Solicitud de asistencia financiera para pacientes

Transcripción

1 1 Escriba a máquina o con tinta en letra de imprenta clara. INFORMACIÓN DEL PACIENTE Esta solicitud se utiliza para evaluar su elegibilidad para el Programa de asistencia financiera para pacientes del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas. Para garantizar una rápida evaluación de su solicitud, por favor complete todas las secciones. No deje espacios en blanco. Usted debe presentar los documentos para confirmar su identidad, su residencia en Texas durante los últimos seis meses consecutivos, su condición de ciudadanía, y todos sus ingresos y activos. Si es necesario, podemos solicitar documentación adicional para completar su solicitud. No. de expediente médico/derivación: Fecha de solicitud: Nombre del paciente: Documentos requeridos Número de teléfono: Fecha de nacimiento: Una copia de su licencia de conducir válida y vigente del estado de Texas, u otra identificación con fotografía oficial actual y vigente. Sexo: No. de licencia de conducir de Texas: Estado civil: Soltero Casado Viudo (año ) Separado (año ) Divorciado (año ) Si es menor, nombre del padre/madre/tutor: Número de teléfono: Fecha de nacimiento: Sexo: No. de licencia de conducir de Texas: Si enviudó o se divorció en los últimos 24 meses, adjunte una copia del certificado de divorcio o de fallecimiento. Estado civil: Soltero Casado Separado (año ) Viudo (año ) Divorciado (año ) Página 1 de 10

2 2 Por favor marque el documento correspondiente y adjunte una copia. Cuál es la condición de ciudadanía del paciente? Si es ciudadano estadounidense: Certificado válido de nacimiento de los Estados Unidos, certificado o informe válido de nacimiento en el extranjero Pasaporte o tarjeta de pasaporte vigentes y válidos de los Estados Unidos Tarjeta de identificación de ciudadano estadounidense Certificado de naturalización o recibo de caja de pago individual de una solicitud de naturalización o papeles de ciudadanía Si es residente permanente legal: Por la presente doy fe de que soy residente permanente legal de los Estados Unidos Tarjeta vigente válida de residente extranjero Fecha de vigencia: (Una tarjeta condicional de residente permanente legal condicional no es aceptable) Si es miembro de cualquiera de las siguientes categorías de inmigrantes: Asilado, refugiado, inmigrante cubano/haitiano, residente permanente legal americano-asiático, víctima de formas graves de trata, extranjero con deportación diferida, personal militar veterano o del servicio activo de los Estados Unidos o su dependiente, cónyuge extranjero maltratado de un militar o veterano de los Estados Unidos. Orden judicial Petición de USCIS (Servicios de Inmigración y Ciudadanía de Estados Unidos) Formulario I-94 con el correspondiente sello Documentación de militar o veterano Carta de otorgamiento de USCIS (Servicios de Inmigración y Ciudadanía de Estados Unidos) Otra documentación: ALTO Si usted no puede demostrar que es ciudadano estadounidense, residente permanente legal durante al menos cinco años, que ha trabajado durante 40 trimestres o que es miembro de una de las categorías de inmigrantes listadas, comuníquese con su representante de acceso de pacientes (Patient Access Representative). Es probable que no reúna los requisitos para recibir asistencia. Página 2 de 10

3 3 CUÁL ES LA RESIDENCIA PRINCIPAL DEL PACIENTE? Dirección actual: (Dirección física, no una P.O. Box) Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Condado: Desde (fecha): Hasta (fecha): Dirección anterior: Ciudad: Estado: Código postal: Condado: Desde (fecha): Hasta (fecha): (Si ha residido allí por menos de seis meses, adjunte una hoja separada con sus direcciones anteriores durante los últimos seis meses) Puede reclamar residencia en otro estado? Si es así, dónde? Página 3 de 10

