1. CDA EPICRISIS URGENCIAS

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1 ANEXO 4A - TERMINOS DE INTEROPERABILIDAD - DETALLE 1. CDA EPICRISIS URGENCIAS Sección 1: Datos IPS Código IPS: Nombre IPS: Código punto de atención: Nombre punto de atención: Sección 2: Tipo de servicio y documento acorde con clasificación de documentos de LOINC Servicio: Especialidad: Fecha y hora de ingreso: Fecha y hora de egreso: Fecha y hora de generación de epicrisis: Sección 3: Datos de identificación básica (Directiva 022 de 2011 y Decreto 062 de 2014) Primer Nombre: Segundo Nombre: Primer Apellido: Segundo Apellido: Número de documento: Municipio de nacimiento: Municipio de procedencia: País nacimiento: Código estado civil: Códigos estado civil. Nivel educativo: Códigos nivel educativo Religión: Sexo: Fecha de nacimiento: Grupo sanguíneo: Factor Rh: Sección 4: Datos de ubicación Localidad: Dirección: Barrio: Codificación de Barrios por localidad. Teléfono fijo: Teléfono celular: 1

2 Correo electrónico: Nombre completo del Contacto: Parentesco: Dirección contacto: Teléfono fijo del Contacto: Teléfono celular del Contacto: Correo electrónico del Contacto: Sección 5: Diagnósticos Diagnóstico ingreso Urgencias CIE 10 Diagnóstico egreso Urgencias CIE 10 Sección 6: Motivo de consulta de Urgencias Motivo de Consulta de Ingreso a Urgencias: Enfermedad actual de Ingreso a Urgencias: Sección 7: Revisión por Sistemas Piel y anexos: Otorrinolaringológico: Cardiovascular: Pulmonar: Gastrointestinal: Genitourinario: Musculo esquelético: Neurológico: Sección 8: Antecedentes Patológicos: Quirúrgicos: Farmacológicos: Familiares: Traumatológicos: Toxicológicos: (Hábitos, fumador, consumo de licor, consumo de sustancias psicoactivas) Alérgicos: Inmunológicos: (Vacunas) Transfusionales: Hospitalizaciones: Ginecológicos: formula obstétrica, Menarquía, Fecha ultima menstruación, Planificación (si o no), Método de planificación, Vida sexual activa (si o no), ultima citología fecha, resultados ultima citología, Menopausia. 2

3 Sección 9: Examen Físico Condición general (aspecto general): Signos vitales: Tensión Arterial, Frecuencia Cardiaca, Frecuencia Respiratoria, Temperatura. Datos antropométricos: Peso, Talla, IMC, Perímetro cefálico, Perímetro Abdominal. Cabeza: (descripción cráneo, cara, ojos, oídos nariz, boca, orofaringe) Cuello: Cardio pulmonar: Abdomen: Genitourinario: Extremidades: Osteomuscular: Sistema Nervioso Central: Piel y anexos: Sección 10: Evolución Clínica del paciente Se describe el resumen de la evolución del paciente durante la hospitalización en el servicio de urgencias. Sección 11: Ayudas diagnósticas (Paraclínicos e imágenes) Código CUPS del procedimiento realizado y paraclínico o imagen realizada y lectura de imágenes. Sección 12: Plan tratamiento urgencias (Farmacológico, quirúrgico, terapia respiratoria, terapia física o cualquier otra indicación Médica) Listado de los tratamientos farmacológicos, quirúrgicos, terapéutico o indicaciones Médicas realizadas en el Servicio de Urgencias que debe contener código único de medicamentos vigentes CUMS con dosis, frecuencia y duración del tratamiento, Códigos CUPS de los procedimientos realizados indicando la cantidad y duración de los mismos, descripción de las indicaciones Médicas ordenadas durante la Hospitalización. Sección 13: Plan tratamiento egreso, Ordenes Médicas. (Farmacológico, quirúrgico, terapia respiratoria, terapia física o cualquier otra indicación Médica) Listado de los tratamientos farmacológicos, quirúrgicos, terapéutico o indicaciones Médicas ordenas para al egreso de Urgencia que debe contener código único de medicamentos vigentes CUMS con dosis, frecuencia y duración del tratamiento, Códigos CUPS de los procedimientos a realizar indicando la cantidad y duración de los mismos, descripción de las indicaciones Médicas ordenadas al egreso. Sección 14: Condición egreso Condición final al egreso: Vivo, Muerto. Motivo egreso: Domicilio, Remisión a otro Centro Hospitalario, Traslado a otro Servicio, Alta Voluntaria, Fallecimiento. 3

