Registro, documentación y gestión del paciente
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- Catalina del Río Valverde
- hace 8 años
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1 Tema 10 Registro, documentación y gestión del paciente Prof. Dr. Francesc Medina Mirapeix. Prof. Dr. Francisco Javier Jimeno Serrano.
2 CONTENIDOS I. Marco conceptual y teórico de la Fisioterapia. II. Bases de las intervenciones en Fisioterapia. III. Modelos de atención en Fisioterapia. IV. Roles y aspectos profesionales.
3 CONTENIDOS III: Modelos de atención en Fisioterapia. 8. Modelo de atención: examen, diagnóstico y pronóstico. 9. Modelo de atención: planificación, intervención y reevaluación Modelo de práctica clínica basada en la evidencia. 12. Modelo centrado en el paciente.
4 10. Registro, documentación y gestión del paciente. 1. Qué es documentar? 2. Qué es un documento? 3. Modelos de registro. 4. Proceso de almacenaje/recogida. 5. Justificación.
5 Qué es documentar? Documentar. (Del lat. documentāre). 1. tr. Probar, justificar la verdad de algo con documentos. Fuente: Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española.
6 10. Registro, documentación y gestión del paciente. 1. Cuándo documentar? Diferentes etapas: 1. Encuentro inicial. 1. Registro inicial. 2. Siguientes visitas. 3. Encuentro final. 2. Notas de sesión, diarias o de progreso. 3. Nota de alta/descarga.
7 Diferentes etapas ELEMENTOS Primera visita Siguientes Alta/descarga DATOS PERSONALES X - - CONSENTIMIENTO. X X/- - EXAMEN. X X/- X EVALUACIÓN. X X/- X DIAGNÓSTICO X X/- X PRONÓSTICO X X/- X PLAN DE CUIDADOS X X/- X INTERVENCIONES X X/- X RE- EVALUACIONES - X/- X OBJETIVOS/RESULTADOS X X/- X REACCIONES ADVERSAS - X/- X PROGRAMA DOMÉSTICO/EDUCATIVO X X/- X PLAN DE DESCARGA/REFERENCIA - X/- X X: Presente. - : Ausente.
8 10. Registro, documentación y gestión del paciente. 1. Qué es documentar? 2. Qué es un documento? 3. Modelos de registro. 4. Proceso de almacenaje/recogida. 5. Justificación.
9 Qué es un documento? Documento. (Del lat. documentum). 1. m. Diploma, carta, relación u otro escrito que ilustra acerca de algún hecho, principalmente de los históricos. 2. m. Escrito en que constan datos fidedignos o susceptibles de ser empleados como tales para probar algo. Fuente: Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española.
10 10. Registro, documentación y gestión del paciente. Diferentes etapas: 1. Encuentro inicial. 1. Registro inicial. 2. Siguientes visitas. 3. Encuentro final. 2. Notas de sesión, diarias o de progreso. 3. Nota de alta/descarga. 1 Documento WCPT
11 Proceso de grabar/registrar todos los aspectos del manejo/cuidado del paciente/cliente
12 10. Registro, documentación y gestión del paciente. 1. DATOS PERSONALES WCPT: 2. CONSENTIMIENTO. 3. EXAMEN. 4. EVALUACIÓN. 5. DIAGNÓSTICO. 6. PRONÓSTICO. 7. PLAN DE CUIDADOS. 8. INTERVENCIONES. 9. RE-EVALUACIONES. 10. OBJETIVOS/RESULTADOS. 11. REACCIONES ADVERSAS. 12. PROGRAMA DOMÉSTICO/EDUCATIVO. 13. PLAN DE DESCARGA/REFERENCIA.
13 10. Registro, documentación y gestión del paciente. 1 Documento WCPT 1. DATOS PERSONALES: ü Nombre completo. ü Fecha de nacimiento. ü Domicilio. ü Teléfonos contacto. ü Medico de familia 2. CONSENTIMIENTO: ü Para examen e intervenciones. ü Escrito/verbal. ü Individuo/pariente. ü Firma. ü Medios de pago.
14 10. Registro, documentación y gestión del paciente. 1 Documento WCPT 3. EXAMEN: 3.1 Factores personales. ü Demográficos (raza, IMC, trabajo, tiempo libre, lenguaje, nivel estudios, hábitos). 3.2 Factores ambientales. ü Dispositivos de asistencia y equipamientos, acceso entornos e información. ü Situación social. ü Entorno vital.
15 10. Registro, documentación y gestión del paciente. 1 Documento WCPT 3. EXAMEN: 3.3 Condición de salud. ü Estado general de salud, del paciente, de la familia, percepción general. ü Historia médico-quirúrgica. ü Medicación. ü Otros test clínicos. ü Principales diagnósticos médicos.
