DISMENORREA Concepto dismenorrea dismenorrea primaria dismenorrea secundaria síndrome premenstrual Epidemiología

Transcripción

1 DISMENORREA Concepto El término dismenorrea procede del vocablo griego?????????, formado por las partículas??? (dis, difícil),??? (menos, mes) y??? (rea), flujo; es decir, literalmente, flujo difícil del mes. La acepción clínica implica la aparición de dolor pélvico o abdominal, en ocasiones localizado en región lumbar e incluso en los muslos, que aparece poco antes o durante la menstruación. Los síntomas pueden variar en intensidad de un ciclo a otro, aunque tienden a mantener su presentación temporal, es decir si aparecen al inicio de la regla lo hacen así en casi todas las reglas; el cuadro suele durar el mismo tiempo durante cada menstruación en cada paciente, generalmente en torno a tres días. En ocasiones, la dismenorrea acompaña a la mujer durante toda su vida reproductiva, llegando a vecees a ser un problema discapacitante, causante de gran parte de absentismo laboral en la vida de una mujer. Puede ser primaria (sin causa anatómica o macroscópica identificable), también llamada espasmódica, o secundaria (asociada a alguna patología identificable) o congestiva. La primaria tiene un carácter funcional, sin patología orgánica demostrable, mientras que la secundaria tiene una base orgánica (generalmente, endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica, tumores, uso de DIU, etc.). La dismenorrea primaria suele aparecer en mujeres jóvenes, entre 6 meses y 2 años tras la menarquía, al iniciarse los ciclos ovulatorios. Mejora con la edad, tras los embarazos y partos y con la utilización de anticonceptivos hormonales. Es habitual su inicio unas horas antes o después del comienzo del sangrado menstrual. Suele ser un dolor espasmódico, en forma de cólico o de contracción uterina, aunque en ocasiones también es descrito como una molestia o un peso en la parte inferior del abdomen y la pelvis. El dolor se localiza en hipogastrio, a veces irradia a espalda (zona lumbosacra), genitales externos y extremidades inferiores. Se suele acompañar de síntomas extragenitales generales (astenia y adinamia, cefalea) y gastrointestinales (náusea y vómito, distensión, diarrea). Otros síntomas y signos menos comunes consisten en mareo, ansiedad, pérdida de la conciencia y fiebre. Por su parte, la dismenorrea secundaria también puede iniciarse con la menarquía, si existen malformaciones genitales (estenosis, oclusión cervical, etc), pero generalmente es más tardía que la primaria, y su frecuencia aumenta con la edad. Es esperable un empeoramiento progresivo del cuadro conforme avanza la edad de la mujer. El dolor se prolonga durante todos los días de la regla, incluso puede persistir durante todo el ciclo. Las características del dolor varían según la etiología y no es frecuente su desaparición con el uso de anovulatorios. Aunque puede ir asociado con la dismenorrea, el síndrome premenstrual es un cuadro clínico claramente diferenciado del anterior. Coincidiendo con la ovulación, se producen circunstancias que conducen a una variedad de síntomas caracterizados por nerviosismo, inestabilidad, ansiedad, depresión y posibles cefaleas, edema y mastalgia. Aparte del dolor pueden agruparse en los días de la ovulación determinados síntomas que configuran el síndrome: leucorrea mucosa abundante, que desaparece bruscamente una vez producida la ovulación, tensión mamaria, estado de nerviosismo con irritabilidad. En algunas ocasiones, el valle de la caída hormonal estrogénica es lo suficientemente profundo como para afectar a la vascularización endometrial y condicionar la aparición de una breve hemorragia vaginal. Epidemiología La dismenorrea la sufren un 30-70% de mujeres en edad fértil y, sus formas más intensas e incapacitantes, entre un 1% y un 15% (un 10%, en término medio), siendo especialmente común entre la población adolescente, con tasas que oscilan entre un 25% y un 90%. Posiblemente, es más prevalente durante las etapas intermedia y final de la adolescencia, una vez que se han estabilizado los ciclos ovulatorio.

