Comisión de Producción Editorial. Raúl Mendoza Champa - COPRODELI. Lourdes Sevilla Carnero - DEVIDA. Patricia Tori Rojas - FUNDACION ANAR

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2 Comisión de Producción Editorial Raúl Mendoza Champa - COPRODELI Lourdes Sevilla Carnero - DEVIDA Patricia Tori Rojas - FUNDACION ANAR Patricia Giraldo Waagner - CEDRO c Comisión Nacional para el Desarrollo y Vida Sin Drogas - DEVIDA Mesa Técnica «Diagnóstico, Orientación y Consejería en Salud Integral» Lima, Abril 2004

3 ASPECTOS TEÓRICOS PARA LA CONSEJERÍA EN POBLACIÓN ADOLESCENTE MESA TÉCNICA «Diagnóstico, Orientación y Consejería en Salud Integral»

4 PRÓLOGO Enfrentar el problema de las drogas en el Perú, es un reto permanente que demanda de esfuerzos sinérgicos entre las entidades del Estado y los organismos de la sociedad civil, en la comprensión que ésta es una tarea común para todos los peruanos. Desde DEVIDA, buscamos que los esfuerzos de la sociedad civil organizada por brindar servicios especializados en reducción de la demanda de drogas, se constituyan en aportes que respondan a las necesidades del país. Es así, que se han sistematizado diferentes experiencias, organizado y diseminado el conocimiento entre los profesionales y técnicos, ávidos de información para mejorar la calidad de sus servicios. En el marco de la Estrategia Nacional Contra las Drogas del quinquenio, nos hemos propuesto darle bases científicas y técnicas a los programas de reducción de la demanda, dotar de mayores y mejores recursos especializados a los servicios existentes y promover la ampliación de las coberturas de los ya existentes, en el entendido que sólo con este esfuerzo concertado avanzaremos realmente en la solución de este serio problema. La concertación de voluntades y el compromiso común de las instituciones públicas y privadas se han constituido en los últimos años, en la base para evitar que nuestros niños, niñas y adolescentes se involucren en conductas de riesgo, como son las drogas y la violencia. Es cierto que son escasos los recursos financieros que se destinan a la reducción de la demanda, pero también es cierto que son extremadamente fuertes los compromisos de los ciudadanos por participar activamente en la prevención del consumo de drogas. Muestra de este compromiso representa la Mesa Técnica «Diagnóstico, Orientación y Consejería en Salud Integral» que desde el año 2000 se ha constituido en el espacio de diseño y construcción de propuesta técnicas en apoyo a los profesionales que trabajan en detección precoz, intervención oportuna y derivación de casos que requieren una intervención de mayor especialización, entre población de niños, niñas y adolescentes. Nuestro reconocimiento a la dedicación de los profesionales de las diversas instituciones que conforman la Mesa Técnica y a los esfuerzos desplegados para el desarrollo del Curso de Capacitación que ha servido de base para el presente libro. Estamos seguros que este libro servirá de base para el desarrollo de nuevos servicios, para la mejora continua de los ya existentes y como material de consulta permanente para los profesionales y técnicos que se sumen a la causa de enfrentar el problema de las drogas en el Perú. Ing. Nils Ericsson Correa Presidente Ejecutivo del Consejo Directivo de DEVIDA

5 PRÓLOGO El problema del consumo de drogas se ha extendido en los últimos años de manera considerable, por ello, DEVIDA, a través de la Gerencia de Prevención y Rehabilitación del Consumo de Drogas, ha venido promoviendo la conformación de mesas técnicas especializadas para trabajar de manera concertada, establecer pautas básicas comunes de trabajo y evitar la duplicidad de esfuerzos en la reducción de la demanda de drogas. Es así que se conforma la Mesa Técnica «Diagnóstico Orientación y Consejería en Salud Integral» el 4 de mayo del año 2000 y que está conformada actualmente por seis instituciones gubernamentales y no gubernamentales: Ministerio de Salud, Ministerio de Educación, Cedro, Coprodeli, Fundación ANAR y DEVIDA, como asesor técnico. Las instituciones que actualmente conforman la Mesa Técnica realizan acciones de detección precoz, intervención oportuna y derivación de casos que requieren una intervención de mayor especialización. Desde la conformación de la Mesa Técnica, se ha realizado un trabajo concertado y coordinado con la finalidad de producir aprendizajes que puedan orientar la labor de los profesionales que trabajan en el campo de la prevención secundaria. Dentro de sus objetivos, la Mesa Técnica, se propone generar espacios de formación de recursos humanos en diagnóstico, orientación y consejería, así como fortalecer modelos de intervención en las instituciones que desarrollan proyectos y programas en estas áreas. En este contexto, y, conociendo que en la actualidad, los adolescentes y jóvenes presentan diversos problemas como es el consumo de drogas, violencia, delincuencia, enfermedades de transmisión sexual, SIDA, embarazo precoz, entre otros; y siendo la prevención secundaria una estrategia necesaria para el afrontamiento de estos problemas, la Mesa decidió elaborar el Proyecto: «Formación de Recursos Humanos en Diagnóstico, Orientación y Consejería en Salud Integral». El proyecto tiene como finalidad fortalecer técnicamente a los profesionales que trabajan la temática y principalmente con población adolescente y joven. Este proyecto tiene como producto el Curso de Capacitación «Orientación y Consejería para la Intervención Temprana en Adolescentes», curso que se desarrolló en los meses de Agosto del 2002 hasta Enero de 2003 y que ha beneficiado a profesionales que trabajan en los módulos de orientación y consejería, implementados y ejecutados por las municipalidades de Santiago de Surco, San Borja, Barranco y El Agustino, proyecto que promueve DEVIDA. Uno de los productos del curso de capacitación desarrollado es este documento que consolida el trabajo inicial de la Mesa Técnica, y pretende ser una herramienta técnica para los profesionales que trabajan en la detección e intervención temprana de los problemas de los adolescentes. Mesa Técnica «Diagnóstico, Orientación y Consejería en Salud Integral»

