INFERTILIDAD CONCEPTOS. Eficiencia del proceso reproductivo humano 20 25% por ciclo (Jacobs, 1988) Cada 100 parejas expuestas a embarazo:

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Elvira Campos Santos
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1 INFERTILIDAD CONCEPTOS Eficiencia del proceso reproductivo humano 20 25% por ciclo (Jacobs, 1988) Cada 100 parejas expuestas a embarazo: 50% lo lograrán en el primer semestre 30% lo lograrán en el segundo semestre 5% lo lograrán en el segundo año 15% serán estériles 1

embarazo: 50% lo lograrán en el primer semestre 30% lo lograrán en

2 Infertilidad DEFINICION Incapacidad de lograr un embarazo después de un tiempo razonable de relaciones sexuales sin el uso de métodos anticonceptivos. Infertilidad FACTORES EPIDEMIOLOGICOS Edad EIP (Enfermedad inflamatoria pelviana) Hábitos físicos y alimentarios Hábitos tóxicos (tabaco alcohol) Drogadicción Tóxicos ambientales y ocupacionales 2

Infertilidad FACTORES EPIDEMIOLOGICOS Edad EIP (Enfermedad inflamatoria pelviana)

3 Infertilidad ETIOLOGIA Factor masculino 40-50% Trastornos ovulatorios 30% Enf. tubaria / uterina 20% Factor cervical 5% ESCA 20% ETIOLOGIA MULTIPLE Jaffe y Jewelewicz. Fertil Steril. 56:599,1991 Estudios de Infertilidad(ESHRE-1996) Primera categoría: Espermograma Histerosalpingografía Estudios para detectar ovulación Segunda categoría: Test post-coital Histeroscopía Anticuerpos antiespermáticos Tercera categoría: Fechado de endometrio Detección de varicocele 3

56:599,1991 Estudios de Infertilidad(ESHRE-1996) Primera categoría: Espermograma Histerosalpingografía Estudios

4 Estudio del Factor Masculino Anamnesis Examen físico Espermograma Espermograma SEMEN Espermatozoides Plasma seminal Testículo Epidídimo Próstata Vesículas seminales Glándulas bulbouretrales 4

5 Factor Masculino Espermograma Masturbación o recolector especial 2 a 7 días de abstinencia sexual Examinar dentro de la hora de su recolección Evitar cambios bruscos de temperatura Espermograma CARACTERÍSTICAS FÍSICAS Volumen Coagulación Licuefacción Color ph Aspecto Viscosidad 1,5 ml o más inmediata dentro de los 60 min. blanco amarillento o gris opalescente 7,2 o más homogéneo hasta 2 cm 5

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS Volumen Coagulación Licuefacción Color ph Aspecto Viscosidad 1,5 ml o más

6 Espermograma Examen microscópico Concentración Movilidad Morfología Aglutinación Vitalidad espermática Recuento de células redondas Anticuerpos antiespermáticos Investigación bacteriológica Espermograma Concentración Espermática 6

células redondas Anticuerpos antiespermáticos

7 Espermograma Movilidad Espermática (OMS 1999) a) Móviles progresivos rápidos b) Móviles progresivos lentos c) Móviles no progresivos d) Inmóviles Movilidad Espermática (OMS 2010) - Móviles progresivos (PR) - Móviles no progresivos (NP) - Inmóviles Morfología Espermática (OMS ) 7

Inmóviles Movilidad Espermática (OMS 2010) - Móviles progresivos (PR) -

8 Morfología Espermática Criterio estricto de Kruger (1987) NORMAL Cabeza oval Largo: 4-5 µm Ancho: 2,5-3,5 µm Cociente L/A: 1.5/1.75 Acrosoma: 40-70% Cuello, pieza interm. y cola sin defectos Vitalidad espermática 8

9 Otros elementos celulares Célula epitelial Espermátide Neutrófilo Anticuerpos Antiespermáticos Reacción anti-globulinas mixtas (MAR) (Bronson, 1984) Inmunoesferas (Bronson, Clarke, 1982 ) 9

10 Espermograma Examen bacteriológico Valores Normales (OMS, 1999) Volumen 2,0 ml o más ph 7,2 o más Concentración 20 millones/ml o más Movilidad > 50% con movilidad progresiva (a+b) o > 25% o más de progresivos rápidos (a) Morfología * (En estudio Valor sugerido > 15% Vitalidad 50% o más vivos Leucocitos < 1 x 10 6 /ml MAR test < 50% con partículas adheridas Inmunobead test< 50% con partículas adheridas 10

progresivos rápidos (a) Morfología * (En estudio Valor sugerido > 15% Vitalidad 50% o más vivos

11 Valores Normales (OMS, 2010) Volumen 1,5 ml o más ph 7,2 o más Concentración 15 millones/ml o más Cantidad total 39 millones o más Movilidad total (PR+NP) 40% o más Movilidad Progresiva (PR) 32% o más Morfología 4% o más de formas normales Vitalidad 58% o más vivos Leucocitos < 1 millón/ml Espermograma Nomenclatura (OMS 2010) Normozoospermia Eyaculado normal según OMS Oligozoospermia Cantidad de esp. < a 39 x 10 6 Astenozoospermia < de 32% de móviles progresivos o < 40% de móviles totales Teratozoospermia < de 4% de formas normales Oligoastenoteratozoospermia Alteración de las tres variables Azoospermia Ausencia de espermatozoides Aspermia Ausencia de eyaculado 11

Normozoospermia Eyaculado normal según OMS Oligozoospermia Cantidad de esp.