2 A título de ejemplo, en Suecia, el 90% de las mujeres de 19 años presentan dismenorrea, porcentaje que disminuye hasta el 67% en las de 24 años de edad, hasta el punto de que un 10% de estas últimas indican que los síntomas afectan negativamente a sus actividades cotidianas. Es considerada como la causa de absentismo laboral o escolar más frecuente en mujeres jóvenes, calculándose que más de 35% de las estudiantes de educación secundaria no pueden asistir a la escuela debido al dolor menstrual y más del 40% de las mujeres trabajadoras que sufren de dismenorrea indican que perjudica su capacidad para trabajar. En el 90% de los casos de dismenorrea, ésta se trata de una dismenorrea primaria. Habitualmente comienza a manifestarse entre 6 y 24 meses después de la menarquia (primera menstruación) Los principales factores de riesgo asociados a la dismenorrea son: - Edad menor de 20 años: la incidencia de dismenorrea disminuye a partir de los 20 años y con la práctica habitual de relaciones sexuales. La dismenorrea secundaria es más común en mujeres adultas. - Actividad laboral: tiende a ser más común entre las mujeres que trabajan fuera del hogar y están sometidas a estrés. - Menarquia temprana (<13 años). - Haber realizado intentos de reducir peso. - Estados de depresión y/o ansiedad, antecedentes de abusos sexuales y/u otros trastornos de índole psiquiátrica (factor de riesgo de gravedad). - Aislamiento social. - Flujo menstrual profuso y prolongado (metrorragia). En las mujeres con periodos menstruales menores de tres días los dolores son infrecuentes. - Nuliparidad (no haber tenido hijos). - Tabaquismo. - Historial familiar de dismenorrea. - Comida grasa. Las dietas vegetarianas con bajo contenido graso reducen la duración y la intensidad de la dismenorrea. Aunque se ha relacionado la dismenorrea con la obesidad y con el consumo habitual de bebidas alcohólicas, los datos epidemiológicos son poco consistentes. Tampoco se ha establecido una correlación con el estatus socio-económico de la mujer. Etiología El útero es un músculo y como tal está sometido a situaciones de contracción y relajación de manera más o menos intensa, y más o menos constante. La mayoría de las contracciones uterinas no son percibidas, pero las más vigorosas sí se notan y son dolorosas. Durante las contracciones intensas, el útero se puede contraer de manera tan poderosa o tan rápidamente, que provoque que el aporte sanguíneo experimente una interrupción momentánea. Es decir, la contracción de las fibras musculares uterinas ahogarían, estrangularían de alguna manera, los vasos sanguíneos que discurren entre ellas, de modo que impedirían, en el momento de la contracción intensa, la circulación sanguínea a través de estos mismos vasos. Esto redundaría en una disminución de aporte de oxígeno al músculo, con lo que se produce una situación de relativa y transitoria isquemia, lo cual produce dolor. El porcentaje de ciclos menstruales anovulatorios espontáneos en mujeres dismenorreicas no parece confirmar que la dismenorrea primaria solo ocurra en ciclos ovulatorios. Además, los ciclos ovulatorios no presentaron mayor sintomatología que los ciclos anovulatorios. De hecho, la sintomatología menstrual no parece estar asociada con ciclos ovulatorios. Ello supone que la dismenorrea primaria no solo depende de los factores endocrinos que regulan el ciclo menstrual, sino también de otros factores sociales o psicológicos 1. 1 Espín L, Carrillo E, González F. Incidence of anovulatory menstrual cycles among dysmenorrheic and non-dismenorrheic women: Effects on symptomatology and mood. Psicothema 2010; 22(4):