16 10. Registro, documentación y gestión del paciente. 1 Documento WCPT 3. EXAMEN: 3.4 Estructura / Función: ü Deficiencias/quejas principales. ü Chequeo de sistemas. ü Capacidades de comunicación. ü Registro de test y medidas de resultado.
17 10. Registro, documentación y gestión del paciente. 1 Documento WCPT 3. EXAMEN: 3.5 Actividades / Participación: ü Capacidades (incluido intelectuales), rutinas diarias, cambios de posición, movimientos, transporte ü Estado funcional y nivel de actividad (actual y anterior). ADL e IADL. Trabajo. ü Datos contextuales.
18 10. Registro, documentación y gestión del paciente. 1 Documento WCPT 4. EVALUACIÓN: ü Juicio clínico acorde a CIF. 5. DIAGNÓSTICO: ü Fisioterápico: deficiencias, limitaciones actividad, restricciones participación existente o potencial. 6. PRONÓSTICO: ü Resultados esperados por el paciente e intervenciones apropiadas. ü Objetivos que resolverán el dx formulado.
19 10. Registro, documentación y gestión del paciente. 1. DATOS PERSONALES 1 Documento WCPT 2. CONSENTIMIENTO. 3. EXAMEN. 4. EVALUACIÓN. 5. DIAGNÓSTICO. 6. PRONÓSTICO. 7. PLAN DE CUIDADOS. 8. INTERVENCIONES. 9. RE-EVALUACIONES. 10. OBJETIVOS/RESULTADOS. 11. REACCIONES ADVERSAS. 12. PROGRAMA DOMÉSTICO/EDUCATIVO. 13. PLAN DE DESCARGA/REFERENCIA.
20 10. Registro, documentación y gestión del paciente. 1 Documento WCPT 7. PLAN DE CUIDADOS: ü Intervenciones a realizar. ü Tiempo esperado hasta objetivos/resultados. ü Colaboraciones: Individuo. Familiares. Cuidadores. Otros profesionales. 8. INTERVENCIONES: ü Documentación proporcionada al paciente. ü Instrucción al paciente. ü Intervenciones.
21 10. Registro, documentación y gestión del paciente. 1 Documento WCPT 9. RE-EVALUACIONES. 10. OBJETIVOS / RESULTADOS: ü Cumplimiento/no cumplimiento incluyendo perspectiva del paciente. 11. REACCIONES ADVERSAS: ü Cualquiera relacionada con la intervención. 12. PROGRAMA DOMÉSTICO/EDUCATIVO. 13. PLAN DE DESCARGA/REFERENCIA.
22 10. Registro, documentación y gestión del paciente. 1. DATOS PERSONALES 1 Documento WCPT 2. CONSENTIMIENTO. 3. EXAMEN. 4. EVALUACIÓN. 5. DIAGNÓSTICO. 6. PRONÓSTICO. 7. PLAN DE CUIDADOS. 8. INTERVENCIONES. 9. RE-EVALUACIONES. 10. OBJETIVOS/RESULTADOS. 11. REACCIONES ADVERSAS. 12. PROGRAMA DOMÉSTICO/EDUCATIVO. 13. PLAN DE DESCARGA/REFERENCIA.
23 10. Registro, documentación y gestión del paciente. 1. Qué es documentar? 2. Qué es un documento? 3. Modelos de registro. 4. Proceso de almacenaje/recogida. 5. Justificación.
24 10. Registro, documentación y gestión del paciente. 3. Modelos de registro: 1. Narrativo. 2. POMR. 3. SOAP.
25 10. Registro, documentación y gestión del paciente. 3. Modelos de registro: 1. Narrativo: Redacción de un ciclo biográfico. Entrevista semiestructurada. 2. POMR: Problem-Oriented Medical Report 1. Formar una base de datos recogidos. 2. Identificar una lista de problemas al interpretar la base de datos. 3. Formular un plan de tratamiento: intervenciones. 4. Determinar la efectividad del POC.
26 10. Registro, documentación y gestión del paciente. 3. Modelos de registro: 3. SOAP: Subjective, Objective, Assessment, Plan. 1. S: Información subjetiva (paciente, familia). 2. O: Información objetiva (observación, medición por el FTP). 3. A: Valoración/juicio de S y O. 4. P: Plan de intervención.
27 10. Registro, documentación y gestión del paciente. 1. Qué es documentar? 2. Qué es un documento? 3. Modelos de registro. 4. Proceso de almacenaje/recogida. 5. Justificación.
