un conducto. Además, aumenta la posibilidad de formación de hielo en el carburador, pudiendo causar una pérdida parcial o total de potencia. La DNA emitió la Advertencia Nº 062/DGA, en la que comunica los deterioros posibles en las partes del sistema de combustible, por la utilización de combustible del tipo automotor: 1) Degradación avanzada de las mangueras de goma que conforman el sistema de combustible. 2) Degradación de las válvulas (del tipo aguja accionadas por flotante) del carburador en motores Continental. 3) Deterioro de los flotantes de los carburadores Marvel-Schebler. 4) Daño del sello de goma en el drenaje del filtro de combustible, dando una serie de recomendaciones para el cambio o control de los mismos Por no haberse dañado el motor durante el accidente, se pudo realizar en él una prueba en banco. Para ello, se utilizó combustible de aviación y luego de automotor, sin que presentara variación en los parámetros especificados por el fabricante. Se verificaron las cargas de combustible realizadas a la aeronave, constando: el 08 MAY 07, a las 16:20 hs, (comprobante YPF Nº ), se cargaron 35 litros de combustible 100 LL, proveniente del abastecedor YPF del aeródromo San Fernando. Luego de la carga especificada en el párrafo anterior, con la aeronave LV-OLV se realizaron cinco vuelos, totalizando 3:10 hs. El Instructor de Vuelo que protagonizó el accidente informó a los Investigadores, que inició la actividad aérea el día 09 MAY 07, con la aeronave LV-OLV, con ambos tanques de combustibles completos. Asimismo, manifestó en su entrevista con los Investigadores, que luego de un aterrizaje simulado sobre la pista del aeródromo Escobar, en actitud de ascenso, se produjo la falla del motor: ocurrió cuando el avión se encontraba volando a 300 ft de altura, y se percibió con reducción de potencia y vibraciones. Ante la falla, accionó el comando de aire caliente al carburador y realizó preventivamente un cambio de tanque de combustible. Ante la imposibilidad de normalizar el funcionamiento del motor, decidió realizar un aterrizaje de emergencia sobre un campo cercano. El Instructor de Vuelo no intervino en el reabastecimiento de combustible de la aeronave LV-OLV, anterior a la realización del vuelo que finalizó en accidente. Tampoco intervino el Alumno Piloto. Cuando el Instructor de Vuelo recibió la aeronave LV-OLV para iniciar la actividad de vuelo de instrucción, ésta tenía los tanques de combustible completos. 184 JIAAC 2010

185 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 La aeronave estaba equipada y mantenida de conformidad con la reglamentación y procedimientos vigentes, según se determinó luego de verificar su documentación técnica Información orgánica y de dirección La aeronave, inscripta a nombre del propietario, está afectada ante la DHA a una escuela de vuelo, y es utilizada para el adiestramiento y formación de pilotos de avión Información adicional Considerando la información meteorológica del SMN, las temperaturas de bulbo seco y de bulbo húmedo y el ábaco de probabilidad de formación de hiele en el carburador, a la hora que el LV-OLV se accidentó, había condiciones de serio congelamiento a cualquier potencia Técnicas de investigaciones útiles y eficaces Se utilizaron las habituales. Las muestras de combustible extraídas a los restos de la aeronave, fueron analizadas en un LEM. 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos Técnicos Se plantearon dos hipótesis para determinar por qué el motor de la aeronave experimentó fallas que indujeron al Instructor de Vuelo a realizar un aterrizaje de emergencia: 1) Posibilidad de formación de hielo en el carburador: dadas las condiciones de temperatura ambiente y humedad imperantes en la zona donde se desarrollaba el vuelo (verificación de ábaco de probabilidad). 2) Posibilidad de formación de burbujas de vapor ( vapor lock ) en las cañerías de alimentación, que pudieron provocar la obstrucción o interrupción del flujo de combustible. De ambas líneas de investigación, se determinó como más probable la segunda, obstrucción de las cañerías por la formación de burbujas de vapor ( vapor lock ), porque ni la aeronave ni el motor estaban adaptados para utilizar combustible para automotores ya que ambos tripulantes concordaron en declarar que se había conectado aire caliente de manera apropiada. El 08 de mayo, la aeronave fue cargada hasta completar los tanques con nafta de aviación e inmediatamente, utilizada durante cinco vuelos por un tiempo total de 03:10 hs. Al día siguiente, el 09 de mayo, la aeronave fue nuevamente cargada hasta completar la capacidad en los tanques pero ahora con combustible para automotores, según se pudo establecer a partir de los análisis de laboratorio realizados sobre las muestras obtenidas después del accidente. Habiéndose determinado que el combustible que se cargó a la aeronave LV-OLV no fue el especificado por los fabricantes de la aeronave y del motor que la equipa, y que durante la investigación del accidente- el motor que fue removido de la aeronave, puesto en banco y ensayado no experimentó fallas, se concluyó, que no hubo motivos técnico-mecánicos en la aeronave que causaran la falla de motor, sino el uso de combustible inadecuado, habría producido burbujas de vapor e interrumpió momentáneamente el flujo de combustible hacia el motor. Lo expresado, determinó la pérdida de potencia del motor y obligó al aterrizaje en emergencia. En consecuencia, la utilización de un combustible no adecuado, sin que el motor y la aeronave hayan sido adaptados tiene relación directa con la ocurrencia del suceso. JIAAC

186 2.2 Aspectos operativos La decisión del instructor de realizar un aterrizaje de emergencia apremiado por las circunstancias fue correctamente adoptada y teniendo en cuenta el poco tiempo que disponía para ejecutar su planificación fue llevada a cabo con éxito preservando la vida de ambos tripulantes. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos El Instructor de Vuelo y el Alumno Piloto, estaban habilitados para realizar el vuelo. La aeronave estaba habilitada y mantenida de acuerdo a las normas vigentes. El combustible utilizado en la aeronave no es el autorizado por el Manual de Vuelo. 3.2 Causa Durante un vuelo de instrucción, falla de motor en vuelo que determinó un aterrizaje de emergencia, resultando la aeronave con daños de importancia, por falla de motor debido muy probablemente a la interrupción momentánea del flujo de combustible hacia el motor. Factor contribuyente Utilización de combustible para uso en automóviles no autorizado por el Manual de Vuelo. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 Al Propietario de la aeronave y a la escuela de vuelo operadora Se recomienda adoptar las medidas que se consideren adecuadas para que la aeronave sea operada con el combustible especificado en el Manual de Vuelo a fin de contribuir a la seguridad operacional y a preservar los medios aéreos disponibles. 186 JIAAC 2010

187 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Aeropuerto Internacional Ezeiza / Ministro Pistarini, Pcia de Buenos Aires FECHA: 23 MAY 07 AERONAVE: Avión MODELO: SA 227 HORA: 03:20 UTC MARCA: Fairchild MATRÍCULA: CX-CLS COMANDANTE: Licencia Piloto Transporte Línea Aérea-Avión uruguaya. PRIMER OFICIAL: Licencia Piloto Transporte Línea Aérea-Avión uruguaya. PROPIETARIO: Privado. NOTA: Todas las horas están expresadas en Tiempo Universal Compartido (UTC) que para el lugar del accidente corresponde al huso horario 3. 1 INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo El 05 JUN 06, se recibe información sobre un accidente ocurrido en el aeropuerto de Ezeiza a la aeronave matrícula CX-CLS el día 23 de MAY de Se pudo establecer que la aeronave despegó del Aeropuerto Carrasco, República Oriental del Uruguay y aterrizó en el Aeropuerto Ezeiza a las 03:24 hs. UTC. El aterrizaje se habría producido primero con la rueda de nariz y posteriormente con el tren principal; luego el comandante dirigió la aeronave a la plataforma de estacionamiento. El accidente no fue denunciado en tiempo y forma. El accidente ocurrió de noche. 1.2 Lesiones a personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños sufridos por la aeronave Célula: Deformaciones de la parte delantera del fuselaje, aproximadamente desde el mamparo soporte del radome hasta la altura de la bodega delantera, y desde esta hasta la altura de la ventanilla del piloto. Deformaciones en el recubrimiento superior del plano derecho, en las estaciones situadas entre el fuselaje y el alojamiento del motor. Motor/es: Motor derecho sin daños, motor izquierdo con daños a determinar por impactos de la hélice contra la superficie de la pista. JIAAC

188 Hélices: Derecha sin daños, hélice izquierda con daños de importancia por sucesivos impactos contra la superficie de la pista. Daños en general: De importancia. 1.4 Otros daños: No hubo. 1.5 Información sobre el personal Comandante de aeronave El Comandante de aeronave, de 30 años de edad, es titular de la Licencia de Piloto Transporte Línea Aérea de Avión (Uruguay), con habilitaciones para monomotores y multimotores terrestres hasta 5700 kg, Cmte SW-4. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica estaba vigente hasta el 30 SEP 07. Su experiencia en horas de vuelo y a la fecha del accidente era: Total de vuelo: 2260 En los últimos 90 días: 90 En los últimos 30 días: 43 El día del accidente: 1 En el tipo de avión accidentado 835 Primer oficial El Primer Oficial de 45 años de edad, es titular de la Licencia de Piloto Transporte Lina Aérea de Avión, (Uruguay) con habilitaciones para monomotores y multimotores terrestres hasta 5700 kg, Cmte EMB 110P1 y Metro III. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica estaba vigente hasta el 30 Sep 07. Su experiencia en horas de vuelo y a la fecha del accidente era: Total de horas de vuelo: 4250 En los últimos 90 días: 150 En los últimos 30 días: 70 El día del accidente: 1 En el tipo de avión accidentado Información sobre la aeronave Célula Aeronave enteramente metálica, de ala baja, fuselaje de aleación de aluminio, estructura semimonocoque, presurizado entre las estaciones situadas en la parte trasera de la bodega delantera y la parte trasera del fuselaje. Esta construido en tres secciones básicas: 188 JIAAC 2010

189 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 1) Sección delantera desde la estación situada en la parte posterior del radome hasta la altura del marco posterior de la ventanilla del piloto. 2) Sección central o Sección constante desde la estación situada a la altura del marco posterior de la ventanilla del piloto hasta la estación que se sitúa en el marco posterior de la puerta de carga. 3) Sección de cola desde el marco posterior de la puerta de carga hasta la finalización de la zona presurizada. Las alas son del tipo cantilever de una pieza y de feet (17.43 metros, incluida la extensión de ala). Los largueros, tanto el principal como el auxiliar se sitúan desde la estación situada al comienzo de la extensión de ala izquierda hasta el comienzo de la extensión de ala derecha, y están construidos en aluminio 2024-T3 y pasan por debajo del fuselaje en la zona presurizada. Los controles de vuelo; alerones, timón de dirección y timón de profundidad son operados manualmente por el piloto y copiloto por medio de volantes de mando convencionales, y son accionados por cables y tubos push-pull. Los flaps son operados eléctricamente e hidráulicamente activados. También son mecánicamente interconectados para una normal operación simétrica. Está equipado con un tren de aterrizaje triciclo replegable y ruedas duales en los principales y en el de nariz. El movimiento de retracción y extensión es electro / hidráulico. Los trenes principales están montados bajo las alas a la altura de los motores y se retraen hacia delante para alojarse en las nacelas de estos, el tren de nariz también se retrae hacia delante. Potenciado por dos motores Honeywell Modelo TPE331-11U de SHP de potencia (seco) y SHP (húmedo), y dos hélices Mc Cauley Modelo 4HFR34C de cuatro palas, metálicas, de paso variable y velocidad constante. El Certificado de Matrícula fue emitido por la Dirección Nacional de Aviación Civil e Infraestructura Aeronáutica de la República Oriental del Uruguay, con fecha de vencimiento el y fecha de expedición el 15-Dic-2006, en donde especifica que la aeronave Fairchild SA 227 N de Serie AC 755 B se le otorga Matrícula Provisoria CX-CLS, siendo su titular: Explotador Aérovip Ltda. con domicilio el Aeropuerto Internacional de Carrasco. El Certificado de Aeronavegabilidad fue emitido por la República Oriental del Uruguay; Clasificación Estándar, Categoría Commuter, con fecha de emisión el 09-Feb-2007 y fecha de vencimiento 09-Feb El sistema de Inspecciones de esta aeronave es por Fases, y al momento del accidente y, de acuerdo con el último Registro Técnico de Vuelo, contaba con :05 Hs y Ciclos. Posee un sistema de aviso de inminente entrada en pérdida (STALL AVOIDANCE SYSTEM), anunciada por alarma audible y visual. Cuando es inminente la entrada en pérdida, por intermedio de un servo se aplica una fuerza de aproximadamente 60 libras (27.24 kg) sobre la palanca de control empujándola hacia delante, bajando la nariz de la aeronave. Motores El motor de posición 1 con número de serie P-44698, poseía al momento del accidente :15 Hs y un total de ciclos de , y el motor de posición 2 con número de serie P un total de :05 Hs y ciclos totales, siendo para ambos el sistema de inspecciones por Fases. Hélices La hélice de posición N 1 (izquierda) con N de Serie y la de posición N 2 (derecha) con N de Serie , ambas sin datos de horas totales, siendo el sistema de inspecciones, por Fases. JIAAC

190 Al momento del accidente la aeronave tenía 1600 Lbs. de combustible A-1 en total. Peso y balanceo al momento del accidente Pesos Combustible: Comandante: Primer Oficial: Vacío: Total al momento del accidente: Máximo de aterrizaje (PMA): Diferencia: 1600 Lbs. 130 Lbs. 187 Lbs Lbs Lbs Lbs Lbs. en menos respecto al PMA Al momento del accidente la aeronave tenía el centro de gravedad dentro de los límites establecidos en el Manual de Vuelo. 1.7 Información Meteorológica Los datos obtenidos de los registros horarios de la estación meteorológica del aeropuerto Ezeiza, interpolados a la hora del accidente y analizado también el mapa sinóptico de superficie de 03:00 UTC, era: Viento: 230/08 Kt; Visibilidad: 10 km. Fenómenos significativos: ninguno; Nubosidad: ninguna; Temperatura: 8.2 C; Temperatura punto de rocío: 5.8 C; Presión al nivel medio del mar: hpa; y Humedad relativa: 85 %. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable 1.9 Comunicaciones: No aplicable Información sobre el lugar del accidente El incidente ocurrió en la pista 29 del Aeropuerto Ezeiza / Ministro Pistarini, Provincia de Buenos Aires ubicado a 22 km SSW de la ciudad Autónoma de Buenos Aires, dispone de 2 pistas, una, 11/29 de 3360 por 60 m y la otra, 17/35 de 3105 por 45 m, ambas de asfalto; las coordenadas geográficas del lugar son S W, con una elevación de 20.5 metros sobre el nivel medio del mar Registradores de vuelo La aeronave se encontraba equipada solo con un CVR (Cockpit Voice Recorder) Marca Fairchild, Modelo A100A P/N 93-A Serie N 55546, faltándole el FDR (Flight Data Recorder). Se desmontó el CVR para su desgrabación, la que se realiza en la empresa Aerolíneas Argentinas, no pudiéndose obtener ningún tipo de información, dado que la cinta no grabó ningún sonido proveniente de los micrófonos de los pilotos y tampoco sonidos de área (cabina de pilotaje y motores), a pesar de que, según el técnico de Aerolíneas Argentinas, el equipo funcionaba bien. La no grabación en este CVR se pudo haber producido por diferentes causas a saber: 1) Equipo fuera de servicio (no en este caso) 190 JIAAC 2010

191 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 2) Accionamiento de la llave ERASE BUTTON para borrar lo grabado, de acuerdo a las instrucciones del Manual de Vuelo (Supplement A-8 CVR Pág. 5 AFTER LANDING) 3) Haber puesto nuevamente en marcha los motores para su traslado a plataforma de estacionamiento norte, y haber cumplimentado las instrucciones indicadas en el Manual de Vuelo (Supplement A-8 Pág. 4 BEFORE STARTING ENGINES). 4) Haber dejado a la aeronave estacionada y con alimentación eléctrica conectada, por lo que el equipo podría haber continuado operando y haber superado los 30 minutos de grabación. Con relación a la falta del Registrador de Datos de Vuelo, se envió un fax a la Dirección Nacional de Aviación Civil e Infraestructura Aeronáutica (DINACIA) de la República del Uruguay, solicitando información respecto de si la aeronave, para las Autoridades Uruguayas, estaba aeronavegable, teniendo en cuenta la ausencia del FDR, ya que, de acuerdo con nuestras reglamentaciones y, según las normas FAR 121, toda aeronave con un peso máximo de despegue superior a Kg y con una configuración de 10 o más asientos debiera poseer un FDR para efectuar operaciones. Al respecto, con fecha 19-Jul-2007 y 15-Ago-2007 la DINACIA contesta que la aeronave matrícula CX- CLS estaba aeronavegable, teniendo en cuenta que operaba bajo el RAU 135, y que dicha norma, en el artículo Registradores de Vuelo, establece que las aeronaves propulsadas por turbina o multimotor o giro avión tengan instalado un FDR y, que al momento de ser registrada en la R.O.U estaba equipada con un FDR Marca Loral Modelo S de 8 parámetros de registro, el cual excede los requerimientos de la reglamentación aplicable (RAU 135). En la Lista de Equipamiento (Equipment List) del Manual de Vuelo no está incluido el FDR, pero en el Anexo A-7 del mismo manual se encuentran las instrucciones de operación de un FDR (Digital Flight Recorder), Modelo F800 de 8 parámetros, y que la unidad de grabación se encuentra situada en la parte trasera del compartimiento de carga. Sin embargo, en la aeronave, solo se encontraba colocado el CVR, no habiendo lugar para un bastidor (rack) ni acoples de instalación de un FDR Información sobre los restos de la aeronave y el impacto La aeronave habría aterrizado en la pista 29/11, tocando primero con el tren delantero en forma violenta, luego habría completado la carrera de aterrizaje desplazándose luego por sus propios medios hasta el lugar de estacionamiento, por lo tanto no hubo dispersión de restos Información Médica y Patológica No se conocen antecedentes médico / patológicos del piloto que hubiesen influido en el accidente Incendio: No hubo Supervivencia Los cinturones de seguridad y arneses del asiento del comandante y el primer oficial no se cortaron y los anclajes al piso de la cabina resistieron el esfuerzo al que fueron sometidos actuando eficazmente en su salvaguarda Ensayos e investigaciones JIAAC

192 La aeronave fue verificada en un hangar situado en la plataforma de estacionamiento norte del aeropuerto Ezeiza, doce días después del accidente ocurrido el 23-Jun-2007, por lo que no se pudo contar con posibles indicios referidos a la posición de las palancas de mandos de vuelo y llaves de accionamiento de los distintos sistemas que hacen a la configuración de aterrizaje. De acuerdo con lo expresado por la tripulación, el aterrizaje de la aeronave se realizó en la pista 29/11, con full flaps y con una velocidad de 120 Kts y ajuste de potencia del 20 % de torque, al restablecer el planeo y llevar las palancas de potencia a posición Flight Iddle, la aeronave habría perdido sustentación y caído desde, aproximadamente 4/5 metros, tocando en primer término con el tren de aterrizaje delantero para, luego, rodar sin inconvenientes hasta el lugar de estacionamiento. Verificada la aeronave por personal de mantenimiento, se asentó en el Registro Técnico de Vuelo N 1314 Casillero 1 como novedad reportada Aterrizaje pesado y como Acción de mantenimiento Se realizó inspección visual constatándose daños visibles en fuselaje y hélice por hard landing, quedando la aeronave fuera de servicio, por lo que es trasladada a la plataforma de estacionamiento norte, en el parque industrial Chivatos. Durante la inspección realizada, se constató deformaciones de importancia en el recubrimiento del fuselaje en su parte delantera, desde las estaciones situadas entre la parte posterior del alojamiento del radome y la altura de la ventanilla del piloto, producidas por el fuerte impacto con el tren delantero. Se verificó el estado del motor izquierdo desmontado, notándose deformaciones en el recubrimiento de la nacela desde el parallamas hasta la unión nacela borde de ataque del plano, producidas por el empuje del motor hacia atrás al tomar contacto las palas de la hélice con el terreno. Asimismo, se comprobaron deformaciones de las cuadernas de la nacella. También se verificó deformaciones del recubrimiento en la parte superior del plano derecho, entre la unión ala-fuselaje y el alojamiento del motor. Se comprobó que las cuatro punteras de las palas de la hélice izquierda estaban desgastadas por el roce contra la pista, y dobladas hacia atrás unos cinco centímetros a partir de la puntera de la pala y en un ángulo aproximado a los 80º. Se estudió las ralladuras de las cuatro palas de la hélice izquierda a los efectos de determinar el paso en el momento del accidente, determinándose que se encontraban con un paso mínimo, esto habría producido un frenaje de la aeronave. Se comprobó decoloración y desgaste en una zona de la banda deflectora de la cubierta derecha del tren de nariz, producidas, aparentemente por el impacto contra la pista Información orgánica y de dirección De acuerdo con la documentación emitida por la Dirección Nacional de Aviación Civil e Infraestructura Aeronáutica de la ROU, su titular es el Explotador, Aerovip Ltda Información adicional: No se formula Técnicas de investigación útiles y eficaces 192 JIAAC 2010

193 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Se realizaron las de rutina. 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos Operativos La aeronave se encontraba en el tramo final de la pista 29, según manifestaciones del piloto venia volando con una potencia aproximada de 20% y 120 kt de velocidad indicada, próximo al toque (con una altura de cinco metros aproximadamente) el comandante redujo la potencia a la posición Flight Idle (potencia de toque) lo que habría producido un frenado de la aeronave Cuando el piloto redujo la potencia, a esa altura es probable que haya actuado el (SAS), sistema de aviso de inminente entrada en pérdida; empujando con fuerza la palanca de mandos hacia delante pero no es posible aseverarlo en razón de no ser posible su comprobación. Sin embargo, si se considera la altura a la cual se habría encontrado el avión y el toque de la rueda de nariz antes que el tren principal, podría decirse que, probablemente, esta fue la causa del toque brusco con la pista. 2.2 Aspectos técnicos De la investigación realizada se desprende que no hubo causa de origen técnico que hubiera influido en el accidente. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos Los pilotos eran titulares de la Licencia de Piloto Transporte Línea Aérea. Ambos tenían en vigencia el Certificado de Aptitud Psicofisiológica para la Licencia correspondiente. La aeronave tenía el Certificado de Aeronavegabilidad en vigencia. Inadecuada técnica de vuelo en la fase de aterrizaje. Toque de la rueda de nariz y posteriormente el tren principal. 3.2 Causa En un vuelo nocturno de aviación comercial, en la fase de aterrizaje toque brusco con la rueda de nariz contra la pista, produciendo deformaciones en el fuselaje y daños en la hélice izquierda, debido a una inadecuada técnica de vuelo. JIAAC

194 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Finca Palma la Horqueta Departamento Anta Provincia de Salta. FECHA: 23 de mayo de 2007 AERONAVE: Avión MODELO: A 182 J HORA: 14:30 UTC MARCA: Cessna MATRÍCULA: LV-IPY PILOTO: Licencia de Piloto Privado - Avión PROPIETARIO: Aeroclub. Nota: Todas las horas están expresadas en el Tiempo Universal Coordinado (UTC) que para el lugar del accidente corresponde a la hora huso INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo El 23 MAY 07 el piloto completó los preparativos para realizar un vuelo, con el fin de observar unos campos en proximidades de la finca Palma la Horqueta, con la aeronave LV-IPY. Al efecto, la aprovisionó con combustible, hasta disponer 300 l en los tanques. A las 13:00 h despegó del aeródromo Salta / General Belgrano y en vuelo se comunicó con SAL torre (TWR) y abrió, un Plan de Vuelo con destino a Las Lajitas. Inicialmente, aterrizó en un campo de la localidad de Piquete Cabado, donde ascendieron tres pasajeros; de inmediato continuó el vuelo hasta la finca Palma la Horqueta, donde, luego de observar algunos campos, decidió aterrizar en un predio que consideró apropiado. Efectuó una pasada para observar el lugar elegido, y posteriormente, inició la aproximación de S a N. Inmediatamente después de hacer contacto con el terreno, la aeronave comenzó a desplazarse hacia la izquierda; finalmente, la rueda delantera se introdujo en un surco, donde se trabó y colapsó. El accidente ocurrió de día y en buenas condiciones de visibilidad. 1.2 Lesiones a las personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños en la aeronave Célula: Puntera de ala izquierda y borde de ataque, con abolladuras por impacto contra el terreno. Capot inferior de motor, con daños leves. Amortiguador de rueda de proa destruido. Motor: Daños internos probables (a verificar), por su detención brusca. Hélice: Una pala doblada hacia atrás al 50% de su longitud y la otra sin daños. Cono de hélice abollado. 194 JIAAC 2010

195 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Daños en general: De importancia. 1.4 Otros daños: No hubo. 1.5 Información sobre el personal El piloto, de 32 años de edad, posee la Licencia de Piloto Privado Avión, y está habilitado para conducir monomotores terrestres hasta 5700 kg. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica (Clase II) estaba vigente hasta el 30 MAR 08, con una observación: debe usar anteojos con corrección óptica indicada. Su experiencia de vuelo, en horas, era: Total: 91.0 En los últimos 90 días: 8.0 En los últimos 30 días: 4.8 El día del accidente: 1.4 En el tipo de avión accidentado: 14.0 La Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas informó, que en el legajo del piloto no hay antecedentes de accidentes o infracciones aeronáuticas anteriores, en los últimos cuatro años. 1.6 Información sobre la aeronave Información general El LV-IPY es un Cessna A-182 J, número de serie Es un monomotor cuatriplaza, con alas de implantación alta, arriostradas con montantes. Está equipado con flaps y tren de aterrizaje tipo triciclo, fijo. Es de estructura metálica. Posee Certificado de Aeronavegabilidad Standard, categoría Normal, que fue emitido el 17 FEB 05 y que vence en FEB 08. Célula En su Libreta de Historial tenía registradas, al momento del accidente, hs de total general (TG) y hs desde la última recorrida general (DURG). En el último formulario DNA 337, del 02 FEB 07, figura inscripta la inspección de 100 hs para su rehabilitación anual, a las hs de TG y 1747 hs DURG, que fue completada en el TAR DNA 1-B Motor La aeronave estaba equipada con un motor Continental modelo O-470-R, Nº de Serie , de 230 HP. En el último formulario DNA 337, del 02 FEB 07, consta que se le realizó la inspección de 100 hs. para su rehabilitación anual, a las hs de TG y hs DURG, en el TAR DNA 1-B-372, y quedó habilitado hasta las 4098 hs de TG ó 1500 hs DURG, ó por tiempo, hasta el 30 NOV 11. JIAAC

196 En su Libreta Historial tenía registradas, al momento del accidente, hs de TG y hs DURG. Hélice El motor de la aeronave estaba equipado con una hélice Mc Cauley, modelo 2A34C66-OP, número de serie , que era de construcción metálica, de dos palas y paso variable. La hélice posee una Libreta Historial Nº 1 (HE 609), pero no se encuentran registradas en la misma las horas de funcionamiento, reparaciones o cambios; además, no se pudieron obtener informaciones de los historiales de planeador y motor, de registros que ratifiquen los asientos que constan en el formulario DNA 337, del 02 FEB 07. Peso y balanceo Pesos, en kg, al momento del accidente: Vacío: Piloto: 70.0 Pasajeros (3): Combustible (247 l x 0,72): Total al momento del accidente: Considerando el Peso Máximo de Aterrizaje (PMA) de 1275,0 kg, al momento del accidente, el peso aún estaba excedido en 8,8 kg sobre el establecido en el Manual de Vuelo. 1.7 Información meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional, basado en la observación del mapa sinóptico de superficie de las 15:00 UTC, era: visibilidad 10 km, fenómenos significativos ninguno. Nubosidad 5/8 Sc a 400 m, temperatura 14º C, temperatura punto de rocío 5º C, presión a nivel medio del mar 1026 hpa y humedad relativa 55 %. En una observación del informe, se agregó: La dirección del viento podría haberse encontrado entre 120º (ESE) y 060º (ENE) con intensidad inferior a 15 nudos, no obstante, dada la geografía compleja del lugar donde se produjo el accidente y la falta de registro puntual o cercano se aclara que el viento puede tener localmente una dirección y una intensidad distinta de lo que muestra la circulación general de la situación analizada. Durante la entrevista con el piloto, expresó que, en el lugar del accidente, las condiciones del tiempo eran: cielo totalmente despejado, turbulencia leve, viento del ESE con ráfagas de mediana intensidad. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones El piloto realizó las comunicaciones necesarias con SAL TWR, a los efectos de abrir un plan de vuelo visual en vuelo Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en zona rural del Departamento Anta, en la provincia de Salta; el predio está 196 JIAAC 2010

197 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 ubicado 120 km al W del pueblo de Las Lajitas y es propiedad de la Finca Palma la Horqueta. El área donde se produjo el aterrizaje accidentado es un rectángulo de aproximadamente 900 por 30 m, que estaba alisado y preparado para aterrizaje de aeronaves pero no es un Lugar Apto Denunciado (LAD); las coordenadas geográficas del lugar, que tiene 232 m de elevación sobre el nivel medio del mar, son S y W. El campo tiene orientación N/S; debido a que fueron arados ambos extremos laterales, el espacio disponible para aterrizar quedó reducido a 12 m de ancho por 900 m de largo. En los laterales, el terreno es blando; hay tierra suelta y huellas de arado de diversas profundidades, a todo lo largo de la traza. La superficie central, donde hizo contacto con el terreno el LV-IPY, es de tierra compactada y superficie consolidada. En los extremos N y S del campo hay cortinas de árboles de aproximadamente 15 m de alto: en el N, a 30 m de distancia del sector utilizado para aterrizar, y al S, a aproximadamente 100 m. En el lateral E se encuentra otra cortina con árboles de casi 10 m de altura Registradores de vuelo: No aplicable Información sobre los restos de la aeronave El contacto de la aeronave con el terreno se produjo aproximadamente a 280 m del extremo S, levemente sobre el lado izquierdo del centro del campo; la aeronave rebotó y volvió a hacer contacto a casi 220 m más adelante del primer toque, donde se observó la trayectoria hacia la izquierda. El LV- IPY salió del área con tierra compactada, y luego de recorrer 150 m más, las ruedas izquierda y de proa ingresaron a la zona arada. La rueda de nariz se trabó en un pozo dentro de los surcos; el ala izquierda golpeó contra unas ramas, se rompió la puntera y se abolló el borde de ataque. Antes de detenerse la aeronave, se quebró el encastre superior del amortiguador de la pata de proa, por lo que hizo contacto con el terreno el capot inferior del motor; a raíz de ello, se dobló una pala de la hélice. Finalmente, quedó detenida a 150 m del extremo N del campo Información médica y patológica No se establecieron antecedentes médico-patológicos en el piloto, que pudiesen haber influido en la ocurrencia del accidente Incendio: No hubo Supervivencia El piloto y los pasajeros, quienes estaban correctamente asegurados con sus elementos de fijación, resultaron ilesos, y salieron de la cabina por ambas puertas laterales de la aeronave, sin haber sufrido lesiones de ninguna índole Ensayos e investigaciones Cuando los Investigadores arribaron al lugar del accidente, verificaron en la aeronave, que sus comandos de vuelo no presentaban novedades de índole técnica. Se observó que los flaps se encontraban en posición desplegada, con 10º. JIAAC

198 Se observó en el Libro de Vuelo del piloto, que no inscribió ningún vuelo durante 17 meses; a continuación, el 25 ABR 07 fue readaptado al vuelo en un Cessna 150 y el 02 MAY 07 al Cessna 182 J. Además, se observó, que el piloto no tenía inscripta la autorización para trasladar pasajeros, como está formalmente previsto y establecido en las RAAC. Se retiró el amortiguador de la rueda de proa y muestras de combustible, y se remitió al Laboratorio de Ensayos de Materiales de Lockheed Martin Aircraft Argentina Sociedad Anónima (LMAASA), para ser analizados. El informe producido por LMAASA, relacionado con las fracturas del amortiguador, expresa: Las fracturas y deformaciones plásticas del cuerpo de las tomas superior, inferior y brazo de torque del tren de nariz se producen por la acción excluyente de fuerzas axiales y normales superiores al límite de resistencia de los materiales, en ocasión de una solicitud anormal contra la pista de aterrizaje. En cuanto a las muestras de combustible, el informe describe: El aerocombustible analizado del lote Nº 1 corresponde con las características técnicas establecidas en la norma ASTM D-910 y por el % de plomo, se ajusta más a la categoría de Nafta 80 encontrándose en estado de uso de acuerdo a dicha especificación técnica Información orgánica y de dirección El Aeroclub, entidad propietaria de la aeronave accidentada, es una Asociación Civil sin fines de lucro, creada en el año Además de funcionar como Escuela de Vuelo para pilotaje aéreo con aviones y planeadores, tiene por finalidad estimular el desarrollo de la actividad aeronáutica en todas sus formas. Su sede está ubicada en el aeródromo Salta / General Belgrano; está organizado con un Presidente, un Vicepresidente y una Comisión Directiva. De la Comisión Directiva dependen la Tesorería, la Secretaría y Operaciones. Posee un planeador Puchacz y tres aviones: un Cessna 150, un Cessna 182J (el accidentado) y un Aero Boero Información adicional Desde el 17 DIC 00, fecha que se corresponde con la certificación de su actividad de vuelo ante la DHA, hasta el día del accidente, habiendo transcurrido cinco años y medio, el piloto voló 29.5 h. El campo donde el piloto realizó el primer aterrizaje, en Piquete Cabado, que es propiedad de la Dirección General de Aviación Civil de Salta, perdió su calidad de Lugar Apto Denunciado (LAD), que había sido el LAD 1950 El Desvío, fue eliminado como tal desde NOV 06, por no haber sido reempadronado por el propietario, ante la autoridad aeronáutica. El predio donde el piloto aterrizó ulteriormente y se accidentó, no está registrado ante la autoridad aeronáutica como Lugar Apto para la operación de aeronaves Técnicas de investigaciones útiles y eficaces No se emplearon técnicas especiales. 2 ANALISIS 198 JIAAC 2010

199 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N Aspectos operativos El piloto describió a los Investigadores, que observó humo en la zona o tierra levantada por el viento, para determinar la dirección e intensidad del viento, al disponer el aterrizaje en el predio que consideró apropiado. Este tipo de observación es considerada imprecisa. En el tramo final de su aproximación, colocó 10º de flaps; sintió turbulencia y notó que la aeronave se desplazó hacia la izquierda, por lo que ajustó la potencia del motor para acomodarla dentro de la traza. El aterrizaje fue ejecutado con mayor velocidad que la recomendada en el Manual de Operación, y con menor graduación de flaps desplegados. Además, se estableció, que la aeronave despegó desde Piquete Cabado con exceso de peso y se accidentó, finalmente, aún excedido, con respecto al PMA (Peso Máximo de Aterrizaje) establecido en el Manual de Vuelo, en 8,8 kg. Las distancias que fueron observadas entre toques improntados en el terreno, evidencian la inapropiada configuración de la aeronave durante la aproximación final y el aterrizaje, y el componente de viento de cola. De acuerdo con lo investigado y a las evidencias encontradas en el terreno se infiere, que el piloto condujo inadvertidamente la aeronave a un aterrizaje con viento de cola en un campo cuya zona disponible de aterrizaje se encontraba limitada a 12 metros de ancho y 850 m de largo, con tierra removida y consistencia blanda en los laterales. Lo anteriormente expresado permite establecer que el piloto no identificó los indicios del viento de cola y no pudo o no supo reaccionar con la correspondiente maniobra de salvaguarda, luego de realizar el primer toque, debido a su escasa experiencia y adiestramiento en vuelo. 2.2 Aspectos técnicos Durante el vuelo el piloto no reportó fallas en ninguno de los sistemas o componentes del avión. Se comprobó además, que no hubo, antes del contacto de la aeronave con el terreno, ningún desprendimiento de elementos estructurales. La pala de hélice que resultó doblada hacia atrás, aproximadamente al cincuenta por ciento de su longitud, evidencia que, al hacer contacto con el terreno, la aeronave se encontraba con baja velocidad traslacional y el motor entregando poca potencia. Se concluye, que el factor técnico no influyó en la ocurrencia del accidente. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos El piloto y la aeronave estaban habilitados para realizar el vuelo. El piloto utilizó en dos oportunidades, predios no habilitados para la operación aérea. El piloto poseía escasas experiencia y adiestramiento. JIAAC

200 El piloto operó a la aeronave con exceso de peso, con referencia al Peso Máximo autorizado por el fabricante. El piloto no configuró adecuadamente a la aeronave para realizar el aterrizaje. Los factores técnicos y meteorológicos no influyeron en la ocurrencia del accidente. 3.2 Causa Durante un vuelo de la aviación general, en la fase de aterrizaje, fractura de la pata del tren de aterrizaje delantero, por haberse utilizado para la actividad aérea un terreno no apropiado ni habilitado. Factores contribuyentes 1) Escasas experiencia y adiestramiento por parte del piloto. 2) Inadecuada configuración de la aeronave para el aterrizaje. 3) Aterrizaje con componente de viento de cola. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 Al piloto de la aeronave Considere la necesidad de abstenerse de operar en lugares no aptos adecuándose a lo que establecen la normativa vigente. Asimismo, operar las aeronaves en concordancia con los pesos y configuración establecida en el Manual de Vuelo. 4.2 Al aeroclub Salta Extremar las medidas que se consideren apropiadas, para asegurar que los pilotos operen las aeronaves con apego a la normativa en vigencia, adoptando las medidas adecuadas para que el adiestramiento de los mismos sean los óptimos para la operación a realizar con el objeto de contribuir a la seguridad operacional y a preservar los medios aéreos disponibles. 4.3 A la Dirección General de Aviación Civil de Salta Por haberse utilizado el predio de su propiedad para la actividad de la aeronave LV-IPY, considerar la posibilidad de adoptar las medidas administrativas correspondientes para reempadronar la traza antes denominada LAD El Desvío, en la localidad de Piquete Cabado, ante la autoridad aeronáutica, a efectos de que dicho LAD pueda ser utilizado de acuerdo con la normativa vigente. 200 JIAAC 2010

201 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Aeropuerto San Fernando - provincia de Buenos Aires FECHA: 21 de junio de 2007 AERONAVE: AVION MODELO: PA-12 HORA: 14:00 UTC MARCA: PIPER MATRÍCULA: LV-RGF PILOTO: Licencia de Piloto Privado Avión PROPIETARIO: Privado NOTA: Las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado (UTC) que para el lugar del accidente corresponde a la hora huso horario 3. 1 INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo El día del accidente el piloto realizaba un vuelo de traslado desde el aeródromo General Rodríguez al Aeropuerto Internacional San Fernando ambos en la provincia de Buenos Aires. El aterrizaje en la pista 05 fue normal hasta antes de finalizar la carrera de aterrizaje, cuando el avión viró hacia la derecha enfrentando al viento. Al intentar corregir el desvío, el piloto aplicó frenos en forma asimétrica y la aeronave giró imprevistamente hacia la izquierda, efectuó un derrape y se detuvo con rumbo opuesto sobre la franja lateral. Durante el giro, el extremo del plano derecho golpeó contra la superficie. Sin detener el motor el piloto continuó su rodaje hacia la zona de hangares. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones meteorológicas. 1.2 Lesiones a personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños sufridos por la aeronave Célula: Deformaciones y arrugas en el extradós del ala derecha. Daños en general: De importancia. 1.4 Otros daños: No hubo. 1.5 Información sobre el personal JIAAC

202 El piloto de 58 años de edad, es titular de las licencias de Piloto Privado de Avión, con las habilitaciones para: vuelo VFR controlado; aviones Monomotores Terrestres hasta kg. No registra antecedentes de infracciones aeronáuticas ni accidentes anteriores. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica se encontraba en vigencia hasta el 30 NOV 07. Su experiencia de vuelo expresada en horas era: Total de vuelo: En los últimos 90 días: 5.0 En los últimos 30 días: 2.5 El día del accidente: 0.5 En el tipo de avión accidentado: Información sobre la aeronave Información general Es un avión monomotor, fabricado por Piper, modelo PA-12, número de serie , de tres plazas de construcción tubular, entelado, ala alta, empenaje y tren convencional fijo con ruedas. Célula Al momento del accidente tenía hs de total general (TG) y 14:00 hs desde la última inspección (DUI); el plan de inspección que se le realizaba era progresivo. Motor Es marca Lycoming, modelo O235-L C1, número de serie L , de 115 HP de potencia, inspección periódica; al momento del accidente tenía 652:00 hs de TG, 31:00 hs DUR y 14:00 hs DUI. El combustible utilizado era, aeronafta 100 LL. Hélice Es marca Mc Cauley, modelo 1C90/LM 7259, número de serie 53536, compuesta de dos palas, construcción metálica de paso fijo, su inspección es periódica, tenía al momento del accidente, 31:00 hs DUR y 14:00 hs DUI. Peso y balanceo al momento del accidente Pesos Vacío: Piloto: Combustible: Total al momento del accidente: Máximo de despegue (PMD): Diferencia: 192 kg en menos respecto al PMD. 473 Kg 80 Kg 50 Kg 603 Kg 795 Kg El Centro de Gravedad (CG) en el momento del accidente se encontraba dentro de los límites especificados en el Manual de Vuelo del Avión. 1.7 Información Meteorológica 202 JIAAC 2010

203 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 El informe del Servicio Meteorológico Nacional para el lugar y hora del accidente, con datos extraídos de los registros horarios de la estación meteorológica del aeródromo San Fernando, interpolados a la hora y lugar del accidente y analizado el mapa sinópticos de superficie de las 15:00 hs, era: viento 160/06 kts visibilidad: 9 km - fenómenos significativos: neblina, nubosidad: 3/8 de CS a 6000 metros temperatura: 13.2º C, temperatura punto de rocío: 4.7º C, presión: hpa y la humedad relativa: 56 %. En el momento del accidente el viento era variable entre los 160º y 090º y su intensidad constante. Según lo manifestado por el operador de la FDO TWR, el viento en el momento del accidente era de los 100º 08 kts. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones Las comunicaciones entre la torre de control y la aeronave fueron normales. El controlador de torre en varias oportunidades tuvo que impartirle instrucciones para que el piloto realizara la incorporación al circuito de tránsito Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en la pista del Aeródromo San Fernando, ubicado a 2 Km al SW de la ciudad homónima, en la provincia de Buenos Aires. La mencionada pista es de asfalto, su orientación es: 05/23 y sus dimensiones son: 1800 m de longitud por 30 m de ancho. Las coordenadas geográficas del lugar son 34º S - 058º W y la elevación del terreno es de 3 m sobre el nivel medio del mar Registradores de vuelo: No aplicable Información sobre los restos de la aeronave y el impacto La aeronave fue trasladada por sus propios medios hasta la zona de hangares donde se encuentra el taller que debía realizar la reparación Información médica y patológica: No aplicable Incendio: No hubo Supervivencia: No aplicable Ensayos e investigaciones Cuando los investigadores llegaron al aeródromo, en el lugar donde quedó estacionada la aeronave, se realizó el control del funcionamiento de todos sus comandos de vuelo y motor, sin presentar novedades. También se constató la cantidad de combustible existente en los tanques, que era de 35 lts en cada uno. De acuerdo con lo manifestado por el piloto en una entrevista, éste dijo que era la primera vez que aterrizaba en el Aeropuerto Internacional San Fernando. JIAAC

204 1.17 Información orgánica y de dirección El piloto era el propietario de la aeronave y la usaba para vuelos de aviación general Información adicional: No se incluye Técnicas útiles y eficaces Se emplearon las técnicas de rutina. 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos Operativos La poca experiencia y el hecho de ser éste el primer aterrizaje en el Aeropuerto San Fernando, pueden haber puesto al piloto en una situación de estrés que provocó un sobre control del avión. Esta situación se refleja en las correcciones que hizo el operador de torre, que en varias oportunidades debió impartirle directivas para el aterrizaje. El viento en superficie, si bien no era intenso, su cambio de dirección pudo haber sorprendido al piloto haciendo que la aeronave enfrente al viento. El piloto no utilizó correctamente los comandos de vuelo para contrarrestar esa situación. 2.2 Aspectos técnicos No hay indicios que fallas de origen técnico o de mantenimiento hayan intervenido en el accidente. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos Tanto el piloto como la aeronave estaban debidamente habilitados para la realización del vuelo. La presencia de viento de costado y la poca experiencia del piloto fueron factores que intervinieron en el accidente. El piloto aplicó una deficiente técnica en la utilización de los comandos de vuelo en el aterrizaje con viento cruzado. 3.2 Causa Durante un vuelo de aviación general, durante la carrera de aterrizaje, salida de pista y golpe del plano derecho contra el terreno debido a una inadecuada utilización de los comandos del avión en el aterrizaje. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 Al piloto de la aeronave Considerar la conveniencia de incrementar el adiestramiento sobre los procedimientos relacionados con la operación de la aeronave y los que se refieren al tránsito aéreo en aeródromos controlados, a los efectos de contribuir con la seguridad operacional. 204 JIAAC 2010

205 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Finca La Cruz, Departamento Capital, provincia de Salta. FECHA: 30 de junio de 2007 AERONAVE: Avión MODELO: PA-A T HORA: 19:56 UTC MARCA: Piper MATRÍCULA: LV-AOB PILOTO: Licencia Piloto Comercial de Avión PROPIETARIO: Privado Nota: Todas las horas están expresadas en el Tiempo Universal Coordinado (UTC) que para el lugar del accidente corresponde a la hora huso 3. 1 INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo El 30 JUN 07, en horas del medio día, el piloto cargó combustible en la aeronave, matrícula LV-AOB, en los tanques del semi plano izquierdo, completó su capacidad (61,5 US Gal) y en los tanques del semi plano derecho, controló indicación de 30 US Gal en el liquidómetro correspondiente a éste. Aproximadamente a las 16:30 hs despegó la aeronave desde el aeródromo San Justo (SJT), provincia de Santa Fe, con destino el aeródromo Joaquín V. González (JGA), provincia de Salta, llevando a bordo tres pasajeros; aterrizó aproximadamente a las 19:10, detuvo el motor izquierdo para que descendieran los pasajeros, luego lo puso en marcha, rodó hasta el umbral de pista y despegó con destino al Aeropuerto Salta (SASA). A las 19:32 se comunicó con la TWR de SASA, informó que se encontraba a 55 NM y con FL 110, abrió FPL en vuelo donde informó que tenía una hora treinta de autonomía y como ALT SASJ, solicitó descenso para FL 90, y luego de haber sido autorizado inició el mismo. Durante el descenso el motor izquierdo comenzó a fallar y con toda la potencia disponible en el motor derecho, la aeronave no mantenía la línea de vuelo. No pudo comunicar su situación a SASA debido a que se encontraba entre montañas; el piloto de la aeronave LV-LFF le hizo de puente e informó la situación. A las 19:56 el piloto del LV-LFF comunicó a SASA que perdió todo contacto con el LV-AOB y se declaró a la misma en la fase de peligro. La aeronave fue hallada accidentada a las 22:12 hs por el piloto del helicóptero LV-ZXO. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. 1.2 Lesiones a las personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños sufridos por la aeronave JIAAC

206 Célula: El sector delantero del fuselaje resultó con severo aplastamiento; asimismo, su parte posterior en unión con el empenaje sufrió deformación por torsión. Ambas alas resultaron destruidas. Motores: Sufrieron daños de importancia por el impacto. Hélices: Ambas se consideran destruidas. Daños en general: Destruida. 1.4 Otros daños: No hubo. 1.5 Información sobre el personal El piloto al mando, de 27 años de edad, es titular de la Licencia de Piloto Comercial de Avión, con habilitaciones para: Vuelo Nocturno; Vuelo por Instrumentos; Remolcador de Planeador, Aviones Monomotores y Multimotores terrestres hasta kg. Su aptitud psicofisiológica (Clase II), se encontraba vigente hasta el 30 DIC 07, con la siguiente limitación: Debe usar anteojos con corrección óptica indicada. Su experiencia de vuelo en horas era la siguiente: Total general: En los últimos 90 días: 17.3 En los últimos 30 días: 10.8 El día del accidente: S/D En el tipo de avión accidentado: S/D La Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas (DHA) informó que en su legajo, no registra accidentes ni infracciones aeronáuticas anteriores. No se pudieron obtener las horas de vuelo en el tipo de aeronave debido a que en el Libro de Vuelos, las anotaciones se encuentran incompletas, con espacios vacíos entre vuelos y hechas éstas en lápiz. 1.6 Información sobre la aeronave Información general La aeronave es un Avión bimotor modelo PA-A T, número de serie AR y matrícula LV-AOB, totalmente metálico, estructura semi-monocoque, de ala baja y sin montantes, con tren de aterrizaje tipo triciclo retráctil, con capacidad para siete (7) ocupantes y propulsado por dos motores contrarrotativos turbo sobrealimentados, armado en Argentina por Chincul SACAIFI bajo licencia de Piper Aircraft Corporation de EE.UU., en el año 1982, Célula Al momento del accidente contaba con un Certificado de Aeronavegabilidad Estándar de categoría Normal, emitido el 15 ABR 99, y el Certificado de Matriculación con fecha de anotación 12 JUL 06. La última Rehabilitación Anual según formulario DNA 337 fue realizada por la Dirección General de Aviación Civil (Salta) cuando registraba h de total general (TG) el 27 SET 2006, quedando habilitada por el término de un año. 206 JIAAC 2010

207 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 La aeronave registraba al momento del accidente hs de TG, hs de DUR. Motores La aeronave tenía instalado dos motores marca Continental contrarrotativos, modelo TSIO-360-KB1, serie/nº (izquierdo) y LTSIO-360-KB1 serie/nº (derecho) respectivamente, con una potencia de 220 hp cada uno. De acuerdo con el formulario DNA 337, ambos motores registraban hs de TG y hs DURG con habilitación hasta hs o JUN En los historiales, se encuentra asentado como última actividad el 10 MAY 07. De acuerdo con los historiales, el 23 NOV 00 en el TAR 1B-24 se realizó recorrida general a ambos motores cuando totalizaban hs. Al momento del accidente registraban según historiales, hs de TG y h DURG. El consumo promedio es de 20 US Gal/h por motor y el combustible autorizado por el fabricante es 100LL. Hélices Ambos motores estaban equipados con hélices de construcción metálica, tripala, de paso variable y velocidad constante, marca Mc Cauley, modelo 3AF32C508 (izquierda) y 3AF32C509 (derecha) serie/nº y respectivamente. Según último Formulario DNA 337 poseían hs DUR, 3.2 hs DUI. Peso y balanceo al momento del accidente De acuerdo con el Manual de vuelo (Sección Peso y Centrado) y su última Planilla de fecha 25 NOV 94 el Peso Máximo de Despegue es de kg y el Peso Vacío 1503 kg. Los pesos calculados en kg., al momento del accidente eran: Vacío: 1503,0 Piloto: 90,0 Combustible: 0,0 Total al momento del accidente: 1593,0 Máximo de Despegue (PMD): 2155,0 Diferencia: 562,0 en menos respecto al PMD. La aeronave, al momento del accidente se encontraba 562 kg por debajo del PMD y el Centro de Gravedad, para la masa previamente calculada, estaba dentro de la envolvente de vuelo, según la última planilla de masa y balanceo. 1.7 Información meteorológica El informe emitido por el Servicio Meteorológico Nacional, con datos obtenidos de los registros horarios de la estación meteorológica del aeródromo Salta, interpolados al lugar y hora del accidente, analizados también los mapas sinópticos de superficie de 18:00 y 21:00 UTC, indicaba: Viento 060/05 kts, visibilidad 10 km, fenómenos significativos: ninguno, nubosidad: 5/8 CS 6000 m, temperatura 19.2º C, temperatura punto de rocío 3,4º C, presión a nivel medio del mar 1020 hpa, presión a nivel de 1241 m (Salta) hpa y humedad relativa 35 %. JIAAC

208 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones: No aplicable Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en zona montañosa del Departamento Capital de la provincia de Salta, está ubicado 15 km al ESE de la ciudad homónima sobre el radial 100 del VOR SAL. Sus coordenadas geográficas son: 24º S; 065º W, con una elevación de 1374 m sobre el nivel del mar y con aproximadamente 20º de inclinación en la ladera. El terreno es firme, rocoso, con presencia de cardones y otras especies de árboles de maderas semiduras (Alisos y yungas), algunos de ellos de más de veinte metros de altura. Forman una maraña que, en la zona del accidente, no era muy espesa Registradores de vuelo: No aplicable Información sobre los restos de la aeronave y el impacto El primer impacto fue del semiplano izquierdo contra unos árboles de casi veinte (20) metros de altura, estando la aeronave en actitud de descenso, con unos veinte grados de inclinación y con rumbo general 230º. El segundo toque se produjo contra las ramas de otro árbol siendo éstas de un diámetro más importante que las anteriores, una de ellas se incrustó aproximadamente cincuenta (50) centímetros en el semiplano y se detuvo contra el larguero principal, otras ramas produjeron abolladuras cercanas a la puntera del mismo semi plano. Debido a este último contacto la aeronave giró hacia la izquierda sobre su eje vertical y, bajando más la proa, la cola golpeó contra la parte superior de otro árbol, simultáneamente el semiplano derecho hizo contacto con el terreno y, casi en la base de otro árbol, se quebró y dobló hacia arriba. La aeronave se detuvo con rumbo 110º, la cola de la misma quedó sobre el último árbol al que impactó y la proa contra el suelo, formando un ángulo de 45º de inclinación, aproximadamente. Una pala del motor derecho fue encontrada a casi veinticinco (25) metros de la aeronave con rastros de haber golpeado contra una roca. No hubo desprendimientos de partes ni componentes con anterioridad al primer impacto Información médica y patológica No se establecieron antecedentes médico-patológicos en el piloto que pudiesen haber influido o tener relación con el accidente Incendio: No hubo Supervivencia Los arneses del asiento del piloto no se cortaron y sus anclajes resistieron el esfuerzo al que fueron sometidos. El piloto abandonó la aeronave por sus propios medios sin haber sufrido ninguna lesión. A las 19:56 hs se declaró la Fase de Peligro de la aeronave y se iniciaron las actividades para coordinar los esfuerzos de BYS; intervinieron en el mismo la aeronave LV-LFF, el helicóptero de la Gobernación de Salta LV-ZXO, dos patrullas de la Policía de la provincia y un móvil del SAMEC, en total dieciocho personas. 208 JIAAC 2010

209 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 A las 23:58 hs el piloto del helicóptero informó, que el piloto accidentado se encontraba a bordo, y el encargado del Sub Centro de BYS Salta finalizó la actividad del mismo. El ELT de la aeronave funcionó correctamente y el Centro COSPAS/SARSAT de Argentina informó a SASA las coordenadas recibidas lo que permitió dirigir con mayor precisión los esfuerzos de BYS, especialmente al helicóptero de la Gobernación Ensayos e investigaciones En el terreno se comprobó la continuidad de los comandos de vuelo y de motor en toda su extensión, por fijación y condiciones de los cables, poleas y guiñoles. Se verificó el libre movimiento de los turbo compresores de cada motor y la ausencia de posibles fugas de gases de escape por las correspondientes juntas. Se retiraron muestras de aceite de ambos motores, las mismas fueron enviadas a LMASA para su informe técnico. No se pudieron retirar muestras significativas de combustible debido a que no se encontraron rastros del mismo, ni en los motores, ni en los depósitos. Se pudo extraer menos de 100 CC de una cañería de alimentación al motor izquierdo. Se buscaron indicios que permitieran concluir que el combustible se hubiera derramado por la rotura de los depósitos, pero no se halló vegetación quemada ni rastros de humedad en el terreno circundante al lugar del accidente, tampoco se apreció el característico olor, en el ambiente, por combustible derramado. La hélice del motor izquierdo no estaba en bandera y presentaba las deformaciones clásicas de un motor que no entregaba potencia al momento del accidente. En la hélice del motor derecho se reprodujo casi la misma escena, la diferencia radicó en que faltaba una pala, la que fue encontrada a casi 25 metros de la aeronave. El tren de aterrizaje de proa se encontró en la posición arriba y su tapa trabada, el principal del semiplano izquierdo en movimiento y el del semiplano derecho abajo y trabado. El flaps estaba en posición arriba. El tanque de combustible externo del semiplano derecho se encontró destruido y los del semiplano izquierdo intactos pero vacíos. Los comandos de potencia se encontraban ambos adelante; los de hélice, en bandera el izquierdo y máximas RPM el derecho, los comandos de combustible en mezcla rica el izquierdo y el derecho en la mitad de su recorrido. Investigando en el Manual de Vuelo se comprobó que para realizar el vuelo pretendido la aeronave hubiera necesitado como mínimo ochenta (80) US Gal sin contar la reserva de cuarenta y cinco (45) minutos. De acuerdo con los datos aportados por el piloto, sobre la carga de combustible y las condiciones de vuelo presentes y usando las tablas correspondientes del Manual de Vuelo, se calculó que la JIAAC

210 aeronave tenía en sus depósitos, al momento de despegar de SJT, la cantidad de setenta y ocho coma cinco (78,5) US Gal consumibles. Cargó los ciento veinte litros (32 US Gal) de nafta súper en el semiplano izquierdo y visualmente controló que estaba lleno, colocó la aeronafta 100LL (16 US Gal) en los depósitos del semiplano derecho completando 30 US Gal. En el Manual de Vuelo se establece que el combustible autorizado es el correspondiente a la aeronafta grado 100 ó 100LL. El piloto informó que el alternador izquierdo no entregaba carga, y el liquidómetro correspondiente marcaba cero. Durante el vuelo de crucero el piloto colocó 2400 RPM y 28 pulg. de presión de admisión y mantuvo FL 110. En JGA el piloto detuvo el motor izquierdo para que descendieran los pasajeros, hizo espera con un motor en marcha (aproximadamente cinco minutos), luego puso en marcha y rodó hasta el umbral de pista y despegó. Según el Manual de Vuelo para que la hélice entre en bandera ésta deberá contar con más de 800 RPM Información orgánica y de dirección La aeronave era propiedad de una persona que, a través de un apoderado, autorizaba los vuelos al piloto accidentado. El mantenimiento de la misma era realizado en la Dirección General de Aviación Civil de Salta Información adicional En el Aeroclub San Justo no hay venta de aerocombustibles, los aeroaplicadores que operan en la zona traen su propio abastecimiento. El piloto informó a los investigadores que en SJT compró en una estación de servicio de la zona de San Justo (Provincia de Santa Fe) ciento veinte (120) litros de nafta súper y sesenta (60) litros de aeronafta 100LL a un aeroaplicador en el aeródromo homónimo Técnicas de investigación útiles y eficaces No se emplearon técnicas especiales. 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos operativos Los indicios encontrados en el lugar del accidente son concluyentes, la aeronave no tenía combustible para continuar el vuelo y los cálculos efectuados utilizando las correspondientes tablas operativas indican que hubiese necesitado más combustible que el cargado antes del primer despegue. Debido a ello el análisis operativo se centró en la planificación del vuelo en San Justo. 210 JIAAC 2010

211 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 De acuerdo con los datos aportados por el piloto, el consumo se estableció en 20 US Gal/h y el tiempo de vuelo total de tres horas, motivo por el cual el combustible cargado debía ser suficiente. No tuvo en consideración el combustible no utilizable, el consumo en puesta en marcha, rodaje y despegue y el consumo durante la espera en JGA. Tampoco tuvo en cuenta que al hacer uso de combustibles no aeronáuticos el consumo varía. Informó a la TWR SASA que tenía una hora treinta de autonomía, aproximadamente veinte minutos antes del accidente. Se infiere luego, que el piloto estaba convencido que el combustible remanente le permitiría seguir el vuelo por otra hora más después de la hora estimada de arribo. Todos estos indicios, los aportados por el piloto y los hallados en la zona del accidente, permiten establecer que el piloto no realizó una planificación adecuada del vuelo antes de despegar de SJT. Respecto a la posición en que se encontró el tren de aterrizaje, esto fue debido a la descomposición de las fuerzas actuantes, sobre el plano lateral hacia la derecha, durante el impacto ya que la traba del tren principal abajo es por gravedad hacia la puntera de los semiplanos. Si bien el comando de hélice izquierda se encontró en la posición de bandera, esta no entró en bandera, se infiere que ello sucedió debido a que las RPM se encontraban por debajo de 800, como se encuentra explicado en el Manual de la Aeronave. 2.2 Aspectos técnicos No se han encontrado elementos de juicio que permitan inferir, como causal o contribuyente al accidente, alguna falla técnica de la aeronave durante el vuelo. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos El piloto poseía las licencias y habilitaciones correspondientes para el tipo de vuelo que estaba realizando y su certificado de Aptitud Psicofísica estaba vigente. La Aeronave tenía los Certificados de Aeronavegabilidad, Matriculación y Propiedad en vigencia. El peso y el centro de gravedad de la aeronave, al momento del accidente, estaban dentro de los parámetros estipulados por el fabricante. La aeronave no presentó fallas de origen técnico que pudieran haber influido en la ocurrencia del accidente. La aeronave tenía ciento veinte (120) litros de combustible para automotores al momento de despegar desde SJT. El combustible cargado en la aeronave no era suficiente para el vuelo que se pretendía realizar. No se encontraron rastros de combustible en el lugar del accidente. Ambas hélices estaban en paso fino, no en bandera. JIAAC

212 El tren de aterrizaje principal se extendió y trabó parcialmente debido a las fuerzas laterales intervinientes en el accidente. 3.2 Causa Durante un vuelo de la aviación general, en la fase de crucero, detención de ambos motores y posterior impacto contra el terreno debido a la falta de combustible en la aeronave. Factor contribuyente Inadecuada planificación del vuelo por parte del piloto. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 Al piloto de la aeronave La utilización de combustible para automotores en aviación no es recomendable, pues los aditivos en aquéllos son diferentes de los utilizados para aviación. Además los combustibles para automóviles tienen mayor tensión de vapor que los de aviación pudiendo surgir problemas en la alimentación del mismo. Aún cuando el significado de los números que indican el índice de octanos es similar para automóviles o aviones, su obtención es diferente. Si se hace uso de combustible de automóvil en aviación, puede aparecer detonación y preignición, y potencialmente fallas de motor a altas potencias. Por lo anteriormente mencionado se le aconseja cumplir estrictamente con lo recomendado por el fabricante del motor haciendo uso de los combustibles autorizados por el mismo. En el Manual de Vuelo se encuentran todas las tablas operativas para realizar un vuelo seguro en todas sus fases, se le recomienda su estudio y utilización dado que de esta forma se obtienen las performances seguras de operación de la aeronave. 212 JIAAC 2010