6 ÍNDICE INTRODUCCIÓN 7 I. LA ADOLESCENCIA Particularidades biológicas del desarrollo y el crecimiento Pensamiento abstracto Conducta sexual y educación El constructo autosistema en la adolescencia Tareas de desarrollo del adolescente Sociedad, cultura y subcultura de los adolescentes El estado de salud de la población adolescente 32 II. LA CONSEJERÍA COMO HERRAMIENTA DE INTERVENCIÓN EN POBLACIÓN ADOLESCENTE Modelos de atención Alcances de la consejería El proceso de consejería e intervención en crisis: modelo amplio Las líneas telefónicas: una alternativa no convencional en la práctica de la consejería Instrumentos para el recojo y organización de información 68 III. LA CONSEJERÍA EN LOS CASOS DE CONSUMO DE DROGAS, VIOLENCIA Y SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA La consejería en los casos de consumo de drogas La consejería en adolescentes con comportamientos violentos La consejería en los problemas relacionados con la salud sexual y reproductiva 98 IV. EXPERIENCIAS Y PROGRAMAS EN ORIENTACIÓN Y CONSEJERÍA CON POBLACIÓN ADOLESCENTE El programa «Lugar de Escucha» de CEDRO El teléfono de ayuda al niño y adolescente de Fundación ANAR El servicio de orientación y consejo psicológico de COPRODELI Los programas ADICTEL y SALUD-HABLE Resultados importantes de un programa desarrollado en Argentina 120 BIBLIOGRAFÍA 122 6

7 INTRODUCCIÓN Mesa Técnica Diagnóstico, Orientación y Consejería en Salud Integral De acuerdo con la información estadística, los adolescentes en el Perú constituyen un amplio sector de la población sumamente vulnerable si consideramos que actualmente se encuentran expuestos a problemas complejos como la violencia juvenil, el consumo de drogas y la práctica de conductas sexuales de riesgo, además de otras situaciones en las que la salud de los adolescentes se ve seriamente comprometida. A ello debemos añadir que los servicios básicos de salud y educación existentes en el país son deficientes en cobertura y calidad, a pesar de los esfuerzos continuos del Estado y de la sociedad civil por mejorar esta condición. Entre los esfuerzos desplegados tanto por el sector público como el privado tenemos acciones preventivas y de tratamiento, esta segunda en menor medida, pero poco es lo que se viene haciendo a un nivel de detección precoz y atención inmediata en aquellos casos en los que el problema no ha alcanzado aún niveles de trastorno. En este sentido, la consejería aplicada en el marco de la prevención secundaria constituye una valiosa herramienta para la resolución de problemas que se encuentran en su momento inicial, potenciando y fortaleciendo aspectos personales que favorecen el desarrollo humano de manera integral. Lo que se pretende con la publicación del presente documento es dar los alcances necesarios para que un profesional dedicado a la consejería pueda desarrollar su labor en base a la información teórica y empírica que se consigna. Debido que nuestro interés como Mesa Técnica, se centra en la atención de adolescentes, en la primera parte del libro se dan alcances teóricos acerca de la adolescencia y sus características. En la segunda parte se pretende dar un alcance significativo que ayude a comprender lo que es la consejería, sus alcances, técnicas y los elementos básicos necesarios para poner en práctica el proceso. Es importante tener en cuenta que el aspecto técnico resulta fundamental al llevar a cabo una intervención breve y específica como lo es la consejería, dejando claro que no basta con una buena relación entre el consejero y el consultante. De igual manera se ha querido incorporar información acerca de lo que es intervención en crisis debido que en muchos de los casos es este estado lo que motiva al adolescente a buscar ayuda. Por otro lado, hemos incluido aspectos generales de tres problemáticas que a nuestro entender representan situaciones de gran riesgo para la salud de los adolescentes. El consumo inicial de drogas, la practica de conductas violentas y de conductas sexuales de riesgo son situaciones que pueden ser resueltas a través de la consejería y para ello se han definido algunos conceptos básicos y procedimientos posibles de seguir frente a estos casos. En todos ellos, queda claro que el objetivo es motivar al adolescente para asumir un cambio de actitud que implique la aceptación y cumplimiento de responsabilidades frente a sí mismo y frente a los demás. Finalmente se consigna también información obtenida de informes, artículos y manuales en los que se describe de manera general los programas de orientación y consejería para adolescentes que se han desarrollado en nuestro país y en otros países como México y Argentina. 7

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9 I. LA ADOLESCENCIA Mesa Técnica Diagnóstico, Orientación y Consejería en Salud Integral Lic. Rosario Chumpitazi Cano (1) Instituto de Educación y Salud - IES (2) La adolescencia es un período de transición en el cual el individuo pasa física y psicológicamente de la condición de niño o niña a la de adulto. En términos generales, la adolescencia se inicia con los cambios que llevan a la madurez sexual y se extiende hasta la independización legal de la autoridad de los adultos (Hurlock, 1980). Es una época de cambios físicos, psicológicos y sociales en la que se desarrollan las potencialidades intelectuales de la persona y cobran mucha importancia las relaciones interpersonales. No hay una concordancia total entre los autores sobre las edades que conforman la adolescencia, debido a que los criterios no siempre coinciden en los diferentes contextos culturales y también porque varían de un tiempo a otro, es decir, depende mucho de los patrones culturales, sociales y económicos de cada grupo poblacional. Por ejemplo, en época de guerra, la adolescencia termina antes, pues se considera a los adolescentes como adultos a una menor edad. Sin embargo, todos coinciden en señalar como el inicio de esta etapa al período conocido como «pubertad», en el cual se da la maduración física y biológica necesaria para pasar de la niñez a la adultez. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define como población adolescente al grupo años de edad; como juventud al grupo y como gente joven a la cohorte de años. Por las diferencias en las diversas etapas del desarrollo y en consecuencia por las distintas necesidades y percepciones, es conveniente subdividir el grupo años en los subgrupos (adolescencia temprana) y (adolescencia tardía) y juventud propiamente dicha al grupo años. Acá en el Perú, el Consejo Nacional de la Juventud, ente sistémico cuya misión es formular estrategias y líneas de acción que den respuesta a la problemática de los jóvenes con propuestas de solución a partir de ellos, plantea que los adolescentes y jóvenes están comprendidos entre los 15 y 29 años de edad. Debido a la velocidad con que ocurren los cambios y procesos de búsqueda del equilibrio consigo mismo y con la sociedad a la que se busca incorporarse, en el adolescente se observan ambivalencias y contradicciones, lo que hace que el desarrollo no se manifieste como un proceso continuo sino como una serie de avances y aparentes retrocesos. A continuación se señalan las características más saltantes en esta etapa del desarrollo: Particularidades biológicas del desarrollo y el crecimiento Pensamiento abstracto Conducta sexual y educación El constructo autosistema en la adolescencia Sociedad, cultura y subcultura de los adolescentes Tareas del desarrollo adolescente Es cierto que las características mencionadas líneas arriba se han descrito como comunes a la población adolescente, pero no hay que olvidar que la adolescencia no (1) Licenciada en Psicología. Ha sido consultora del Ministerio de Promoción y del Desarrollo Social MIMDES. Lima. (2) Organización No Gubernamental fundada en el año 1991, dedicada a promover contextos y vidas saludables con participación ciudadana, en equidad y en pleno respeto de los derechos humanos, especialmente de poblaciones socialmente excluidas. 9