3 No está claramente definida la causa última responsable de de la dismenorrea primaria, aunque sí se maneja la existencia de diversos factores que influyen, en mayor o menor medida: o Factor útero-cervical: Durante mucho tiempo se ha considerado el factor más importante en la producción de dolor menstrual. La necesidad de que se dilate el cuello uterino para que se produzca la expulsión del contenido uterino, se produciría gracias a la existencia de intensas y continuas contracciones del cuerpo de la matriz. Se estimaba que se establecía una auténtica lucha entre las contracciones del fondo uterino y la resistencia espasmódica del cuello. Esta interpretación ha pasado a un segundo plano, porque no existen mayores grados de estrechez cervical en muchachas dismenorreicas frente a las que no lo son. La motilidad uterina alterada se relaciona con aumentos de la frecuencia contracciones uterinas, del tono uterino en reposo (>10 mmhg) y de la fuerza de contracción uterina (>120 mmhg), así como con la presencia de arritmias en la peristalsis uterina. - Función ovárica: La comprobación de que habitualmente las mujeres que tienen ciclos anovulatorios no padecen dismenorrea, sugiere un papel de responsabilidad de las hormonas ováricas, que condicionarían modificaciones endometriales o miometriales, las cuales a su vez serían la base fisiopatológica del dolor menstrual. Sin embargo, aún no se conoce el mecanismo por el cual la existencia de ovulación y, por consiguiente, de progesterona, determina la aparición del fenómeno doloroso. Es cierto que la administración de preparados hormonales anovulatorios suprime el dolor menstrual, pero esta acción es menos efectiva con preparados secuenciales que con preparados combinados. Esto parece indicar una acción directa de las hormonas sobre el endometrio, lo cual condicionaría modificaciones bioquímicas cuya distinta intensidad podría ser responsable de la acción dolorosa. - Prostaglandinas: Las prostaglandinas desempeñan un papel importante en los fenómenos endometriales que preceden a la menstruación, y son los responsables de las contracciones uterinas que expulsan el contenido menstrual. La caída hormonal ovárica produce la activación de enzimas lisosómicas que actúan sobre la membrana celular provocando la liberación de fosfolípidos y la formación de ácido araquidónico (fosfolipasas). Un complejo enzimático originado en los microsomas, la prostaglandín sintasa, actúa sobre el ácido araquidónico y lo transforma en diferentes tipos de prostaglandinas. Las prostaglandinas, por paso directo o por vía sanguínea, llegan al miometrio y estimulan su contracción. Actúan sobre los pequeños vasos endometriales, y son responsables de la isquemia, de la desintegración endometrial y de la hemorragia. El daño de isquemia producido conduce a la liberación de nuevas cantidades de prostaglandinas, creándose un círculo vicioso que se mantiene hasta que se elimina suficiente cantidad de tejido endometrial. Las prostaglandinas encontradas en concentraciones más altas en el flujo menstrual son PGE 1 y PGE 2 y, sobre todo, PGF 2?. No se sabe por qué las prostaglandinas pueden llegar a producir dismenorrea, pero se supone que si su presencia sobrepasa ciertos límites, se incrementa considerablemente la contractilidad uterina, además de producirse cambios vasculares y neurosensoriales locales. Se han llegado a detectar en la sangre menstrual cantidades dos veces mayores de prostaglandinas en mujeres dismenorreicas que en eumenorreicas. Algunos síntomas que acompañan a la dismenorrea (vómitos, diarrea) se reproducen mediante la administración intravenosa de prostaglandinas, y se especula sobre la posibilidad de que exista en ocasiones un paso de prostaglandinas a la circulación general. No se excluye la posibilidad de que en este proceso participen algunos de los productos secundarios del metabolismo del ácido araquidónico, como los tromboxanos y los leucotrienos. - Hormonas del lóbulo posterior de la hipófisis: La oxitocina, importante hormona en la iniciación y mantenimiento de las contracciones del parto, posiblemente no desempeña ningún papel durante la menstruación. Diversos estudios sugieren que la vasopresina estimula la contractilidad uterina en la mujer no grávida y que durante la menstruación reduce el flujo sanguíneo, por efecto tanto sobre el miometrio como directamente sobre los vasos. En algu-