213 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Zona rural de Presidencia Roque Sáenz Peña, Provincia de Chaco. FECHA: 13 JUL 08 HORA: 13:30 UTC aprox. MODELO: PA-12 MATRÍCULA: LV-YGT AERONAVE: Avión MARCA: Piper PILOTO: Licencia Piloto Privado de Avión PROPIETARIO: Privado Nota: Las horas están expresadas en el Tiempo Universal Coordinado (UTC) que para el lugar del accidente corresponde a la hora huso horario 3. 1 INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo El piloto con la aeronave LV-YGT, realizaba un vuelo local de adiestramiento en la zona rural cercana a la ciudad de Presidencia Roque Sáenz Peña, cuando en un momento del vuelo, realizó un pasaje a baja altura sobre el autódromo de la ciudad con rumbo Norte. Durante el pasaje embistió un cable de alta tensión, de una línea que se encontraba cruzando su trayectoria, lo que ocasionó que la aeronave se precipite a tierra, y se incendie. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. 1.2 Lesiones a personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños en la aeronave La aeronave se destruyó completamente por el impacto y posterior incendio. 1.4 Otros daños Corte de cable de alta tensión. 1.5 Información sobre las personas El Piloto al mando, de 26 años de edad, era titular de la Licencia de Piloto Privado de Avión con habilitaciones para monomotores terrestres hasta kg; Vuelo nocturno; Vuelo VFR Controlado. Su Certificado de Aptitud Psicofísiologico, Clase II, se encontraba en vigencia, con vencimiento el 30 SEP 07. Su experiencia de vuelo en horas era la siguiente: Total de vuelo: En los últimos 90 días: En los últimos 30 días: En las últimas 24 horas: hs hs hs. 0.5 hs. JIAAC

214 En el tipo de avión accidentado: hs. 1.6 Información sobre la aeronave Célula Marca Piper, modelo PA-12, fabricado en 1947 por Piper Aircraft Corporation, en los Estados Unidos de Norteamérica. Número de serie: Era de construcción mixta, metal y tela, ala alta con montante, tren convencional fijo con ruedas; tenía una capacidad máxima para 3 personas. El 08 FEB 99, se le efectuó una inspección mayor, cuando registraba hs de TG, en taller aeronáutico habilitado. El 09 NOV 06, se le efectuó una inspección anual con hs de TG, en taller aeronáutico habilitado (TAR 1B-345). El 26 MAR 07, se le efectuó una inspección de 25 hs con hs de TG en taller aeronáutico habilitado. Motor La aeronave estaba equipada con un motor marca Lycoming, modelo O-320, número de serie L , que entregaba 150 hp de potencia. En DIC 93 se le efectuó inspección mayor con hs de TG en taller aeronáutico habilitado. El 09 NOV 06, se le efectuó inspección anual con hs de TG, en taller aeronáutico habilitado (TAR 1B-345). El 26 MAR 07, se le efectuó inspección de 25 hs con hs de TG, en taller aeronáutico habilitado. Hélice El motor estaba equipado con una hélice marca Sensenich, modelo M74-DM-52-53, número de serie 17232, de paso fijo, con dos (2) palas metálicas. El 19 DIC 95, se efectuó recorrida general sin antecedentes de horas, en taller aeronáutico habilitado. Al 09 NOV 06, de acuerdo a Formulario DNA 337, confeccionado en TAR 1B-345, contaba con 390 hs DUR Peso y balanceo al momento del accidente En el Manual de Vuelo de una aeronave similar consta: Peso Máximo de Despegue (PMD) 795 kg, que es idéntico al Peso Máximo de Aterrizaje (PMA). 2 Con estos datos se calculó el peso en el momento del accidente: Básico: Combustible (40 lt X 0.72): Piloto: Total al despegue: Máximo de Despegue (PMD): kg 28.8 kg kg kg kg Diferencia: kg en menos, con respecto al PMD Al momento del accidente, el centro de gravedad (CG) de la aeronave se encontraba de acuerdo con la envolvente de centro de gravedad, establecida en la última planilla de pesaje de la aeronave. 1.7 Información Meteorológica 214 JIAAC 2010

215 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 El Servicio Meteorológico Nacional redactó un informe con los registros de la estación meteorológica del aeródromo Presidencia Roque Sáenz Peña interpolados al lugar del accidente y analizado también el mapa sinóptico de superficie de 12:00 y 15:00 UTC, que era: Viento de los 020º, intensidad 07 nudos, visibilidad 10 km, fenómenos significativos: ninguno. Nubosidad: 3/8 de SC a 450 m - 1/8 de AC a 3000 m, temperatura 10.1º C, temperatura punto de rocío 6.7º C. Presión a nivel medio del mar hpa y Humedad relativa 80 %. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones: No se produjeron Información sobre el lugar del accidente El accidente, se produjo fuera de Aeródromo, a 4 km al Este de la localidad de Presidencia Roque Sáenz Peña, Provincia de Chaco; el lugar es un terreno plano con cables de alta tensión y árboles esparcidos en unas 30 hectáreas. Las coordenadas geográficas del lugar son: 26º S y 060º W, con una elevación sobre el nivel del mar de 89 m Registradores de vuelo: No aplicable Información sobre los restos de la aeronave y el impacto La aeronave impactó con el plano izquierdo contra un cable de alta tensión (línea de 132 kva), donde se produjo el desprendimiento de la puntera y una porción pequeña del plano con el faro de aterrizaje, luego siguió su trayectoria en viraje descendente hacia la izquierda, hasta impactar contra el terreno 60 m más adelante. Al impactar contra el terreno rebotó unos 5 m; en esta acción se rebatió su plano derecho hacia la izquierda por la parte de arriba y en el segundo impacto donde quedó detenida, su tren de aterrizaje izquierdo se rebatió hacia la derecha Información médica y patológica No se conocen antecedentes médico - patológicos del piloto que pudieran relacionarse con el accidente Incendio El incendio tuvo su origen en las zonas calientes del motor por la rotura de la línea de alimentación al carburador, producto del golpe contra el terreno e inmediatamente se propagó hacia el plano derecho el que quedó invertido y montado sobre el fuselaje y plano izquierdo, siendo esa zona la de mayor concentración de calor, por estar allí los tanques de combustible casi juntos por la forma en que quedaron los planos Supervivencia La cabina no sufrió mayores deformaciones que hubieran puesto en peligro la integridad del piloto. El arnés y cinturón de seguridad actuó de conformidad a su diseño. El piloto, a pesar de las quemaduras recibidas en la espalda, pudo salir por sus propios medios. JIAAC

216 1.16 Ensayos e investigaciones Se constató la documentación del piloto y se tomaron declaraciones. Se tomó testimonio a un testigo con el que se pudo definir la trayectoria, la altura de vuelo por encima de los árboles y el impacto de la aeronave. Si bien la aeronave posee un Certificado de Aeronavegabilidad Restringido para realizar tareas de aeroaplicación sobre cultivo, se pudo apreciar sobre los restos de la misma que no tenía puesto el equipo de rociado. Se verificó el cable de alta tensión de 132 kva que cortó la aeronave siendo el mismo de una sección con alma de acero con un trenzado de 6 cables de aluminio. Fotografiado el mismo en el lugar donde la aeronave impactó con su plano izquierdo y lo cortó, la altura del cable es de unos 7 m. Se inspeccionaron los comandos de vuelo, los que a pesar del grado de destrucción por acción del fuego, se encontraban conectados a sus terminales. No se pudo realizar la verificación de la documentación técnica y del Manual de Vuelo de la aeronave por haberse quemado en el accidente. Se realizó la verificación de la documentación de las últimas inspecciones que se encontraban en el legajo de la misma ante la DNA. Se verificaron las copias de las últimas inspecciones realizadas en TAR habilitado. Se trabajó sobre el Manual de Vuelo de una aeronave similar Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad privada y el propietario no tenía normas particulares para la operación de la misma Información adicional La documentación de la aeronave se quemó en el accidente, los antecedentes se extrajeron del Legajo de la DNA y del taller aeronáutico que efectuaba el mantenimiento Técnicas de investigación útiles o eficaces Se utilizaron las de rutina. 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos Operativos El piloto declaró que se encontraba volando a baja altura para poder observar trabajos de mantenimiento realizados en el autódromo, que al observar los cables estando en viraje hacia la izquierda no los pudo evitar, embistiéndolos con el ala izquierda. Que escuchó una explosión cuando embistió los cables y trató de mantener el avión en vuelo tirando el comando hacia atrás hasta que impactó contra el terreno; en este momento se prendió fuego, salió de la aeronave y escuchó otra explosión. Tanto el piloto en su declaración, como el testigo, son coincidentes en que la aeronave volaba a la altura de los árboles, siendo éstos de unos 7 m, coincidentes con la altura que se encontraba el cable de alta tensión que embiste. La primera explosión que escuchó el piloto es cuando impactó con el cable, éste es arrastrado y tocó con su par, ocasionando un cortocircuito que generó un gran arco eléctrico entre ambos y ruido a explosión. 216 JIAAC 2010

217 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 La segunda explosión que escuchó el piloto es de uno de los tanques de combustible que al estar con poco fluido y gas en su interior, por la temperatura alcanzada en el incendio, hizo que explote. 2.2 Aspecto Técnico De lo investigado no surgen evidencias de fallas de origen técnico que hayan causado el accidente. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos El piloto era titular de la Licencia que lo habilitaba para realizar la actividad. El piloto tenía en vigencia su certificado de aptitud psicofísica, para la Licencia que poseía (Clase II). La aeronave se encontraba certificada y mantenida, según la documentación de los Legajos de Taller y DNA, de acuerdo con la reglamentación vigente. El peso y centro de gravedad de la aeronave al momento del accidente se encontraban dentro de límites. El piloto se encontraba realizando un vuelo debajo de la altura de seguridad para las reglas de vuelo VFR establecidas en las RAAC 91, no habiendo planificado adecuadamente el mismo. A pesar de estar volando bajo, no tomó los recaudos necesarios para observar y evitar los obstáculos. No hubo fallas de orden técnico. La meteorología no tuvo influencia en el accidente. La aeronave embistió un cable de alta tensión, se pierde el control de la misma, impactando contra el terreno. 3.2 Causa En un vuelo de aviación general de adiestramiento, durante un pasaje a baja altura, la aeronave embistió un cable de alta tensión con pérdida de control y posterior impacto contra el terreno; debido a inadecuada planificación de vuelo. Factor Contribuyente No respetar las alturas mínimas para vuelos VFR de acuerdo con lo establecido en las RAAC Parte RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 Al Propietario de la aeronave Considerar la conveniencia de incrementar el adiestramiento de los pilotos que vuelen su material aéreo, especialmente en la planificación de vuelo, ajustándose a lo establecido en las Regulaciones Aeronáuticas en vigencia, a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudieran ser afectados. JIAAC

218 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Aeródromo 9 de Julio, Provincia de Buenos Aires FECHA: 14 JUL 07 AERONAVE: Avión MODELO: PA-11 HORA: 17:00 UTC aproximadamente MARCA: Piper MATRÍCULA: LV-YPV PILOTO: Licencia de Piloto Privado de Avión PROPIETARIO: Aeroclub Nota: Las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado UTC, que corresponden para el lugar del accidente a la hora huso INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del Vuelo El 14 JUL 07 a las 17:00 horas aproximadamente, el piloto se dispuso a realizar un vuelo local de adiestramiento para lo cual, habiendo determinado cual era la dirección e intensidad del viento, se dirigió a la pista 18 utilizable para esas condiciones meteorológicas, rodando por pista 13/31. Habiendo rodado 20 metros por la pista mencionada, imprevistamente el viento elevó el plano izquierdo y la cola, quedando el avión con la hélice, carenado del motor parte inferior y la puntera del plano derecho apoyados sobre la superficie de la pista. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. 1.2 Lesiones a personas Lesiones Tripulantes Pasajeros Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños sufridos por la aeronave Célula: Carenado del motor, parte inferior con deformaciones. Motor: Posibles daños internos por detención brusca. Hélice: Ambas palas de la hélice levemente deformadas. Daños en general: Leves. 1.4 Otros daños: No hubo. 1.5 Información sobre el personal El piloto de 69 años de edad, es titular de la Licencia de Piloto Privado de Avión con habilitaciones 218 JIAAC 2010

219 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 para aviones monomotores terrestres hasta kg; posee además la licencia de Piloto de Planeador. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica se encontraba en vigencia con vencimiento el 31 DIC 07. Su experiencia de vuelo en avión expresada en horas era: Total: 206 Últimos 90 días: 2 Últimas 30 días: 1 En las últimas 24 horas: --- En el tipo de aeronave accidentada: Información sobre la aeronave Información general Aeronave tipo avión, marca: Piper, modelo: PA-11, Nº serie: 692, monoplano de ala alta reforzada, biplaza en tandem, de construcción mixta, con tubos de acero recubiertos en tela. Está equipado con un motor alternativo, una hélice de paso fijo y tren de aterrizaje convencional fijo con ruedas y amortiguadores a elásticos y rueda de cola. Posee Certificado de Aeronavegabilidad Standard, Categoría Normal, otorgado por la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad; con fecha de expedición 19 MAR 03, vigente, avalado por Formulario DNA 337 con vencimiento en MAY 08. Célula La aeronave tiene Nº de serie , su plan de mantenimiento es periódico. Al momento del accidente tenía Hs. de Total General (TG), Hs. Desde la Última Recorrida (DUR) efectuada el 09 DIC 96. Última inspección a las Hs. TG, tipo: 100 Hs. para rehabilitación anual, el 09 MAY 07, realizada por TAR 1B-174. Su tren de aterrizaje es del tipo convencional fijo, con rueda de cola. Motor Marca: Teledyne Continental, modelo C-65-8, Serie Nº Potencia: 65 HP. Plan de mantenimiento: Periódico. Su TG era de Hs. DUR: Hs. DUI: 13.5 Hs. Última inspección mayor a las Hs. de TG, realizada el 09 DIC 96 por TAR 1B-174; Última Inspección a las Hs. de TG, tipo 100 Hs. para rehabilitación anual, el 09 MAY 07, realizada por TAR 1B-174. Habilitado hasta Hs. de TG ó DIC 08. El tipo de combustible utilizado era aeronafta 100 LL y el consumo horario de 12 litros. Hélice Marca: Mc Cauley, modelo: 1-B-90, bipala, Nº de serie: 53170, paso: fijo. Material de construcción: metal, DUR Hs., DUI 13.5 hs. Peso y balanceo al momento del accidente Los pesos calculados fueron los siguientes: Vacío: Piloto: Combustible (50 lts X 0.72): 345 kg 71 kg. 36 kg. JIAAC

220 Total al momento del accidente: Máximo de despegue (PMD): Diferencia: 452 kg. 557 kg. 105 kg. En menos respecto al PMD. El peso y el centro de gravedad se hallaban dentro de los límites especificados en el Manual de Vuelo de la aeronave. 1.7 Información Meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional con datos obtenidos de los registros horarios de las estaciones meteorológicas de los Aeródromos de Pehuajo y Bolívar, interpolados al lugar del accidente, y analizado también el mapa sinóptico de superficie de 18:00 UTC, era: viento 230º/10 Kts; visibilidad 10 Km; fenómenos significativos ninguno. Nubosidad ninguna; temperatura 11.9 C; temperatura del punto de rocío 1.6º C; Presión hpa y Humedad Relativa 50 %. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones: No aplicable Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió sobre la pista 13/31 del AD Nueve de Julio, que es público, no controlado, ubicado a 5 Km. al NW de la ciudad del mismo nombre. Cuenta con dos pistas de tierra; una con orientación 13/31 de 1180 X 30 m y la otra 18/36 de 800 X 30 m de longitud y ancho respectivamente. Las coordenadas geográficas del lugar son 35º S y 060º W con una elevación de 75 m sobre el nivel medio del mar Registradores de vuelo: No aplicable Información sobre los restos de la aeronave y el impacto La aeronave se encontraba realizando el rodaje sobre la pista 13/31 y cuando se encontraba a 20 m del umbral de la cabecera 31 se levantó la cola y el plano izquierdo, quedando el avión apoyado sobre la hélice, carenado del motor parte inferior y el plano derecho, no se produjo dispersión de restos Información médica y patológica No se conocen antecedentes médico - patológicos del piloto que pudieran haber influido en el accidente Incendio: No hubo Supervivencia Los cinturones de seguridad y sus respectivos anclajes no sufrieron daño y cumplieron la función de contener al piloto en forma eficaz, lo que contribuyó a que éste resultara ileso Ensayos e Investigaciones A la llegada de los investigadores al lugar del accidente, la aeronave se encontraba en el hangar del 220 JIAAC 2010

221 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Aeroclub, la misma fue removida del lugar donde ocurrió el accidente debido al requerimiento del Jefe de AD, realizado al Investigador Operativo que se encontraba a cargo de la investigación, quien autorizó el traslado previo tomas fotográficas y la realización del croquis correspondiente. En el hangar se procedió a evaluar los daños que tenía la aeronave y realizarle un control de los comandos de vuelo y motor, los cuales se encontraron sin novedad; asimismo se revisaron los frenos, los cuales tampoco tuvieron novedad. Se controló la documentación de la aeronave y del piloto encontrándose las mismas de acuerdo con la reglamentación vigente. Se realizó la recorrida por las áreas operativas por donde hizo el rodaje el avión, a los fines de controlar el estado del terreno, verificándose que era llano en general, sin presentar ningún tipo de depresiones, ni pozos que pudieran haber afectado el rodaje de la misma. En el sector SW del campo, hay plantaciones de tilo y otras especies en pequeños grupos, que junto con las instalaciones edilicias del aeródromo, pudieron haber sido el origen de la turbulencia que manifestó el piloto 1.17 Información Orgánica y de Dirección El avión es de propiedad de un aeroclub, es utilizado para la instrucción y adiestramiento de pilotos de la Escuela de Vuelo del mismo Información Adicional: No se incluye Técnicas de investigación útiles o eficaces Se utilizaron las de rutina. 2 ANALISIS 2.1 Aspectos Operativos De las investigaciones realizadas se desprende que el piloto fue sorprendido por un viento turbulento, el cual desestabilizó la aeronave y quedó piloneada, apoyada con la hélice, carenado del motor parte inferior y la puntera del ala derecha sobre la superficie de la pista. El piloto no habría aplicado adecuadamente las técnicas transmitidas durante la instrucción sobre el rodaje con viento cruzado y de cola. 2.2 Aspectos técnicos De las evidencias encontradas y las investigaciones realizadas del presente suceso, no se encontró relación alguna con el accidente. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos Definidos El piloto tenía la Licencia de Piloto Privado de Avión y el Certificado de Aptitud Psicofisiológica vigentes. No hubo evidencias sobre factores médico-patológicos que pudieran haber influido en el accidente. La aeronave tenía el Certificado de Aeronavegabilidad vigente. JIAAC

222 La planta de poder del avión al momento del contacto con el terreno de la pista estaba entregando mínima potencia. El mantenimiento del avión era correcto y la documentación se encontraba actualizada. El peso y centrado de la aeronave estaba dentro de los límites establecidos en el Manual de Vuelo. El viento se encontraba de los 230º, con una intensidad de 10 kt, incidiendo sobre la aeronave a 90º desde la izquierda. 3.2 Causa En un vuelo de aviación general, durante la fase de rodaje, piloneo de la aeronave sobre la superficie de la pista, debido a que el piloto, sorprendido por una ráfaga de viento cruzado, no habría utilizado la técnica de rodaje adecuada para contrarrestar el mismo. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 Al piloto de la aeronave El hecho que el piloto ante una ráfaga de viento cruzado quedara con la aeronave piloneada sobre la pista, denota una falta de adiestramiento en la operación del avión ante hechos como el sucedido. Por ello se recomienda considerar la necesidad de incrementar el adiestramiento aplicando las técnicas de rodaje adecuadas para contrarrestar el efecto del viento cruzado sobre la aeronave. 222 JIAAC 2010

223 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Autódromo de General Alvear, provincia de Buenos Aires FECHA: 20 de julio de 2007 AERONAVE: Avión MODELO: PA-11 C HORA: 19:10 UTC MARCA: Piper MATRICULA: LV-XLY PILOTO: Licencia de Piloto Privado - Avión PROPIETARIO: Privado Nota: Las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado (UTC), que para el lugar del accidente corresponde al huso horario INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo El piloto, con un acompañante, inició un vuelo con la aeronave matrícula LV-XYL desde el aeródromo Laprida (LPR), y se dirigió hasta el autódromo ubicado en proximidades de la ciudad de General Alvear, donde aterrizó en un sector recto del autódromo de dicha ciudad que consideró apropiado. A las 16:10 hs, durante el despegue para regresar al lugar de partida, embistió con las ruedas del tren principal un montículo de tierra ubicado en el borde de la recta donde operó y la aeronave se frenó bruscamente y capotó. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. 1.2 Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañante Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños sufridos por la aeronave Célula: Deformaciones leves en ambos alerones, el empenaje, el ala derecha y el lateral izquierdo del fuselaje. Motor: Posibles daños internos, a verificar, porque la hélice impactó, girando, contra el terreno. Hélice: Deformación de una pala. Daños en general: de importancia. 1.4 Otros daños: No hubo. 1.5 Información sobre el personal JIAAC

224 El piloto, de 62 años de edad, es titular de la licencia de Piloto Privado - Avión, y es titular de la habilitación para conducir aviones monomotores terrestres hasta kg. La Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas (DHA) informó que en su legajo no tiene registrados antecedentes de accidentes e infracciones aeronáuticas anteriores, en los últimos cuatro años. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica estaba vigente hasta el 30 AGO 07. El piloto no registró su actividad aérea en el Libro de Vuelos; por lo expresado, no puede aseverarse cuál era su experiencia, en horas de vuelo. Tampoco se pudo comprobar, si al momento del accidente, se encontraba debidamente habilitado, porque en la DHA no hay antecedentes de su actividad, en cantidad de horas, porque no registró ni folió su actividad. Se requirió información al Aeroclub, y se revisó el Historial de la aeronave LV-XYL. Así pudo verificarse que el piloto accidentado había realizado actividad de vuelo, en carácter de piloto al mando, según el siguiente detalle, en horas: Actividad con el avión del Aeroclub: 4.9 Actividad con el LV-XYL: 43.3 La actividad expresada en el párrafo anterior se desarrolló de la siguiente forma: 41.4 hs corresponden a vuelos locales, y 6.8 hs, en vuelos de travesía. El piloto exhibió a los Investigadores actuantes, un documento emitido por la Dirección Provincial Registro de las Personas Delegación Laprida provincia de Buenos Aires, correspondiente al extravío de su Licencia de Vuelo y de su Libro de Vuelos. 1.6 Información sobre la aeronave Información general El LV-XLY es una aeronave Piper, modelo PA 11-C, número de serie Posee un Certificado de Matriculación de Aeronave, el cual la certifica para el uso privado, desde el 01 DIC 05. El certificado de Aeronavegabilidad que posee es de clasificación Estándar, categoría Normal, y está vigente desde el 10 DIC 93, con vencimiento el 31 AGO 07 por lo que la aeronave se encontraba aeronavegable al momento del accidente. El Formulario DNA-337 fue otorgado por el TAR DNA 1-B- 05 el 14 AGO 06. 1se había efectuado de acuerdo al plan de mantenimiento previsto por el fabricante. El avión tiene instalados flaps de ala, que no son originales en el modelo PA-11, y un tanque de combustible adicional. La modificación a que fue sometida la aeronave para la instalación de flaps, está debidamente registrada en el Historial de Aeronave, no así, la instalación de un tanque de combustible adicional. Además, para ambas modificaciones, no se modificaron las tablas de performances. Célula La célula de la aeronave requiere inspecciones progresivas; al momento del accidente tenía hs de total general (TG), 43.3 hs desde la última recorrida (DUR) y 27.0 hs desde la última inspección (DUI). Motor Es un Continental, modelo C-85-12F, número de serie F, de 85 hp de potencia. Al momento del accidente tenía hs de TG, hs DUR y 27.0 hs DUI. 224 JIAAC 2010

225 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 El consumo horario del motor es de 17 l / h, aproximadamente. En la Libreta Historial del motor no fueron asentadas las cargas de lubricante realizadas durante las distintas operaciones de vuelo, como lo establece la CA Programa de Mantenimiento Por Condición (PMPC), donde se establece, que el programa se interrumpirá en el caso que el operador no asiente las cargas de aceite en correspondencia con las horas de servicio. El no cumplimiento de estos requisitos hace caducar el PMPC y deberá ingresar nuevamente al programa o enviar el motor a recorrida general. Por lo expresado, el PMPC había caducado. Hélice Es una Mc Cauley, modelo 1A-90/CM 7146, número de serie 11075, de dos palas, metálica y de paso fijo. Por carecer de Libro Historial, se desconoce su actividad en operación. En el Manual de Vuelo de la aeronave, aprobado el 30 DIC 93 (número 5103 DAG), no figura la instalación del tanque de combustible derecho y sus nuevas limitaciones relacionadas a los pesos de operación, en forma de suplemento. Peso y balanceo al momento del accidente Pesos Vacío: Piloto: Acompañante: Combustible (64 l x 0.72): Total al momento del accidente: Máximo de Despegue (PMD): Diferencia: 403 kg 97 kg 82 kg 46 kg 628 kg 554 kg 74 kg en más respecto al PMD. Durante la investigación, se determinó que el centro de gravedad (CG) estaba fuera de la envolvente determinada por el fabricante en el Manual de Vuelo de la aeronave. Información meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional, en base a datos obtenidos de los registros horarios de las estaciones meteorológicas de los aeródromos Bolívar y de Azul, interpolados para la hora y el lugar del accidente, y el análisis de los mapas sinópticos de superficie de 18:00 UTC, era: viento 270º / 17 kt, visibilidad 10 km. Fenómenos significativos, ninguno; nubosidad 1/8 CI 6000 m, temperatura 15º C, temperatura del punto de rocío -3º C. Presión a nivel medio del mar 1014 hpa y humedad relativa 29 %. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones: No aplicable Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en un sector del trazado del autódromo General Alvear, sobre una recta de unos 200 m de largo y 5 m de ancho y orientación N / S. El lugar está ubicado a 2 km, aproximadamente, al S de la localidad de General Alvear, en la provincia de Buenos Aires. Las coordenadas geográficas del lugar son 36º S - 060º W y la JIAAC

226 elevación sobre el nivel medio del mar es de, aproximadamente, 58 m. La superficie del autódromo es de tierra rugosa y en sus costados, el terreno es irregular, con malezas, montículos de tierra y pequeños arbustos. El despegue fue intentado en dirección N Registradores de vuelo: No aplicable Información sobre los restos de la aeronave y el impacto Habiéndose producido el accidente, cuando la aeronave se detuvo, quedó en posición invertida, al W de la traza elegida para despegar y a unos 150 m desde donde se inició la carrera de despegue. Cuando la aeronave se salió de la franja utilizada para la operación de despegue, se produjeron daños leves en ambos alerones, por impacto contra las ramas de pequeños arbustos. También se produjeron deformaciones en el soporte - bisagra del alerón izquierdo y en la estructura del lado izquierdo del fuselaje. La ventana de plexiglás del lado izquierdo de la cabina se deterioró y, se rasgó el recubrimiento de tela del intradós del plano derecho. Al producirse el vuelco (capotaje) de la aeronave, se deformaron la parte superior del estabilizador vertical y el cono fuselado de la hélice. En la ruta quedaron marcas del impacto de la hélice con 30 cm de separación entre ellas y, a 1,3 m aproximadamente dos marcas paralelas de 50 cm de ancho que se corresponden con la bancada del motor. No hubo dispersión de restos Información médica y patológica No se establecieron antecedentes médico-patológicos del piloto que pudieron haber influido en la ocurrencia del accidente Incendio: No hubo Supervivencia Los cinturones de seguridad estaban en sus correspondientes anillas, en buen estado de conservación y actuaron adecuadamente. La aeronave no posee arneses de hombros. Ambos ocupantes salieron del habitáculo por la puerta de apertura en dos secciones, que se encuentra en el lado derecho del fuselaje, sin haber sufrido heridas Ensayos e investigaciones En el lugar del accidente se relevaron las marcas improntadas en el terreno y se observaron los obstáculos que obstruyeron el despegue; en la aeronave, se verificaron los daños sufridos y los elementos de seguridad en la cabina. Las ruedas principales estaban con la presión adecuada. No se observaron pérdidas de fluido hidráulico en los frenos, los interruptores en la cabina estaban desconectados y las llaves de los tanques de combustible estaban cerradas. Cotejando la documentación técnica de la aeronave, se determinó que el avión tiene instalado un tanque de combustible adicional, además del original, que no está registrado en la Libreta Historial de la Aeronave. En el lugar del accidente, cuando la aeronave se colocó en posición normal, se comprobó que contenía aún ¾ del volumen de combustible en el tanque izquierdo y ¼ en el tanque derecho. Como medida de precaución, el propietario había retirado la batería de su alojamiento. 226 JIAAC 2010

227 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Se verificaron todos los comandos de vuelo los que no evidenciaron inconvenientes de accionamiento en cuanto a su continuidad. Los flaps de ala estaban desplegados en el primer punto. Se verificó que el motor estaba en buen estado, desconociéndose si se produjeron daños internos. Los apoyos y bancadas no presentaban deformaciones. El sistema de encendido y el comando de aceleración tampoco evidenciaron daños. El piloto expuso, que luego de iniciar la carrera para despegar, tuvo dudas sobre la posibilidad de concretar el intento, y que por ello redujo la potencia del motor por un momento e inmediatamente volvió a acelerar Información orgánica y de dirección La aeronave está inscripta a nombre del piloto accidentado, como propietario, quien la utiliza para su adiestramiento y en vuelos privados Información adicional: No se formula Técnicas de investigaciones útiles y eficaces Se utilizaron las habituales. 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos operativos El piloto aterrizó en un sector de recta del trazado del autódromo de General Alvear; posteriormente, cuando trató de despegar desde el mismo lugar, en dirección N-S, el viento en ese momento era de los 270º y la intensidad de unos 17 kt. El piloto describió la maniobra: aplicó potencia de despegue y luego de unos instantes, la redujo, por haber estimado que la distancia disponible para el despegue no sería suficiente como para completar la maniobra. No obstante, volvió a incrementar la potencia del motor y decidió continuar con el despegue, hasta que las ruedas del tren principal embistieron el montículo de tierra que bordea el circuito. A consecuencia de ello, la aeronave diminuyó bruscamente su velocidad y capotó. La maniobra de despegue, que resultó en accidente, se inició desde un lugar no apto para la operación aérea. Además, en ese instante, la aeronave estaba excedida en 74 kg con respecto al PMD establecido en el Manual de Vuelo. La técnica de vuelo que utilizó el piloto fue incorrecta y la planificación de la operación inadecuada, esto y su decisión de continuar un despegue interrumpido fueron factores determinantes en la ocurrencia del accidente. Para iniciar el despegue, el piloto no evaluó la incidencia del viento en forma perpendicular, de regular intensidad (17 kt), el exceso de peso, y la presencia de obstáculos. Por lo expresado, es posible concluir que el accidente se produjo por una combinación entre el exceso de peso de la aeronave con respecto al PMD, el viento a través de regular intensidad, la utilización de un lugar no apto para realizar actividad aérea, la aplicación deficiente de técnicas de pilotaje y la errónea toma de decisiones. 2.2 Aspectos técnicos De las investigaciones realizadas, se desprende que el accidente no se produjo por causas de origen técnico. JIAAC

228 2.3 Otros aspectos Se enfatizó en el tema de la existencia de dos tanques de combustible en la aeronave. Uno de ellos, no se encuentra registrado en el Historial de Aeronave. Además, se cotejaron dos planillas de Peso y Balanceo: una, del 01 DIC 93 (TAR DNA 1-B-47), y la última, del 15 JUL 05 (TAR DNA 1-B-193), con la intención de determinar la probable fecha de instalación del segundo tanque. En ambas, el peso vacío de la aeronave (PV) está establecido en 403 kg. De ello se infiere: que en el pesado del año 1993 ya estaba incluido el peso del segundo tanque, y no se inscribió su instalación en el Historial de Aeronave en oportunidad de su instalación, o que el pesado de la aeronave en 2005 es simplemente- una transcripción del pesaje del año En ambas planillas, se situó al centro de gravedad (CG) a 456 mm de la línea Datum (referencia). Considerando que se trata de una aeronave biplaza en tándem, con un PMD de 554 kg y el PV de 403 kg, según las limitaciones establecidas en el Manual de Vuelo, queda disponible una carga útil de 151 kg. Este valor implica suponer, que esta aeronave y similares, solo pueden ser operadas con un solo tripulante, pues en el caso de transportar dos personas en su condición de biplaza, no permite ningún remanente de carga útil para colocar el combustible en sus tanques. Por lo expuesto en el párrafo anterior, para operar a la aeronave en un todo de acuerdo con tablas especificadas por el fabricante, y al Manual de Vuelo, queda severamente limitada respecto de los pesos de la tripulación. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos El piloto operó a la aeronave en un predio no apto para la operación de aviones. El piloto operó a la aeronave con 74 kg de exceso de peso, con respecto al PMD autorizado por el fabricante. El viento a través, de 17 kt de intensidad, habría incidido en la ocurrencia del accidente. El accidente no está relacionado con aspectos técnicos de la aeronave. En la Libreta Historial del Motor, no figuran asentadas las cargas de lubricante realizadas durante las distintas operaciones de vuelo, tal como lo establece la CA Programa de Mantenimiento Por Condición (PMPC). Esto no influyó en la ocurrencia del accidente. En el Manual de Vuelo del avión no se registró, en un suplemento, la instalación del tanque de combustible derecho y sus nuevas limitaciones relacionadas a los pesos de operación. 3.2 Causa Durante un vuelo de aviación general, en la fase del despegue, impacto de la aeronave contra obstáculos y posterior capotaje, por falta de adhesión del piloto a la normativa vigente. Factores contribuyentes 1) Aplicación deficiente de técnicas de pilotaje. 2) Utilización para operaciones aéreas de terreno no apto. 228 JIAAC 2010

229 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 3) PMD excedido en 74 kg. 4) Componente de Viento lateral de 17 kt de componente. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 Al piloto de la aeronave El hecho de haberse demostrado que el accidente está relacionado con factores operativos, al tratar de despegar con un exceso de peso por el sobre el PMD y desde un lugar no habilitado para la operación de aeronaves, ponen de manifiesto el escaso apego a algunas normas básicas que rigen las actividades aéreas. Por lo expresado, se recomienda enfáticamente considerar la necesidad de ajustar la operación de su aeronave a la normativa vigente a los efectos de contribuir a la seguridad operacional. Asimismo, se recomienda realizar las gestiones que correspondan, ante la DHA, para obtener copia de su Licencia de vuelo, y ante la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad (DNA), para regularizar la documentación técnica correspondiente a la instalación del tanque de combustible derecho, y solicitar la inclusión del Suplemento al Manual de Vuelo con las limitaciones de velocidades y pesos de operación ajustadas a tal modificación. También, se recomienda dar cumplimiento a la instalación de las placas y leyendas determinadas en el Manual de Vuelo de la aeronave, y a los requerimientos establecidos por la CA del PMPC para el grupo moto propulsor instalado. JIAAC

230 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: 200 m al Oeste de la pista 32/14 del AD La Cumbre FECHA: 21 de julio de 2007 AERONAVE: Avión HORA: 18:45 UTC aprox. MARCA: Beechcraft MODELO: 58 P Baron MATRÍCULA: LV-MZL PILOTO: Piloto Comercial - Avión PROPIETARIO: Privado NOTA: Las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado (UTC) que para el lugar del accidente corresponde a la hora huso horario 3. 1 INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo El 21 de julio de 2007, el piloto de la aeronave Beechcraft 58 P Baron, matrícula LV-MZL, después de abastecer la aeronave con 160 lts de combustible 100 LL en el AD San Fernando, presentó Plan de Vuelo IFR, tipo de vuelo General, Nivel de Vuelo 160, destino La Cumbre, autonomía 05:00 hs, personas abordo: 4. Despegó a las 13:42 hs y luego de 02:30 hs de vuelo, aterrizó en el aeródromo de destino. Descendieron de la aeronave el piloto, un acompañante y cuatro pasajeros: dos mayores y dos menores que abordaron una camioneta, que los estaba esperando. El chofer de dicha camioneta junto con el piloto y su acompañante, en otro vehículo, conducido por un familiar del piloto, que lo esperaba en el lugar, fueron a almorzar a un restaurante de la ciudad de La Cumbre. Siendo aproximadamente las 18:30 hs llegaron al aeródromo y luego de realizar unas tomas fotográficas junto a la aeronave, el piloto, el chofer de la camioneta y el acompañante, abordaron la aeronave; se realizó la puesta en marcha de ambos motores y se inició el rodaje a la cabecera 32. Aproximadamente 3 minutos después de la puesta en marcha y mediante un control de motores apreciado rápido por testigo calificado, el piloto inició la carrera de despegue, a escasos metros de altura subió el tren de aterrizaje y estando la aeronave a unos 30 m de altura aproximadamente, inició un viraje escarpado hacia la izquierda, precipitándose a tierra. El accidente se produjo con luz diurna y buenas condiciones de visibilidad. 1.2 Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañantes Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños en la aeronave 230 JIAAC 2010

231 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 La aeronave resultó totalmente destruida por el impacto contra el terreno. 1.4 Otros daños: No hubo. 1.5 Información sobre el personal El piloto al mando, de 47 años de edad, según informe de la DHA, poseía la licencia de Piloto Comercial - Avión, con las habilitaciones: Vuelo Nocturno; Vuelo por Instrumentos; monomotores y multimotores terrestres hasta kg; Copiloto LJ 24 y LJ 25. Otras Licencias: Instructor de Vuelo Avión obtenida por equivalencia. Poseía certificado de Aptitud Psicofisiológica Clase II, sin limitaciones y sin antecedentes, con vencimiento el 30 de julio de Experiencia de vuelo (en horas), de acuerdo a lo registrado en su libro de vuelo: Total: Últimos 90 días: 34.5 Últimos 30 días: 21.0 En el día del accidente: 2.5 En multimotores: En el tipo de aeronave: Durante el año 2007, sólo tenía registros de actividad en este tipo de aeronave a partir del 16 JUN. De acuerdo con lo registrado en el Sistema Integrado de Datos del Comando de Regiones Aéreas (SIDCRA), el piloto realizó varios vuelos en esta aeronave, que no registró en su Libro de Vuelos. La DHA informó en accidentes e infracciones: conducta negligente al no haber adoptado las medidas de seguridad (Disp. 04/06) aeronave LV-MBT. EL 10 de octubre de 2005 tuvo un accidente en las proximidades del AD Don Torcuato con una aeronave Cessna T-210 M con la cual impactó contra obstáculos y posterior caída al terreno, por descender debajo de la pendiente de aproximación libre de obstáculos publicada para el AD, según lo expresado en la causa publicada en el Informe Final de la JIAAC. 1.6 Información sobre la aeronave General Avión marca Beechcraft, modelo 58 P Baron ; número de serie TJ-196, fabricado por Beechcraft Airplane Corp. en el año Es una aeronave bimotor terrestre de construcción metálica, con tren de aterrizaje triciclo retráctil, de seis plazas, monocomando transferible de puesto. Poseía un Certificado de Aeronavegabilidad de Clasificación Standard, Categoría Normal, emitido el 01 NOV 02, con vencimiento en AGO 07. El Certificado de Matrícula tiene fecha de expedición 04 JUL 05. Según formulario DNA-337 de fecha 24 AGO 06 al momento de realizarse la inspección anual en el TAR 1B-18, la célula registraba hs de TG, quedando habilitado hasta el mes de agosto del año La libreta historial no tenía registros de actividad, desde la última habilitación anual. Motores JIAAC

232 Motor izquierdo: Tenía instalado un motor marca Continental modelo: TSIO-520-WB, número de serie: de 325 HP. Al momento de la inspección anual tenía registradas hs de TG, quedando habilitado hasta hs. Al momento del accidente no se pudo determinar las horas de funcionamiento, por tener la libreta de historial desactualizada. El último registro data del 19 JUL 06. Motor derecho: Tenía instalado un motor marca: Continental modelo: TSIO-520-WB, número de serie: de 325 HP de potencia. Al momento de la inspección anual tenía registradas hs. del TG, quedando habilitado hasta hs. Al momento del accidente no se pudo determinar las horas de funcionamiento, por tener la libreta de historial desactualizada. El último registro data del 19 JUL 06. Hélices Hélice izquierda: El motor estaba equipado con una hélice marca Hartzell, modelo: PHC-J3YF-2UF, número de serie; ED-632, tripala de construcción metálica, paso variable y velocidad constante. Cuando se le realizó la inspección anual registraba 43.1 hs DUR, desconociéndose el TG por carecer de documentación. Hélice derecha: El motor estaba equipado con una hélice marca Hartzell, modelo PHC-J3YF-2UF, número de serie: ED- 1816, tripala de construcción metálica, pasó variable y velocidad constante. Cuando se le realizó la inspección anual registraba 43.1 hs DUR, desconociéndose el TG por carecer de documentación. Peso y Balanceo Según se estableció en los cálculos realizados durante la investigación: Peso vacío: Peso del piloto: Peso de los acompañantes: Peso del combustible: Otros: Peso al despegue: PMD autorizado: Diferencia kg 75 kg 170 kg 252 kg 5 kg kg kg 254 kg (en menos) Consumo en crucero: Combustible: 130 lts/hs 100 LL Al momento del accidente, la aeronave tenía 254 kg menos de su PMD, y su CG estaba dentro de los parámetros establecidos por el fabricante, en concordancia a la planilla de masa y balanceo remitida por la DNA, de fecha 20 DIC JIAAC 2010

233 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Otros equipos: GPS portátil, marca Garmin, modelo MAP Información Meteorológica Datos inferidos, obtenidos por el SMN, de los registros horarios de la Estación Meteorológica del aeropuerto Córdoba, interpolados a la hora y lugar del accidente, y del análisis del corte vertical obtenido con el programa PCGRIDDS. Visto el mapa sinóptico de superficie de 18:00 UTC: viento: NW/08 kt; visibilidad: 10 km; fenómenos significativos: ninguno; nubosidad: ninguna; temperatura: 12º C; temperatura del punto de rocío: 1.7º C; presión al nivel medio del mar: hpa; humedad relativa: 39 %. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones El piloto no se comunicó con ACC/ATS CBA para informar el aterrizaje en AD La Cumbre Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en un terreno blando, con plantaciones de maíz, ubicado 200 m al Oeste de la pista de tierra 14/32 de 1250 m. de largo por 45 m. de ancho, del Aeródromo La Cumbre cuya elevación es de m. y las coordenadas geográficas son: 30º 59 S - 64º 32 W Registradores de vuelo: No aplicable Información sobre la aeronave y el impacto Después de recorrer aproximadamente 450/500 m en carrera de despegue por la pista 14/32 (hacia el noroeste) del AD La Cumbre y al alcanzar unos 30 m de altura aproximadamente, la aeronave inició un viraje por izquierda, el cual se fue escarpando e inclinando la proa hacia el terreno, (en tirabuzón) impactando con un ángulo vertical de 100/110º y rumbo 230º. El semiplano derecho impactó contra el terreno, la aeronave capotó y por inercia, continuó invertida el giro hacia la izquierda, deteniéndose con rumbo 100º,13 m al SW del primer impacto, lugar éste donde se desprendieron ambas hélices quedando semienterradas. Entre las hélices se encontraron fragmentos del parabrisas, que se rompió completamente. La deriva quedó con una inclinación a la derecha, efectuada por el arrastre contra el terreno en el sentido de giro de la aeronave invertida, el motor izquierdo se desplazó hacia atrás, quedando por debajo del semiplano (extradós) y el capot de dicho motor, casi intacto, fue encontrado 5 m por detrás del empenaje Información médica y patológica El informe del médico forense que practicó la autopsia de los tres cadáveres concluyó: los traumatismos múltiples han sido causa eficiente de la muerte. Específicamente en el cadáver del piloto, el forense en el examen externo describió que el mismo presentaba: dos excoriaciones de unos 3x2 cm cada una en región interna de tetilla derecha y otra similar sobre línea media mayor unos cuatro traveses de dedo por debajo de las anteriores. Fractura de muñeca izquierda Múltiples excoriaciones y heridas cortantes lineales, en situación transversa, ubicadas en ambas rodillas. JIAAC

234 El informe toxicológico realizado por el Instituto de Medicina Forense concluyó que el piloto tenía 14 mgrs. % de alcohol en la muestra de sangre. Conclusión: no se detectó la presencia de drogas de interés toxicológico en la sangre y el resultado obtenido NO es compatible con una intoxicación alcohólica, agregando Valores de referencia: hasta 50 mg %: no tiene significación legal. Dicho informe concluyó que el grupo sanguíneo del piloto y el del acompañante, correspondían al grupo A. Consultado un especialista en Medicina Aeronáutica y Factores Humanos del INMAE, informó que es probable que el piloto haya realizado el despegue bajo condiciones de stress operativo severo, en razón de: La presencia policial en el AD La Cumbre (conciente de haber cometido una infracción a las RAAC Parte 91) y utilizar la aeronave para realizar un vuelo sin el conocimiento de la propietaria, ambas situaciones implican presiones operativas adicionales e incrementa su deseo de abandonar el lugar y apresurar el despegue. El hecho de manifestar a un familiar que observara el despegue, junto a las presiones antes mencionadas, posiblemente afectó la atención distributiva (configuración de la aeronave para el despegue), produciendo una pérdida de conciencia situacional, que lo llevó posiblemente a sobrepasar sus propios límites y los de la aeronave Incendio: No hubo Supervivencia Por la magnitud del impacto de la aeronave contra la superficie del terreno, no hubo posibilidad de supervivencia de ninguno de sus ocupantes. La traba del asiento del piloto se quebró en posición adelante y del acompañante en posición atrás, el resto de los asientos no se desprendieron de su fijación y los cinturones de seguridad no se cortaron. El Jefe de AD La Cumbre junto con un ayudante, se repartieron las tareas para la emergencia, el primero se desplazó rápidamente al lugar del impacto de la aeronave a los efectos de auxiliar a algún herido o sobreviviente, mientras que el segundo realizó las llamadas telefónicas solicitando ambulancia, bomberos y Defensa Civil de la ciudad de La Cumbre. También informó el accidente al Jefe de Turno de la RANO y a la policía local. Los servicios de emergencia arribaron al lugar del accidente, aproximadamente 10 min. después que fueran avisados del hecho. De inmediato rescataron de la aeronave a uno de los acompañantes (chofer de la camioneta), quien tenía algún signo vital, le practicaron los primeros auxilios, pero falleció durante el traslado al hospital. La radiobaliza de emergencia (ELT) se activó y el Centro de Búsqueda y Salvamento (SAR) Satelital de Ezeiza remitió los mensajes correspondientes indicando las coordenadas de la transmisión de alerta Ensayos e investigaciones Se envió al Laboratorio de Ensayos de Materiales (LEM) de LMAASA el velocímetro, el indicador doble: de RPM, el indicador de presión de admisión y el flujómetro, a los efectos determinar los valores de última lectura; cuyo informe final no aportó datos que fueran de utilidad para el proceso de la investigación, al no poder determinar lecturas exactas en el momento de impacto. 234 JIAAC 2010

235 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Se remitió a Geosistemas SRL, representante de Garmin Argentina, el GPS modelo Map 296, S/Nº , encontrado entre los restos de la aeronave, a los efectos de descargar de la memoria interna los datos relacionados con el despegue de la aeronave en el AD La Cumbre. De los datos extraídos se pudo determinar que el tiempo total en memoria es de 8 min y que desde la puesta en marcha de los motores hasta tomar posición en cabecera 32, transcurrieron 2 min 39 seg, el GPS tenía en memoria interna 12 waypoints, inició el primero a las 15:33 hs (HOA) y finalizó a las 15:41 hs, siendo el mayor tiempo transcurrido entre dos de ellos de 22 seg, excepto entre los dos primeros que fue de 5 min 17 seg, siendo éste el tiempo transcurrido desde el encendido del equipo hasta el comienzo de la puesta en marcha. No quedó guardada en memoria el tramo desde el inicio de la carrera de despegue hasta el momento del accidente, porque dado el tiempo transcurrido y la violencia del impacto que apagó el equipo, no permitió que dicha información se grabara por el retardo del geosistema. Con la colaboración de personal técnico del taller aeronáutico que realizaba el mantenimiento de la aeronave, se comprobó que el comando de control de alerones y profundidad se encontraba en posición puesto piloto, porque el eje del mismo presentaba las roturas en el sector izquierdo. En el taller de mantenimiento de esta aeronave, se realizó una comparación de la fotografía tomada luego del accidente y un comando de vuelo similar al instalado en la aeronave, pudiéndose afirmar lo expresado en párrafo anterior. Al arribo de los Investigadores al lugar del accidente, también observaron: Que el combustible remanente de los tanques, se derramó en el terreno, produciendo intenso olor del mismo. Que ambas llaves selectoras de tanque de combustible se encontraban en posición ON (abierta). Que la llave derecha de la bomba de combustible estaba desconectada y que ambas llaves de magnetos en posición L ( izquierdo). Que las llaves selectoras de presión de aire de cabina, la de inflado de burletes de puertas, luces de navegación y otras, se encontraban dobladas hacia la izquierda. Que la traba del asiento del puesto piloto se rompió en posición adelante, y del asiento delantero derecho atrás y las pedaleras del puesto copiloto estaban rebatidas. Que los flaps estaban en posición approach (15º). Que ambas hélices se encontraron en el lugar de impacto, desprendidas del cigüeñal, y sus conos presentaban pliegues hacia la derecha. Observando fotografías tomadas por un familiar durante la puesta en marcha de los motores y el rodaje, y las obtenidas del interior de la aeronave, posterior al accidente, en momentos que estaban retirando los cuerpos, se pudo establecer que el piloto se encontraba en el puesto de la izquierda. En las fotografías tomadas antes de retirar el cuerpo del piloto, se observa que el comando de vuelo se encontraba sobre su abdomen. En las fotografías tomadas antes del arribo de los Investigadores al lugar del accidente, se observa que en las primeras, las llaves selectoras de magnetos se encontraban tapadas por un trozo de tela perteneciente al pantalón del piloto, enganchadas en dichas llaves. En la fotografía del cuerpo del piloto tomada luego que el mismo fuera retirado de la aeronave, se observa que le falta un trozo de tela de la pierna derecha, a la altura de la rodilla. El Manual de Vuelo del Beechcraft 58 P Baron, no contempla la posibilidad de despegue con flaps aplicado en ningún tipo de operación y la Lista de Control de Procedimientos (LCP) casera encontrada entre los restos de la aeronave estipula: PARTIDA FLAPS 0º. Al respecto el Manual de vuelo establece en la sección X Información de Seguridad, el uso de LCP aprobada. De acuerdo al gráfico del Manual de Vuelo, para determinar la distancia de despegue en pista de pasto seco y corto, con presión atmosférica estándar, para una elevación de ft (1.138 m), con una temperatura de 12º C, viento de frente 8 kt y para un peso de la aeronave de libras (2.515 kg), con flaps 0º, ésta debería recorrer ft (580 m) de pista para llegar a la velocidad de rotación (81 kt). Según la tabla para calcular la altitud de densidad del Manual Aerodinámica y Actuaciones del Avión de Aníbal Isidro Carmona, para una presión referida al nivel medio del mar de hpa y una JIAAC

236 temperatura de 12º C el despegue fue realizado a ft de altitud de densidad. Observado el horario impreso en las fotografías y filmación, tomadas por el familiar del piloto con su teléfono celular antes del despegue de la aeronave, se pudo determinar que entre la puesta en marcha de los motores y el rodaje hasta la cabecera de pista transcurrieron 2 min 40 seg. Junto con un testigo calificado, conocedor de las instalaciones del AD La Cumbre y de acuerdo a las referencias visuales que él recordaba, se midió el recorrido de despegue realizado por la aeronave, determinándose que el mismo fue entre 450 / 500 m aproximadamente. De la trascripción de las comunicaciones del LV-MZL con el Controlador del ACC CBA, se observó que el piloto no informó al control, el aterrizaje en el AD La Cumbre, ni canceló el Plan de Vuelo bajo las Reglas de Vuelo por Instrumentos (IFR); por lo cual, el Controlador activó el Servicio de Alerta: 1ro) solicitó al piloto de una aeronave comercial que se comunicara con el LV-MZL sin lograr enlace y 2do) requirió a la Policía de la Provincia de Córdoba, Comisaría de La Cumbre, que se apersonara al AD y constatara el aterrizaje de la aeronave sin novedad, tarea que se cumplimentó. De acuerdo con lo registrado en el Libro de Vuelo del piloto y lo informado por el SIDCRA, últimamente, éste no realizó operaciones en pista de tierra y efectuó una sola en un AD de 920 m de elevación cuya pista de asfalto tiene una longitud de 2950 m, siendo el resto de las operaciones en pistas asfaltadas, cuyas elevaciones están al nivel del mar. El Fiscal del Juzgado Federal Nº 1, envió al Laboratorio de Análisis de la Policía Federal, el comando de vuelo que presentaba manchas de sangre, para determinar si pertenecía al piloto o a su acompañante, no recibiendo a la fecha el resultado. Según el informe del Instituto de Medicina Forense que realizó el análisis toxicológico, el tipo de sangre del piloto como el de su acompañante era del mismo tipo, por lo cual no se puede determinar por este método a quien pertenecía Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad privada siendo utilizada para realizar vuelos del mismo carácter y el piloto era el responsable de hacer realizar el mantenimiento y actualizar la documentación Información adicional El familiar del piloto manifestó a los investigadores: a) Que el Jefe de AD La Cumbre le dijo al piloto que cuando ellos fueron a la ciudad se hizo presente una patrulla policial preguntando si la aeronave había aterrizado sin novedad y que el piloto: se sorprende y el dice al Jefe de AD que le sorprende, que había avisado a la torre de control como corresponde, b) Que el piloto le dijo que observara el despegue de la aeronave. Consultado el Libro de Guardia del ACC Córdoba, el Supervisor de Turno dejó expresado: 16:30 hs Me comunico c/policía de La Cumbre p/solicitar información de arr LV-MZL FDO/CUM s/com de arr, 17:00 hs Me informa policía de La Cumbre que el LV-MZL arr s/nov. Un testigo calificado, declaró que luego de la puesta en marcha, la aeronave tuvo una: rápida salida a cabecera control de motores rápido (por mi gusto),..full power set y sorprendentemente una rotación a no más de 600 m / en el momento de despegar del piso, la nave desliza unos 20-30º al oeste del eje de pista, ala izquierda baja, entra el tren, sigue fuera del eje de pista, empieza levantar ala derecha, cada vez más, como iniciando tonel y se estrella en lugar conocido. Creo que faltó V1 antes de rotar y el plano izquierdo nunca armó sustentación suficientes. Otro testigo calificado declaró: comencé a observar luego de que el avión despegara cuando comenzó el viraje hacia la izquierda ya que me llamó la atención de verlo virar muy lentamente y relativamente a baja altura, luego de eso observé que se levantó el ala derecha demasiado y se precipitó a tierra de punta. 236 JIAAC 2010

237 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 La propietaria de la aeronave declaró que ella no tenía conocimiento de ese traslado y que el avión debía estar hangarado en el AD San Fernando, también dijo que había averiguado que su aeronave el día del accidente cargó combustible en la planta de San Fernando como así también dos días antes y que ella no había abonado dichas cargas (confirmadas éstas, a los Investigadores, por el Jefe AD San Fernando). Asimismo indicó que ella se había enterado, después del accidente, que su aeronave realizó en esa semana un vuelo a JUJ y otro a ROS, sin su conocimiento, expresando que ella utilizaba la aeronave para vuelos estrictamente privados, trasladándose ella, su grupo familiar o amistades y sin fines de lucro. También comentó a los investigadores, que el acompañante era piloto comercial de helicópteros y privado de avión; persona muy extrovertida, de carácter alegre y jovial y que era capaz de haberle solicitado al piloto lo dejara despegar la aeronave Técnicas de investigaciones útiles o eficaces Se aplicaron las de rutina. 2 ANALISIS 2.1 Aspecto Operativo Factor humano Al informarse el piloto que personal policial estuvo en el AD preguntando si la aeronave estaba aterrizada en el lugar, posiblemente recordó que no canceló el plan de vuelo ni informó que había aterrizado sin novedad, es posible que lo haya preocupado el ser pasible de una sanción por Infracción Aeronáutica, como así también que dichas averiguaciones hayan sido efectuadas por parte de la propietaria de la aeronave, siendo ambas situaciones posibles factores de stress. El haber dicho a su familiar que observara el despegue, teniendo presiones operativas adicionales con incremento de su deseo de abandonar el lugar, evidencia que para demostrar su destreza, efectuara un despegue corto, posiblemente sin llegar a la velocidad de rotación, con flaps aplicado, efectuando de inmediato un viraje escarpado a baja altura, llevando la aeronave a velocidad de pérdida de sustentación con pérdida de control y posterior entrada en tirabuzón. Al efectuar una carrera de despegue sobre pista de tierra con pastos duros, a medida que se incrementa la velocidad de la aeronave, se producen vibraciones estructurales producto del rozamiento con lo desparejo del terreno, lo que posiblemente indujo al piloto a una sensación anormal y al no estar acostumbrado, provocó una ansiedad de superar rápidamente el momento, tratando de poner la aeronave en vuelo lo antes posible. Factor operativo Al estar el piloto sentado en el puesto izquierdo de la cabina, arrancarse el comando de vuelo en sentido puesto piloto, romperse el riel de traba de su asiento en posición toda adelante y el del puesto derecho toda atrás, estar los pedales del puesto copiloto rebatidos, observar en una fotografía que el comando de alerones / timón de profundidad quebrado, estaba sobre el abdomen del piloto y el informe forense en el examen externo de la autopsia del cuerpo del piloto indica: que éste presentaba fractura en muñeca izquierda, es posible establecer que la aeronave estaba siendo volada por el piloto y no por el acompañante. El tiempo breve transcurrido entre el inicio del rodaje a cabecera y la carrera de despegue (02 min 40 seg), realizar un control rápido antes del despegue y no configurar la aeronave para el mismo (flaps 0º), de acuerdo al Manual de Vuelo, evidencia que la operación de despegue fue realizada con JIAAC

238 apresuramiento y sin la suficiente planificación. Si por Manual de Vuelo, la distancia de despegue con presión atmosférica estándar, para una configuración con flaps 0º, en pista de tierra con pasto seco y corto, la aeronave debió haber recorrido ft (580 m); con presión baja ( hpa de QNH), pista áspera (pastos duros y desparejo) y flaps en approach (15º), la carrera de despegue debería ser superior; por lo que se infiere que el piloto posiblemente rotó la aeronave sin haber alcanzado la velocidad de rotación para los parámetros existentes, agravado porque el flaps en approach para el despegue en este tipo de aeronave, actúa incrementando la resistencia al avance y no como hipersustentador. Existieron cuatro factores que influenciaron para que la aeronave haya entrado en velocidad de pérdida al efectuar una carrera de despegue más corta que la calculada por tabla: 1) Posición de flaps en approach, 2) Altitud de densidad, 3) Abandonar efecto suelo después del despegue y 4) Factor de carga por viraje, que incrementa la velocidad de pérdida a medida que se aumenta la inclinación de la aeronave. 2.2 Aspecto técnico De acuerdo con los registros y constancias de la documentación de la aeronave, surge que el mantenimiento de la misma se efectuó de acuerdo a las especificaciones técnicas establecidas por el fabricante en los Manuales correspondientes. Acorde a lo informado por los testigos y a las evidencias halladas en el terreno, no hubo desprendimientos de partes componentes de la aeronave en vuelo y los motores entregaban potencia al momento del accidente, se infiere que la aeronave en su conjunto y específicamente el funcionamiento de los motores, no han sido causa eficiente en la ocurrencia del accidente. Al cortarse la toma de ambas hélices al cigüeñal de los motores, quedando las mismas semienterradas en el lugar de impacto y encontrarse los conos con pliegues hacia la derecha (sentido contrario al de giro), colige que el impacto de frente con el terreno, fue con potencia aplicada. El hecho de encontrarse ambas llaves selectoras de magneto en posición izquierda y la llave de bomba de combustible derecha cortada, no implica que los motores hubieran fallado y hayan sido un factor contribuyente a la ocurrencia del accidente. Encontrar diversas llaves selectoras frente al puesto del piloto dobladas hacia la izquierda y un trozo de tela del pantalón de la pierna derecha del piloto, tapando las llaves selectoras de magnetos, indican que las primeras posiblemente fueron dobladas por el impacto de la rodilla derecha del piloto que se desplazó hacia la izquierda debido a la inercia del cuerpo (corroborado en el informe del forense heridas cortantes lineales, en situación transversa, ubicadas en ambas rodillas ), al impactar la aeronave en tirabuzón hacia la izquierda, es probable que dicho desplazamiento de la rodilla del piloto con posterior desprendimiento de un trozo de tela del pantalón en el lugar, hayan desplazado las llaves de magneto de posición ambos a posición izquierda y desconectado la bomba de combustible derecha. En consecuencia, por todo lo sustanciado, se infiere que no concurrieron indicios que confirmen fallas de material y/o de carácter técnico. 3 CONCLUSIONES 3.2 Hechos definidos El piloto poseía la licencia y habilitaciones necesarias para efectuar el vuelo. El vuelo fue realizado sin el conocimiento de la propietaria de la aeronave. El piloto no informó el aterrizaje al ACC ni oficinas ATS CBA. 238 JIAAC 2010

239 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Posible situación de stress operativo severo del piloto. El piloto estaba al mando de la aeronave. La aeronave tenía los Certificados de Aeronavegabilidad, Propiedad y Matriculación en vigencia. El peso y centrado de la aeronave, estaban dentro de los límites establecidos en la última Planilla de Masa y Balanceo del Manual de Vuelo. La aeronave no presentó fallas de origen técnico que pudieran haber influido en la ocurrencia del accidente. La aeronave estaba configurada con flaps en approach. Desde la puesta en marcha de los motores hasta el inicio de la carrera de despegue transcurrieron 2 min 40 seg. Escasa distancia recorrida en carrera de despegue según lo establecido en el Manual de Vuelo de la aeronave. La aeronave entró en pérdida de sustentación al efectuar el viraje con posterior pérdida de control, entrada en tirabuzón e impacto contra el terreno. Altitud de densidad ft. Las condiciones meteorológicas no tuvieron influencia en el accidente. Causa Durante un vuelo de aviación general, en la fase de despegue, pérdida de control de la aeronave con entrada en tirabuzón a baja altura y posterior impacto contra el terreno; debido a inadecuada planificación y ejecución de la operación de despegue. Factores Contribuyentes: 1º) Incorrecta configuración de la aeronave al despegar con flaps en posición approach. 2º) Presión atmosférica baja. 3º) Escasa experiencia del piloto en el tipo de aeronave para operaciones en AD con elevación superior a los m y pistas de tierra. 4º) Posible situación de stress del piloto. 5º) Apresuramiento para el despegue (factor prisa). 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 Al propietario de la aeronave Se recomienda considere la necesidad de que sus pilotos realicen una adecuada planificación previa de los vuelos, de acuerdo con lo establecido en el Manual de Vuelo y en las Regulaciones Aeronáuticas de Aviación Civil (RAAC), especialmente cuando operen en lugares no habituales o donde las exigencias operativas sean mayores. JIAAC