12 Espermograma Concentración Movilidad Morfología Capacitación espermática TECNICAS Migración (Swim-up) Centrifugación en Gradientes de Densidad de Sílica Coloidal (Percoll, Isolate, PureSperm ) 12

13 Capacitación espermática Más de 3x10 6 espermatozoides: IIU Entre 1 y 3x10 6 espermatozoides: FIV Menos de 1x10 6 espermatozoides: ICSI Factor Masculino ETIOLOGIA Anomalías genéticas Anomalías congénitas Alteraciones hormonales Eyaculación retrógrada Drogas Tóxicos ambientales Tóxicos ocupacionales Secuelas quirúrgicas Infecciones Varicocele MÁS FRECUENTES Varicocele (38%) Obstructivas (14%) 13

congénitas Alteraciones hormonales Eyaculación retrógrada Drogas Tóxicos ambientales Tóxicos

14 Factor Masculino La etiología de la esterilidad masculina raramente puede ser establecida con certeza. En algunas situaciones (las menos) se puede prescribir un tratamiento racional. Sí se puede definir, a veces, criterios pronósticos para evaluar la fertilidad potencial de una pareja y aconsejar: Esperar fertilidad natural Indicar tratamientos de fertilidad asistida de baja o alta complejidad. Evaluación de la Mujer Anamnesis Examen físico Factor ovulatorio Factor cervical Factor uterino Factor tubo-peritoneal 14

Sí se puede definir, a veces, criterios pronósticos para evaluar la fertilidad potencial de una pareja y aconsejar: Esperar

15 Evaluación de la Mujer ANAMNESIS Antecedentes personales Historia familiar Antecedentes patológicos Antecedentes gineco-obstétricos Historia menstrual Síntomas y signos relacionados a trastornos ovulatorios Hábitos Historia sexual Evaluación de la Mujer EXAMEN FISICO General : Peso, altura, tensión arterial, galactorrea, distribución pilosa, acné, desarrollo mamario Ginecológico: Anomalías anatómicas, masas pelvianas, infecciones, signos sugestivos de endometriosis o adherencias, PAP, colposcopía. cultivos (mycoplasmas, clamydias, neisseria) 15

General : Peso, altura, tensión arterial, galactorrea, distribución pilosa, acné, desarrollo mamario Ginecológico: Anomalías anatómicas,

16 Evaluación de la Mujer ESTUDIOS PRECONCEPCIONALES Ig G Rubeola Ig G Toxoplasmosis Ig G CMV Chagas HIV Ag HBs Ig G HC VDRL Grupo sanguíneo y Factor Rh Factor Ovulatorio Monitoreo ecográfico transvaginal 16

HIV Ag HBs Ig G HC VDRL Grupo sanguíneo y Factor

17 Factor Ovulatorio DOSAJES HORMONALES LH Progesterona 16 Progesterona LH Día del ciclo Factor Ovulatorio Factores endocrinos relacionados a disfunciones ovulatorias: Tiroideopatías: THS basal y T 4 Alteraciones de la prolactina: PRL Alteraciones hipotálamo-hipófisiarias: FSH y LH Alteraciones ováricas: E 2 en fase folicular temprana Hiperandrogenismo: Testosterona, androstenediona, DHEAS, 17-OH progesterona Insulinoresistencia: glucemia e insulina en ayunas, índice HOMA 17

Alteraciones de la prolactina: PRL Alteraciones hipotálamo-hipófisiarias: FSH y LH Alteraciones ováricas: E 2 en fase folicular

18 Factor Ovulatorio EVALUACION DE RESERVA OVARICA FSH, LH, E 2, TSH y PRL día 3 (2-4) del ciclo Inhibina B Hormona antimulleriana (AMH) Ecografía día 2-3 del ciclo Recuento de folículos antrales Determinación del volumen ovárico Factor Tuboperitoneal/Uterino HISTEROSALPINGOGRAFIA (HSG) 18

día 2-3 del ciclo Recuento de folículos antrales Determinación del

19 Factor Tuboperitoneal/Uterino LAPAROSCOPIA Factor Tuboperitoneal/Uterino LAPAROSCOPIA 19

20 Factor Tuboperitoneal/Uterino HISTEROSCOPIA Factor Cervical CULTIVO DE MOCO CERVICAL Aerobios Anaerobios Ureaplasma Mycoplasma Chlamydia PRUEBA POST-COITAL o TEST DE SIMS-HUHNER 20

21 Esquema de estudios (1 er ciclo) Eco Cultivo Cx Eco (opc) Eco (opc) XXXX FSH LH E2 TSH - Prl LH (opc) TPC (opc) Progesterona ESPERMOGRAMA Esquema de estudios (2 do ciclo) HSG XXXX ESPERMOGRAMA 21

22 Etiologías de factor femenino Anomalías anatómicas Vagina, cuello, útero, trompas u ovarios, congénitas o adquiridas Alteraciones del moco cervical Acidez del moco cervical Moco escaso o ausente Infección cervical Anticuerpos antiespermatozoides Etiologías de factor femenino Trastornos ovulatorios Anovulación Oligo-ovulación Fase lutea inadecuada Obstrucción tubaria Infecciosa (EIP) Quirúrgica (Embarazo ectópico) Endometriosis 22

23 ESCA Infertilidad de 2 años de evolución Anamnesis y examen físico normales Frecuencia coital adecuada Espermogramas normales Ciclos menstruales ovulatorios con fase lútea > a 12 días Moco cervical y TPC normal LH, FSH, PRL T y P normales HSG y laparoscopía normales 23

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