10 surge independiente de las etapas anteriores sino que es una continuación de éstas, estrechamente vinculadas a etapas tan tempranas como las etapas prenatal y perinatal. Por ello, si se analizan las características individuales de los componentes de un grupo de adolescentes, de inmediato se hace evidente que el grupo no es homogéneo. 1.1 PARTICULARIDADES BIOLÓGICAS DEL DESARROLLO Y EL CRECIMIENTO Dentro del largo proceso de transición de niño a adulto, período de crecimiento y maduración significativos, ocurre la pubertad, momento en el cual se producen todos los cambios relativos a la maduración y desarrollo sexual y reproductivo, mediados por cambios neurohormonales que tienen repercusiones marcadas en el aspecto y forma del cuerpo, distinguiéndose así la estructura corporal femenina de la masculina, por el desarrollo de las características sexuales primarias y secundarias. En la niña, este proceso comienza hacia los 10 años, y el hecho indicativo de la pubertad es la menarquía o primer sangramiento menstrual, que puede o no regularizarse en este momento. Si así ocurre, se considera que ha alcanzado la madurez sexual y reproductiva. En el varón ocurre también crecimiento corporal, aumento del volumen testicular y comienzan las primeras manifestaciones físicas del inicio de la vida sexual como erecciones nocturnas y sueños húmedos. Estos cambios se suman a una multitud de modificaciones psicosociales que conducen a la madurez biológica, psicológica y de integración a la sociedad. En este proceso de desarrollo y cambios biológicos, las glándulas endocrinas, tales como la glándula hipofisiaria, las gónadas, adrenales y el hipotálamo, desempeñan un papel importante, que se describe a continuación. Las glándulas endocrinas segregan sustancias bioquímicas denominadas hormonas directamente al torrente sanguíneo. Las hormonas actúan como un sistema de comunicación interno, ordenando a las diferentes células qué hacer y cuándo actuar. Debido a su importancia en la sexualidad humana, abordaremos tres glándulas del sistema endocrino: la glándula hipofisiaria, las gónadas y las glándulas adrenales. - Glándula hipofisiaria: Es una glándula pequeña localizada en la base del cerebro. Está constituida por tres lóbulos: anterior, intermedio y posterior. Una hormona hipofisiaria importante es la hormona del crecimiento humano (HGH), también llamada hormona somatotrópica (HS), la cual afecta al crecimiento y al funcionamiento del esqueleto. Un exceso causa gigantismo y una deficiencia provoca enanismo. Las hormonas gonadotrópicas segregadas estimulan el desarrollo de las células «huevo»en los ovarios y el esperma en los testículos: la hormona estimulante de los folículos (HEF) y la hormona luteinizante (HL). Las HEF y HL en las mujeres controlan la producción y la descarga de hormonas sexuales femeninas en el ovario. La HL en el hombre controla la producción y la liberación de hormonas sexuales masculinas en los testículos. La hipofisiaria segrega también la hormona luteotrópica (HLT) que contiene prolactina, la cual estimula la secreción de leche por parte de las glándulas mamarias del pecho. - Gónadas: Secretan cierto número de hormonas sexuales. Los ovarios en la mujer segregan un grupo de hormonas conocidas en conjunto como estrógenos, los cuales estimulan el desarrollo de las características sexuales femeninas tales como el pecho, el vello púbico y la distribución de grasa corporal. Asimismo, influyen en las contracciones 10

11 uterinas normales y desarrolla y mantiene la salud física y mental de muchas formas. Los estudios también han mostrado que los estrógenos influyen sobre la sensibilidad olfativa, que alcanza su máximo a mitad entre períodos menstruales, cuando los niveles de estrógenos son más altos. Una segunda hormona femenina, la progesterona; se produce en los ovarios por el desarrollo de una nueva célula denominada cuerpo lúteo (significa «cuerpo amarillo») entorno a los 13 días después de la ovulación. El cuerpo lúteo se forma bajo el estímulo de la hormona HL que proviene de la hipófisis, siguiendo la ruptura del óvulo o célula huevo, desde el folículo ovárico. Si el óvulo no ha sido fecundado, el cuerpo lúteo se desintegra, y la secreción de progesterona cesa hasta que se produce otra ovulación en el siguiente ciclo. Si, en cambio, el óvulo es fecundado, y el cuerpo lúteo no se ha degenerado, éste continúa secretando progesterona y mantiene el endometrio, o pared uterina, preparado para recibir el huevo fertilizado. La progesterona es una hormona extremadamente importante; controla la duración del ciclo menstrual desde la ovulación hasta la siguiente menstruación. Se receta a menudo cuando existe peligro de aborto espontáneo. En la mujer no embarazada, reduce la posibilidad de la menstruación dolorosa y de la tensión premenstrual (McCary y McCary, 1983). Los testículos en el hombre, bajo la estimulación de la HL desde la hipofisiaria, comienzan la producción de las hormonas sexuales masculinas, o andrógenos. Una hormona masculina, la testosterona, es responsable del desarrollo y la preservación de las características sexuales secundarias masculinas, incluyendo el pelo facial y corporal, el cambio de voz y el desarrollo muscular y óseo, y del desarrollo de otros órganos sexuales masculinos: las vesículas seminales, la próstata, el epidídimo, el pene y el escroto. Un desequilibrio en el balance hormonal natural en un niño en crecimiento puede producir desviaciones en las características sexuales primarias y secundarias y afectar el desarrollo de los rasgos físicos masculinos o femeninos. Por ejemplo, una mujer con un exceso de andrógenos puede desarrollar bigote o pelo en el cuerpo, desarrollar una musculatura y una constitución masculina, un clítoris agrandado, o tener otras características masculinas. Un hombre con exceso de estrógenos o con una deficiencia en andrógenos puede mostrar una menor potencia e impulso sexual y un agrandamiento de los pechos. - Adrenales: Las glándulas adrenales están localizadas encima de los riñones. En la mujer, éstas producen andrógenos (hormonas sexuales masculinizantes) en niveles bajos. Las glándulas también segregan estrógenos (hormonas sexuales feminizantes), reponiendo parcialmente la pérdida de estrógenos ováricos tras la menopausia. En el hombre, las adrenales segregan tanto estrógenos como andrógenos, siendo los andrógenos los que se producen en mayor cantidad (Rice, 2000). - El Hipotálamo: Es un área pequeña del cerebro que controla la motivación, la emoción, el placer, y el dolor en el cuerpo, es decir, controla las acciones de comer, beber, producción hormonal, menstruación, embarazo, lactancia, respuesta y la conducta sexual. La estimulación eléctrica del hipotálamo puede producir pensamientos y sentimientos 11

