FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN EN SEGUIN ISD

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1 FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN EN SEGUIN ISD Nombre de Estudiante: _ # ID Local Grado Escuela # Seguro Social: Nacim: Ciudad de Nacim: Estado de Nacim: Edad Actual (al 1 o de Sep.): Género Idioma en Hogar: Etnicidad/Raza: (TEA Appendix F-Office Use) Maestro(a) de Salón de Clase: Número de Bus: Carro: Camina: Última Escuela que asistió: Dirección de última Escuela que asistió: (Ponga círculo) Servicios especiales en escuela previa: Bilingüe/ESL, Emigrado, En-Riesgo, Dotados y Talentosos, Título 1, Educación Especial, Otro Cambios en guardián legal o en vive con, requieren documentos Ver a Secretaria de Asistencia Primaria /Registrador de Secundaria Contacto #1 Nombre: # Lic. Manejar : Tipo de Contacto: Padre/Madre, Guardián, Otro Relación: Vive Con: Dirección es privada Dirección del Hogar: Dirección de Correo: Teléfono es privado Teléfono de hogar: Celular privado? Teléfono Celular: Correo Electrónico: Empleador: Teléfono del Empleador: Contacto #2 Nombre: # Lic. Manejar : Tipo de Contacto: Padre/Madre, Guardián, Otro Relación: Vive Con: Dirección es privada Dirección del Hogar: Dirección de Correo: Teléfono es privado Teléfono de hogar: Celular privado? Teléfono Celular: Correo Electrónico: Empleador: Teléfono del Empleador: Información de Contacto: (que no es padre) Las personas listadas abajo están autorizadas a ser contactadas en caso de emergencia, y a ser quienes reciban al estudiante si sale durante el día escolar. Phone: Favor de indicar cualquier restricción para Relation: divulgar los registros de su hijo(a). Nombre: Tel.: Relación: Nombre: Tel.: Relación: Información de Hermanos: hijos que viven en su hogar y que al presente están asistiendo a la escuela, no entre al estudiante listado arriba. Nombre de Hermano(a): Nombre de Hermano(a): Nombre de Hermano(a): Escuela de Hermano(a): Edad (a 1 o sept. de este año): Escuela de Hermano(a): Edad (a 1 o sept. de este año): Escuela de Hermano(a): Edad (a 1 o sept. de este año): Presentar información falsa o registros falsos para identificación es una ofensa criminal e inscribir a un niño(a) con documentación falsa hace que la persona sea responsable por costos de matriculación y otros costos. X Firma de Padre/Madre/Guardián Yo, padre/madre/guardián, autorizo al personal de Seguin ISD a contactar a las personas nombradas en este formulario y autorizo al médico nombrado para dar tratamiento a este estudiante como se necesite en una emergencia. En el evento en que yo, el padre o madre, o cualquier otra persona a quien he listado en este formulario, no puedan ser contactadas, autorizo a Seguin ISD para que tome cualquier acción que sea considerada necesaria, incluyendo llamar a EMS (Código de Familia ). No haré responsable a Seguin ISD por gastos de cuidado de emergencia y/o de transporte a casa, a un médico, a un dentista, o al hogar de un pariente o amigo(a). Otorgo al personal de la escuela mi permiso para transportar este hijo(a). Nombre de Médico de Familia (letra de imprenta por favor): Ciudad # Tel. X Firma de Padre/Madre/Guardián

2 FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN EN SEGUIN ISD, Adenda (para contactos o hermanos adicionales) Cambios en guardián legal o en vive con, requieren documentos Ver a Secretaria de Asistencia Primaria / Registrador de Secundaria. Nombre de Estudiante: # ID Nombre: # Lic. Manejar : Tipo de Contacto: Padre/Madre, Guardián, Otro Relación: Vive Con: Dirección es privada Dirección del Hogar: Dirección de Correo: Teléfono es privado Teléfono de hogar: Celular privado? Teléfono Celular: Correo Electrónico: Empleador: Teléfono del Empleador: Nombre: # Lic. Manejar : Tipo de Contacto: Padre/Madre, Guardián, Otro Relación: Vive Con: Dirección es privada Dirección del Hogar: Dirección de Correo: Teléfono es privado Teléfono de hogar: Celular privado? Teléfono Celular: Correo Electrónico: Empleador: Teléfono del Empleador: Nombre: # Lic. Manejar : Tipo de Contacto: Padre/Madre, Guardián, Otro Relación: Vive Con: Dirección es privada Dirección del Hogar: Dirección de Correo: Teléfono es privado Teléfono de hogar: Celular privado? _ Teléfono Celular: Correo Electrónico: Empleador: Teléfono del Empleador: Información de Contacto: (que no es padre) Las personas listadas abajo están autorizadas a ser contactadas en caso de emergencia, y a ser quienes reciban al estudiante si sale durante el día escolar. Favor de indicar cualquier restricción para divulgar los registros de su hijo(a). Nombre: Tel: Relación: Nombre: Tel: Relación: Información de Hermanos: hijos que viven en su hogar y que al presente están asistiendo a la escuela, no entre al estudiante listado arriba. children who live in your home and are currently attending school, do not list student entered above. Nombre de Hermano(a): Escuela de Hermano(a): Edad (a 1 o sept. de este año): Nombre de Hermano(a): Escuela de Hermano(a): Edad (a 1 o sept. de este año): Nombre de Hermano(a): Escuela de Hermano(a): Edad (a 1 o sept. de este año): Nombre de Hermano(a): Escuela de Hermano(a): Edad (a 1 o sept. de este año): Firma de Padre/Madre/Guardián: :

3 Seguin ISD - Formulario de Autorización por Padre y Estudiante (Padre/madre/guardián firma sus iniciales según lo que elige.) 1. Acuse de recibo del Manual de Estudiante/Padre (Grados PK-12) Comprendo que el Manual de Estudiante/Padre contiene información que mi hijo(a) y yo podríamos necesitar durante el año escolar y que todos los estudiantes serán responsables por su propio comportamiento y estarán sujetos a consecuencias disciplinarias listadas en el Código de Conducta Estudiantil. Si tengo preguntas relativas a este manual o al Código de Conducta Estudiantil, debo dirigirlas al director(a) de la escuela. He elegido recibir una copia impresa del Manual de Estudiante/Padre Acepto responsabilidad de tener acceso electrónico al Manual de Estudiante/Padre visitando el sitio web de Seguin ISD 2. Notificación Relacionada con la Información del Directorio (PK-12) Si usted no desea que Seguin ISD divulgue información del directorio del expediente de educación de su hijo(a) sin consentimiento suyo previo por escrito para este año escolar, debe notificar al distrito por escrito dentro de los 10 primeros días a partir del primer día de instrucción de su hijo. La información de Directorio incluye el nombre del estudiante, su dirección, número telefónico, dirección de correo electrónico, foto, fecha y lugar de nacimiento, honores y premios recibidos, fechas de asistencia, nivel de grado, la escuela a la que asistió más recientemente, participación en actividades y deportes de reconocimiento oficial, y peso y estatura si es miembro de un equipo atlético. Yo doy permiso al distrito para divulgar la información en la lista de arriba en respuesta a un pedido. Yo no doy permiso al distrito para divulgar la información en la lista de arriba en respuesta a un pedido. 3. Uso de Trabajo y Foto de Estudiante en publicaciones del Distrito, incluyendo sitios web (Grados PK-12) Ocasionalmente, Seguin ISD desea exhibir fotos de estudiantes y/o publicar su trabajo artístico o sus proyectos especiales en sitios web de la escuela, del maestro(a), o del distrito, y en publicaciones del distrito. El distrito se compromete a usar estas fotos y proyectos de estudiantes solamente de esta manera. Yo doy permiso al distrito para exhibir la(s) foto(s) de mi estudiante en sitio web y/o publicaciones del distrito. Yo no doy permiso al distrito para exhibir la(s) foto(s) de mi estudiante en sitio web y/o publicaciones del distrito. Yo doy permiso al distrito para exhibir el trabajo artístico o proyectos especiales de mi estudiante en sitio web y/o publicaciones del distrito. Yo no doy permiso al distrito para exhibir el trabajo artístico o proyectos especiales de mi estudiante en sitio web y/o publicaciones del distrito. 