240 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Estancia La Independencia - Ruta provincial Nº 55, entre las localidades de Balcarce y Coronel Vidal. Provincia de Buenos Aires. FECHA: 13 AGO 07 HORA: 23:43 AERONAVE: Helicóptero MODELO: BO-105 CBS -5 MARCA: EUROCOPTER DEUTSCHLANDS MATRICULA: LQ-ZYR PILOTO: Licencia de Piloto Comercial de Helicóptero. PROPIETARIO: Ministerio de Seguridad de la Provincia de Buenos - Policía de la Provincia de Buenos Aires. NOTA 1: Todas las horas están en Tiempo Universal Coordinado (UTC) La hora local corresponde a la hora huso 3. NOTA II : La documentación personal y de la aeronave, faltante, se perdió en el accidente. 1. INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del Vuelo: El 13 AGO 07 a la hora 23:43, el piloto despegó del Aeropuerto Internacional Mar del Plata / Brigadier General D. Bartolomé de la Colina, SAZM, con tres acompañantes, uno de los cuales en función de observador, con Plan de Vuelo VFR nocturno,-( Art. 37- Art. 1- ley ), condiciones meteorológicas visuales (VMC ), con destino a la ciudad de Ayacucho, distante 120 KM., ambas localidades de la provincia de Buenos Aires, con la finalidad de intervenir en la búsqueda de una menor que se había extraviado. El piloto, después de seis días de descanso, se reintegraba a la actividad aérea, y ese vuelo era el primero que realizaba. El piloto estaba adaptado a la aeronave, y tenía experiencia en su operación, tanto en vuelos diurnos como nocturnos, por haber actuado en la zona en operaciones aéreas por más de un año y medio. El piloto se presentó en la oficina ARO-AIS, para la confección del Plan de Vuelo correspondiente. El operador al advertir que las condiciones de meteorología presentes, tendían a agravarse, se comunicó con la Torre de Vuelo del Aeropuerto, (TWR), requiriendo informe de la visibilidad local y le comunicó al piloto que, de acuerdo a lo consultado con TWR, la visibilidad era de 5000 metros. No obstante el piloto continuó la confección del Plan de Vuelo, argumentando que se trataba de una Misión Policial para búsqueda de una menor que se había extraviado. Dado el Plan presentado, y la misión manifestada, para no demorar más su accionar, se liberó el Plan de Vuelo, y se le pidió al piloto, que la tarea a realizar, quedase registrada en la casilla Nº 18 del formulario de Plan de Vuelo. Así se hizo-. Previo al despegue, el Plan de Vuelo fue autorizado, se le dio instrucciones a través del Control de Tránsito Aéreo, Torre de vuelo (TWR), instrucción que incluyó el informe meteorológico local, (QAM) de la hora 22:00 y 23: JIAAC 2010

241 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Aproximadamente a las 00:00 horas, 15 minutos después del despegue, se le comunicó al piloto del helicóptero, vía telefonía celular, que la menor extraviada había sido localizada, a la vez que se le informó que debía emprender el regreso. El piloto, emprendió el regreso y se estrelló contra el terreno, quedando el helicóptero destruido y los ocupantes muertos. El accidente ocurrió de noche y en condiciones meteorológicas Instrumentales. (IMC) 1.2 Lesiones a Personas Lesiones Tripulantes Pasajeros Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños a la aeronave Célula: Destruida por impacto contra el terreno. Motores: Destruidos por impacto contra el terreno Rotores: Tanto las palas del rotor principal como las de la cola, destruidas por sucesivos impactos contra el terreno Daños en general: Destruido Otros daños: No hubo. 1.5 Información sobre el personal El piloto de 34 años de edad, había obtenido la Licencia de Piloto Privado de Helicóptero en la escuela de aviación, Hangar Uno S.A., en helicóptero Robinson R-22. En este tipo de aeronave, cumplió funciones como piloto policial. Realizó el curso teórico de Piloto Comercial de Helicóptero con Habilitación Vuelo por Instrumentos (HVI), aprobó y egresó como Piloto Comercial de Helicóptero, de dicho curso en septiembre de Con fecha 03 NOV 2000, previa adaptación en vuelo de 17.7 horas, incluyendo 00:40 hora (0.7) de examen, fue inspeccionado, y habilitado como piloto de helicóptero Bolkov Blohm BO-105- CBS-5 por inspector de vuelo de la Fuerza Aérea Argentina. Estaba habilitado para: Vuelo nocturno; vuelo por instrumentos, B-105; R22. Asimismo estaba habilitado como radio operador restringido, era titular de una.licencia de aerofotografía, había realizado cursos de Factores Humanos, y transporte de mercaderías peligrosas, como así también un curso en la Facultad de Ingeniería de la Universidad de Buenos Aires, sobre organización del mantenimiento de Líneas Aéreas. Había realizado el Recurrencial anual de factores humanos, los días 04/05/06/ 07 y recurrencial de transporte de mercaderías peligrosas los días 05/06/ y 07 julio de Realizó cursos de Primeros Auxilios, dictados por la Dirección General de la Policía Federal Argentina y un curso de supervivencia general, equipos y evacuaciones de aeronaves, dictado por la Fuerza Aérea Argentina. Cursó en la Policía Federal Argentina, el programa básico de protección. JIAAC

242 En síntesis se trataba de una persona con vocación aeronáutica y policial, que gozaba del mejor de los conceptos Experiencia de vuelo en horas Total: horas Últimos 90 días: horas Últimos 30 días: 3.4 horas En el día del accidente 0.2 horas En el tipo de aeronave accidentada: 73.3 horas En vuelo nocturno 40.0 horas Vuelo por instrumentos: Sin datos NOTA 1: No hay en el legajo aeronáutico, antecedentes de foliado del Libro de Vuelo. Accidentes e infracciones: No registra. NOTA 2 El detalle y cantidad de horas de vuelo, fueron proporcionadas por la Policía de la provincia de Buenos Aires, que por pertenecer el piloto a esa institución, llevaba los registros de vuelo de su personal. En noviembre del 2000 el Piloto fue habilitado para volar el helicóptero BO-105, y en el mes de diciembre del mismo año, realizó su primer vuelo como comandante, y voló un total de 4.3 horas, y pasó a cumplir tareas como acompañante hasta noviembre de2005, fecha en que nuevamente actuó como comandante de dicha aeronave, previo repaso teórico y readaptación práctica. A partir de esa fecha, actuó sólo como comandante. Según manifestaciones de personal policial, los turnos de guardia que realizaba el piloto, consistían en tres días laborables por seis de descanso, y el día del accidente, venia de cumplir el franco compensatorio de seis días. Habitaba a 350 km., del lugar donde prestaba servicios, distancia que cubría en ómnibus de transporte público, y en algunas oportunidades el recorrido aludido lo realizaba en su automóvil particular. Como fue mencionado en el piloto era titular de la habilitación de Vuelos por Instrumentos y Vuelos nocturno. La característica destacable en los vuelos nocturnos en la zona, es que estos vuelos son realizados todos sobre, o en proximidades de la ciudad de Mar del Plata, siendo habitual que por las características de la misión a cumplir, los pilotos estén en una observación constante hacia el exterior, y por la luminosidad de la ciudad, tengan perfectamente delimitado el horizonte natural lo que lleva a que el vuelo en sí sea visual nocturno y no por instrumentos. El Piloto Observador El piloto acompañante de 35 años de edad, en función de observador, era titular de la Licencia de Piloto Comercial de Helicóptero habilitación R-22 VFR controlado. Titular de la Licencia de Piloto Privado de Avión. Titular del Certificado de Operador Radiotelefonista Restringido. Experiencia de vuelo en horas Total: horas Últimos 90 días: S/D horas Últimos 30 días: S/D horas En el día del accidente 0.1 horas En el tipo de aeronave accidentada: SD horas Vuelo por instrumentos: S/D horas 242 JIAAC 2010

243 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Nota I: No hay en el legajo aeronáutico, antecedentes de foliado del Libro de Vuelo. Accidentes e infracciones: No registra. Nota II: El detalle y cantidad de horas de vuelo, fueron proporcionadas por la Policía de la provincia de Buenos Aires, que por pertenecer el piloto a esa institución, llevaba los registros de la actividad realizada por su personal de vuelo.. Aprobó el examen para obtener la Licencia de Piloto Comercial de Helicóptero el 22 MAY l998 Era titular de la Licencia de Piloto Privado de Avión; Licencia de Aerofotografía; Radio-operador Restringido; curso de Factores Humanos curso de transporte de mercancías peligrosas, ambas con recurrencia anual. Sobre el adiestramiento recibido, tanto el piloto como el piloto observador, realizaron el curso de piloto de BO-105, que consiste en el cumplimiento de un programa, para piloto privado de helicóptero en principio, para luego realizar el curso de piloto comercial de helicóptero, ambos cursos basados en el Manual de Vuelo de la aeronave designada. La implementación de los cursos responden a programas determinados por la Fuerza Aérea Argentina, realizados en cuatro etapas, y es aplicable a todo cursante de pilotaje de helicóptero Una etapa teórica. Dos etapas prácticas y una etapa en entrenador terrestre para vuelo por instrumentos. Al finalizar cada etapa, hay una evaluación, que debe ser aprobada como prerequisito para cursar la etapa siguiente. Etapa teórica Esta etapa es esencialmente teórica; es una introducción al conocimiento básico del helicóptero a utilizar, y a la interrelación de los participantes del vuelo. (CRM) total de horas cátedra: 10.- Se cumplimenta con: Dos (2) horas de: Conocimiento de la aeronave. Dos (2) horas de Planta poder. Dos (2) horas de Aviónica. Dos (2) hora de Procedimientos Operativos. Dos (2) horas de CRM.- Etapa práctica I Aviador Policial Etapa I (Equivalente a Piloto Privado de Helicóptero). Duración del curso: 40 horas. Pre-requisito: Habilitación Psicofisiológica y curso teórico aprobado Etapa práctica I. Desarrollo Primera parte. Comienzo del curso de piloto, con realización de maniobras elementales en preparación para el vuelo solo. Al final de esta etapa, que culmina con una hora de inspección para la realización del vuelo solo de una hora. (Total 21 horas) Habiendo aprobado la Etapa Práctica I, (maniobras básicas), se realiza la Etapa Práctica II, con la ejecución de maniobras de carácter avanzado (Total 19 horas) Etapa Entrenadores Terrestre JIAAC

244 Consiste en práctica de vuelo en entrenador terrestre de vuelo por instrumentos (E.T.V.I.) en una Etapa Básica y en una Etapa Avanzada- (Ambas etapas de entrenamiento de maniobras de procedimientos radioeléctricos.) Para ser titular de Licencias aeronáuticas de mayor nivel se cursa: Aviador Policial de Helicóptero Etapa II de Licencia: Equivalente a Piloto Comercial de helicóptero con H.V.I. (Habilitación de Vuelo par Instrumentos).Duración del curso: 46 horas de vuelo en 20 semanas Pre-requisitos para realizar el curso práctico de Aviador Policial de Etapa II, es: haber aprobado la parte teórica de esta Etapa II. Cumplimentar 100 horas de vuelo a partir de la Etapa I. Y tener Habilitación psicofisiológica APTO. Esta etapa está compuesta por 8 fases: 1 fase teórica; 5 fases prácticas; 1 fase de Entrenador Terrestre de Vuelo por Instrumentos (E.T.V.I.) y 1 etapa de operación policial. Todos estos temas se desarrollan de acuerdo al Manual de Vuelo de la aeronave designada para el curso. El curso de E.T.V.I., abarca temas de adaptación- pilotaje general- capota- Instrumental Básico- - Instrumental Radioeléctrico-Vuelo nocturno- y Vuelo de Navegación Final. Total de horas del curso práctico: 46 en 20 semanas al cabo del cual se obtiene la Licencia de Piloto Comercial de Helicóptero con Habilitación de Vuelos por Instrumentos = (Aviador Policial de Helicóptero- Etapa II) Al término de cada fase hay una evaluación que deberá ser aprobada para cursar la siguiente. Adaptación a otros tipos de helicóptero En todos los casos para acceder a un tipo de helicóptero del que no se Información sobre la aeronave: tenga experiencia, se cursará con la modalidad descripta, con la evaluación correspondiente para ser habilitado para el vuelo. Datos Generales Tipo: Helicóptero Marca: Messershmitt-Bolkov Blohm Modelo: BO 105-CBS-5 Nº de Serie S 737 Fabricante: Messerschmitt Bolkov Blohm (Eurocopter) Fecha de fabricación: 1985 Esta aeronave fue construida según consta en la placa de identificación por Mersserschmitt Bolkov Blohm en el año 1985 como Modelo BO 105 S, inspeccionados, reparado y modificado y convertido en Modelo BO 105 CBS-5 por Metro Aviation inc. USA, cuando contaba con un tg de e ingresada al país desarmada el 30 ENE Con fecha 11 MAR 2002, se procedió al armado en la Dirección de Servicios Aéreos de la Policía de la provincia de Buenos Aires, (Centro de Mantenimiento DNA 1B-100) datos que constan en la Libreta Historial, de la Aeronave En dicha Libreta con fecha 25 MAR 2002 se encuentran asentados los siguientes datos a efectos de continuar totalizando horas, ciclos / aterrizajes: TG hs. D.U.R.: 04:00 hs. CT JIAAC 2010

245 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Descripción: Helicóptero multipropósito, de cinco plazas, con tren de aterrizaje tipo esquí (skidtype). El fuselaje está construido de una aleación de aluminio, semimonocoque, comprendiendo la célula, puertas de tripulación y pasajeros, ventanillas deslizables, puerta de la bodega de carga trasera, ventanillas y paneles de piso. Controles de Vuelo: El sistema de controles de vuelo comprende: un bastón de mando, una palanca de paso colectivo y pedales direccionales para producir control de la potencia hidráulica dada por los servos actuadores, absorbida por el rotor principal, y en las varillas de accionamiento del rotor de cola. El bastón de mando (cyclick stick) es usado para proporcionar al helicóptero el movimiento sobre los ejes transversal y longitudinal (pitch roll). Palanca del paso colectivo: Provee un medio de ajustar el ángulo de cabeceo de las palas del rotor principal. Pedales direccionales: Son usados para proporcionar al helicóptero el movimiento sobre el eje vertical. Sistema de combustible: Se divide en tres subsistemas, almacenamiento, distribución y monitoreo; el almacenamiento se efectúa en tres tanques de goma tipo celdas, dos principales y uno de suministro ubicados debajo del piso de la aeronave, con una capacidad total de 580 litros. El flujo de combustible a los motores se efectúa vía bombas eléctricas desde el tanque de suministro por sistemas separados. La indicación de combustible está dada por un indicador dual de cantidad y un indicador dual de presión situados en el panel inferior de instrumentos. Sistema eléctrico: Está constituido por dos arrancadores-generadores de 28 C/150 amperios, impulsados por los motores y una batería auxiliar de 24 v 25 amperios / hora, la distribución se efectúa vía tres barras de alimentación: Barra de arranque (Starter bus), Barra principal de alimentación (Main Bus), y Barra auxiliar (Auxiliary Bus). Sistema hidráulico: Diseñado para reducir la fuerza sobre los controles del rotor principal y está constituido por componentes modulares situados en la parte izquierda del compartimiento de transmisión. Consiste en dos sistemas idénticos pero independientes, de los cuales el Sistema 1 es el primario en operación, mientras el Sistema 2 es el de reserva o stand by Ambos sistemas pueden operarse en forma cruzada o automática cuando la presión del sistema en operación disminuye por debajo del 70%. Potenciado por dos motores Allison (Rolls Royce) Turbo-eje de turbina libre con compresor axial centrífugo Modelo 250-C20B de 420 SHP máximo continuo a nivel del mar, cuatro palas semi-rígidas componentes del rotor principal, construidas con compuestos de materiales de fibra reforzados, fabricadas por Eurocopter Deutshland y construidas con el mismo material que las palas del rotor principal. Velocidades: Velocidad de nunca exceder (Vne) 145 KIAS Nivel del mar 10º OAT Máxima velocidad para auto rotación: 100 KIAS Máxima con un motor inoperativo 100 KIAS Pesos Máximo bruto Kg. Mínimo peso bruto aprobado. Pesos: Kg. Peso vacío: Kg. Peso Piloto 85 Kg. Peso observador 68 Kg. Peso pasajero (2) 150 Kg. Peso combustible 400 Kg JIAAC

246 Peso al despegue Diferencia de peso (menor) Peso al momento del accidente Autonomía Consumo horario Kg Kg Kg 03:50 hs. 130 Kg. / hora Certificado de Inscripción de Propiedad: Propiedad del Ministerio de Seguridad de la Provincia de Buenos Aires- Policía de la provincia de Buenos Aires. Fecha de inscripción: 21 FEB 02 Certificado de Matriculación: Fecha de anotación 21 Feb 2002 Certificación de aeronavegabilidad: Clasificación Standard, Categoría Normal, Fecha de emisión 25 Mar 2002, Fecha vencimiento, May Se retiró Certificado. Fecha de Liberación de la aeronave: 14 Ago Formulario 337 Emitido con fecha 14 May 2007, confeccionado por: Dirección de Servicios Aéreos (DNA 1B-100) Fecha de vencimiento: May El sistema de inspecciones de esta aeronave es: Periódicas y Calendarios, más ítems de Inspecciones Especiales, con un TG de hs. un DUR de 688 hs. y Ciclos TG , datos obtenidos de la Libreta Historial de Aeronave al 29 Jun Motores de posición 1 con Nº de Serie CAE836353, según Libreta Historial al 29 jun 2007, poseía un TG de hs. y un TG de Ciclos El motor de posición 2 con Nº de Serie CAE , según Libreta Historial al 29 jun 2007, poseía un TG de hs. y un TG de Ciclos Las palas del rotor principal Series Nº 276 y 284 con un TG de hs. y las palas con Series Nº 491 y 494 con un TG de hs. al 29 Jun Las palas del rotor de cola con Series Nº 686 y 688 con un TG de hs. al 29 Jun Al momento del accidente la aeronave tenía aproximadamente 500 l de combustible A-1, siendo el consumo normal para un peso de Kg. de 130 Kg. / para los dos motores. Equipamiento adicional: La aeronave estaba equipada con un faro de búsqueda, situado en la parte delantera del fuselaje, denominado searchlight, Modelo SX*16 de alta intensidad, con una lámpara a arco de xenón de 1600 vatios. El faro puede ser operado desde un panel de control situado en el centro de la consola o desde la palanca de control del paso colectivo del piloto. El faro puede girarse hacia la derecha o izquierda, hacia abajo hasta 70º a partir del nivel de la aeronave y hacia arriba 10º. 246 JIAAC 2010

247 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Motores de posición 1 con Nº de Serie CAE836353, según Libreta Historial al 29 jun 2007, poseía un TG de hs. y un TG de Ciclos El motor de posición 2 con Nº de Serie CAE , según Libreta Historial al 29 jun 2007, poseía un TG de hs. y un TG de Ciclos Las palas del rotor principal Series Nº 276 y 284 con un TG de hs. y las palas con Series Nº 491 y 494 con un TG de hs. al 29 Jun Las palas del rotor de cola con Series Nº 686 y 688 con un TG de hs. al 29 Jun Tipo de combustible Al momento del accidente la aeronave tenía aproximadamente 500 litros de combustible Jet A-1, siendo el consumo normal para un peso de Kg. de 130 Kg. / por hora para los dos motores. Equipamiento adicional: La aeronave estaba equipada con un faro de búsqueda, situado en la parte delantera del fuselaje, denominado searchlight, Modelo SX*16 de alta intensidad, con una lámpara a arco de xenón de 1600 vatios. El faro puede ser operado desde un panel de control situado en el centro de la consola o desde la palanca de control del paso colectivo del piloto. El faro puede girarse hacia la derecha o hacia la izquierda, hacia abajo hasta 70º a partir del nivel de la aeronave y hacia arriba 10º. En cuanto a la aeronave en sí, reunía todas las condiciones técnicas y legales necesarias para la Aeronavegabilidad. 1.7 Información Meteorológica Según lo informado por el Servicio Meteorológico Nacional. Datos inferidos obtenidos de los registros horarios de las estaciones meteorológicas de los aeródromos de Mar del Plata y Tandil, interpolados a la hora y el al lugar del accidente. Visto también el mapa sinóptico de superficie de 00:00 UTC. Viento 050/03 KT Visibilidad: 1500 Mts. Fenómenos significativos: Neblina. Nubosidad: Ninguna. Temperatura 6.6. ºC. Temperatura punto de rocío: 5.8 ºC Presión a nivel medio del mar: hpa. Humedad relativa: 95%. Pronarea: Pronarea FIR EZE validez 1604 UTC sobre mapa 1200 UTC Aeromet y Speci del aeródromo de Mar del Plata Z 070/03KT VIS 5000 M NEBLINA SKC 08/07 Q Z 050/04 KT VIS 3500 M NEBLINA SKC 07/06 Q SPECI Z 050/03KT VIS 800 M SKC 07/06 Q Z 050/02 KT VIS 500M NIEBLA SKC 06/05 Q Z CALMO VIS 800M NIEBLA SKC 05/05 Q Z 020/03 KT VIS 600M NIEBLA SKC 05/05 Nota. La situación meteorológica predominante y el análisis de la secuencia de datos registrados por la estación meteorológica de Mar del Plata, hacen posible inferir que la zona se encontraba afectada por la ocurrencia de neblina, niebla o niebla en bancos; por lo que no sería prudente descartar que el lugar del accidente haya sido afectado por alguno de estos fenómenos con reducción de visibilidad a menos de 1000 metros. JIAAC

248 PRONÁREA FIR EZE VALIDEZ 16:04 UTC SOBRE MAPA 12:00 UTC. SIGFENOM. MASA DE AIRE CÁLIDA HÚMEDA E INESTABLE SOBRE NORTE Y CENTRO DE LA FIR PRODUCE BANCOS DE NIEBLA DISPERSOS EN DICHA ZONA. FRENTE FRÍO INGRESANDO POR EL SW DE LA FIR PRODUCE AUMENTO DE LA NUBOSIDAD. CORRIENTE EN CHORRO: LÍNEA PUE/COL FL 390 CON VIENTO MÁXIMO (ESTIMADO) VER/BCA FL390/30110KT. TURBULENCIA: MOD EN EL CENTRO DE LA FIR BTN GL230/FL390. ENGELAMIENTO: NIL ISOTERMA DE 0 C: VER/EZE FL134 VER/OSA (ESTIMADA) FL110 VER/BAR (ESTIMADA) FL040. TROPOPAUSA: VER/EZE FL436M60 VER/OSA (ESTIMADA) FL360M54 VER/NEU (ESTIMADA) WINDT: DIA CDU/PAR SVO ROS GUA EZE AER FDO MOR PAL ENO NIN FL030/34045P19 FL065/34040P13 FL100/32030P08 FL165/32050M11 FL230/32055M25 FL300/32070M42 FL360/32080M54 LYE OSA PEH GPI NEC BCA DIL MDP FL030/29020P12 FL065/30025P08 FL100/32030P04 FL165/320M15 FL230/32070M30 300/32085M46 FL360/32100M58 NEU BAR CHP FL030/29020P10 FL065/29025M01 FL100/29035M11 FL165/29040M32 FL230/29050M42 FL300/28045M45 FL360/29050M48 FCST: DIA OCU GUA PAR SVO ROS KT CAVOK BECMG KT CU2000FT 7AC10000FT PROB G25KT VIS4000M TSRA 5SC1500FT 7NS4000FT 2CB5000FT AER EZE FDO PAL NIN MOR ENO KT CU2000FT BECMG KT VIS5000M RA 6SC1000FT 1CB5000FT PROB KT VIS3000M TSRA 4ST800FT 6SC4000FT 8NS4000FT 2CB5000FT OSA BCA LYE PEH GPI KT VIS800M FG 6ST600FT BECMG KT VIS3000M RA 6ST800FT 6NS4000FT BAR CHP NEU KT SC2000FT 5NS4000FT NEU 0416 VRB03KT CAVOK= ACTUALIZACIÓN PRONAREA FIR EZE VALIDEZ 2204 SOBRE MAPA DE 2100 UTC SIGFENOM: LÍNEA DE TURBONADA MJZ NIN FLO DIL MOVIENDOSE AL ESE PRODUCE ROTACIÓN DE VIENTOS FUERTES (20 A 35KT) AL SECTOR SUR Y ACTIVIDAD CONVECTIVA EN DICHA ZONA. FCST: AER EZE FDO MOR ENO PAL G30KT VIS5000M PO 4SC2000FT 2CB4500FT AC10000FT BECMG G25KT VIS4000M TSRA 6ST1000FT 8NS4000FT CB4500FT NIN LYE PEH OSA GPI KT SC2000FT MDP DIL NEC G25KT VIS3000M RA 6SC1000FT 8NS4000FT 1CB5000FT RESTO NO SIG= 1.8 Ayudas para la navegación Se utilizaron el VOR/ DME MDP Fc MHz; ADF MDP MHz. 1.9 Comunicaciones Se realizaron con los Servicios de Tránsito Aéreo de Mar del Plata. Sin novedad. La última comunicación entre la aeronave y la Torre de Vuelo (TWR) fue realizada al alcanzar el helicóptero 10 millas náuticas en alejamiento. Fue autorizado a dejar frecuencia y acusó recibo mediante 2 pulsaciones Posteriormente hubo comunicaciones, a través de telefonía celular, entre el piloto y dependencia policial. 248 JIAAC 2010

249 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en una zona rural, llana, rodeada de dos grupos de árboles, parcialmente anegada y cruzada por dos riachos de mínimo caudal Registradores de vuelo: No aplicables Información sobre los restos de la aeronave y el impacto: La aeronave impactó contra el terreno, aparentemente durante un giro hacia la izquierda, perdiendo por completo la estabilidad y dando sucesivos impactos en dirección relativa de vuelo A partir del primer impacto contra el terreno, al que puede considerarse como el vértice de una figura de abanico que formó, y que finalizó,a los 150 metros, había un reguero de restos de la aeronave, instrumental y despojos mortales. Según la posición y estado en que fue encontrado el tramo de una de las palas del rotor principal, incrustada en el terreno unos 35 cm. y en un ángulo mayor de 30 grados, con respecto al nivel del terreno, este impacto habría sido el iniciador de la desestabilización profunda y por consiguiente de los posteriores rebotes y la desintegración de la aeronave. Inmediatamente, a poca distancia y hacia la izquierda del tramo de pala, se situó el, con gran hundimiento del terreno, restos de los esquís, profundos cortes sobre el terreno dejados por las palas del rotor principal y restos de una de éstas, desprendida del cabezal. Aproximadamente a 120/150 m del segundo impacto o impacto principal, se situaron los restos principales, constituidos por la cabina de pilotaje, motores, cajas de accesorios y primer tramo del cono de cola A unos 20 m hacia la derecha de los restos principales se encontró el mástil y el cabezal del rotor principal, notándose en la base y unión de las palas la forma en que fueron fracturadas y arrancadas de su posición original, indicando que estas palas, giraron hasta último momento en que se desprende el mástil de la unión con los motores. Aproximadamente a 50 m (arroyo de por medio) antes de los restos principales, se encontró la otra sección del cono de cola ( Tail boom ), y a unos 10 m hacia la derecha de esta, el conjunto rotor de cola. Como puede apreciarse en la imágenes adjuntas, las profundas marcas dejadas en el terreno por las palas del rotor principal denotan impactos con gran violencia, produciendo por lo tanto las fracturas y desprendimiento de éstas. El panel principal de instrumentos, con algunos instrumentos faltantes, se encontró cerca del primer arroyo, separado de los restos principales y en un estado tal que no pudieron obtenerse datos sobre parámetros de motores ni lecturas en los instrumentos de vuelo. Los instrumentos faltantes se encontraron diseminados en el terreno y en condiciones similares a las del tablero. El motor Nº 1 se encontró con grandes deformaciones y aplastamientos por los continuos impactos, en tanto del motor N 2 se encontró la cámara de combustión (a un metro del motor N 1) separada del conjunto motor Información médica y patológica No se conocen antecedentes médico patológicos que pudieran haber influido en el desempeño del piloto en el momento del accidente Incendio JIAAC

250 Los tanques de combustible explotaron produciendo un pequeño incendio que se extinguió por sí mismo Supervivencia No hubo supervivientes. La muerte de los cuatro ocupantes del helicóptero se produjo por paro cardio respiratorio, secundario a politraumatismo por accidente aéreo, según lo informa el protocolo de operación de autopsia, realizado por el Departamento Delegación Policía Científica Cuerpo Médico Mar del Plata. Los cinturones de seguridad no se cortaron; permanecieron unidos a las tomas del fuselaje, que se fracturaron por el impacto Ensayos e investigaciones: Según la posición y estado en que fue encontrado el tramo de una de las palas del rotor principal incrustado en el terreno unos 0,35 m, y en un ángulo mayor a 30º con respecto, al nivel del terreno, se desprende que la aeronave habría estado en giro hacia la izquierda, y este impacto habría sido el iniciador de la desestabilización y por consiguiente los posteriores rebotes y la desintegración de la aeronave Después de una exhaustiva inspección y verificación de los restos, tanto de los principales como de los restos diseminados sobre el terreno, y dado el estado de estos, no pudieron encontrarse evidencias técnicas que pudieron haber influido en el accidente. La aeronave estaba desintegrada. Se efectuó control sobre la documentación técnica, libretas historiales, seguimiento del Plan de Mantenimiento, componentes con vida límite tanto de la aeronave como de los motores, no encontrándose novedades Información Orgánica y de Dirección La aeronave es propiedad de la Policía de la provincia de Buenos Aires, que es un organismo estatal encargado de velar por la seguridad pública en esa jurisdicción., con aeronaves de su Escuadrón Aéreo. La superintendencia de seguridad de Servicios y Operaciones Aéreas, actual denominación, a cargo de personal y material de vuelo, tiene antecedentes de actuación, que nacen en 1937 con aviones de propósitos generales, habiendo incorporado helicópteros a partir de Este tipo de aeronave fue incrementado con material cada vez más moderno, habiéndose incorporado últimamente helicópteros de origen europeo, marca Bolkow-105 CBS-5. En 1993, se creó la Academia Aeronáutica Policial, que capacita a personal policial a través de cursos, egresando como Aviadores Policiales y/o Mecánicos de Aeronaves, título de nivel terciario, con reconocimiento de la Fuerza Aérea Argentina, y la Dirección General de Escuelas de la provincia de Buenos Aires. La disponibilidad de todo el material aéreo, permitió en seis años, una actividad aérea de casi horas de vuelo, índice que manifiesta una cobertura general de los problemas solucionables a través del medio aéreo, para el bienestar de los habitantes de la provincia de Buenos Aires Información Adicional Características del vuelo policial: El vuelo policial se compone de ciertas particularidades que conciernen especialmente al uso del helicóptero ya que con estos equipos se realizan la mayoría de los servicios. 250 JIAAC 2010

251 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 En general los vuelos no están programados y gran parte de ellos resultan imposibles planificarlos ya que se trata de solicitudes de apoyo en operativos en curso, respaldo aéreo a requerimiento de autoridades judiciales, búsquedas, persecuciones, control de desplazamiento de hinchadas de fútbol, detección de desarmaderos de autos, observación o seguimiento de efluentes industriales, evacuación de personal policial herido al hospital Churruca, u otros (traslados sanitarios), apoyo al personal de investigaciones en secuestros extorsivos que en ocasiones implican el traslado de un mediador o de efectivos del grupo de operaciones especiales, además atención de pedidos de auxilio cursados por el sistema de radio enlace 911. etc. Dependiendo de las circunstancias se emplean helicópteros BO 105 (Bolkov) o AS 350 B 3 (Ecureuil), contando actualmente el Ministerio con seis y cuatro respectivamente, eligiendo la configuración según la necesidad. A tal efecto se disponen de kits o conjuntos específicos (aeromédico), F.L.I.R. (Forward looking infrared radar) (Radar infrarrojo de exploración hacia adelante) (faros de búsqueda, gancho de carga, etc.) En general para los vuelos nocturnos se utilizan los BO 105, al igual que para los traslados aeromédicos y vuelos en la ciudad, tratando de realizar la mayor parte de las operaciones de día con los AS 350, los cuales a su vez realizan patrullajes dirigidos más al interior de la provincia. Importa señalar que en muchas ocasiones para la realización de estos servicios se debe recurrir a las excepciones previstas en el Código Aeronáutico y el Reglamento de Vuelos, para las aeronaves públicas (art. 37, art.1 Ley ) ya que frecuentemente se debe despegar o aterrizar de lugares no habilitados o apartarnos de ciertas reglas generales para la circulación aérea (Art.1, 4,5 y CC. Ley ). En este punto deben encuadrarse los vuelos nocturnos en helicóptero, teniendo en cuenta que para la realización de ellos deberían adoptarse las reglas IFR, lo cual resulta imposible de aplicar a tenor de las características propias de las actividades policiales ya referenciadas y las características propias del helicóptero. Con fundamento en lo expuesto en la especie adquiere especial relevancia la previsión normativa establecida en el art. 2 del citado texto legal en cuanto señala un orden de prelación para resolver situaciones dudosas como la citada. Concluyendo que de acuerdo con los usos y costumbres, los vuelos nocturnos en helicópteros se efectúan adoptando las reglas de vuelo VFR siempre, ya que las características de los mismos no permiten otra solución. En este sentido se descarta que para estos vuelos, las condiciones meteorológicas nunca podrán ser IMC y ello es así no sólo para el caso de los helicópteros con matrícula LQ, sino para todas estas aeronaves en general. Esta circunstancia nunca fue objetada o observada en sentido contrario por autoridad alguna y así también resolvió la autoridad judicial en el caso de un accidente con igual helicóptero de la gobernación, ocurrido hace ya varios años, en el que falleció un Ministro de la Provincia. Resulta oportuno mencionar que los helicópteros BO 105 se hallan habilitados por el fabricante como single pilot, sin perjuicio de ello nuestras tripulaciones se conforman siempre con copiloto, con licencia de Piloto comercial de Helicóptero con su correspondiente habilitación psicofísica y experiencia en operaciones de vuelo policial. Finalmente corresponde mencionar que la salida de la aeronave en el caso del siniestro que se investiga se hallaba formalmente justificada a través del pedido de auxilio por la desaparición de una niña, cursada por la Estación de Policía Comunal de Balcarce. Este aspecto resulta crucial para analizar un eventual error de juicio del Comandante. Ciertos hechos policiales ocurridos en determinados lugares, producen por sus características un estrépito social inmediato, que se traduce por lo general en presión sobre la autoridad policial que decide convocar todos los recursos disponibles y ejercer todas las acciones pertinentes, en ese contexto, el efectivo que no acredita fehacientemente su decisión de no intervenir, puede incurrir en una falta grave o incumplimiento a los deberes del funcionario policial, siendo que el aviador policial debe responder al mismo tiempo en su carácter de piloto y policía. JIAAC

252 RECURSOS HUMANOS La experiencia mundial sobre la investigación de incidentes / accidentes de aviación ha permitido concluir, que son pocos los accidentes que ocurren en forma aislada, por lo que ha ampliado el concepto de relacionar en un principio sólo a la tripulación de cabina incluyendo ahora además, la interacción no sólo con las personas, sino también con los grupos y con la Organización, lo que deriva en una multidisciplina donde aportan y convergen diferentes ciencias. Esta disciplina en aviación se denomina CRM, en sus comienzos designada como Cockpit Resource Management pero en la actualidad luego de varios años de investigación y aplicación, ha derivado a Corporate- Company (Gerenciamiento o manejo de los Recursos en forma integral), siendo esto la aplicación de los conceptos de tanto en cabina de pilotaje como en el resto de las actividades operativas. De allí que la original designación de Cockpit Resource Management, haya pasado a la de Crew Resource Management, con lo que incluye al personal de cabina, de mantenimiento, de Torre de Vuelo, de despacho, etc. Y que en la actualidad se la llame Corporate or Company Resource Management concepto que incorpora hasta los niveles gerenciales de las empresas y los organismos normalizadores. Aplicación Las particulares situaciones del vuelo policial, basados en una serie de procedimientos imprevistos, por lo tanto imposible de planificar. en consonancia con la conducta variable de la sociedad y su afectación general, hace necesario que sus componentes estén integrados para optimizar su misión Dicha integración debe abarcar a todos sus componentes, para todas las jerarquías de la cadena de mando, y las autoridades extrainstitucionales relacionadas en forma permanente o eventual con el vuelo. Este carácter sistémico lleva a que se actúe con solidaridad, medio instituido para la mejor consecución de ese interés común que debe primar en la operación de vuelo: Protección mutua La forma de integrarlos es a través de los cursos de CRM; teniendo presente que por ser un proceso activo, involucra a todos aquellos que por una u otra razón están comprometidos en la actividad de vuelo; se torna imprescindible, que la cadena de mandos y las autoridades extrainstitiucionales que deciden sobre la realización de una actividad aérea, tomen conocimiento de la disciplina de CRM. Autoridad del Comandante de Aeronave El comandante de la aeronave tendrá autoridad suficiente en todo lo relacionado con ella; mientras esté al mando de la misma. Debe tenerse presente la responsabilidad directa del comandante, respecto de evitar a las demás aeronaves en la prevención de colisiones dentro del espacio aéreo controlado, y en Condiciones Meteorológicas Instrumentales ( IMC) fuera de espacios aéreos controlados. Vuelo IFR El vuelo IFR (De acuerdo a las reglas de vuelo por instrumentos) en IMC, (Condiciones Meteorológicas Instrumentales) no tiene justificativo en helicóptero, que realiza tareas de 252 JIAAC 2010

253 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 observación. Los vuelos de corta duración, las áreas barridas no son extensas, y la observación constante hacia el exterior, requiere buena visibilidad. De cualquier manera se debe estar preparado para volar por instrumentos por los eventuales cambios bruscos de la meteorología que debe enfrentarse con apoyo instrumental 1.9 Técnicas de Investigación útiles o eficaces (Cuando se hayan utilizado técnicas especiales de investigación) Se utilizaron las de rutina 2. ANÁLISIS. Parte Técnica Analizado los componentes del helicóptero, y no habiéndose encontrado indicaciones de fallas estructurales ni indicios de mal funcionamiento en su grupo moto propulsor, se concluye que en el accidente no intervinieron factores técnicos. Parte operativa NOTA III Descartados problemas de índole técnico, y considerando la ausencia de vestigios, de factores fisiológicos o incapacidades que pudieran haber afectado la actuación de los tripulantes, según se infiere de la lectura de las fotocopias certificadas de protocolos de autopsia, anexados al presente, el análisis del accidente se hará basado en la hipótesis de desorientación espacial por considerarse que, descender en exceso, encender las luces, en condiciones meteorológicas marginales, realizar un viraje con excesiva inclinación, son claras evidencias, de una situación de descontrol, que fue corroborada por su final. El piloto se encontraba descansado y animado, al decir de sus camaradas por lo que se descarta que hubiera tenido fatiga, Se presentó para confeccionar el Plan de Vuelo, y el operador de ARO-AIS, le informó sobre las condiciones meteorológicas que podrían influir en la seguridad del vuelo. Previo al despegue, le fue informado del estado del tiempo en el aeropuerto, donde se puede apreciar que daba valores próximos de la temperatura y de temperatura de punto de rocío, factores que claramente indican posibilidad de desmejoramiento de las condiciones meteorológicas. El agravamiento paulatino de las mismas, al descender la temperatura, posiblemente haya llevado al personal de la Oficina ARO-AIS, a hacerle notar al piloto tal situación. El piloto reaccionó contestando que el vuelo, por el cual confeccionaba el Plan correspondiente, era Misión Policial. Esta expresión tiene su fundamento en el art. 1 del Código Aeronáutico donde se autoriza a apartarse de las normas referentes a circulación aérea a las aeronaves públicas, en virtud de sus funciones específicas. Esta licencia debiera tener interpretación restrictiva, y de ninguna manera podría sobrepasar los límites de seguridad. JIAAC

254 Además, esto nos estaría indicando que por lo menos éste piloto, se encontraba sometido a cierta presión, por personas o ambiente laboral, que aparentemente privilegiaba la Misión Policial sobre las condiciones del tiempo que podría influir en la seguridad de la operación, lo que se infiere por la respuesta dada por el piloto ante.la manifestación del operador ARO-AIS.-( Oficina de Servicio de Información Aeronáutica) Por comentarios de personas que se encontraban próximas al lugar del accidente, el helicóptero fue observado volando a baja altura sobre los árboles con un faro de luz de gran intensidad. Es decir que el regreso fue efectuado en descenso, o no alcanzó el nivel 30 (3.000 pies) manifestado en el Plan de Vuelo. Se infiere que a medida que las condiciones meteorológicas se agravaban, paralelamente las condiciones de razonamiento del piloto fueron afectadas en desmedro de su capacidad para resolver el problema que le presentaba la pérdida de visibilidad. Es probable que la poca visibilidad determinara que el piloto descendiera, y lo hiciera en exceso, buscando puntos de referencia, procedimiento que no es extraño en situaciones similares. Se presenta una situación donde la habilidad de razonar disminuye. La actividad es compulsiva. Tiene apuro excesivo por salir de esa situación que se ha planteado y comete numerosos errores. Paralelamente presenta indicios físicos y emocionales que alteran al extremo sus capacidades. Actúa por actuar. Es probable que haya ingresado a un banco de niebla, situación, que llevó al piloto a encender el faro de búsqueda, buscando un punto terrestre de orientación. Quizás la ansiedad lo llevó a proceder así. Esto agravó la situación. Al haber encendido el faro, pasó de una visión oscura a una totalmente clara y brillante, y le produjo una visión ciega, por encandilamiento, o quizás una visión ilusoria, a consecuencia de lo cual sufrió una desorientación espacial. Es así que si por alguna razón, como podría ser, turbulencia severa, encandilamiento u otra cosa que nos impida observar el horizonte, perdemos también la referencia vertical de la gravedad, se produce un estado de no saber donde se está, y ésta situación de falta de conciencia situacional es la primera fase de una desorientación espacial La conciencia situacional tiene base en la referencia del horizonte terrestre, natural y la vertical de la gravedad. A partir de este estado, se sitúan todos los elementos que nos rodean, y conocemos su posición y la propia. La pérdida del horizonte natural, la ausencia de referencias exteriores, la imposibilidad de comparar, el no poder identificar ni arriba ni abajo, culmina en una situación de abstracción total, a la que se denomina desorientación espacial En la desorientación espacial, el movimientos de los mandos, en caso de realizarse es aleatorio, porque no se tiene conciencia de la posición en que se encuentra, no se puede orientar, ni conocer el sentido del movimiento y la velocidad de realización. En caso de encontrarse en viraje, se desconoce la inclinación y por supuesto la acción correctiva, el factor de carga aumenta en función de ángulo de inclinación y como resultante se incrementa el peso aparente y por la deficiencia de control la aeronave cae. 254 JIAAC 2010

255 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Por esto es que cuando en vuelo perdemos las referencias exteriores, recurrimos al horizonte artificial, para poder conocer nuestra posición, y obrar en consecuencia. Todo indica que no hubo un apoyo instrumental El radioaltímetro, nos estaría dando una altura precisa, pero tampoco fue aprovechado, por lo que confirma la desorientación. Esta desorientación espacial se puede corregir, actuando según lo determine un adiestramiento intenso en vuelo a ciegas o vuelo por instrumentos, que permite compensar las posiciones anormales con el uso adecuado de los instrumentos correspondientes. Si no es así, la aeronave se ve afectada por la gravedad, la velocidad no controlada, movimientos aleatorios, que en general agravan la situación y la aeronave se precipita, en forma descontrolada. La posición de impacto fue prácticamente a 35 grados, en pleno viraje a la izquierda, y a gran velocidad, a punto tal que una pala del rotor principal tuvo una penetración en la tierra de 0,40 m. Desde el momento en que el rotor impactó contra el terreno, se produjo un descontrol irreversible, que llevó a una corrida en dirección del vuelo, con sucesivos impactos, abarcando un área de 50 por 150 metros. El estado en que quedaron los cuerpos de los ocupantes, nos indica, que los mismos impactaron contra el terreno animados de gran energía cinética, por elevada velocidad de desplazamiento, que recibieron una desaceleración brusca por el choque contra el terreno. Particular atención se presta a la situación especial del vuelo del helicóptero. Este tipo de aeronave resulta ideal para vuelos cortos en condiciones visuales, donde las características del vuelo permiten una observación exterior en detalle, pero sólo con luz diurna o artificial sin presencia de nubes. Los vuelos de búsquedas se realizan a baja altura, para que en la observación pueda ser aprovechada la iluminación de los faros que facilita la identificación o individualización de lo observado. Los riesgos que se corren volando nocturno a baja altura, no ameritan realizar actividad alguna, seguramente reemplazables por servicios terrestres más seguros. 3. CONCLUSIONES 3.1 Hechos Definidos El piloto tenía licencia de Piloto Comercial de Helicóptero con habilitación de vuelo nocturno, vuelo por instrumentos; El certificado de aptitud psicofisiológica correspondiente a la Licencia habilitante se encontraba vigente. El piloto observador tenía la Licencia de Piloto Comercial de helicóptero El certificado de aptitud psicofisiológica correspondiente a la licencias habilitante se encontraba vigente. No hay registros de la experiencia en vuelo instrumental del piloto. JIAAC

256 No hay registros de la experiencia de vuelo instrumental del piloto observador. El certificado de aptitud psicofisiológica correspondiente se encontraba vigente. La fatiga de la tripulación de vuelo no fue un factor en el accidente. La aeronave tenía Certificado de Aeronavegabilidad en vigencia. No se determinaron fallas en los motores. El mantenimiento del helicóptero era correcto y la documentación estaba actualizada. El peso y balanceo de la aeronave estaba dentro de los límites establecidos en el Manual de Vuelo. La aeronave estaba estructuralmente intacta antes del impacto. Se recuperaron restos de la aeronave y se atribuyeron todos los daños de la aeronave a las fuerzas del impacto. Debido a la destrucción del helicóptero por el impacto, no pudo determinarse si cualquier falla anterior al impacto, o cualquier mal funcionamiento de los sistemas habían contribuido a este accidente Los rotores estaban destruidos, indicativo de que el motor estaba entregando potencia al momento del impacto. El helicóptero estaba equipado para vuelos por instrumentos. El tripulante mantuvo radiocomunicaciones normales con la dependencia de Tránsito Aéreo, mientras estaba en frecuencia de operación El piloto descendió en exceso sobre zona no visible, que lo llevó a encender un faro de búsqueda. El encendido de ese faro agravó la situación de vuelo impreciso. El piloto perdió las referencias exteriores. El piloto no compensó con el uso instrumental la pérdida de referencias exteriores Las condiciones meteorológicas tuvieron influencia directa en el accidente. No había prueba de incapacitación o factores fisiológicos que afectara la actuación de los tripulantes. 3.2 Causa Durante un vuelo nocturno de traslado, viraje de 180 grados para regreso al punto de partida, y posible ingreso a un banco de niebla, que produjo una desorientación espacial al tripulante por pérdida de referencias exteriores, no compensada por el uso de instrumentos, que determinó que se efectuaran, quizás sobre correcciones a ilusorias posiciones anormales, y que el rotor principal, impactara con el terreno, produciéndose el descontrol de la aeronave, su destrucción y la muerte de sus ocupantes. 256 JIAAC 2010

257 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 A la Policía de la Provincia de Buenos Aires. Cursos de CRM Las particulares situaciones del vuelo policial, basado en una serie de procedimientos imprevistos por lo tanto imposible de planificar, en consonancia con la conducta variable de la sociedad y su afectación general, hacen necesario que sus componentes estén integrados, para optimizar su misión. Dicha integración debe abarcar a todos sus componentes, para todas las jerarquías de la cadena de mando, y las autoridades extrainstitucionales con poder de decisión. Los cursos de CRM, su mantenimiento y aplicación constante, deben involucrar a todos aquellos que están comprometidos en la actividad de vuelo de una u otra manera, desde directivos a pilotos, personal técnico y de apoyo al vuelo y deben a través de estos cursos lograr que esta actividad sea cada vez más eficiente y segura. Considerar el establecimiento de un plan de adiestramiento, para asegurar que todos los miembros de la tripulación reciban una formación adecuada para cumplimentar las tareas encomendadas. Debe primar la seguridad de vuelo para lo cual la instrucción tiene que abarcar la práctica, sino en vuelo, en entrenadores terrestres, especialmente en lo relacionado a procedimientos de emergencias y los aplicados a condiciones meteorológicos por instrumentos Autoridad de comandante de la aeronave Decisión del vuelo por parte del piloto. De acuerdo al reglamento de vuelo, el comandante de la aeronave es el responsable de que la operación se realice, de acuerdo al reglamento, que está orientado a que la actividad aérea sea responsable y segura. Esto determina que la decisión de realizar un vuelo, donde pueda afectarse la seguridad del mismo deba ser tomada exclusivamente por el piloto a cargo de la operación. Se debe tener presente que el vuelo de helicóptero, no es fácil ni descansado, Requiere una atención permanente, y constantes correcciones o ajustes para adecuarlo a las variaciones del vuelo, a lo que debe agregarse la especial situación que produce la operación activa de un procedimiento policial. Por esa razón al piloto se lo debe excluir de toda preocupación ajena al vuelo en sí, por su incidencia negativa respecto al vuelo. Al observador, si es piloto, debe gestionarse la autorización de registrar las horas de vuelo como copiloto, lo que posibilitaría conocer su experiencia de vuelo con mayor precisión, ya que el vuelo siempre suma experiencia. Instrucción Estudio de la meteorología La meteorología está íntimamente relacionada con este accidente, por lo que se sugiere que los pilotos incrementen su conocimiento sobre esta materia, especialmente en lo que se refiere a fenómenos peligrosos para la aviación. Con la aplicación de reglas sencillas, complementarias de los informes oficiales por parte de los servicios de tránsito aéreo pueden preverse situaciones que impliquen peligro para el vuelo; en el caso concreto de este vuelo donde la información de las temperaturas y viento, eran indicativos de la formación de niebla, se podría haber evitado el descenso. JIAAC

258 Adiestramiento de Vuelo por Instrumentos Debe intensificarse el adiestramiento de vuelo por instrumentos para estar preparado para enfrentar condiciones adversas de meteorología que inesperadamente pudieran presentarse Debe comprobarse que la Habilitación de Vuelo por Instrumentos mantenga su validez, en lo referente a su limitación por el tiempo. Tránsito Aéreo Las comunicaciones de carácter institucional relacionadas con el desplazamiento de una aeronave, que determinen una afectación modificación del Plan de Vuelo-, deben ser comunicadas a través del servicio de Tránsito Aéreo, y en las frecuencias correspondientes, previa evaluación y aceptación de dicho Servicio. Registro: 1. El registro de la actividad aérea de todo el personal afectado al vuelo, debe contemplar todos los rubros especificados en el Libro de Vuelo. 2. El foliado del Libro de Vuelo, en el Comando de Regiones Aéreas está contemplado en las reglamentaciones vigentes. Consideraciones generales Los traslados aéreos que habitualmente se realizan con helicópteros, dado su versatilidad, abarcan un amplio campo de tareas y espacio, y en general, a priori, no se conocen los obstáculos y los vientos de la zona. La obligación primera del piloto es controlar en todo momento las condiciones de vuelo del helicóptero. Su control puede afectarse por atención requerida por personas que eventualmente realicen trabajos dentro del helicóptero, donde puede señalarse a personal de sanidad en atención de heridos en condiciones de gravedad, u otros con distintas tareas igualmente importantes. En general el personal que se traslada, y realiza trabajos dentro del helicóptero, no tiene formación aeronáutica, como pueden ser médicos, bomberos, etc., y se requeriría que idealmente tengan una preparación mínima de adaptación para a desenvolverse dentro del helicóptero de manera de no entorpecer el accionar del tripulante que está volando el helicóptero.. Instrucción de vuelo La seguridad del vuelo está basada en el estado del material y en el nivel de entrenamiento de sus tripulantes, tanto en vuelo visual como en vuelo instrumental. El valor del material es elevado y el de la vida no justipreciable, por lo que todo esfuerzo, dedicación, tiempo, trabajo invertido para tener la tripulación de vuelo, adiestrada y actualizada no es siempre suficiente, al punto que si no se tienen los medios para un adiestramiento óptimo en el país debe recurrirse a quienes dispongan del mismo. Alcanzado esto se cumplirían las misiones encomendadas y se evitarían pérdidas irreparables. 258 JIAAC 2010

259 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Dique Los Molinos, Provincia de Córdoba FECHA: 21 AGO 07 AERONAVE: Avión MODELO: PA HORA: 14:48 UTC MARCA: PIPER MATRÍCULA: LV-ZJK PILOTO: Licencia de Piloto Comercial de Avión PROPIETARIO: Privado Nota: Todas las horas están expresadas en el Tiempo Universal Coordinado (UTC), que para el lugar del accidente corresponde a la hora huso 3. 1 INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo El 21 AGO 07 el Piloto despegó con la aeronave matrícula LV-ZJK, desde el AD Cnel. Olmedo, provincia de Córdoba, a las 13:30 hs, aproximadamente para efectuar un vuelo local, de control, posterior a una reparación efectuada a la misma. Aproximadamente a las 14:00 hs fue vista la aeronave en la zona del Dique Los Molinos por un testigo con conocimientos aeronáuticos, quien comentó a los investigadores, que durante unos minutos observó que la aeronave efectuaba maniobras de máxima performance, un par de rizos y luego vuelos rasantes sobre el agua. Otros testigos vieron pasar al avión a muy baja altura sobre una balsa en la cual pescaban y de inmediato se elevó e impactó contra cables de media tensión, que se encontraban a 30 m de altura y que cruzaban el lago en dirección norte-sur. Después de impactar contra los cables, la aeronave se precipitó al lago y en pocos minutos terminó sumergida completamente, sin posibilidades de brindarle algún tipo de auxilio. Estos últimos testigos dieron aviso a Policía y Bomberos de la localidad de Villa Ciudad de América, quienes concurrieron con prontitud y a los 10 minutos se hicieron presentes en el lugar. El accidente se ocurrió de día, con buenas condiciones de visibilidad. 1.2 Lesiones a las personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños en la aeronave No se pudieron constatar los daños de la aeronave por quedar sumergida en el fondeo del lago a 30/40 m de profundidad donde la visibilidad es nula. 1.4 Otros daños JIAAC

260 Corte de dos cables de media tensión ( volts) perteneciente a EPEC. 1.5 Información sobre el personal El piloto al mando, de 56 años de edad, era de nacionalidad argentina, poseía la licencia de Piloto Comercial de Avión y estaba habilitado para monomotores terrestres hasta 5700 Kg. Su certificado de aptitud psicofísica, Clase II, tenía vigencia hasta el 30 NOV 07, con limitaciones de usar lentes con corrección. El Piloto poseía mucha experiencia de vuelo como aeroaplicador, realizada tanto en EE.UU. como en nuestro país y solamente tenía registrada su actividad en la DHA hasta el año No fue posible recuperar su libro de vuelo para obtener las horas volcadas en las últimas 24 horas, por encontrarse en la aeronave y sumergida en las profundidades del lago. 1.6 Información sobre la aeronave Información general Avión monomotor terrestre marca PIPER, modelo PA-18, número de serie 4171, matrícula LV-ZJK, de ala alta con montantes, estructuralmente de construcción de caño y entelado, biplaza en tándem y tren de aterrizaje convencional fijo construido por Piper Aircraft Corp, en el año La aeronave poseía un Certificado de Aeronavegabilidad Especial, categoría Restringido, propósito agrícola, emitido el 22 de OCT 03, con vencimiento el 22 OCT 08 y un certificado de matrícula expedido el 14 JUN 05. De acuerdo al último Formulario DNA 337, la rehabilitación fue realizada el 30 SET 06 quedando habilitada por el término de un año. En su libreta de historial registraba como última actividad el día 30 SET 06, con hs de TG y DUR. Motor La aeronave estaba equipada con un motor Lycoming de 150 HP de potencia, modelo O-320, Nº de serie L Según su historial, con fecha 28 SET 06 tenía registrado hs de actividad total y hs DUR. De acuerdo al Formulario DNA 337 tenía habilitación de 1500 hs DUR o 12 años. Hélice El motor tenía instalada una hélice marca Sensenich, cubo modelo M74DM, número de serie K4543, construcción metálica de 2 palas y paso fijo. De acuerdo Formulario DNA 337 tenía hs de DURG y habilitación hasta 2000 hs. No se encontró la libreta de historial de la hélice. Otros equipos La aeronave no tenía instalado el equipo de aspersión. Peso y balanceo al momento del accidente 260 JIAAC 2010

261 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 De acuerdo con los datos extraídos de la última planilla de Peso y Centrado, de fecha 29 NOV 00, el Peso Vacío era de 476 kg, su PMD de 940 kg; no se pudo determinar la cantidad de combustible que tenía la aeronave, al momento de su último despegue. A pesar de todo ello, se pudieron estimar los valores de peso al momento del accidente, presumiendo que la misma despegó, con carga completa de combustible y sin equipo de aspersión: Vacío: Piloto: Combustible (100 lts X 0.72): Total al momento del accidente: Máximo de despegue (PMD): Diferencia: 476 kg 75 kg 72 kg 623 kg 940 kg 317 kg en menos respecto al PMD. El centro de gravedad debería haberse encontrado dentro de su envolvente de vuelo. 1.7 Información meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional, con datos que son inferidos obtenidos de los registros horarios de la estación meteorológica del Aeródromo Córdoba, interpolados a la hora y lugar del accidente, y analizado también el mapa sinóptico de superficie de 15:00 UTC y los registros horarios de Río Cuarto era: Viento: 050/20 kt, visibilidad: 10 km, fenómenos significativos; ninguno, nubosidad; ninguna, temperatura: 14,8º C, temperatura de punto de rocío: 0,8º C, presión a nivel medio del mar: hpa y humedad relativa: 38%. La situación meteorológica según manifestaciones de testigos en el lugar del accidente era la siguiente: las condiciones del clima era con sol y cielo claro, No había ráfagas de viento, por el contrario estaba claro y el viento era calmo, en el lugar del siniestro despejado viento calmo, viento suave, sin nubes y buenas visibilidad La posición del sol con relación a la aeronave en vuelo era a la izquierda del piloto. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones El piloto no efectuó comunicaciones radioeléctricas con ninguna dependencia de los Controles de Tránsito Aéreo de la jurisdicción Información sobre el lugar del accidente El accidente se produjo en un lugar conocido como La Garganta, donde está ubicada la represa del Embalse Los Molinos. El sector es una especie de desfiladero, bordeado de cerros que se continúan aguas abajo, después del murallón; en el área existen además de los obstáculos naturales como los cerros, tendidos eléctricos del complejo y tirolesa que atraviesan el lago. El lugar está ubicado a 52,29 km al sur de la ciudad de Córdoba, siendo sus coordenadas 31º 48 59,4 S y 064º 30 18,1 W, con una elevación de 750 m sobre el nivel medio del mar Registrados de vuelo: No aplicable. JIAAC

262 1.12 Información sobre los restos de la aeronave y el impacto La aeronave impactó contra un tendido de cables de media tensión que atraviesan el lago de norte a sur, a una altura de 30 m aproximadamente de la superficie, después del impacto se precipitó al agua con un ángulo de caída de 90º, demorando de 2 a 3 minutos en producirse el hundimiento completo de la aeronave. En los cables de media tensión quedaron las evidencias del impacto de la aeronave al cortar uno y dejar impregnadas las marcas de pintura color amarillas del color de planos y fuselaje, en los dos restantes. Después de producirse el hundimiento de la aeronave en el lago, ésta quedó a una profundidad de 30/40 m, no se pudieron verificar los daños sufridos porque no se pudieron reflotar los restos, y tampoco aparecieron restos flotando en la superficie del agua Información médica y patológica El cuerpo de la víctima fue rescatado a los tres días del hecho, desde la profundidad del lago, no tenía lesiones visibles y el cuerpo estaba en buen estado de conservación por las bajas temperaturas del agua donde estaba sumergido. El informe pericial forense efectuado al cuerpo del piloto, estableció como causa de muerte la asfixia por sumersión. Esta se habría dado posterior a una fibrilación del miocardio, post trauma torácico con la consecuente incapacidad del fallecido a escapar al hundimiento de la aeronave Incendio: No hubo Supervivencia El habitáculo de la aeronave soportó el golpe principal contra el agua, manteniendo su integridad, según los relatos del personal de buzos de la Policía de la Provincia de Córdoba, que colaboraron con el rescate. El asiento y cinturones, funcionaron correctamente sin desprenderse, manteniendo al piloto sujeto hasta la detención final a una profundidad de 30/40 m y que fue necesario cortarlos para extraer al piloto. La ubicación de la aeronave demoró 2 días, hasta que se la pudo localizar en las profundidades y en las siguientes 24 hs recién fue extraído el piloto Ensayos e investigaciones Por las características del lugar donde terminó detenida la aeronave, no fue factible realizar ningún tipo de verificación rutinaria, ni tampoco extraer parte alguna de la aeronave, lubricantes ni combustible para realizar ensayos. De acuerdo con manifestaciones de testigos, el piloto realizó vuelos a muy baja altura sobre la superficie del lago, entre 3 y 5 m sobre la embarcación que se encontraba con pescadores. También manifestaron que tenía un excelente entrenamiento como piloto fumigador, haciendo vuelos rasantes como parte de su práctica en la zona. 262 JIAAC 2010

263 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Asimismo, hacía 2 meses se habían instalado cables del sistema tirolesa por debajo de los cables de media tensión y aproximadamente 100 m por delante de los mismos. Se consideró la posibilidad de reflotar la aeronave, pero después de una evaluación, entre relación costo-riesgo y valor de las evidencias a obtener que permitieran aportar información técnica adicional, se descartó dicha posibilidad Información orgánica y de dirección La aeronave era propiedad de una hermana del piloto, quien tenía previsto venderla, además el piloto era el responsable de su mantenimiento y este vuelo respondía a controles de la misma por reparación del motor Información adicional El corte de los cables de media tensión dejó sin energía eléctrica a varias localidades próximas durante un período de aproximadamente12 hs Técnicas de investigación útiles o eficaces Se utilizaron las de rutina. 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos operativos Haciendo una evaluación general del adiestramiento del piloto y el tipo de vuelo realizado, se puede inferir que el mismo tenía mucha experiencia en vuelos a baja altura por su actividad de aeroaplicador y conocía bien la zona que sobrevolaba ya que no era la primera vez que realizaba vuelos en esa área. El piloto volaba en un área confinada entre cerros, en proximidades del dique de contención Los Molinos, a muy baja altura sobre la superficie del agua, cuando advirtió la presencia de unos cables que cruzaban el lago (tirolesa), trató de evitarlos pero terminó embistiendo el tendido eléctrico de la Central del Complejo hidroeléctrico Los Molinos y como consecuencia se precipitó a la aguas del lago sin poder abandonar la aeronave. De las evidencia proporcionadas por algunos testigos presenciales del suceso, fue posible establecer que el piloto había realizado maniobras y pasadas a baja altura sobre la superficie del lago, poniendo en riesgo su propia seguridad, la de la aeronave y la de terceros. El piloto quedó en la cabina y su cuerpo fue rescatado por los buzos de la Policía de Córdoba, dos días después. Las condiciones meteorológicas no tuvieron influencia en el accidente. Por lo expresado es posible concluir que el piloto condujo la aeronave en forma temeraria, de acuerdo con los conceptos establecidos en el punto 21, inciso 1º y 3º del Reglamento de Vuelo y en las Reglamentaciones Argentinas de Aviación Civil (RAAC) párrafos y JIAAC