4 nos casos se ha demostrado que la concentración de vasopresina es doble en la mujer dismenorreica que en la que no lo es. - Contractilidad uterina: El dolor menstrual está asociado a las contracciones del miometrio, y como éstas se producen en todas las menstruaciones, se piensa que la hipercontractibilidad uterina es la que conduce a la aparición de dolor. Un factor esencial en el origen del dolor menstrual es la provocación de un estado de isquemia uterina. La isquemia puede estar causada directamente por la compresión de los vasos entre las fibras miometriales contraídas, pero los factores capaces de desencadenar las contracciones uterinas (hormonas, prostaglandinas, etc.) liberados en exceso, pueden también ser responsables de la contracción vascular, y por tanto de la isquemia acompañante - Factores nerviosos: El útero posee gran cantidad de nervios simpáticos adrenérgicos que inervan el miometrio y la red vascular. Se originan en los ganglios periféricos cercanos al cuello, estableciendo un circuito neuronal corto. Es un sistema específico del útero que difiere del de la red simpática habitual originada en los ganglios paravertebrales y que implica una hipersensibilidad de las fibras nociceptivas a los productos de la muerte celular, lo que explica que durante el embarazo existan diversos niveles de noradrenalina en el útero. El crecimiento del útero grávido determina una progresiva reducción de neurotransmisores por extensa degeneración de los nervios terminales, que sólo de una manera parcial se regeneran después del parto. Esto puede explicar la menor incidencia de la dismenorrea en las mujeres que han tenido hijos. - Factores psíquicos: Los factores psíquicos siempre se han considerado importantes en la génesis de la dismenorrea, aunque no se ha podido demostrar que fuera la causa última ni responsable, al menos exclusiva, en la aparición de amenorrea. No puede rechazarse que un componente de naturaleza psicológica agrave la situación, ahora bien, los factores psíquicos no parecen preponderantes si se atiende a la edad y a las condiciones individuales de este tipo de pacientes. Con respecto a la dismenorrea secundaria, se ha asociado a diversas patologías, entre las que destacan: - Causas uterinas: o Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI): Chlamydia. trachomatis, citomegalovirus, Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrheae, etc. En este caso, el dolor puede persistir todo el ciclo menstrual y suele acompañarse de leucorrea, sangrado intermenstrual y fiebre o Estenosis cervical. Obstrucción total o parcial del cuello uterino. Aumento de la presión intrauterina durante la menstruación. Congénita o secundaria, trauma, cirugía, pólipo, tumor. Aumente la probabilidad de desarrollar endometriosis o Pólipos. o Miomas. o Adenomioma. o DIU. - Causas extrauterinas: o Endometriosis: Es la más frecuente. En la endometriosis un tejido que se parece y actúa como tejido endometrial se implanta fuera del útero, usualmente en otros tejidos reproductivos, dentro de la pelvis o en la cavidad abdominal, dando lugar a un sangrado interno, infecciones y dolor pélvico. El implante de tejido endometrial ectópico provoca la producción de más prostaglandinas que el tejido endometrial uterino, pueden estimular directamente nervios sensoriales y producir inflamación local. o Inflamación y cicatrización.

