ESPACIO RESERVADO PARA LA ETIQUETA

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1 SOLICITUD DE SEGURO ERGO Protección Familiar ESPACIO RESERVADO PARA LA ETIQUETA Mod. RE SOL-30000/Diciembre 2010 DKV Seguros y Reaseguros, S.A.E. Avda. César Augusto, Zaragoza, inscrita en el Registro Mercantil de la Provincia de Zaragoza, tomo 1.711, folio 214, hoja n. Z CIF: A DNP0.FM/12_V6 (Completar sólo los recuadros en blanco. Los recuadros sombreados serán rellenados por el departamento correspondiente de DKV Seguros.) Sucursal Tomador del seguro Apellidos o Razón Social Domicilio Postal Localidad Prov. Teléfono Teléfono móvil Fax (Escribir en letras mayúsculas) Medio de contacto: Teléfono Móvil Fax personal trabajo Sustituye a la póliza: Sucursal Oficina Ramo Número E.C Sí Claves de la entidad Periodo A S T M Domicilio de cobro de recibos Cobro Entidad Oficina DC Número Agencia Gestora Modalidad de seguro de decesos que desea contratar Prima Seminatural 1 Oficina Ramo Prima Nivelada (Completar sólo para solicitud de suplementos.) Sucursal Oficina Ramo Número de póliza Coberturas para todos los asegurados Número Prima Anual Renovable 3 Fecha efecto Fecha de efecto del suplemento Día Mes Año Obrando por cuenta Castellano Catalán Gallego Euskera Alemán Inglés 0 Propia 1 Ajena Agencia Cobradora No Sí Fecha vencimiento 1. er Rbo. Fco. Inclusión Exclusión Modificación Capital Prestación Servicio N.º Servicio Prestación Reguladora (en caso de no señalar ninguna se incluirá la opción n.º 1), 1 10% Prest. Serv. 2 5% Prest. Serv. 3 15% Prest. Serv. 4 20% Prest. Serv. Prestación adicional Sí (1) No (0) 10% Prest. Serv. Revalorización de capitales y primas: Incluido (2% anual) Beneficiarios Traslado Incluido Asistencia Opción 3 X Incluida Asistencia Familiar, Jurídica y Mundial Básica Serviplus - Servicios Médicos Incluido Opción 4 Incluida Opción 3 más Asistencia Mundial Complementaria

2 Asegurados (Indicar en cada asegurado, en el apartado de sexo y parentesco, la clave que corresponda) 0 Titular 1 Cónyuge 2 Hijo 3 Hija 4 Padre 5 Madre 6 H Familiar M 1) Apellidos 2) Apellidos 3) Apellidos 4) Apellidos 5) Apellidos 6) Apellidos 7) Apellidos 8) Apellidos

3 Coste Total Coberturas comunes Aseg. 1 Aseg. 2 Aseg. 3 Aseg. 4 Aseg. 5 Aseg. 6 Aseg. 7 Aseg. 8 Total Accidentes Hospitalización Total Prima anual total Prima semestral aprox. prima anual x 0,51 Prima trimestral aprox. prima anual x 0,2575 Prima mensual aprox. prima anual x 0,0875 Declaración de salud Asegurados Padece actualmente alguna enfermedad, dolencia o problema de salud? 2 Está usted sometido a algún tipo de tratamiento o medicación? A cuál? Motivo? 3 Ha acudido al médico en los últimos 12 meses? Por qué motivo? 4 Ha estado alguna vez hospitalizado o ha sido o va a ser intervenido quirúrgicamente? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No En caso de contestar afirmativamente a alguna de las preguntas, deberá ampliar la respuesta a la misma indicando tipo de enfermedad, tratamiento seguido, médico o centro hospitalario donde fue atendido, situación actual, etc. Si se contrata la cobertura de accidente Asegurados 5 Tiene usted algún tipo de mutilación, limitación física o psíquica o invalidez? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No En el caso de contestar afirmativamente a la pregunta anterior, deberá ampliar la respuesta a la misma indicando tipo de limitación, invalidez o discapacidad, tratamiento seguido, situación actual, etc.