264 2.2 Aspectos técnicos Al quedar sumergida la aeronave en el lago no se pudo determinar con exactitud los daños de la misma. Los buzos que rescataron al piloto, relataron a los investigadores que pese a la dificultad de visibilidad (30 a 40 m de profundidad), aparentemente la aeronave se encontraba con todos sus componentes principales y sin desprendimientos. El análisis de toda la documentación técnica, refleja que la misma se encontraba en buen estado de mantenimiento, no encontrándose indicios de algún factor técnico que pudiera ser causal o contribuyente del accidente. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos El piloto y la aeronave se encontraban habilitados para realizar el vuelo. El certificado de aptitud psicofísica estaba vigente hasta el 30 de noviembre de No hubo desprendimiento de partes de la estructura de la aeronave, información proporcionada por los buzos que realizaron el rescate del cuerpo del piloto. Las condiciones meteorológicas no tuvieron incidencia sobre la ocurrencia del accidente. Los valores de peso y ubicación del CG, al momento del accidente, se estima estaban dentro de los límites de operación. No se tuvo acceso a la aeronave, debido a que la misma quedó sumergida en el lago a una profundidad de 30/40 m. El piloto antes del accidente, había realizado maniobras y pasajes a baja altura sobre embarcaciones, conduciendo la aeronave en forma temeraria. 3.2 Causa En un vuelo de aviación general, durante un pasaje a baja altura, impacto de la aeronave contra un tendido de cables eléctricos de media tensión, posterior caída al agua de un lago y hundimiento; debido a que el piloto condujo la aeronave en forma temeraria. Factor contribuyente 1) Incumplimiento de las Reglamentaciones Argentinas de Aviación Civil. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 Al Jefe de la Región Aérea Noroeste Ante las evidencias recogidas durante la investigación, se pone de manifiesto que pilotos realizan vuelos y maniobras sobre los lagos próximos a la ciudad de Córdoba, sin respetar las separaciones con obstáculos y las alturas mínimas de seguridad. Por lo expresado se recomienda considerar la conveniencia de realizar las gestiones más adecuadas en prevención de accidentes a efectos de mitigar la repetición de sucesos como el investigado. 264 JIAAC 2010

265 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO: El Manzano, Departamento Colón, provincia de Córdoba FECHA: 27 de agosto de 2007 AERONAVE: Avión MODELO: AT 502B HORA: 17:30UTC MARCA: Air Tractor MATRÍCULA: LV-AXD PILOTO: Licencia de Piloto Aeroaplicador Avión PROPIETARIO: Organismo Provincial Nota: Todas las horas están expresadas en el Tiempo Universal Coordinado (UTC) que para el lugar del accidente corresponde a la hora huso 3. 1 INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo El 27 AGO 07 la aeronave matrícula LV-AXD fue acondicionada para la operación de lucha contra el fuego en el hangar de la Dirección Provincial. A tal efecto fue cargada con 330 gal USA de agua en la tolva y se completó 818 litros de combustible en los tanques. El piloto despegó la aeronave con destino a la zona de operaciones, adyacente esta a la localidad de El Manzano. Realizó una primera descarga y se dirigió al aeródromo de La Cumbre, reabasteció de agua la tolva y despegó para realizar la operación de enfriamiento del área afectada. Durante el segundo pasaje, al accionar el disparador, no descargó el agua, el piloto colocó el acelerador todo adelante, la palanca de mando hacia atrás e intentó accionar la palanca de eyección de emergencia. La aeronave descendió levemente y rozó un árbol con el semiplano izquierdo, se desestabilizó, tocó otro árbol y comenzó un rolido hacia la izquierda en descenso. Cayó en el patio trasero de una casa deshabitada y se detuvo contra la pared de la misma. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones meteorológicas. 1.2 Lesiones a las personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños en la aeronave Por el nivel de daños generales encontrados en la aeronave, se considera, Destruida 1.4 Otros daños Una pared medianera caída y otra pared de un baño, de la casa vecina, rota por el cubo de la hélice al desprenderse e impactar contra ella. JIAAC

266 1.5 Información sobre el personal El piloto al mando de 34 años de edad, es titular de la Licencia de Piloto Aeroaplicador Avión, con las habilitaciones para: Vuelo diurno, Monomotores terrestres hasta kg. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica (Clase II), estaba vigente hasta el 30 de diciembre de 2007, sin limitaciones. Su experiencia de vuelo en horas era: Total: En los últimos 90 días: En los últimos 30 días: El día del accidente: 1.2 En el tipo de avión accidentado: La Dirección De Habilitaciones Aeronáuticas (DHA) informó que en su legajo, registra dos accidentes, el primero el 23 ENE 03 (Disposición Nº 62/03), mientras realizaba entrenamiento en tareas de aeroaplicación con la aeronave Cessna 182-E matrícula LV-HON y el segundo el 25 ENE 05 (Disposición Nº 48/05), cuando finalizaba la tarea de aeroaplicación con la aeronave Cessna 185-B matrícula LV-ASN. 1.6 Información sobre la aeronave Información general Aeronave monomotor terrestre, marca Air Tractor, modelo AT 502B, matrícula LV-AXD y con número de serie 502 B Específico, diseñado para tareas aeroagrícolas, turbohélice, monoplaza, con tren de aterrizaje del tipo convencional fijo con rueda de cola, de construcción totalmente metálica y flaps de ala tipo flaperón. Fabricado en los EEUU por Air Tractor Inc., en el mes de abril de Fue modificado para lucha contra el fuego el 01 MAY 00 por Turbine Conversions LTD en los EEUU. Célula Según formulario DNA 337, de fecha 24 AGO 07, al momento de realizarse la inspección anual en la Dirección Provincial de Aeronáutica de Córdoba, la célula registraba h de TG, quedando habilitada hasta el mes de agosto de Poseía dos certificados de Aeronavegabilidad especial, Categoría restringido DNAR 91 y 137. Al momento del accidente registraba h de TG. Motor Estaba equipada con un motor marca Pratt y Whitney, modelo PT6A - 34AG, número de serie PCE PH 0303 de 750 SHP. Según formulario DNA 337, de fecha 24 AGO 07, al momento de la inspección anual tenía registradas 502 h de TG quedando habilitado hasta 3500 h. Al momento del accidente registraba h de TG. Hélice 266 JIAAC 2010

267 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Estaba montada una hélice marca Hartzell, modelo HC-B3TN-3D, número de serie BUA 27937, tripala de construcción metálica, paso variable y velocidad constante. De acuerdo al formulario DNA 337, de fecha 24 AGO 07, al realizarse la inspección anual registraba h de TG, quedando habilitada hasta 2000 h. Al momento del accidente registraba h de TG. Peso y balanceo al momento del accidente Los pesos calculados en kg, eran: Vacío: 2.215,6 Piloto: 72 Tolva: Combustible (518 lts x 0,82): 424,7 Total al momento del acc: 3.961,3 Máximo de Despegue (PMD): 3.628,7 Diferencia: 332,6 en mas respecto al PMD. La aeronave, al momento del accidente, se encontraba con 332,6 kg por encima del PMD y el Centro de Gravedad (CG), para la masa previamente calculada, se encontraba estaba dentro de los límites estáticos previstos por el fabricante. El combustible utilizado es JET A1 y el consumo promedio es de 180 l/h. Otros equipos Poseía un Transmisor Localizador de Emergencia (ELT) que opera en la frecuencia de 406 MHz. 1.7 Información meteorológica El informe emitido por el Servicio Meteorológico Nacional, con datos extraídos de los registros horarios de la estación meteorológica del aeropuerto Córdoba, interpolados al lugar y hora del accidente, indicaba: Viento 360/05 kt, visibilidad: 10 km, fenómenos significativos: ninguno, nubosidad: 1/8 Ci 6000 m, temperatura: 21.3 ºC, temperatura punto de rocío: -6 º C, presión: hpa, humedad relativa: 15 %. Según un testigo del accidente el viento era fuerte y del NNE. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable 1.9 Comunicaciones: No aplicable 1.10 Información sobre el lugar del accidente El lugar del accidente es el paraje El Manzano, zona de sierras con vegetación baja y árboles (Molle) de entre cinco y siete metros de alto, el terreno es duro con presencia de rocas. Sus coordenadas geográficas son 31º S; 064º W y posee 600 m de elevación Registradores de vuelo: No aplicable Información sobre los restos de la aeronave y el impacto JIAAC

268 El primer impacto fue contra un molle de casi cinco metros de alto, tocó el primer tercio del semiplano izquierdo y la aeronave se desvió levemente hacia el mismo lado, posteriormente hizo contacto la hélice y el fuselaje contra otro molle de unos siete metros de alto que se encontraba en la línea de vuelo y aproximadamente a cincuenta metros del primero. Al salir de este segundo impacto, con rumbo general 340º, la aeronave inició un rolido hacia la izquierda en descenso, la puntera del semiplano derecho rozó un montículo y se desprendió, quince metros adelante hizo contacto la hélice contra el terreno, esta se desprendió del motor y se detuvo contra una pared. En este mismo momento se desprendió la tolva de lanzamiento del agua la cual se desplazó casi diecisiete metros y se detuvo contra la pared de la casa, la aeronave continuó su movimiento y los semiplanos fueron absorbiendo las fuerzas intervinientes, se desprendió la rueda derecha, el fuselaje golpeó un tambor con agua y cal y una pared de ladrillo, este impacto hizo elevar la cola, el motor se desprendió de sus bancadas y la aeronave se detuvo apoyada sobre el techo de la casa con rumbo 210º. El agua de la tolva se derramó en un ángulo de 45º a partir del primer impacto contra el suelo y cayó sobre la aeronave en el mismo instante en que se derramó el combustible. Esto evitó el incendio post accidente Información médica y patológica No se establecieron antecedentes médicos-patológicos en el piloto que pudiesen haber influido o tener relación en el accidente. El piloto fue atendido en el Hospital de Urgencias de Córdoba y luego derivado a un hospital privado Incendio: No hubo 1.15 Supervivencia Los arneses del asiento del piloto no se cortaron y sus anclajes resistieron el esfuerzo al que fueron sometidos. El piloto abandonó la aeronave por sus propios medios y ayuda de bomberos con lesiones leves. A pesar de poseer una cabina con habitáculo reforzado, los esfuerzos a que fue sometida produjeron la deformación hacia afuera de un caño sobre el lateral derecho de la misma, esto dio lugar al movimiento del tablero hacia el puesto del piloto y las rodillas de este golpearon con la parte inferior del mismo. La radiobaliza ELT funcionó correctamente y la señal fue recibida por el ARMCC de Argentina Ensayos e investigaciones En el terreno se comprobó la continuidad de los comandos de vuelo, por fijación y condiciones de los cables, poleas y guiñoles. La puerta de la tolva se encontró cerrada, a casi quince metros del impacto contra el terreno. 268 JIAAC 2010

269 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Las palas de la hélice se encontraron dobladas con las características de un motor entregando potencia. El cubo golpeó la pared de un baño, rebotó y se detuvo a dieciséis metros del impacto contra el suelo. No se pudo obtener muestras de combustible ni aceites. El sistema eléctrico de accionamiento de la eyección del agua se destruyó completamente, motivo por el cual no se pudo realizar ningún ensayo sobre el mismo. Solo se observó, en el tablero, que la llave de selección de lanzamiento se encontraba en SALVO y la de SYS ARM en On (Conectada). El sistema de apertura en emergencia de la tolva es mecánico y se encontró quebrado debido a las fuerzas intervinientes en el accidente. Motivo por el cual no se pudo establecer su correcto funcionamiento. Los comandos de hélice y potencia se encontraron en la posición todo adelante y el de mezcla en flight idle. Se obtuvo una filmación completa del accidente, hecha desde otro avión hidrante. Se relevó con GPS diferencial la altura del obstáculo en la zona de lanzamiento, se comprobó que el árbol contra el cual impactó, en primer momento, la aeronave se encontraba por debajo de la línea de vuelo de esta, aproximadamente a tres metros y la diferencia de altitud entre el primer impacto y el lugar donde se detuvo la aeronave era de casi quince metros Información orgánica y de dirección El Organismo Provincial está organizada con un Director del cual dependen las áreas técnica, operativa y administrativa. Cada una con su correspondiente responsable técnico. La actividad de lucha contra el fuego se inició en 1989, al momento la Dirección de Aeronáutica posee, para la lucha directa contra el fuego, dos Air Tractor AT 802, dos Air Tractor AT 502B (siendo el accidentado uno de ellos) y dos helicópteros Agusta, solo para uso en casos de extrema emergencia. El personal de pilotos varía de acuerdo a las condiciones de propagación del fuego, al momento del accidente se encontraban afectados nueve pilotos, cuatro contratados por el término de seis meses, siendo el accidentado uno de ellos El mantenimiento de las aeronaves se efectúa en el TAR de la Dirección Información adicional El sistema de emergencia de la tolva es una palanca que, previo a apretar un botón en el manillar, actúa en forma mecánica liberando la presión hidráulica de la tapa de la tolva. Consultados varios pilotos de lucha contra el fuego todos coincidieron en que la operación para atacar el fuego varía de acuerdo al lugar y al tipo de elementos que se están quemando y siempre la aeronave tiene un pequeño deslizamiento a la salida del lanzamiento. Todos los pilotos son instruidos convenientemente antes de iniciar la lucha directa contra el fuego en las instalaciones que el Organismo posee en el AP Córdoba. JIAAC

270 En las zonas de montaña se producen vientos catabáticos, o sea descendentes, cuando en el valle la temperatura entre el terreno y el aire que lo rodea es mayor que la que se encuentra en las laderas. Cuando el viento ingresa paralelo a un valle, por efecto Bernoulli, aumenta su velocidad incrementando el viento catabático Técnicas de investigación útiles y eficaces No se emplearon técnicas especiales. 2 ANALISIS 2.1 Aspectos operativos Si bien no se pudo establecer la causa de la falla por la cual no se eyectó el agua sobre la zona afectada por destrucción del sistema, el piloto habría intentado realizar el procedimiento de emergencia, no disponiendo del tiempo necesario para completarla porque, desde el momento del lanzamiento hasta el primer toque contra el árbol, transcurrió escasamente un segundo. De acuerdo con los datos aportados a la investigación por parte del piloto y lo investigado en el manual de vuelo, la aeronave debió haber seguido en su vuelo recto y nivelado aun después de haber fallado el sistema de lanzamiento del agua, esto no sucedió así, conforme a lo informado por el propio piloto y otros pilotos que coincidieron con este. El lugar que se había incendiado se encuentra entre sierras, ocupando lo que sería el valle de las mismas; este valle posee orientación NNE coincidente con el viento al momento del accidente, conforme a lo informado por el Servicio Meteorológico Nacional y a lo declarado por el testigo que estaba en la zona de lanzamiento. Se infiere entonces, que la zona de mayor temperatura en el valle y el viento paralelo al mismo produjeron el viento catabático sobre las laderas, esto llevó al descenso de la aeronave sobre el valle, incrementado este por el PMD excedido, fenómeno que el piloto describe como el deslizamiento de la misma, sin haber podido controlar la aeronave en su descenso instantáneo. Este descenso condujo a la aeronave contra el primer árbol, el cual se encontraba por debajo de la línea de vuelo, en el mismo momento en que el piloto colocaba el comando de potencia todo adelante y llevaba la mano hacia la palanca de eyección de emergencia del agua. En este impacto una rama levantó el alerón izquierdo lo que llevó a la pérdida de sustentación del semiplano y el inicio del viraje hacia la izquierda. Seguidamente, mientras el piloto intentaba accionar la manija de emergencia, impactó contra el segundo árbol, la aeronave comenzó un rápido rolido hacia la izquierda, movimiento que finalizó en dos segundos con la aeronave detenida en el terreno y contra una casa. 2.2 Aspectos técnicos De acuerdo con lo informado por el piloto al intentar accionar el sistema normal (eléctrico) de lanzamiento, este no funcionó y luego no dispuso del tiempo necesario para accionar correctamente la manija para eyección en emergencia del contenido en la tolva. Debido al nivel de daños en la empuñadura de la palanca de mandos y a la destrucción de las llaves conmutadoras del sistema de lanzamiento del agua no fue posible establecer el correcto funcionamiento del sistema de lanzamiento a pesar de encontrarse las correspondientes llaves posicionadas para lanzamiento normal. 270 JIAAC 2010

271 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 No se han encontrado elementos de juicio que permitan inferir, como causal o contribuyente al accidente, alguna falla técnica del motor de la aeronave durante el vuelo, ni a la pérdida de componentes antes del accidente. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos El piloto poseía las licencias y habilitaciones correspondientes para el tipo de vuelo que estaba realizando y estaba autorizado para el mismo. Su certificado de Aptitud Psicofísica estaba vigente. La Aeronave tenía los Certificados de Aeronavegabilidad, Matriculación y Propiedad en vigencia. El peso de la aeronave, al momento del accidente, estaba excedido en 332,6 kg del PMD, y el CG fuera de la envolvente de vuelo pero dentro de los márgenes estáticos previstos por el fabricante. La aeronave no presentó fallas de origen técnico del grupo motor-planeador, que pudieran haber influido en la ocurrencia del accidente. No se pudo comprobar el correcto funcionamiento de los sistemas normal y de emergencia para la eyección del agua por destrucción del mismo. Las zonas de incendios dentro de un valle producen el fenómeno de efecto viento catabático, el aire más frío desciende por las laderas de las montañas o cerros causando corrientes descendentes. 3.2 Causa Durante un vuelo de lucha contra el fuego, en una operación a baja altitud, fase de lanzamiento, falla en la eyección del agua y posterior pérdida de control de la aeronave con impacto contra terreno y obstáculos; debido a posible efecto del viento catabático en la zona, que desestabilizó la aeronave al momento del lanzamiento frustrado. Factor contribuyente Peso máximo de despegue excedido. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 Al piloto Respetar los límites operativos establecidos por el fabricante en el manual de vuelo, sobre todo lo correspondiente al Peso Máximo de Despegue. 4.2 Al Organismo propietario de la aeronave Considerar la conveniencia de adecuar los procedimientos internos para asegurar que los pilotos que operen las aeronaves de su propiedad lo hagan dentro de los parámetros establecidos, por el fabricante, en los manuales de vuelo de las mismas y de incrementar la instrucción de meteorología sobre vientos orográficos. JIAAC

272 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Vuelo, radial 313 y a 8 NM del VOR FDO con 1000 ft de altura. FECHA: 17 SET 07 AERONAVE: Avión MODELO: C-152 II HORA: 17:55 UTC (aprox.) MARCA: Cessna MATRÍCULA: LV-AMI INSTRUCTOR PILOTO: Licencia de Instructor de Vuelo de Avión. ALUMNO PILOTO: En instrucción. PROPIETARIO: Privado. Nota: Las horas están expresadas en Hora Oficial Argentina (HOA), corresponde al uso horario INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo El 17 SET 07, aproximadamente a las 17:23 hs, la tripulación integrada por el Alumno Piloto e Instructor de Vuelo, despegaron con la aeronave LV-AMI desde el aeródromo San Fernando (SADF) para cumplir con un tema de instrucción-doble comando en el aeródromo Zarate (ATE). Con 1000 pies sobre el radial 315 del VOR San Fernando y aproximadamente a 8 / 10 millas (NM) chocaron con un pájaro que se introdujo en el avión a través del parabrisas, por lo que regresaron al aeródromo de salida. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. 1.2 Lesiones a las personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños en la aeronave Célula: Rotura del parabrisas y luneta trasera derecha. Daños en general: Leves. 1.4 Otros daños: No hubo. 1.5 Información sobre las personas Instructor de vuelo De 25 años de edad, es titular de la Licencia de Instructor de Vuelo-Avión, con habilitaciones para instrucción de alumnos y pilotos hasta el nivel de licencia y habilitaciones de las que es titular, vuelo 272 JIAAC 2010

273 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 nocturno y vuelo por instrumentos, monomotores y multimotores terrestres hasta 5700 kg. Posee también las licencias de Piloto Privado-Avión y Piloto Comercial Avión. La Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas informó que en su legajo no posee registrados antecedentes de accidentes o infracciones aeronáuticas anteriores y que con fecha 21 MAR 07 fue otorgada la Licencia de Instructor de Vuelo-Avión. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica (Clase II) estaba en vigencia hasta el 28 FEB 07, sin limitaciones. Su experiencia de vuelo en horas era: Total: Últimos 90 días: Últimos 30 días: 60.0 Día del accidente: 1.5 En el tipo de aeronave: Alumno Piloto De 29 años de edad, es Alumno del Curso de Piloto Privado de Avión. Su certificado de aptitud Psicofisiológica (Provisoria), estaba vigente hasta el 30 AGO 08. Su experiencia de vuelo en horas era: Total: 18.1 Últimos 90 días: Últimos 30 días: 18.1 Día del accidente:.3 En el tipo de aeronave: 18.1 En simulador de vuelo: 17.6 Nota: Aún cuando el total de experiencia de vuelo manifestado por el alumno, es de 55 hs incluyendo sus vuelos como alumno-piloto en Costa Rica, para el informe solo se considera la actividad realizada en la República Argentina, en igual condición y hasta el momento del accidente. 1.6 Información sobre la aeronave Información general La aeronave, es marca Cessna, Modelo 152 II, es monomotor, monoplano de ala alta, de construcción totalmente metálica. Fue fabricada con el número de serie por Cessna Aircraft Company en Wichita, Kansas, USA. Célula La aeronave tenía un Total General (TG) de hs. Posee Certificado de Aeronavegabilidad Standard de Categoría Normal, que fue retirado al momento del accidente. La aeronave fue liberada el 17 SET 07. El formulario DNA 337 fue otorgado por el TAR 1B-146 el 11 ENE 07, con vencimiento en enero de JIAAC

274 Motor La aeronave está equipada con un motor marca Textron Lycoming, modelo O-235-L2C, número de serie L de 110 hp de potencia; tiene plan de mantenimiento periódico y la última inspección tipo 50 hs la realizó el TAR 1B-424 el 03 ENE 07 a las hs de total general (TG). Al momento del accidente la aeronave tenía aproximadamente 70 litros de combustible tipo Súper para automóvil, siendo su uso elegible de acuerdo con el STC SA2613 CE. Hélice El motor está equipado con una hélice marca Mc Cauley, bipala metálicas de paso fijo, Modelo 1A103/TCM6958, número de serie R La última recorrida fue realizada por el TAR1B-13 el 24 NOV 05. Se desconoce el TG de horas de la hélice, pero el total desde la última recorrida (DUR) es de hs lo que resultaría que al momento del accidente la hélice estaba vencida en hs. para su recorrida general ya que el vencimiento es de hs. después de la última recorrida Peso y balanceo al momento del accidente Pesos Vacio: Kg. Combustible (70 lt x 0,76) 53.2 Kg. Instructor de vuelo: 75 Kg. Alumno piloto: 70 Kg. Otros (equipaje): 2 Kg. Total al momento del accidente: Kg. Máximo. de despegue (PMD): Kg. Diferencia Kg en menos respecto al PMD. Al momento del accidente, la aeronave tenía su CG dentro de los límites establecidos en el Manual de Vuelo, por el fabricante. 1.7 Información Meteorológica El Informe del Servicio Meteorológico Nacional, con datos obtenidos de los registros horarios de la estación meteorológica del aeródromo San Fernando para el lugar del accidente y analizado también el mapa sinóptico de superficie de 18:00 UTC, era; viento de los 070º, velocidad 10 kt., visibilidad 10 Km, fenómenos significativos ninguno, nubosidad 5/8 SC 600 m y 8/8 CS 9000 m, temperatura 15.5º C, temperatura del punto de rocío 10.9º C, presión a nivel medio del mar hpa; QNH hpa y humedad relativa del 74 %. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones: No aplicable Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en vuelo sobre el radial 313º del VOR San Fernando, a 8 NM y una altura de pies Registradores de vuelo: No aplicable. 274 JIAAC 2010

275 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N Información sobre los restos de la aeronave y el impacto: El choque con el ave, se produjo en vuelo. No hubo dispersión de restos, ni partes de la aeronave que se hayan desprendido de la misma Información médica y patológica Al arribo de la aeronave al AD FDO, y ser estacionada en la plataforma de la escuela de vuelo, el instructor de vuelo fue asistido por los servicios de emergencia del aeropuerto y posteriormente derivado al Sanatorio Las Lomas ubicado en la ciudad de San Isidro donde fue atendido por heridas múltiples y asentado en el libro de guardia (SIC) en cara, frente, párpado superior izquierdo. Asimismo no surgieron antecedentes de factores médico / patológicos del alumno ni del instructor de vuelo, que pudieran haber tenido incidencia en el accidente Incendio: No se produjo Supervivencia La tripulación de la aeronave tenía colocados los cinturones de seguridad, los cuales no se rompieron y cumplieron adecuadamente con su función. Los servicios concurrentes al vuelo actuaron, durante y después del aterrizaje del avión accidentado, de conformidad a lo previsto Ensayos e investigaciones Cuando llegaron los investigadores al lugar donde se encontraba estacionada la aeronave, la inspeccionaron y observaron la rotura del parabrisas y la luneta derecha trasera. Asimismo se encontraron los restos del ave, en la parte posterior, dentro de la cabina, los que pesaban 2,5 kg. De acuerdo con lo manifestado por el Instructor de vuelo no pudo visualizar la existencia de una bandada, sino una única ave que apareció desde abajo del avión y describió un arco hacia la derecha, impactando en el parabrisas del lado del instructor, ocasionando las heridas que recibió y las marcas existentes en la cabina Información orgánica y de dirección La aeronave es de propiedad privada y se emplea para dar instrucción de vuelo en una escuela de vuelo Información adicional El ave que impactó contra la aeronave, es el llamado localmente Jote o Gallinazo, siendo su nombre científico Coragyps atratus. Está preparado para vivir en latitudes templadas y cálidas. Su presencia se registra con mayor frecuencia en tierras bajas y su preferencia está determinada por la existencia de comida. Es por eso que suele abundar en llanuras orientadas a la explotación ganadera a campo y en los suburbios de poblaciones donde aprovecha animales muertos y desperdicios. De hábitos diurnos, gregario y oportunista, el Jote inicia su ronda aérea cuando el sol ha calentado y se producen corrientes de aire que facilitan su vuelo; hacia el mediodía, si el tiempo es bueno, los Jotes comienzan a elevarse a gran altura, volando en círculos. JIAAC

276 Depende de su formidable vista para la localización del alimento. Inspeccionan el territorio describiendo círculos y cuando descubren una posible fuente de alimentación, descienden con rapidez para controlar si la presunta presa se halla efectivamente muerta o apenas inmóvil. El Jote encuentra en el hombre una buena relación. Su vínculo mayor se da por su capacidad de eliminar desechos de la actividad humana. Así en muchas poblaciones los Jotes conviven con los hombres y desempeñan una importante labor sanitaria Técnicas de Investigación útiles y eficaces Se utilizaron las de rutina. 2 ANÁLISIS 2.3 Aspectos Operativos De las investigaciones realizadas no surgen evidencias de carácter operacional que guarden relación con el accidente. 2.4 Aspectos Técnicos Del análisis efectuado no surgen cuestiones de orden técnico que hayan podido influir en el accidente. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos Definidos Los tripulantes tenían sus licencias, habilitaciones y aptitud psicofísica en vigencia para realizar vuelos como el del día del accidente. La aeronave poseía Certificado de Matriculación y Certificado de Aeronavegabilidad vigentes. De acuerdo con los datos asentados en los libros historiales, tanto el planeador como el motor de la aeronave, fueron mantenidos de acuerdo con los plazos establecidos en la documentación técnica y la reglamentación vigente. La hélice está vencida para su recorrida general. El ave salió por debajo de la línea de vuelo y era la única que se encontraba volando en ese sector. 3.2 Causa En un vuelo de instrucción en la fase de crucero, rotura del parabrisas y luneta trasera debido al choque con un ave. 4. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 Al propietario de la aeronave A pesar de no tener relación con el accidente, se recomienda prestar la debida atención al control y cumplimiento de los vencimientos horarios o calendarios de los componentes, a efectos de evitar cualquier problema futuro, contribuyendo de ese modo a la seguridad operacional. 276 JIAAC 2010

277 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Aeródromo Rosario de la Frontera, Provincia de Salta FECHA: 06 OCT 07 AERONAVE: Avión MODELO: 185 HORA: 20:45 UTC aprox. MARCA: Cessna MATRÍCULA: LV-HRD PILOTO: Licencia de Piloto Comercial de Avión PROPIETARIO: Privado Nota: Las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado (UTC) que para el lugar del accidente corresponde a la hora huso horario 3. 1 INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo El 05 OCT 07, el propietario de la aeronave Cessna 185 matrícula LV-HRD, acompañado por su socio y un piloto comercial, despegó la aeronave desde Benito Juárez Provincia de Buenos Aires, con destino el Aeródromo (AD) Gálvez, Provincia de Santa Fe, donde pernoctaron. El 06 OCT 07, despegó nuevamente el propietario con destino al AD Tucumán / Los Tucanes, donde averiguaron las condiciones meteorológicas de Salta y al encontrarse IMC, decidieron dirigirse al AD Rosario de la Frontera, estando al comando de la aeronave, en esta oportunidad, el piloto comercial que los acompañaba. Siendo aproximadamente las 20:35 hs, el piloto realizó un aterrizaje en el AD Rosario de la Frontera, con rebote, procedió a dar motor y realizó un nuevo circuito de tránsito. En este último aterrizaje, la aeronave se salió de pista hacia la izquierda, realizando un semitrompo en el margen de la misma, desprendiéndose la ballesta derecha del tren de aterrizaje. El accidente se produjo con luz diurna y en IMC. 1.2 Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañantes Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños en la aeronave Célula: Rotura de la masa de la rueda derecha, desprendimiento de la ballesta del tren de aterrizaje principal derecho, deformación del semiplano derecho y leve daño en el timón de profundidad derecho. Motor: Posibles daños internos por contacto de la hélice contra el terreno. Hélice: Leve dobladura en los extremos de ambas palas de hélice. JIAAC

278 Daños en general: De importancia. 1.4 Otros daños: No hubo. 1.5 Información sobre el personal El piloto al mando, de 24 años de edad, es titular de la licencia de Piloto Comercial de Avión, con habilitaciones para: Vuelo nocturno; vuelo por instrumentos; monomotores y multimotores terrestres hasta kg. Poseía además la Licencia de Instructor de Vuelo Avión. Su certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase II, se encontraba vigente hasta el 30 MAR 08. Según el informe de la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas (DHA), no registra otros accidentes ni infracciones aeronáuticas anteriores. Su experiencia de vuelo expresada en horas, de acuerdo con lo registrado en su libro de vuelo era: Total: Últimos 90 días: 12.1 Últimos 30 días: 10.0 En el día del accidente: 1.0 En el tipo de aeronave como la acc.: 2.9 Desde que obtuvo la licencia de Instructor de Vuelo de Avión el 13 JUL 07, hasta el vuelo siguiente, pasaron 70 días sin actividad, realizando éste el 21 SET 07. No registra readaptación con un Instructor de Vuelo en la citada fecha, como tampoco en el tipo de aeronave accidentada. 1.6 Información sobre la aeronave Célula Avión monomotor terrestre marca Cessna, modelo 185; número de serie , fabricado por Cessna Aircraft Company en Wichita Kansas - USA, en el año Es una aeronave monoplano, de 4 plazas; totalmente metálica. Fuselaje monocasco, ala alta bilarguero reforzada y perfil NACA Tren de aterrizaje fijo, tipo convencional. Según formulario DNA-337 de fecha 28 AGO 07, emitido por el TAR 1B-05, se efectuó servicio de 100 hs e ítems de 500 y hs, cuando en la libreta historial con fecha 26 MAR 04, registraba hs de TG (última anotación consignada). La Planilla de Trabajos incluye Inspección y servicio en tren de aterrizaje principal. Desarme de ruedas, limpieza y engrase de bolilleros. Poseía Certificado de Aeronavegabilidad de Clasificación Standard, Categoría Normal, emitido el 30 AGO 96, con vencimiento el 31 AGO 08 y otro Certificado de aeronavegabilidad de Clasificación Restringido, Categoría Especial, emitido el 31 AGO 96 con vencimiento el 31 AGO 12. Motor La aeronave estaba equipada con un motor marca Continental, modelo IO-470-F, número de serie O-F, que entregaba 260 hp de potencia. Según consta en Planilla de Trabajos del motor cuando registraba hs de TG, se le efectuó una Recorrida General en el TAR 1B JIAAC 2010

279 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Con fecha 22 SET 03 En el TAR 1B-05 se efectuó una inspección de 100 hs. cuando totalizaba hs de DUR y hs de TG y se extendió un Certificado de Habilitación, en el que consta una recorrida parcial de motor. Al 06 MAR 04, fecha del último asiento en la libreta historial de motor, tenía registradas hs de TG y hs DUR. En abril de 2006 previendo inactividad prolongada se aplicaron procedimientos de preservado, según carta de servicio del fabricante y recomendaciones contenidas en CA-43-55, DAG, AP El 28-AGO-07 se realizó la última inspección de 100 hs. cuando tenía asentadas hs de DURG y hs de TG. El combustible utilizado era 100 LL, y su consumo en crucero, 55 lts/h. Hélice El motor estaba equipado con una hélice marca Mc Cauley, modelo D2A 37C230/90 REB-2, número de serie , de paso variable, con 2 (dos) palas metálicas modelo: H 90 REB-2, cuyos números de serie eran Pala Nº 1: AAE y Pala Nº 2: AAE Fue instalada nueva en el motor el 28 AGO 07 según consta en Form. DNA-337. No tenía registro de actividad comprobable, por carecer de los asientos correspondientes en la libreta de historial. Peso y balanceo al momento del accidente Según los cálculos realizados durante la investigación, el peso al momento del accidente era el siguiente: Vacío: Piloto: Acompañantes: Combustible: Otros: Total al momento del Acc: Máximo de Aterrizaje (PMA): Diferencia: 859 kg 75 kg 160 kg 86 kg 5 kg kg kg 267 kg en menos respecto al PMA. Al momento del accidente, la aeronave tenía su CG dentro de los parámetros establecidos por el fabricante, en concordancia con la planilla de masa y balanceo, de fecha 08 AGO Información Meteorológica El informe del SMN con datos inferidos, obtenidos de los registros horarios de las Estaciones Meteorológicas de los aeródromos Salta y Tucumán, interpolados a la hora y lugar del accidente y analizado también el mapa sinóptico de superficie de 18:00 UTC, era: viento: 090/07 kt; visibilidad: 5 km; fenómenos significativos: llovizna débil intermitente; nubosidad: 5/8 ST 200 m 8/8 ST 900 m; temperatura: 15º C; temperatura del punto de rocío: 13º C; presión al nivel medio del mar: 1016 hpa y humedad relativa: 88 %. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones: No aplicable. JIAAC

280 1.10 Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en la pista del AD Rosario de la Frontera, Provincia de Salta, Privado, No Controlado, posee una pista de tierra con orientación 07/25, de m de longitud por 30 m de ancho, la cabecera 25 tiene el umbral desplazado 150 m. Las coordenadas geográficas del lugar son: 25º S; 064º W, cuya elevación es de 791 m sobre el nivel medio del mar Registradores de vuelo: No aplicable Información sobre la aeronave y el impacto Después de aterrizar en dos puntos, por la pista 25, tocando a 390 m del umbral desplazado, el piloto sintió una vibración en el tren de aterrizaje principal derecho, producto de deformaciones en la toma superior de la ballesta del tren de aterrizaje derecho y la rotura de la masa de rueda del mismo lado. Luego, al aplicar freno, la aeronave se desplazó hacia la izquierda dejando una marca en la pista por acción del freno izquierdo, de 90 m. Al llegar al margen izquierdo de la pista, la aeronave realizó un semitrompo, desprendiéndose la ballesta derecha del tren de aterrizaje, el semiplano derecho impactó contra el terreno deformándose, la hélice rozó el suelo como así también el extremo derecho del timón de profundidad Información médica y patológica No se encontraron antecedentes médicos / patológicos en el piloto, que pudieran haber influido o tener relación en el accidente Incendio: No hubo 1.15 Supervivencia Los tripulantes abandonaron la aeronave por sus propios medios. Los cinturones de seguridad no se cortaron y los asientos no se salieron de sus fijaciones Ensayos e investigaciones Se remitió al Laboratorio de Ensayos de Materiales (LEM) de LMAASA la masa de la rueda derecha, el bulón de fijación de la ballesta, la cuna del alojamiento de la ballesta y fotografías de las deformaciones del cajón de fijación de la ballesta, para determinar la causa de la rotura de los mencionados elementos. En el párrafo 4 del Informe Técnico realizado mediante estudios Fractográficos y Físicos-Químicos, el LEM concluyó: Las fracturas y deformaciones plásticas de las semi-masas izquierda y derecha se producen por la acción excluyente de fuerzas, con componentes radiales, por flexión superiores al límite de resistencia de los materiales, suministradas en ocasión de una solicitación anormal contra la pista de aterrizaje, la dinámica de rotura se vio seriamente influenciada por el estado de corrosión desarrollado sobre la superficie de la semi-masa izquierda. 280 JIAAC 2010

281 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Tanto el bulón de fijación como el cuerpo de la cuna de ballesta y el cajón de alojamiento se deforman y fracturan por la acción excluyente de cargas dinámicas superiores al límite de resistencia de los materiales del conjunto. No se verificaron otras grietas y/o fisuras, deformaciones plásticas, evidencias de oxidación, signos de corrosión y/o fallas atribuibles al material, que las descriptas en el mecanismo de rotura que justifique la magnitud de los daños observados Información orgánica y de dirección La aeronave fue adquirida por dos personas, las cuales volaban en el avión al ocurrir el accidente como pasajeros acompañantes Información adicional El 04 OCT 07, en la ciudad de Benito Juárez y ante Escribano Público, se firmó un Boleto de Compraventa de la aeronave marca Cessna modelo 185, matrícula LV-HRD a nombre de dos personas domiciliadas en la ciudad de Salta. Posteriormente, el vendedor, adaptó mediante seis aterrizajes en dos puntos, a uno de los compradores y al piloto comercial que los acompañaba, según lo manifestado por éste último, cuyo registro en su libro de vuelo no está certificado por un Instructor de Vuelo. Uno de los propietarios de la aeronave, en el Form. Op. Nº 7, Declaraciones de un pasajero, en el párrafo 13 ( cómo apreció las condiciones del tiempo antes de la salida?) manifestó: Apropiadas para un vuelo a baja altura y en el párrafo 21 (mientras se encontraba en vuelo el piloto hizo algún comentario sobre: mal tiempo...): se realizó el aterrizaje por lo cerrado del cielo. Y poca visibilidad del horizonte. Sobre Rosario de la Frontera, lugar de destino Técnicas de investigación útiles o eficaces Se aplicaron las de rutina. 2 ANALISIS 2.1 Aspectos Operativos El piloto no tenía experiencia en aterrizar este tipo de aeronave en dos puntos y al haber realizado 1.9 Hs en vuelo de adaptación, su entrenamiento era escaso, por lo cual, para sobrepasar el límite de resistencia de los componentes del tren de aterrizaje derecho que se fracturaron, es posible que en aterrizajes previos y en el último aterrizaje, la aeronave haya estado sometida a esfuerzos causados por contacto anormal con la pista, o efectuado los mismos con excesiva velocidad y posterior deslizamiento con guiño a la izquierda. Una vez aterrizada la aeronave, siente una fuerte vibración en el tren de aterrizaje derecho, y al ver que tenía mucha velocidad, posiblemente agravada por una componente de 7 Kt de cola, el piloto accionó los frenos, pero al estar dañada la masa derecha, actuó solamente el freno izquierdo, por lo que se infiere que al observar que la aeronave no disminuía la velocidad, bloqueó la rueda izquierda, lo que ocasionó la pérdida de control de la aeronave y el posterior despiste, efectuando un semitrompo, desprendiéndose la ballesta del tren derecho. De acuerdo a lo declarado por el propietario de la aeronave (no piloto) y lo informado por el Servicio Meteorológico, las condiciones meteorológicas eran instrumentales en el aeródromo Rosario de la JIAAC

282 Frontera, por lo cual se colige que la aproximación y aterrizaje posiblemente fueron apresurados y sin una adecuada planificación. 2.2 Aspectos técnicos Considerando el impacto recibido durante el aterrizaje y el informe realizado por el Laboratorio de Ensayos de LMAASA, la cuna de alojamiento de la ballesta, el tornillo de fijación de la misma al cajón de alojamiento y la masa de rueda derecha, (en estado de corrosión una de sus partes), no soportaron las cargas dinámicas a las que fueron sometidas, superiores al límite de resistencia de los materiales, lo que produjo las fracturas y deformaciones que fueron encontradas. Si bien el estado de corrosión desarrollado sobre la superficie de la semi-masa izquierda influenció seriamente en la dinámica de rotura de ésta, todo el conjunto de la masa se fracturó debido al impacto sobre la superficie de la pista de aterrizaje. Sin embargo, este estado de corrosión no sería compatible con el escaso tiempo transcurrido desde la última inspección (un mes y fracción). 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos El piloto poseía las licencias y habilitaciones para efectuar el vuelo. El piloto no registró certificación de readaptación con instructor de vuelo. El aterrizaje fue realizado en IMC, con posible viento de cola y mayor velocidad. La aeronave tenía los Certificados de Aeronavegabilidad, Propiedad y Matriculación en vigencia. El peso y centrado de la aeronave, estaban dentro de los límites operativos. Los componentes del tren de aterrizaje principal derecho soportaron cargas superiores a los límites de resistencia de los materiales. Contacto anormal del tren de aterrizaje contra la superficie de la pista. Estado de corrosión desarrollado sobre la superficie de la semi-masa izquierda del tren principal derecho. 3.2 Causa Durante un vuelo de aviación general, en la fase de aterrizaje, contacto anormal contra la superficie de la pista con posterior pérdida de control de la aeronave y salida de la pista con desprendimiento de la ballesta del tren de aterrizaje derecho; debido a inadecuado uso de los comandos de vuelo en el aterrizaje. Factores Contribuyentes 1) Estado de corrosión desarrollado sobre la superficie de la semi-masa izquierda del tren principal derecho. 2) Aterrizaje con posible componente de viento de cola y mayor velocidad. 282 JIAAC 2010

283 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 3) Bloqueo de freno izquierdo, por parte del piloto (no por falla técnica). 4) Escasa experiencia del piloto en operar este tipo de aeronave y en la técnica adecuada de aterrizaje. 5) Aeródromo en condiciones meteorológicas adversas para vuelo visual. 4 RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD 4.1 Al propietario de la aeronave Considerar la conveniencia de instruir y controlar a los pilotos que operen sus aeronaves, realizar la adaptación a las aeronaves que no hayan volado, con un instructor habilitado, registrando la certificación correspondiente en el libro de vuelo, como así también mantener su habilitación actualizada de acuerdo a lo establecido en las RAAC Atribuciones y limitaciones, párrafo (7) y no iniciar un vuelo visual, cuando las condiciones meteorológicas en los aeródromos de destino, alternativas y ruta no sean visuales, de acuerdo a lo determinado en las RAAC A la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad Considerar la necesidad de evaluar la actuación del TAR 1B-05 respecto al mantenimiento de las semi-masas por corrosión, que influenció seriamente en la dinámica de rotura de ésta, de acuerdo con lo expresado por el informe de laboratorio. JIAAC

284 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Aeródromo Sauce Viejo, Provincia de Santa Fe. FECHA: 11 OCT 2007 AERONAVE: Avión MODELO: 35 HORA: 22:06 UTC MARCA: Learjet MATRICULA: LV-ZZF PILOTO: Licencia Piloto Comercial 1ª Clase Avión COPILOTO: Licencia Piloto Transporte de Línea Aérea Avión PROPIETARIO: Explotador de Transporte Aéreo No Regular Nota: Las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado (UTC), que para el lugar del accidente corresponde al huso horario INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo El 11 OCT 07 a las 21:22 hs, la tripulación integrada por Piloto y Copiloto despegó con la aeronave LV- ZZF del Aeropuerto Jorge Newbery, Ciudad de Buenos Aires, en un vuelo de transporte aéreo no regular de pasajeros con destino al Aeródromo Sauce Viejo, de la Ciudad de Santa Fe, Provincia del mismo nombre. Luego de 44 minutos de vuelo, el piloto dispuso el aterrizaje sobre la pista 03/21, y en la carrera de aterrizaje, al aplicar frenos se produjo una condición de frenado anormal en las ruedas del tren principal derecho con desvío hacia ese lado, y como consecuencia de ello, y de la acción de corrección de guiñada con posterior pérdida de control, la aeronave se despistó sobre la franja oeste (izquierda) de la misma, rompiendo dos balizas de borde de pista, cortando el cable de balizamiento y quedando detenida sobre un sector de pasto anegado, resultando ilesos la tripulación y los pasajeros, provocando daños leves en la aeronave. El accidente ocurrió de noche. 1.2 Lesiones a personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños sufridos por la aeronave Célula: Pequeñas abolladuras en los tanques de combustible de puntera de ala, deformaciones de la puerta de tren de aterrizaje derecho, rotura de ambas cubiertas del tren de aterrizaje derecho. Motores: Sin daños 284 JIAAC 2010

285 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Daños en general: Leves. 1.4 Otros daños Rotura de dos (2) balizas de borde de pista y corte de cable de balizamiento sobre superficie. 1.5 Información sobre el personal El piloto, de 47 años de edad, es titular de la Licencia de Piloto Comercial de 1ª Clase de Avión, con habilitaciones para vuelo nocturno y vuelo por Instrumentos en aviones monomotores y multimotores terrestres hasta kg, GLF4; GLF; LJ24; SW3; LJ25; LJ31; LJ35; LJ60. Otras licencias: PPA-PCA-TLA-IVA. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica Clase II, estaba vigente hasta el 30 NOV 07. Su experiencia en horas de vuelo era: Total Últimos 90 días: Últimos 30 días: 50.0 El día del accidente:.6 En el tipo de aeronave accidentada: El Copiloto de 49 años de edad, es titular de la Licencia de TLA Avión, habilitaciones para vuelo nocturno y vuelo por Instrumentos en aviones monomotores y multimotores terrestres hasta kg, ATR; JSTA; F28; IA50; LJ35. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase I, Semestral estaba vigente hasta el 29 FEB 08. Su experiencia en horas de vuelo era: Total Últimos 90 días: 55.0 Últimos 30 días: 20.0 El día del accidente:.6 En el tipo de aeronave accidentada: La Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas (DHA) informó que Piloto y Copiloto no registran en sus respectivos legajos accidentes ni infracciones aeronáuticas. 1.6 Información sobre la aeronave Información general El Learjet 35 fue fabricado por Gates Learjet Corporation en 1976 bajo el N de Serie Es una aeronave completamente metálica, de ala baja sin montantes, empenaje en T, ocho plazas, con tren de aterrizaje triciclo y ruedas duales en los trenes principales, el tren delantero está equipado con cubiertas con deflector de agua. La extensión y retracción del tren se efectúa hidráulicamente. Los comandos de vuelo son convencionales y accionados por cables desde la cabina de pilotos. Los flaps son operados eléctricamente y accionados hidráulicamente. JIAAC

286 El sistema de combustible está constituido por dos tanques de ala, uno por plano; un tanque de fuselaje constituido por dos celdas de goma; y dos tanques de puntera de ala (wing tanks). La capacidad total de combustible es de 931 galones USA. El flujo de combustible al motor es suministrado por dos bombas colocadas en ambos tanques de ala, dos bombas eléctricas (Standby) adyacentes a las bombas de los tanques de ala, utilizadas para el arranque de los motores y en caso de falla de las bombas principales. El sistema eléctrico lo constituyen dos generadores, uno por motor, proveen alimentación de 28 Volts C.C. a la aeronave. Los generadores son del tipo refrigerados por aire, proporcionando un régimen de 30 volts/400 amperes a 6.000/ RPM. La corriente alterna e provista por dos inversores situados en el cono de cola, proporcionando 115 volts/400 Hz, y dos baterías de níquelcadmio situadas en el cono de cola, que es utilizada para el arranque de los motores. El sistema anti-skid es un sistema integrado electro - mecánico e hidráulico, incorporado a la línea hidráulica principal del sistema de frenos para evitar el bloqueo de los frenos durante el aterrizaje en cualquier tipo y condición de las pistas. En el tablero principal de instrumentos se sitúan cuatro luces indicadoras, una por cada conjunto de frenos, las que deberán permanecer apagadas cuando el sistema está funcionando correctamente y se encenderán cuando alguno de los conjuntos no se encuentra protegido por el sistema, indicando que ese conjunto puede bloquearse. Al momento del accidente la aeronave registraba un TG de horas y un T.G. de Ciclos de , DUR horas y 480 Ciclos. El Certificado de Inscripción de Propiedad está a nombre de una empresa de transporte aéreo no regular, desde el 11-Oct-2007, al igual que el Certificado de Matriculación. El Certificado de Aeronavegabilidad es de Clasificación Estándar, Categoría Transporte, con fecha de emisión 28-May-2003 y fecha de vencimiento Ago El Formulario DNA 337 fue otorgado por el TAR DNA 1B-414, con fecha 27-Ago-2007 y fecha de vencimiento Ago El mantenimiento de la aeronave, se había efectuado de acuerdo al plan de mantenimiento Por fases otorgado por el fabricante. Velocidades: Máxima de operación VMO/MMO: del nivel del mar a pies 307 KIAS sobre los pies 359 KIAS Máxima de maniobra VA: Se debe consultar las tablas del manual de Vuelo Máxima para operación de flaps: VLO: 202 KIAS Máxima con tren extendido: VLE: 266 KIAS Máxima con flaps extendido: VFE: de 1 a KIAS de 21 a KIAS Motores La aeronave estaba potenciada por dos motores turbofan Garret/Honeywell de Lbs. de empuje cada uno. El motor N 1 Modelo TFE B Serie N P-74239C contaba al momento del accidente con un TG de horas y ciclos; D.U.R horas y 588 ciclos. El motor N 2 Modelo TFE B Serie N 74293C contaba al momento del accidente con un TG de horas y ciclos; DUR horas y ciclos. 286 JIAAC 2010

287 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Peso y balanceo al momento del accidente Pesos Máx. de rodaje Máx. de despegue (PMD): Máx. de aterrizaje (PMA): Vacío: Piloto/Tripulación (2) Pasajeros (6) Combustible: Otros: Total al momento del accidente: PMA: Diferencia: Lbs Lbs Lbs Lbs. 350 Lbs Lbs Lbs Lbs Lbs Lbs. 800 Lbs. en más con respecto al PMA. El peso de aterrizaje no se encontraba dentro de los límites establecidos en el Manual de Vuelo de la aeronave. El centro de gravedad se encontraba dentro de los valores permitidos en el Manual de Vuelo de la aeronave. 1.7 Información meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional, con datos de los registros horarios de la estación meteorológica del Aeródromo Sauce Viejo y analizado también el mapa sinóptico de superficie de 21:00 UTC, era: Viento 160/17 KT; visibilidad 2 KM; fenómenos significativos: llovizna débil intermitente; nubosidad 1/8 ST 90 m 5/8 ST 150 m 5/8 ST 300 m; temperatura 13.3º C ; temperatura de punto de rocío 12.6º C; Presión a nivel medio del mar hpa; humedad relativa 96%. Situación sinóptica de las 21:00 UTC: Transporte de aire templado y muy húmedo del sector Este afectaba la región, desde el centro de Buenos Aires hasta el norte de Santa Fe, con nubosidad baja estratiforme y lloviznas aisladas con intermitencia. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones Hubo falla en el registro de grabación de la transmisión de la frecuencia principal de la torre de control, a partir de las 21:55 hs, por causas de origen desconocido Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió sobre la pista de asfalto 03/21 de m de largo por 30 m de ancho del aeródromo Sauce Viejo, Santa Fe, en buen estado de conservación. En el momento del accidente la pista estaba mojada y las franjas de pasto de ambos costados anegadas como consecuencia de la lluvia caída durante el día. Las coordenadas geográficas del lugar son 31º 42 S y 060º 49 W, y la elevación sobre el nivel medio del mar es de 17 m. JIAAC

288 1.11 Registradores de vuelo Registrador de voces de cabina (CVR) marca Collins, modelo 642C-1, P/Nº S/Nº 3928, situado en la parte trasera de la aeronave fue desmontado a efectos de su desgrabación, lo que se realiza en la empresa Aerolíneas Argentinas, no obteniéndose resultados positivos, dado que en los 30 minutos que estimativamente debería durar la grabación, no se escuchó ningún sonido proveniente de los cuatro canales que posee el registrador, quedando esta novedad registrada en el informe emitido por Aerolíneas Argentinas como Aparentemente sin audio de grabación. En base a esto se hizo necesario conocer cuál fue el motivo de la no grabación, por lo que se requiere la intervención nuevamente de Aerolíneas Argentinas para el desarme del CVR, tener acceso a los componentes y solo realizar una verificación visual de estos. Verificados los componentes se comprueba que el motor/reductor de tracción de cinta se encontraba trabado por lo que no se realizaba el movimiento de desplazamiento de la cinta y por consiguiente no se efectuaba la grabación, además se comprobó que la placa de amplificadores de audio se encontraba suelta. Estos resultados fueron asentados en el informe correspondiente que normalmente emite Aerolíneas Argentinas. Por lo expuesto, el CVR al momento del accidente no se encontraba en servicio, desconociéndose asimismo el tiempo de operación en esas condiciones. Registrador de Datos de Vuelo (FDR) marca LAS, modelo 109D, P/Nº , S/Nº 455 situado en la bodega delantera de la aeronave también fue desmontado con el objeto de obtener los parámetros contenidos en la cinta. Como este FDR es un modelo antiguo, en el país no hay capacidad de desgrabación, por lo que se hizo necesario enviarlo al exterior iniciándose los trámites correspondientes. En primer lugar se coordinó con el Juzgado interviniente para su remisión a la National Transportation Safety Board en USA que cuenta con el equipo apropiado, enviándose también todos los datos referidos a la aeronave y al vuelo. En el Informe elaborado por la NTSB se especifica claramente que la unidad no estaba operable en el momento del accidente de la aeronave, debido a que durante el desarme se encontró el carrete de rebobinado vacío, y en el otro carrete la cinta metálica completa sin desplegar y sujeta con cinta plástica adhesiva, es decir que nunca el FDR fue puesto en servicio para operación, desconociéndose también desde cuándo se encontraba en esa situación. Por lo expresado, tanto el Registrador de Voces de Cabina (CVR) como el Registrador de Datos de Vuelo (FDR), se encontraban fuera de servicio al momento del accidente. No se habrían realizado los chequeos correspondientes antes del vuelo para verificar su estado de funcionalidad, ni tampoco se efectuaron las pruebas de mantenimiento como lo especifica el Manual de Mantenimiento en sus Capítulos para el CVR y para el FDR, caso contrario se habrían detectado las anormalidades Información sobre los restos de la aeronave y el impacto Luego del aterrizaje, el avión recorrió sobre la pista aproximadamente unos 1000 m, mientras el piloto tuvo control direccional de la misma, luego la aeronave sin control se desplazó hacia la franja Oeste, quedando detenida fuera de la pista, sobre una franja de pasto anegado a 5 m de la misma y a 1030 m, aproximadamente, de distancia del umbral de la pista 03/21. Al abandonar la pista, la aeronave sin control, desprendió y rompió dos balizas de borde de pista y cortó el cableado de las mismas que se hallaba en superficie. Trozos de las balizas al desprenderse y romperse produjeron pequeñas abolladuras en los tanques de combustible de puntera de ala. 288 JIAAC 2010

289 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N Información médica y patológica No se establecieron antecedentes médico - patológicos en los tripulantes que pudieron haber influido en la ocurrencia del accidente Incendio: No se produjo Supervivencia Los cinturones y arneses de los ocupantes de la aeronave actuaron eficazmente, y preservaron a los tripulantes y pasajeros de lesiones o daños. Tanto la tripulación como los pasajeros evacuaron el avión por sus propios medios, sin inconvenientes. El Plan de Emergencia del Aeródromo funcionó adecuadamente, concurriendo al lugar en forma inmediata, tres autobombas, una ambulancia, un móvil de la Autoridad Aeronáutica y otro del Gobierno Provincial Ensayos e investigaciones Se verificó la documentación del piloto y copiloto, sin novedad. En la pista donde ocurrió el accidente se relevaron las marcas dejadas en la superficie de la misma, en el terreno de la franja y los obstáculos cercanos; también se evaluaron los daños en la aeronave, la condición de la cabina de vuelo y pasajeros, los elementos de seguridad y se inspeccionaron los restos de las cubiertas. En primer lugar se comprueba la rotura de ambas cubiertas del tren principal derecho, siendo la N 3 marca Good Year / Flight Eagle P/Nº 178K23-5 y S/Nº , y la N 4 también marca Good Year/Flight Eagle P/Nº 178K23-5 y el S/Nº , no pudiéndose determinar en principio la causa de las roturas. La banda de rodamiento de ambas cubiertas se encontraban bastante gastadas por el uso, casi sin dibujo, desconociéndose la cantidad de aterrizajes, dado que el cambio de ambas cubiertas no fue asentado en la libreta historial. En la cubierta N 3, la banda de rodamiento se desprendió casi en su totalidad, y la cubierta N 4 presentaba una sección de la banda gastada hasta las telas, producto de un aparente deslizamiento sobre la pista. En estas circunstancias no se pudo determinar con exactitud si hubo un bloqueo de las ruedas N 3 y N 4 por fallas en el sistema anti-skid, dado que el piloto en ningún momento manifestó haber tenido problemas en el sistema de frenos, o encendido de alguna luz, antes del aterrizaje, durante el aterrizaje ni posterior a éste. Una vez rescatada la aeronave y lavado todo el tren de aterrizaje, es trasladada a un hangar a efectos de verificar otros daños y efectuar el cambio de cubiertas y una puerta del tren derecho. Mientras se efectuaba el trabajo se encendió en el tablero principal de instrumentos la luz perteneciente al conjunto de freno N 3 del sistema anti-skid, indicando que ese conjunto de freno no se encuentra protegido por el sistema. En estas circunstancias se autorizó el traslado de la aeronave a la base de la empresa a efectos de proseguir con las investigaciones. Durante el vuelo de traslado, el piloto manifestó que volvió a encenderse la luz indicadora del conjunto N 3, denotando una aparente falla intermitente del sistema. JIAAC

290 Ya en la base de operaciones de la empresa, la aeronave fue elevada sobre gatos a efectos de cumplimentar los chequeos funcionales del sistema anti-skid indicados en el Manual de Mantenimiento de la Aeronave. En primer término se probó el funcionamiento del generador (transducer) de la rueda N 3 con resultado satisfactorio, luego se cumplimentaron los pasos indicados en las Pág. 201 a la 206 para MODO AIRE y para MODO TIERRA colocando una caja de control anti-skid nueva, al igual que un generador (transducer), no presentando novedades el sistema. Con posterioridad se chequeó el sistema colocando la caja de control y el generador (transducer) original, haciendo trabajar el sistema para cada una de las ruedas, dando como resultado un encendido de la luz indicadora de la rueda N 4. Una segunda prueba dio como resultado el encendido de las luces de las ruedas N 2 y 3. Se vuelve a comprobar el sistema con la caja de control nueva, no encontrándose novedades, estimándose que la falla intermitente fue producida por la caja de control original. Esto originó dudas sobre en qué rueda se habría producido, en primer término, el posible bloqueo. A fin de determinar con exactitud la causa del accidente, si fue producto del mal funcionamiento del sistema anti-skid o fallas en las cubiertas, se contactó al fabricante de la aeronave a efectos de remitir la caja de control para su examen en laboratorio dado que en el país no hay capacidad para efectuar ese tipo de control. Con fecha 31-Ene-2008, Bombardier Learjet confecciona el LAB FACTUAL REPORT N con el resultado del testeo de la caja de control llevado a cabo por la empresa Crane Hydro-Aire División de acuerdo con lo indicado en el Manual de Overhaul Capítulo , del accesorio en cuestión. Según lo expresado en el informe, después del testeo de la caja de control se obtuvieron los siguientes resultados indicados en la parte Results : 1) Durante el testeo falló el circuito de la rueda # 3; 2) No hubo daños visibles de la unidad ni en los circuitos internos; 3) Hubo dos componentes en los circuitos impresos que fueron cambiados; 4) Según los archivos de diez años atrás, esta unidad nunca fue procesada por el laboratorio de Wichita. Por lo expresado en el Report de Bombardier, se puede afirmar que la causa del accidente de la aeronave, fue originada por falla en el circuito correspondiente a la rueda # 3 de la caja de control anti-skid. Con el fin de ampliar la información dada en Results del Report de Bombardier, se contacta nuevamente con el fabricante preguntándole lo siguiente: 1) Cuál es el inconveniente que se produciría en la operación de la aeronave debido a una falla en el circuito de la rueda # 3 (Si es posible un bloqueo de la rueda # 3). 2) Si fue encontrada una inapropiada práctica de mantenimiento o cambio. 290 JIAAC 2010

291 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 La respuesta de Bombardier es clara y específica que: 1) Basada en los valores de voltaje de la rueda # 3 durante el testeo podría liberarse el freno durante la acción de frenado, esto produciría un mayor frenado en las ruedas del tren izquierdo que en las ruedas del tren derecho, causando por lo tanto un desplazamiento de la aeronave hacia la izquierda o un calentamiento del conjunto de freno de la rueda # 4, para compensar el desvío. 2) Se constató que un par de componentes fueron cambiados sobre los circuitos impresos. Esto fue determinado por el hecho de que estos componentes no tenían la capa de protección original y que Bombardier no tiene antecedentes de haber intervenido esta caja de control, por lo que estima que el cambio de componentes pudo haber sido efectuado por otro taller autorizado o por uno no autorizado, por lo tanto no pueden dar información sobre el cambio de componentes. Verificadas las libretas historiales y documentación de la última inspección, no se constataron novedades sobre el mantenimiento y tampoco sobre la aplicación del Plan de Mantenimiento del fabricante. Sin embargo, no se habían incluido allí los cambios de cubiertas y de los conjuntos de frenos Información orgánica y de dirección La aeronave y la tripulación, estaban afectadas a una Empresa Aerocomercial de Transporte Aéreo no Regular, según consta en el Certificado de Explotador Aéreo y Certificado de Aeronavegabilidad Información adicional Con respecto al uso de las cubiertas Good Year/Flight Eagle P/Nº 178K23-5, la Fuerza Aérea Argentina también operaba con este tipo de cubiertas, y tuvieron problemas con el desprendimiento de la banda de rodamiento en varias oportunidades, situación que obligó a la Fuerza Aérea al envío de una cubierta afectada, conjuntamente con un informe, al fabricante Good Year Tire and Rubber, manifestándoles además que se habían detectado ampolladuras y defectos en otros neumáticos similares, porque la Fuerza Aérea determinó no continuar con el uso y desmontar aquellos instalados en las aeronaves operativas. Al respecto Good Year manifestó que el desprendimiento de la banda de rodamiento se produjo por la poca adhesión entre la superficie del casco y la banda de rodamiento, reconociendo que las novedades en las cubiertas se debieron a fallas en el proceso de fabricación, y que hasta tanto no se mejoren dichos procesos, recomienda verificar el estado de las mismas antes de cada vuelo, al igual que lo establecido en el Manual de Vuelo de la aeronave en la inspección exterior previa al vuelo. Cabe acotar que durante el transcurso de esta investigación, la misma aeronave sufrió nuevamente la rotura de ambas cubiertas del tren derecho Técnicas de investigación útiles y eficaces Se utilizaron las de rutina. 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos Operativos JIAAC