4 Sección 15: Medico que elaboró la Epicrisis Primer Nombre: Segundo Nombre: Primer Apellido: Segundo Apellido: Número de documento: Especialidad: 4

5 2. CDA EPICRISIS HOSPITALIZACIÓN Sección 1: Datos IPS Código IPS: Nombre IPS: Código punto de atención: Nombre punto de atención: Sección 2: Tipo de servicio y documento acorde con clasificación de documentos de LOINC Servicio: Especialidad: Fecha y hora de ingreso: Fecha y hora de egreso: Fecha y hora de generación de epicrisis: Sección 3: Datos de identificación básica (Directiva 022 de 2011 y Decreto 062 de 2014) Primer Nombre: Segundo Nombre: Primer Apellido: Segundo Apellido: Número de documento: Municipio de nacimiento: Municipio de procedencia: País nacimiento: Código estado civil: Códigos estado civil. Nivel educativo: Códigos nivel educativo Religión: Sexo: Fecha de nacimiento: Grupo sanguíneo: Factor Rh: Sección 4: Datos de ubicación Localidad: Dirección: Barrio: Codificación de Barrios por localidad. Teléfono fijo: Teléfono celular: Correo electrónico: Nombre completo del Contacto: 5

6 Parentesco: Dirección contacto: Teléfono fijo del Contacto: Teléfono celular del Contacto: Correo electrónico del Contacto: Sección 5: Diagnósticos Diagnóstico ingreso Hospitalización CIE 10 Diagnóstico egreso Hospitalización CIE 10 Sección 6: Motivo de consulta de Urgencias Motivo de Consulta de Ingreso Hospitalización: Enfermedad actual de Ingreso Hospitalización: Sección 7: Revisión por Sistemas Piel y anexos: Otorrinolaringológico: Cardiovascular: Pulmonar: Gastrointestinal: Genitourinario: Musculo esquelético: Neurológico: Sección 8: Antecedentes Patológicos: Quirúrgicos: Farmacológicos: Familiares: Traumatológicos: Toxicológicos: (Hábitos, fumador, consumo de licor, consumo de sustancias psicoactivas) Alérgicos: Inmunológicos: (Vacunas) Transfusionales: Hospitalizaciones: Ginecológicos: formula obstétrica, Menarquía, Fecha ultima menstruación, Planificación (si o no), Método de planificación, Vida sexual activa (si o no), ultima citología fecha, resultados ultima citología, Menopausia. Sección 9: Examen Físico Condición general (aspecto general): Signos vitales: Tensión Arterial, Frecuencia Cardiaca, Frecuencia Respiratoria, Temperatura. 6

7 Datos antropométricos: Peso, Talla, IMC, Perímetro cefálico, Perímetro Abdominal. Cabeza: (descripción cráneo, cara, ojos, oídos nariz, boca, orofaringe) Cuello: Cardio pulmonar: Abdomen: Genitourinario: Extremidades: Osteomuscular: Sistema Nervioso Central: Piel y anexos: Sección 10: Evolución Clínica del paciente Se describe el resumen de la evolución del paciente durante la hospitalización. Sección 11: Ayudas diagnósticas (Paraclínicos e imágenes) Código CUPS del procedimiento realizado y paraclínico o imagen realizada y lectura de imágenes. Sección 12: Plan tratamiento Hospitalización (Farmacológico, quirúrgico, terapia respiratoria, terapia física o cualquier otra indicación Médica) Listado de los tratamientos farmacológicos, quirúrgicos, terapéutico o indicaciones Médicas realizadas durante la Hospitalización que debe contener código único de medicamentos vigentes CUMS con dosis, frecuencia y duración del tratamiento, Códigos CUPS de los procedimientos realizados indicando la cantidad y duración de los mismos, descripción de las indicaciones Médicas ordenadas durante la Hospitalización. Sección 13: Plan tratamiento egreso, Ordenes Médicas. (Farmacológico, quirúrgico, terapia respiratoria, terapia física o cualquier otra indicación Médica) Listado de los tratamientos farmacológicos, quirúrgicos, terapéutico o indicaciones Médicas ordenas para el egreso de Hospitalización que debe contener código único de medicamentos vigentes CUMS con dosis, frecuencia y duración del tratamiento, Códigos CUPS de los procedimientos a realizar indicando la cantidad y duración de los mismos, descripción de las indicaciones Médicas ordenadas al egreso. Sección 14: Condición egreso Condición final al egreso: Vivo, Muerto. Motivo egreso: Domicilio, Remisión a otro Centro Hospitalario, Traslado a otro Servicio, Alta Voluntaria, Fallecimiento. 7