28 4. Proceso de almacenaje/recogida: Requisitos formales: Un registro para cada encuentro. Cumplir legislación local (niños, presos, deficiencia mental). Electrónico/papel: misma información. Incluye: escrito, electrónico, cintas audio, , fax, cintas video, fotos. Todo: un documento único. Cada página identifica al paciente. Fisioterapeuta efector cualquier entrada. Fecha cada entrada. No eliminar información previa. Lenguaje comprensible. Abreviaturas. Anotaciones en las 24 h siguientes. Quejas/investigaciones/acciones legales: solo mención. Documento aparte. Derecho al paciente al acceso a su información.
29 4. Proceso de almacenaje/recogida: Requisitos formales (documentos escritos): Legible y preciso. Tinta permanente, nombres y fecha. Errores: linea simple, no líquido corrector. Acceso seguro: autentificación. Requisitos formales (documentos electrónicos): Encriptación/seguridad/contraseñas. Identificación del actor. Copias de seguridad.
30 4. Proceso de almacenaje/recogida: Almacenamiento: Implantación de procesos seguros. Facilidad de acceso a personal autorizado. Respetar orden cronológico. Duplicado de datos en entornos multidisciplinares. Respetar requisitos legales de almacenamiento y destrucción registros. Recuperación: Auditorías clínicas/no identificación del paciente. Para nuevos episodios. Para registros nacionales. Salud pública. Para procedimientos educativos. Confidencialidad y protección de datos: Información personal: CONFIDENCIALIDAD. Legislación nacional.
31 10. Registro, documentación y gestión del paciente. 1. Qué es documentar? 2. Qué es un documento? 3. Modelos de registro. 4. Proceso de almacenaje/recogida. 5. Justificación.
32 Por qué documentar las intervenciones en Fisioterapia?
33 Por qué documentar las intervenciones en Fisioterapia? 1. Reflejar el manejo del paciente/proceso asistencial. 2. Demostrar la resolución de problemas clínicos. 3. Reembolso. 4. Probar la necesidad de asistencia FTP. 5. Probar la necesidad de tratamiento especializado. 6. Comunicación. 7. Investigación de resultados. 8. Acción legal.
34 Por qué documentar las intervenciones en Fisioterapia? 1. Reflejar el manejo del paciente/proceso asistencial.
35 Por qué documentar las intervenciones en Fisioterapia? 2. Demostrar la resolución de problemas clínicos. Reconocer un problema Describirlo Disponer/elegir un plan Ejecutar el plan Evaluar los resultados
36 Por qué documentar las intervenciones en Fisioterapia? 3. Reembolso.
37 Por qué documentar las intervenciones en Fisioterapia? 4. Probar la necesidad de asistencia: Necesidad médica = razonable y necesario 1. Es apropiado y necesario para el diagnóstico y tratamiento. 2. Lo que hacemos es seguro, específico y efectivo. 3. Tiene que ser proporcionado por un profesional. 4. Contribuirá a un cambio en el paciente en tiempo razonable. 5. Cantidad, frecuencia y duración razonables. 6. No necesariamente complacer al paciente o al terapeuta.
38 Por qué documentar las intervenciones en Fisioterapia? 5. Probar la necesidad de tratamiento especializado/skilled care. Paciente con patología/lesión Deficiencia - Limitación - Restricción * Mantenimiento: El paciente, familiar, cuidador. (not skilled).
39 Por qué documentar las intervenciones en Fisioterapia? 6. Comunicación. Otro/s FTP Enfermedad,, vacaciones, Médico Camina? Traslado a domicilio. Enfermería Transferencias? Logopeda T. Ocupacional
40 Fundamentos de Fisioterapia Por qué documentar las intervenciones en Fisioterapia? 7. Investigación de resultados. Análisis y estudio de resultados: EVIDENCIA
41 Por qué documentar las intervenciones en Fisioterapia? 7. Investigación de resultados. Análisis y estudio de resultados: EVIDENCIA
42 Por qué documentar las intervenciones en Fisioterapia? 8. Acción legal. ü Accidentes de vehículos. ü Compensación accidentes de trabajo. ü Incapacidad laboral. ü Mala práctica FTP. Buena documentación = Fuerte evidencia para un caso
43 Por qué documentar las intervenciones en Fisioterapia? 1. Reflejar el manejo del paciente/proceso asistencial. 2. Demostrar la resolución de problemas clínicos. 3. Reembolso. 4. Probar la necesidad de asistencia FTP. 5. Probar la necesidad de tratamiento especializado. 6. Comunicación. 7. Investigación de resultados. 8. Acción legal.
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