4. Divulgación de Información de Estudiante a Reclutadores Militares e Instituciones Universitarias (Grados 9-12) La ley federal requiere que el distrito divulgue a reclutadores militares e instituciones universitarias, si lo solicitan, el nombre, dirección y número de teléfono de los estudiantes de escuelas secundarias inscritos en el distrito, a menos que los padres o un estudiante elegible instruyan al distrito a no divulgar información sin consentimiento previo por escrito a estos tipos de solicitantes. Pido que el distrito No divulgue el nombre de mi hijo(a), ni su dirección y número telefónico a un reclutador militar o a instituciones universitarias que soliciten esta información, sin mi consentimiento previo por escrito. Nombre del Estudiante en letra de imprenta Escuela Firma del estudiante: : Firma del padre/madre/guardián: :

4 DISTRITO ESCOLAR INDEPENDIENTE DE SEGUIN- Servicios de Salud Ano Escolar: / HISTORIA DE SALUD DEL ESTUDIANTE ID#: Estudiante: F. de Nac: GR: Sex M / F Dirección: Teléfono: Celular: Madre: Empleo: Teléfono: Padre: Empleo: Teléfono: Persona responsible del niño en caso de emergencia. COMPLETA ESTA INFOMACION CON DOS CONTACTOS. (Por favor asegurese de que estos numeros de teléfonos sean agregados a la lista establecida.) Nombre: Parentesco: Teléfono: Nombre: Parentesco: Teléfono: Como se le provee servicio médico a este estudiante? Seguro Particular Medicaid SSI CHIPS Otro Por favor de el nombre del provedor de salud para su niño/doctor(es)? Teléfono(s) de el/los doctor(es): CIRCULE Y ANOTE SOBRE PROBLEMAS DE SALUD PASADOS O ACTUALES NO Tiene Problemas de salud: (INITIAL) Alergias (por favor incluya todos los medicamentos y comidas que causan alergias) ADD/ADHD: Ortopédicos: Asma: Respiratorios: Dental: Enfermedad seria/lesion: Diabetes: Dieta especial: Lesión en la cabeza: Operaciones: Oido (problemas para oir): Presion de la Sangre: Carazón/Soplo Cardíaco: Riñones/ vejiga: Otro: La vista: lentes contactos solamente para leer Ataque (epilepsia) fecha: POR FAVOR ANOTE TODOS LOS MEDICAMENTOS: Medicamento diario: Medicamento que se consume en la escuela: Ha sido su hijo/a hospitalizado por alguna enfermedad grave? Está actualmente se hijo/a saber con respect a la salud de su hijo/a? Si No Si la respuesta es si, por favor explique: Hay algo que necesitemos saber con respect a la salud de su hijo/a? Si No Si la respuesta es si, por favor explique: Si desea programar una cita con la enfermera, por favor comuniquese con: Yo doy autorizacion a los oficiales del Distrito Escolar (SISD) que contacten a las personas nombradas en esta forma o en la tarjeta de matriculacion autorizo al medico nombrado o al personal de cuarto de emergencia del hospital para render tratamiento a este niño/a asi como sea necesario en una emergencia. En caso que los padres, guardians, u otras personas nombrados en esta forma o tarjeta de marticulaction no puedan ser contactados, y doy permiso a los oficiales de Distrito Escolar de Seguin de tomar cualquier accion que sea apropiado para conseguir cuidado de emergencia para me hijo/a. Yo entiendo que nostros como padres o guardians somos responsables para proveer transportacion en caso de enfermedad o algun accidente de nuetro hijo/a, inluyendo los gastos de una ambulancia de EMS si es necessario, y que los oficiales de la escuela haran arreglos de transportacion para su niño/a. Yo doy autorizacion de ponerse en contacto directamente con el medico o oficial de sandidad nomrados en esta forma, para recibir informacion pertinente a la salud de mi hijo/a. Firma del padre o guardian: : C:\DA Tech Dept\11 12 Registration Form 07/26/2011