292 De acuerdo con lo establecido en el Manual de Vuelo de la Aeronave, Procedimientos Normales, Inspección Exterior Prevuelo, ítem 7, apartado g, el conjunto del tren principal derecho, incluida la condición de sus frenos y cubiertas, debieron ser chequeados por la tripulación antes de la partida en Aeroparque Jorge Newbery; de haberlo realizado adecuadamente, se hubiera detectado lo asentado en la primer parte del párrafo ; factor contribuyente en el accidente. La aeronave Learjet 35 (S/Nº ), matrícula LV-ZZF, es una aeronave afectada a Transporte Aéreo No Regular, debiendo cumplir con la regulación RAAC 135. Para este caso puntual, deberá estar equipada con CVR para cumplir con lo indicado en la Sección , no debiendo contar con FDR, según lo indicado en la Sección De acuerdo con lo establecido en el Manual de Vuelo de la Aeronave, Procedimientos Normales, Antes de Encender Motores, ítem 25 CVR- Test, la tripulación debería haber chequeado el funcionamiento de este equipo. De haberlo realizado adecuadamente se hubiera detectado lo asentado en párrafo y La tripulación no observó novedades del sistema anti-skid en ninguna fase del vuelo, ni durante la carrera de aterrizaje. Efectivamente la novedad de una posible falla del sistema, además hubiese sido detectada por la tripulación en los chequeos previstos en el Manual de Vuelo de la Aeronave, Procedimientos Normales, Antes del Rodaje y Antes del Aterrizaje. De acuerdo con el Manual de Vuelo de la Aeronave, Límites de Peso, y Datos Técnicos de certificación el valor de peso máximo de aterrizaje de la aeronave Learjet matrícula LV-ZZF, S/Nº , es de Libras. En la declaración de la tripulación luego del accidente se expresa un peso máximo de aterrizaje de Libras valor que excede los límites citados en 1000 Libras. El cálculo del peso de la aeronave al momento del aterrizaje y posterior accidente registra un valor de peso de Libras, por lo que se establece que la aeronave habría operado con un exceso del peso máximo de aterrizaje de 800 Libras. Asimismo, el Manual de Vuelo de la Aeronave, en su parte Datos de Performance, establece en el Uso de Cartas de Aproximación y Aterrizaje, sus límites relacionados con los pesos de aterrizaje. En Máximo Peso de Aterrizaje establece una nota en la que registra que si el peso de la aeronave sobre el destino es mayor que el peso límite citado debería consumirse combustible hasta alcanzar el peso apropiado. Si la tripulación hubiese realizado una adecuada planificación del vuelo o hubiera tenido en cuenta esta limitación antes del aterrizaje, no se habría operado con el exceso de peso anteriormente citado, factor contribuyente en el accidente. El viento en el lugar antes del aterrizaje, informado por la torre de control a la aeronave y al momento del accidente, registrado por el SMN, era de 160º/17 Kt. Al realizar el cálculo de componente de los 090º y de cola, para la pista 03, permite observar un valor de 13 Kt de componente de los 090º de la derecha y 11 Kt de cola. El Manual de Vuelo de la Aeronave, en su parte Limitaciones, establece una componente de viento de cola máxima de 10 Kt, por lo que se aprecia que la aeronave operó con posible componente de viento de cola fuera de límite, considerándose un probable factor contribuyente en contra de la acción de frenado adecuada, posiblemente ponderado por la tripulación dada la situación meteorológica al momento del aterrizaje, cuyos techos de nubes restringían una circulación visual para pista 21. La tripulación realizó el control de procedimientos antes del aterrizaje, con aproximación instrumental ILS para pista 03, e hizo contacto visual con el terreno y la pista aproximadamente a 4/5 MN, cruzó borde de campo con Vref y configuración normal de aterrizaje. Al toque con la pista, con spoiler on, luego de recorrer aproximadamente 500 m desde el umbral, durante el frenado, la aeronave guiña hacia la derecha, posiblemente debido a una falla en el circuito correspondiente al sistema de frenos de la rueda Nº 3, en la caja de control del sistema anti-skid, disminuyendo la acción 292 JIAAC 2010

293 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 de frenado de esa rueda y produciendo un posible calentamiento con posterior rotura, por mayor frenado y deslizamiento en pista mojada de la rueda Nº 4, quedando los restos de la cubierta esparcidos a 650 m del umbral. En esas circunstancias el piloto habría realizado una corrección hacia la izquierda, lo que sumado a la acción de frenado normal del tren izquierdo, hizo que la aeronave se cruzara derrapando hacia la izquierda con posible rotura en la rueda Nº 3 por deslizamiento, quedando los restos de esta cubierta a unos 750 m del umbral. Debido a ello probablemente se pierde el control de la aeronave a los 900 m del umbral, saliendo de pista a los 1000 m aproximadamente de éste, desprendiendo y rompiendo dos balizas de borde de pista, cortando el cableado de balizamiento en superficie y recorriendo unos 30 m aproximadamente a baja velocidad, deteniéndose en la franja de seguridad izquierda de pasto anegada, a unos 1030 m del umbral y 5 m del borde de la pista, aproximadamente. Posteriormente se efectúa la evacuación de la aeronave sin novedad. 2.2 Aspectos Técnicos A fin de efectuar un análisis exhaustivo de las causas del accidente, es conveniente citar otros detalles que impidieron o demoraron las investigaciones, por ejemplo: 1) No fueron obtenidas las grabaciones del CVR debido a que el equipo se encontraba fuera de servicio. 2) Como el FDR es un modelo antiguo, no hay capacidad de intervención en el país por lo que fue necesario enviarlo al exterior para su desgrabación con la consiguiente demora que se produce para su envío y posterior recuperación. 3) De acuerdo con el Informe de la NTSB el FDR no estaba en condiciones de operación, debido a que la cinta metálica de grabación no se encontraba colocada en el carretel correspondiente al rebobinado, causa por la cual tampoco se contó con esa información. 4) A fin de realizar un testeo y comprobar el funcionamiento de la Caja de Control del sistema anti-skid, también fue necesario su remisión al exterior con la consiguiente demora que ello implica. 5) Que de acuerdo a la situación encontrada después de la verificación realizada al C.V.R. en el país, y a la no realización adecuada de los controles correspondientes al funcionamiento antes del vuelo, la aeronave no habría estado en condición aeronavegable para cumplimentar el tipo de vuelo. Que en este análisis también es conveniente citar los pesos de la aeronave durante las operaciones de despegue y de aterrizaje de acuerdo al siguiente detalle: 1) Que la aeronave habría despegado con un peso total de Lbs., estando por lo tanto 859 Lbs. en menos del valor certificado para el despegue. 2) Que el combustible remanente de la aeronave después del accidente era de Lbs., los que sumados al peso vacío, al peso de la tripulación y al de los pasajeros, da un total de Lbs., estando por lo tanto 800 Lbs. por sobre el valor certificado para el aterrizaje. JIAAC

294 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos El Piloto y Copiloto, estaban habilitados para realizar el vuelo. La aeronave no habría estado en condiciones de aeronavegabilidad para cumplimentar el tipo de vuelo de acuerdo con las RAAC 135. La meteorología tuvo influencia, la pista estaba mojada, probable componente de viento de cola levemente fuera de límite y la altura de la base de nubes no permitía una circulación visual. La aeronave habría aterrizado con 800 Lbs. en más por sobre el valor del peso máximo certificado para el aterrizaje. El piloto realizó el control de procedimiento previo al aterrizaje, sin novedad. Por lo expresado en el Report de Bombardier, se puede afirmar que la causa del accidente de la aeronave, fue originada por falla en el circuito correspondiente a la rueda Nº 3 de la caja de control anti-skid, produciendo una liberación parcial del líquido hidráulico hacia los discos de freno de la rueda Nº 3, con un calentamiento por mayor frenado en el conjunto de la rueda Nº 4 y posterior rotura de cubierta por deslizamiento en pista mojada, disminuyendo por lo tanto la acción de frenado, por lo que la aeronave se desplaza a la izquierda por el frenado normal de las ruedas del tren izquierdo, sumados a la acción ejercida de corrección de guiñada. Luego la aeronave se cruza, derrapa hacia la izquierda, con pérdida de control de la misma y salida de pista. En cuanto a las roturas de las cubiertas, éstas se producen por: calentamiento por mayor frenado en la rueda Nº 4 y deslizamiento, y por deslizamiento la cubierta Nº 3. A esto se sumó la condición por desgaste de ambas cubiertas, en condiciones no recomendables para este tipo de operación (pista mojada). El piloto manifestó no haber tenido problemas en el sistema de frenos, o haber observado alguna señal de luces, antes y durante el aterrizaje. El Plan de Emergencia del Aeródromo actuó adecuadamente, la grabación de la torre de control tuvo falla parcial en el registro de transmisión de la frecuencia principal no quedando registrada por causas desconocidas, las balizas de borde de pista se desprendieron cumpliendo su frangibilidad y el cableado del balizamiento roto se encontraba sobre la superficie. Los cinturones y arneses de los ocupantes de la aeronave actuaron eficazmente. Los pasajeros y la tripulación, evacuaron la aeronave por sus propios medios sin daños personales. La causa del accidente es de origen técnico. 3.2 Causa Durante un vuelo de transporte aéreo no regular de pasajeros, en la fase de recorrido de aterrizaje, pérdida de control de la aeronave y salida de pista, debido a una falla en el circuito correspondiente al sistema de frenos de la rueda Nº 3 y posterior rotura de ambas cubiertas, por deslizamiento en pista mojada y calentamiento por mayor frenado en la rueda Nº JIAAC 2010

295 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Factores contribuyentes: 1) Desgaste, en condiciones no recomendables de las cubiertas Nº 3 y 4. 2) Peso de aterrizaje fuera de límite. 3) Pista mojada, operación con probable componente de viento de cola levemente fuera de límite y baja altura de base de nubes para circulación visual. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 Al Propietario y Operador de la aeronave Considere la necesidad de tener en cuenta para su aplicación, lo establecido en las RAAC, en las siguientes Partes: 1) 91.7 (a); (a) y (a) (1), referidas a las condiciones de aeronavegabilidad, teniendo en cuenta las novedades encontradas en el FDR, CVR y la situación de las cubiertas. 2) (a) (2) relacionada con las anotaciones que deben realizarse en los registros técnicos correspondientes. Realizar adecuadamente los procedimientos antes del vuelo y respetar los límites establecidos en el Manual de Vuelo de la Aeronave a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros. 4.1 A la Región Aérea Centro Considerar la necesidad de realizar un control adecuado sobre los Aeródromos controlados dentro de su ámbito de competencia, a los efectos que realicen el mantenimiento adecuado del equipamiento de grabación de torre de control y que las instalaciones del sistema de balizamiento cumplan con lo recomendado por OACI en Manual de Diseño de Aeródromos (Doc. 9157) Parte 5 - Sistemas Eléctricos. JIAAC

296 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Zona rural de Bolívar, Provincia de Buenos Aires FECHA: 16 de Octubre de 2007 AERONAVE: Avión MODELO: 188-A HORA: 13:00 UTC (aprox.) MARCA: Cessna MATRÍCULA: LV-JOA PILOTO: Licencia de Piloto Aeroaplicador de Avión (PAA) PROPIETARIO: Privado Nota: Todas las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado (UTC), que corresponde a la hora huso 3. 1 INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo El piloto despegó con la aeronave matrícula LV-JOA de su base en el LAD 5099, con destino a un campo ubicado a unos 15 km, para efectuar un rociado sobre cultivos de trigo. Después de realizar el traslado, comenzó con la aplicación del rociado en el campo y en un momento determinado de la operación, chocó con un cable de tendido eléctrico rural con el ala izquierda, se precipitó a tierra e impactó contra el terreno. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. 1.2 Lesiones a las personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños en la aeronave Célula: Deformaciones y roturas en el fuselaje y ambas alas; desprendimiento de motor y tren de aterrizaje principal. Rotura y desprendimiento de la puntera de ala izquierda. Rotura de la toma de anclaje y corte del arnés de hombro del cinturón de seguridad. Motor: Desprendimiento por choque contra el terreno. Hélice: Destruida por desprendimiento en el impacto contra el terreno. Daños en general: De importancia. Otros daños 296 JIAAC 2010

297 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Desprendimiento de sus fijaciones en los postes y estiramiento sin corte, de un cable conductor de energía de una línea rural de media tensión. 1.5 Información sobre las personas: El piloto de 64 años, era titular de la Licencia de Piloto Aeroaplicador de Avión (PAA), otorgada el 25 AGO 1972, con habilitaciones para aeroaplicación diurna en monomotores terrestres hasta 5700 Kg. Poseía además la Licencia de Piloto Privado de Avión (PPA). El informe de la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas (DHA) expresa que no registra antecedentes de accidentes e infracciones aeronáuticas anteriores. Asimismo informó que no hay datos de registros parciales y totales de horas de vuelo ni copia de foliado archivado en su Legajo Aeronáutico. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica se encontraba vigente hasta el 30 NOV 07, con limitaciones: Debe usar anteojos con corrección óptica indicada. Su experiencia de vuelo en horas era: Total: Últimos 90 días: Últimos 30 días: Últimas 24 hrs. En el tipo de aeronave: S/D S/D S/D S/D S/D Se verificó que el Libro de Vuelo del piloto, se encontraba incompleto y tenía asentadas 8.5 hs correspondientes al periodo NOV-DIC de 2005, 100 hs en el año 2006 y 74 hs en el período ENE-ABR de 2007, siendo el último registro el 21 ABR Información sobre la aeronave Célula Es un avión del tipo específico para tareas de aeroaplicación, fabricado por Cessna Aircraft Co., Modelo A-188, número de serie de una plaza, con peso máximo de despegue de 1820 kg y peso vacío de 999 kg, de construcción metálica semimonocasco, ala baja, empenaje convencional, tren convencional con ruedas. El Certificado de Propiedad está registrado a nombre de particular, con fecha de inscripción 08 de noviembre de El Certificado de Aeronavegabilidad es de Categoría Especial, clasificación Restringido, con propósito de Rociado Aéreo, emitido el 06 de setiembre de 2001, sin fecha de vencimiento. El Formulario 337 fue emitido el 11 de octubre de 2006, con vencimiento en octubre de 2007, por el TAR 1B-53. Los registros de mantenimiento indican que la aeronave estaba excedida en 63:00 hs DUI (Desde la Ùltima Inspección) de 100 hs que le hubiera correspondido al llegar a un TG (Total General) de hs, ya que la última se realizó cuando contaba con un TG de hs, y al momento del accidente registraba un TG de hs. El cinturón de seguridad instalado, tenía fecha de fabricación setiembre de 1969, y vida útil de 5 años; a pesar de ser un componente con vencimiento, en la planilla de componentes con vida útil, al estar inadecuadamente confeccionada, incompleta y difícil de interpretar, no se pudo determinar la trazabilidad del componente. JIAAC

298 En los registros de inspección, la planilla de ítems de inspección del año 2005, no está firmada por el mecánico ni el inspector correspondiente. Por un error de 100 hs de más en la suma de horas, en la libreta del planeador, el TG de la aeronave es de 3329 hs y no de 3429 hs. La inspección de la célula es del tipo progresivo, teniendo al momento del accidente un TG de hs y 163 hs DUI. Motor La aeronave está equipada con un motor marca Continental, modelo IO-520-D, número de serie D de 300 hp, de inspección periódica, con un TG de 3254 hs al momento del accidente, DUR (Desde la Ultima Recorrida) de 268 hs y DUI de 110 hs. El combustible utilizado era Aeronafta 100 LL. De los 65 lt remanentes estimados, se encontraron 3 lt en el tanque izquierdo y 7 lt en el tanque derecho, perdiéndose el resto por las roturas de las alas y conexiones. Hélice El motor está equipado con una hélice marca Mc Cauley, número de serie compuesta de dos palas, de construcción metálica, paso variable e inspección periódica, teniendo al momento del accidente un TG de 10 hs aproximadamente. Fue instalada por el propietario unos días antes del accidente y no estaba asentada en la libreta correspondiente. Peso y balanceo al momento del accidente Considerando un consumo horario aproximado de 60 lt/h y un tiempo de operación de 55 minutos, el combustible remanente habría sido de unos 65 lt. El cálculo de los pesos al momento del accidente, fue el siguiente: Vacío: 999 kg Combustible (65 lt x 0.72): 46.8 kg (aprox.) Piloto: 80 kg (aprox.) Pasajeros: kg Otros (prod. + agua ± 200 lt): 200 kg (aprox.) Total al momento del acc: 1.325,8 kg Max. de despegue (PMD): kg Diferencia: 494,2 kg en menos respecto al PMD. El centro de gravedad de la aeronave se encontraba dentro de los límites especificados en el Manual de Vuelo. 1.7 Información Meteorológica El Informe del Servicio Meteorológico Nacional indica, con datos que son inferidos obtenidos de los registros horarios de las estaciones meteorológicas de Pehuajo y de Azul, interpolados al lugar del accidente y analizado también el mapa sinóptico de superficie de 12:00 UTC, era: Viento de los 230º, velocidad 10 kt.; fenómenos significativos, ninguno; nubosidad, ninguna; temperatura, 18.7º C; 298 JIAAC 2010

299 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 temperatura punto de rocío, 13.8º C; presión a nivel medio del mar, hpa; y humedad relativa del 73%. El informe del Servicio de Hidrografía Naval, indica que para la hora y posición del lugar del accidente, la posición del sol en el cielo era: Altura 43º y Acimut 65º medido desde el Norte hacia el Este. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones: No aplicable Información del lugar del accidente El accidente se produjo en un campo ubicado a 25 km al NE de la ciudad de Bolívar, la zona es netamente rural sin edificaciones cercanas o linderas; las coordenadas del lugar son 36º S y 060º W, con una elevación de 89 m sobre el nivel medio del mar Registradores de vuelo: No aplicable Información sobre los restos de la aeronave y el impacto: La aeronave chocó con el ala izquierda contra un cable conductor de una línea rural de media tensión y a 60 m de éste quedó parte de la puntera de ala, que se desprendió durante el viraje; por el impacto y tracción contra el cable la aeronave se desestabilizó, cruzó a un lote vecino sobre el cual se precipitó y por la violencia del impacto contra el terreno perdió el tren principal de aterrizaje, la hélice y se desprendió el motor. El conjunto del fuselaje y alas, se detuvo a unos 150 m del tendido eléctrico, casi a 45º de la orientación general de los cables, sufriendo roturas y deformaciones varias Información médica y patológica De lo investigado, no surgieron factores médico / patológicos del piloto que pudieran haber influido en la ocurrencia del accidente. Éste fue retirado de la aeronave sin conocimiento por personal médico del hospital local y bomberos voluntarios de Bolívar. Como consecuencia de las lesiones falleció dos días después Incendio: No se produjo Supervivencia La cabina no tuvo deformaciones, pero un arnés de hombro del cinturón de seguridad se cortó, en tanto que la toma del anclaje del arnés del cinturón de seguridad a la estructura del fuselaje, se fracturó. El piloto no estaba utilizando elementos de protección personal para la tarea que estaba realizando Ensayos e investigaciones En el lugar del accidente se pudo verificar que el motor estuvo en funcionamiento hasta el momento del impacto contra el terreno y que la cadena cinemática de comando no tenía novedades. JIAAC

300 La hélice, nueva, había sido instalada por el propietario unos días antes del accidente sin haber registrado el cambio en el libro correspondiente. El arnés de hombro del cinturón de seguridad, se cortó en el impacto; cabe aclarar que su fecha de fabricación fue en setiembre de 1969, siendo un elemento con 5 años de vida útil y que la planilla de inspección al estar confusa e incompleta no permitió determinar la trazabilidad del mismo. Los ítems de la planilla de inspección del año 2005 no están firmados por el mecánico ni por el inspector. La rotura del arnés de hombro del cinturón de seguridad y su toma al fuselaje, fueron producto de la fuerza que el conjunto tuvo que soportar durante el violento impacto contra el terreno. El piloto tenía conocimiento del tendido eléctrico dado que éste estaba señalado en un gráfico de referencia que llevaba a bordo y que el mismo estaba realizando la tarea de aeroaplicación en el lugar, durante un lapso previo aproximado de cuarenta minutos. No hubo testigos del accidente, si de la preparación antes del vuelo y de momentos del vuelo previo al mismo, en que luego de un pasaje no se lo observó nuevamente. Se estima que previo al accidente había realizado aplicación sobre unas 70 hectáreas aproximadamente. La aeronave, el piloto y la empresa estaban registrados e inscriptos para la actividad que se estaba desarrollando, pero según informe del Departamento Trabajo Aéreo de la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas, el Certificado de Explotador de Trabajo Aéreo estaba en vigencia hasta el 28 OCT 06. El tendido eléctrico es una línea rural de media tensión, del tipo monofilar de retorno por tierra. La altura de las columnas del tendido es de 8 a 8,10 m; la distancia entre columnas, en la zona de trabajo, es de 225 m y la catenaria de 2,54 m a 18º C. Al reposicionar el cable en su lugar original, la cooperativa eléctrica comprobó un estiramiento de unos 5 m, producto de la tracción ejercida por el arrastre de la aeronave al engancharse con el ala izquierda. Dado el tiempo transcurrido desde el inicio de las tareas hasta el momento del accidente, es probable que el piloto haya estado completando los sectores que quedan sin cubrir por el rociado, durante el pasaje normal. El combustible obtenido de los restos, se envió al LEM (Laboratorio de Ensayo de Materiales), para su análisis y dio como resultado Apto Información orgánica y de dirección La aeronave es de propiedad particular afectada a una empresa unipersonal. De acuerdo con el informe de la DHA, el Certificado de Explotador de Trabajo Aéreo estaba vencido a la fecha del accidente. La empresa se encontraba tramitando la renovación de toda su documentación y el registro de su LAD (Lugar Apto Denunciado), ante la Autoridad Aeronáutica Información adicional: No se incluye. 300 JIAAC 2010

301 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N Técnicas de Investigación útiles o eficaces Se utilizaron las de rutina. 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos Operativos Las evidencias obtenidas permiten inferir que el piloto no vio el tendido eléctrico por lo que luego de un pasaje de aeroaplicación, posiblemente afectado por la posición del sol, levemente a su frente e izquierda, chocó y arrastró el cable durante la salida en viraje hacia a su izquierda. La tracción y estiramiento del cable generaron el desprendimiento de la puntera de ala izquierda, la desestabilización con pérdida del control de la aeronave y posterior impacto violento contra el terreno. El accidente es de características netamente operativas. 2.2 Aspectos Técnicos El arnés que tiene una vida útil de cinco años, fue instalado en setiembre de 1969, por lo que estaba vencido. Los trabajos y registros de mantenimiento no se estaban realizando de conformidad lo exigen la normas vigentes. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos El piloto poseía su Licencia y habilitaciones de conformidad con la actividad que estaba realizando el día del accidente. No se pudo comprobar el registro de su actividad en el libro de vuelo. La aeronave poseía Certificado de Matriculación y Certificado de Aeronavegabilidad válidos por tiempo. De acuerdo con el informe de la DHA el Certificado de Explotador de Trabajo Aéreo estaba vencido a la fecha del accidente. El registro de datos en los libros historiales de la aeronave y de las planillas de inspecciones no era llevado según lo exigen las normas vigentes. El peso de la aeronave al momento del accidente era inferior al peso máximo de despegue y al de aterrizaje, y el centro de gravedad se encontraba posicionado dentro de los límites establecidos y aprobados en el Manual de Vuelo. La correa del arnés de hombro del cinturón de seguridad (vencido) y la toma de anclaje al fuselaje de la aeronave, se rompieron durante el impacto violento contra el terreno. El piloto no vio el cable durante la salida de la aeroaplicación, aunque conocía su existencia y posición. La posición del sol, levemente al frente y a su izquierda, posiblemente afectó la visibilidad del piloto. No se pudo comprobar si el piloto usaba los lentes con corrección óptica indicada en su certificado psicofisiológico, al momento del accidente. Luego del choque del ala izquierda, con el cable de una línea rural de media tensión, la aeronave se desestabilizó, se perdió el control de la misma e impactó violentamente contra el terreno. JIAAC

302 3.2 Causa Durante un vuelo de aeroaplicación, en la fase de salida del pasaje de rociado, choque con un cable de una línea rural de media tensión con posterior pérdida de control de la aeronave e impacto violento contra el terreno; debido a inadecuada visualización de obstáculos en la operación de la aeronave. Factor Contribuyente La posición del sol, levemente al frente y a su izquierda, posiblemente afectó la visibilidad del piloto. 4. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 A la Federación Argentina de Cámaras Agroaéreas Considerar la necesidad de difundir la presente investigación entre las Cámaras integrantes de su Federación a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros. 4.2 Al Propietario de la aeronave Considerar la necesidad de mantener la vigencia del Certificado de Explotador de Trabajo Aéreo para realizar las tareas de aeroaplicación, de acuerdo con las regulaciones vigentes, y que los pilotos afectados a su empresa usen los elementos de protección personal para la misma. Asimismo considerar la necesidad de controlar que la actividad de mantenimiento de la aeronave se realice y registre adecuadamente de acuerdo con la normativa vigente, a los efectos de contribuir con la seguridad operacional. 4.3 Al TAR interviniente La inspección, reparación y mantenimiento de componentes claves para la seguridad de vuelo debe realizarse ateniéndose a un estricto cumplimiento de lo especificado por el fabricante en el manual de mantenimiento; la documentación técnica de la aeronave debe ser llenada en forma precisa y completa de acuerdo con las normas vigentes. 302 JIAAC 2010

303 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Proximidades de Tolosa, prov. de Buenos Aires FECHA: 21 OCT 07 AERONAVE: Avión MODELO: 150 II HORA: 21:50 UTC Aprox. MARCA: Cessna MATRICULA: LV-AOE PILOTO: Licencia de Piloto Privado de Avión PROPIETARIO: Aeroclub Nota: Todas las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado (UTC), que corresponde a la hora huso INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del Vuelo El 21 OCT 07 previo control y preparación del avión para un vuelo de navegación adiestramiento, el piloto y un acompañante, despegaron del Aeródromo San Justo, a las 19:20 hs. con destino al Aeródromo Ezpeleta, ambos situados en la provincia de Buenos Aires, aterrizando en este último a las 19:55 hs. aproximadamente. La segunda etapa del vuelo, Ezpeleta La Plata / Tolosa, se cumplió sin novedad, intercambiaron sus puestos en el avión, pasando quien actuó como piloto a acompañante y viceversa, despegando de La Plata / Tolosa a las 21:35 hs. sin novedad, con destino al Aeródromo San Justo. Pasados 10 minutos de vuelo, la aeronave comenzó a vibrar, cayeron las revoluciones del motor a 1500 RPM, había humo y olor a aceite, por lo que el piloto decidió aterrizar de emergencia en un campo próximo. Realizó la maniobra de aterrizaje, enfrentando el viento y concluyó en un aterrizaje normal, sin consecuencias físicas para el piloto y acompañante, resultando la aeronave sin daños visibles. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. 1.2 Lesiones a Personas Lesiones Tripulantes Acompañante Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños sufridos por la aeronave Motor: Luego de la investigación se comprobó que la válvula de escape del cilindro Nº 2, se encontraba con el vástago atascado dentro de la guía de válvula en posición abierta. El cilindro dejó de trabajar provocando pérdida de potencia, pérdida de aceite manifestada por humo blanco y posterior detención del mismo. Daños en general: Leves. JIAAC

304 1.4 Otros daños: No hubo. 1.5 Información sobre el personal El piloto de 32 años de edad, es titular de la Licencia de Piloto Privado de Avión, con habilitaciones para monomotores terrestres hasta kg. No registraba antecedentes de infracciones aeronáuticas ni accidentes anteriores. Su Certificado de Habilitación Psicofisiológica se encontraba vigente hasta el 30 OCT 08. De acuerdo con el informe de la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas no hay copia de foliado archivado en el legajo aeronáutico. Su experiencia de vuelo en horas según su declaración / Libro de vuelo era la siguiente: Total de vuelo: En los últimos 90 días: 10.5 En los últimos 30 días: 7.3 En el día del accidente: 0.2 En el tipo de aeronave accidentada: Información sobre la aeronave Célula Tipo avión monomotor terrestre, marca Cessna, modelo 152 II, número de serie 84455, año de fabricación La aeronave fue fabricada por Cessna Aircraft Company, Commercial Aircraft División Wichita - Kansas - U.S.A. Monoplano de ala alta reforzada, biplaza lado a lado, totalmente metálico, con un fuselaje monocasco, ala bilarguero con perfil NACA Tren de aterrizaje fijo, del tipo triciclo con ruedas. Tiene un Certificado de Aeronavegabilidad, clasificación Estándar, categoría Normal, vigente desde el 21 DIC 04 y con vencimiento 31 ENE 08, por el cual la aeronave se encontraba en condiciones aeronavegables al momento del accidente. Fue librada al servicio por su correspondiente Formulario DNA-337 otorgado por el TAR DNA 1-B-255 de fecha 05 ENE 07. Según los datos obtenidos de los Registros Historiales, a la fecha del accidente, la aeronave totalizaba una actividad de hs de Total General (TG), hs Desde la Última Recorrida (DUR) y 23.7 hs Desde la Última Inspección (DUI). No se detectaron problemas en la documentación técnica de mantenimiento. Motor El motor marca Lycoming, modelo O-235-L2C, fabricado bajo el número de serie L , de 110 HP de potencia a 2550 RPM; totalizaba una actividad de hs de Total General (TG), hs Desde la Última Recorrida (DUR) y 23.7 hs Desde la Última Inspección (DUI). 304 JIAAC 2010

305 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Hélice La hélice marca Mc Cauley, modelo 1A 103 / TCM6958, metálica de paso fijo y bipala, identificada con el número de serie SAO43, sin antecedentes de hs de Total General (TG) y hs Desde la Última Recorrida (DUR). Peso y balanceo al momento del accidente De las investigaciones realizadas y las evidencias encontradas se pudo determinar que la cantidad de combustible en sus tanques era de 70 lts (50,40 kg). Los cálculos de pesos al momento del accidente fueron los siguientes: Vacío: kg Piloto: kg Acompañante: kg Combustible (70 lts X 0.72): kg Total al momento del accidente: kg Máximo de Desp (PMD) / Arr (PMA): kg Diferencia: Kg en menos respecto al PMD/ PMA. El peso al momento del accidente y la posición del centro de gravedad (CG) de la aeronave, se encontraban dentro de los límites establecidos en el Manual de Vuelo de la aeronave. 1.6 Información Meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional con datos que son inferidos obtenidos de los registros horarios de la estación meteorológica del Aeródromo La Plata y analizado también el mapa sinóptico de superficie de 21:00 UTC era: Viento Calmo; Visibilidad 10 Km; Fenómenos Significativos Ninguno; Nubosidad 3/8 AC 3900 M - 3/8 CI 7800 M; Temperatura 21.9º C; Temperatura Punto de Rocío10º C; Presión a Nivel Medio del Mar hpa y Humedad Relativa 47 %. 1.8 Ayudas para la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones: No aplicable Información sobre el lugar del accidente El aterrizaje de la aeronave, se produjo en un campo de pastoreo, amplio y llano con ocasionales charcos que no afectaron la maniobra del mismo. El predio se encuentra próximo a la autopista Buenos Aires - La Plata, en el Kilómetro 43, a 200 m al Este de dicha ruta. Las coordenadas del lugar son, 34º S y 058º W, con una elevación de 3 m sobre el nivel medio del mar Registradores de vuelo: No aplicable Información sobre los restos de la aeronave y el impacto No hubo daños externos en la aeronave durante el aterrizaje de emergencia, ni dispersión de restos antes / posterior al mismo. JIAAC

306 1.13 Información médica y patológica No se conocen antecedentes médico - patológicos que pudieran haber influido en el accidente Incendio: No hubo Supervivencia Los cinturones de seguridad y los arneses no se cortaron y actuaron eficazmente protegiendo a los ocupantes de la aeronave, resultando ambos ilesos Ensayos e investigaciones En el TAR DNA 1B-255, el día 25 OCT 07, se controló el estado general del motor con el fin de verificar la novedad que provocó la pérdida de potencia y posterior detención en vuelo. Se descapotó el motor y se controló la compresión de los cilindros, verificando que el cilindro Nº 2 no comprimía. Al desarmar el cilindro Nº 2, se comprobó que la válvula de escape se encontraba en abierta con el vástago atascado dentro de la guía. En la inspección visual interna del cilindro Nº 2, se observó desgaste normal de operación y que el pistón se encontraba con los aros con desgaste por el uso normal, pero con aparente pérdida de presión por las marcas de roces y temperatura en las paredes laterales de dicho pistón, con el cilindro. En la cámara de combustión del cilindro Nº 2, las válvulas de admisión, escape y el pistón, se pudo observar una cantidad importante de residuos de carbón depositada sobre toda la superficie de dicha cámara y especialmente en la cabeza del pistón. Los resortes de válvula de escape se encontraban aparentemente sin daños, pero se observó que las dos espiras inferiores tenían distinta coloración por probable incremento de temperatura al estar la válvula abierta. En los caños de escape posterior a las válvulas en la salida de los cilindros del motor, se hallaron múltiples incrustaciones de residuos carbonosos. En el lugar del accidente, se retiró muestra de combustible utilizado en el vuelo, desde la tubería que conecta los depósitos de las alas al carburador. Este material fue enviado al Laboratorio de Ensayos de Materiales (LEM), El Palomar, para su análisis de identificación y posible contaminación. El resultado del análisis del Laboratorio determinó que el combustible utilizado por la aeronave era del tipo nafta súper automotor, contenido de sólidos; peso material retenido: 2,4 miligramos y tipo de material retenido: mayor cantidad sílice y menor cantidad fibras Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad de un aeroclub y está afectada a su escuela de vuelo Información adicional: No se incluye Técnicas de investigación útiles y eficaces Se utilizaron las de rutina. 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos Operativos 306 JIAAC 2010

307 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Una vez que el piloto comprobó la falla del motor de acuerdo a las indicaciones de pérdida de RPM, olor a aceite y presencia de humo, decidió aterrizar, para lo cual identificó un campo vecino, determinó cuál debía ser el sentido de aterrizaje y procedió a completar la maniobra. El aterrizaje se realizó con normalidad, sin que se produjeran lesiones al tripulante o daños al material. Esta determinación por parte del piloto fue correcta y cumplió con lo especificado en el Manual de Vuelo de la aeronave. 2.2 Aspectos Técnicos La válvula de escape del cilindro Nº 2 dejó de trabajar cuando el vástago quedó atascado dentro de la guía, la causa posible es la acumulación de residuos carbonosos en el espacio entre la guía y el vástago, aumentado por el desgaste debido al uso prolongado y próximo a una recorrida. El resultado del análisis del Laboratorio de Ensayo de Material (LEM) El Palomar, determinó que el combustible utilizado por la aeronave era del tipo de nafta súper automotor. Con respecto a la autorización del uso de naftas de automotor en motores de aviación, de acuerdo a lo expuesto, el Certificado Tipo Suplementario (STC Nº SA2613 CE), que se encuentra como Suplemento Nº 1 en el Manual de Vuelo, especifica que la gasolina de automotor debe cumplir con la norma ASTM D-439. La norma ASTM D-439, fue reemplazada a la fecha por la norma ASTM D En la Argentina se encuentran normadas en la Resolución Nº 1283/ 2006, las especificaciones que deben cumplir los combustibles que se comercializan en todo el Territorio Nacional y se encuentran clasificados en tres (3) grados distintos, donde también se incluyen todos los niveles de octanaje disponibles para este tipo de combustible. Los grados de combustible, con el nivel de octanaje en la Argentina deberían ser los siguientes: GRADO 1 (nafta común): 79 octanos, GRADO 2 (nafta súper): 88,5 octanos y (nafta ultra): 91 octanos. Del análisis del combustible contenido en la aeronave, se determinó que se trataba de nafta súper, por lo que no se estaba cumpliendo con lo establecido en el Certificado Tipo Suplementario. Cabe señalar que el vendedor del STC hace especial hincapié en la utilización de naftas con el valor octánico que figura en ese documento. En el presente caso es requerido un valor octánico de 91, el combustible que debería utilizarse en Argentina es el denominado como nafta ultra. Otra característica desfavorable es la alta volatilidad del combustible automotor, que permite que éste absorba mayor temperatura en la mezcla al vaporizarse, resultando en una acumulación de hielo en condiciones de mayor temperatura ambiente. Por lo tanto la probabilidad de formación de hielo en el carburador es mayor con combustible de automotor. La severidad de la formación de hielo y los métodos de prevención son similares tanto para la nafta de automotor, como para la de aviación, pero el suceso puede ocurrir en un ambiente de mayor temperatura con nafta de automotor. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos Definidos El piloto se encontraba habilitado para realizar el vuelo. La decisión de aterrizar y el aterrizaje de emergencia se realizó correctamente. El motor se encontraba próximo (60 hs) a una inspección, según las instrucciones del fabricante (2.400 hs DUR). JIAAC

308 De acuerdo con la Libreta Historial de Motor, su documentación y por las horas voladas, se justifica el desgaste sufrido por las diferentes piezas y elementos móviles como el conjunto del cilindro Nº 2, pistón, biela y válvulas. La nafta establecida por el fabricante del motor es la normal de aviación 100 LL. Autorizado desde el 15 DIC 06, de acuerdo al Certificado Tipo Suplementario (STC Nº SA2613CE), Suplemento Nº 1 del Manual de Vuelo a utilizar nafta de automóvil de 91 octanos como mínimo. El factor contribuyente del incremento de formación de residuos carbonosos dentro de la cámara de combustión del cilindro Nº 2, se debió a una deficiente combustión, causada probablemente por la pérdida de compresión por desgaste de la pared interna del cilindro y los aros del pistón, normal por el uso. Otro factor contribuyente en la formación de residuos carbonosos dentro de la cámara de combustión, estaría relacionado con el combustible utilizado; en el Certificado Tipo Suplementario (STC Nº SA2613CE), Suplemento Nº 1, autoriza el uso de nafta de automóvil de 91 octanos como mínimo, y el resultado del análisis del Laboratorio de Ensayos de Materiales (LEM) El Palomar, determinó que el combustible utilizado por la aeronave era del tipo nafta súper automotor, de 88,5 octanos, según las normas contenidas en la Resolución Nº 1283 / El uso de combustibles con una especificación diferente a la autorizada, habría provocado daños importantes en el motor, como la formación de residuos dentro de la cámara de combustión, ya que la composición de las naftas de automotor difiere en los distintos componentes de hidrocarburos que la conforman. 3.2 Causa En un vuelo de aviación general, en la fase de crucero, pérdida de potencia del motor con posterior detención y aterrizaje de emergencia; debido al atascamiento del vástago de la válvula de escape dentro de la guía respectiva del cilindro Nº 2 como consecuencia de la acumulación de residuos carbonosos en el motor. Factores Contribuyentes 1) Deficiente combustión causada probablemente por la pérdida de compresión por desgaste de la pared interna del cilindro y los aros del pistón. 2) Uso de combustible con una especificación diferente a la autorizada. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 Al propietario de la aeronave Considere la conveniencia que cuando se utilice nafta de automotor en motores de aviación, se debe prestar especial atención a la especificación del combustible y si se encuentra dentro de la elegibilidad, de acuerdo al requerimiento del Certificado Tipo Suplementario (STC Nº SA2613CE) Suplemento Nº 1, del Manual de Vuelo. También hay que tener especial cuidado al elegir el combustible a utilizar, el origen del mismo, verificando en lo posible su trazabilidad, evitando de esta forma el uso de naftas de automotor de dudosa procedencia. Asimismo, cumplir periódicamente, de acuerdo a lo recomendado por el STC, con la carga de combustible de uso aeronáutico. Tomar en consideración lo normado en la resolución Nº 1283 / 2006 Establécense las especificaciones que deberán cumplir los combustibles que se comercialicen para consumo en el Territorio Nacional ; de la Secretaría de Energía dependiente del Ministerio de Planificación Federal, Inversión Pública y Servicios. Asimismo, se recomienda considere la conveniencia de la lectura de la Advertencia 062/DAG de la DNA. 308 JIAAC 2010

309 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Zona rural de Mercedes, Provincia de Corrientes FECHA: 02 NOV 07 AERONAVE: ULM MODELO: WT-2S HORA: 21:30 UTC aprox. MARCA: Chinook MATRÍCULA: LV-U230 PILOTO: Licencia de Piloto Comercial de Avión PROPIETARIO: Privado Nota: Las horas están expresadas en el Tiempo Universal Coordinado (UTC) que para el lugar del accidente corresponde a la hora huso horario 3. 2 INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 2.1 Reseña del vuelo El día 02 NOV 07, el piloto y su acompañante despegaron de un lugar apto para tal fin, dispuestos a realizar un vuelo local de instrucción y practicar despegues y aterrizajes con el ULM matrícula LV- U230. El despegue se realizó en forma normal; posterior a éste y estando aproximadamente a la altura de lo que sería una contra básica para inicial, la aeronave se precipitó a tierra accidentándose. El hecho se produjo de día y con buenas condiciones de visibilidad. 2.2 Lesiones a personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños sufridos por la aeronave Célula: fuselaje destruido en el impacto; ambos planos con deformaciones de importancia; empenaje y tren de aterrizaje con daños leves. Motor: daños de consideración en la caja reductora y de engranajes. Hélice: una de las palas fracturada en cercanía de la puntera. Daños en general: destruida. 1.4 Otros daños: No hubo. 1.5 Información sobre las personas JIAAC

310 El Piloto al mando, de 47 años de edad, era titular de la Licencia de Piloto Comercial de Avión con habilitaciones para monomotores y multimotores terrestres hasta kg; Vuelo nocturno y Vuelo por Instrumentos. Su certificado de Aptitud Psicofisiológica se encontraba en vigencia hasta el 31 AGO 08 del tipo Clase II, sin limitaciones. Su experiencia de vuelo en horas según consta en su Libro de Vuelo, foliado al 11 DIC 03 era: Total de vuelo: Sobre Aeródromo de día: Sobre Aeródromo de noche: 13.9 Travesía de día: Multimotor: 41.7 Capota: 24.3 Adiestrador terrestre: 11.2 Posteriormente, tiene horas anotadas sin foliar en los años 2004 y 2005 totalizando unas 26 hs; posterior a estas fechas no hay antecedentes. El acompañante, quien se encontraba recibiendo instrucción, no poseía Certificado de Aptitud Psicofisiológica y se pudo saber que había volado aproximadamente 10 hs. 1.6 Información sobre la aeronave Célula Marca Chinook, modelo WT-2S, fabricado en mayo de 1987, armado en forma casera sin antecedentes. Número de serie: Era de construcción metálica (acero y aluminio) y entelado, ala alta con montantes y tren de aterrizaje fijo convencional; tenía una capacidad máxima para 2 personas. No poseía Certificado de Aeronavegabilidad ni Formulario DNA 337. La célula no tenía registro de actividad comprobable por carecer de libreta de historial. Motor La aeronave estaba equipada con un motor marca Rotax, modelo 503, número de serie 2.58 U5, que entregaba 47 hp de potencia. El motor no tenía registro de actividad comprobable por carecer de libreta de historial. Hélice El motor estaba equipado con una hélice marca Avihel, modelo R503 P, fabricada en Argentina, número de serie , de paso fijo, con dos (2) palas de madera. La hélice no tenía registro de actividad comprobable por carecer de libreta de historial Peso y balanceo al momento del accidente Pesos Básico: Combustible (20 lts): Piloto: kg kg kg 310 JIAAC 2010

311 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Pasajeros, uno (1): Total al despegue: Máximo de Despegue (PMD): Diferencia: kg kg kg 1.86 kg en menos, con respecto al PMD. 1.7 Información Meteorológica El Servicio Meteorológico Nacional (SMN) redactó un informe, en base a datos de los registros de las estaciones meteorológicas de los aeródromos de Paso de los Libres, Reconquista y Monte Caseros, interpolados al lugar y hora del accidente y analizado el mapa de superficie de las 21:00 UTC, que era: Viento: variable, intensidad 3 nudos; visibilidad: 10 km; ausencia de fenómenos significativos; sin nubosidad; temperatura: 23º C; temperatura punto de rocío: 15.6º C; presión: hpa y humedad relativa: 63 % Ayudas a la navegación: No aplicable Comunicaciones: No aplicable Información sobre el lugar del accidente El accidente se produjo fuera de aeródromo, sobre un terreno de pasto duro y arbustos bajos dispersos, se encuentra a 6,2 km al noreste de la localidad de Mercedes en la Provincia de Corrientes, es de propiedad privada. El lugar utilizado para el despegue, cuyas dimensiones son 750 m x 12 m, de césped, orientación 09/27, de propiedad privada, se encuentra a 400 m al suroeste del lugar del accidente. cuya elevación es de unos 123 m. sobre el nivel medio del mar y cuyas coordenadas son 29º 08 S W Registradores de vuelo: No equipaba Información sobre los restos de la aeronave y el impacto Los únicos restos dispersos fueron ambos tanques de combustible, los que se alojaban en el intradós de los planos y quedaron a 5 y 7 m del lugar donde quedó la aeronave. El impacto de la aeronave se produjo en un ángulo con respecto al terreno de más de 75º, tal como se pudo apreciar en las tomas fotográficas. No se observó en los árboles a su alrededor contacto de la aeronave con alguna de sus partes, lo que infiere el gran ángulo de picada con el que entró a impactar contra el terreno. Impactó con su nariz y se desplazó unos 2 m hacia atrás mirándola de frente, por haber quedado invertida, o sea la aeronave impactó en forma casi vertical y se fue hacia la posición de invertida. La remoción de los cuerpos de sus ocupantes tuvo lugar por orden del señor Juez de Instrucción y Correccional de la Circunscripción Judicial de Mercedes, Provincia de Corrientes. Motivo por el cual algunas partes de la aeronave tuvieron que moverse de la posición en que quedaron por el accidente Información médica y patológica El médico forense determinó que el fallecimiento de los dos ocupantes fue por politraumatismos, tal como fue manifestado en los protocolos de las autopsias realizadas Incendio: No se produjo. JIAAC

312 1.15 Supervivencia Dada la magnitud del impacto de la aeronave contra el terreno, la misma lo hace en forma casi vertical (frontal) y las fuerzas actuantes en el impacto, los ocupantes no pudieron sobrevivir al mismo. Se comprobó el estado de los cinturones de seguridad de pecho y cintura se encontraban en buen estado y que ambos ocupantes los tenían colocados Ensayos e investigaciones Se verificaron los valores del instrumental de cabina, la dirección de vuelo, el estado del terreno, los elementos de supervivencia, documentación y habilitaciones del piloto. Se tomó declaración al testigo del accidente. Del testigo presencial del accidente se pudo obtener la traza del vuelo para realizar el croquis aproximado de la trayectoria, los lugares que ocupaban en la cabina de la aeronave y qué tipo de vuelo realizaban. De las declaraciones del testigo presencial, se pudo establecer que el pasajero, quien iba sentado en el puesto de piloto de la aeronave, se encontraba recibiendo instrucción de vuelo, y que el tema que iban a realizar en el vuelo que terminó en el accidente era de práctica de despegues y aterrizajes durante unos 10 minutos. El Manual de Vuelo manifiesta que en los virajes, la aeronave tiende a virar hacia el lado del ala que se eleva y causa que la misma trate inicialmente a virar en la dirección equivocada. Esto se denomina guiñada inversa. Para contrarrestar la guiñada inversa debe usarse presión adecuada en los pedales en la dirección del viraje. La cantidad de movimiento de los pedales necesaria varía de acuerdo a la rapidez de ejecución del viraje y el tipo de aeronave. En giros suaves la estabilidad lateral de diseño de la aeronave tratará de llevarla nuevamente a la condición de vuelo recto y nivelado, por lo tanto se requerirá una leve presión de alerones para mantener el viraje. De todos modos cuando la actitud de ladeo se incrementa más allá de cierto ángulo, la estabilidad lateral se anula. Dicho de manera más simple, el ala externa avanza más rápido que el ala interna generando más sustentación, causando que la aeronave continúe rolando a menos que el piloto ejerza alguna acción para detener dicho rolido. Por lo tanto los alerones deben ser usados consistentemente para mantener el ángulo de ladeo deseado. Respecto a la pérdida manifiesta que la aeronave entra en pérdida entre 38 y 40 MPH, allí la misma está en pérdida y se notará porque la aeronave desciende verticalmente. No hay ninguna advertencia previa a la pérdida y la única indicación será ver en el indicador de velocidad vertical. La aeronave se hunde en el aire con una actitud de nariz arriba. Las pérdidas con potencia son similares, pero se notará una actitud nariz arriba mayor que sin potencia. El control de timón y alerón está disponible durante la condición de pérdida. Para recuperar ambos tipos de pérdida se debe bajar la nariz y acelerar al máximo. La recuperación será prácticamente instantánea con excelente respuesta de la aeronave. No se pudo poner en marcha el motor, debido a que la tapa de engranajes de accesorios se encontraba fracturada y trabados los engranajes. Se verificó el estado general de sus componentes, 312 JIAAC 2010

313 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 carburador, filtros, bujías y líneas de alimentación dando como resultado todo normal. Se verificó en la líneas de combustible la existencia del mismo, como así también en el carburador. No se tomaron muestras de combustible, debido a que los tanques se desprendieron de la estructura derramando su contenido en el terreno, en el que se podía ver el pasto quemado por tal causa. Se remitió al laboratorio parte de la estructura del tubo fuselaje, debido a que se encontraba fracturado. La causa de la fractura del tubo se produjo a causa del impacto, por la acción de cargas de flexión, descompuestas en tracción y compresión respectivamente, superiores al límite de resistencia del conjunto. No se detectó ninguna otra mecánica ni acción electroquímica contribuyente en la falla. Se inspeccionaron los comandos en la cabina, los mecanismos para accionamiento de las superficies móviles por continuidad y libertad de movimientos, y pérdida de fluidos en el alojamiento del motor, sin que se advirtieran novedades Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad privada y el propietario, quien iba a bordo, no tenía normas particulares para su operación Información Adicional El propietario de la aeronave por Boleto de Compra Venta, se encontraba tramitando la transferencia ante el Registro Nacional de Aeronaves. El lugar que utilizaban para operar, si bien se encontraba en buenas condiciones, no se hallaba habilitado Técnicas de investigación útiles o eficaces Se utilizaron las de rutina. 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos Operativos De las investigaciones realizadas se desprende que, dado el lugar donde se precipitó la aeronave y de acuerdo con las manifestaciones del testigo, la misma en ese punto se encontraría realizando el viraje de contra básica para ingresar en inicial, por lo que se infiere, que si los comandos los llevaba el pasajero pudo haber excedido su inclinación en el viraje, o hacer un uso inadecuado de los mismos, ocasionando que la aeronave entrara en pérdida de sustentación Es probable que si el piloto que oficiaba de instructor no actuó inmediatamente para prevenir dicha maniobra, perdiendo el control de la aeronave o bien realizó al darse cuenta que la misma se encontraba en pérdida de sustentación, la maniobra defensiva para salir de tal situación, al picarla a baja altura, no pudo salir en espacio, impactando contra el terreno. 2.2 Aspecto Técnico De lo investigado, no surgen evidencias de fallas de origen técnico que hayan causado el accidente. JIAAC

314 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos El piloto no contaba con Licencia de Instructor para efectuar el vuelo que realizaba. El piloto tenía en vigencia su certificado de aptitud psicofísica, para la Licencia de Piloto Comercial de Avión. El vuelo era de carácter de instrucción. El pasajero, quien recibía instrucción de vuelo, no tenía Certificado de Aptitud Psicofisiológica. La aeronave no tenía Certificado de Aeronavegabilidad vigente y no hay constancias de documentación de mantenimiento. La aeronave al momento del accidente se encontraba dentro de los parámetros de peso y balanceo. No se encontraron causas técnicas que hubieran provocado el accidente. El lugar que utilizaban para operar no se encontraba habilitado. 3.2 Causa Durante un vuelo de instrucción, en la fase de vuelo local, durante un viraje, probable entrada en pérdida de sustentación con posterior pérdida de control de la aeronave e impacto contra el terreno; debido a inadecuado uso de los comandos de vuelo. Factores contribuyentes 1) Piloto sin idoneidad para impartir instrucción. 2) Aeronave sin Certificado de Aeronavegabilidad. 3) Acompañante sin Certificado de Aptitud Psicofisiológica. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 A la comunidad aeronáutica usuaria de ultralivianos Considerar la conveniencia de hacer adecuada difusión del presente accidente, para que los usuarios de aeronaves ultralivianas se ajusten a las reglamentaciones en vigencia, en lo relacionado a la aeronave y la tripulación que la opere, a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudieran ser afectados. 314 JIAAC 2010

315 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: AD San Francisco, provincia de Córdoba FECHA: 04 de noviembre de 2007 AERONAVE: Planeador MODELO: 43-3F HORA: 19:28 UTC MARCA: SKYLARK MATRÍCULA: LV-HHO PILOTO: Licencia de Piloto de Planeador PROPIETARIO: Privado Nota: Todas las horas están expresadas en el Tiempo Universal Coordinado (UTC) que para el lugar del accidente corresponde a la hora huso 3. 1 INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo El 04 de noviembre de 2007, a las 18:03 hs, el Piloto despegó con el planeador matrícula LV-HHO, remolcado, desde el AD. San Francisco, a los fines de efectuar un vuelo de adiestramiento local de una hora. Para finalizar el tema se dirigió a la pista 36 y en actitud de aterrizaje, fue afectado por una ráfaga de viento cruzado desde la derecha, perdió el control direccional y se desplazó fuera de la pista, tocó con el plano derecho el terreno, efectuó un trompo y quedó detenido en sentido contrario al avance y a 15 m del borde de pista sobre el sembrado de trigo. El accidente ocurrió de día, y con buenas condiciones de visibilidad. 1.2 Lesiones a las personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños en la aeronave Célula: Semiplano derecho quebrado, en cercanías de la parte media de la semiala. Daños en general: De importancia. 1.4 Otros daños: No hubo. 1.5 Información sobre el personal El piloto al mando, de 48 años de edad, es titular de la Licencia de Piloto de Planeador con habilitación para, planeadores monoplazas y multiplazas. JIAAC

316 Su Certificado de aptitud Psicoficiológica (Clase II), se encontraba vigente hasta el 31 OCT 08, con limitación de usar lentes con corrección óptica indicada. Su experiencia de vuelo en horas era la siguiente: Total: 17.6 Últimos 90 días: 3.4 Últimos 30 días: 2.1 El día del accidente: 1.5 En la aeronave accidentada: 17.6 La actividad aérea en planeadores antes mencionada fue realizada desde abril de 2006, hasta la fecha del accidente. De acuerdo con lo informado por la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas, no tiene antecedentes de accidentes e infracciones aeronáuticas anteriores. 1.6 Información sobre la aeronave Información general Planeador de alta performance diseñado para vuelos de competición, monoplaza marca SKYLARK, modelo 43-3F, número de serie 1300 y matrícula LV-HHO. Fue fabricado por Slingby Sailplanes Ltd., en Inglaterra, en el año La estructura resistente está construida en madera, empleándose solamente metal en acoplamientos, cazoletas y comandos. El recubrimiento de la nariz, fuselaje, y algunas otras partes parciales y carenados, son de plástico reforzado con fibra de vidrio. El tren de aterrizaje es monorueda retráctil. Los Certificados de Aeronavegabilidad y Matrícula estaban en vigencia. El planeador era propiedad de un Aeroclub y estaba destinado para el uso de los socios. El mantenimiento y el cumplimiento de los ciclos de inspección estaban de acuerdo con los previstos por el fabricante. Los historiales de aeronave no estaban confeccionados de acuerdo con las normas establecidas y recomendaciones efectuadas por la DNA. Según el último Formulario DNA 337, el 30 NOV 06 se efectuó inspección de 100 hs y anual, en el TAR 1B-264 a las 1829,1 hs de Total General (TG), quedando habilitado hasta el 30 NOV 07. El 11 JUL 07 fecha del último asiento en la Libreta Historial, registra 1.847,7 hs de TG. Peso y Balanceo Los pesos calculados al momento del accidente eran los siguientes: Vacío: Piloto: Total al momento del accid.: Máximo de despegue (PMD): Diferencia: 283 Kg 116 Kg 399 Kg 377 Kg 22 Kg en mas respecto al PMD. La aeronave, al momento del accidente se encontraba con el Centro de Gravedad (CG) fuera de la envolvente de vuelo especificado en el Manual de Vuelo, por encontrarse su peso 22 kg excedido del PMD. 1.7 Información meteorológica 316 JIAAC 2010

317 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 El informe del Servicio Meteorológico Nacional con datos obtenidos de los registros horarios de las Estaciones Meteorológicas de los Aeródromos de Ceres y Marcos Juárez y analizado también el mapa sinóptico de superficie de 12:00 UTC, era: viento 090/10 kt; visibilidad 10 km; fenómenos significativos: ninguno. nubosidad: ninguna. Temperatura: 15,5º C, temperatura punto de rocío: 8º C; presión al nivel medio del mar: 1020,3 hpa y Humedad relativa: 61 %. De acuerdo con la información recibida del Piloto, el viento estaba orientado del NNE con una velocidad aproximada de 15 km/h. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable 1.9 Comunicaciones: No aplicable 1.10 Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en el AD San Francisco, ubicado a 5 km al WNW de la ciudad homónima, en la provincia de Córdoba, es público no controlado y tiene una pista de tierra con orientación 18/36 de 1510X 43 m de longitud y ancho respectivamente. El lugar del accidente se encontró sobre la franja derecha de la pista 36, sembrada con trigo, a 35 m aproximadamente del centro de la pista y a 500 m del umbral de la cabecera 36. Sus coordenadas son, 31º S y 62º W con una elevación de 121 m sobre el nivel medio del mar Registradores de vuelo: No aplicable Información sobre los restos de la aeronave y el impacto Luego de recorrer 500 m sobre la pista a baja altura, el Piloto es sorprendido por una ráfaga de viento cruzado que lo desplaza a la derecha del eje de la misma. El planeador tocó con el plano derecho el suelo, a 15/20 m del borde lateral de pista, sobre el sembrado de trigo donde perdió el patín de la puntera de plano y quebró el semiplano. Rompió los soportes delantero y trasero de los herrajes de sujeción a la altura donde se une el semiplano central con el externo; quedando sujetas ambas partes por el tornillo central de fijación. Luego hizo un trompo en el aire y terminó apoyado suavemente en sentido contrario al avance, quedando con rumbo general 180º a 20 m del impacto anterior y 15 m del borde de pista Información médica y patológica No se establecieron antecedentes médico-patológicos en el piloto que pudiesen haber influido o tener relación con el accidente Incendio: No hubo Supervivencia Los arneses de seguridad del asiento del piloto y sus anclajes resistieron el esfuerzo al que fueron sometidos. El piloto abandonó la aeronave por sus propios medios sin haber sufrido ninguna lesión Ensayos e investigaciones JIAAC

318 En el terreno se constató la marca dejada por la puntera del plano derecho al rozar el sembrado de trigo, ubicado al lateral derecho de la pista, posteriormente realizó un giro en el aire, en sentido horario, finalizando su recorrido sin desplazamiento, quedando apoyado en el terreno. Se comprobó la continuidad de los comandos de vuelo en toda su extensión, por fijación y condiciones de los cables, poleas y guiñoles, no encontrándose ninguna novedad. Se inspeccionaron las tomas del semiplano, encontrándose deformaciones propias del impacto y sin desprendimiento de componentes con anterioridad al choque Información orgánica y de dirección El planeador era propiedad de un Aeroclub y estaba destinado para el uso de sus socios. El Aeroclub es una institución que tiene 75 años de vida y está compuesta por un Presidente y una Comisión Directiva, elegida por los socios que al momento totalizan 100 asociados. Posee además Subcomisiones de Volovelismo, Paracaidismo, Aeromodelismo y Vuelo con Motor. Particularmente la Subcomisión de Volovelismo posee un Reglamento de Vuelo a Vela que contiene todas las exigencias y recomendaciones para acceder a los distintos modelos de planeadores de dotación. Como material de dotación posee: aeronaves para remolques marca Aero Boero 180 RVR y los siguientes planeadores: un SKYLARK 3F (el accidentado), un IS28 B2, un CIRRUS 75 L y un ASW Información adicional Existe una Exposición por extravío del Certificado de Propiedad y Matriculación de la aeronave, que fue exhibida a los investigadores pero consta en la DNA, que la propiedad corresponde a dicho Aeroclub Técnicas de investigaciones útiles y eficaces Se realizaron las de rutina. 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos operativos De acuerdo con los registros de vuelo realizados por el piloto y de su propia declaración, se evidencia que en el término comprendido desde su habilitación como Piloto de Planeador (30 ABR 06) hasta el momento del accidente (04 NOV 07) transcurrieron 18 meses y en dicho periodo totalizó 17:35 hs de vuelo, lo cual arroja un promedio inferior a menos de una hora de vuelo por mes. Esto significa que la experiencia y el adiestramiento realizado por el piloto, era insuficiente como para desarrollar las técnicas de operación adecuadas para aterrizaje con viento cruzado, con el agravante del peso máximo excedido y el centro de gravedad fuera de límites. En cuanto al factor meteorológico, viento en superficie, la dirección e intensidad del viento en el momento del accidente (del Este 10/15 kts), no fue un factor desencadenante del accidente. Lo antes expresado, permite establecer como factor contribuyente del accidente a una escasa actividad de vuelo del piloto, como para desarrollar las técnicas necesarias para un adecuado control sobre el planeador en aterrizaje con viento cruzado. 2.2 Aspectos técnicos De acuerdo con los registros y constancias de la documentación de la aeronave, surge que el mantenimiento de la misma se efectuó conforme a las especificaciones técnicas establecidas por el fabricante en los manuales correspondientes. 318 JIAAC 2010

319 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 En consecuencia, por todo lo investigado, se deduce que no concurren indicios serios y ciertos que acrediten fallas de material y/o de carácter técnico, que deban considerarse influyentes en la ocurrencia del accidente. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos El piloto poseía las licencias y habilitaciones correspondientes para el tipo de vuelo que realizó y estaba legalmente autorizado para efectuarlo. El Certificado de Aptitud psicofísica estaba vigente. La Aeronave tenía los Certificados de Aeronavegabilidad, Matriculación y Propiedad en vigencia. El peso y el centro de gravedad de la aeronave, al momento del accidente, no se encontraban dentro de los parámetros estipulados por el fabricante. El piloto tenía insuficiente experiencia de vuelo en general, realizada en forma discontinua, posibilitando la pérdida de control por la aplicación de una inadecuada técnica de operación en el uso de los comandos de vuelo, para aterrizaje con viento cruzado. La aeronave no presentó fallas técnicas que pudieran haber influido en la ocurrencia del accidente. Las condiciones meteorológicas eran normales para la realización del vuelo. 3.2 Causa Durante un vuelo de adiestramiento, en la fase de aterrizaje, pérdida de control de la aeronave con impacto del plano derecho contra el terreno; debido a inadecuada técnica de operación en el uso de los comandos de vuelo, para aterrizaje con viento cruzado. Factor contribuyente 1) Escasa experiencia y adiestramiento de vuelo en planeadores. 2) El peso y centro de gravedad no se ajustaban a los parámetros establecidos en el Manual de Vuelo, pudiendo haber tenido influencia en la pérdida de control. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 Al la Comisión Directiva del Aeroclub Considerar la necesidad de incrementar el adiestramiento de los pilotos del Aeroclub y tomar las medidas más adecuadas en materia de instrucción y prevención de accidentes, con el fin de contribuir con la seguridad operacional. JIAAC