8 Sección 15: Medico que elaboró la Epicrisis Primer Nombre: Segundo Nombre: Primer Apellido: Segundo Apellido: Número de documento: Especialidad: 8

9 3. CDA CONSULTA EXTERNA Sección 1: Datos IPS Código IPS: Nombre IPS: Código punto de atención: Nombre punto de atención: Sección 2: Datos de la atención y documento Fecha de la consulta: Hora de la consulta: Servicio: Tipo de consulta: Tipo de Especialidad: Sección 3: Datos Médico Primer Nombre: Segundo Nombre: Primer Apellido: Segundo Apellido: Número de documento: Especialidad: Sección 4: Datos de identificación básica (Directiva 022 de 2011 y Decreto 062 de 2014) Primer Nombre: Segundo Nombre: Primer Apellido: Segundo Apellido: Número de documento: Municipio de nacimiento: Municipio de procedencia: Código estado civil: Códigos estado civil. Nivel educativo: Códigos nivel educativo Religión: Sexo: Fecha de nacimiento: Grupo sanguíneo: Factor Rh: 9

10 Sección 5: Datos de ubicación Localidad: Dirección: Barrio: Codificación de Barrios por localidad. Teléfono fijo: Teléfono celular: Correo electrónico: Nombre completo del Contacto: Parentesco: Dirección contacto: Teléfono fijo del Contacto: Teléfono celular del Contacto: Correo electrónico del Contacto: Sección 6: Motivo de Consulta Motivo de Consulta: Enfermedad actual: Sección 7: Revisión por Sistemas Piel y anexos: Otorrinolaringológico: Cardiovascular: Pulmonar: Gastrointestinal: Genitourinario: Musculo esquelético: Neurológico: Sección 8: Antecedentes Patológicos: Quirúrgicos: Farmacológicos: Familiares: Traumatológicos: Toxicológicos: (Hábitos, fumador, consumo de licor, consumo de sustancias psicoactivas) Alérgicos: Inmunológicos: (Vacunas) Transfusionales: Hospitalizaciones: Ginecológicos: formula obstétrica, Menarquía, Fecha ultima menstruación, Planificación (si o no), Método de planificación, Vida sexual activa (si o no), ultima citología fecha, resultados ultima citología, Menopausia. 10

11 Sección 9: Examen Físico Condición general (aspecto general): Signos vitales: Tensión Arterial, Frecuencia Cardiaca, Frecuencia Respiratoria, Temperatura. Datos antropométricos: Peso, Talla, IMC, Perímetro cefálico, Perímetro Abdominal. Cabeza: (descripción cráneo, cara, ojos, oídos nariz, boca, orofaringe) Cuello: Cardio pulmonar: Abdomen: Genitourinario: Extremidades: Osteomuscular: Sistema Nervioso Central: Piel y anexos: Sección 10: Diagnósticos Diagnóstico Consulta Externa CIE 10 Sección 11: Análisis Resumen del caso y atención en Consulta Externa. Sección 12: Plan o tratamiento Farmacológico: códigos CUMS y nombre fármaco dosis, frecuencia y duración Quirúrgico: códigos CUPS y nombre Terapéutico: códigos CUPS cantidad y frecuencia Indicaciones Médicas: recomendaciones. Sección 13: Ordenes Médicas Laboratorio: código CUPS y nombre Imagenología: código CUPS y nombre Interconsultas: Otros: 11