4 3 Continuación... CUÁL ES LA RESIDENCIA PRINCIPAL DEL PACIENTE? Documentos necesarios Por favor marque los documentos correspondientes y adjunte copias. A. Prueba de que su residencia principal ha sido en Texas durante al menos los últimos seis meses consecutivos Presente UNO de los siguientes: Su escritura o una declaración o recibo reciente de impuestos inmobiliarios Un contrato de arrendamiento con el nombre del solicitante Identificación militar Carta notariada del propietario o arrendador que acredite la fecha en que usted se mudó allí Carta notariada del administrador de un refugio para personas sin hogar que indique cuándo comenzó a alojarse allí B. Prueba de haber residido en Texas por los últimos seis meses Presente DOS de los siguientes documentos: Licencia de conducir o tarjeta de identificación de Texas válida y vigente Póliza de seguro válida y vigente de propietario/arrendatario de un inmueble Registro válido y vigente de un automotor de Texas Facturas de servicios públicos a su nombre por los últimos seis meses Registro de votante de Texas válido y vigente Estados de cuenta bancarias/cheques cancelados por los últimos seis meses Carta notariada de su empleador de Texas con membrete de la compañía, con fechas y lugares de trabajo Prueba de beneficios públicos de Texas (cupones para alimentos, etc.) por los últimos seis meses Prueba de inscripción en escuela pública o privada de Texas (si el paciente es un niño) por los últimos seis meses Inscripción aprobada para beneficios de salud de una ciudad o condado de Texas por los últimos seis meses Prueba de beneficios de matrícula de estudios estatal por los últimos seis meses Cartilla (documentos) de vacunación del niño (si el paciente es un niño) por los últimos seis meses ALTO Si usted no puede demostrar que ha residido continuamente en Texas durante los últimos seis meses, comuníquese con su representante de acceso de pacientes. Es probable que no reúna los requisitos para recibir asistencia. Página 4 de 10

5 4 ALTO Marque con un círculo todas las opciones que correspondan. El hecho de no revelar o cancelar su cobertura puede resultar en el rechazo de su solicitud. TIENE EL PACIENTE SEGURO U OTRA COBERTURA? Medicaid de Texas? Los pacientes de Medicaid de Texas no tienen que completar esta solicitud. Medicare tradicional? Marque con un círculo sus inscripciones actuales Parte A Parte B Parte D Plan Medicare Advantage? Si es así, nombre del seguro: HMO, PPO o seguro de indemnización? Si es así, nombre del seguro COBRA o elegible para COBRA? Si es así, se necesita estar inscrito en COBRA. Servicio militar activo o dependiente? Si es así, nombre del seguro: Beneficios de Administración de Veteranos? Póliza de seguro contra el cáncer? Si es así, nombre: 5 Esta evaluación es obligatoria para todos los solicitantes. ELEGIBILIDAD PARA PROGRAMAS DE ASISTENCIA Usted puede ser elegible para recibir ayuda adicional de programas de terceros, tales como Medicaid o programas de un condado. Para determinar si cumple los requisitos, llame al o No se cobra ningún cargo por este servicio. Página 5 de 10

6 6 EMPLEADOR Empleador del paciente o del tutor legal: Nombre del empleador: Nombre del empleador de su cónyuge: Dirección: Dirección: Teléfono: Teléfono Cargo desempeñado: Cargo desempeñado: 7 No incluya al paciente (si es necesario, adjunte páginas adicionales). Tamaño de la familia Indique todas las personas por las cuales el paciente es legalmente responsable, incluidos su cónyuge y cualquier persona a su cargo. Si ha estado separado por menos de 24 meses, incluya al cónyuge. Si ha estado separado por 24 o más meses, no incluya al cónyuge si puede demostrar direcciones, cuentas financieras y declaraciones de impuestos independientes. Nombre: Relación con Contribuye a Edad: Estudiante? el paciente: los ingresos familiares? Liste a todas las personas legalmente responsables del apoyo financiero del paciente, incluyendo a aquellas que declaran al paciente como dependiente o crédito en los impuestos. Nombre: Relación con Contribuye a Edad: el paciente: los ingresos familiares? Página 6 de 10

7 8 Complete los datos para el paciente y todas las personas incluidas en la sección Tamaño de la familia. Escriba un cero para las categorías que no correspondan. Activos Información bancaria: No. de cuenta: Cuenta corriente Ahorros CD Nombre de la Fecha: Saldo institución: actual: *A. Total de cuenta corriente/ahorros/cd: Acciones/bonos/otros valores o fideicomisos: No. de cuenta: Nombre de la Fecha: Saldo institución: actual: *Si es necesario, adjunte hojas adicionales e incluya los datos en el total. *B. Total de valores: Valor neto proporcional de bienes raíces/inmuebles distintos de la residencia principal (valor de mercado según el Distrito Saldo de Tasación del condado, menos el monto de la hipoteca): actual: C. Total del valor proporcional: Regalías por arrendamiento petrolero no incluidas en la declaración del impuesto sobre los ingresos D. Total de regalías: Valor de activos transferidos a otra(s) persona(s) desde su diagnóstico de cáncer E. Total de activos transferidos: Otros activos no incluidos en la declaración del impuesto sobre el ingreso: *F. Total de otros activos: Página 7 de 10