320 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Aeródromo Rosario de la Frontera Departamento Metan Salta FECHA: 07 de noviembre de 2007 AERONAVE: Avión MODELO: 182 F HORA: 22:35 UTC MARCA: Cessna MATRÍCULA: LV-HTI PILOTO: Licencia Piloto Comercial de Avión PROPIETARIO: Privado Nota: Todas las horas están expresadas en el Tiempo Universal Coordinado (UTC) que para el lugar y fecha del accidente corresponde a la hora huso 3. 1 INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo El 07 NOV 07 en horas de la tarde el piloto del LV-HTI presentó un Plan de Vuelo visual en el aeródromo de Santiago del Estero con destino el aeródromo de Rosario de la Frontera (Salta), aproximadamente a las 21:50 despegó la aeronave y el vuelo se desarrolló sin novedad hasta el arribo a destino. Según dichos del piloto realizó el circuito de pista del aeródromo, enfrentó la cabecera 07 y luego de aterrizar sobre el tren principal, cuando la rueda de nariz tocó la pista se desprendió y acto seguido tocó la hélice. La aeronave continuó arrastrándose y la rueda de nariz impactó contra el flap izquierdo. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad Lesiones a las personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños en la aeronave Célula: Piso roto a la altura de la cabina, flap izquierdo abollado en el borde de fuga, capot inferior de motor abollado, parallama deformado, conjunto rueda de nariz roto. Motor: Dos tomas de motor y caños de bancada rotos, y posibles daños internos por detención brusca. Hélice: Las dos palas dobladas hacia atrás en un ángulo de 75º. Daños en general: De Importancia. 320 JIAAC 2010

321 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N Otros daños: No hubo. 1.5 Información sobre el personal El piloto al mando de 62 años de edad, es titular de la Licencia de Piloto Comercial Avión, con habilitaciones para: Vuelo nocturno; vuelo por Instrumentos; aviones monomotores y multimotores terrestres hasta kg. Poseía además las Licencias de piloto de planeador e Instructor de vuelo. Su aptitud psicofisiológica (Clase II), se encontraba vigente hasta el 30 ABR 08, con la siguiente limitación: Debe usar lentes con corrección óptica indicada y la observación de: Control audiométrico semestral. Se solicitó al INMAE Córdoba copia del último examen psicofisiológico del piloto. En el informe oftalmológico figura que éste sufre de hipermetropía y presbicia y la leyenda antes mencionada, debe usar lentes con corrección óptica indicada. El piloto no tenía en su poder el correspondiente certificado psicofisiológico. Su experiencia de vuelo en horas era la siguiente: Total: 5.352,6 En los últimos 90 días: 58,1 En los últimos 30 días: 38,6 El día del accidente: 4,2 En el tipo de avión accidentado: 261,0 La D.H.A. informó que en su legajo, no registra otros accidentes ni infracciones aeronáuticas anteriores. 1.6 Información sobre la aeronave Información general Aeronave monomotor terrestre de construcción totalmente metálica, de cuatro plazas, de ala alta con montantes y flaps, tren triciclo fijo, marca Cessna modelo 182 C, número de serie 52578, fabricado por Cessna Aircraft Corporation en el año Posee un Certificado de Aeronavegabilidad estándar de categoría normal, con vigencia hasta marzo de 2008 y el Certificado de Matriculación fue extendido el 23 de marzo de Célula Según Formulario DNA 337, de fecha 07 MAR 07, al momento de realizarse la inspección anual en el TAR FCS Aviación SRL, la célula registraba 2775 hs de Total General (TG), quedando habilitada hasta marzo de Al momento del accidente contaba con h desde la última recorrida general (DURG) y h de TG JIAAC

322 Motor Equipa a la aeronave un motor Continental, modelo O-470-L, número de serie L4 de 230 hp de potencia. De acuerdo con el Formulario DNA 337 de fecha 07 MAR 07, al momento de la inspección anual registraba h DURG y h de TG y al momento del accidente h DURG y h de TG. El 30 NOV 04 se le realizó una recorrida general en el TAR GAC (1-B-134) en la provincia de Tucumán, quedando habilitada hasta cumplir h de TG o por tiempo hasta el 30 NOV 16. El 12 OCT 07 se efectuó la aplicación del FAA-STC Nº SE-1997-CE. Presentado según informe de alteración código LV-HTI 1-B-372/30 MAYO 2007, para operar la aeronave con otro tipo de combustibles. El consumo del motor es de 50 litros por hora y el combustible utilizado era nafta Fangio XXI. Hélice El motor tenía montada una hélice bipala, marca HARTZELL, modelo HC-82XF-1DB, número de serie T-198, de construcción metálica de paso variable y velocidad constante. De acuerdo con el formulario DNA 337 el 07 MAR07 al momento de la inspección anual registraba h DUR, sin antecedentes del TG. La hélice no posee Libreta de Historial y no surgen de los Historiales de Planeador y motor registros que ratifiquen los asientos DUR que constan en el Formulario DNA 337. Peso y balanceo Los pesos, calculados en kg, al momento del accidente eran: Básico: 764,5 Piloto: 110,0 Combustible (73 lts x 0,72): 52,5 Equipaje: 15,0 Total al momento del accidente: 942,0 Máximo de Aterrizaje (PMA): 1203,0 Diferencia: 261,0 en menos respecto al PMA. El Centro de Gravedad (CG), para la masa previamente calculada, estaba dentro de la envolvente de vuelo establecida en el Manual de Vuelo de la aeronave. 1.7 Información meteorológica El informe emitido por el Servicio Meteorológico Nacional, con datos extraídos de los registros horarios de las estaciones meteorológicas de los aeródromos Salta y Tucumán, interpolados al lugar y hora del accidente, indicaba: Viento 030/05 kts, visibilidad 10 km, fenómenos significativos: ninguno, nubosidad: 4/8 SC2000FT 3AC, temperatura: 27º C, temperatura punto de rocío: 15º C, presión: 1010 hpa y humedad relativa: 48 %. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable 1.9 Comunicaciones: No aplicable 322 JIAAC 2010

323 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N Información sobre el lugar del accidente El lugar del accidente es el aeródromo Rosario de la Frontera, ubicado a 2,5 km al E de la localidad homónima, en el Departamento Metán provincia de Salta. Es privado, no controlado. Posee una pista con orientación 07/25 de 1230 x 30 m de largo y ancho respectivamente, de tierra; sus coordenadas son 25º 46` 58`` S y 064º 58` 03`` W, con una elevación de 791 m sobre el nivel medio del mar Registradores de vuelo: No aplicable Información sobre los restos de la aeronave y el impacto El primer impacto se produjo sobre la pista 07/25 a 400 m del umbral de la cabecera 07, cuando la aeronave toco con la hélice la superficie de la pista, se desplazó 5 m dejando las marcas en el terreno. A continuación, lo hizo la rueda del tren de nariz, colapsó todo el conjunto amortiguador, se separó la rueda e hizo contacto el capot inferior del motor contra la pista. El amortiguador rompió el piso de la aeronave hasta la altura del puesto del piloto y salió despedido hacia atrás, se elevó y golpeó contra el borde de fuga del flap izquierdo. La rueda se ubicó, a la izquierda de la trayectoria del avión, entre la marca dejada por el tren de nariz y el fuselaje y el amortiguador, sobre el mismo lado, entre el empenaje y el borde de fuga del ala izquierda. La aeronave se arrastró cincuenta metros más sobre el capot inferior del motor y quedó detenida en el centro de la pista, con rumbo 070º. No se encontraron elementos de la aeronave que se hayan desprendido en vuelo antes del primer impacto Información médica y patológica No se establecieron antecedentes médicos-patológicos en el piloto que pudiesen haber influido o tener relación en el accidente. El piloto se hizo atender en un nosocomio privado en la localidad de Metán. Presentaba un golpe en el lado derecho de la frente debido al impacto contra la brújula de la aeronave y la parte superior del panel de instrumentos de la misma Incendio: No hubo 1.16 Supervivencia: Los arneses del asiento del piloto no se cortaron y sus anclajes resistieron el esfuerzo al que fueron sometidos. El piloto abandonó la aeronave por sus propios medios. JIAAC

324 1.17 Ensayos e investigaciones En el terreno se comprobó la continuidad de los comandos de vuelo y de motor en toda su extensión, por fijación y condiciones de los cables, poleas y guiñoles. La barra del volante del puesto de piloto se encontró doblada levemente hacia abajo, la brújula, que se encontraba pegada al parabrisas, se desprendió debido al impacto de la cabeza del piloto contra la misma y la parte superior del panel de instrumentos estaba abollada. Los flaps se encontraron sueltos, debido a la rotura de la cadena de accionamiento al desprenderse el tren de nariz e introducirse por el piso de la aeronave en su desplazamiento luego del impacto contra el terreno. En el flap del ala izquierda se observó un impacto en el borde de fuga ocasionado por el desprendimiento del amortiguador del tren de nariz. Se descapotó el motor y se constató la rotura de los caños de la bancada y dos de las cuatro tomas del motor en su ensamble con la bancada. También se observó que la tapa de válvulas del cilindro número 6 estaba rota. Se observó que el tren de nariz se desprendió de las tomas al parallamas y se rompió el ojo de la horquilla que soporta el eje de la rueda. La aeronave tenía aproximadamente setenta (70) litros de combustible en sus tanques, motivo por el cual se pudo extraer muestras del mismo de ambos tanques y se enviaron al laboratorio de LMAASA. El informe expresa: Ambos lotes de combustible analizado corresponden con las características establecidas en la norma ASTM D-910, y particularmente con las especificaciones técnicas provistas por el fabricante Repsol YPF en circular técnica Nº 706 para la designación Nafta Fangio XXI. Ninguno de los lotes presenta evidencias de disminución y/o pérdidas de las propiedades físico-químicas del material. En laboratorio se estableció, utilizando las tres vistas de la aeronave del manual del piloto y las marcas dejadas en la pista por la hélice, que la aeronave hubo aproximado a la pista con un ángulo superior a 30º de nariz abajo Información orgánica y de dirección La aeronave es propiedad del piloto accidentado y la opera habitualmente desde el aeródromo de Rosario de la Frontera (Salta) Información adicional El piloto informó a los Investigadores que estaba usando lentes al momento del accidente, pero no se observó marca alguna dejada por estos, en el rostro, debido al golpe de la cabeza contra la brújula y la parte superior del tablero de instrumentos. También dijo que usa un tipo de anteojos para visión cercana y otro para visión lejana. La presbicia es la condición óptica en la cual, debido a los cambios producidos por la edad, disminuye en forma irreversible el poder de acomodación, disminuyendo la visión cercana. Aparece 324 JIAAC 2010

325 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 generalmente entre los 40 y los 45 años de edad. Por lo tanto la presbicia es una condición fisiológica y no patológica. Anteojos monofocales: se trata de una lente con la graduación adecuada para ver de cerca. Este tipo de anteojos presentan el inconveniente que, al levantar la vista se ve desenfocado lo que está lejos a distancias intermedias, pudiendo producir ciertas sensaciones de vértigo. Los anteojos monofocales son ideales para realizar tareas de visión cercana durante mucho tiempo consecutivo El amortiguador y la rueda del tren de proa fueron retirados de la pista por el encargado del aeroclub, este informó a los investigadores sobre la ubicación de los mismos en el terreno Técnicas de investigación útiles y eficaces Se emplearon las técnicas de rutina. 2 ANALISIS 2.1 Aspectos operativos La secuencia de las marcas observadas en la pista fueron: primero, surcos dejados por la hélice; segundo, impacto del tren de proa; tercero huella del fuselaje; la rueda de nariz que quedó entre la última huella de la hélice y el fuselaje, son indicios inequívocos de una aproximación con actitud de nariz abajo. De haber acontecido un aterrizaje normal, tal como lo describió el piloto, con retracción del tren de nariz posterior al toque, primero debió haberse desprendido la rueda, luego se encontraría la marca del toque del amortiguador, seguido de las huellas de la hélice y finalmente el arrastre del fuselaje. La rotura de los caños de la bancada y los soportes de motor, el parallamas arrugado, el desprendimiento y posterior impacto del amortiguador en el flap izquierdo son indicios consistentes con un aterrizaje donde las fuerzas intervinientes se ejercieron brutalmente sobre el conjunto del tren de nariz y no sobre el tren principal. El haber encontrado una secuencia de huellas diferente a lo expresado por el piloto y los daños observados en la aeronave permiten confirmar que la aproximación se realizó con un ángulo de nariz abajo superior al necesario, para una operación de aterrizaje normal, en este tipo de aeronave. Si bien el piloto dice que usaba lentes durante el accidente, no se observó ningún tipo de marcas que hubieran dejado estos en la nariz o en los pómulos, debido al golpe de la cabeza del piloto contra la parte superior del tablero de instrumentos. La presbicia afecta principalmente a la visión cercana, sin corrección óptica la visión es borrosa y puede producir vértigo llevando a que el piloto aprecie que se encuentra volando alto y en la aproximación esto llevaría a colocar la aeronave en una actitud de nariz abajo superior a la normal. 2.2 Aspectos técnicos No se han encontrado elementos de juicio que permitan inferir, como causal o contribuyente al accidente, alguna falla técnica de la aeronave durante el aterrizaje. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos El piloto poseía las licencias y habilitaciones correspondientes para el tipo de vuelo que estaba realizando. JIAAC

326 El certificado de Aptitud Psicofísica estaba vigente. El piloto debía volar usando lentes con corrección óptica indicada. La Aeronave tenía los Certificados de Aeronavegabilidad, Matriculación y Propiedad en vigencia. El peso y el centro de gravedad de la aeronave, al momento del accidente, estaban dentro de los parámetros estipulados por el fabricante. La aeronave no presentó fallas de origen técnico que pudieran haber influido en la ocurrencia del accidente. El ángulo de aproximación era superior al necesario para el aterrizaje normal. El factor meteorológico no tuvo influencia en el accidente. 3.2 Causa Durante un vuelo de la aviación general, en la fase de aterrizaje, impacto de la hélice y rueda de nariz contra la pista al efectuar la aproximación con un ángulo superior al necesario para el aterrizaje debido, probablemente, a no respetar los parámetros especificados en el manual de vuelo para un aterrizaje normal Factor contribuyente Posiblemente no utilizó lentes con la corrección óptica indicada, en concordancia con lo especificado en su Certificado de Aptitud Psicoficiológica. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 Al piloto y propietario de la aeronave Considerar la conveniencia de utilizar lentes con la corrección óptica indicada, durante toda operación de la aeronave, según lo especificado en su Certificado de Aptitud Psicoficiológica, a los fines de contribuir a la seguridad operacional y salvaguardar los medios aéreos de su propiedad. 326 JIAAC 2010

327 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Fase aproximación final de aterrizaje de la pista 18 del AD General Alvear / Aeroclub, provincia de Mendoza FECHA: 10 NOV 07 AERONAVE: Avión MODELO: 182 F HORA: 22:35 UTC MARCA: Cessna MATRÍCULA: LV-IDZ PILOTO: Licencia de Piloto Privado de Avión PROPIETARIO: Aeroclub Nota: Las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado (UTC) que para el lugar del accidente corresponde a la hora huso horario 3. 1 INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo El 10 NOV 07, a las 21:30 hs aproximadamente, el piloto de la aeronave Cessna 182 F, matrícula LV- IDZ, despegó desde el Aeródromo Rivadavia, con la compañía de dos pilotos amigos como acompañantes, para realizar una navegación hasta el Aeródromo General Alvear / Aeroclub (GVA), ambos aeródromos situados en la provincia de Mendoza. A 20 MN del Aeródromo General Alvear / Aeroclub, informó por VHF al mismo que se dirigía a final directa de pista 18. Según sus declaraciones, en final larga de pista 18, cuando se encontraba aproximadamente a 75 ft de altura y a 500/600 m aproximadamente de la cabecera, sintieron un golpe sin advertir fallas en el motor, variaciones de velocidad o actitud de vuelo, atribuyendo esto al probable impacto con un pájaro. Después de aterrizar sin consecuencias para la aeronave y los ocupantes, realizó una verificación detallada de la misma, encontrando algunas marcas en la hélice y algunas abolladuras en el borde de ataque del semiplano izquierdo. Además observó que el tendido eléctrico de alta tensión ubicado en la final de pista, tenía el cable superior cortado. El accidente ocurrió con luz diurna y buenas condiciones de visibilidad. 1.2 Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañantes Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños en la aeronave Célula: Abolladuras en el borde de ataque del semiplano izquierdo, entre los orificios de entrada de aire de la cabina y el venteo del tanque de combustible. En el capó del motor, pequeñas marcas con saltado de pintura, producto del roce con un cable. Hélice: Melladuras en el borde de ataque de una pala de la hélice. JIAAC

328 Daños en general: Leves. 1.4 Otros daños Corte de un cable de energía eléctrica de 132 Kv, línea Nihuil 3 Gral. Alvear, perteneciente a la empresa Distribuidora EDESTE S.A., que abastece a la ciudad de General Alvear. 1.5 Información sobre el personal El piloto de 31 años de edad, es titular de la Licencia de Piloto Privado de Avión, con las habilitaciones para Vuelo VFR Controlado y Aviones Monomotores hasta Kg, no posee otras licencias. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, (Clase II), se encontraba vigente hasta el 30 DIC 07. Su experiencia de vuelo en horas era la siguiente: Total de vuelo: 510 En los últimos 90 días: 30 En los últimos 30 días: 12 Ultimas 24 hs: 4 En el avión accidentado: 65 La Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas informó que en su legajo, no registra antecedentes de accidentes ni infracciones aeronáuticas anteriores. 1.6 Información sobre la aeronave Información general Avión monomotor terrestre, marca Cessna, modelo 182 F Skylane, Número de Serie 54936, Matrícula LV-IDZ, de ala alta con montantes, estructuralmente de construcción metálica, cuatriplaza y tren de aterrizaje triciclo fijo, construida por Cessna Aircraft Co. La aeronave poseía un Certificado de Aeronavegabilidad Estándar, Categoría Normal, emitido el 20 JUL 95 y una habilitación hasta SET 08. Además un Certificado Especial-Restringido, emitido el 26 MAY 06, un Certificado de Propiedad extendido el 12 AGO 93 y de Matriculación de fecha 04 OCT 63. La aeronave operaba con el Certificado de Aeronavegabilidad categoría Normal. Célula De acuerdo con el formulario DNA 337 de fecha 07 SET 07, la Rehabilitación Anual fue realizada, quedando habilitada por un año. En el historial registraba como última actividad previa al accidente, el día 08 SET 07, con hs de Total General (TG) y hs Desde la Última Recorrida General (DURG). Motor La aeronave estaba equipada con un motor marca Continental, de 230 HP de potencia, modelo O- 470-R, número de serie R-4. Según su historial, con fecha 08 SET 07 tenía registrada una actividad de 2963,6 hs de TG, y hs DURG. De acuerdo al formulario DNA 337 tenía habilitación de 1500 hs DURG ó, 100 hs/1 año según CA 43-50B. Hélice 328 JIAAC 2010

329 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 El motor de la aeronave estaba equipado con una hélice marca Mc Cauley, modelo 2A34C66, número de Serie , construcción metálica de 2 palas y paso variable. De acuerdo al formulario DNA 337 tenía 229,1 hs DURG y una habilitación hasta 1500 hs ó por tiempo, NOV Peso y balanceo al momento del accidente Durante la investigación se cotejaron los siguientes valores, de acuerdo con los datos extraídos del Manual de Vuelo y la última planilla de Peso y Centrado, de fecha 22 MAY 2006, con los cuales se realizaron los siguientes cálculos de peso: Vacío: Piloto: Acompañantes: Combustible: Total al momento del accidente: Máximo de despegue (PMD): Diferencia: 776 kg 80 kg 160 kg 141 kg 1157 kg 1270 kg 113 kg en menos respecto al PMD. Al momento del accidente, su CG se encontraba dentro de los parámetros establecidos por el fabricante en el Manual de Vuelo. 1.7 Información Meteorológica El informe emitido por el Servicio Meteorológico Nacional, con datos extraídos de los registros horarios de la estación meteorológica del aeródromo San Rafael, interpolados al lugar y hora del accidente y analizado también los mapas sinópticos de superficie de 21:00 y 00:00 UTC indicaban: Viento 030/06 kts, visibilidad 10 Km, fenómenos significativos: ninguno, nubosidad: 1/8SC1000M, temperatura 29,4 C, temperatura punto de rocío 5,9 C, presión al nivel medio del mar hpa y humedad relativa 23 %. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones El piloto sólo efectuó una comunicación en la frecuencia VHF 123,5 Mhz, canal de llamada general, de aeródromos sin servicios de tránsito aéreo, con el Aeroclub General Alvear, próximo al aterrizaje Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en la fase final de aterrizaje de la pista 18 del Aeródromo General Alvear / Aeroclub, (privado, no controlado), ubicado a 4 km al Oeste de la localidad homónima, provincia de Mendoza. Posee una pista de tierra con orientación 18/36 de 725 x 40 m de largo y ancho respectivamente, las coordenadas del lugar son 34º S y 067º W, con una elevación de 466 m sobre el nivel medio del mar. Por debajo de la trayectoria de aproximación final a la pista 18 y sin afectar ninguna Superficie Limitadora de Obstáculos del Aeródromo, cruza la línea general de 132 KV Ramal Nihuil 3, que abastece de energía eléctrica a la ciudad de General Alvear Registradores de vuelo: No aplicable Información sobre la aeronave y el impacto JIAAC

330 En la fase de aproximación final para el aterrizaje en la pista 18, la hélice de la aeronave impactó contra el cable superior de la línea de energía eléctrica, produciendo su corte; parte del cable golpeó sobre el capó del motor y el borde de ataque del semiplano izquierdo. El cable cortado es el superior de la línea de 132 KV, un hilo de guardia de acero de 50 mm cuadrados de sección, cuyo tendido se encuentra frente al Barrio Costa del Atuel, a 700 m, transversal a la cabecera 18 del Aeródromo y posee una altura de 21 m Información Médica y Patológica No se encontraron antecedentes médico - patológicos en el piloto, que hubiesen influido en el accidente Incendio: No se produjo Supervivencia Los cinturones de seguridad no se cortaron y cumplieron con su función, luego del aterrizaje el piloto y los acompañantes abandonaron la aeronave por sus propios medios, sin haber sufrido lesiones Ensayos e investigaciones El piloto, después del aterrizaje, procedió a verificar probables daños en la aeronave y observó evidencias de haber impactado con un cable porque tenía las marcas impresas en la hélice, capó y borde de ataque; confirmando además el corte del cable que está ubicado en la trayectoria de aproximación final de pista 18. Las evidencias encontradas en la estructura de la aeronave demuestran que el impacto con el cable se produjo con actitud de leve inclinación lateral izquierda, y su motor con un régimen de potencia elevado. Las marcas en la hélice indican que fue cortado por ésta, ya apoyado sobre el capó de motor, y en su estiramiento actuó como un látigo en el semiplano izquierdo, impactando sobre el borde de ataque, entre el tubo pitot y el orificio de venteo de combustible. La zona donde está ubicada el tendido eléctrico, no estaba señalizada. Las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil (RAAC), Parte 91, subparte B, en el párrafo (d) (1), expresa, El circuito de tránsito tipo está representado por la trayectoria que efectúa una aeronave que circunda un Aeródromo girando hacia la izquierda a 500 ft de altura y 500 metros de la periferia, por lo menos. En el (3) se lee: Las aeronaves se aproximarán al Aeródromo virando en el sentido del tránsito del circuito, previo a incorporarse al mismo; y no podrán incorporarse por el tramo básico o el tramo final. En la posición donde ocurrió el impacto con el cable, la aeronave debería haberse encontrado con una separación del terreno de 500 pies (aprox. 150 m), en concordancia con lo expresado en el párrafo anterior Información orgánica y de dirección La aeronave accidentada pertenece a un Aeroclub que tiene una Comisión Directiva constituida y en funciones. Cuentan además del avión accidentado, con un Piper Tomahawk y dos Archer Información Adicional La Dirección de Tránsito Aéreo en un informe de inspección, con fecha 31 de enero de 2008, posterior al accidente, dirigido al Encargado del AD, determinó que la línea de alta tensión ubicada 330 JIAAC 2010

331 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 en proximidades de la cabecera 18 del AD General Alvear / Aeroclub, no penaliza la Superficie Limitadora de Obstáculos, y que debe ser señalizada según normativa vigente, además de las correcciones en las publicaciones oficiales sobre mediciones y mejoras del predio. Según su relato, el piloto dio aviso en forma telefónica de los hechos a un investigador de la JIAAC y a ningún otro organismo involucrado en el accidente. Personal de la empresa que suministra el servicio de energía eléctrica, a las 21:00 hs local, del día del accidente, suscribió en la Comisaría Decimocuarta General Alvear, un Acta de Procedimiento Nº 2611/07, para dejar constancia de un corte de energía, producido por una aeronave que se encontraba aterrizada en el Aeroclub Alvear. La misma empresa con posterioridad al informe de la Dirección de Tránsito Aéreo del 31 de enero de 2008, procedió a señalizar el tendido eléctrico de acuerdo con lo indicado Técnicas de investigación útiles o eficaces Se realizaron las de rutina. 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos Operativos Considerando la altura aproximada de 21 m de separación entre el cable superior impactado y la superficie del terreno, es indicio que la aeronave se desplazaba con características típicas de un vuelo a baja altura, sin el adecuado margen de seguridad. Al estar volando a baja altura, es probable que la visión oblicua en profundidad le mimetizara el cable con el paisaje, al quedar ubicado por debajo de la línea del horizonte. Para mantener el vuelo nivelado a 21 m sobre el terreno, con una distancia remanente a recorrer de 700 m hasta la cabecera en uso, es necesario mantener potencia aplicada, corroborado esto por las marcas en capó y hélice, logrando cortar el cable impactado que posee una sección apreciable, facilitado por una velocidad de desplazamiento importante, evitando de esta forma quedar enganchado al cable en cuestión. De acuerdo con las normas de Tránsito Aéreo expresadas en las RAAC, Parte 91, subparte B, párrafo (d) (1) y (3), se infiere que la aeronave realizó la trayectoria de aproximación final por debajo de la altura de una pendiente normal de aterrizaje, dado que en lugar de impacto debió encontrarse aproximadamente con 500 Pies, (150 m), sobre el tendido eléctrico; quedando en evidencia que el piloto al no incorporarse al circuito de tránsito de aeródromo reglamentariamente, no efectuó un adecuado clareo del área, para identificar posibles obstáculos en el área de trayectoria para la final de aterrizaje. 2.2 Aspectos Técnicos El análisis de la documentación demuestra que la aeronave se encontraba habilitada y en condiciones de efectuar el vuelo. De acuerdo con lo investigado no hubo indicios de fallas técnicas que contribuyeran a la ocurrencia del accidente. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos El piloto estaba habilitado para volar la aeronave. La aeronave poseía los Certificados de Propiedad, Matriculación y de Aeronavegabilidad en vigencia. Las condiciones meteorológicas no influyeron en el accidente. JIAAC

332 La línea de energía eléctrica no poseía señalización, y de acuerdo con lo informado por la Dirección de Tránsito Aéreo, la misma se encuentra por debajo de la trayectoria de aproximación a pista 18 y no penaliza ninguna de las Superficies Limitadoras de Obstáculos del Aeródromo. La pendiente de la trayectoria de la aproximación final de aterrizaje, efectuada por la aeronave, es considerada vuelo a baja altura, por realizarse a valores inferiores a las alturas mínimas reglamentarias, de acuerdo con las RAAC. El piloto no se incorporó al circuito de tránsito de aeródromo en forma reglamentaria, no realizando un adecuado clareo del área de final, para identificar posibles obstáculos en la trayectoria de la aproximación final de aterrizaje. 3.2 Causa En un vuelo de aviación general, en la fase de aproximación final de aterrizaje, impacto contra un cable de energía eléctrica, produciendo el corte del mismo y daños en la aeronave; debido a inadecuada pendiente de la trayectoria de la aproximación final de aterrizaje, al ser realizada en vuelo a baja altura por debajo del mínimo reglamentario. Factores contribuyentes 1) Incumplimiento de las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil, Parte 91, subparte B, , inciso (d). 2) Falta de señalización de la línea de energía eléctrica que cruza la trayectoria de la aproximación final de aterrizaje, de la pista 18 del Aeródromo. 4.1 Al Propietario de la aeronave 4 RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD Considerar la necesidad de instruir a los pilotos que vuelen los aviones de su propiedad, sobre el cumplimiento de los contenidos expresados en las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil, en particular lo relacionado a los parámetros de Circuitos de Tránsito de Aeródromo, a los efectos de contribuir con la seguridad operacional y evitar daños en el material propio y de terceros que pudieran ser afectados. 4.2 A la Región Aérea Noroeste (Dpto. Aeródromos) Considerar la conveniencia de hacer las gestiones necesarias para que el AD GVA cumplimente las observaciones realizadas en el informe de la Dirección de Tránsito Aéreo de fecha 11 FEB 08, remitido a ésa, por expediente Nº de fecha 13 FEB JIAAC 2010

333 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Zona Rural próxima a Libertador, provincia de Corrientes. FECHA: 11 NOV 07. HORA: 22:00 UTC aprox. AERONAVE: Avión. MARCA: Cessna. PILOTO: Personal sin licencia. MODELO: 172 MATRÍCULA: LV-FZS PROPIETARIO: Particular. Nota: Las horas están expresadas en el Tiempo Universal Coordinado (UTC) que para el lugar del accidente corresponde a la hora huso horario INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo La persona que operó la aeronave matrícula LV-FZS cargó 100 lts de nafta Fangio XXI, en el Aeródromo Esquina, despegando luego en vuelo visual de traslado hacia un campo en la zona de Paraje Ombú, donde aterrizó sin novedad, en un terreno preparado. Siendo aproximadamente la 21:20 hs despegó la aeronave emprendiendo el regreso al AD de salida. Durante el vuelo experimentó la detención del motor, intentó arrancar el mismo sin lograrlo, por lo que decidió realizar un aterrizaje forzoso, eligiendo un campo, el cual apreció mas apto. Después de hacer contacto con el terreno, recorrió 10 m aproximada-mente e impactó el plano izquierdo con un árbol y la hélice contra el terreno. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. 1.2 Lesiones a personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales Graves Leves Ninguna Información sobre la aeronave Célula Marca Cessna modelo 172, fabricada en 1956 por Cessna Aircraft Corporation, en los Estados Unidos de Norteamérica. Número de serie: Es de construcción metálica, ala alta con montantes, tren triciclo fijo con ruedas; tiene una capacidad máxima para 4 personas. Sin antecedentes de inspecciones mayores. El 11 SEP 07, se le efectuó inspección anual con hs. de Total General (TG), en taller aeronáutico habilitado. Sin antecedentes DUR. JIAAC

334 Motor La aeronave estaba equipada con un motor marca Continental, modelo O-300-A, número de serie D-7-A, que entregaba 145 hp de potencia. El 11 SEP 07, se le efectuó inspección anual con hs. de TG, en taller aeronáutico habilitado. En el Formulario 337 de fecha 11 SEP 07, el motor tenía hs. de TG y hs. Desde la Última Recorrida (DUR). El motor tenia habilitación hasta totalizar hs. de TG o 1800 hs. DUR. Hélice El motor estaba equipado con una hélice marca McCauley, modelo 1A170DM7653/51, número de serie 58436, de paso fijo, con dos (2) palas metálicas. El 14 NOV 06, se efectuó recorrida general hasta completar las 2000 hs. o 6 años, en taller aeronáutico habilitado, sin antecedentes de horas de TG. Al 11 SEP 07, de acuerdo a Formulario 337, contaba con 5.8 hs. DUR, sin antecedentes de TG. Peso y balanceo al momento del accidente En el Manual de Vuelo de la aeronave consta: Peso Máximo de Des-pegue (PMD) 999 kg, que es idéntico al Peso Máximo de Aterrizaje (PMA). Los cálculos de los pesos de la aeronave al momento del accidente fueron los siguientes: Vacío: kg Combustible no utilizable (9 lts X 0.75): 7 kg Piloto: 96 kg Total al momento del accidente: kg Máximo de Despegue/ Aterrizaje: 999 kg Diferencia: kg en menos, respecto al PMA. Al momento del accidente, el centro de gravedad (CG), se encontraba de acuerdo con lo establecido en el Manual de Vuelo de la Aeronave. 1.7 Información Meteorológica El Servicio Meteorológico Nacional redactó un informe con los registros de la estaciones meteorológicas de Paraná y Reconquista, interpolados a la hora y lugar del accidente; visto el mapa sinóptico de superficie de 21:00 y 00:00 UTC. Las condiciones meteorológicas eran: Viento de los 110º, intensidad 03 nudos, visibilidad 15 km. Fenómenos significativos: ninguno. Nubosidad: 1/8 de CI. Temperatura: 18.5º C, Temperatura Punto de Rocío: 5.0º C. Presión a nivel medio del mar: hpa. Humedad relativa: 41%. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones: No aplicable. 334 JIAAC 2010

335 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N Información sobre el lugar del accidente El lugar del accidente es zona rural, campo abierto con terreno irregular mixto, duro y con algunos bañados, con montes de arbustos bajos, ubicado a 6 km al SW de la localidad de Libertador, provincia de Corrientes. Las coordenadas geográficas son: 30º 14 S y 059º 27 W, con una elevación sobre el nivel del mar de 49 m aproximadamente Registradores de vuelo: No aplicable Información sobre los restos de la aeronave y el impacto Como la aeronave no se encontraba en el lugar del accidente, la persona que lo volaba manifestó que el avión tocó el terreno, recorrió 10 m y luego impactó con el plano izquierdo contra árboles de baja talla y la hélice contra el terreno debido a los desniveles del mismo. No hubo dispersión de restos Información Médica y Patológica No existen antecedentes medico patológicos que puedan relacionarse con el accidente Incendio: No se produjo 1.15 Supervivencia El cinturón de seguridad actuó correctamente, protegiendo a la persona que actuaba como piloto. El mismo abandonó la aeronave por sus propios medios sin daños personales Ensayos e investigaciones A raíz que el accidente fue denunciado fuera de tiempo y forma, se procedió a ubicar al propietario y piloto de la misma, a quienes se les hicieron entrevistas y se revisó la documentación personal y de la aeronave. Se revisaron los restos de la aeronave que se encontraba desarmada, donde faltaban, el motor, la hélice y el plano izquierdo. No se encontró ningún remanente de combustible en el sistema del mismo. Asimismo, con posterioridad, en un taller aeronáutico donde se llevaron los restos faltantes se pudieron revisar los mismos. No se pudo poner el motor en marcha debido al faltante de elementos. La persona que volaba el avión manifestó que antes de despegar del AD Esquina, cargó 100 litros de combustible y que tenía como remanente 30 litros, además que el consumo horario de combustible del motor era de 35 litros/h. El vuelo que realizó, según su declaración, fue de 03:05 hs, en dos tramos, el primero de 01:30 hs y el segundo de 01:35 hs hasta el momento de producirse el accidente Información orgánica y de dirección El propietario privado de la aeronave no tenia normas particulares para la operación de la misma. JIAAC

336 1.18 Información Adicional La aeronave fue removida del lugar del accidente por la Policía, quien incautó los restos depositando los mismos en la Comisaría de la localidad de Libertador. En este lugar fueron inspeccionados los mismos. El accidente no fue comunicado en tiempo y forma ante la Autoridad Aeronáutica. La Policía de la Provincia de Corrientes una vez que tuvo conocimiento del hecho informó de lo ocurrido. Debido a que la aeronave fue retirada del lugar del accidente, no se pudo realizar una investigación de campo correspondiente a la dirección del vuelo, del aterrizaje forzoso, obstáculos que embistió la misma y de los restos. El personal que volaba había comenzado el Curso de Piloto Privado de Avión, sin terminar el mismo y poseía los conocimientos elementales para tal fin. En las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil (RAAC), en su Parte 91, párrafo , se establece con relación a los requisitos de combustible y lubricantes para vuelos VFR, cuando expresa en (1) que: El combustible y el lubricante que debe llevar a bordo la aeronave al iniciar un vuelo para el cual no se ha establecido aeródromo de alternativa, incluyendo los vuelos locales, deben ser suficientes para que, teniendo en cuenta el viento y demás condiciones meteorológicas previstas, pueda volar hasta el aeródromo de aterrizaje propuesto y prolongar el vuelo el 30% mas el tiempo calculado para la etapa; esta reserva nunca deberá ser menor a 45 minutos Técnicas de investigación útiles o eficaces Se utilizaron las de rutina. 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos Operativos En las declaraciones de la persona que oficiaba de piloto de la aeronave, relató que la misma tenía 130 litros al momento de despegar del AD Esquina y que la misma tiene un consumo horario de 35 litros. Hasta el momento que tuvo la emergencia por detención del motor había volado primero 90 minutos (01:30 hs), aproximadamente desde el AD Esquina hasta Paraje Ombú y que en el trayecto para regresar al AD Esquina hasta que tuvo la detención del motor, había volado 95 minutos (01:35 hs), totalizando 03:05 hs. La persona que volaba manifestó también que antes de cargar 100 litros de combustible, la aeronave tenía en sus tanques 30 litros aproximadamente de combustible remanente. Que analizando el consumo de la aeronave, si la misma consume 35 litros por hora y tenía un total aproximado de 130 litros de combustible, esta tendría una autonomía aproximada de 03:25 hs. Si tomamos en cuenta la cantidad de minutos volados, según declaración del personal que volaba, de 03:05 hs al momento de la emergencia; se observa que no se tuvo en cuenta en el cálculo de combustible, en la planificación previa al vuelo, el combustible a consumir en los rodajes y pruebas de motores, el combustible remanente no utilizable, como tampoco lo establecido en las RAAC Parte 336 JIAAC 2010

337 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 91, párrafo , con relación a los requisitos de combustible y lubricantes para vuelos VFR en el punto (1). Por lo antes expresado se infiere, que los cálculos de cantidad de combustible para el vuelo, realizados en la planificación previa al mismo, no fueron adecuados, por lo que probablemente la aeronave se habría quedado sin combustible durante el vuelo. Esto es concordante con lo declarado por la persona que oficiaba de piloto y la ausencia total de combustible en el sistema. Asimismo, la falla que relató la persona que oficiaba de piloto, es una falla típica, que es ocasionada probablemente por la falta de combustible. Que en las declaraciones del personal que volaba la aeronave, este manifiesta que había volado con esta aeronave unas 150 hs, por lo que: al no haber aprobado el curso de piloto, no haber obtenido una licencia correspondiente, el haber operado en un terreno preparado, fuera de aeródromo habilitado o lugar apto para la actividad aérea; se aprecia que su experiencia de vuelo era escasa y la planificación previa al mismo fue inadecuada. 2.2 Aspectos Técnicos De lo investigado no surgen evidencias de fallas de origen técnico que hayan causado el accidente. Las libretas Historiales de Aeronave y Motor no estaban actualizadas con respecto a la totalización de sus horas. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos Quien oficiaba de piloto tenía conocimientos básicos de vuelo, por haber iniciado el Curso de Piloto Privado de Avión y operaba la aeronave sin tener la Licencia Aeronáutica habilitante. El Certificado de Aptitud Psicofísiologico, provisorio estaba vencido. En el cálculo de combustible previo al vuelo, probablemente no se tuvo en cuenta el combustible a consumir en los rodajes y pruebas de motores, el combustible remanente no utilizable, como tampoco lo establecido en las RAAC Parte 91, párrafo , con relación a los requisitos de combustible y lubricantes para vuelos VFR en el punto (1). Se operó previamente en un terreno preparado, fuera de aeródromo habilitado o lugar apto para la actividad aérea. El campo utilizado para realizar el aterrizaje forzoso no resultó totalmente apto, debido a las características del terreno, con montes de arbustos bajos y bañados, pudiéndose igualmente resolver la emergencia en forma parcialmente adecuada. Si bien la aeronave se encontraba certificada y mantenida, las libretas historiales de aeronave y motor no estaban actualizadas. La aeronave al momento del accidente se encontraba dentro de los límites de peso y centro de gravedad, establecido en el Manual de Vuelo de la misma. No se encontraron elementos de orden técnico que hayan producido la detención del motor. JIAAC

338 Las condiciones meteorológicas no influyeron en el accidente. Inadecuada planificación previa al vuelo. 3.2 Causa En un vuelo de aviación general, durante la fase de crucero, detención del motor con aterrizaje forzoso e impacto contra árboles y el terreno; debido a probable falta de combustible. Factor Contribuyente Inadecuada planificación previa al vuelo. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 Al propietario de la aeronave Las actividades aeronáuticas están regidas por un conjunto de normas y procedimientos. Las circunstancias en las que ocurrió el accidente, ponen de manifiesto hechos que merecen ser tenidos en cuenta, debido a la magnitud de las consecuencias, que pueden derivar de un accidente de aviación. Toda aeronave debe ser operada por un piloto con una licencia de piloto habilitante y su aptitud psicofisiológica en vigencia; que además para realizar vuelos de aviación general se debe realizar una adecuada planificación previa de los mismos, considerando que no se debe operar fuera de aeródromos habilitados o lugares aptos para la actividad aérea. Asimismo luego de un accidente se debe realizar la comunicación correspondiente ante la Autoridad Aeronáutica. Siendo propietario de la aeronave al momento del accidente, se recomienda considerar la necesidad que las personas que operan las aeronaves de su propiedad, posean la respectiva licencia habilitante, su certificado de aptitud Psicofísiologico vigente; que realicen una adecuada planificación previa al vuelo y operen en aeródromos habilitados o lugares aptos para la actividad aérea. Por todo ello se recomienda enfáticamente ajustarse a las Leyes y Regulaciones Argentinas de Aviación Civil vigentes; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros. 338 JIAAC 2010

339 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Estancia La María Inés Río Colorado - Provincia de Río Negro. FECHA: 18 NOV 07 HORA: 22:15 AERONAVE: Avión MODELO: PA MARCA: Piper MATRÍCULA: LV-HJN PILOTO: Licencia de Piloto Privado de Avión. PROPIETARIO: Privado. Nota: Las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado (UTC) que para el lugar del accidente corresponde a la hora uso INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo El 18 NOV 07 el piloto preparó la aeronave matrícula LV-HJN para realizar un vuelo de traslado desde la Estancia La María Inés hasta el Aeroclub de Río Colorado, ambos lugares ubicados en la Provincia de Río Negro. En la fase de la carrera de despegue desde una franja de tierra con una orientación 13/31 y después de recorrer una distancia de 700 m la aeronave se desplazó a la izquierda, impactando con un montículo de tierra que se encontraba lateralmente en toda la longitud de la franja. Después del impacto contra el montículo la aeronave quedó detenida en ese lugar. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. 1.2 Lesiones a personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños sufridos por la aeronave Célula: Daños en el intradós del ala derecha, cajón del fuselaje, piso de la cabina de pilotaje y capó inferior del motor. El tren de nariz resultó con el tubo telescópico del amortiguador doblado y los herrajes del soporte fracturado. Motor: Posibles daños internos, por el impacto de las palas de la hélice con el terreno, estando el motor en marcha. Hélice: Ambas ligeramente dobladas. Daños en general: Leves. JIAAC

340 1.4 Otros daños: No hubo. 1.5 Información sobre el personal El piloto al mando de 53 años de edad, es titular de la Licencia Piloto Privado de Avión con habilitaciones para monomotores terrestres hasta 5700 kg. Según el informe de la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas el piloto no registra antecedentes de infracciones aeronáuticas ni accidentes anteriores. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica se encontraba en vigencia hasta el 30 NOV 08. Su experiencia de vuelo expresada en horas era: Total de vuelo: En los últimos 90 días: 23.0 En los últimos 30 días: 12.0 El día del accidente: 0.8 En el tipo de avión accidentado: Información sobre la aeronave Información general Aeronave tipo avión monomotor, monoplano de ala baja cantilever, cuatriplaza, de estructura de construcción metálica, tren de aterrizaje tipo triciclo retráctil con ruedas. Fue fabricado por la empresa PIPER, modelo PA , número de serie Célula Al momento del accidente tenía hs de total general (TG) y 14:00 hs desde la última inspección (DUI), el tipo de inspección que se le realizaba era progresiva. Motor Es marca Lycoming, modelo IO-540-AID5, número de serie L , de 250 HP de potencia, inspección periódica, al momento del accidente tenía hs de TG, hs DUR. El combustible utilizado era, aeronafta 100 LL. Hélice Es marca Hartzell, modelo HC-A2XK, número de serie J-977, compuesta de dos palas, construcción metálica de paso variable y velocidad constante. Peso y balanceo al momento del accidente Pesos Vacío: Piloto: Combustible: Total al momento del accidente: 774 kg 93 kg 180 kg 1047 kg 340 JIAAC 2010

341 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Máximo de despegue (PMD): Diferencia: 266 kg en menos respecto al PMD kg El Centro de Gravedad (CG) en el momento del accidente se encontraba dentro de los límites especificados en el Manual de Vuelo del Avión. 1.7 Información Meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional para el lugar y hora del accidente, con datos extraídos de los registros horarios de la estación meteorológica del aeródromo Bahía Blanca y Viedma, interpolados a la hora y lugar del accidente y analizado el mapa sinóptico de superficie de 21:00 y 00:00 UTC era: viento 230/10 kt, visibilidad: 10 km, fenómenos significativos: ninguno, nubosidad: 5/8 CS, temperatura: 24º C, temperatura punto de rocío: - 0.2º C, presión: hpa y la humedad relativa: 21 %. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones: No aplicable Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en una franja de tierra, en la Estancia La María Inés ubicada en la provincia de Río Negro, la cual no había sido comunicada a la Autoridad Aeronáutica como lugar apto para la actividad aérea. La mencionada franja era de tierra, tenía una orientación de 13/31 y sus dimensiones eran de m de longitud por 23 m de ancho. Las coordenadas geográficas del lugar son 40º S - 062º W y la elevación del terreno es de 105 m sobre el nivel medio del mar. La franja de terreno poseía un obstáculo que se encontraba sobre la margen izquierda, en toda su longitud, esta fue dejada por las máquinas que realizaron el trabajo de preparación del terreno, dicho montículo poseía una altura de 0.50 m y sobre la trayectoria de despegue con rumbo 310º se hallaban unos obstáculos (molinos de agua y tanques). El tipo de terreno era duro, de tierra, con mucho polvo suelto, debido que el trabajo de su construcción había sido realizado tres días antes del accidente Registradores de vuelo: No aplicable Información sobre los restos de la aeronave y el impacto La aeronave quedó a al costado izquierdo de la franja de terreno que utilizó para el despegue, a 700 m del lugar que utilizó como cabecera y a 10 m a la izquierda del montículo. Luego de iniciar la carrera de despegue, el parabrisas del avión se cubrió de polvo en suspensión, la aeronave giró hacia la izquierda, impactó contra el montículo con el tren de aterrizaje delantero, el cual colapsó y se retrajo. Con posterioridad, impactó la hélice contra el terreno y tocó la parte inferior del capó del motor, el piso de la cabina de pilotaje y el ala derecha contra la superficie. La aeronave quedó detenida con rumbo 230º aproximadamente. No hubo dispersión de restos JIAAC

342 1.13 Información médica y patológica No se conoce información médico patológica del piloto, que hubiera influido en el accidente Incendio: No hubo Supervivencia Los cinturones de seguridad y arneses del asiento del piloto no se cortaron y los anclajes al piso de la cabina resistieron el esfuerzo al que fueron sometidos. El piloto abandonó la aeronave por sus propios medios sin sufrir ninguna lesión Ensayos e investigaciones Durante la investigación del accidente se controló el sistema de comandos de vuelo y motor por continuidad y movimiento, el sistema de encendido, magneto, arnés y bujías, no observándose ninguna particularidad. Se controló la documentación de la aeronave la que determina su estado de aeronavegabilidad. Al iniciar la carrera de despegue el piloto se encontró con probable visibilidad reducida sustancialmente, debido a la gran cantidad de polvo en suspensión, por la tierra suelta sobre el terreno donde estaba operando. Como consecuencia de esta situación, el piloto decidió abortar el despegue, reduciendo la potencia, pero no pudo mantener el rumbo, perdiendo el control de la aeronave, saliendo de la franja hacia la izquierda, después de haber recorrido una distancia aproximada de 700 m. Impactó contra un montículo de tierra de una altura de 0.50 m, con la hélice, el tren de nariz, la proa y fuselaje de la aeronave; produciéndose daños leves. La aeronave fue trasladada por el propietario, desde el lugar del accidente hasta un hangar, que se encontraba en el Aeroclub Bahía Blanca, para realizarle las reparaciones correspondientes, sin haberse informado a la Autoridad Aeronáutica Información orgánica y de dirección La aeronave es de propiedad privada Información adicional Este accidente no fue denunciado en tiempo y forma, recibiéndose una denuncia anónima por vía telefónica, tres días después del accidente Técnicas útiles y eficaces Se emplearon las técnicas de rutina. 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos Operativos En el intento de despegue, probablemente la visibilidad fue afectada por polvo en suspensión, debido a tierra suelta en la superficie de la franja usada para el despegue, lo que determinó que el piloto perdiera la referencia exterior, no pudiendo mantener el rumbo de la carrera de despegue, abortando el mismo. 342 JIAAC 2010

343 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Como consecuencia, se pierde el control de la aeronave, desviándose hacia la izquierda, impactando contra un montículo de tierra acumulado y desplazado por máquinas niveladoras de terreno, que habían estado en tarea de preparación de la franja para la actividad aérea. 2.2 Aspectos técnicos No hay indicios de fallas de origen técnico y de mantenimiento, que hayan intervenido en el accidente. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos El lugar utilizado para el aterrizaje y despegue no había sido comunicado a la Autoridad Aeronáutica como lugar apto para la actividad aérea. La franja de terreno utilizada poseía obstáculos de importancia y tierra suelta en superficie. Ante la probable reducción de visibilidad, el piloto no mantuvo el rumbo en la carrera de despegue, abortando el mismo, perdiendo el control de la aeronave e impactando contra obstáculos en superficie. Inadecuada planificación del vuelo. El piloto no comunicó el accidente en tiempo y forma a la Autoridad Aeronáutica. 3.2 Causa En un vuelo aviación general, durante la fase de la carrera de despegue, probable reducción de visibilidad, con pérdida del control de la aeronave e impacto contra obstáculos en superficie; debido a inadecuada planificación del vuelo. Factor contribuyente Operar en un lugar no apto para la actividad aérea. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 Al propietario de la aeronave Considerar la necesidad de que la operación de su aeronave se realice conforme a las leyes y reglamentos aeronáuticos vigentes. Asimismo deberá ajustarse a la reglamentación vigente, Código Aeronáutico Ley Art 186/187 y Decreto 934/70 Art 8/12/13; en cuanto a los procedimientos a seguir posterior al accidente de una aeronave. JIAAC

344 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Aeródromo Allen - Provincia de Río Negro FECHA: 24 NOV 07 HORA: 19:25 AERONAVE: Avión MODELO: PA MARCA: Piper MATRÍCULA: LV-ICG INSTRUCTOR DE VUELO: Licencia de Instructor de Vuelo de Avión PILOTO: Alumno Piloto Privado Avión. PROPIETARIO: Privado. Nota: Las horas están expresadas en tiempo universal coordinado UTC, que corresponde para el lugar del accidente a la hora uso INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo El 24 NOV 07 el alumno piloto y el instructor se encontraban realizando un vuelo de instrucción sobre el Aeródromo de Allen perteneciente a la Provincia de Río Negro, con la aeronave, matrícula LV-ICG. Durante la instrucción sobre la pista 26, procedieron a realizar un aterrizaje y despegue. Después del despegue una persona de la institución que se encontraba en tierra, le informó a la tripulación que el tren de nariz se observaba en una posición incorrecta, replegado hacia atrás. Ante esta información el instructor de vuelo procedió a realizar un aterrizaje de emergencia, con la hélice calada horizontal, sobre la pista en uso, el cual se realizó tomando contacto con el tren principal y posteriormente al bajar la proa de la aeronave, recorre unos 50 m aproximadamente, se desprende la rueda de nariz con la horquilla, apoyándose sobre el terreno con la proa, recorriendo unos 10 m aproximadamente y deteniéndose en la pista. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. 1.2 Lesiones a personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños sufridos por la aeronave Célula: Montante del amortiguador del tren de nariz doblado hacia atrás y fracturado, tijera fracturada y daños en el cono de hélice. Daños en general: De importancia. 1.4 Otros daños: No hubo. 344 JIAAC 2010

345 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N Información sobre el personal El instructor de vuelo de 36 años de edad, es titular de las licencias de Instructor de Vuelo de Avión con habilitación para instrucción de alumnos y pilotos hasta el nivel de licencia y habilitaciones de piloto de avión que es titular; posee además las licencias de Piloto Privado de Avión y Comercial de Avión. De acuerdo con el informe de la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas, no registra antecedentes de infracciones aeronáuticas ni accidentes anteriores. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica se encontraba en vigencia hasta el 30 JUL 08. Su experiencia de vuelo expresada en horas era: Total de vuelo: En los últimos 90 días: 90.0 En los últimos 30 días: 25.0 El día del accidente: 0.3 En el tipo de avión accidentado: 35.0 Total de horas como instructor: 52.0 El alumno piloto de 63 años de edad, se encontraba realizando el curso de Piloto Privado de Avión. Su Certificado de Aptitud Psicofisilogica se encontraba en vigencia hasta el 31 JUL 08. Su experiencia de vuelo expresada en horas era: Total de vuelo: 14.0 En los últimos 90 días: 13.0 En los últimos 30 días: 4.0 El día del accidente: 0.3 En el tipo de avión accidentado: Información sobre la aeronave Información general Aeronave tipo avión monomotor, fabricado por PIPER, modelo PA , con número de serie Es monoplano de ala alta reforzada, biplaza, de construcción tubular, entelado, tren de aterrizaje tipo triciclo fijo con ruedas. Célula Al momento del accidente tenía hs de total general (TG) y 14.0 hs desde la última inspección (DUI), el plan inspecciones que se le realizaba era progresivo. Motor Es marca Lycoming, modelo O-235-C1B, número de serie L , de 108 HP de potencia, inspección periódica, al momento del accidente tenía hs de TG, hs DUR. JIAAC

346 El combustible utilizado era aeronafta 100 LL. Hélice Es marca Sensenich, modelo 76-AM6-2-48, número de serie 22185, compuesta de dos palas, construcción metálica de paso fijo, sin datos de inspección y mantenimiento. Peso y balanceo al momento del accidente El cálculo de los pesos de la aeronave fueron los siguientes: Vacío: Instructor piloto: Alumno piloto: Combustible (60 lts X 0.72): Total al momento del accidente: Máximo de despegue (PMD / PMA): Diferencia: 29 kg en menos respecto al PMA. 521 kg 92 kg 63 kg 43 kg 719 kg 748 kg El Centro de Gravedad (CG) en el momento del accidente se encontraba dentro de los límites especificados en el Manual de Vuelo del Avión. 1.7 Información Meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional, con datos extraídos de los registros horarios de la estación meteorológica del aeródromo Neuquén, interpolados a la hora y lugar del accidente y analizado el mapa sinópticos de superficie de 18:00 y 21:00 UTC era: Viento 340/05 kts visibilidad: 10 Km. - fenómenos significativos: ninguno, nubosidad: despegado temperatura: 25.4º C, temperatura punto de rocío: -1.4º C, presión: 1006 hpa y la humedad relativa: 17 %. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones Las comunicaciones que se realizaron, en el suceso investigado fueron entre el instructor de vuelo y un socio del aeroclub que se encontraba en tierra, informándoles el estado que se encontraba el tren de nariz de la aeronave después de haber realizado un aterrizaje y despegue; dichas comunicaciones fueron normales en la frecuencia MHz Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en la pista del Aeródromo de Allen, ubicado a 4 Km al W de la ciudad homónima, en la Provincia de Río Negro. Tiene una pista de tierra, con orientación 08/26 y sus dimensiones son: 750 m de longitud por 30 m de ancho. Las coordenadas geográficas del lugar son 38º S y 067º W y la elevación del terreno es de 290 m sobre el nivel medio del mar Registradores de vuelo: No aplicable. 346 JIAAC 2010

347 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N Información sobre los restos de la aeronave y el impacto El accidente se produjo sobre la pista de tierra 26, a una distancia de aproximadamente 110 m del umbral. Durante la instrucción de toque y despegue, la aeronave realizó un contacto anormal con la pista, primero bruscamente, con el tren de aterrizaje de nariz y posteriormente con el principal; debido al esfuerzo a que fue sometido el tren de nariz colapsó. Luego del toque y despegue, informado desde tierra sobre el estado anormal del tren de aterrizaje, el instructor desarrolló la emergencia. La carrera de aterrizaje se realizó con el tren principal y posteriormente apoyó la proa de la aeronave, desprendiéndose la rueda y horquilla del tren de nariz, recorriendo una distancia de unos 10 m aproximadamente, apoyando la proa en el terreno, hasta su detención sobre la pista. La hélice de la aeronave no sufrió ningún tipo de daño debido que el instructor de vuelo decidió realizar el aterrizaje de emergencia en la pista con la hélice en posición horizontal. La aeronave fue trasladada por los socios del aeroclub, desde el lugar del accidente, hasta la zona de hangares para el resguardo de la misma por el temor de robo Información médica y patológica No se encontraron antecedentes médico / patológicos en la tripulación de la aeronave que hubieran influido en el accidente Incendio: No hubo Supervivencia Los cinturones de seguridad y arneses de los asientos de la tripulación no se cortaron y los anclajes al piso de la cabina resistieron el esfuerzo al que fueron sometidos. Tanto el instructor de vuelo como el alumno piloto hicieron abandono de la aeronave por sus propios medios sin sufrir ninguna lesión Ensayos e investigaciones Durante la investigación del accidente se controló el sistema de comandos de vuelo y motor, encontrándose sin novedad. Se inspeccionó el tren de nariz y se envió el tubo telescópico del tren a la JIAAC para continuar con la investigación, allí se determinó que el tipo de fracturas, con características de deformación plástica previo a la rotura, presentes en el mismo, eran producto de una sobrecarga generada por componentes de fuerzas concurrentes que flexionaron el tubo hacia atrás, en la zona de fractura, que no son las propias a ser aplicadas por su diseño durante una normal operación de la aeronave. Al momento de la fractura, el tubo se encontraba comprimido manteniendo normalmente la luz de tijera. Se controló la documentación de la aeronave la que determinó su estado de aeronavegabilidad. También se constató la cantidad de combustible existente en los tanques, que era de 30 lts en cada uno de los tanques Información orgánica y de dirección JIAAC

348 La aeronave es propiedad de un aeroclub, estando afectada a su escuela de vuelo Información adicional Durante la inspección exterior de la aeronave previa al vuelo, se manifestó que se había detectado una novedad en el amortiguador del tren de nariz, que no actuaba adecuadamente, permaneciendo extendido sin llegar a comprimir, decidiendo igualmente el instructor realizar el vuelo de instrucción. En la Reglamentaciones Argentinas de Aviación Civil (RAAC), Parte 91, Subparte A, Generalidades, Sección 91.7, Título, Aeronavegabilidad en aeronaves civiles expresa: (a) Ninguna persona puede operar una aeronave civil, a menos que dicha aeronave se encuentre en condiciones de aeronavegabilidad. (b) El piloto al mando de una aeronave civil es responsable de determinar si esa aeronave está en condiciones para el vuelo seguro. El piloto al mando no deberá iniciar el vuelo cuando ocurra una condición de no aeronavegabilidad estructural, mecánica o eléctrica 1.19 Técnicas de investigación útiles y eficaces Se emplearon las de rutina. 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos Operativos Durante un vuelo de instrucción, el instructor de vuelo y el alumno piloto procedieron a realizar prácticas de aterrizaje y despegue; en el primer aterrizaje el toque con la pista se realizó mediante un contacto anormal, con el tren de nariz bruscamente y luego con el tren principal. Como consecuencia de esta operación colapsó el tren de nariz, debido a una aproximación al aterrizaje con un pronunciado ángulo de nariz abajo al momento de tomar contacto con la pista. La escasa experiencia del instructor en el área de doble comando y el hecho de tener pocas horas de vuelo en este tipo de aeronave, llevó a que durante el vuelo de instrucción en la fase de aterrizaje, la recuperación de actitud de nariz abajo, antes de tocar la pista no fuera anticipada en tiempo y forma. El instructor no utilizó adecuadamente los comandos de vuelo para corregir esa situación, y la atención distributiva dentro de la cabina no fue la adecuada para este tipo de operación. Debido a que en el lugar del accidente se encontraban testigos, se le informó al instructor de vuelo el estado en que había quedado el tren de nariz, después de haber realizado un aterrizaje y despegue. Ante esta situación el Instructor de Vuelo procedió a realizar un aterrizaje de emergencia con la hélice calada en la posición horizontal, el cual se realizó tomando contacto con el tren principal y posteriormente al bajar la proa de la aeronave, recorrió unos 50 m aproximadamente, se desprendió la rueda de nariz con la horquilla, apoyándose sobre el terreno con la proa, recorriendo unos 10 m aproximadamente y deteniéndose en la pista. 348 JIAAC 2010

349 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Cabe destacar que de acuerdo con lo expresado en el 1.18 Información adicional, y las manifestaciones del Instructor de Vuelo sobre la novedad encontrada en el amortiguador del tren de aterrizaje de nariz, este no debería haber iniciado el vuelo de instrucción. 2.2 Aspectos técnicos De las investigaciones realizadas surge que no hubo indicios de fallas de origen técnico y de mantenimiento que hayan intervenido en el accidente. Ninguna falla en el sistema amortiguador del tren de nariz fue comprobada. Adicionalmente, la rotura del vástago del amortiguador se fracturó en posición casi totalmente comprimida. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos El instructor de vuelo y el alumno piloto estaban habilitados para la realización del vuelo. El instructor tenía escasa experiencia en instrucción. En el aterrizaje no se aplicó la técnica más adecuada en la utilización de los comandos de vuelo, y el instructor no corrigió a tiempo la recuperación de actitud de nariz abajo de la aeronave, realizándose un contacto anormal con la pista con el tren de aterrizaje de nariz, con posterior rotura del mismo durante el aterrizaje de emergencia. La aeronave se encontraba habilitada para realizar el vuelo. 3.2 Causa En un vuelo de instrucción, durante la fase del aterrizaje, contacto anormal con la pista, con el tren de aterrizaje de nariz y posterior rotura del mismo durante el aterrizaje de emergencia; debido a inadecuada instrucción de técnica de uso de los comandos de vuelo y no corregir a tiempo la recuperación de actitud de la aeronave. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 A la Comisión Directiva del Aeroclub Considerar la necesidad de incrementar el adiestramiento del instructor de vuelo del Aeroclub de la forma más adecuada, en especial en el control de las maniobras de vuelo de los alumnos, anticipándose y corrigiendo las mismas cuando ésta no son bien realizadas, a efectos de contribuir con la seguridad operacional, salvaguardar los medios aéreos de su propiedad y prevenir daños a terceros. JIAAC