5 PEIMS Data Standards Appendix F: Ethnicity and Race Reporting Guidance Exhibit 1B Agencia de Educación de Texas Cuestionario de Información de Datos Raciales y de Etnicidad de Estudiantes/Miembros de Personal de las Escuelas Públicas de Texas El Departamento de Educación de Estados Unidos (USDE) requiere que todas las instituciones estatales y locales de educación, recopilen datos sobre etnicidad y raza de los estudiantes y de miembros de personal. Esta información es utilizada para los reportes estatales y federales así como para reportar a la Oficina de Derechos Civiles (OCR) y a la Comisión de Igualdad en el Empleo (EEOC). Al personal del distrito escolar y los padres o representante legal de estudiantes que deseen matricularse en la escuela, se le requiere proporcionar esta información. Si usted rehúsa proporcionarla, es importante que sepa que el USDE requiere que los distritos escolares usen la observación para identificación como último recurso para obtener estos datos utilizados para reportes federales. Favor de contestar ambas partes de las siguientes preguntas sobre la etnicidad y raza del estudiante así como del miembro de personal. Registro Federal de Estados Unidos (71 FR 44866). Parte 1. Etnicidad: Es la persona Hispana/Latina? (Escoja solo una respuesta) Hispano/Latino Una persona de origen cubano, mexicano, puertorriqueño, centro o sudamericano o de otra cultura u origen español, sin importar la raza. No Hispano/Latino Parte 2. Raza. Cuál es la raza de la persona? (Escoja uno o más de uno) Indio Americano o Nativo de Alaska Una persona con orígenes o de personas originarias de Norte y Sudamérica (incluyendo America Central), y que mantiene lazos o apego comunitario con una afiliación de alguna tribu. Asiático Una persona con orígenes o de personas originarias del Lejano Este, Sureste de Asia o el subcontinente indio, incluyendo, por ejemplo a Cambodia, China, India, Japón, Corea, Malasia, Pakistán, las Islas Filipinas, Tailandia y Vietnam. Negro o Áfrico-Americano Una persona con orígenes de cualquier grupo racial negro de África. Nativo de Hawai u otras islas del pacífico Una persona con orígenes o de personas originarias de Hawai, Guam, Samoa u otras Islas del Pacífico. Blanco Una persona con orígenes de personas originarias de Europa, el Medio Este o el Norte de África Nombre del Estudiante/Miembro de Personal (por favor use letra de imprenta) Número de Identificación del Estudiante/Miembro del personal Firma (Padre/Representante legal) /(Miembro de personal This space reserved for Local school observer upon completion and entering data in student software system, file this form in student s permanent folder. Ethnicity choose only one: Race choose one or more: Hispanic / Latino American Indian or Alaska Native Not Hispanic/Latino Asian Black or African American Native Hawaiian or Other Pacific Islander White Observer signature: Agencia de Educación de Texas Marzo 2009 Campus and Date:

6 Name Of Student H o m e L a n g u a g e S u r v e y B i l i n g u a l E d u c a t i o n / E S L P r o g r a m S e g u i n I S D Student Id# Address Telephone # Campus Teacher Grade To Be Completed By Parent Or Guardian (Or by the student if in grades 9-12) : 1. What language is spoken in your home most of the time? 2. What language does your child speak most of the time? 3. What language do you speak most of the time? 4. What language did your child speak first? Signature of Parent/Guardian Signature of Student if Grades 9-12 Date Date The state of Texas requires that the following information be completed for each student that enrolls for the first time in Texas public schools. This survey shall be kept in each student s permanent record folder E E n c u e s t a a c e r c a d e l I d i o m a q u e S e H a b l a e n e l H o g a r B i l i n g u a l E d u c a t i o n / E S L P r o g r a m S e g u i n I S D Nombre Del Estudiante # ID Dirección Teléfono Escuela Maestro(A) Año Escolar Debe de completarse por el padre/madre/ o representante legal: (o por el estudiante si esta en los grados 9-12): 1. Cuál idioma se habla en su hogar la mayoría del tiempo? 