8 8 Continuación Activos Documentos requeridos Marque todas las categorías que correspondan y adjunte copias para el paciente y todas las personas incluidas en la sección Tamaño de la familia. 9 Complete los datos para el paciente y todas las personas incluidas en la sección Tamaño de la familia. Estados de cuenta bancarios 3 últimos meses Estados de cuenta de certificados de depósito 3 últimos meses Tasaciones impositivas del condado distintas de la residencia principal Estados de cuenta de valores (acciones/bonos/otros) Último trimestre Estados de cuenta de hipotecas de inmuebles distintos de la residencia principal Últimos estados de cuenta bancarios de fideicomisos Regalías por arrendamiento petrolero no incluidas en la declaración del impuesto sobre los ingresos Valor personal de inmuebles en propiedad común Estados de cuenta de todos los otros activos mencionados anteriormente INGRESOS FAMILIARES Alguien reclama al paciente como dependiente o crédito en los impuestos? Si es así, quién? El paciente, su cónyuge o su tutor Si es así, (año) presentaron una DECLARACIÓN DEL IMPUESTO FEDERAL SOBRE EL INGRESO? Si no es así, adjunte un comprobante de exención de impuestos del IRS. Para obtenerlo, comuníquese con el IRS al o visite Estado civil para impuestos: Soltero, casado con declaración conjunta, cabeza de familia o viudo que califica con hijo dependiente: Ingreso bruto ajustado: Casado con declaración separada: Ingreso bruto ajustado del paciente: Ingreso bruto ajustado del cónyuge: Total de gastos mensuales para vivir: Página 8 de 10

9 9 Continuación INGRESOS FAMILIARES El ingreso bruto mensual ajustado es menor que el total de gastos mensuales? Si es así, indique cómo compensa la diferencia: Cantidad mensual de los fondos que recibe para ayudarle a cubrir los gastos: Marque todas las categorías que correspondan a cualquiera de las personas incluidas en la sección Tamaño de la familia : Negocios Sociedades colectivas Regalías Granjas Ingresos por alquiler Corporación S Documentos requeridos Marque todas las opciones que correspondan y adjunte copias. Si ha estado casado o separado por menos de 24 meses, adjunte los documentos del paciente y de su cónyuge. Si se ha marcado una categoría, adjunte una declaración de ganancias y pérdidas para el último año fiscal o los últimos 12 meses preparada por un contador público certificado (CPA), o solicite al personal de acceso de pacientes un formulario de declaración de ingresos de pequeñas empresas (Small Business Income Statement Form). Declaración individual del impuesto federal sobre el ingreso Formulario 1040, 1040 EZ, etc., con comprobantes W-2 y todos los anexos y agregados correspondientes al año más reciente Comprobante de exención impositiva del IRS, si no presentó una declaración individual del impuesto federal sobre el ingreso Talones de cheques o registros de nómina de los últimos 3 meses, si presentó una declaración de impuestos, o de los últimos 12 meses si no la presentó Declaración de ingresos del Seguro Social o carta más reciente de otorgamiento de beneficios del Seguro Social Declaración más reciente de ingresos por discapacidad Remuneración del seguro de desempleo de los últimos 12 meses Declaraciones más recientes de ingresos por intereses y distribuciones de ganancias de capital Pensión alimenticia y manutención de cónyuge de los últimos 12 meses Página 9 de 10