350 INFORME FINAL INCIDENTE OCURRIDO EN: Aeropuerto Internacional Ezeiza Ministro Pistarini, Ezeiza, provincia de Buenos Aires. FECHA: 07 DIC 07 AERONAVE: Avión MODELO: Bandeirante 110 P1 HORA: 02:37 UTC MARCA: Embraer MATRÍCULA: CX-MAS COMANDANTE: Lic. Piloto Transporte de Línea Aérea (Uruguay). COPILOTO: Lic. Piloto Transporte de Línea Aérea (Uruguay). PROPIETARIO: Empresa de transporte aerocomercial no regular (Uruguay). Nota: Las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado (UTC) que para el lugar del accidente corresponde a la hora huso INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.2 Reseña del vuelo El 07 DIC 07, el Comandante, mientras rodaba hacia el lugar de estacionamiento asignado en plataforma de cargas, con la aeronave matrícula CX-MAS, procedente del Aeropuerto Internacional Carrasco, de la República Oriental del Uruguay (SUMU), rozó, con el ala derecha, una escalera ubicada en el paño verde, próximo a la plataforma. El Comandante manifestó que no sintió golpe alguno y que continuó el rodaje hasta el estacionamiento asignado, donde tomó conocimiento del hecho sucedido. El incidente ocurrió de noche y con buenas condiciones de visibilidad. 1.2 Lesiones a personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños sufridos por la aeronave Célula: Se encontraron 2 marcas lineales, superficiales, de 15 cm cada una, en el intradós del ala derecha, a 120 cm de la puntera de ala y 30 cm del borde de ataque. Daños en general: Leves. 1.4 Otros daños: No hubo. 1.5 Información sobre el personal 350 JIAAC 2010

351 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Comandante Era titular de la Licencia de Piloto de Transporte de Línea Aérea, expedida por la Dirección Nacional de Aviación Civil e Infraestructura Aeronáutica de la República Oriental del Uruguay, el 21 DIC 01. Poseía habilitaciones para Monomotores y Multimotores Terrestres hasta 5700 kg; Vuelo por instrumentos-avión; Comandante de C-208 y Comandante de EMB 110 P1. Su aptitud psicofisiológica estaba en vigencia hasta el 31 ENE 08. Copiloto Era titular de la Licencia de Piloto de Transporte de Línea Aérea, expedida por la Dirección Nacional de Aviación Civil e Infraestructura Aeronáutica de la República Oriental del Uruguay, el 14 MAR 06. Poseía habilitaciones para Monomotores y Multimotores Terrestres hasta 5700 kg y Vuelo por instrumentos-avión; Comandante de EMB 110 P1 y C-208. Su aptitud psicofisiológica estaba en vigencia hasta el 31 DIC 07, con limitaciones: Debe usar lentes. 1.7 Información sobre la aeronave Célula Era un avión marca Embraer modelo 110 P1, de construcción totalmente metálica, ala baja y tren de aterrizaje tipo triciclo retráctil. Tenía número de serie y matrícula CX-MAS. Poseía Certificado de Aeronavegabilidad con clasificación Estándar, categoría Commuter, otorgado por el Depto. de Aeronavegabilidad de la DINACIA, República Oriental del Uruguay el 12 ABR 07. No se le retiró el certificado de Aeronavegabilidad y fue liberada el mismo día del incidente, 07 DIC 07. Motores Estaba equipada con dos motores turbohélice marca Pratt & Whitney. El Motor Nº 1 era modelo PT6 A-34, serie Nº PCE LM, y el Motor Nº 2 era modelo PT6 A-34, serie Nº PCE RM. Tipo de Combustible utilizado: Jet A-1 Peso y balanceo al momento del incidente: No aplicable. 1.8 Información meteorológica Informe del Servicio Meteorológico Nacional, con datos inferidos extraídos de la estación meteorológica del aeródromo Ezeiza, interpolados a la hora del incidente. Visto los mapas sinópticos de superficie de 00:00 y 03:00 UTC: Viento: VRB/05 kt; visibilidad: 10 km; fenómenos significativos: relámpagos a la vista; nubosidad: 1/8 CB m, 3/8 AC m, 2/8 CS m; temperatura: 20.4º C; temperatura punto de rocío: 13.4º C; presión a nivel medio del mar: hpa y humedad relativa: 64 %. 1.9 Ayudas a la navegación: No aplicable Comunicaciones Al momento del incidente, la aeronave mantenía enlace con EZE TWR en la frecuencia de rodaje sin novedad. JIAAC

352 1.11 Información sobre el lugar del incidente El incidente ocurrió en la plataforma de cargas, sector Norte, del Aeropuerto Internacional Ezeiza / Ministro Pistarini, ubicado a 22 km al SSW de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. El AD posee dos pistas de asfalto, una con orientación 11 / 29 de por 60 m y otra con orientación 17 / 35 de por 45 m. Sus coordenadas son 34º S - 058º W y la elevación del terreno es de 20 m sobre el nivel medio del mar Registradores de vuelo: No aplicable Información sobre los restos de la aeronave y el impacto La aeronave tuvo dos marcas lineales superficiales en el intradós del ala derecha. No hubo dispersión de restos Información médica y patológica No se conocen antecedentes médico / patológicos de la tripulación, que pudiesen haber influido en el incidente Incendio: No hubo Supervivencia: No aplicable Ensayos e investigaciones Revisado el avión, estacionado en plataforma de cargas Norte, se encontraron dos marcas superficiales en el intradós del ala derecha. En el área del incidente, no se pudo efectuar ningún tipo de verificación sobre la escalera en la plataforma, dado que ésta había sido retirada. De acuerdo con lo informado por la Autoridad Aeronáutica del Aeropuerto, la plataforma de cargas se encontraba debidamente iluminada al momento del incidente. Por fotografías obtenidas del servicio de vigilancia y por la intervención del supervisor de rampa del concesionario Explotador del Aeropuerto, que actuó luego del momento de ocurrencia del suceso, se identificó a la empresa propietaria de la escalera, realizándose el Acta de Constatación A-2 Nº 01 06/12/07, en virtud de las atribuciones que le confiere el Capítulo 5 del Reglamento de Uso y Funcionamiento de los Aeropuertos del Sistema Nacional de Aeropuertos (REGUFA). Al respecto durante las investigaciones, surge que el Administrador del Aeropuerto, designado por el concesionario explotador del mismo, notificó al Explotador Aéreo propietario de la escalera, mediante Nota Prot. Nº LA/914/07, con copia a la Jefatura de Aeropuerto; sobre el Acta de Constatación de referencia, solicitándole al mismo, se instruya al personal de mantenimiento, a que una vez finalizado con la atención de un vuelo, las escaleras utilizadas para el mantenimiento de sus aeronaves, sean retiradas del área operativa y guardadas en sus módulos, a fin de evitar situaciones como la descripta. Asimismo se verificó la respuesta del Explotador Aéreo por Nota Nº /12/07, corroborando que la escalera fue utilizada por personal propio de mantenimiento, para la atención de un vuelo de carga, que luego fue dejada inadvertidamente en el lugar del suceso; habiendo tomado nota de este incidente y dado todas las instrucciones al personal de mantenimiento para evitar la repetición de sucesos similares. 352 JIAAC 2010

353 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 La Jefatura de Aeropuerto a su vez notificó con fecha 19/12/07, al Explotador Aéreo propietario de la escalera, con relación al Acta de Constatación citada, informando el incumplimiento de la norma establecida en el REGUFA, Capítulo 3 Actividad Aeroportuaria - Normas Generales, Párrafo 3.15, explicitado en 1.18 Información Adicional, de este Informe. De acuerdo con la declaración de la tripulación de la aeronave, mientras el Comandante rodaba el avión, sobre la línea de rodaje en la plataforma de cargas, observando hacia la izquierda la posición para su estacionamiento, el Copiloto se encontraba completando los registros del vuelo Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad privada y se la empleaba como línea aérea, para vuelos de transporte, comerciales regulares, internacionales, de carga y correo Información Adicional De acuerdo con lo establecido por el Organismo Regulador del Sistema Nacional de Aeropuertos (ORSNA), en el Reglamento de Uso y Funcionamiento de los Aeropuertos (REGUFA), se destaca lo siguiente: REGUFA - Capítulo 3, ACTIVIDAD AEROPORTUARIA - NORMAS GENERALES Párrafo 3.15; Daños causados a personas, bienes y/o cosas en el aeropuerto. Los explotadores de aeronaves, prestadores, u organismo y dependencias estatales que cumplan funciones en el ámbito aeroportuario, y sus empleados dependientes o terceros relacionados con ellos, pasajeros, usuarios y cualquier persona que se relacione directa o indirectamente con el aeropuerto serán responsables por todos los daños que causaren por su culpa o negligencia a las personas o bienes existentes en él y deberán hacerse cargo de las reparaciones que por esas causas pudieran corresponder. REGUFA - Capítulo 4, JEFE DE AEROPUERTO Párrafo 4.1 Jefe de Aeropuerto. Designación. Atribuciones. El Jefe del Aeropuerto es designado por la Fuerza Aérea Argentina y constituye la Autoridad Aeronáutica del aeropuerto para la dirección, coordinación y régimen interno aplicable a las funciones que le competen a dicha Fuerza. Ejerce funciones operativas, de fiscalización y de seguridad de competencia de la Fuerza Aérea Argentina en el ámbito del aeropuerto y presta colaboración al ORSNA, a los Organismos y Dependencias Estatales, que cumplen funciones en el ámbito del aeropuerto y al Explotador del Aeropuerto, para lograr el cumplimiento de las normas y disposiciones vigentes. Corresponde al Jefe del Aeropuerto, asegurar el mantenimiento de la capacidad operativa del aeropuerto y coordinar todas las actividades bajo su dirección que contribuyan a la seguridad y regularidad de las operaciones aeronáuticas. Nota: La Autoridad Aeronáutica del Aeropuerto Internacional Ezeiza Ministro Pistarini, ejerce las funciones de control del área de movimiento a través de los operadores del área de movimiento, del Servicio de Control Terrestre, perteneciente al Departamento Operaciones del Aeropuerto. JIAAC

354 Dentro de las atribuciones, de acuerdo con lo establecido por la Autoridad Aeronáutica del Aeropuerto Internacional Ezeiza - Ministro Pistarini, en el Plan de Uso Operativo del Área de Movimiento (PUOAM), en el Cap. 3, Párrafo 3.4 Funciones y Responsabilidades de los Explotadores Aéreos, apartado dice: Es responsabilidad del explotador aéreo realizar la inspección previa y posterior del sector o áreas de estacionamiento de aeronaves y móviles terrestres asignados, informando las novedades correspondientes de limpieza y/o DOE a la Autoridad Aeronáutica o al Concesionario AA En la misma normativa, (PUOAM) en el Cap. 5, Normas de Seguridad Particulares, Párrafo 5.1 Normas para la Conducción de Móviles Terrestres, Apartado dice: El lugar de estacionamiento de los móviles terrestres y elementos de rampa será determinado por el Concesionario. La falta de cumplimiento de lo expuesto precedentemente será de exclusiva responsabilidad del usuario. REGUFA - Capítulo 5 EXPLOTADOR DEL AEROPUERTO Párrafo Requerir el retiro de vehículos o medios de locomoción y/u objetos, que sean inapropiados o peligrosos para la seguridad de la aviación y aeronáutica, para las personas y/o bienes del aeropuerto, pasajeros, usuarios, Explotadores de aeronaves, o cuya utilización sea contraria a las disposiciones del presente Reglamento y/o disposiciones del ORSNA, Autoridades del aeropuerto u otra Autoridad competente. Párrafo 5.5 Uso de Instalaciones aeroportuarias. El Explotador del Aeropuerto deberá: Aplicar el presente Reglamento, el Manual de Operaciones del aeropuerto pertinente, Manual de Funcionamiento específico de cada aeropuerto, las disposiciones que dicte el ORSNA, el Jefe del Aeropuerto y/o el Explotador del Aeropuerto destinadas a reglar el uso de las instalaciones aeroportuarias. Controlar, en el ámbito de su competencia, el acatamiento de las reglas y disposiciones previstas en el apartado anterior, por parte de los Explotadores de aeronaves, prestadores y sus representantes y/o empleados, pasajeros, usuarios y público en general. Nota: El Administrador del Aeropuerto Internacional Ezeiza - Ministro Pistarini, designado por el Concesionario AA-2000, realiza las funciones anteriormente señaladas mediante los supervisores de rampa, dependientes del Jefe de Base; manteniendo estrecha coordinación permanente con el Jefe de Turno de la Jefatura de Aeropuerto y el Servicio de Control Terrestre de la Autoridad Aeronáutica. REGUFA Capítulo 15 Actividad Aeronáutica Utilización de los Aeropuertos del S.N.A. Párrafo 15.8 Daños causados por la aeronave: El Explotador de aeronaves es el responsable por los daños producidos o causados por la aeronave en vuelo, en movimiento o durante el estacionamiento en los términos y con el alcance que surge del Código Aeronáutico. 354 JIAAC 2010

355 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 REGUFA Capítulo 16 Utilización del Área de Movimiento- Plataforma de Estacionamiento. Párrafo 16.1 Ordenamiento y seguridad en el Área de Plataforma. El desplazamiento en el área de plataforma y la utilización del mismo se regirá por las disposiciones que fije el Explotador del Aeropuerto quién coordinará con el Jefe de Aeropuerto los aspectos operativos y de seguridad. Párrafo 16.2 Normas aplicables de seguridad. Durante el rodaje, el estacionamiento y otras actividades las aeronaves deben ajustarse a las normas de seguridad de la aviación y aeronáutica, establecidas por la Autoridad Aeronáutica. Párrafo Actividades en puesto de estacionamiento. En el puesto de estacionamiento asignado a la aeronave sólo pueden realizarse las actividades normales de apoyo, mantenimiento de rutina y abastecimiento. Las operaciones de mantenimiento que no sean de rutina sólo podrán ser efectuadas en el puesto de estacionamiento con autorización expresa del Explotador del Aeropuerto. En caso de no autorizarse dichas operaciones la aeronave será trasladada a las posiciones idóneas que señale el Explotador del Aeropuerto, o a los hangares correspondientes. Todos los costos, incluidos los daños y perjuicios ocasionados con motivo de la exigencia de mantenimiento, actividades de apoyo, abastecimiento, traslado de la aeronave, etc. estarán a cargo del Explotador de aeronaves. En las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil (RAAC), Parte 91, Párrafo , Reglas Generales de Vuelo Aplicadas al Tránsito de Aeródromo, (c) Operación en Áreas de Movimiento y Maniobras (2), (i) que dice: El rodaje se debe efectuar a velocidad reducida prestando atención al tránsito y obstáculos existentes en el área de movimiento. Técnicas de investigación útiles o eficaces Se aplicaron las de rutina. 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos operativos Durante la maniobra de la aeronave en la línea de rodaje de la plataforma de cargas, la tripulación priorizó su atención y control, sobre la posición de estacionamiento asignada, ubicada a la izquierda de la aeronave y a trámites de orden interno dentro de la cabina. Esta situación hizo que en la operación no se observara ni se mantuviera la separación de seguridad con el obstáculo, (escalera de mantenimiento), ubicado inadecuadamente a la derecha, sobre el paño verde próximo a la plataforma; no cumpliéndose adecuadamente con lo establecido en las RAAC, Parte 91 en el Párrafo ; explicitado en 1.18 Información Adicional de este Informe. Esta escalera fue dejada en el citado lugar por personal de mantenimiento de un Explotador Aéreo, durante una operación anterior al incidente; no cumpliéndose adecuadamente con lo establecido por la Autoridad Aeronáutica del Aeropuerto en el PUOAM Capítulo 3, Párrafo 3.4, Apartado y JIAAC

356 Capítulo 5, Párrafo 5.1, Apartado y a lo establecido por el ORSNA en el REGUFA, Capítulo 16, Párrafo 16.11; incurriendo en lo establecido en la citada normativa en el Capítulo 3, Párrafo 3.15; todo esto explicitado en 1.8 Información Adicional de este Informe. El personal del Explotador del Aeropuerto, dependiente de la Jefatura de Base, que se desempeñaba como supervisor de rampa, durante la operación y uso anterior de la plataforma de cargas, y previo al incidente, no visualizó la citada escalera dejada inadecuadamente, por personal de mantenimiento de un Explotador Aéreo; no cumpliéndose adecuadamente con lo establecido por el ORSNA, en el REGUFA, Capítulo 5, Párrafo y 5.5 en sus Apartados y 5.5.2; explicitados en 1.18 Información Adicional de este Informe. personal de la Autoridad Aeronáutica dependiente del Departamento Operaciones, que se desempeñaban como operadores del área de movimiento del Servicio de Control Terrestre del aeropuerto, durante la operación y uso anterior de la plataforma, y previo al incidente, no visualizó la citada escalera dejada inadecuadamente, por personal de mantenimiento de un Explotador Aéreo; no cumpliéndose adecuadamente con el control de lo establecido por el Jefe de Aeropuerto en el PUOAM, Capítulo 3, Párrafo 3.4, Apartado y Capítulo 5, Párrafo 5.1, Apartado y con lo establecido por el ORSNA en el REGUFA, Capítulo 4, Párrafo 4.1; todo esto explicitado en 1.8 Información Adicional de este Informe. La plataforma de cargas se encontraba debidamente iluminada y la meteorología no tuvo influencia al momento del incidente. 2.2 Aspectos técnicos No se encontraron cuestiones técnicas que hayan influido en la ocurrencia del incidente. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos Los tripulantes y la aeronave tenían su documentación según lo establecen las normas para la actividad que estaban desarrollando. El Explotador Aéreo usuario de la plataforma de cargas, anterior al incidente, al dejar una escalera de mantenimiento, posicionada incorrectamente, no cumplimentó adecuadamente la normativa establecida por la Autoridad Aeronáutica del Aeropuerto, de acuerdo con el Plan de Uso Operativo del Área de Movimiento (PUOAM), Capítulo 3, Funciones y Responsabilidades de los Explotadores Aéreos, Párrafo 3.4, Apartado 3.4.6, y Capítulo 5, Normas de Seguridad Particulares, Párrafo 5.1, apartado ; incurriendo en lo establecido por el ORSNA en el REGUFA, Capítulo 3, ACTIVIDAD AEROPORTUARIA-NORMAS GENERALES, Párrafo 3.15 Daños causados a personas, bienes y/o cosas en el aeropuerto. No se efectuó una adecuada supervisión del área de estacionamiento asignada y usada por el explotador aéreo anterior, como así también sobre el área de estacionamiento asignada a la aeronave CX-MAS, previo al incidente; por parte del turno de supervisores de rampa del Explotador del Aeropuerto. No se efectuó un adecuado control del área de movimiento, sector Norte de la plataforma de cargas, previo al incidente; por parte del Servicio de Control Terrestre de la Autoridad Aeronáutica del Aeropuerto. El control externo del área de movimiento, durante el rodaje de la aeronave en el sector de plataforma, por parte de la tripulación, estuvo limitado en atención y control de obstáculos a la 356 JIAAC 2010

357 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 derecha de la misma; por concentrarse visualmente sobre la posición de estacionamiento asignada a su izquierda y por tareas internas en el avión. La iluminación de la plataforma de cargas y la meteorología no tuvieron influencia en el incidente. 3.2 Causa En un vuelo de transporte de carga regular internacional, en la fase de rodaje al estacionamiento asignado en la plataforma de cargas, roce del intradós del ala derecha de la aeronave con una escalera de mantenimiento; debido a la incorrecta ubicación de ésta en el paño verde, próximo a la plataforma y a la inadecuada atención y control de obstáculos, por parte de la tripulación. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 A la Oficina de Investigación y Prevención de Accidentes e Incidentes de Aviación (OIPAIA) de la República Oriental del Uruguay Considerar la conveniencia de recomendar al Explotador de la Aeronave, medidas adecuadas de instrucción a las tripulaciones, sobre seguridad en la operación de las aeronaves; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, evitar daños personales, materiales y de terceros que pudiesen ser afectados. 4.2 Al Explotador Aéreo propietario de la escalera de mantenimiento Considerar la necesidad de instruir al personal de mantenimiento de sus aeronaves, sobre el cumplimiento de la normativa vigente de los aeropuertos, explicitada en 1.18 Información Adicional, de este Informe; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudiesen ser afectados. 4.3 Al Organismo Regulador del Sistema Nacional de Aeropuertos Considerar la conveniencia de recomendar a los Explotadores de los Aeropuertos concesionados del Sistema Nacional de Aeropuertos, la necesidad de control del cumplimiento de la normativa vigente al respecto, explicitada en 1.18 Información Adicional, de este Informe; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional. 4.4 A las Regiones Aéreas Considerar la conveniencia de recomendar a los Aeropuertos de su ámbito de competencia, la necesidad de control del cumplimiento de la normativa vigente al respecto, explicitada en 1.18 Información Adicional, de este Informe y de instrucción en Sistemas de Gestión de la Seguridad Operacional (SMS), especialmente como en este incidente, a los operadores del área de movimiento de los Servicios de Control Terrestre; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional. JIAAC

358 Nota: Teniendo en cuenta la fecha de ocurrencia del accidente, la características orográficas del probable lugar de caída, los informes de los medios de Búsqueda y Salvamento (SAR), que operaron hasta el día 17 de mayo de 2008 inclusive, para tratar de encontrar el piloto y a la aeronave siniestrada, sin resultados positivos; el Presidente de la Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviación Civil, con fecha 21 de agosto del año 2009, dispone: Archivar y suspender el presente expediente de investigación, guardando reserva del mismo; hasta tanto surjan evidencias que justifiquen su reapertura. RESEÑA DEL ACCIDENTE: Fecha: 09 de diciembre de 2007 Hora: 16:41 (UTC) Lugar: Se Desconoce, ultima posición 25 NM 190 del VOR JUJ Tipo Aeronave: Avión Marca: Piper Modelo: PA-28 ARROW Matricula: LV-LID Daños a la Aeronave: Se Desconoce Propietario: Privado Lesiones a Personas: Se desconoce Reseña del Vuelo: El 09 de diciembre de 2007 a las 16:05, el piloto de la aeronave PA-28 matrícula LV-LID se comunicó vía telefónica con la Operadora de Turno de la oficina ARO AIS del AP Jujuy para transferir los datos necesarios del formulario Plan de Vuelo para el vuelo que tenía proyectado realizar ese día entre el AD Puerta de Avalos en la provincia de Jujuy y el AD Coronel Olmedo de la Provincia de Córdoba. A las 16:24 la aeronave se comunicó por VHF con la frecuencia principal de la TWR JUJUY para informar su despegue desde el AD Puerta de Avalos y que cumpliría el Plan de vuelo VFR anteriormente presentado vía telefónica, autorizándose su progresivo ascenso hasta los 7000 ft, habiéndose estimado el tiempo de vuelo en 03:20 hs aproximadamente con 05:00 hs de autonomía total. A las 16:40 el piloto le informó a la TWR JUJUY que se encontraba en el Radial 190 a 25 MN de esa y con 7000 ft de altitud. A las 16:41 la TWR JUJUY le responde que recibió la información y le transmite que mantenga siempre la referencia con el terreno y que se comunique nuevamente en el lateral de la posición ILPAR a las 17:20 hs, estimada por el piloto. La TWR JUJUY al no recibir comunicación confirmando la posición ILPAR y después de transcurridos los tiempos reglamentarios sin respuestas del piloto, declaró sucesivamente a la aeronave en fases de incertidumbre, alerta y peligro. De inmediato el Centro de Control de Área Córdoba puso en marcha el plan de búsqueda y rescate. La Aeronave no fue avistada por pobladores o testigos en ningún trayecto de su navegación, tampoco se recibió llamada de auxilio o de notificación de algún inconveniente y nunca arribó a las alternativas previstas. De acuerdo a los datos colectados y de las acciones realizadas, la aeronave LV-LID y su único tripulante no han podido ser hallados, por lo que la investigación ha sido suspendida, hasta tanto aparezcan sus restos o se disponga de mayores datos que permitan continuarla. 358 JIAAC 2010

359 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Aeródromo Río Gallegos / Piloto Civil Norberto Fernández, provincia de Santa Cruz FECHA: 12 DIC 07 AERONAVE: Avión MODELO: A-PA HORA: 17:00 UTC MARCA: Piper MATRICULA: LV-LWC PILOTO: Licencia de Piloto Comercial de Avión PROPIETARIO: Privado Nota: Todas las horas están en Tiempo Universal Coordinado (UTC); la hora local corresponde a la hora huso 3. 1 INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo El 12 DIC 07 a las 13:33 hs, el piloto con el avión matrícula LV-LWC, despegó del Aeródromo Río Grande, provincia de Tierra del Fuego, Antártida e Islas del Atlántico Sur, con destino al Aeródromo Río Gallegos / Piloto Civil Norberto Fernández (SAWG), provincia de Santa Cruz. El viento en el aeródromo de destino al momento del arribo era 270º/52 nudos, ráfagas de 64 nudos, realizándose el aterrizaje en pista 25, sin novedad. La aeronave salió de la pista y cuando se encontraba en la calle de rodaje C, intentando el piloto hacerla rodar hacia el hangar para guardarla, una ráfaga la hizo girar hacia la derecha, pudiendo inicialmente controlarla; luego al intentar continuar rodando, la intensidad del viento la levantó desde atrás y desde la izquierda, tocando la hélice y la puntera del ala derecha de la aeronave, contra la superficie de la pista. El Operador de Torre de Control asesoró al piloto para que mantuviera posición hasta el arribo de los bomberos en auxilio, con el objeto de evitar el vuelco del avión; el piloto luego del suceso, efectuó instantáneamente el procedimiento de corte del motor, notificó el accidente y procedió a cortar la energía eléctrica de la aeronave, interrumpiéndose la comunicación. Luego la aeronave fue remolcada hasta el hangar. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. 1.2 Lesiones a personas Lesiones Tripulantes Pasajeros Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños sufridos por la aeronave Célula: Ala derecha con abolladuras en la puntera de la misma, en el intradós. JIAAC

360 Motor: Posibles daños internos por detención brusca. Hélice: Una de las palas se dobló en la punta, formando un pequeño rulo; la otra se dobló hacia delante. Daños en general: De importancia. 1.4 Otros daños: No hubo. 1.5 Información sobre el personal El piloto de 34 años de edad, es titular de la Licencia de Piloto Comercial de Avión, con habilitaciones para vuelo nocturno; vuelo por instrumentos en Aviones Monomotores y Multimotores terrestres hasta kg. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, estaba vigente hasta el 30 MAY 08, sin limitaciones. Su experiencia de vuelo en horas era la siguiente: Total: Últimos 90 días: 16.2 Últimos 30 días: 8.9 En el día del accidente: 4.7 En el tipo de aeronave accidentada: De acuerdo con el informe de la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas, el piloto no registra antecedentes de accidentes e infracciones aeronáuticas anteriores. 1.6 Información sobre la aeronave Información general Es un avión marca Piper, modelo A-PA , número de serie , matrícula LV-LWC, su fecha de fabricación fue el 05 ENE 76 y el tipo de inspección es periódica. Al momento del accidente tenía un total general (TG) de hs; DUR hs; DUI 21.0 hs. Última inspección mayor a las hs de TG, realizada el 16 DIC 05, por el TAR 1B-259. Última inspección Anual a las hs de TG, Tipo hs, en fecha 17 SET 07, realizada por el mismo taller. Motor Marca Lycoming, modelo O-320-E3D, serie Nº L A, potencia 150 HP, tipo de inspección: periódica. Última inspección mayor a las hs de TG, el 09 AGO 99. Última inspección a las hs, tipo 50/100 hs en fecha 17 AGO 07, realizada por el taller aeronáutico 1B-259. Al momento del accidente tenía hs de TG, hs DUR y 21.0 hs DUI. El tipo de combustible utilizado es 100 LL, el consumo horario de 32 lts/h y la autonomía de 04.0 hs. 360 JIAAC 2010

361 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Hélice Marca Sensenich , bipala metálica, N de serie: A-40615, paso fijo. Tenía hs de TG, hs DUR. Mantenimiento realizado por el taller aeronáutico 1B-259. Peso y balanceo al momento del accidente Los cálculos de los pesos al momento del accidente son los siguientes: Vacío: kg Piloto: kg Combustible (80 lts X.72): kg Total al momento del accidente: kg Peso Máximo de despegue (PMD): kg Diferencia: kg, en menos con respecto al PMD. El centro de gravedad estaba dentro de los límites estipulados por el Manual de Vuelo del Avión. 1.7 Información Meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional con datos registrados por la estación meteorológica del Aeródromo Río Gallegos al momento de ocurrir el accidente y analizado también el mapa sinóptico de superficie de y 00:00 UTC, era: Viento 270 /52 kt, ráfaga máxima 64 kt, visibilidad: 10 km. fenómenos significativos: polvo levantado por el viento. Nubosidad: 2/8 CU 4000 FT, 2 CI/CS FT, temperatura: 18.6º C, temperatura punto de rocío: - 4.1º C, presión: hpa y humedad relativa: 21 %. Se transcribe a continuación información meteorológica suministrada por dicho Servicio relacionada con el área y lugar del suceso: PRONAREA FIR CRV PRONAREA FIR CRV VALIDEZ 0400/1600 SOBRE MAPA: 00:00UTC SIGFENOM: FRENTE FRIO SE APROXIMA AL SW DE LA FIR CON NUBOSIDAD MEDIA Y BAJA QUEBRADA. MARCADO GRADIENTE HORIZONTAL DE PRESION PRODUCE VIENTO FUERTE Y ARRACHADO DEL OESTE EN EL CENTRO Y SUR DEL FIR. CORRIENTE EN CHORRO: VERT/GRA FL310 VTO MAX 29160KT TURBULENCIA: MOD/FTE EN PROXIMIDADES DEL VTO MAX Y EN CAPAS BAJAS. ENGELAMIENTO: NIL. ISOTERMA DE 0º C : VERT/CRV: FL 080 VERT/GAL: FL 035. TROPOPAUSA (ESTIMADA): VERT/CRV: FL390 M52 VERT/GAL FL 320 M45. WIND/T: VIE SAN MAQ TRE DRY IND ESQ CRV ADO PTM FL030/25025P09 FL065/25035P06 FL100/24045P02 FL165/27050M10 FL230/27050M22 FL300/25055M40 FL360/25055M51. GRE GAL ECA USU SJU SCZ GRA MLV FL030/29035P01 FL065/27040M05 FL100/27045M10 FL165/27050M10 FL230/29080M35 FL300/27090M43 FL360/27080M46. FCST: VIE SAN TRE DRY MAQ IND KT CAVOK. ESQ KT CAVOK. CRV PTM ADO GRE SJU SCZ G45KT CU3000FT 6AC 10000FT TEMPO G 55KT. JIAAC

362 ECA GAL GRA USU MLV G40KT 9999 PROB M + RA 3ST 1000FT 5SC2000 FT 6AS 6000FT. PRONAREA FIR CRV VALIDEZ 1600/0400 S/MAPA 12:00 UTC. SIGFENOM: MARCADO GRADIENTE HORIZONTAL DE PRESION ORIGINA VIENTO FUERTE Y ARRACHADO. CORRIENTE EN CHORRO: VERT /GRA FL 255/27170 KT. TURBULENCIA: MOD/FTE EN CTE EN CHORRO Y EN CAPAS BAJAS EN CENTRO Y W DE FIR. ENGELAMIENTO: NIL. ISOTERMA DE 0º C (ESTIMADA): VERT/CRV FL 110 VERT/GAL FL 030 TROPOPAUSA (ESTIMADA): VERT/CRV FL 310 M43 VERT/GAL FL 310M41 WIND/T: VIE SAN TRE DRY IND ESQ FL030 /27020P13 FL065/26025P09 FL100/27035 P03 FL165/29045M09 FL230/29055M22 FL300/29065M39 FL360/29070M48 ECA GAL USU GRA MLV FL030/27030P05 FL065/27035M06 FL100/27045 M15 FL165/290 70M32 FL230/29080M39 FL300/29090M45 FL360/29080M46. CRV ADO PTM GRE SJU SCZ FL030/28040P10 FL065/27045M02 FL100/27050M06 FL165/29075M15 FL230/290100M27 FL300/290120M43 FL360/290120M48. FCST: VIE SAN MAQ KT CAVOK. ESQ IND DRY TRE KT CU 4000 FT PROB G30KT CRV PTM ADO G55KT 9999 SCT 040 SCT090 BECMG G35KT. GRE SJU SCZ GAL GRA G55KT SC4000 FT BECMG KT SC 3000 FT 6 AS 8000FT. USU KT SC3000FT 4AC9000FT BECMG G40KT VIS 8000M RA 6SC 2000FT 5NS 8000FT. ECA G40KT SC 3000 FT BECMG KT. MLV G40KT FC 2000FT 2TCU2500FT. METAR RIO GALLEGOS METAR SAWG Z KT 9999 SCT /05 Q0984 METAR SAWG Z KT 9999 SCT /06 Q0983 METAR SAWG Z KT CAVOK 09/04 Q0982 METAR SAWG Z KT 9999 CAVOK 08/04 Q0982 METAR SAWG Z 25028G30KT CAVOK 12/02Q0982 METAR SAWG Z 25018G32KT CAVOK 12/03 Q0982 METAR SAWG Z 27024G30KT CAVOK 13/01 Q0983 METAR SAWG Z 27033G36KT CAVOK 15/M02 Q0983 METAR SAWG Z 27030G41KT CAVOK 16/M03 Q0983 METAR SAWG Z 27040G48KT CAVOK 17/M04 Q0983 METAR SAWG Z 27045G54KT CAVOK 18/06 Q0982 METAR SAWG Z 27048G56KT 9999 BLDU FEW /M08 Q0982 METAR SAWG Z 27046G61KT 9999 BLDU FEW /M04 Q0982 METAR SAWG Z 27052G64KT 9999 BLDU FEW /M04 Q0982 METAR SAWG Z 27048G65KT 9999 BLDU FEW /M03 Q JIAAC 2010

363 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N Ayudas a la navegación Las ayudas a la navegación utilizadas fueron: VOR/DME GRA MHz; VOR/DME GAL MHz, las transmisiones fueron recibidas sin novedad. 1.9 Comunicaciones Las comunicaciones con el Servicio de Tránsito Aéreo, se realizaron sin novedad (ATS GRA PPAL MHz; ATS GAL PPAL MHz). Se destaca que el Operador de TWR GAL, observó la situación de potencial peligro por la que atravesaba la aeronave LV-LWC al finalizar su aterrizaje y el inicio del rodaje, por lo que asesoró al piloto que se quedara en el lugar donde se encontraba, hasta recibir ayuda del Servicio de Salvamento y Extinción de Incendios (SSEI), debido a que la acción del intenso viento sobre el avión haría riesgosa la operación, teniendo que girar para cambiar de dirección y rodar hacia el hangar; asesoramiento que no fue seguido por el piloto Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en el Aeródromo Río Gallegos / Piloto Civil Norberto Fernández RASU (GAL - SAWG), Público, Controlado, Internacional; ubicado a 4.5 km al WSW de la ciudad del mismo nombre. Tiene una pista de hormigón, con orientación 07/25 de 3549 X 45 m de longitud y ancho respectivamente. Las coordenadas geográficas del lugar son 51º S y 069º W, con una elevación de 19 m (62 pies) sobre el nivel medio del mar Registradores de vuelo: No aplicable Información sobre los restos de la aeronave y el impacto El accidente se produjo una vez aterrizado y luego de realizar un viraje para salir de pista y dirigirse por calle de rodaje C al hangar; en ese momento una ráfaga de viento hizo girar la aeronave hacia la derecha y luego al tratar de continuar el rodaje, otra ráfaga de viento más intensa hizo perder el control de la misma, levantando el empenaje y el ala izquierda, haciendo que toque la puntera del ala derecha y la hélice contra la superficie de la pista. No hubo desprendimiento de restos Información médica y patológica No se conocen antecedentes médico - patológicos que pudieran haber influido en el desempeño del piloto en el accidente Incendio: No hubo Supervivencia Los arneses y cinturones de seguridad no se cortaron y los anclajes quedaron sujetos al piso de la cabina, haciendo que el tripulante saliera ileso y por sus propios medios del avión accidentado. JIAAC

364 1.16 Ensayos e investigaciones Al realizar la inspección visual en la aeronave, no se encontraron novedades en los cables de comando, todos mantenían continuidad hasta la cabina; y el fuselaje no tenía daños. Una de las palas de la hélice se dobló hacia atrás en la punta formando un pequeño rulo; la otra se dobló hacia adelante casi 90 grados. El motor no estaba engranado, pero tuvo un impacto brusco de la hélice contra la superficie Información orgánica y de dirección La aeronave es de propiedad privada Información Adicional No se pudieron obtener los valores límites de viento por Manual de Vuelo de la aeronave ni por información de la DNA Técnicas de investigación útiles y eficaces Se utilizaron las de rutina. 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos operativos El aterrizaje en SAWG fue realizado sin novedad dentro de la situación de viento intenso y orientación favorable para la pista 25. Al efectuar el despeje de pista, virando hacia el rodaje C, aproximadamente rumbo Sudeste, la acción del viento intenso proveniente del sector Oeste (270º/52 KT, ráfagas de 64KT), actuó sobre la superficie total de la aeronave, produciendo la primer pérdida de control de la misma, al girarla hacia la derecha, o sea enfrentándola al viento, siendo inicialmente controlada por el piloto. Al intentar continuar el rodaje, una ráfaga de viento intensa, produjo la elevación del empenaje y del ala izquierda, acción que no pudo ser controlada, produciéndose el impacto de la puntera de ala derecha y la hélice contra la superficie de la pista. El Servicio de Tránsito Aéreo, operador de torre de control del Aeródromo SAWG, asesoró adecuadamente por prevención, al piloto, al solicitar que se interrumpiera la maniobra de rodaje, debido al intenso viento, asimismo requiriendo la colaboración del SSEI. Analizando la información meteorológica desde la hora anterior a la partida del Aeródromo Río Grande, se observa que tanto los PRONAREA de la FIR CRV, como los METAR del Aeródromo Río Gallegos, mostraban un marcado gradiente horizontal de presión, produciendo viento fuerte y arrachado del Oeste en el centro y sur de la FIR; como así también el aumento de la intensidad del viento y de las ráfagas en el AD de destino. En la planificación previa al vuelo y habiendo tomado conocimiento de la situación meteorológica pronosticada y de la información METAR del AD de destino, el piloto debería haber considerado las dificultades que se le presentarían luego del aterrizaje, para controlar la aeronave en tierra, durante el despeje de la pista y el rodaje al estacionamiento del hangar, debido a la influencia de la intensidad del viento y sus ráfagas. 364 JIAAC 2010

365 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N Aspectos técnicos De lo investigado no surgen evidencias de falla técnica, de mantenimiento, ni de diseño que tengan relación con el origen de este accidente. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos El piloto tenía la licencia de Piloto Comercial de Avión. El Certificado de Aptitud Psicofisiológica del piloto, se encontraba vigente. La aeronave tenía el Certificado de Aeronavegabilidad en vigencia. No se determinaron fallas técnicas en la misma. El mantenimiento era correcto y la documentación técnica estaba actualizada. El peso y balanceo de la aeronave estaba dentro de los límites establecidos en el Manual de Vuelo. La meteorología tuvo influencia en el accidente. En la planificación previa al vuelo, con la información meteorológica disponible, no se consideraron las dificultades que se presentarían en el AD de destino luego del aterrizaje, para controlar la aeronave en tierra, durante el despeje de la pista y el rodaje al estacionamiento del hangar, debido a la influencia de la intensidad del viento y sus ráfagas. 3.2 Causa En un vuelo de aviación general, durante la fase de rodaje, luego del despejar la pista de aterrizaje, pérdida de control en tierra de la aeronave, con impacto de la puntera de ala derecha y la hélice contra la superficie, debido al intenso viento en el momento de la operación. Factores contribuyentes 1) Inadecuada planificación previa al vuelo. 2) El piloto intentó continuar el rodaje, luego de haber recibido un primer aviso de que era imposible gobernar la aeronave en tierra, debido a la intensidad de viento en el momento de la operación. 4 RECOMENDACIONES 4.1 Al Propietario de la aeronave Considerar la conveniencia de incrementar la instrucción de los pilotos que operan sus aeronaves, en especial la importancia del análisis meteorológico en una adecuada planificación previa al vuelo; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros. JIAAC

366 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Estancia Palo Blanco, 50 km al Sudoeste de Los Frentones, Chaco. FECHA: 13 DIC 07 HORA: 21:40 UTC aprox. MODELO: G-164A AERONAVE: Avión MARCA: Grumman MATRÍCULA: LV-WZG PILOTO: Licencia de Piloto Privado de Avión PROPIETARIO: Empresa privada Nota: Las horas están expresadas en el Tiempo Universal Coordinado (UTC) que para el lugar del accidente corresponde a la hora huso horario INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo El 13 DIC 07, el piloto despegó con la aeronave LV-WZG, desde un lugar apto, a los efectos de realizar tareas de aeroaplicación sobre un campo sembrado con soja. Al llegar al lugar que tenía que aeroaplicar, realizó un giro de observación y cuando se dispuso a realizar la primera pasada experimentó una baja de potencia y luego detención del motor, por lo que decidió realizar un aterrizaje forzoso en el mismo lote. Cuando realizó el aterrizaje, la aeronave impactó con mucha velocidad contra el terreno, recorrió 120 m y se detuvo. El accidente se produjo de día y con buenas condiciones de visibilidad. 1.2 Lesiones a personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños en la aeronave Célula: Plano izquierdo, abolladura en la parte inferior de la puntera y parte superior del borde de ataque; plano derecho, parte superior del borde de ataque abollado, tren de aterrizaje principal derecho arrancado de su toma, ambas ventanillas rotas y ambos montantes tipo N de toma de fuselaje al plano, de-formados. Motor: posibles daños internos por impacto de la hélice contra el terreno. Hélice: ambas palas dobladas hacia atrás, en un ángulo aproximado a los 90º. Daños en general: De importancia. 1.4 Otros daños: No hubo. 1.5 Información sobre el personal 366 JIAAC 2010

367 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 El Piloto al mando de 30 años de edad, era titular de la Licencia de Piloto Privado de Avión, con habilitaciones para monomotores terrestres hasta 5700 kg. Su Aptitud Psicofisiológica se encontraba vencida, siendo la fecha de vencimiento 25 JUN 04. Su experiencia de vuelo en horas, de acuerdo con su Libro de Vuelo hasta el 10 MAR 07, era la siguiente: Total de vuelo: 200 En los últimos 90 días: 20 En los últimos 30 días: 7 En el día del accidente: 02:30 En el tipo de avión accidentado: Información sobre la aeronave Célula Marca Grumman, modelo G-164A, fabricado en 1974 por Grumman AG-CAT Corp. en los Estados Unidos de Norteamérica. Número de serie: Era de construcción metálica, caños de acero y aluminio, biplano con montantes y tren de aterrizaje fijo convencional con ruedas; tenía una capacidad máxima para una persona por ser una aeronave específica para tareas de aeroaplicación. Poseía una tolva para producto entre el motor y la cabina de piloto, con una capacidad máxima de 1230 lts. Al 02 MAY 07, según Historial de Aeronave Nº 1 registraba 4916 hs de TG y sin antecedentes DUR. Figurando la última inspección de 100 hs realizada el 02 MAY 07, en un taller aeronáutico habilitado. Motor La aeronave estaba equipada con un motor marca Pratt & Whitney, modelo R-985AN14B, número de serie , de 450 hp de potencia. Al 02 MAY 07, la actividad de vuelo según Historial de Motor Nº 1 registraba 4826 hs de TG y 165 hs DUR. Fue inspeccionado por última vez el día 02 MAY 07, correspondiendo a una inspección de 100 hs, en un taller aeronáutico habilitado. El consumo horario del motor era de aproximadamente 90 lts / h al 75% de la potencia. Hélice El motor estaba equipado con una hélice marca Hamilton Standard, modelo 2D30-259, número de serie 77035, de paso variable, con dos palas metálicas. Tenía 4820 hs de TG y 232 hs de DUR. El 04 DIC 01, se le efectuó recorrida general en un taller aeronáutico habilitado, sin antecedentes de TG y DUR. Peso y balanceo al momento del accidente En el Manual de Vuelo de la aeronave consta: Peso Máximo de Des-pegue (PMD) 4500 lbs. (2043 kg). Los cálculos de los pesos al momento del accidente eran los siguientes: Vacío con equipo de aeroaplicación: Combustible (272 lts X 0.74): Piloto: 1348,00 kg 201,00 kg 100,00 kg JIAAC

368 Carga en tolva lts: Total al momento del accidente: Máximo de despegue (PMD): 529,90 kg 2178,90 kg 2043,00 kg Diferencia: 135,90 kg en más respecto al PMD. De acuerdo con el cálculo del peso al momento del accidente, la aeronave se encontraba con el centro de gravedad fuera de los límites especificados en el Manual de Vuelo. 1.7 Información Meteorológica El Servicio Meteorológico Nacional (SMN) redactó un informe, en base a datos de los registros de la estación meteorológica del aeródromo Presidencia Roque Sáenz Peña, interpolados a la hora y lugar del accidente y analizado también el mapa sinóptico de superficie de 21:00 UTC, que expresa: Viento: 030/10 kt ; Visibilidad: 10 km ; Fenómenos Significativos: ninguno; Nubosidad: ninguna; Temperatura: 34.6º C ; Temperatura Punto de Rocío: 18.5º C ; Presión: hpa y Humedad Relativa: 39 %. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones: No aplicable Información sobre el lugar del accidente El accidente de la aeronave se produjo en un campo de piso duro, plano, sembrado con soja, sus dimensiones son de unos 500 x 2500 metros, ubicado a 50 km al sudoeste de la localidad de Los Frentones, provincia del Chaco. Las coordenadas geográficas del lugar son 26º 38 S y 061º 35 W, con una elevación del terreno de 105 metros sobre el nivel medio del mar Registradores de vuelo: No aplicable Información sobre los restos de la aeronave y el impacto La aeronave primero impactó contra el terreno con el tren de aterrizaje principal derecho, el que se desprendió y continuó por inercia hacia adelante; posteriormente tocó con la parte ventral del fuselaje y la hélice en el terreno, deteniéndose a 120 m del primer impacto. Se encontraron partes de los acrílicos de las puertas ventanas que se desprendieron durante el impacto. No se encontraron rastros ni huellas bien definidas, debido a las lluvias caídas en el lugar posterior al accidente, las que se borraron Información Médica y Patológica De las investigaciones realizadas se desprende que no existen antecedentes médico - patológicos del piloto que puedan relacionarse con el accidente Incendio: No hubo Supervivencia 368 JIAAC 2010

369 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 La cabina de la aeronave, preparada para proteger al piloto, actuó de conformidad a su fabricación sin deformarse. Los arneses de sujeción del piloto actuaron correctamente, dando la protección necesaria al mismo, quien resultó ileso Ensayos e investigaciones Los restos de la aeronave fueron inspeccionados en un galpón de propiedad del piloto y propietario de la aeronave, quien lo desarmó y alojó en ese lugar sin la autorización de la JIAAC. El accidente no fue denunciado en tiempo y forma. Se comprobaron los comandos de la aeronave, los que se encontraban desconectados de sus terminales por el desarme, sin novedad. Los de motor se encontraban debidamente conectados a sus terminales y funcionaron sin inconvenientes. Se extrajo combustible de la línea de abastecimiento, del filtro y del tanque cisterna de abastecimiento, para su análisis en laboratorio; como así también del aceite del motor. El análisis del combustible en laboratorio, arrojó como resultado: de la línea y filtro, no apta, por material retenido de polímero sintético proveniente de sellantes, carbón y sílice; de la cisterna, no apta por contenido de sólidos, polímeros sintéticos provenientes posiblemente de sellantes. Ambas muestras eran del tipo nafta de automóvil. El análisis de laboratorio del aceite arrojó como resultado valores normales. Se efectuó control del carburador y filtro del mismo, observándose re-tención de una considerable cantidad de partículas sólidas de diferentes tamaños. La misma novedad se observó en el filtro principal de combustible. En la inspección en forma visual del motor, no se observaron daños y el mismo al ser accionado a través de la hélice giró libremente sin detectarse anomalías en el mismo. El motor no quedó liberado, con motivo de ser inspeccionado cuando se desarmara, para poder de esta forma verificar algún tipo de mal funcionamiento en el mismo que pudiera haber causado la baja de potencia que manifestó el piloto. Dicha inspección en el desarme del mismo no se pudo realizar, debido a la decisión del propietario de hacerlo por su cuenta sin la participación de los Investigadores actuantes. Se verificó la documentación de la aeronave la cual se encontraba mantenida según sus historiales de conformidad con la reglamentación vigente, excepto el uso de combustible de automóvil, que no estaba autorizado; haciéndola en condición no aeronavegable. La cantidad de agua precipitada en forma de lluvia generó la imposibilidad de obtener las medidas y la observación en el lugar de impacto por encontrarse borradas las huellas. No obstante, se verificó que los restos de acrílico no estaban al comienzo de las pasadas, sino en el medio del lote a aeroaplicar y a unos 45º de la trayectoria de la pasada. La hélice se encontraba con sus ambas palas dobladas hacia atrás a casi un ángulo de 90º, lo que denota que el motor al momento del impacto se encontraba girando a bajas revoluciones Información orgánica y de dirección La aeronave es de propiedad privada y el propietario no tenía normas particulares para la operación de la misma. De acuerdo con lo informado por la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas, el piloto y la aeronave no se encontraban afectados a una empresa habilitada para Trabajo Aéreo Información adicional: No se incluye Técnicas de investigación útiles o eficaces Se utilizaron las de rutina. JIAAC

370 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos Operativos El piloto en sus declaraciones manifestó que el motor primero tuvo una baja de potencia y luego se detuvo, motivo por el cual decidió realizar un aterrizaje forzoso, sobre el mismo campo que debía aplicar. La detención del motor fue en momentos del comienzo de la pasada, impactando la aeronave casi en el medio del lote. Asimismo, de acuerdo con las declaraciones del piloto, la velocidad para la aproximación final antes del contacto con el terreno fue excesiva y el toque con el terreno lo realizó en un punto en vez de tres, lo que motivó que este impacto provocase el desprendimiento del tren de aterrizaje principal derecho. Este desprendimiento denota el fuerte impacto y una aproximación con mucha velocidad. El piloto manifestó que cuando experimentó la baja de potencia, llevó el corrector de mezcla al carburador a rico. Esta acción no está contemplada en el Manual de Vuelo de la aeronave para volar en aeroaplicación a baja altura, con el corrector de mezcla corregido. Como hipótesis, se puede inferir, que si se encontraba corregida la mezcla al carburador, alguna pequeña vibración durante el vuelo de traslado al lote a aplicar, pudo haber cortado la mezcla al carburador, posiblemente ocasionando de esta manera que la alimentación de combustible al motor se corte y por consiguiente comience a fallar y detenerse por esta falta de alimentación de combustible. Asimismo una posible contaminación del sistema de combustible también ocasionaría este tipo de falla y posterior detención del motor. 2.2 Aspectos Técnicos En el orden técnico, la única evidencia encontrada que pudo haber originado una baja de potencia y posterior detención del motor es la contaminación del combustible y el estado de los filtros en la línea de alimentación del sistema de combustible. Por el resto de lo investigado no surgen evidencias de fallas de origen técnico que hayan causado el accidente, destacando que no se pudo realizar una investigación más profunda, dado que las evidencias fueron manipuladas sin el consentimiento o presencia de la JIAAC. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos El piloto no poseía una licencia habilitante para realizar vuelo de aeroaplicación. Su Aptitud Psicofisiológica se hallaba vencida. El piloto volaba usando corrección de mezcla, procedimiento que no está establecido en el Manual de Vuelo de la aeronave, en vuelo de aeroaplicación a baja altura. El piloto, al intentar un aterrizaje forzoso, realizó la aproximación al terreno con exceso de velocidad, lo que motivó que por el fuerte impacto se desprendiera el tren de aterrizaje principal derecho, con posteriores daños en la aeronave. La aeronave se encontraba mantenida según sus historiales de conformidad con la reglamentación vigente, excepto el uso de combustible de automóvil no autorizado, haciéndola no aeronavegable. La única evidencia encontrada que pudo haber originado una baja de potencia y posterior detención del motor, fue la contaminación del combustible usado y el estado de los filtros en la línea de alimentación del sistema de combustible. 370 JIAAC 2010

371 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 El peso de la aeronave se encontraba por encima de los límites establecidos en el Manual de Vuelo. El piloto y la aeronave no se encontraban afectados a una empresa habilitada para Trabajo Aéreo. El piloto y propietario de la aeronave, desarmó por su cuenta la misma y la guardó dentro de su propiedad, no comunicando el accidente; por lo que el mismo no fue denunciado en tiempo y forma. El piloto y propietario de la aeronave firmó en la liberación de traslado, que el motor debía ser inspeccionado por los investigadores en el momento que el mismo fuese desarmado; no cumpliendo con esto, al realizarlo por su cuenta sin intervención de los mismos. 3.2 Causa En vuelo de aeroaplicación, durante la pasada de una melga, pérdida de potencia, detención del motor e impacto contra el terreno en aterrizaje forzoso; debido a operación inadecuada de la aeronave. Factor contribuyente La contaminación del combustible utilizado y el estado de los filtros y línea del sistema de combustible, probablemente influyeron en la falla y posterior detención del motor. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 Al propietario de la aeronave Las actividades aeronáuticas están regidas por un conjunto de normas y procedimientos, las cuales deben ser cumplidas por los propietarios y operado-res de las aeronaves. Las circunstancias en las que ocurrió el accidente, ponen de manifiesto hechos que merecen ser tenidos en cuenta, debido a la magnitud de las consecuencias que derivan de un accidente de aviación. Toda aeronave debe ser operada por un piloto con una Licencia habilitante, su Certificado de Aptitud Psicofisiológica en vigencia y encontrarse habilita-do por la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas para realizar actividad de Trabajo Aéreo; además para realizar vuelos de aeroaplicación se debe realizar una adecuada planificación previa a los mismos, ajustándose a lo especificado en el Manual de Vuelo de la aeronave que se opera, en especial sus limitaciones, procedimientos normales, de emergencia y a lo relacionado con el uso del combustible. Por ello se recomienda considerar la necesidad de extremar las medidas que se consideren apropiadas, para asegurar que los pilotos que operen la aeronave de su propiedad cumplan con la normativa en vigencia, y que el adiestramiento de los mismos sea el adecuado para la operación a realizar; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, preservar los medios aéreos disponibles y prevenir daños a terceros que pudiesen ser afectados. Asimismo, se recomienda enfáticamente el cumplimiento de la Legislación Aeronáutica vigente, Código Aeronáutico (Ley 17285), Art. 186, Art. 8 del Decreto 934/70 ; RAAC Parte 91 punto y Código Aeronáutico (Ley 17285), Art.187, Art. 10 del Decreto 934/70 ; sin perjuicio de las medidas administrativas a resolver por este Organismo. JIAAC

372 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Aeródromo Lago Nahuel Huapi, Bariloche, provincia de Río Negro. FECHA: 15 DIC 07 AERONAVE: Avión MODELO: PA-12 HORA: 17:40 UTC. MARCA: Piper MATRÍCULA: LV-YEG PILOTO: Licencia de Piloto Comercial Primera Clase de Avión. PROPIETARIO: Privado. Nota: Todas las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado (UTC) que para el lugar del accidente corresponde al huso horario 3. 1 INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo El 15 DIC 07, el piloto con la aeronave matrícula LV-YEG despegó de la pista 30 del Aeroclub Bariloche a los efectos de efectuar un vuelo local, el despegue se efectuó en forma normal, con 500 pies de altura decidió regresar y aterrizar en la pista opuesta a la que despegó. Finalizado el viraje se desorientó y concluyó su aterrizaje fuera de la pista, capotando debido a las irregularidades del terreno. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. 1.2 Lesiones a personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños sufridos por la aeronave Célula: Deformaciones en el fuselaje, ambas alas, timón de dirección, montante derecho y rotura del parabrisas. Motor: Posibles daños internos por impacto de la hélice con el terreno. Hélice: Ambas palas dobladas hacia atrás. Daños en general: De importancia. 1.4 Otros daños: No hubo. 1.5 Información sobre el personal 372 JIAAC 2010

373 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 La piloto de 33 años de edad, es titular de la Licencia de Piloto Comercial de 1 ra Clase de Avión, con habilitaciones para: vuelo nocturno; vuelo por instrumentos en aviones monomotores y multimotores terrestres hasta 5700 kg. Posee además las Licencias de Piloto Privado de Avión (PPA), Instructor de Vuelo de Avión (IVA) y Piloto Comercial de Avión (PCA). El informe de la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas, expresa que no registra antecedentes de infracciones aeronáuticas ni accidentes anteriores. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica estaba vigente hasta el 30 ENE 08. Su experiencia en horas de vuelo a la fecha del accidente era: Total de vuelo: En los últimos 90 días: 25 En los últimos 30 días: 12 El día del accidente: 1.2 En el tipo de avión accidentado: Información sobre la aeronave Información general Es del tipo avión, fabricado por Piper modelo PA-12, número de serie 13998, de 3 plazas con un peso máximo de despegue de 795 Kg. y un peso vacío de 503 Kg.; estructura de construcción metálica reticulada, entelada, ala alta, empenaje normal, tren convencional fijo con ruedas, equipada con un motor alternativo de cuatro cilindros de 100 HP y hélice de dos palas. Certificado de matrícula: registrado a nombre de un Aero Club, con fecha de inscripción 22 NOV 48. Certificado de aeronavegabilidad: fue emitido por la DNA el 13 ABR 00; es de clasificación Estándar, categoría Normal, válido por tiempo hasta ENE 08. El Formulario DNA 337 fue emitido por el TAR 1B-375 el 20 ENE 07, teniendo su vencimiento calendario en ENE 08. Registros de mantenimiento: los mismos indicaban que la aeronave no estaba mantenida de conformidad con la reglamentación y procedimientos vigentes aprobados, ya que tuvo una actividad desde su última inspección de 305 horas sin sus correspondientes inspecciones, cada 100 horas de vuelo. Esta condición hace que el avión no estuviese aeronavegable al momento del accidente. Célula Es de inspección periódica, teniendo al momento del accidente hs de Total general (TG), 305 hs desde la última recorrida (DUR), coincidentes con las 305 hs desde la última inspección (DUI). Motor Es marca Lycoming, modelo O-235-C, número de serie de 100 HP, de inspección periódica, teniendo al momento del accidente un total general de hs, 994 hs DUR y 305 hs DUI. JIAAC

374 Combustible: autorizado para nafta súper de automóvil, que era el utilizado al momento del accidente y cuyo remanente era de 55 litros. Consumo horario: 20 lts/h. Hélice Es marca Sensenich, modelo M76AM-2-46, número de serie 24994, compuesta de dos palas, construcción metálica de paso fijo, de inspección periódica, teniendo al momento del accidente un total general sin antecedentes, hs DUR y 305 hs DUI. Peso y balanceo al momento del accidente Los cálculos de los pesos de la aeronave al momento del accidente eran los siguientes: Vacío: 503 kg Piloto: 100 kg Combustible (60 lts X 0.72): 42 kg Total al momento del accidente: 645 kg Máximo de despegue (PMD): 795 kg Diferencia: 150 kg. En menos respecto al PMD. El centro de gravedad se encontraba dentro de la envolvente operacional de la aeronave, de acuerdo con lo especificado en el Manual de Vuelo. 1.7 Información Meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional con datos que son inferidos obtenidos de los registros horarios de las estaciones meteorológicas del aeródromo Bariloche, interpolados a la hora y lugar del accidente y analizado también los mapas sinópticos de superficie de 15:00 y 18:00 UTC, era: Viento: 310/10; visibilidad: 10 km; fenómenos significativos: ninguno; nubosidad: 4/8 CI; temperatura: 22.2 C; temperatura punto de rocío: 14.0 C; presión al nivel medio del mar: 1015; y humedad relativa: 25 %. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones De acuerdo con las manifestaciones del piloto, no pudo comunicarse con la TWR BAR, El Jefe del Aeropuerto San Carlos de Bariloche informó que las comunicaciones de la Torre de Control del aeropuerto Bariloche en el horario en que ocurrió el accidente se encontraban en servicio normal Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió fuera de la franja de la pista del Aeródromo Lago Nahuel Huapi, ubicado a 11 km al ENE de la ciudad de San Carlos de Bariloche, Prov. Río Negro. Tiene una pista de tierra con orientación 12/30, de 1000 X 40 m de longitud y ancho respectivamente. Las coordenadas geográficas del lugar son: S - 071º W, con una elevación de 780 m sobre el nivel medio del mar. 374 JIAAC 2010

375 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N Registradores de vuelo: No aplicable Información sobre los restos de la aeronave y el impacto La aeronave después del despegue de la pista 30 realizó un viraje hacia la derecha para volver a la pista 12. Cuando enfrentó la pista para aterrizar se encontraba desplazado a la izquierda de la misma. La aeronave capotó, quedando detenida a 35 m a la izquierda del borde de la pista 12 y a 550 m. de la cabecera 30. No hubo dispersión de restos Información médica y patológica No se conocen antecedentes médico / patológicos del piloto que hubiesen influido en el accidente Incendio: No hubo Supervivencia Los cinturones de seguridad y arneses del asiento del piloto no se cortaron y los anclajes al piso de la cabina resistieron el esfuerzo al que fueron sometidos Ensayos e investigaciones Al arribo de los investigadores al lugar del accidente, la aeronave se encontraba en el hangar del Aeroclub, movida de ese lugar por posible derrame de combustible dada la posición invertida en que había quedado. En el hangar se revisó el avión y se controló el libre movimiento de los comandos de vuelo y las superficies móviles, como así también los comandos de motor, los que no presentaron novedades. Se controló la documentación del piloto, encontrándose la misma de acuerdo con la reglamentación vigente. La aeronave no se encontraba aeronavegable, por haber excedido los períodos de inspecciones por acumulación de horas de vuelo. El piloto, según sus manifestaciones, no efectuó los procedimientos normales para un aterrizaje. Asimismo, no cumplimentó los procedimientos establecidos en las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil (RAAC) parte 91, para el aterrizaje Información orgánica y de dirección La aeronave es de propiedad privada Información adicional: No se incluye Técnicas de investigación útiles y eficaces Se realizaron las de rutina. JIAAC