2. Cuál idioma habla su hijo/a (usted) la mayoría del tiempo? 3. Cuál idioma habla usted la mayoría del tiempo? 4. Cuál idioma habló su hijo/a primero? Firma del Padre/Madre/ o Representante Legal Firma del estudiante si está en los grados El estado de Texas requiere que la siguiente información se complete para cada estudiante que se matricula por primera vez en una escuela pública de Texas. Este encuesta se archivará en el expediente del estudiante. Texas Education Agency Bilingual/ESL Unit August 2005

7 Encuesta de Trabajo Seguin ISD IMPORTANTE: HAGA FAVOR DE LLENAR ESTE FORMULARION Y REGRESARLO A LA OFICINA DE ESCUELA: Estimado padre(s), Si usted trabaja temporalmente en agricultura o en ranchos, sus hijos podrían cualificar para recibir servicios adicionales en su escuela bajo el Programa Migrante. Pedimos nos ayude a determinar si su hijo/a cualifica para estos servicios adicionales contestando algunas preguntas y regresando esta forma a la escuela Nombre de hijo/hija Grado Escuela Durante los últimos 3 años (36 meses) usted, o algún miembro de su familia se mudó para buscar o conseguir trabajo relacionado con agricultura o pescadería? SI (Continue llenando la forma y devuelva la forma a la escuela) NO (Pare aquí y devuelva esta forma a la escuela) Si usted contestó Si, haga favor de marcar ( ) los números que se le apliquen y llena la forma: 1. en granjas, ranchos, o campos agricolas 2. depósitos, plantas procesadoras o enlatadoras de alimentos 3. lecheries 4. granjas de pollos 5. pesquerías (o en el recojo de camarones) 6. mataderos 7. industria forestal, granjas de horticultura 8. transporte de cualquier producto agrícola 9. construir/reponer sercas en ranchos o graneros. 10. otro trabajo relacionado con la agricultura Padre/Madre/Guardián Domicilio Teléfono (Residencia) (Trabajo) PERSONAL DE ESCUELA: Favor de enviar este formulario a: Teresa Cuevas Facilitadora de Servicios Sociales Familiar

8 Cuestionario de Residencia para Estudiantes del Distrito Independiente Escolar de Seguin La información en este formulario se requiere para cumplir con los requisitos establecidos en la leyconocida como McKinney-Vento Act 42 U.S.C a(2), la cual también se conoce como Título X, Parte C, del Acta No Child Left Behind. Las respuestas que usted proporciona ayudarán a que el personal de la escuela identifique los servicios que su hijo(a) puede recibir. Es un delito reportar información falsa o falsificar documentos. Estos delitos son penalizados bajo la Sección del Código Penal. Al inscribir a un niño con documentos falsos la persona responsable esta obligada a cubrir el pago de colegiatura o cualquier otro costo relacionado. TEC Sec (3)(d). Nombre del Estudiante Sexo: Apellido Nombre Segundo Nombre Masculino Femenino de Nacimiento / / Edad/Grado: # de Seguro Social: Mes Día Año (o número de identificación escolar) Marque la respuesta que describa mejor con quién vive el estudiante. (Favor de notar que un guardián legal solamente puede ser nombrado por la corte. Los estudiantes que viven solos o con amigos o parientes que han sido nombrados guardianes legales pueden inscribirse y asistir a la escuela. La escuela no puede pedir prueba de guardianía legal para inscribirse o para asistencia regular a la escuela.) Padre(s) Guardian(es) legal(es) Proveedor de cuidado que no sea el guardian legal Otro (Por ejemplo: amigos, parientes, padres de amigos, etc.) Nombre de la persona con quien vive el estudiante: Dirección:/Estado/Código