4 NOTA INFORMATIVA En cumplimiento del Real Decreto 1298/2009 de 31 de julio, por el que se introduce el artículo 105 bis en el ROSSP (deber particular de información en caso de seguro de decesos) 1. MODALIDAD DE SEGURO: DEFINICIÓN, CARACTERÍSTICAS Y MÉTODO DE CÁLCULO DE LA PRIMA INICIAL La modalidad contratada será la que se indica en las Condiciones Particulares de la póliza, pudiendo ser: Modalidad 1. Prima seminatural: La prima de seguro para las garantías de Prestación de Servicio, Prestación Complementaria o Reguladora y Prestación para gastos excepcionales de sepelio se basa en un sistema mixto, en función de la edad del asegurado. Para los asegurados de 0 a 65 años, es un seguro temporal renovable por quinquenios, con revalorización anual tanto para las prestaciones contratadas como para las primas. La primera prima anual se calcula en función del importe de las prestaciones contratadas, de la edad y del sexo del asegurado. Las sucesivas primas anuales hasta completar el quinquenio, se revalorizan anualmente en el porcentaje indicado en las Condiciones Particulares. Al vencimiento del quinquenio de la póliza, se empieza otro ciclo quinquenal donde la primera prima anual será la que corresponda al asegurado, aplicando la tasa de su edad, en ese momento, y sexo. Cuando confluyan el vencimiento del quinquenio de la póliza y la edad del asegurado sea de 66 a 70 años, se pasa a un modelo de prima nivelada, que consiste en pagar, mientras la póliza esté vigente, la misma prima que el año anterior revalorizada en el porcentaje indicado en Condiciones Particulares. La primera prima nivelada anual será la que le corresponda al asegurado, aplicando la tasa de su edad en ese momento y sexo. Modalidad 2. Prima nivelada: La prima de seguro para las garantías de Prestación de Servicio, Prestación Complementaria o Reguladora y Prestación para gastos excepcionales de sepelio en esta modalidad se basa en un seguro de decesos con pago de primas vitalicias revalorizable anualmente tanto en las primas como en el importe de las prestaciones. Este tipo de seguro consiste en pagar, mientras la póliza esté vigente, la misma prima que el año anterior revalorizada en el porcentaje indicado en Condiciones Particulares. La primera prima anual será la que le corresponda al asegurado, aplicando la tasa de su edad, en ese momento, y sexo. De producirse otro incremento de capital, superior al señalado en el párrafo anterior, la prima correspondiente a dicho incremento, será resultante de aplicar la tasa que corresponda por la edad que en ese momento tenga el asegurado. Modalidad 3. Prima Natural (Anual renovable): La prima de seguro para las garantías de Prestación de Servicio, Prestación Complementaria o Reguladora y Prestación para gastos excepcionales de sepelio se basa en un sistema mixto en función de la edad del asegurado: Para los asegurados de 0 a 65 años, es un seguro temporal renovable por año con revalorización anual tanto para las prestaciones contratadas como para las primas. La primera prima anual se calcula en función del importe de las prestaciones contratadas, de la edad y del sexo del asegurado. Las sucesivas primas anuales se calculan en base a las prestaciones revalorizadas en el porcentaje indicado en las Condiciones Particulares, aplicando la tasa de su edad, en ese momento, y sexo. Cuando al vencimiento anual de la póliza la edad del asegurado sea de 66 años, se pasa a un modelo de prima nivelada que consiste en pagar, mientras la póliza esté vigente, la misma prima que el año anterior revalorizada en el porcentaje indicado en Condiciones Particulares. La primera prima nivelada anual será la que le corresponda al asegurado, aplicando la tasa de su edad en ese momento y sexo. 2. REPERCUSIÓN DEL INCREMENTO DE CAPITAL Si el valor del servicio contratado sufriera alguna variación, de tal forma que fuese superior al