376 2 ANÁLISIS 2.1 Aspecto Operativo El piloto realizó un despegue de la pista 30 con intenciones de hacer un vuelo local de adiestramiento con meteorología local apreciada por él mismo; debiendo haber consultado la información meteorológica antes del despegue a los efectos de planificar adecuadamente la operación. Después del despegue y según sus manifestaciones, alcanzó 500 pies, y como no pudo comunicarse con la TWR BAR y apreciando que no había mucho viento en superficie, decidió regresar para aterrizar en la pista 12. El informe del Servicio Meteorológico Nacional reportó viento en la zona de 310º/10kt, que pudo haber tenido influencia en el accidente. Con esas condiciones meteorológicas era conveniente realizar un circuito normal de aterrizaje para la pista 30. Cuando creyó que enfrentaba la pista con 45º de inclinación y nariz arriba, se desorientó, trató de estabilizar la aeronave, y se encontró fuera de la pista. Ante esta situación el piloto debería haber dado motor e incorporarse a un circuito normal de aterrizaje siguiendo los procedimientos especificados en las RAAC Parte 91. Después de tocar fuera y a la izquierda de la pista 12, durante su aterrizaje la aeronave capotó por las irregularidades del terreno. 2.2 Aspecto Técnico De lo investigado surge que la aeronave no presentó ningún problema técnico que influyera en este accidente. Sin embargo, la aeronave no se encontraba aeronavegable al momento del accidente, por haber excedido largamente los períodos de inspecciones por acumulación de horas de vuelo. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos El piloto era titular de la Licencia de Piloto Comercial de Primera Clase de avión. Tenía en vigencia el Certificado de Aptitud Psicofisiológica para la Licencia correspondiente. La aeronave tenía el Certificado de Aeronavegabilidad en vigencia. El mantenimiento de la célula y el grupo motopropulsor no se ajustaba a los planes determinados por el fabricante. Esta condición hace que el avión no estuviese aeronavegable al momento del accidente. El viento en la zona de acuerdo con el informe del Servicio Meteorológico Nacional era 310º/10kt. El piloto no realizó los procedimientos especificados en las RAAC parte 91, para realizar un aterrizaje normal y apreciando que no se hallaba orientado adecuadamente con la pista, debió frustrar el aterrizaje, dar motor y realizar un circuito normal 3.2 Causa En un vuelo de adiestramiento, en la fase de aterrizaje, fuera de la pista, capotaje por 376 JIAAC 2010

377 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 irregularidades del terreno debido a una inadecuada planificación del vuelo y no realizar los procedimientos especificados en las RAAC parte 91, para realizar el aterrizaje. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 Al Presidente del Aeroclub Se adopten las medidas necesarias para que los pilotos realicen una adecuada planificación de vuelo, como también respetar lo especificado en las RAAC parte 91, a los efectos de contribuir con la seguridad operacional y salvaguardar los medios aéreos propios. Asimismo, se recomienda enfáticamente controlar el estado de aeronavegabilidad de las aeronaves, dado que el incumplimiento de las inspecciones en tiempo y forma, pone en riesgo la seguridad operacional, el estado del material y posibles daños a terceros en superficie. 4.2 Al piloto de la aeronave Se recomienda enfáticamente la conveniencia de realizar una planificación adecuada de los vuelos, respetar lo especificado en las RAAC parte 91, y realizar adiestramiento en vuelo local, a los efectos de contribuir con la seguridad operacional. JIAAC

378 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Proximidades AD Batán, provincia de Buenos Aires FECHA: 15 DIC 2007 AERONAVE: Avión MODELO: 172 HORA: 20:40 UTC MARCA: CESSNA MATRICULA: LV-GRN PILOTO: Licencia de Piloto Privado de Avión (PPA) PROPIETARIO: Privado Nota: Las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado (UTC), que para el lugar del accidente corresponde al huso horario INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo El piloto, con dos acompañantes, inició un vuelo con la aeronave matrícula LV-GRN desde y hacia el aeródromo de Mar del Plata / Batán (MDB), para un vuelo de aviación general. Posterior al despegue, regresó al aeródromo y realizó un pasaje a baja altura con dirección general Norte - Sur Mientras una aeronave se desplazaba por la pista del aeródromo, el LV-GRN realizó una nueva aproximación a baja altura, esta vez con dirección general Sur - Norte, que completó con un elevado ángulo de ascenso y posterior viraje hacia su izquierda. En la parte superior del viraje en ascenso sufrió una pérdida de control de la aeronave y se precipitó a tierra. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. 1.3 Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañante Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños sufridos por la aeronave La aeronave, a raíz del impacto contra el terreno y posterior incendio, quedó destruida. 1.5 Otros daños: No hubo. 1.6 Información sobre el personal El piloto, de 51 años, era titular de la licencia de Piloto Privado de Avión, otorgada el 21- MAY ; tenía habilitaciones para vuelo VFR controlado y monomotores terrestres hasta kg. 378 JIAAC 2010

379 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 La Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas (DHA) informó que no hay copia de foliado archivado en su legajo aeronáutico y que no tiene registrados antecedentes de accidentes e infracciones aeronáuticas anteriores. No poseía otras licencias Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, S/L - S/A (Sin Limitaciones - Sin Antecedentes), estaba vigente hasta el 30 DIC 07 y fue otorgado Apto temporario por seis (6) meses, con observaciones: realizar examen complementario de psicología / psiquiatría. De su experiencia de vuelo, expresada en horas, pudo lograrse el siguiente detalle: 1) De un Libro de Vuelo: Total: (Hasta abril de 2007) Últimos 90 días: S/D Últimos 30 días: S/D Últimas 24 hs: 0.3 En el tipo de aeronave: S/D 2) De un registro proporcionado por AA 2000, se obtuvo un vuelo realizado desde Batán (MDB) hacia Santa Rosa, provincia de la Pampa (OSA) y viceversa, el 28 AGO 07. 3) Del libro de Movimiento de Aeronaves del Aeroclub: Un vuelo local de 20 minutos el 15 DIC Información sobre la aeronave Información general El LV-GRN era un avión fabricado por Cessna Aircraft Corp, modelo 172, número de serie Poseía un Certificado de Matriculación de Aeronave, certificada para el uso privado, desde el 24 ABR El Certificado de Aeronavegabilidad que poseía era de clasificación Estándar, categoría Normal, y estaba vigente desde el 25 MAR 1999, con vencimiento en JUL 08. El Formulario DNA-337 fue otorgado por el TAR DNA 1B-149 en JUL El Certificado de Inscripción de Propiedad estaba a nombre de un propietario particular desde ENE Célula La célula de la aeronave requería inspecciones periódicas; al momento del accidente tenía 3.928,3 hs de total general (TG), 209,3 hs desde la última recorrida (DUR) y S/D desde la última inspección (DUI). La última inspección mayor fue realizada a las hs en MAR 88; la última inspección -del tipo 100 hs- se hizo a las 3.928,3 hs, en coincidencia con la última inspección de rehabilitación anual, el 01 JUL 07, en el TAR 1B-149. JIAAC

380 Motor Era marca Continental, modelo O-300-A, número de serie D-7-A, de 145 hp de potencia, con plan de mantenimiento periódico. Al momento del accidente tenía 2.683,1 hs de TG, 212,6 hs DUR y S/D hs DUI. La última inspección mayor fue realizada a las hs de TG, el 10 DIC 87 por el TAR 1B-22, y la última inspección anual -del tipo 100 hs- a las 2.683,1 hs en JUL 07 por el TAR 1B-149. Fue habilitado hasta las 4.269,9 hs. El consumo horario del motor era de 29 L/h aproximadamente, y al momento del accidente estaba utilizando nafta de automotor del tipo Fangio XXI, autorizado según Informe Técnico de Alteración (ITA) de fecha 31 AGO 06. Hélice Era marca Mc Cauley, modelo IC-172/EM7653, número de serie 75361, de dos palas, metálica y de paso fijo. Por carecer de Libro Historial, se desconoce su actividad en operación. Fue instalada en el año 2008 y habilitada hasta 2000 hs. Peso y balanceo al momento del accidente Los cálculos de los pesos de la aeronave fueron los siguientes: Vacío: 618 kg Piloto: 90 kg Acompañantes: (70 kg + 85 kg): 155 kg (aprox.) Combustible (65 lts x 0.75): 48 kg (Estimado) Varios (doc. de vuelo): 2 kg Total al momento del accidente: 913 kg Máximo de Despegue (PMD): 997 kg Diferencia: 84 kg En menos respecto al PMD. Los datos de pesos estimados, obtenidos durante la investigación, indican que el centro de gravedad (CG), probablemente estaba dentro de la envolvente, especificada en la Planilla de Masa y Balanceo registrada por la D.N.A. 1.7 Información meteorológica Informe del Servicio Meteorológico Nacional, en base a datos inferidos obtenidos de los registros horarios de la estación meteorológica del aeródromo Mar del Plata, interpolados a la hora del accidente y analizado también el mapa sinóptico de superficie de 21:00 UTC, era: Viento: 020º / 12 kt, visibilidad: 10 km, fenómenos significativos: ninguno, nubosidad: ninguna, temperatura: 16.2º C, temperatura del punto de rocío: 5.6º C, presión: hpa y humedad relativa 50%. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones En el primer vuelo el piloto se comunicó con la TWR de MDP, en el segundo vuelo que finalizó en el accidente, no hubo comunicación previa. 380 JIAAC 2010

381 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N Información sobre el lugar del accidente La aeronave se precipitó sobre un predio de 70 x 70 m aproximadamente, delimitado por una pared de 4 m de altura hacia el W y una arboleda hacia el S; un alambrado de tela metálica hacia el N y un depósito de materiales al E. El lugar pertenece a una maderera ubicada en el Parque Industrial Batán, a 400 m al NNW del aeródromo del mismo nombre, en la provincia de Buenos Aires. Las coordenadas del lugar son 38º S y 077º W con una elevación de 62 m sobre el nivel medio del mar Registradores de vuelo: No aplicable Información sobre los restos de la aeronave y el impacto La aeronave impactó contra la superficie con un rumbo aproximado de 200º, rebotó y se incendió en el centro de un predio mencionado en el párrafo Sobre el terreno se observó una huella de un único impacto frontal y a unos 5 m el cuerpo principal del fuselaje; el ala derecha se encontró desprendida y próxima al ala izquierda; la hélice, también desprendida, estaba a unos 12 m aproximadamente, otros restos de la aeronave dentro de ese radio. Se dejó constancia que la ubicación de algunos restos de la aeronave fue alterada por personal de bomberos, durante la extinción del incendio y posterior remoción de las víctimas Información médica y patológica No se encontraron antecedentes médico-patológicos del piloto que pudieron asociarse con el accidente Incendio Posterior al impacto se produjo un incendio por contacto del combustible con las partes calientes del motor y chispas del sistema eléctrico; fue combatido inicialmente con matafuegos por personas que se encontraban en las inmediaciones y luego por personal del Cuerpo de Bomberos Batán Supervivencia Aunque la tela de los cinturones de seguridad estaba consumida por el fuego, las hebillas estaban armadas, por lo que se infiere habrían estado colocados. La violencia del impacto y el incendio posterior resultaron impedimentos para la supervivencia del personal a bordo de la aeronave Ensayos e investigaciones En el lugar del accidente, se pudo observar entre los restos no consumidos por el fuego, la rotura del cárter de aceite de motor, desprendimiento de ambos magnetos, desprendimiento y deformaciones del carburador; cableado quemado del sistema de encendido y marcas en el terreno. El tanque de combustible del ala derecha estaba desprendido de su alojamiento, solo disponía de la cadena de sujeción al mismo y había sido removido por los bomberos que combatieron el fuego; la tapa se encontró a pocos metros de este elemento. JIAAC

382 El ala derecha se encontraba desprendida con su montante y éste con parte del recubrimiento del fuselaje. También presentó pliegues (arrugas) en el recubrimiento de intradós desde el borde de ataque hasta la toma de alerones y flaps; estaban rotas la tulipa y lámpara de las luces de navegación. El borde de ataque presentaba también, ondulaciones en toda su longitud. El ala izquierda también desprendida del fuselaje, tenía el alerón desprendido desde su toma al plano, no así el flaps que no sufrió daños ni roturas. No se pudo verificar el sistema de comandos de vuelo, debido al estado de destrucción de la aeronave. Los flaps de ala estaban replegados. El empenaje no presentaba daños significativos en los estabilizadores ni superficies móviles, excepto en el recubrimientos de ambas punteras del estabilizador horizontal con pequeños golpes, apreciándose producto del impacto con el terreno. En un radio de 10 m aproximadamente, se encontraron fragmentos del cárter del motor, del parabrisas y de las masas de las ruedas del tren de aterrizaje. La batería se encontró despedida de su alojamiento y deformada por el impacto. Próximo al grupo de cola se encontró el tren principal y la rueda de nariz con sus respectivas masas de rueda fragmentadas por el impacto, y los neumáticos afectados por el fuego. Junto al empenaje se encontraron armadas las hebillas de los cinturones de seguridad, pero con las telas quemadas; también objetos personales de los tripulantes (teléfono móvil, DNI, dinero semiquemado, etc.) La hélice estaba desprendida del motor y tenía una pala doblada a 90º y la otra a 30º aproximadamente, ambas hacia atrás. En la filmación obtenida, se observó que la hélice estaba girando. No se pudieron obtener muestras de combustible en el lugar del accidente, debido a la destrucción de la aeronave y el incendio. Se recuperaron las placas de identificación del fuselaje y del motor de la aeronave; ambas fueron remitidas a la DNA. Se obtuvo la boleta de la última carga de combustible, correspondiendo a 50 L de nafta automotor tipo Fangio XXI, no se pudo precisar el remanente anterior. La aeronave no presentó novedades de documentación técnica, excepto la falta del Manual de Vuelo. Un testigo en el lugar estaba realizando una filmación, de la cual fue posible obtener parte del pasaje sobre el AD y el momento de la caída. Del AD de MDP se obtuvieron los registros de la primera salida realizada por el piloto con su aeronave; no así de la segunda donde ocurrió el accidente. Con motivo de las fiestas de fin de año, en el AD MDB se desarrolló una reunión y almuerzo con familiares, amigos y socios del aeroclub, previo al accidente; habiendo participado el piloto y los acompañantes del mismo. 382 JIAAC 2010

383 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N Información orgánica y de dirección La aeronave estaba inscripta a nombre del piloto accidentado como propietario y la utilizaba para vuelos privados y de adiestramiento Información adicional: No se incluye Técnicas de investigaciones útiles y eficaces Se utilizaron las de rutina. 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos operativos En oportunidad de una reunión de fin de año, realizada en el aeroclub, y luego del almuerzo, el piloto despegó con tres acompañantes para realizar un vuelo local y de recorrida por los alrededores de las playas de Mar del Plata. Luego del aterrizaje, optó por realizar una nueva salida con el tesorero del aeroclub y su hijo. Posterior al despegue, la aeronave regresó al aeroclub donde efectuó un pasaje con rumbo general Norte - Sur. Mientras rodaba por la pista del aeródromo un avión Stearman, retornó con rumbo general Sur - Norte haciendo un nuevo pasaje, con baja altura. Después del pasaje, la aeronave recobró altura con rapidez en un tipo de maniobra Chandelle, la cual es de máxima performance, con ascenso y viraje, donde se busca lograr la mayor altura posible alcanzando en la parte superior de la misma la menor velocidad, sin entrar en pérdida de sustentación. En la filmación obtenida por un testigo, se observa que la aeronave, en esta parte superior de la maniobra, tiene aparente pérdida de velocidad y de sustentación, donde el ala cae hacia un lado, inclina la nariz hacia abajo e inicia un descenso con pérdida de control. Al inicio de la maniobra, la aeronave tenía un viento de frente de 12 kt aproximadamente, en tanto que en la parte superior de la misma en viraje, una componente similar de cola, lo cual a su vez le incrementó probablemente la velocidad de pérdida. La planificación de la operación fue inadecuada ya que no tenía previsto realizarla, de acuerdo con la información obtenida y sería concordante con el hecho que no se comunicó con MDP TWR al realizar esta nueva salida, tal como lo había hecho en el vuelo anterior; además la técnica de vuelo que se utilizó fue inadecuada ya que no se respetaron las alturas mínimas de operación y en la ejecución de la maniobra, se perdió el control de la aeronave. Es posible concluir que el accidente se produjo por una combinación relacionada entre la inadecuada aplicación de técnicas de vuelo, una errónea toma de decisiones e incumplimiento de las normas establecidas por la Autoridad Aeronáutica para el tipo de vuelo. 2.2 Aspectos técnicos De las investigaciones realizadas, se desprende que el accidente no se produjo por causas de origen técnico. JIAAC

384 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos Inadecuada planificación del vuelo. Operación de la aeronave por debajo de las alturas mínimas reglamentadas. Durante la ejecución de una maniobra en vuelo, pérdida de velocidad, y entrada en pérdida de sustentación con posterior pérdida de control de la aeronave e impacto contra el terreno e incendio. Incumplimiento de las normas aeronáuticas vigentes. El accidente no está relacionado con aspectos técnicos de la aeronave. La meteorología influyó parcialmente en el accidente, debido a la acción del viento. 3.2 Causa En un vuelo de aviación general, después de un pasaje a baja altura y ascenso brusco en viraje, pérdida de velocidad y sustentación en la parte superior de la maniobra, con posterior pérdida de control de la aeronave e impacto contra el terreno e incendio; debido a inadecuada aplicación de las técnicas de vuelo. Factor contribuyente Inadecuada planificación de vuelo. No respetar las alturas mínimas de vuelo establecidas en las Normas Aeronáuticas vigentes. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 Al Presidente del aeroclub Las actividades aeronáuticas están regidas por un conjunto de normas y procedimientos que deben ser cumplidos por todos aquellos que las integran. Las circunstancias en las que ocurrió el accidente, ponen de manifiesto hechos que merecen ser tenidos en cuenta, debido a la magnitud de las consecuencias, que derivaron del accidente de aviación Por ello se recomienda considerar la necesidad de adoptar las medidas adecuadas, para asegurar que los pilotos que operen las aeronaves cumplan con las normas aeronáuticas vigentes; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales propios y de terceros que puedan ser afectados. 384 JIAAC 2010

385 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Campo a 10 km al Norte de Huinca Renancó (Prov. de Córdoba) FECHA: 22 DIC 07 AERONAVE: Avión MODELO: PA - 12 HORA: 13:30 UTC MARCA: Piper MATRÍCULA: LV-RSL PILOTO: Licencia de Piloto Comercial de Avión; Aeroaplicador. PROPIETARIO: Privado. Nota: Todas las horas están expresadas en Tiempo Universal Compartido (UTC) que para el lugar del accidente corresponde al huso horario 3. 1 INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo El 23 DIC 07, el piloto con la aeronave matrícula LV-RSL despegó de una pista privada ubicada en Realicó (Prov. de La Pampa) donde tiene su base de operaciones, a los efectos de efectuar trabajos de aeroaplicación en un campo ubicado a 10 Km al Norte de la ciudad de Huinca Renancó (Prov. de Córdoba). El rociado se efectuó con normalidad; mientras realizaba la última pasada chocó con el tren principal derecho un cable de tendido eléctrico rural, la aeronave se descontroló, precipitándose a tierra a 70 m aproximadamente del lugar de choque, con impacto violento contra el terreno y posterior capotaje. El accidente ocurrió de día. 1.2 Lesiones a personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños sufridos por la aeronave Célula: Deformaciones en el borde de ataque del plano izquierdo, deformaciones de gran importancia en la puntera del plano derecho, con deformaciones y arrugas a la altura de los soportes de los montantes de ala en la parte superior del plano. Motor: Daños de importancia por impacto contra el terreno y detención brusca, fractura y deformaciones de la bancada. Hélice: Daños de importancia por impacto contra el terreno. En general: De importancia. JIAAC

386 1.4 Otros daños Posible daño en cable de tendido eléctrico rural. 1.5 Información sobre el personal El piloto de 29 años de edad, es titular de la Licencia de Piloto aeroaplicador de Avión, con Habilitaciones para aeroaplicación diurna en monomotores terrestres hasta 5700 kg; posee además las licencias de Piloto Comercial Avión (PCA) Instructor de Vuelo Avión (IVA) y Piloto Privado Avión (PPA). De acuerdo con el informe de la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas, no registra antecedentes de infracciones aeronáuticas ni accidentes anteriores. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica estaba vigente, hasta el 30 OCT 08. Su experiencia en horas de vuelo a la fecha del accidente era: Total de horas de vuelo: 700 En los últimos 90 días: 30 En los últimos 30 días: 20 El día del accidente: 1.3 En el tipo de avión accidentado Información sobre la aeronave Célula Aeronave marca Piper PA-12, Nº de serie , de ala alta con bilargueros metálicos y revestida en tela, el fuselaje está construido con tubos de acero cromo-molibdeno soldados, envarillado de madera y revestimiento de tela al igual que el empenaje, de tren de aterrizaje fijo, tipo convencional, amortiguación a sandows y frenos hidráulicos. El Certificado de Aeronavegabilidad es de Categoría Especial, Clasificación Restringido con fecha de emisión 26 ENE 00, sin fecha de vencimiento, siendo retirado en esta circunstancia. El Formulario DNA 337 fue otorgado por el TAR DNA 1B-256 con fecha de emisión el 21 DIC 07 y fecha de vencimiento DIC 08. El mantenimiento de la aeronave se había efectuado de acuerdo al Plan de mantenimiento Periódico. Al momento del accidente la aeronave registraba un TG de hs y DUR hs. Motor El motor marca Textron Lycoming, modelo O-320-A2B Serie N L contaba al momento del accidente con un TG de Hs y DUR 77.8 Hs. El tipo de combustible utilizado es el de automóvil (Nafta Súper), y el consumo horario del motor es de 30 lts/h. 386 JIAAC 2010

387 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 El combustible se encontraba apto para su uso. La aeronave se encontraba autorizada para usar combustible de automóvil de acuerdo al STC N SA2075CE para la aeronave y el STC N SE1931CE para el motor. Esta autorización efectuada por la FAA no se encuentra autorizada por la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad, ni asentada en el Manual de Vuelo ni en el historial de la aeronave. Hélices La hélice marca Sensenich, modelo M74DM-32, N de serie K4695, sin antecedentes de TG y DUR hs. Peso y balanceo al momento del accidente Pesos Vacío: 512,50 kg Piloto: 77 kg Combustible: 43 kg Producto: 14 kg Carga útil total: (Droga) 170 kg Total al momento del accidente: 646,50 kg Máximo de despegue (PMD): 795 kg Diferencia: 148,50 kg en menos respecto al PMD. Tanto el peso como el centro de gravedad, se ajustaban a lo establecido en el manual de vuelo de la aeronave. 1.7 Información Meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional con datos inferidos obtenidos de los registros horarios de las estaciones meteorológicas de los aeródromos General Pico y Laboulaye, interpolados a la hora y lugar del accidente y analizado también los mapas sinópticos de superficie de 12:00 y 15:00 UTC, era: Viento: 030/15; visibilidad: 10 km; fenómenos significativos ninguno; nubosidad: 3/8 SC 600 m; 6/8 AC 3000 m; temperatura: 20.0 C; temperatura punto de rocío: 16.3 C; presión al nivel medio del mar: hpa; y humedad relativa: 79 %. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones: No aplicable Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en un campo ubicado a 10 Km al norte de la ciudad de Huinca Renancó, Provincia de Córdoba. Las coordenadas geográficas del lugar son S y W. con una elevación de 34 m sobre el nivel medio del mar. Las dimensiones del campo donde se accidentó la aeronave es de aproximadamente 1000 por 1000 m de tierra dura. JIAAC

388 1.11 Registradores de vuelo: No aplicable Información sobre los restos de la aeronave y el impacto La aeronave fue retirada del lugar del accidente, según lo manifestado por el propietario, debido a inconvenientes meteorológicos; no se pudo establecer la posición de la aeronave después de impactar contra el terreno, ni tampoco determinar la forma del impacto en el lugar y si hubo dispersión de restos. De acuerdo con lo declarado por el piloto, después de chocar contra el cable, la aeronave se desacelera e inestabiliza, intenta controlarla pero no lo suficiente y luego cae en un ángulo entre 20 y 30 impactando muy fuerte contra el terreno, primeramente con la parte inferior y luego con el motor, capotando y quedando en posición invertida Información Médica y Patológica No se conocen antecedentes médico / patológicos del piloto que hubiesen influido en el accidente Incendio De acuerdo con la declaración del piloto, luego del impacto con capotaje, hubo un principio de incendio, siendo sofocado por él mismo con el extintor de la aeronave Supervivencia Los cinturones de seguridad y arneses del asiento del piloto no se cortaron y los anclajes al piso de la cabina resistieron el esfuerzo al que fueron sometidos. De acuerdo con la declaración del piloto llevaba puesto casco quedando intacto después del impacto con capotaje de la aeronave Ensayos e investigaciones La investigación se realizó en un pequeño galpón donde fueron trasladados los restos, comprobándose que el fuselaje y motor se encontraban sobre una plataforma de transporte, y los planos apoyados sobre la pared del galpón. De la investigación de los restos se desprende que el choque con el cable fue con el tren de aterrizaje derecho, por lo que éste se separó de los soportes del fuselaje. El motor por la violencia del impacto contra el terreno, se desplazó ligeramente hacia la derecha, fracturándose la bancada y quedando en un ángulo aproximado a los 40 con respecto a la línea horizontal de la aeronave. Una pala de hélice resultó doblada hacia atrás en un ángulo de 80 y la otra doblada hacia adelante en un ángulo de 180, indicando esto que el motor se encontraba al momento del impacto funcionando con potencia, lo que corrobora la acción llevada a cabo por el piloto al momento de producirse la desaceleración. El plano derecho se encontró con grandes deformaciones en la puntera y borde de ataque, el plano izquierdo con deformaciones en el borde de ataque. No se pudo determinar si los sistemas de accionamiento de los controles de vuelo tuvieron alguna incidencia sobre el accidente, debido al desmontaje de los planos, solo se comprobó el buen funcionamiento del estabilizador horizontal y vertical. 388 JIAAC 2010

389 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Los comandos de motor no se comprobaron debido al estado del motor y la parte delantera de la aeronave Información orgánica y de dirección La aeronave es de propiedad privada Información adicional De acuerdo con el informe de la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas la aeronave y el piloto no se encontraban afectados a Empresa de Trabajo Aéreo Técnicas de investigación útiles y eficaces Se realizaron las de rutina. 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos Operativos El piloto realizó una repasada de aeroaplicación en una cabecera de un lote que había fumigado unos días antes. Mientras controlaba la caída del producto a su derecha, no vio los postes ni el cable de un tendido eléctrico rural que se encontraba al final del campo, de acuerdo con su declaración impedido por un monte lateral de arbustos de aproximadamente 3 m de altura. La aeronave chocó contra el cable con el tren de aterrizaje derecho, esto provocó una desaceleración rápida y posterior pérdida de control, el piloto dio motor y ejerció presión de palanca atrás, intentando estabilizar la aeronave pero al no lograrlo, la misma se precipitó a tierra en un ángulo aproximado de 20º a 30º de picada. Luego del violento impacto contra el terreno, primero con la parte inferior y luego con el motor, la aeronave capotó quedando en posición invertida. El piloto advierte un principio de incendio, salió de la aeronave por sus propios medios y luego sofocó el mismo con el extintor del avión. El piloto no habría realizado un reconocimiento detallado de todos los obstáculos existentes en el campo y sus alrededores a efectos de planificar adecuadamente la tarea y tenerlos presentes al momento de realizar la aeroaplicación. 2.2 Aspectos Técnicos De las investigaciones realizadas se desprende que el accidente no tiene relación con el mantenimiento o fallas de origen técnico. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos El piloto era titular de la Licencia de Aeroaplicador de Avión y su Certificado de Aptitud Psicofisiológica estaba vigente. JIAAC

390 El piloto y la aeronave no se encontraban afectados a una Empresa de Trabajo Aéreo La aeronave tenía el Certificado de Aeronavegabilidad en vigencia. El mantenimiento de la célula y el grupo motopropulsor se ajustaba a los planes determinados por el fabricante. El uso del combustible de automotor no se encontraba autorizado por la DNA. El piloto no vio el cable de tendido eléctrico rural que se encontraba a su frente, chocando el mismo con el tren de aterrizaje derecho, perdiendo el control de la aeronave e impactando contra el terreno con posterior capotaje, al no realizar una adecuada planificación del vuelo de aeroaplicación, al no reconocer previamente y tener en cuenta todos los obstáculos existentes en el campo a tratar y sus alrededores. 3.2 Causa En un vuelo de aeroaplicación, durante el repaso de una cabecera de un lote, choque contra un cable de tendido eléctrico rural con el tren de aterrizaje derecho, con pérdida de control de la aeronave, impacto contra el terreno y posterior capotaje; debido a inadecuada planificación del vuelo. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 Al Propietario de la Aeronave Considerar la necesidad de incrementar en la forma más adecuada el adiestramiento de los pilotos que operan sus aeronaves, en especial la planificación del vuelo de aeroaplicación. Antes de la realización del mismo se debe reconocer adecuadamente el terreno a tratar, observando con atención y graficando todos los obstáculos que se encuentran en el lugar, para luego tenerlos muy en cuenta en el momento de la ejecución de la tarea de aeroaplicación; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudieran ser afectados. Considerar la conveniencia de realizar los trámites correspondientes ante la DHA y DNA a los efectos de cumplir con las reglamentaciones aeronáuticas vigentes, relacionadas con Trabajo Aéreo y el uso de combustible de automóvil en las aeronaves. 390 JIAAC 2010

391 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Aeródromo Posadas / Libertador Gral. D. José de San Martín, provincia de Misiones. FECHA: 27 DIC 07 AERONAVE: Avión MODELO: PA PILOTO: Licencia de Piloto Comercial de Avión HORA: 12:55 UTC aprox. MARCA: Piper MATRÍCULA: LV-ICJ PROPIETARIO: Privado Nota: Las horas están expresadas en el Tiempo Universal Coordinado (UTC) que para el lugar del accidente corresponde a la hora huso horario INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del vuelo El piloto se dispuso a poner en marcha el motor de la aeronave matrícula LV-ICJ, en la plataforma ubicada al Sudoeste, para luego rodar, cruzar la pista y dirigirse a la plataforma principal del aeródromo Posadas / Libertador Gral. D. José de San Martín; a los efectos de confeccionar un Plan de Vuelo para realizar un vuelo de navegación. Dado que el motor no arrancó mediante el procedimiento normal, el piloto decidió darle pala en forma manual. Al arrancar el motor, la aeronave rompió la inercia girando a su derecha e impactando contra una columna que soporta un portón corredizo, de un hangar. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. 1.2 Lesiones a personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños sufridos por la aeronave Motor: Posibles daños internos por detención brusca. Hélice: Ambas palas dobladas con deformaciones por el impacto. Daños en general: Leves 1.4 Otros daños: No hubo. 1.5 Información sobre las personas El Piloto al mando, de 32 años de edad, es titular de la Licencia de Piloto Comercial de Avión, con habilitaciones para monomotores terrestres hasta kg; Vuelo nocturno y Vuelo por JIAAC

392 instrumentos. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase II, se encontraba en vigencia, hasta el 30 SEP 08. Su experiencia de vuelo expresada en horas era la siguiente: Total de vuelo: 489,2 En los últimos 90 días: 68,9 En los últimos 30 días: 13,3 En las últimas 24 horas: 0,0 En el tipo de avión accidentado: 192,6 1.6 Información sobre la aeronave Célula Marca Piper, modelo PA-22, fabricado en 1961 por Piper Aircraft Corp., en los Estados Unidos de Norteamérica. Número de serie: Avión de construcción mixta, tela y metal, ala alta con montante, tren triciclo fijo con ruedas; con una capacidad máxima para 2 personas. Al 18 AGO 07, de acuerdo al Formulario DNA 337, contaba con 4043 hs de TG y 55 hs DUR, fecha en que se le realizó inspección anual, en taller aeronáutico habilitado. Motor La aeronave estaba equipada con un motor marca Lycoming, modelo O-235-C1B, número de serie L , de 108 hp de potencia. Al 18 AGO 07, de acuerdo al Formulario DNA 337, contaba con 3966 hs de TG, 2207 hs DUR y 15 hs DUI, fecha en que se le realizó inspección anual, en taller aeronáutico habilitado. Hélice El motor estaba equipado con una hélice marca Sensenich, modelo M76AM-2-48, número de serie 34732, de paso fijo, con dos (2) palas metálicas. Sin antecedentes de TG, al 18 AGO 07, de acuerdo al Formulario DNA 337, contaba con 110 hs DUR y 2 hs DUI. Peso y balanceo al momento del accidente Se utilizó un Manual de Vuelo de una aeronave similar, por no contar con el específico, y los datos del registro de su legajo de la DNA: Peso Máximo de Despegue (PMD) 749 kg, que es idéntico al Peso Máximo de Aterrizaje (PMA). Los cálculos estimados de los pesos fueron los siguientes: Vacío: Combustible (40 lt X 0.72): Piloto: 472,0 kg 28,8 kg 90,0 kg 392 JIAAC 2010

393 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Total al momento del accidente: Máximo de Despegue (PMD:) Diferencia: 590,8 kg 749,0 kg 158,2 kg en menos, con respecto al PMD. Al momento del accidente, el centro de gravedad (CG) de la aeronave se encontraba dentro de la envolvente de vuelo. 1.7 Información Meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional con los registros de la estación meteorológica Posadas al instante de ocurrido el accidente, y analizado también los mapas sinópticos de superficie de 12:00 y 15:00 UTC, era: Viento: 020º/07 kt Ráfaga máxima 020/09 kt, mínima 020/05 kt ; Visibilidad: 10 km ; Fenómenos Significativos: Ninguno ; Nubosidad: 3/8 SC 2500 ft, 6/8 CS ; Temperatura: 27º C, Temperatura Punto de Rocío: 22º C ; Presión a Nivel Medio del Mar: 1010,6 hpa ; Humedad Relativa: 74%. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. 1.9 Comunicaciones: No aplicable Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en la plataforma SW del Aeródromo Posadas / Libertador Gral. D. José de San Martín, provincia de Misiones; ubicado a 7,5 km al NW de la ciudad homónima; cuenta con una pista es de asfalto de 2200 x 30 m y su orientación es 01/19. Las coordenadas geográficas del lugar del accidente son, 27º Sur y 055º Oeste, con una elevación sobre el nivel del mar de 131 m Registradores de vuelo: No aplicable Información sobre los restos de la aeronave y el impacto El impacto de la aeronave se produjo cuando la misma embistió con su hélice una columna de hormigón, que soporta el portón corredizo de un hangar ubicado sobre la plataforma SW, que está conectada con una calle de rodaje a la cabecera 01. Esto ocasionó la detención brusca del motor y daños en la hélice, no produciéndose dispersión de restos Información Médica y Patológica No hay antecedentes médico - patológicos del piloto que puedan relacionarse con el accidente Incendio: No se produjo Supervivencia: No aplicable Ensayos e investigaciones A la llegada de los investigadores al lugar del accidente, se verificó que este tipo de aeronaves no posee freno de estacionamiento de accionamiento manual, también que no poseía calzas para JIAAC

394 colocar en las ruedas. Se trabajó sobre un Manual de Vuelo de una aeronave de similares características, dado que la misma no poseía Historiales de Planeador, Motor, Hélice y Manual de Vuelo. Según manifestaciones del piloto, durante la puesta en marcha desde la cabina, el motor no arrancó, por agotamiento de la batería; por ello procedió a darle pala a la hélice; en ese momento estaba solo, la aeronave no tenía freno de estacionamiento y tampoco las calzas; por lo que le puso la bolsa de las estacas en la rueda derecha y procedió con el contacto puesto y un cuarto de acelerador a darle pala 5 o 6 veces hasta que arrancó. Agregó asimismo, que posteriormente a la puesta en marcha, se cerró la puerta de la aeronave y ésta superando la calza improvisada, comenzó a girar hacia la derecha e impactó contra una columna de hormigón Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad privada y el propietario no tenía normas particulares para la operación de la misma Información Adicional Las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil (RAAC) en su Título, Aeronavegabilidad en aeronaves civiles, Parte 91, Reglas de vuelo y operación general, Párrafo 91.7, expresa: (a) Ninguna persona puede operar una aeronave civil, a menos que dicha aeronave se encuentre en condiciones de aeronavegabilidad. (b) El piloto al mando de una aeronave civil es responsable de determinar si esa aeronave está en condiciones para vuelo seguro. El piloto al mando no deberá iniciar el vuelo cuando ocurra una condición de no aeronavegabilidad estructural, mecánica o eléctrica Técnicas de investigación útiles o eficaces Se realizaron las de rutina. 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos Operativos El piloto declaró que al intentar darle arranque mediante el procedimiento normal desde la cabina, el motor no respondió, aduciendo que la batería se encontraba agotada. Dada esta circunstancia, el piloto decidió dar arranque al motor por medio de la hélice, dándole pala. Para esto, puso de calza para que actúe de freno, una bolsa que contenía las estacas, únicamente sobre la rueda derecha. El piloto procedió a darle pala en forma solitaria, sin personal en la cabina que operara los controles y frenos de la misma. 394 JIAAC 2010

395 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Al ponerse en funcionamiento el motor y según las declaraciones del piloto que había puesto el acelerador a un cuarto de su recorrido, rompió la inercia y comenzó a girar a la derecha, motivado por la bolsa que oficiaba de calza en la rueda de ese lado. El piloto también declaró que la puerta se cerró, evitando que pueda entrar a la cabina y controlar la aeronave, no dando tiempo para realizar esta acción ya que al girar 180º embistió inmediatamente la columna que se encontraba muy cerca. La operación realizada por el piloto no se encuentra especificada en el Manual de Vuelo de este tipo de aeronave, para el procedimiento de la puesta en marcha. La posible falla de la batería significaba que la aeronave no se hallaba en servicio, como así también la falta del Manual de Vuelo de la Aeronave, haciéndola no aeronavegable. Asimismo, dentro de las RAAC en su Parte 91, se establece que ningún piloto debe iniciar un vuelo cuando las condiciones del avión no son aeronavegables. 2.2 Aspectos Técnicos De lo investigado no surgen evidencias de fallas de origen técnico que hayan causado el accidente, con excepción de la batería posiblemente descargada, factor que contribuyó con la decisión de realizar una inadecuada operación posterior. La documentación de la aeronave como Historiales de Planeador y Motor, Formulario DNA 337 y Manual de Vuelo, no se encontraba a bordo y el piloto declaró que la misma se había extraviado. Consecuentemente, no se pudo efectuar un seguimiento minucioso de las acciones de mantenimiento de la aeronave, que podrían haber puesto de manifiesto alguna falla repetitiva de la batería o del sistema eléctrico, si se hubiese asentado allí El Manual de Vuelo de la Aeronave a bordo es requisito de aeronavegabilidad; por lo que se deduce que se intentó hacer un vuelo en un avión que no estaba aeronavegable. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos definidos El piloto era titular de la Licencia que lo habilitaba para realizar la actividad y tenía en vigencia su certificado de aptitud psicofisiológica. El piloto aplicó un procedimiento inadecuado para la puesta en marcha del motor, al poner en movimiento la hélice en forma manual; sin estar contemplado en el Manual de Vuelo del tipo de aeronave y sin utilizar los medios adecuados para el frenado de la misma. La aeronave se encontraba certificada y mantenida, según se verificó en la documentación del legajo obtenido en la DNA; sin embargo, la documentación técnica se habría extraviado con anterioridad al accidente. Al no tener el Manual de Vuelo de la Aeronave a bordo, la aeronave no se encontraba aeronavegable. La batería posiblemente se encontraba descargada, estando la aeronave fuera de servicio. El piloto no cumplimentó lo establecido en las RAAC, Parte 91. JIAAC

396 La meteorología no tuvo influencia en el accidente. 3.2 Causa Durante la puesta en marcha de la aeronave en forma manual, al ponerse en funcionamiento el motor y romper la inercia en forma descontrolada, impacto de la hélice contra una columna; debido a la aplicación de un procedimiento inadecuado de puesta en marcha. Factores contribuyentes 1) Falla de la puesta en marcha mediante el procedimiento normal; debido a posible agotamiento de la batería de la aeronave. 2) Incumplimiento de lo establecido en las RAAC. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 Al propietario de la aeronave Considerar la necesidad de instruir a los pilotos que operen su aeronave a los efectos de la aplicación del procedimiento de puesta en marcha, de acuerdo con lo especificado en el Manual de Vuelo del avión; como también en el cumplimiento de las RAAC. Asimismo verificar que la aeronave cuente con toda la documentación técnica necesaria de acuerdo con la legislación aeronáutica vigente; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional y salvaguardar los medios propios y de terceros que pudieran ser afectados. 4.2 A la Región Aérea Noreste Considerar la necesidad de recomendar a los Aeródromos de su competencia, durante la instrucción periódica, la verificación adecuada de la documentación de las aeronaves de acuerdo con la norma vigente; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional. 396 JIAAC 2010

397 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Aeródromo Alvear/Aeroparque Rosario, provincia de Santa Fe. FECHA: 29 DIC 07 AERONAVE: Avión MODELO: 180-RVR HORA: 18:45 UTC MARCA: Aero Boero MATRICULA: LV-ASG PILOTO: Licencia de Piloto Privado de Avión. PROPIETARIO: Club de Planeadores. Nota: Todas las horas están expresadas en Tiempo Universal Coordinado (UTC), que para el lugar del accidente corresponde al huso horario 3. 1 INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS 1.1 Reseña del Vuelo El 29 DIC 07 a las 18:45 hs, aproximadamente, el piloto con la aeronave matrícula LV-ASG, realizaba tareas de remolque de planeadores, en el aeródromo Alvear/Aeroparque Rosario, de la localidad de Alvear, provincia de Santa Fe. Después de finalizar un remolque, el piloto realizó un circuito para aterrizar, colocó todo flaps, estableció la velocidad en 60/70 Km / h con la soga de remolque sin haber sido desprendida, y según sus manifestaciones aterrizó en tres puntos. En la fase de recorrido de aterrizaje, y a medida que perdía velocidad, se inclinó hacia la izquierda hasta tocar con la puntera del ala izquierda en el terreno, debido a que el tren principal izquierdo de aterrizaje, cedió por flexión. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. 1.2 Lesiones a Personas Lesiones Tripulantes Pasajeros Otros Mortales Graves Leves Ninguna Daños sufridos por la aeronave Célula: Rotura y deformaciones de los tubos delanteros de la estructura del tren de aterrizaje principal izquierdo y leves deformaciones en la puntera del ala izquierda. Daños en general: De importancia. 1.4 Otros daños: No hubo. 1.5 Información sobre el personal JIAAC

398 El piloto de 62 años de edad, era titular de la Licencia de Piloto Privado de Avión, con habilitaciones para vuelo VFR controlado, remolcador de planeador en monomotores terrestres hasta 5700 kg. La Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas informó que el piloto no registraba antecedentes de infracciones aeronáuticas ni accidentes anteriores. Su Certificado de Habilitación Psicofisiológica se encontraba vigente hasta el 04 MAY 08. Su experiencia de vuelo en horas según su declaración era la siguiente: Total de vuelo: 270 En los últimos 90 días: 20 En los últimos 30 días: 8 El día del accidente: 0.4 En el tipo de aeronave como la accidentada: Información sobre la aeronave Información general Fabricada por Aero Boero S.A. en la localidad de Morteros, provincia de Córdoba, Argentina. El avión era modelo 180 RVR, monoplano de ala alta semi cantilever con dos montantes que se unían al fuselaje en su parte inferior con sus respectivos tensores, biplaza y se suministraba como avión escuela o remolque de planeadores, carteles, banderas, etc. La construcción del planeador era del tipo reticulado mixta, con un fuselaje de estructura de tubos de acero SAE 4130 soldados, su recubrimiento era de tela Dacron. El piso de la cabina estaba construido en aleación de aluminio. Los tubos estaban protegidos con pintura anticorrosiva a base de cromato de zinc. Sus alas eran del tipo bilargueras, con largueros, costillas y larguerillos de aleación de aluminio, las barras de compresión eran de acero, las punteras cóncavas construidas en plástico reforzado. Su tren de aterrizaje era del tipo convencional fijo, con ruedas y amortiguación por resorte, equipado con frenos hidráulicos. Alerones y flaps: Construidos en aleación de aluminio con largueros en U y costillas de alma llena. El recubrimiento era de aleación de aluminio. Los flaps eran regulables en cuatro posiciones y operados desde ambos puestos. Célula El LV-ASG fue construido bajo el número de serie 071; poseía un Certificado de Matriculación de Aeronave, para el uso privado desde el 11 ABR 85. Tenía un Certificado de Aeronavegabilidad, clasificación Restringida, categoría Especial, vigente desde el 06 DIC 00 y con vencimiento NOV 08. Fue librada al servicio por su correspondiente Formulario DNA 337 otorgado por el TAR 1-B126, de fecha 02 NOV JIAAC 2010

399 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Según los datos obtenidos de los Registros Historiales, a la fecha del accidente, la aeronave totalizaba una actividad de hs de Total General (TG), hs Desde la Última Recorrida (DUR) y 25.5 hs Desde la última Inspección (DUI). De las investigaciones realizadas se pudo determinar que la cantidad de combustible en sus los tanques era de 100 litros. Motor El motor era marca Lycoming, modelo O 360 A1A, fabricado bajo el número de serie L A, de 180 HP de potencia a 2700 RPM; totalizaba una actividad de hs de TG, hs DUR y 25.5 hs DUI. La nafta que utilizaba era de automóvil V-POWER (Autorizada, con constancia en el Suplemento al Manual de Vuelo Informe Técnico del Alteración código LV-ASG/1B-126 / Fecha 13 AGO 07). Hélice La hélice era marca Sensenich, modelo 76EM8-0-56, metálica de paso fijo y bipala, identificada con el número de serie 23460K, sin antecedentes de TG, hs DUR y 25.5 hs DUI. Otro equipamiento La aeronave tenía instalado un equipo devanador con motor eléctrico para cable de remolque de planeadores, según lo establecido por el CTS A, aprobado por la DNA; adicionalmente, poseía otro gancho independiente de accionamiento manual por cable, desde la cabina. Peso y balanceo al momento del accidente El cálculo de los pesos era el siguiente: Vacío: Piloto: Combustible: (100 lts X 0.75): Al momento del accidente: Máximo de Despegue/Aterrizaje: Diferencia: 622,0 kg 80,0 kg 75,0 kg kg kg 67.0 kg en menos con respecto al PMA. Con el peso al momento del accidente y la diferencia con respecto al PMA, se pudo determinar la posición del centro de gravedad (CG) de la aeronave, que se encontraba dentro de los límites autorizados en la planilla de masa y balanceo de fecha 14 DIC 01, enviada por la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad. 1.7 Información Meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional con datos registrados por la estación meteorológica de los Aeródromos Rosario, interpolados a la hora del accidente y analizado también el mapa sinóptico de superficie de 18:00 UTC era: Viento: 320/05 kt; Visibilidad: 10 km; Fenómenos Significativos: Ninguno; Nubosidad: 4/8 Cúmulos 900 m; Temperatura: 33,2º C; Temperatura Punto de Rocío: 15,0º C; Presión a Nivel Medio del Mar: hpa y Humedad Relativa: 33 %. 1.8 Ayudas a la navegación: No aplicable. JIAAC

400 1.9 Comunicaciones: No aplicable Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en el aeródromo Alvear / Aeroparque Rosario, RACE, público no controlado, ubicado a 2,5 km al ENE de la localidad de Alvear; tenía una pista de tierra con orientación 01/19 y 1050 x 30 m de largo y ancho respectivamente. Las coordenadas geográficas del lugar eran 33º S y 060º W, con una elevación de 26 m (85 ft) sobre el nivel medio del mar Registradores: No aplicable Información sobre los restos de la aeronave y el impacto En el recorrido de aterrizaje, el piloto notó que la aeronave se inclinaba y tendía a virar levemente hacia la izquierda, detuvo la misma y al descender observó que dos tubos delanteros que conformaban la estructura del tren principal izquierdo se encontraban doblados hacia abajo y apoyados en el suelo. La puntera del plano izquierdo se dobló levemente en el borde de fuga al inclinarse por rotura del tren principal del mismo lado y golpear contra el suelo. No hubo dispersión de restos Información médica y patológica No se conocieron antecedentes médico / patológicos que pudieran haber influido en el desempeño del piloto en el accidente Incendio: No hubo Supervivencia Durante el accidente, el cinturón de seguridad no se cortó, y las tomas del cinturón al fuselaje no sufrieron daño alguno. El piloto salió por sus propios medios de la aeronave sin sufrir lesiones Ensayos e investigaciones En el lugar del accidente y al inspeccionar externamente a la aeronave, se observaron daños en la puntera del plano izquierdo y el tren de aterrizaje principal izquierdo. Los controles de vuelo no ofrecían resistencia en el desplazamiento de sus partes móviles, el fuselaje trasero y el empenaje sin marcas de golpes o deformaciones. El motor, la hélice, plano derecho y el tren principal derecho, sin daños. Cuando se recorrió la pista, se encontró en el lugar de toque, la marca de una sola rueda. Una vez observada la situación de la aeronave accidentada, se realizó el traslado de la misma hacia un hangar, procediéndose a colocarlo sobre un soporte del lado averiado. 400 JIAAC 2010

401 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Como primera acción, se retiró la rueda y el recubrimiento del tren principal izquierdo observando que la estructura resistente se deformó, seguidamente se comprobó el colapso de uno de los tubos principales, que al pandear produjo la flexión del montante posterior, ocasionando la rotura de ambos tubos. La deformación detallada motivó el cambio de posición del eje de la rueda, inclinándolo hacia arriba y hacia atrás. La estructura del montante izquierdo, fue retirada del avión y trasladada al sector del Laboratorio de la JIAAC, donde fue revisado e inspeccionado, verificando que el estado de los tubos, no mostraban áreas de corrosión, fisuras previas, ni reparaciones con soldaduras por daños anteriores Información orgánica y de dirección La aeronave era propiedad de un club de planeadores, y se utilizaba para tareas de remolque Información adicional De acuerdo con las manifestaciones del piloto, el equipamiento del devanador instalado en la aeronave, no habría estado en servicio antes de iniciar la tarea de remolque. Este equipamiento tiene dos ganchos, uno se utiliza cuando el devanador está en servicio y otro para cuando no está en servicio. Asimismo manifestó que cuando no se encontraba en servicio el devanador, estaba establecido un procedimiento para el aterrizaje, sin constancia del mismo por escrito, en Manual de Vuelo de la aeronave o LCP. Este procedimiento consistía en lo siguiente: Sin soltar la soga pasar con el avión remolcador con 200 pies sobre el obstáculo alambrado ubicado en los extremos de la pista 01/19, posteriormente realizar el aterrizaje normalmente. Asimismo expresó que la longitud de la soga era de 200 pies, la pista de césped, de aproximadamente 900 m, bastante más de los 750 m requeridos para aterrizar con la soga enganchada Técnicas de investigación útiles o eficaces Se utilizaron las de rutina. 2 ANÁLISIS 2.1 Aspectos Operativos Después de las investigaciones y análisis realizados, se apreció que la marca del toque con una rueda, indicó que en ese momento el avión no se encontraba con las alas niveladas, y de acuerdo con el informe técnico, la rueda izquierda sufrió una sobrecarga mayor a la que el material soportaba por diseño. Después del impacto se produjo el pliegue de la estructura del tren de aterrizaje principal izquierdo, resultado de la sobrecarga sufrida durante el aterrizaje. El piloto realizó el aterrizaje con la soga de remolque enganchada, sin desprender la misma; esto conllevó a que tuvo que diversificar su atención, entre ambas situaciones, pudiendo posiblemente haberle restado la atención adecuada a la operación propia del aterrizaje. JIAAC

402 De acuerdo con las declaraciones del piloto, cuando no estaba en servicio el devanador, existía un procedimiento para realizar el aterrizaje sin desprender la soga de remolque; no había constancia del mismo en el Manual de Vuelo de la aeronave o en la LCP. 2.2 Aspectos técnicos De acuerdo con la geometría que presentó el componente del tren de aterrizaje principal, las cargas a que se ve sometido durante su operación, el tipo de deformaciones plásticas que presentó y las pequeñas fisuras que se observaron, se puede decir que la falla en el tren de aterrizaje principal izquierdo, se produjo por la acción de cargas superiores al límite de resistencia del material. Dichas cargas comprimieron el elemento, sobrepasando el límite de elasticidad del material, generando un pandeo local y su fisuración con posterior rotura. 3 CONCLUSIONES 3.1 Hechos Definidos El piloto se encontraba habilitado para realizar el vuelo. La aeronave tenía el Certificado de Aeronavegabilidad en vigencia. Conforme a las investigaciones realizadas, salvo el devanador fuera de servicio, por cuyo procedimiento alternativo de aterrizar con la soga de remolque sin desprender, el piloto distrajo su atención en el aterrizaje; no se pudieron determinar causas técnicas que tengan relación con el accidente. La masa y el centro de gravedad estaban dentro de los límites autorizados. Los registros de mantenimiento indicaban que la aeronave estaba equipada y sometida a mantenimiento, de conformidad con la reglamentación y procedimientos en vigencia. El aterrizaje se realizó con alas desniveladas, haciendo contacto anormal contra la superficie de la pista, con la rueda del tren principal izquierdo. La falla de éste se produjo por la acción de cargas de compresión, superiores al límite de resistencia del tren; muy probablemente generadas durante un aterrizaje brusco sobre éste (única situación donde se puede presentar esta condición de sobrecarga en compresión de este componente). El equipamiento del devanador de la soga de remolque se encontraba fuera de servicio. Para la operación de la aeronave se realizó un procedimiento para el aterrizaje con la soga enganchada. El mismo no constaba en el Manual de Vuelo de la aeronave ni en la LCP. La meteorología no tuvo influencia en el accidente. 3.2 Causa En un vuelo de remolque de planeador, durante la fase de aterrizaje, contacto anormal contra la superficie de la pista, con impacto de la rueda del tren de aterrizaje principal izquierdo, con posterior pliegue en la estructura del montante del mismo y toque de la puntera del ala izquierda de la aeronave contra el terreno; debido a inadecuada técnica de aterrizaje. 402 JIAAC 2010

403 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Factor contribuyente Realizar el aterrizaje con la soga de remolque enganchada, lo que determinó que el piloto haya diversificado la atención entre el control de la soga y la operación de aterrizaje propiamente dicha. 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 4.1 Al Presidente del Club de Planeadores Considerar la necesidad de instruir a los pilotos que vuelen en la operación de remolque de planeadores y que no dispongan de equipo devanador en servicio, se efectúe el procedimiento formal adecuado, estandarizado, aprobado e incluido en el Manual de Vuelo de la aeronave y LCP, previo al aterrizaje. Asimismo considerar la conveniencia de incrementar el adiestramiento de los mismos en técnicas adecuadas de aterrizaje; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudiesen ser afectados. JIAAC

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405 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Artículos de Interés JIAAC

406 TEM en Aviación Agrícola La aviación agrícola representa un componente fundamental del Trabajo Aéreo en la Republica Argentina. La característica de país agro-exportador, le da a esta actividad, un lugar fundamental entre las herramientas para el desarrollo del país. Este tipo de vuelo tiene características muy singulares, las cuales incrementan el riesgo operacional. Debido a esta particularidad, se propone adaptar el modelo TEM de la Aviación Aerocomercial a la Aviación Agrícola. El modelo TEM surge en la Universidad de Texas, ayuda a comprender, desde una perspectiva operacional, la interrelación entre seguridad operacional y actuación humana en contextos dinámicos y difíciles. En un vuelo típico de línea, existen amenazas y errores siendo estos inevitables y en su mayor parte sin trascendencia. Algunos errores se deben a fallas en la actuación humana (por ejemplo, mal manejo de conmutadores), y otros se ven provocados por amenazas externas, como un error de despacho o el funcionamiento defectuoso de un equipo. Este interesante modelo permite manejar tres componentes básicos como son las amenazas, los errores y los estados no deseados, pudiendo ser de utilidad con algunas salvedades y modificaciones, a la seguridad operacional de la aviación agrícola. En la actividad de aeroaplicación, las amenazas y los errores son parte normal de las operaciones aéreas. Para que no degeneren en estados no deseados deben llevarse a cabo acciones que pueden representar la última oportunidad para evitar resultados peligrosos. La propuesta es realizar encuestas sobre la seguridad de las operaciones normales, superando la idea de recoger información únicamente de los incidentes y accidentes de la aviación agrícola. La perspectiva TEM, aduce que las amenazas y los errores son generalizados en el entorno operacional. Las amenazas son externas al piloto, los errores suelen ser inducidos por esas mismas amenazas y también por el llamado riesgo interno, inherente al piloto en cuanto a sus propias limitaciones. TEM significa gestionar amenazas, gestionar errores y gestionar estados indeseados de la aeronave JIAAC 2010

407 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 MODELO TEM: AMENAZAS Sin trascendencia Gestión de amenazas Incidente o accidente Inducido por las amenazas Error del piloto Gestión del error del piloto. (Respuesta al error) Estado no deseado de la aeronave Incidente o accidente Inducido por las amenazas Respuesta del piloto a los estados no deseados de la aeronave AMENAZAS Factores externos al piloto y que se producen fuera de la influencia del mismo. Las amenazas aumentan la complejidad operacional del contexto y se necesita la atención y control del piloto para mantener márgenes de seguridad operacional adecuados ERROR Acción indeseada con consecuencias negativas para la operación aérea. Mientras los seres humanos participen en el sistema aeronáutico, la presencia del error será inevitable. errar es parte de la condición humana JIAAC

408 El piloto aeroaplicador debe gestionar una lluvia de amenazas y errores intrínsecos a la operación de su aeronave para alcanzar objetivos de seguridad y eficiencia. Pérdida de Conciencia Institucional Toxicidad del producto (MANIPULACION) Apremios de tiempo Distracciones Fatiga operacional Obstáculos del terreno antenas árboles etc. Viento de superficie visibilidad Personal de apoyo en tierra Piloto Aeroaplicador Vuelo a baja altura y virajes escarpados Control operacional (autocontrol) aislamiento operacional Aviones modificados Cambio a equipos de mayor potencia (TURBO) Mantenimiento y reparaciones en el terreno ALGUNAS AMENAZAS DEL VUELO DE AEROAPLICACION TOXICIDAD DEL PRODUCTO (MANIPULACION) Es cierto que estamos muy lejos del tiempo de la aplicación de órganos fosforados y que los productos que hoy se usan tienen baja toxicidad, pero es conveniente mantener el alerta y los cuidados en los procedimientos de manipulación del producto, la limpieza del material y los equipos de protección y descontaminación. APREMIOS DE TIEMPO La actividad presenta un pico estacional que va desde Octubre aproximadamente a Marzo extendiéndose a lo largo de todo el verano. La actividad de vuelo suele ser particularmente intensa 408 JIAAC 2010

409 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 en esos meses. La meteorología, la amenaza de lluvia y otros muchos factores, contribuyen a que en muchas ocasiones se vuele ajustado por el tiempo. VUELO A BAJA ALTURA Y VIRAJES ESCARPADOS La actividad exige al piloto que vuele a 12 pies de altura y necesita realizar virajes escarpados para seguir un patrón determinado de vuelo. AISLAMIENTO OPERACIONAL, CONTROL OPERACIONAL (AUTOCONTROL) El piloto aerocomercial se ajusta a los SOPs (Procedimientos Operativos Estandarizados), se mueve en un sistema altamente normalizado y controlado. El piloto aeroagricola depende muchas veces, solo de su juicio profesional para la toma de decisiones, con poco o nulo apoyo del sistema. MANTENIMIENTO Y REPARACIONES EN EL TERRENO El aislamiento geográfico que suele acompañar a esta particular actividad, suele motivar que el mantenimiento y reparaciones menores, se realicen lejos de los talleres aeronáuticos habilitados, con limitaciones de espacio, iluminación, infraestructura, herramientas, etc. CAMBIO A EQUIPOS DE MAYOR POTENCIA (TURBO) En ocasiones, el piloto pasa a operar equipos que significan una transición complicada por aumento significativo de la potencia (aviones de 700 u 800 caballos), a pesar del curso de adaptación y habilitación correspondiente. AVIONES MODIFICADOS Con el correr del tiempo, se observa una disminución en la operación de aeronaves modificadas. Estas representan una amenaza debido a que no se condicen con los manuales de vuelo del avión y suelen presentar corrosión o fatiga no esperada en el modelo original PERSONAL DE APOYO EN TIERRA Personal de apoyo en tierra mal entrenado y adiestrado, representa una amenaza para la seguridad operacional y para sí mismos. VIENTO DE SUPERFICIE, VISIBILIDAD Y METEOROLOGIA Amenaza presente especialmente en operación de aviones bomberos cuando operan con humo y en terreno montañoso. OBSTACULOS DEL TERRENO ANTENAS ÁRBOLES ETC Cada día son más frecuentes los obstáculos artificiales como antenas de telefonía celular y de otra naturaleza que junto a líneas de alta tensión, arboledas, alambrados, etc., constituyen una amenaza concreta. JIAAC

410 ALGUNOS ERRORES FRECUENTES EN VUELO DE AEROAPLICACION DISTRACCION Es una desviación del objeto de la atención por parte de un sujeto cuando éste debe atender a algo específico. ATENCION CANALIZADA Se trata de una percepción selectiva y dirigida, motivada por el interés por una fuente particular de estimulación que distrae o quita concentración sobre la operación aérea en general. Ej. Excesivo celo para alinear el avión con el banderillero satelital. FATIGA OPERACIONAL Es un estado psicobiológico transitorio, creado por una actividad prolongada y excesiva, que trae aparejado una notable disminución en el rendimiento físico e intelectual. Disminuye la capacidad del piloto para percibir los estímulos exteriores, elaborar respuestas y tomar decisiones. Es producto de concentrar la actividad de vuelo en pocos meses del año, volando a veces más de 10 hs por jornada y superando los 30 despegues y aterrizajes diarios (Ej. Aplicación de urea en arrozales), lo que sin duda conlleva el riesgo operacional de la Fatiga de Vuelo. DEFICIENTE RECONOCIMIENTO PREVIO AL TERRENO DONDE SE VA A OPERAR La premura de las operaciones o un exceso de confianza, suele provocar cierta complacencia en el piloto que lo lleva a comenzar la operación sin antes reconocer exhaustivamente el terreno. Este comportamiento aumenta el riesgo de accidentes por impacto contra obstáculos naturales y artificiales, daño en la aeronave por surcos o desniveles del lugar de aterrizaje etc. ROPA INADECUADA En ocasiones el piloto le otorga más importancia a la comodidad que a la seguridad. Sabido es que se opera mayormente en verano, por lo que se cede a la tentación de3 usar bermudas y camisa manga corta en lugar de buzo de vuelo y guantes con el consiguiente riesgo de contaminación con el producto que se aplica. El listado anterior solo responde a una parte de la realidad. Las Cámaras y Asociaciones Profesionales que nuclean a las personas que participan de esta actividad, Prevac de la Autoridad Aeronáutica y otros actores interesados del sistema, debieran profundizar la detección de los errores y amenazas de la aeroaplicación para su conocimiento y gerenciamiento. Una forma es alentar y realizar encuestas de seguridad en vuelos normales de aeroaplicación, a los efectos de lograr un impacto positivo en la seguridad de esta particular actividad. Lo antedicho permitirá crear barreras eficientes para el sistema. Dr. Humberto Antonio Reynoso Especialista en Medicina Aeronáutica Instructor Facilitador FF HH 410 JIAAC 2010

411 Boletín Informativo de Accidentes de Aviación N 38 Estadísticas 2007 Nota: La presente estadística ha sido desarrollada en base a las definiciones de Accidente e Incidente expresadas en la RIAAC, en concordancia con las emanadas de la Organización Internacional de Aviación Civil (OACI) en su Anexo 13 Investigación de Accidentes. Los sucesos tratados como Actas de Intervención no son clasificados por factores causales, debido a que la magnitud de los mismos no ha ameritado llevar a cabo una investigación completa, como en los casos anteriores. Los sucesos tratados como acta de intervención no se encuentran siquiera comprendidos dentro de la categoría de incidente, debido a que las circunstancias en que se produjo el suceso, no han llegado a afectar significativamente la seguridad operacional (v.g. desinflado de neumáticos de tren de aterrizaje, indicaciones erróneas de sistemas de abordo no críticos, etc.) JIAAC

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