Postal: Teléfonos: Casa #: Celular #: Urgencias #: Tiempo de vivir en esta dirección: Tiempo de vivir en la dirección anterior a la presente: Escuela donde está inscrito el estudiante o donde está intentando inscribirse: *Sí Aplicable: Último distrito que asistió Último escuela que asistió Favor de marcar la caja si aplicable (Marque una opción.): En mi propia casa o apartamento, en vivienda de Section 8, o en una casa militar con mis padres o guardianes legales. (marque uno de las siguientes, si tal es el caso) Mi casa no tiene electricidad Mi casa no tiene agua corriente En un motel, hotel (debido a problemas económicas, desalojamiento, no puede obtener depósitos para una casa, inundación, incendio, huracán, etc.) En un asilo por que no tengo vivienda permanente (viviendo con una familia, violencia domestica, asilo de jóvenes, o vivienda de FEMA) En la casa de un amigo o pariente porque perdí mi vivienda (debido a inundación, incendio, perdí mi trabajo, divorcio, violencia domestica, mis padres me hecharon fuera, padre en el militar y fue enviado fuera, padres están encarcelados, etc.) En vivienda transición (vivienda que esta disponible por un cierto plazo, y es pagado en parte o completo por una iglesia, un organización sin fines de lucro, o otra organización) En una carpa, carro, finca abandonada, en la calle, en un acampada, en el parque, o otro lugar sin cobertizo Ninguno de los ejemplos describe mi situación de vivienda. Describa su situación: Factores que han contribuido al estado actual de vivienda del estudiante (Marque todo aplicable): Desastre natural Tornado Huracán y el nombre del mismo: Incendio: llanura, bosque, relámpago, etc. Asuntos familiares debido al divorcio, violencia doméstica, el estudiante fue echado de la casa por sus padres o salió voluntariamente de la casa por conflictos familiares. Cuestiones del hogar, como falta de electricidad, agua, calefacción, falta de reparación de la casa por falta de dinero, atestado por muchas personas en la casa, moho, etc. Asuntos militares: Padre(s) o guardián(es) mandados al servicio activo fuera de su región o del país, heridos o matados en acción military. Encarcelación de padre(s) o guardián(es) Incapacidad de padres o guardianes por asuntos de salud física o mental, adicción al alcohol/drogas u otros factores Incendio de casa por razones no naturales: equipo que falla, aparatos eléctricos, sistemas de calefacción, estufa que falla, etc. Dificultades económicas Pérdida de trabajo que resulta en no poder pagar la renta, etc. Gastos médicos tan altos que no deja dinero para rentas, etc. Pérdida de la hipoteca de la familia o del dueño de la casa, si alquila la familia Falta de viviendas con precios razonables en el área Ingresos por trabajo temporal o mal remunerado que no cubre las necesidades básicas Récord de desalojo por falta de dinero necesario para pagar depósitos y otros servicios Estudiante menor de edad que no puede pagar su propia renta Ninguno de estos describen las razones de mi vivienda actual Describa brevemente la situación: Por favor proporcione la siguiente información para los hermanos y hermanas de edad escolar del estudiante: Nombre Grado Escolar Escuela Presentar información falsa o la falsificación de documentos para uso escolar son ofensas bajo la Sección del Código Penal, y la inscripción del estudiante usando documentos falsos traerá como consecuencia que los responsables estarán sujetos a pagar los gastos de instrucción o otros cargos. TEC Sec (3)(d). Firma de Padres/Guardián Favor de mandar/regresar el documento a Teresa Cuevas, McKinney-Vento Liaison, Seguin ISD, Centro de Servicio Yo certifico que el estudiante nombrado en este formulario califica para los programas de nutrición escolares bajo las provisiones del Acta Mckinney-Vento. McKinney-Vento Liaison Signature Date