valor de la prestación de servicio más el valor de la prestación complementaria o reguladora, el asegurador incrementará la cuantía de las prestaciones igualando el importe de la prestación de servicio al importe real del servicio contratado. Este incremento de la cuantía de la prestación conllevará el aumento subsiguiente de la prima, que se determinará multiplicando el incremento del valor de las prestaciones por la tasa correspondiente, en función del sexo y de la edad que en ese momento tenga el asegurado, o bien la que corresponda al inicio del ciclo quinquenal en que se encuentre el asegurado, si se trata de una prima seminatural. 3. CUADRO EVOLUTIVO ESTIMADO DE PRIMAS Y CAPITALES Ver cuadro anexo. 4. COMUNICACIÓN DE LAS ACTUALIZACIONES DE CAPITAL Cuando se produzca lo dispuesto en el punto 2, el asegurador comunicará por escrito al tomador del seguro, al vencimiento de la anualidad, las modificaciones producidas y le indicará el nuevo importe de las prestaciones y la nueva prima. En el supuesto de que el tomador del seguro no acepte la actualización de capitales comunicada por la Compañía, el contrato se mantendrá limitado al capital asegurado en el vencimiento anterior, revalorizado en el porcentaje previsto en las Condiciones Particulares, y en caso de que se produzca el siniestro resultará a cargo del tomador o de sus beneficiarios el exceso de coste de servicio no cubierto en la póliza. 5. OTRAS GARANTÍAS Además de los Capitales asegurados en concepto de Prestación de Servicio, Prestación Complementaria o Reguladora y Prestación adicional para gastos extraordinarios (si se contrata), el seguro de ERGO Protección Familiar consta de las garantías básicas de Traslado y Asistencia y Serviplus y con carácter opcional, de las siguientes garantías: - ACCIDENTES: Prima neta anual 2,99 euros por cada euros para Muerte e Invalidez. - HOSPITALIZACIÓN: Prima neta anual 16,00 euros por cada 10 euros/día contratados. - ASISTENCIA MUNDIAL COMPLEMENTARIA: Prima neta anual 6,24 euros por asegurado. 6. RESOLUCIÓN DEL CONTRATO El asegurador tiene derecho a rescindir el contrato en el supuesto de que el tomador del seguro no pague la primera prima o las sucesivas, de acuerdo a lo previsto en el punto 8. El asegurador también podrá rescindir el contrato mediante una comunicación dirigida al tomador del seguro, en el plazo de un mes a contar desde el momento en que haya tenido conocimiento de cualquier reserva o inexactitud del tomador del seguro que influya en la valoración del riesgo cubierto. 7. PRÓRROGA DEL CONTRATO Para las coberturas de Prestación de Servicio, Prestación Complementaria o Reguladora y Prestación Adicional para gastos extraordinarios, es facultad exclusiva del tomador del seguro rescindir el contrato a los vencimientos anuales. Por tanto, la aseguradora está obligada a la prórroga del contrato, siempre que la póliza se encuentre al corriente del pago de la prima. 8. REHABILITACIÓN DE PÓLIZA En caso de impago de la segunda o sucesivas primas o sus fraccionamientos, la cobertura de DKV Seguros queda suspendida un mes después del día de vencimiento. Si el asegurador no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes a dicho vencimiento, se entenderá que el contrato queda extinguido. Si el contrato no se resuelve o extingue conforme a las condiciones anteriores, la cobertura vuelve a tener efecto a las 24 horas siguientes al día en que el tomador haya pagado la prima. Si el contrato ya ha sido resuelto, la aseguradora podrá aceptar, como deferencia comercial, la rehabilitación de la póliza en los seis meses siguientes a los de la fecha de rescisión, siempre que el tomador abone las primas pendientes y no se haya producido ninguna variación significativa en el riesgo asegurado. En ese caso, la cobertura volverá a tener efecto a las 24 horas siguientes al día en que el tomador haya pagado la prima.