12 sexuales. El hipotálamo, la glándula hipofisiaria y los testículos funcionan junto con el hombre para controlar la producción hormonal. La hormona estimulante del folículo estimula el desarrollo de esperma en los testículos (espermatogénesis) como también lo hace la HL. Una sustancia adicional, la inhibina, regula los niveles de HEF en otro circuito de retroalimentación negativa. Cuando el nivel de inhibina aumenta, la producción de HEF se suprime, lo que lleva a una disminución en la producción de esperma. El hipotálamo, la glándula hipofisiaria y los ovarios también trabajan juntos en un circuito de retroalimentación negativa para controlar la producción hormonal en las mujeres. Estas hormonas actúan sobre el ovario para estimular el desarrollo de los folículos y de las células huevo y estimula la secreción del estrógeno ovárico y de la progesterona. Cuando el nivel de estrógenos aumenta, inhibe la producción de GnRH, lo que a su vez reduce la producción de HEF. La diferencia fundamental entre los sistemas hormonales masculinos y femeninos es que el nivel de testosterona en hombres es bastante constante, mientras que la secreción de estrógenos y de progesterona en las mujeres es cíclica. Maduración y funciones de los órganos sexuales Los órganos sexuales masculinos primarios son los testículos, el escroto, el epidídimo, las vesículas seminales, la próstata, las glándulas de Cowper, el pene, los conductos deferentes y la uretra. Una serie de cambios importantes ocurren en estos órganos durante la adolescencia. Un rápido crecimiento de los testículos puede empezar entre los 9 años y medio y los 13 años y medio, finalizando entre los 13 y los 17 años. El epidídimo es un sistema de conductos, que corren desde los testículos a los conductos deferentes, donde el esperma madura y es almacenado. Antes de la pubertad, el epidídimo es relativamente grande, en comparación con los testículos; tras la maduración, el epidídimo es sólo la novena parte de los testículos. - Espermatogénesis: El cambio más importante en los testículos es el desarrollo de células de esperma maduras. El proceso total de la espermatogénesis, desde el tiempo del espermatogonio primitivo, hasta que se convierte en esperma maduro, dura unos 10 días (MCCary y McCary, 1983). El fluido seminal mantiene el esperma vivo, sano y móvil. Cerca del 70% del fluido seminal proviene de las vesículas seminales; el restante 30% proviene de la próstata. - Desarrollo del pene: El pene duplica su longitud y su diámetro durante la adolescencia, teniendo lugar el cambio más rápido entre los 14 y 16 años. Los chicos adolescentes, a menudo, se preocupan por las dimensiones de su pene, porque asocian masculinidad y capacidad sexual con el tamaño del pene. El grado de placer experimentado tanto por el hombre como por la mujer no tiene nada que ver con el tamaño del órgano masculino. La erección del pene es posible desde la infancia; ésta puede ser causada por una ropa estrecha, por irritación local, la necesidad de orinar, o la estimulación manual. - Glándulas de Cowper: Estas glándulas también maduran durante la adolescencia, secretan un fluido alcalino 12

13 que lubrifica y neutraliza la acidez de la uretra de forma que el semen pase de forma fácil y segura. Debido a que el fluido contiene esperma en el 25 por ciento de los casos examinados, la concepción es posible en cualquier momento del encuentro sexual, incluso si el hombre se retira antes de la eyaculación (McCary y McCary, 1983). Los órganos sexuales internos femeninos fundamentalmente son los ovarios, las trompas de Falopio, el útero y la vagina. Los órganos sexuales femeninos externos son conocidos como la vulva. Estos son el monte de venus, los labios mayores, los labios menores, el clítoris y el vestíbulo. El himen es un pliegue de tejido capilar que cierra parcialmente la vagina en la mujer virgen. Las glándulas de Bartholin, situadas a uno y otro lado del orificio vaginal, secretan unas gotas de fluido durante la excitación sexual. - Desarrollo de la vagina: La vagina madura en la pubertad de muchas formas. Aumenta en tamaño y las mucosas se hacen más gruesas, más elásticas y toman un color más intenso. Las glándulas de Bartholin comienzan a secretar sus fluidos, y las paredes de la vagina cambian su secreción de la reacción alcalina de la niñez a la reacción ácida de la adolescencia. - Cambios en la vulva y en el útero: Los labios mayores, prácticamente inexistentes en la niñez, se agrandan enormemente, así también los labios menores y el clítoris. También tiene lugar un cambio drástico en el útero, aumenta su tamaño al doble, mostrando un progresivo aumento desde los 10 a los 18 años de edad. - Cambios en los ovarios: Los ovarios aumentan grandemente en tamaño y en peso. El aumento más rápido sucede una vez que se alcanza la madurez sexual. Cada niña nace con cerca de folículos en cada ovario. Generalmente, un folículo madura dentro de un óvulo cada 28 días por un periodo de 38 años aproximadamente. Las Trompas de Falopio transportan los óvulos desde los ovarios hasta el útero. - Menarquía: En promedio, la adolescente comienza su ciclo menstrual a los 12 o 13 años. La menarquía (comienzo de la menstruación) no sucede generalmente hasta que se han conseguido unas tasas de desarrollo máximo en altura y peso. Debido a la mejor nutrición y el cuidado de la salud, las chicas de hoy en día comienzan la menstruación antes que las adolescentes de anteriores generaciones. Un aumento en la grasa corporal puede estimular la menarquía; el ejercicio vigoroso tiende a retrasarla. - Ciclo menstrual: El ciclo menstrual puede variar en duración entre 20 y 40 días, con un promedio de 28 días. Tiene cuatro fases: folicular, ovuladora, luteal y menstrual. La fase folicular abarca desde justo después de la menstruación hasta que un folículo (en ocasiones madura más de uno) y un óvulo (o huevo) maduran. Durante esta fase, los niveles de estrógenos aumentan provocando un revestimiento del útero (endometrio) más grueso para recibir a un posible huevo fertilizado. Aproximadamente 14 días antes del comienzo del siguiente período menstrual, la descarga de HL provoca la ovulación, durante la cual un óvulo maduro se desprende de su folículo y pasa a la trompa de Falopio. La fase ovuladora es la más corta del ciclo. La fase luteal sigue a la ovulación y continúa hasta el comienzo del periodo menstrual. Durante la fase luteal, la secreción de HL 13