12 4. CDA SIVIGILA NACIONAL SECCIÓN 1: Información General Código UPGD: Razón social de la unidad primaria generadora del dato: Nombre del evento: Código del evento: Fecha de la notificación: Sección 2: Identificación del Paciente Número de identificación: Nombres y apellidos del paciente: Teléfono: Fecha de nacimiento: Edad: Unidad de medida de la edad: Sexo: País de ocurrencia del caso nombre: Código del país: Nombre del Departamento: Código del departamento: Nombre del municipio de procedencia / ocurrencia: Código del municipio: Área de ocurrencia del caso: Localidad de ocurrencia del caso: Barrio de ocurrencia del caso: Cabecera municipal / centro poblado / rural disperso: Vereda / zona: Ocupación del paciente: Código ocupación del paciente: Tipo de régimen de salud: Nombre de la administradora de salud: Código administradora de salud: Pertenencia étnica: Seleccione los grupos poblacionales a los que pertenece el paciente: Sección 3: Notificación Código del municipio: Nombre del Departamento y municipio de residencia del paciente: Dirección de residencia: Fecha de consulta: dd/mm/aaaa Fecha de inicio de síntomas: dd/mm/aaaa 12

13 Clasificación inicial del caso: Hospitalizado: si o no Fecha de hospitalización: dd/mm/aaaa Condición final: Fecha de defunción: dd/mm/aaaa Número certificado de defunción Causa básica de muerte: Código causa básica de muerte: Nombre del profesional que diligencia la ficha: Teléfono: Sección 4: Espacio Exclusivo para Uso de los Entes Territoriales Seguimiento y clasificación final del caso: Fecha de ajuste: dd/mm/aaaa 13

14 5. CDA SIVIGILA DISTRITAL Sección 1: Información General Fecha de Notificación a SDS: Semana: Año: Nombre del evento: Código del evento: Nombre de UPGD (Unidad Primaria Generadora del Dato): Código UPGD: Sección 2: Identificación del Paciente Tipo Identificación: Número de Identificación: Fecha de Nacimiento: Edad: Unidad de medida de la edad: Hijo / Hija de: Primer Nombre: Segundo Nombre: Primer Apellido: Segundo Apellido: Teléfono: Sexo: Departamento de residencia del paciente: Municipio de residencia del paciente: El paciente reside en zona rural: Dirección de residencia: Localidad de residencia del o la paciente: Barrio de residencia del o la paciente: Cuál Barrio: Pertenencia étnica: Grupo poblacional: Código Ocupación: Nombre Ocupación: Tipo de aseguramiento: Entidad Administradora: Estado Civil: Nivel Educativo: Sección 3: Notificación País de procedencia del caso: Departamento de procedencia del caso: Municipio de procedencia del caso: 14

15 Área de procedencia del caso: Clasificación inicial del caso: Fecha de Consulta: Hospitalizado: Fecha Hospitalización: Condición Final: Fecha de defunción: No. Certificado de defunción: Causa básica de muerte: Persona que digita el documento: Nombre del Profesional: Teléfono del Profesional: 15

16 6. CDA HCMP HISTORIA CLÍNICA MATERNA PERINATAL Sección 1: Datos IPS Código IPS: Nombre IPS: Código punto de atención: Nombre punto de atención: Sección 2: Datos de la atención y documento Fecha de la consulta: Hora de la consulta: Servicio: Tipo de consulta: Tipo de Especialidad: Sección 3: Datos Médico Primer Nombre: Segundo Nombre: Primer Apellido: Segundo Apellido: Número de documento: Especialidad: Sección 4: Identificación gestante Nombres: Apellidos: Dirección: Localidad: Teléfono: Población especial: Ocupación: Fecha de nacimiento: Edad: Etnia: Alfabeta: Estudios: Estado civil: Vive sola: Lugar de control prenatal: Lugar del parto/aborto 16