5 Anexo: 3. CUADRO EVOLUTIVO ESTIMADO DE PRIMAS POR CADA EUROS DE CAPITAL ASEGURADO Actuarial ,77 5,54 6,32 7,10 7,86 7,83 7,75 7,61 7,44 7,26 7,07 6,89 6,74 6,62 6,53 6,47 6,45 6,47 6,52 6,62 6,76 6,96 7,20 7,49 7,85 8,27 8,73 9,24 9,79 10,39 11,04 11,78 12,61 13,55 14,61 15,80 17,12 18,59 20,22 22,00 23,94 26,05 28,31 30,73 33,31 36,04 38,92 41,94 45,09 48,38 51,90 56,06 61,06 67,10 74,41 3,51 3,04 2,57 2,10 1,62 1,65 1,66 1,67 1,73 1,82 1,94 2,08 2,23 2,38 2,54 2,70 2,86 3,04 3,22 3,41 3,62 3,83 4,06 4,31 4,56 4,83 5,08 5,34 5,57 5,80 6,02 6,25 6,50 6,80 7,16 7,59 8,12 8,77 9,53 10,41 11,39 12,47 13,62 14,80 16,01 17,21 18,39 19,52 20,68 22,04 23,79 26,14 29,32 33,43 38,50 Prima seminatural Actuarial ,50 17,73 17,97 18,21 18,46 18,71 18,97 19,24 19,52 19,80 20,10 20,40 20,71 21,03 21,36 21,71 22,06 22,42 22,80 23,18 23,59 24,00 24,44 24,88 25,35 25,84 26,34 26,87 27,42 27,99 28,58 29,20 29,85 30,52 31,22 31,96 32,72 33,53 34,36 35,24 36,16 37,13 38,14 39,20 40,32 41,49 42,73 44,03 45,40 46,84 48,36 49,97 51,66 53,46 55,35 57,35 59,47 61,72 64,11 66,64 69,34 72,21 75,28 78,56 82,08 85,86 89,92 94,27 98,92 103,88 109,15 114,75 120,69 126,97 133,61 15,37 15,57 15,78 15,99 16,21 16,43 16,66 16,89 17,13 17,38 17,63 17,89 18,16 18,43 18,72 19,01 19,31 19,61 19,93 20,26 20,59 20,94 21,30 21,67 22,05 22,45 22,85 23,27 23,71 24,15 24,62 25,10 25,60 26,11 26,65 27,20 27,78 28,38 29,00 29,65 30,32 31,03 31,76 32,53 33,33 34,17 35,05 35,98 36,95 37,97 39,04 40,16 41,35 42,59 43,91 45,29 46,75 48,30 49,93 51,67 53,52 55,49 57,60 59,87 62,31 64,92 67,72 70,72 73,91 77,31 80,94 84,79 88,87 93,21 97,80 Prima nivelada Actuarial ,81 7,89 7,91 7,89 7,81 7,67 7,46 7,24 7,04 6,86 6,71 6,59 6,50 6,44 6,41 6,43 6,48 6,58 6,72 6,91 7,15 7,44 7,79 8,20 8,69 9,24 9,75 10,32 10,96 11,69 12,51 13,44 14,49 15,67 16,99 18,46 20,09 21,87 23,82 25,93 28,20 30,63 33,22 35,97 38,86 41,89 45,06 48,37 51,80 55,34 59,57 1,46 1,64 1,69 1,68 1,63 1,61 1,66 1,79 1,93 2,08 2,23 2,38 2,54 2,69 2,86 3,03 3,21 3,40 3,60 3,82 4,05 4,30 4,56 4,82 5,10 5,36 5,59 5,81 6,02 6,23 6,46 6,74 7,08 7,50 8,02 8,65 9,41 10,30 11,32 12,42 13,59 14,80 16,03 17,25 18,45 19,61 20,69 21,68 23,06 25,30 28,38 Prima Anual Renovable

6 ,61 147,99 155,75 163,90 172,46 181,42 190,80 200,60 210,83 221,50 232,61 244,17 256,18 268,66 281,60 295,00 102,66 107,80 113,22 118,94 124,97 131,32 138,00 145,02 152,39 160,13 168,23 176,72 185,61 194,90 204,60 214, Evolución de prima seminatural desde los 30 años hasta los 90 años de edad. Cada cinco años la prima se actualizará con la correspondiente a la edad del asegurado en ese momento. Al alcanzar la edad de 70 años, la prima pasa a una prima nivelada que, se mantendrá hasta el fallecimiento. Evolución de prima nivelada desde los 30 años hasta los 90 años de edad. La prima correspondiente a la edad del asegurado/a en el momento de la contratación, se mantendrá hasta el fallecimiento. Evolución de prima anual renovable desde los 30 años hasta los 90 años de edad. Año a año la prima de la póliza será la correspondiente a la edad del asegurado. Al alcanzar la edad de 66 años, la prima pasa a una prima nivelada que, se mantendrá hasta el fallecimiento. Evolución Prima (sexo: ) Evolución Prima (sexo ) PRIMA SEMINATURAL 120 euros 100 euros Prima 80 euros 60 euros 40 euros 20 euros 0 euros PRIMA NIVELADA 29 euros 28 euros Prima 27 euros 26 euros 25 euros 24 euros 23 euros 22 euros euros 80 euros PRIMA ANUAL RENOVABLE Prima 60 euros 40 euros 20 euros 0 euros