14 por parte de la hipófisis estimula el desarrollo del folículo desde el cual ha salido el óvulo. Durante la fase menstrual, los niveles de estrógenos y de progesterona están al mínimo, lo que estimula a la hipófisis para comenzar la secreción de HL y HEF de nuevo. Una de las preguntas que hacen los adolescentes se refiere al momento exacto en que ocurre la ovulación. Generalmente, el momento de la ovulación es aproximadamente 14 días antes del comienzo del siguiente periodo menstrual, que podría estar en el día 14 de un ciclo de 28 días, y en el día 17 de un ciclo de 31 días. Sin embargo, hay pruebas de que el embarazo puede ocurrir en cualquier día del ciclo, incluida la menstruación, y que algunas chicas pueden ovular más de una vez en un mismo ciclo, debido posiblemente a la estimulación de la propia excitación sexual, siendo difícil de predecir el momento exacto de la ovulación, no existe un momento del mes realmente «seguro» para que una mujer no se quede embarazada. Influencia del estrés en la menarquia temprana La investigación ha ayudado a desarrollar una nueva comprensión sobre la menarquía temprana, especialmente con respecto al papel del estrés ambiental sobre el comienzo de la pubertad. Los resultados son los siguientes: 1. Comparadas con las chicas de familias en las que no ha habido divorcio, las que pertenecen a familias divorciadas tienen un comienzo de la menarquía a una edad más temprana (Ellis, 1991). 2. Mayores informes por parte de la madre sobre conflicto entre los padres se han relacionado significativamente con una menarquía más temprana (Wierson, Long, y Forehand, 1993). 3. El conflicto familiar predice en cierta medida la aparición de la menarquía a una edad más temprana. 4. Los individuos que crecen bajo condiciones de estrés familiar (incluyendo el conflicto familiar, las desavenencias maritales y la inestabilidad de la pareja) experimentan problemas conductuales y psicológicos que provocan una pubertad más temprana y el comienzo de la capacidad reproductora. De qué manera el estrés y el conflicto familiar conducen a una menarquía temprana? Los investigadores Belsky, Steinberg y Draper, 1991 proponen que el conflicto en la familia predispone a la chica a una menor metabolización y a ganar peso, lo que estimula el comienzo temprano de la menarquía (Moffitt, Caspi, Belsky y Silva, 1992). Problemas y preocupaciones relacionados con la menstruación Comenzar la menstruación puede ser un acontecimiento traumático para aquellas chicas que no han sido preparadas previamente. Una chica de 16 años comentaba: «Yo estaba muy atemorizada por los cambios sexuales que ocurrían en mi cuerpo. El primer cambio que noté fue mi periodo menstrual. Me daba mucho miedo la sangre; no sabía por qué ocurría. Cuando se lo pregunté finalmente a mi madre, ella no se tomó el tiempo de explicármelo, y no supe exactamente por qué ocurría» (Dreyfus, 1976). 14

15 Otras chicas pueden aceptar la menstruación de una forma natural porque se les ha enseñado a esperarla. Una chica señaló: «Yo estaba al tanto de los cambios que iban a tener lugar en mi cuerpo antes de que ocurrieran. Yo no estaba realmente atemorizada por los cambios de mi cuerpo porque ya me los habían comentado mi vecina y mi madre» (Dreyfus, 1976). Casi todas las mujeres experimentan variaciones de humor de acuerdo con la etapa del ciclo menstrual. Para algunas mujeres, el síndrome premenstrual (SPM) incluye cambios fisiológicos desagradables y oscilación en el humor (Hopson y Rosenfeld, 1984). Hay un fundamento físico para estas fluctuaciones, la depresión, la hostilidad, la ansiedad y el malestar emocional son más evidentes justo antes y durante el periodo menstrual, cuando las hormonas femeninas alcanzan los niveles más bajos. Los sentimientos de alegría son mayores a mitad del ciclo, cuando los niveles de estrógenos son más altos. Son tantos los factores ambientales que pueden influir sobre el humor, que es un error atribuir todas las fluctuaciones emocionales a las hormonas femeninas. Tanto hombres como mujeres experimentan ciclos biológicos y psicológicos que dependen de factores diversos, desde el clima a las relaciones personales. El buen y mal humor no se puede predecir solamente a partir del día del mes. Desafortunadamente, a muchas chicas se las condiciona negativamente incluso antes de la regla (Amann-Gainotti, 1986). Por ejemplo, un estudio sobre anuncios publicitarios de productos para la menstruación evidenciaba que la publicidad pintaba la menstruación como una «crisis higiénica» que podría ser afrontada por un «sistema de seguridad efectivo» que le proporciona protección y «tranquilidad». No tener una protección adecuada pone a la mujer en riesgo de estar sucia, manchar, oler, pasar vergüenza. Tales anuncios fomentan la culpa y disminuyen la autoestima en las adolescentes que se sienten mal (Avenís y Swenson, 1988). Existe una relación entre factores socio psicológicos y el malestar menstrual. En general, las mujeres que tienen actitudes más liberales hacia el papel de la mujer en la sociedad experimentan menos estrés Psicológico, manifestándose en menores dificultades en su propia menstruación. Las mujeres bajo terapia a las que se les anima a comprender y apreciar sus roles femeninos informan de una disminución en la sintomatología menstrual. El calor, el apoyo de la familia y los iguales pueden también llevar a tener menos ciclos menstruales estresantes y a menos malestar físico en general. Desarrollo de las características sexuales secundarias La maduración sexual en la pubertad incluye no sólo el desarrollo de los órganos reproductores, sino también el de las características sexuales secundarias. Esto incluye la aparición del vello corporal, los cambios de voz, el desarrollo de los contornos corporales de hombre y mujeres maduros, y otros cambios menores. - Varones: Antes y durante el periodo en el que tiene lugar la maduración sexual, algunos chicos sufren lo que se ha referido como síndrome de la habitación cerrada. Después de la clase de educación física, los chicos suelen desvestirse y lavarse en presencia de otros. Algunos chicos están completamente subdesarrollados y otros están a la cabeza 15