5 Tratamiento o Quistes ováricos funcionales. o Tumores. o Síndrome de colon irritable. o Mutilación genital femenina (regiones de África y Asia). Por el momento, no hay ningún tratamiento que cure definitivamente la dismenorrea y que mantenga el útero en condiciones plenamente funcionales. Mientras el útero y los ovarios desarrollen su función, el riesgo de dismenorrea permanece, aunque tanto la intensidad como la incidencia va disminuyendo con la edad y con los partos. Por lo tanto, el objetivo del tratamiento es paliar el dolor y el resto de signos y síntomas asociados, para reducir al máxima las molestias y al discapacidad inducida por la dismenorrea. Existe una amplia diversidad de tratamientos, aunque la evidencia científica de su eficacia no es igual. Entre aquellos considerados como contrastados por la experiencia científica, el tratamiento de elección es el farmacológico, mediante el empleo de antiinflamatorios no esteroídicos (AI- NE), que actúan como inhibidores de la síntesis de prostaglandinas y considerados unánimemente como el tratamiento de primera línea en dismenorrea primaria. Su tasa de eficacia va desde dos tercios a la totalidad de las pacientes (66-100%) y, de hecho, sirven también como criterio diagnóstico, ya que una dismenorrea primaria que no responda, en algún grado, a los AINE probablemente requiere una reevaluación clínica. En general, todos los AINE son eficaces el tratamiento sintomático de la dismenorrea, sin que se aprecien diferencias notables entre ellos. No obstante, los resultados mejor contrastados en esta indicación se han obtenido con naproxeno (250 mg/6 h o 500 mg/12 h), ibuprofeno ( mg/6 h) y ácido mefenámico (250 mg/6 h o 500 mg/8 h), aunque posiblemente otros AINE también produzcan resultados aceptables, incluyendo a los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) o coxib (celecoxib, etc). No obstante, es importante tener en cuenta que, debido a la diferente capacidad de inhibición de la síntesis de prostaglandinas y a sus particularidades farmacocinéticas, así como a las particularidades fisiopatológicas de cada paciente, alguno puede ser más efectivo que otro en un paciente dado. Por este motivo, si la paciente no responde bien en dos ciclos, intentar con otro AINE. En cualquier caso, la causa más común de ineficacia suele ser la falta de adherencia al tratamiento (en torno a un 40% de los casos). Aunque durante mucho tiempo se ha utilizado el ácido acetilsalicílico en esta indicación, actualmente tiende a no usarse debido a que la dosis efectiva en dismenorrea es elevada, lo que comporta riesgos de toxicidad significativos. El paracetamol es menos eficaz en esta indicación que los AINE e incluso hay estudios clínicos que no han encontrado diferencias significativas entre paracetamol y placebo en pacientes con dismenorrea. Debe tenerse en cuenta que el paracetamol es un inhibidor muy débil de la síntesis de prostaglandinas, en comparación con los AINE. Los anticonceptivos hormonales son considerados como la segunda elección, tras los AINE, especialmente en mujeres jóvenes o adolescentes con síntomas intensos (con tasas de éxito en torno al 90%), o incluso la primera si se busca un nivel elevado de adherencia. La supresión de la ovulación ciclos anovulatorios reduce la masa total de endometrio. En principio, todos los tipos de anticonceptivos hormonales son eficaces, aunque tardab hasta cuatro ciclos en producir el efecto terapéutico frente a la dismenorrea. No todos los tipos de anticonceptivos producen los mismos efectos, dependiendo fundamentalmente el criterio de elección en la tolerabilidad y facilidad de adherencia por la paciente. La combinación de anticonceptivos con AINE no ha probado que la eficacia sea superior a la un agente único.

6 Aunque se ha cuestionado su utilización en adolescentes, su eficacia y seguridad han sido adecuadamente contrastadas en ensayos clínicos controlados con placebo 2, evidenciando que las jóvenes tratadas con el anticonceptivo presentan menos dolores que el grupo placebo y toman menos analgésicos. Otras opciones que han demostrado una elevada eficacia son el parche térmico y la neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS). La aplicación local de calor se ha utilizado en todo tipo de trastornos por dolor. En concreto, se ha estudiado el empleo de parches términos (compresas calientes o parches con generadores químicos de calor) durante 12 horas diarias, con o sin AINE, mostrando una eficacia similar a estos (>70%). Por