7 INFORMACIÓN PRELIMINAR PARA EL TOMADOR DEL SEGURO Cláusula Preliminar Este contrato está sometido a la Ley de Contrato de Seguro 50/1980, de 8 de octubre. El control de la actividad aseguradora de DKV Seguros, S.A.E. (en adelante, DKV Seguros), con domicilio social en la Avenida César Augusto, 33 (50004 Zaragoza), corresponde al Reino de España y, en concreto, al Ministerio de Economía, a través de su Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. Integran el contrato las siguientes partes: la Solicitud, la Declaración de Salud, las Condiciones Generales, Particulares y Especiales aparte y los Suplementos o Apéndices que se emitan al mismo. Las transcripciones o referencias a preceptos legales no requieren aceptación. Para resolver los conflictos que puedan surgir con DKV Seguros, los tomadores del seguro, beneficiarios, terceros perjudicados o personas a las que derivan los derechos de cualquiera de ellos podrán presentar su reclamación ante las siguientes instancias: - Cualquiera de las oficinas de DKV Seguros o ante el Servicio de Atención al Cliente del Grupo ERGO. Las reclamaciones pueden enviarse por correo o telefax, a la dirección Avenida César Augusto, 33 (50004 Zaragoza), teléfono: , fax: , o por correo electrónico (atencioncliente@dkvseguros.es). El cliente podrá elegir la forma en que desea que le sea cursada la contestación y el domicilio al que se le enviará. El expediente será contestado por escrito, dentro del plazo máximo de dos meses. En las oficinas de DKV Seguros, se encuentra disponible el Reglamento del Servicio de Atención al Cliente del Grupo ERGO. - Transcurrido el citado plazo y, si el cliente discrepa de la solución propuesta, podrá dirigirse al Comisionado para la Defensa del Cliente de Servicios Financieros, con domicilio en Paseo de la Castellana, 44 (28046 Madrid). Una vez acreditada la tramitación previa de la reclamación ante DKV Seguros, se iniciará un expediente administrativo. - Además de estas vías de reclamación descritas, el cliente puede plantear una reclamación ante la Jurisdicción que corresponda. Protección de datos personales El tomador del seguro declara estar informado, de forma expresa y precisa, sobre la existencia de un fichero cuyo responsable es DKV Seguros. En dicho fichero, se incorporarán y tratarán los datos personales (incluidos los de salud) proporcionados en la solicitud de seguro y, en su caso, los derivados de informes o reconocimientos médicos, además de los obtenidos durante la vigencia del contrato para hacer posible el cumplimiento del mismo. Los datos personales podrán tratarse, con las siguientes finalidades: a) Gestionar la actividad aseguradora. Esta gestión supone, entre otras funciones, las de valoración y delimitación del riesgo, la tramitación de los siniestros, el cobro de la prima, el pago de las prestaciones, la gestión de planes de prevención y promoción de la salud y de los servicios adicionales al seguro. Por ello, los datos personales podrán comunicarse a los prestadores de servicios asegurados, al