16 de sus compañeros de clase. El chico adolescente con poco vello axilar o púbico, con una barba imperceptible y un pene subdesarrollado, o con el cuerpo parecido al de un niño, se siente inmaduro comparado con sus compañeros más desarrollados. Aquellos que han comenzado a desarrollarse pueden tener una gran preocupación por su nueva imagen sexual. La erección involuntaria en presencia de otros es especialmente turbadora. El deseo de evitar críticas lleva a algunos chicos a ser excesivamente modestos o evitar y retraerse del mundo soñando despiertos. Algunos chicos se vuelven hostiles y suspicaces, dispuestos a discutir o pelear a la menor provocación; otros se vuelven atrevidos exhibicionistas, mostrándose bravucones para esconder sus ansiedades y su falta de autoconfianza. Aparece la preocupación por el sexo, se centra la atención en las nuevas sensaciones sexuales y el sexo opuesto. La mayor parte de las pintadas en las paredes en los servicios higiénicos de los colegios e institutos están relacionadas con el sexo. Los chicos y chicas adolescentes pasan mucho tiempo pensando o soñando con el sexo, leyendo literatura orientada al sexo y hablando sobre el sexo opuesto. Dedican más tiempo al cuidado de su apariencia personal, al logro de una forma de cuerpo determinado, a conquistar al sexo opuesto, otros se orientan a la masturbación. El hombre en desarrollo es generalmente capaz de adaptarse a estos cambios sexuales y enfrentarse a estos sentimientos e impulsos gradualmente. - Mujeres: Uno de los cambios más aparentes en las chicas es el desarrollo de los pechos. Las adolescentes se preocupan por el tamaño y la forma de su pecho. Algunas chicas que tiene el pecho liso se avergüenzan por ello, porque están influenciadas por el interés que pone la sociedad en los pechos grandes como una señal de belleza y sexualidad. Algunas adolescentes llegan al extremo de llevar brassieres con relleno, polos ajustados o pedir ayuda médica para agrandar sus pechos. Asimismo, las chicas que tienen unos pechos grandes son conscientes de ello y sufren por ser miradas y señaladas. Hay evidencia de que las chicas adolescentes están más preocupadas que los chicos por los cambios físicos que tienen lugar en sus cuerpos. La razón principal es que la sociedad pone un gran interés sobre el físico de las mujeres. La preocupación de la chica adolescente es la de ajustarse a las normas culturales sobre la apariencia física y obtener aprobación de sus amigos. Sexo y Género Cuando hablamos de sexo, sobre todo en nuestro país, donde por muchos años ha sido un tema tabú, que gradualmente se ha ido trabajando desde las escuelas y a través de los medios de comunicación que orientan a los padres de familia para que traten el tema en casa con sus hijos, encontramos todavía que nuestros adolescentes buscan la información en la calle, a través de sus pares, por Internet u otros medios, que casi siempre los confunden más y no satisfacen sus inquietudes. Ligado a esto tenemos otro aspecto muy ligado al sexo, y es el género, que distorsiona en nuestra sociedad los roles que deben ser asumidos por el hombre y la mujer, a pesar de que la sexualidad es una dimensión central de la vida humana y de las interacciones sociales, las experiencias siguen mostrando los controles, las restricciones y los estereotipos que se producen en este campo y que marcan de manera especial a las mujeres jóvenes. La asociación entre sexualidad 16

17 prejuiciada y problemas de salud sexual han contribuido negativamente a que en la sociedad se genere la imagen que los jóvenes sean vistos y tratados de una manera y las jóvenes de otra. En relación al tema, buscamos enfatizar la importancia de recoger las ideas, creencias de los adolescentes respecto a sexo y género, y desde allí desarrollar talleres de sensibilización, lo que se denomina «desprogramación» de los conceptos y las percepciones acerca del poder, los estereotipos de género los papeles asignados a hombres y mujeres, el liderazgo, el amor, la sexualidad; a partir de esa «desprogramación», y mediante un ejercicio de reflexión colectiva, se proponen nuevas formas de relaciones sociales y sexuales entre mujeres y hombres. Desde que nacemos, hombres y mujeres somos seres sexuados. La palabra sexo se refiere específicamente a tener un cuerpo femenino o masculino: la sexualidad, en cambio, es un concepto mucho más amplio se refiere a la manera en que pensamos, sentimos y actuamos por ser hombres o mujeres; a cómo nos relacionamos con nosotros/as mismos/as y con los demás; a la capacidad de sentir y expresar tanto afecto como placer sexual. Durante la adolescencia, la sexualidad cobra especial importancia por la explosión de sensaciones, emociones y sentimientos nuevos vinculados a los cambios hormonales y psicológicos que se producen en esta etapa (es perfectamente normal la sensación de mariposas revoloteando en el estómago cada vez que ven a esa persona especial, o que sientan alguna erección, en el caso de los hombres, o humedad vaginal o palpitaciones en el clítoris, en el caso de las mujeres). Pero como no se habla mucho del tema, a pesar de que ahora hablar de sexualidad es más fácil que antes, este despertar puede resultar muchas veces confuso, inexplicable, sobre todo si no tenemos un espacio para preguntar y despejar dudas. Si a esto añadimos el hecho de que generalmente nos llenan de mensajes contradictorios que contienen fuertes mandatos sociales acerca de cómo «deben» comportarse hombres y mujeres, podemos afirmar que el tema de la sexualidad resulta aún difícil de abordar. En estas condiciones, no es fácil vivir la sexualidad en forma saludable y placentera. No hay una adecuada información que ayude a el/la adolescente que quiere iniciar una relación sexual, ni se sabe cómo evitar posibles riesgos, tales como el embarazo no deseado o el contagio de una enfermedad de transmisión sexual (ETS) o del virus que causa el sida (VIH). Además, si negamos la sexualidad y seguimos hablando de ella por debajo de la mesa, haremos que sea vivida clandestinamente, sin disfrutarla de la manera plena en que cada uno/a de nosotros/as elija. El Género determina lo que es conveniente, adecuado y posible para varones y mujeres en términos de su ubicación y participación en las diferentes esferas y ámbitos de la sociedad: en la familia, en la educación, en el gobierno, en las actividades económicas, en la distribución de los ingresos y de los recursos, en las instituciones, para cada realidad socio-cultural particular. De esta manera es como se construyen los estereotipos de Género: La mujer: Llorona, delicada, sumisa, inexperta sexualmente. El hombre: Valiente, Indiferente, mujeriego, Robusto, Potente sexualmente. 17