su parte, la neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS) se lleva a cabo a través de dos electrodos por los que se hace pasar una corriente eléctrica de alta frecuencia. Aunque no se conoce con exactitud su mecanismo, probablemente actúe alterando la transmisión del dolor, pero sin afectar a la motilidad uterina. Aunque su efecto analgésico a veces no es completo y su tasa de eficacia es moderada (40-60% de los pacientes), su acción es inmediata y segura. Para cuadros graves, otras opciones implican la dilatación del conducto cervical, si éste es anormalmente estrecho, lo que proporciona un alivio temporal, entre tres y seis meses. Otros casos también graves pueden requerir miomectomía o polipectomía. En algunas pacientes seleccionadas puede ser de utilidad la neuroablación uterina y la neurectomía presacra (abiertas o laparoscópicas), que implican una interrupción quirúrgica de las fibras sensoriales uterinas. Generalmente, se plantean como una opción durante cirugías para endometriosis. Mejora los índices de curación en dismenorrea secundaria a endometriosis (de 60 sube a 90%). Para los cuadros en los que los anteriores tratamientos hayan sido incapaces de controlar la sintomatología, existe un amplio abanico de terapias de la dismenorrea que posiblemente sean útiles, aunque la evidencia científica que los soporta es escasa. Uno de los más característicos y utilizados es la acupuntura, consistente en la inserción de agujas finas en diferentes regiones del abdomen y, en ocasiones, puede pasarse una pequeña corriente eléctrica por las agujas. Bloquea el dolor a través al estimular la producción de serotonina y endorfinas y proporciona mejoría parcial del dolor en un elevado porcentaje de pacientes (90%). La importancia de la alimentación, corrigiendo determinadas deficiencias nutricionales de vitaminas y/o minerales, o incluso la utilización de dosis farmacológicas de estos, también ha sido puesta de manifiesto, aunque las conclusiones de los pocos estudios disponibles no son todo lo robustas que sería de desear. En este sentido, algún estudio aislado comprobó que la administración de 100 mg/día de tiamina (vitamina B 1 ) demostró ser eficaz (tasas de resolución sintomática >85%) en el tratamiento de la dismenorrea en un ensayo clínico controlado realizado sobre más de 500 mujeres de India, entre 12 y 21 años de edad, manteniéndose las pacientes asintomáticas durante dos meses. No obstante, se ha argumentado que la razón de este éxito podría estar en una deficiencia nutricional previa de las pacientes, que impediría extrapolar estos resultados a otras pacientes con una nutrición correcta. Resultados similares con idéntica crítica se han obtenido en otro ensayo clínico controlado utilizando UI/día de tocoferol (vitamina E) durante cinco días. También los ácidos grasos 3-omega poliinsaturados, generalmente administrados como aceite de pescado (2 g/día), han demostrado su superioridad sobre el placebo en el control del dolor en mujeres con dismenorrea, reduciendo parcialmente los síntomas, aunque su efecto es más marcado tras dos meses de tratamiento. Su contenido principal está formado por una combinación de ácido eicosapentaenoico y de ácido docosahexaenoico. Se desconoce su mecanismo de acción, aunque estos ácidos grasos 3-omega poliinsaturados son precursores fisiológicos de ciertos tipos de prostaglandinas; en concreto, competirían con la fami- 2 Davis AR, Westhoff C, O Connell K, et al. Oral contraceptives for dysmenorrhea in adolescent girls: a randomized trial. Obstet Gynecol (1):

7 lia omega-6 por la ciclooxigenasa 2 (COX2), aumenta la síntesis de prostaglandinas de la serie PGE 3 y disminuyendo la de PGE 1 y PGE 2, principalmente implicadas en la génesis de la dismenorrea. Por otro lado, el empleo de suplementos de magnesio ha sido tambien objeto de estudio y, aunque los datos son en principio favorables, no han podido establecer cuál es la dosis mínima efectiva ni el mecanismo original de este efecto. Otros fármacos con actividad hormonal se emplean también en los cuadros más resistentes de dismenorrea, que en la mayoría de los casos suelen tratarse de cuadros de dismenorrea secundaria. Entre ellos, pueden citarse al danazol, indicado en los cuadros de dismenorrea ligados a endometriosis o la leuprorrelina (u otros supragonistas de la GnRH), utilizada en dolor pélvico crónico. Se han ensayado otros tratamientos farmacológicos, como la nitroglicerina u otros generadores de óxido nítrico, nifedipina u otros