coasegurador y/o reasegurador del riesgo, al mediador que intermedió en la comercialización del contrato de seguro y a las entidades financieras a través de las que deba efectuarse el cobro de las primas y el pago de las prestaciones. Asimismo, con fines estadísticos o de lucha contra el fraude, los datos personales podrán comunicarse a las entidades aseguradoras que forman parte del Grupo ERGO y a los ficheros vinculados al sector asegurador. b) Informar sobre productos, planes de prevención y promoción de la salud y servicios. Para ello, los datos personales podrán comunicarse a otras sociedades que formen parte del Grupo ERGO y/o a otras empresas vinculadas a DKV Seguros o que colaboren con ella en la promoción y comercialización de productos y servicios que puedan resultar del interés del cliente. El tomador del seguro está obligado a comunicar a los demás asegurados y beneficiarios que sus datos personales han sido recogidos por DKV Seguros para su tratamiento. Para ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos personales, podrá dirigirse a DKV Seguros (Asesoría Jurídica), Apartado de Correos 90 (50080 Zaragoza) o a la dirección de correo electrónico: asesoria.juridica@dkvseguros.es. Autorización de acceso a la información de salud Desde este momento y durante toda la vigencia del contrato, los asegurados autorizan a DKV Seguros, con el fin de valorar, delimitar, actualizar y gestionar el riesgo, prevenir la enfermedad y promocionar la salud, a comprobar aquellos datos que sean necesarios sobre su estado de salud, ya provengan de contratos de seguro anteriores o vigentes en la actualidad o de informes médicos proporcionados por los profesionales y centros sanitarios que les hayan atendido. Asimismo, de acuerdo a los artículos 16.3 y 18 de la Ley de Contrato de Seguro, durante la vigencia del contrato, los asegurados autorizan a los servicios médicos de DKV Seguros a recabar, directamente de profesionales sanitarios, datos o información médica, con la única finalidad de gestionar, pagar y auditar el contrato de seguro. Los profesionales sanitarios que hayan examinado, asesorado y tratado a los asegurados quedan expresamente liberados de su secreto profesional y quedan autorizados a proporcionar a DKV Seguros las informaciones precisas, incluso cuando los asegurados hayan fallecido. Ratificación y cierre del contrato de seguro Mediante su firma, el tomador del seguro ratifica y otorga expresamente su conformidad a todas las manifestaciones efectuadas en la solicitud de seguro, cuyo contenido conoce, comprende y acepta. También reconoce haber recibido la información preliminar relativa a las particularidades del seguro. El tomador ratifica, en especial, las cláusulas referentes al tratamiento y protección de datos personales y a las autorizaciones de acceso a la información de salud, se reafirma en la declaración del estado de salud de las personas aseguradas manifestada aunque no haya sido rellenada de su puño y letra y declara que no ha existido ocultación ni circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo objeto de cobertura por DKV Seguros o en el rechazo de las coberturas solicitadas., de de 201 Firma personal de tomador del seguro

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