10 9 Continuación INGRESOS FAMILIARES 10 Esta certificación debe ser firmada por el paciente o su padre/madre/ tutor. Declaraciones de ingresos de cuentas IRA, pensiones, anualidades o cualquier otra fuente durante los últimos 12 meses que no hayan sido reportados en la declaración del impuesto sobre el ingreso Documentación de todos los otros ingresos durante los últimos 12 meses que no se hayan listado en las categorías anteriores (asignación/estipendio por vivienda o vehículo, distribuciones de seguros o herencias, ganancias de juegos de azar o loterías, sentencias judiciales y ganancias de cualquier otra fuente) CERTIFICACIÓN Entiendo que esta evaluación no podrá ser procesada hasta que se haya presentado toda la información necesaria. Entiendo que puede necesitarse información adicional para procesar mi solicitud. Certifico que la información proporcionada en esta evaluación es completa y exacta de acuerdo con mi mejor saber y entender. Acuerdo notificar al MD Anderson Cancer Center sobre cualquier cambio en mi elegibilidad para seguros o en mi estado financiero. Autorizo al MD Anderson Cancer Center a verificar toda la información presentada. Entiendo que si la información que he presentado resulta ser inexacta, falsa o engañosa, toda asistencia que pueda haber sido aprobada será revocada, y que seré responsable de todos los gastos incurridos a partir de la primera fecha de servicio, que estaré obligado a pagar por adelantado por futuros servicios futuros, y que existe el riesgo de interrupción de servicios o de acciones legales. Firma del solicitante: Nombre en letra de imprenta: Fecha: Relación con el paciente: Página 10 de 10

11 Autorización para la divulgación de información de salud de los Programas de Asistencia Farmacéutica a Pacientes (1) Por la presente autorizo a M.D. Anderson Cancer Center a divulgar o entregar la siguiente información de los expedientes de salud de (ver a continuación) para propósitos de inscripción en Programas de Asistencia Farmacéutica a Pacientes o para obtener asistencia para el reembolso de medicamentos en caso de que yo requiera asistencia con mis medicamentos con recetados. Nombre del paciente: Dirección: Fecha de nacimiento: Teléfono: Número de Paciente: Esta autorización estará activa durante todos los períodos de cuidado de la salud mientras yo reciba medicamentos. (2) Información que será divulgada: - Registros de - Notas de quimioterapia medicamentos - Registros financieros - Notas de progreso - Análisis de laboratorio - Registros demográficos - Cobertura de seguros Entiendo que esto puede incluir información relacionada al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o infección por el VIH (virus de inmunodeficiencia humana), atención psiquiátrica, tratamiento por abuso de alcohol o drogas, o pruebas genéticas, si dicha información está incluida en mis expedientes. (3) Esta información debe ser divulgada a: Uno o más de los fabricantes o contratistas de productos farmacéuticos enumerados en la segunda página de este formulario, u otros fabricantes o contratistas de productos farmacéuticos que puedan participar en los programas de asistencia farmacéutica a pacientes (según se agreguen a esta lista anualmente). (4) Entiendo que esta autorización puede ser revocada por escrito en cualquier momento, excepto en la medida en que se hayan emprendido acciones sobre la base de tal autorización. A menos que sea revocada de otro modo, esta autorización tendrá vigencia por el período de participación en el programa + 5 años. Contacto: Department of Pharmacy Financial Services, 1400 Holcombe Blvd., FC2.3062, Houston, TX (5) Entiendo que mi tratamiento en M.D. Anderson no se verá afectado si decido no firmar esta autorización. Sin embargo, el pago de mi tratamiento pasará a ser mi responsabilidad. (6) Entiendo que la información divulgada conforme a esta autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación por parte del receptor y posiblemente quede desprotegida por las leyes federales de privacidad. Firmado: (Paciente) (Fecha) o (Representante personal) (Relación con el paciente) (Fecha) Z:\MFlores Shared Data\AR Reports FY 2012\Charity Care\Pharmacy Consent Form Spanish Sept 2012.docx 1

12 Información de contacto de compañía farmacéutica o contratista: Amgen Safety Net Foundation Astellas Reimbursement Services AZ & Me Prescription Savings for Healthcare Facilities Biovitrium Bristol- Myers Squibb Patient Assistance Foundation, Inc. Celgene Patient Support Cephalon Oncology Reimbursement Expertise (CORE) Eisai Patient Assistance Program Eli Lily Genentech Access to Care Foundation Glaxo Smith Kline (Commitment/Bridges to Access) Janssen Ortho PAF Hospital Access PAP Merck ACT Program Millenium Nexavar Reach Program Novartis Patient Assistance Program Pfizer First Resource Pfizer RSVP Sanofi Patient Connections Z:\MFlores Shared Data\AR Reports FY 2012\Charity Care\Pharmacy Consent Form Spanish Sept 2012.docx 2