bloqueadores de canales de calcio, DIU + progesterona, progestágenos puros, antagonistas de leucotrienos, inhibidores de vasopresina, etc., pero ninguna ha demostrado una eficacia comparable a los AINE ni al resto de medicamentos y medidas terapéuticas comentadas anteriormente. Las intervenciones osteopáticas, manipulando la columna vertebral no ha demostrado ser superiores al placebo Finalmente, se ha sugerido que el empleo de la raíz de Angelica sinensis, conocida como el ginseng femenino de la medicina tradicional china, en la que recibe el nombre de dong quai. Entre sus componentes activos cabe destacar la presencia de cantidades significativas de vitamina B 12 (0,25-0,40 mg/100 gramos de raíz desecada), ácido fólico y ácido nicotínico, pero sobre todo el ácido ferúlico, con marcada actividad antiinflamatoria. Sin embargo, aunque algunos estudios avalarían su utilidad, se desaconseja su uso conjunto con anticoagulantes así como con antiagregantes plaquetarios, debido a posibles interacciones y a un aumento de riesgo en el sangrado. Valoración por el farmacéutico Conviene tener en cuenta que tanto la dismenorrea como el síndrome premenstrual requieren un adecuado diagnóstico por el ginecólogo. Aunque los AINE constituyen el mejor tratamiento de los síntomas, sobre todo del dolor y los calambres, no curan la dismenorrea. En cualquier caso, cuando los síntomas son especialmente intensos o discapacitantes, es obligada la visita al ginecólogo para realizar una adecuada valoración clínica de la paciente y, especialmente, para evitar dejar pasar desapercibidos otros problemas enmascarados por la sintomatología dismenorreica. En principio, cualquier AINE puede resultar eficaz en el control de la dismenorrea, aunque la experiencia mejor contrastada es la del naproxeno, ibuprofeno y ácido mefenámico (este último requiere receta médica para su dispensación, Coslan ). Los AINE son más eficaces cuando se administran antes de que comience el dolor y la menstruación, pero en ningún caso se recomienda continuar el tratamiento tras el final de la misma. Por otro lado, la combinación de varios AI- NE no incrementa su eficacia y sí, en cambio, aumenta notablemente el riesgo de efectos adversos graves, especialmente la úlcera péptica y el sangrado. Debe recordarse que la administración de ácido acetilsalicílico, aunque está autorizado para el tratamiento de la dismenorrea, requiere utilizar dosis elevadas, lo que incrementa el riesgo de efectos adversos y, en cualquier caso, su uso solo está recomendado a partir de los 16 años de edad. Además, es preciso no olvidar que los AINE tienen algunas condiciones de uso importantes, que recomiendan la remisión al médico: - Pacientes con historial de hipertensión arterial, insuficiencia renal o hepática, insuficiencia cardiaca y úlcera gastroduodenal. - Pacientes con historial de alergias a medicamentos, especialmente a salicilatos y AINE, o bien de urticaria, asma, broncoespasmos, pólipos nasales y/o rinitis. - Pacientes bajo tratamiento crónico con otros medicamentos, especialmente con anticoagulantes y antihipertensivos.

8 En cuanto a la utilización de anticonceptivos hormonales, especialmente en población adolescente, es especialmente importante un control ginecológico adecuado. No obstante, es conveniente que el farmacéutico, en el ámbito de la oficina de farmacia, pueda realizar un seguimiento farmacoterapéutico con el fin de optimizar los resultados del tratamiento, tanto en eficacia como en seguridad. Cuando fallan todos los tratamientos, especialmente los AINE y los anticonceptivos hormonales, es posible que el diagnóstico de dismenorrea primaria deba ser reevaluado por el ginecólogo. No siempre es éste quien establece el diagnóstico y es posible que haya podido haber errores en diferenciar dismenorrea primaria de secundaria, dismenorrea de embarazo ectópico o de neoplasia, o incluso se haya hecho uso de procedimientos invasivos sin indicación clínica. También es muy conveniente recodar a la paciente que existen medidas de carácter no farmacológico que pueden ayudar a aliviar el dolor, como la aplicación de un leve masaje en la zona dolorida o la aplicación de calor seco suave (manta eléctrica, parches térmicos, etc.). Igualmente, durante todo el ciclo menstrual conviene reducir o anular por completo el consumo de tabaco y de bebidas alcohólicas, incrementar el consumo de líquidos (agua, zumos, etc.), hacer ejercicio físico moderado de forma regular y reducir el contenido graso de la dieta.