MIELOMA MULTIPLE AVANCES EN LA PATOGENIA, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO SOCIEDAD MEDICA DE SANTIAGO 4 AGOSTO 2006 MIELOMA MULTIPLE

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1 AVANCES EN LA PATOGENIA, DIAGNOSTICO Y SOCIEDAD MEDICA DE SANTIAGO 4 AGOSTO 2006 Dr. Daniel Araos H Hosp Clínico UdeChile Clínica Alemana EL ES UNA PROLIFERACION DE CELULAS PLASMATICAS POST-CG DE LARGA VIDA REQUIERE UNA MASA TUMORAL >109 CELULAS ANTES DE DETECTAR UNA PARAPROTEINA POR ELECTROFORESIS EN EL SUERO U ORINA CONSTITUYE EL 10% DE LAS MALIGNIDADES HEMATOLÓGICAS LA MEDIANA DE EDAD AL DIAGNOSTICO ES DE 66 AÑOS CON SOLO 2% DE CASOS ANTES DE LOS 40 AÑOS ENFERMEDAD INCURABLE CON MEDIANA DE SOBREVIDA DE 3-4 AÑOS 1

2 Figure 1. Pathogenesis and progression of monoclonal gammopathies Rajkumar, S. V. Hematology 2005;2005: Copyright 2005 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply. 2

3 PATOGENIA PATOGENIA 3

4 PATOGENIA PATOGENIA 4

5 PATOGENIA DIAGNOSTICO IDENTIFICACION DE LA PROTEINA MONOCLONAL Screening: ELECTROFORESIS en gel de agar INMUNOFIJACION gold standard para la confirmación y caracterización de la PM, búsqueda dirigida de PM no detectable por EF Siempre estudiar el suero y la orina 5

6 DIAGNOSTICO Cuándo solicitar una Electroforesis? Ante la sospecha de MM o enfermedad relacionada En la presencia de un síndrome de debilidad/fatiga, anemia, dolor vertebral, lesiones osteolíticas/fracturas espontáneas, VHS acelerada, hipercalcemia, infecciones recurrentes, hipo/hipergamaglobulinemia, insuf. Renal, síndrome nefrótico, hipotensión ortostática, s. túnel carpiano, malabsorción, no explicadas. Cuándo una Inmunofijación con EF (-) para PM? En la sospecha de Amiloidosis AL, Plasmocitoma solitario/extramedular, Enf de Cadenas Pesadas o por Depósito de Cadenas Livianas. DIAGNOSTICO 6

7 DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO 7

8 DIAGNOSTICO PRONOSTICO 8

9 PRONOSTICO La primera pregunta a responder es cuando debe un paciente ser tratado 9

10 10

11 La segunda pregunta a responder es si el paciente es o no candidato a tratamiento con altas dosis de quimioterapia (Transplante autólogo de Progenitores Hematopoyéticos 11

12 CANDIDATO A TRANSPLANTE INDUCCION CONSOLIDACION MANTENCION? 12

13 INDUCCION Blood :35-39 CONSOLIDACION N Engl J Med 1996;335:

14 Actualmente se debate el verdadero valor del TAMO como consolidación inicial pues no es curativo y para muchos pacientes la ventaja de sobrevida es modesta. Varios estudios aleatorizados demuestran que la sobrevida es similar si se usa como consolidación inicial o como rescate. (Fermand et al Blood 1998;92: , Facon et al Blood 1996;88 (suppl 1)685a. Abstract 2729, Barlogie et al Blood 2003;102(11, pt1):42a. Abstract 135). El estudio español (Bladé et al Blood 2003;103:102:42a) demostró que los pacientes que respondieron a la quimioterapia de inducción tuvieron similar SG y SLP independientemente si eran transplantados o continuaban con quimioterapia El mayor beneficio del TAMO parece concentrarse en pacientes de riesgo promedio donde la mediana de sobrevida excede los 6-7 años INDUCCION N Engl J Med 2003;349:

15 NO CANDIDATO A TRANSPLANTE Lancet 2006;367: Sobrevida libre de enfermedad Sobrevida global 15

16 RECAIDA Es útil distinguir recaídas indolentes de agresivas En aquellos pacientes con PH criopreservados tempranamente, se benefician significativamente de un TAPH como rescate (Gertz et al BMT 1999;23: ) Bortezomib (Velcade) demostró respuesta en 1/3 de pacientes recaídos/refractarios (Berenson el al Program Proc Am Soc Clin Oncol 2003;22:581. Abstract 2337, Richardson et al APEX, N Engl J Med 2005;35: ). Combinado con Dexametasona se observó un 18% más de respuestas. Lenalidomida (Revlimir) un análogo de Talidomida con menor toxicidad, ha demostrado prolongar el tiempo para progresión (>11 meses vs 5 meses) vs Dexametasona.(Dimopoulos et al. Haematologica 2005;90(suppl 2):16a Abstract 0402) RECAIDA 16

17 DE LAS COMPLICACIONES HIPERCALCEMIA: Pamidronato mg iv en 2-4 hrs o Zoledrónico 4 mg iv en 15 LESIONES OSEAS: Pamidronato/Zoledrónico mensual COMPRESION MEDULAR: Dexametasona mg iv seguido de 4 mg iv cada 6 hrs vo o iv + radioterapia INSUFICIENCIA RENAL: Prevención, AINES, deshidratación, hipercalcemia, hiperuricemia, contrastes yodados. Dexa o Tal/ Dexa para disminuir el factor carga tumoral ANEMIA: lo fundamental es el tratamiento de la enfermedad y la recuperación de la función renal. De persistir una o ambas Epo recombinante u sc semanal INFECCIONES: Vacunación antineumococo, Gamaglobulina iv en infecciones graves y recurrentes asociadas a severa hipogamaglobulinemia. Profilaxis P.Carinii? 17

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