17 Número identificación: Régimen: Nombre EPS/ARS: Nombre acudiente: Teléfono acudiente: Parentesco: Sección 5: Motivo de Consulta Motivo de Consulta: Enfermedad actual: Sección 6: Revisión por sistemas Movimientos fetales: SI / NO Sangrado vaginal: SI / NO Amniorrea: SI / NO Cefalea: SI / NO Tinnitus: SI / NO Fosfenos: SI / NO Epigastralgia: SI / NO Flujo: SI / NO Factores de riesgo para coagulopatías: SI / NO Sección 7: Antecedentes Patológicos: Quirúrgicos: Farmacológicos: Antecedente Familiares TBC: SI / NO Diabetes: SI / NO Hipertensión: SI / NO Pre eclampsia: SI / NO Eclampsia: SI / NO Otra condición Médica grave: SI / NO Antecedentes Personales TBC: SI / NO Diabetes: SI / NO Tipo de Diabetes: I, II, Gestacional Hipertensión: SI / NO Pre eclampsia: SI / NO Eclampsia: SI / NO Otra condición Médica grave: SI / NO 17

18 Cirugía genito-urinaria: SI / NO Infertilidad: SI / NO Cardiopatía: SI / NO Nefropatía: SI / NO Violencia: SI / NO VIH +: SI / NO Traumatológicos: Toxicológicos: Fuma SI / NO, Drogas SI / NO, Alcohol SI / NO, Violencia SI / NO. Alérgicos: Inmunológicos: Antirubeola, Antitetanica, Tos ferina. Transfusionales: Hospitalizaciones: Antecedentes Obstétricos: Hemorragia posparto: SI / NO Número de gestas: Número de embarazos ectópicos: Número de abortos: 3 abortos espontáneos consecutivos: SI / NO Número de partos: Ultimo Parto selección entre: N/C ; Normal ; < 2500 gr ; 4000 gr. Antecedentes de partos gemelares: SI / NO Número de partos vaginales: Número de cesareas: Número de nacidos vivos: Número de nacidos que viven: Numero de nacidos que mueren en la primera semana: Número de nacidos que mueren después de la primera semana: Número de nacidos muertos: Menarquía: edad en años Fecha ultima menstruación: dd/mm/aaaa Fecha probable de parto: dd/mm/aaaa Planificación: SI / NO Método de planificación: Ciclos menstruales regulares: SI / NO Vida sexual activa: SI / NO Fecha ultima citología: dd/mm/aaaa Resultados ultima citología: Menopausia: edad Sección 8: Examen Físico Condición general (aspecto general): Signos vitales: Tensión Arterial, Frecuencia Cardiaca, Frecuencia Respiratoria, Temperatura. Datos antropométricos: Peso previo embarazo, Peso actual, Ganancia de peso, Talla, IMC Cabeza: (descripción cráneo, cara, ojos, oídos nariz, boca, orofaringe) Cuello: 18

19 Cardio pulmonar: Abdomen: Altura uterina en cms: Fetocardia: Genitourinario: Especuloscopia: Tacto vaginal: Extremidades: Osteomuscular: Sistema Nervioso Central: Piel y anexos: Sección 9: Resultados Laboratorio Resultados de laboratorio de Toxoplasma, Cuadro Hemático, VIH, Uroanalisis, glicemia, Serología, urocultivo, Hemoclasificación, Hepatitis B. Sección 10: Imagenología Resultados de ecografías y demás ayudas diagnosticas de imágenes. Sección 11: Análisis Análisis del caso de la gestante. Sección 12: Impresión diagnóstica Diagnostico CIE 10 Sección 13: Plan o tratamiento Farmacológico: códigos CUMS y nombre fármaco dosis, frecuencia y duración Quirúrgico: códigos CUPS y nombre Terapéutico: códigos CUPS cantidad y frecuencia Indicaciones Médicas: recomendaciones. Sección 14: Ordenes Médicas Laboratorio: código CUPS y nombre Imagenología: código CUPS y nombre Interconsultas: Otros: NOTA: ESTAS ESTRUCTURAS DE CDAS SON UN CONSENSO PRELIMINAR Y PUEDE ESTAR SUJETA A AJUSTES O CORRECCIONES MENORES. 19

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