18 Cómo aprendemos estas diferencias de Género? Lo aprendemos de una generación a otra a través de la familia, la escuela, los amigos y los medios de comunicación en un proceso llamado socialización. Se trata del aprendizaje social, en donde se trasfieren y reproducen valores, usos, costumbres, juicios, que vamos mostrando, desde que somos niños, las maneras de ser y de hacer que son aceptadas socialmente y las que son condenadas. Es decir, vamos aprendiendo las maneras de ser hombre y mujer enfrentados, divididos, lo que hace uno está prohibido para el otro. Como vemos en la dinámica de nuestras relaciones sociales se encuentra inmerso este aprendizaje produciéndose la creación de un sistema que reproduce, refuerza y controla que estos patrones de género funcionen, haciéndolos cada vez más arraigados. En qué consiste el sistema Sexo Género? Es el conjunto de normas, valores, símbolos, instituciones a través del cual se ha establecido una posición diferenciada y contrapuesta para varones y mujeres. Esta posición diferenciada se construye a partir de la asignación de roles, espacios, características, identidades diferentes y contrapuestas para unos y para otras en razón de su sexo biológico. Como sistema esto se traduce en una desigualdad que se observa claramente en las estructuras políticas, económicas, sociales y culturales. Esto significa una desventaja para ambos en su desarrollo como personas sin embargo son las mujeres quiénes están en mayor desventaja. Tendencias de crecimiento Uno de los primeros cambios y más obvios de la adolescencia es la aceleración del crecimiento que comienza en la adolescencia temprana. Los chicos crecen más en altura y peso a los 14 años aproximadamente (Tañer, 1962). Las chicas son en general más bajas y delgadas que los chicos durante la niñez; sin embargo, debido a que comienzan a madurar antes, en promedio, son ligeramente más altas que los chicos entre los 12 y los 14 años y pesan más que los chicos entre los 10 y los 14 años. Uno de los factores más importantes es la herencia y dentro del factor ambiental el más importante es la nutrición. Los niños que son mejor alimentados durante los años de crecimiento son más altos que aquellos que no fueron tan bien alimentados. El momento del comienzo de la maduración sexual también afecta a la altura final que se consigue. Una persona que madura tardíamente tiene más tiempo para crecer antes que las hormonas sexuales hagan que la hipófisis deje de estimular el crecimiento. 1.2 PENSAMIENTO ABSTRACTO Durante la adolescencia se producen cambios radicales sobre todo en el aspecto físico, pero no ocurre lo mismo a nivel de las funciones cognoscitivas donde los cambios 18

19 se presentan de manera tan compleja como gradual. Esta nueva forma de pensamiento que se da en la adolescencia se efectúa de una manera más continua y menos brusca de lo que se cree, a partir del pensamiento concreto propio de la niñez. El psicólogo francés Jean Piaget en Freyre 1997, determina que la adolescencia es el inicio de la etapa del pensamiento abstracto, el cual puede definirse como el pensamiento que implica una lógica deductiva. Piaget asumió que esta etapa ocurría en todos los individuos sin tener en cuenta las experiencias educacionales o ambientales de cada uno. Sin embargo en los datos de las investigaciones posteriores no apoyan esta hipótesis y muestran que la capacidad de los adolescentes para resolver problemas complejos está en función del aprendizaje acumulado y de la educación recibida. El giro cualitativo que da el pensamiento de concreto a abstracto se sitúa hacia los 12 años y, producto de la maduración, alcanza su plenitud a los 18 años aproximadamente, edad en la que se logra la máxima capacidad de razonamiento. Es a partir de entonces que el pensamiento juega un papel importante y tiene un significado especial para el desarrollo psicosocial del adolescente porque le facilita y permite el logro de procesos de independencia, de la identidad, de la programación del futuro y del establecimiento del propio código de valores y normas (Freyre, 1997). Algunas de las características del pensamiento abstracto tienen que ver con la capacidad del adolescente para llevar a cabo la conceptualización de posibilidades, más allá de las experiencias pasadas o presentes y de las proyecciones o expectativas que este tenga frente al futuro. Además, permite la elaboración de hipótesis, formación de conceptos, previsión de consecuencias en base al análisis lógico de la situación. El pensamiento abstracto o de operaciones formales facilita el sentimiento de un poder totalmente nuevo, que equivale a desligarlo y liberarlo de lo real para permitirle el acceso a situaciones fantásticas e imaginativas de forma mas madura que la observada en la niñez, respecto a sí mismo y a su entorno, y no ha de sorprender que el adolescente, en el afán de comprobar su dominio, suela abusar del ejercicio de este poder. Esta apelación a la capacidad imaginativa es lo que le da al adolescente la capacidad de ser creativo y esto a su vez la posibilidad de desarrollar aptitudes científico-humanistas. 1.3 CONDUCTA SEXUAL Y EDUCACIÓN La sexualidad de los adolescentes, con frecuencia, es impulsada por las necesidades emocionales de afecto, compañía, aceptación, confirmación de la masculinidad o la feminidad, refuerzo de la autoestima, expresión de la ira, o escapar del aburrimiento. Durante el comienzo de la pubertad se da un creciente interés por el sexo, al principio este interés está centrado en uno mismo y es por ello que la mayoría de los adolescentes suele pasar mucho tiempo mirándose frente al espejo. Esta preocupación temprana está en el desarrollo de una imagen corporal aceptable más que en las sensaciones o expresiones eróticas. Posteriormente, los adolescentes jóvenes se interesan no sólo por su propio desarrollo, sino también por el de otros, se interesan por lo relacionado a la reproducción humana. La mayoría de los adolescentes comienza a experimentar tocándose ellos mismos, jugando con sus genitales, etc. Con frecuencia, por accidente, experimentan un 19

20 orgasmo por medio de la automanipulación. Aumenta el interés por el sexo como sentimiento y expresión erótica. Los adolescentes pasan mucho tiempo hablando de sexo, contando chistes, utilizando el lenguaje de la calle para referirse al sexo, e intercambiando literatura sobre sexo. Muchos padres se han horrorizado al ver libros «sucios» escondidos bajo el colchón de sus hijos. Estas actividades están motivadas por un deseo de comprender la sexualidad humana, es el medio que tienen los adolescentes para comprender, expresar y mejorar el control sobre sus pensamientos sexuales. Gradualmente, los adolescentes se van interesando más por la experimentación sexual con otros. En algunos adolescentes, cubrir la necesidad emocional y de seguridad es un motivo más fuerte para la participación sexual que cubrir la propia necesidad física. La mayoría de los adolescentes son mucho más abiertos y honestos en relación con el sexo y dudan poco en hablar de él. Esta actitud puede contribuir a un sexo más satisfactorio en el matrimonio. La sociedad está más abierta en lo que respecta la moralidad sexual. Los adolescentes ahora aceptan una ética individual: el hecho de que las personas deben decidir sobre sus propias normas para sí mismos (Marín, 1983). Con estos cambios han aparecido algunos problemas. Junto con un aumento en la promiscuidad, ha venido también el aumento de las enfermedades de transmisión sexual, el incremento en el número de hijos ilegítimos, de abortos terapéuticos y de embarazos no deseados. La razón de este incremento es que los adolescentes son más activos sexualmente y la mayoría de ellos no se responsabiliza sobre el uso de métodos anticonceptivos. A pesar de la literatura sobre sexo, muchos adolescentes están todavía desinformados o mal informados acerca de su sexualidad, por ello, se necesitan programas positivos de educación sexual para contrarrestar las verdades a medias y las distorsiones, y para ayudar a los adolescentes a manejarse. El Enamoramiento Durante la pubertad y la adolescencia hay una mayor curiosidad, interés y deseo de relacionarse con otras personas. Es la etapa del enamoramiento y la ilusión. El enamoramiento permite conocernos mejor, descubrir nuevos sentimientos y emociones, desarrollar relaciones cercanas, y dar y recibir afecto. Qué motiva que nos enamoremos? La atracción, la curiosidad, la afinidad, la química. Durante esta etapa, es muy importante la influencia de las/los amigos/as, y es normal pasar muchas horas del día, especialmente si estamos de vacaciones con ellos/as. Esto se debe a que con ellos/as compartimos experiencias, confidencias, intereses y problemas comunes. Durante esta época, y tal vez antes, pueden producirse algunas experiencias sexuales con miembros del propio sexo, motivadas por la curiosidad o la atracción por un amigo o amiga. Se trata de una forma de exploración, de descubrimiento, en una etapa en que se está definiendo la identidad sexual. 20

21 Tampoco olvidemos que el derecho a que se respete la propia elección sexual forma parte de los derechos sexuales y reproductivos, y nadie debe de ser discriminado por la opción que elija, sea esta heterosexual u homosexual. La masturbación La masturbación se refiere a cualquier tipo de estimulación que produce activación erótica, termine o no en orgasmo. En un estudio reciente con hombres y mujeres universitarios, el doble de hombres que de mujeres dijeron que se masturbaban, y lo hicieron más frecuentemente que las mujeres (Leitenberg, Detzer y Srebnik 1993). Según un estudio, los chicos adolescentes se masturban cerca de cinco veces por semana (Lo presto, Sherman y Sherman, 1985). Prácticamente todas las autoridades sanitarias médicas y psiquiátricas competentes afirman que la masturbación es una parte normal del desarrollo y que no tiene ningún efecto dañino físico o mental, ni interfiere en el ajuste sexual normal en el matrimonio. La masturbación sirve como una función útil para ayudar al individuo a aprender sobre su propio cuerpo, a aprender cómo responder sexualmente, y a desarrollar una identidad sexual y conseguir una descarga sexual. El único efecto negativo de la masturbación proviene de la culpa, el miedo o la ansiedad cuando el adolescente cree que la práctica es dañina o que puede crear problemas. Estas emociones negativas pueden producir un gran daño psicológico. Los jóvenes que continúan creyendo que la masturbación no es sana o que está mal y continúan practicándola, sentirán en ocasiones ansiedad. Gran parte de la literatura dirigida a los adolescentes o a sus líderes adultos, sus profesores o padres contempla que la masturbación no es dañina si no se hace en exceso. Pero, Qué es excesivo?. No hay razón médica para la limitación y los esfuerzos para hacerlo; lo único que consiguen es provocar la preocupación por su frecuencia. La masturbación debería de considerarse excesiva sólo en el mismo sentido de leer demasiado o ver demasiado la televisión. Las actividades en sí mismas no son malas, pero cuando se convierten en todo lo que se consume, sugieren la presencia de problemas que el individuo es incapaz de manejar. El término excesivo es vago, indeterminado y subjetivo. Los adolescentes que se masturban a diario, lo hacen en exceso, especialmente si parecen tener una buena adaptación social? Como regla general, es probablemente mejor para los padres ignorar la evidencia de la masturbación en sus hijos adolescentes. La conducta sexual prematrimonial A pesar de que las formas de pensar y actuar de los adolescentes sobre la sexualidad están cambiando, cada vez se habla menos de la «prueba de amor» o de la iniciación de los chicos en los prostíbulos. Todavía muchos/as adolescentes tienen su primera relación sexual bajo presión o, en el caso de que deseen tenerla, se sienten atemorizados porque no cuentan con la información suficiente. Las mujeres ceden muchas veces a la insistencia de la pareja sin estar realmente convencidas. En los hombres la presión viene muchas veces del grupo de amigos o pares y hasta del padre, que les exigen demostrar que son «hombres». Además, lamentablemente, 21